Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Gang Thép trong hai năm 2020 2021

SỞ Y TẾ THÁI NGUYÊN
BỆNH VIỆN GANG THÉP

NGUYỄN THỊ QUỐC HIỀN
TRẦN THỊ HƯƠNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP TRONG HAI NĂM 2020 - 2021

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở
Mã số CS/YT/21/68

Thái Nguyên, 2021


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AVHH

Âm vang hỗn hợp

BN

Bệnh nhân

BTC

Buồng tử cung

CSMLT

Chửa tại sẹo mổ lấy thai

CTC

Cổ tử cung

DSA

Dưới siêu âm

ꞵHCG

Beta Human Chorionic Gonadotropin

IUI

Intra Uterine Insermination
(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

IVF

Intra Vitro fertilization
(Thụ tinh ống nghiệm)

MTX

Methotrexat

TTĐMTC

Thuyên tắc động mạch tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................3
1.1. Sinh lý thụ thai....................................................................................................3
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vịi tử cung..........................3
1.3. Tình hình mổ lấy thai trong và ngoài nước.........................................................5
1.4. Chửa ngoài tử cung.............................................................................................5
1.5. Chửa ở sẹo mổ lấy thai.......................................................................................6
1.6. Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai..............22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu..........................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................25
2.2.2. Cách chọn mẫu..............................................................................................25
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................................25
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu...................................................................25
2.2.5. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu..........................................................28
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu khoa học........................................................................28
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................29
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN......................................................................................35
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN.......................................................................................41
KHUYẾN NGHỊ.....................................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1
Phụ lục 2

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...................................................29
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo số lần mổ đẻ.................................29
Bảng 3.3. Phân bố theo thời gian mổ gần nhất.....................................30
Bảng 3.4. Tiền sử sản khoa...........................................................................30
Bảng 3.5. Tuổi thai trên siêu âm và hoạt động tim thai......................32
Bảng 3.6. Công thức máu..............................................................................33
Bảng 3.7. Nồng độ βHCG trước điều trị.....................................................33
Bảng 3.8. Nồng độ βHCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai...33
Bảng 3.9. Kết quả của các phương pháp điều trị..................................34


DANH MỤC BIỂU Đ

Biểu đồ 1.1. Số liệu về rau cài răng lược sớm và chửa trên sẹo mổ lấy thai dựa trên
các bài báo đã được xuất bản.....................................................................................7
Biểu đồ 3.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................31
Biểu đồ 3.2. Tuổi thai trên siêu âm.............................................................31
Biểu đồ 3.3. Vị trí túi thai trên siêu âm.....................................................32


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Vị trí khối chửa ngồi tử cung...................................................................6
Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo...............................................................10
Hình 1.3. Chụp MRI khung chậu Sagittal T2W.......................................................12
Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu bệnh..........................................................................13
Hình 1.5. Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ................................................................19

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo
mổ lấy thai của tử cung. Đây là một thể hiếm gặp của chửa ngoài tử cung [1] [2]
[3].
Theo y văn, năm 1948, lần đầu tiên Devoe và Bratt mô tả túi thai tại vết mổ
lấy thai cũ [4]. Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được cơng bố trong y văn Anh
ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh. Tại Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông
báo trường hợp chửa tại sẹo mổ lấy thai cũ, được điều trị thành công và phương
pháp giảm thiểu thái và Methotrexat (MTX) [5].
CSMLT được ghi nhận là hiếm gặp. Theo David (2008), CSMLT chiếm tỷ lệ
khoảng 0.15% các trường hợp có vết mổ cũ tại tử cung và chiếm khoảng 6.1% các
trừng hợp chửa ngồi tử cung có ít nhất một lần mổ lấy thai cũ. Nguyên nhân có thể
do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng và phương tiện chẩn đốn ngày càng phát triển.
CSMLT có thể chẩn đốn sớm khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá
trị cho điều trị.
CSMLT gây biến chứng nặng nếu khơng được chẩn đốn sớm và xử trí kịp
thời. Bệnh có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết đe dọa tính mạng người
bệnh hoặc phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất trẻ [1].
Hiện nay trên thế giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu. Việc lựa chọn
phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai và toàn trạng người bệnh, nồng độ
βHCG, vị trí túi thai. Có nhiều phương thức điều trị gồm 4 nhóm chính: (1) điều trị
nội khoa, (2) can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp các phương pháp điều trị, (4) chỉ
theo dõi không can thiệp. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa bằng
Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như phẫu thuật nội soi lấy
khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai dưới siêu âm... nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ
đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản [2] [6]. Tuy nhiên việc
điều trị còn gặp nhiều khó khăn các phương pháp điều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại

cao. Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số các trường hợp phải cắt tử cung và truyền
máu trong phẫu thuật ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng sinh sản của người
bệnh.


2

Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày càng tăng,
bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu và có rất ít nghiên
cứu về căn bệnh này. Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Gang
Thép trong hai năm 2020 - 2021” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chửa ở sẹo mổ lấy thai.
2. Nhận xét kết quả một số phương pháp điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý thụ thai.
1.1.1. Thụ tinh
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào
cái là nỗn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng
[1].
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng:
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngồi của vịi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử
cung mất 4 – 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vịi trứng.
Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 -3 ngày để đạt mức phát
triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ.
Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh. Nơi làm tổ thường là vùng

đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: dính,
bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Cụ thể:
- Ngày thứ 6 đến 8: phơi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất
phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào
bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
- Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong
lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mơ phủ kín.
- Ngày 11-12 phơi nằm hồn tồn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu
mơ cũng chưa được che kín.
- Ngày thứ 13-14 phơi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mơ
phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành những gai rau
đầu tiên [1].
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
1.2.1. Tử cung


4

Tử cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ và
dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn: thân tử cung,
eo tử cung và cổ tử cung.
Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4.5cm lúc chưa đẻ. Đoạn 3/4 trên phình to ra,
có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử cung, ở đó
có dây chằng trịn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào.
Eo tử cung: dài 0.5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung.
Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngồi tử cung.
Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử cung
hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một
góc 90º.
Ngồi ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo bàng

quang, trực tràng [7].
* Động mạch tử cung
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm, cong
queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang tới eo tử
cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy ngang dưới vòi
tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [7].
1.2.2. Vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa nỗn và trứng về buồng tử
cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở vào ổ
bụng, một đầu thơng với buồng tử cung.
Vịi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một cái
loa, kích thước 7 – 8 mm.
Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngồi dài
khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm.
- Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm, đây là phần
cao nhất của vịi tử cung, khẩu kính 1mm.


5

- Đoạn bóng: dài khoảng 5 – 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối
giữa đoạn eo và đoạn loa, lịng ống khơng đều do những nếp gấp cao của lớp niêm
mạc. Đoạn bóng là nơi nỗn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh.
- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu
có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào
dây chằng vịi – buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng nỗn khi được phóng ra
khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.
- Động mạch vòi tử cung xuất phát từ động mạch buồng trứng và động mạch tử
cung, nối tiếp nhau ở trong mạc treo vịi cung cấp máu cho vịi tử cung [7].

1.3. Tình hình mổ lấy thai trong và ngồi nước
1.3.1. Tỷ lệ mổ lấy thai
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng. Theo thống kê tỷ lệ mổ lấy thai của Việt
Nam năm 2002 là 9.9% chủ yếu tập trung ở thành thị. Bệnh viện Phụ sản Trung
ương: Tỷ lệ mổ lấy thai 1960: 9%; Những năm 90: 23%; năm 2006: 40.9%, Năm
2011: 46%, năm 2012: 48.2% [8].
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai 2002: 34.3%; năm 2006:
43.2%. Năm 2011: 49.2% và năm 2012: 51.1% [9].
Tại Hoa kỳ: tỷ lệ mổ lấy thai năm 1970: 5.5%; năm 1996: 20.1%; năm 2006:
30.5%. Tới 2007: 53%. Tại Trung quốc tỷ lệ mổ lấy thai 46.8% [6].
1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai
- Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy
thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung hai lớp
hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không khâu vào
niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc.
- Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi BTC, lấy
rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời. Lớp trong khâu nửa bề dày cơ tử
cung, lớp ngồi khâu kín lớp cơ cịn lại. Khơng phủ phúc mạc [10].
1.4. Chửa ngồi tử cung


6

1.4.1. Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong
đường niêm mạc buồng tử cung. Như vậy chửa ngồi tử cung có thể gặp ở nhiều vị
trí khác nhau [11].


7

1.4.2. Phân loại chửa ngồi tử cung.

Hình 1.1. Vị trí khối chửa ngồi tử cung [12]
- Chửa ở vịi tử cung : chiếm khoảng 95% - 96% .
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%.
- Chửa ở ống cổ tử cung : <1%.
- Chửa trong ổ bụng: 1%
- Chửa ở sẹo mổ lấy thai: <1%.
1.5. Chửa ở sẹo mổ lấy thai
1.5.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ CSMLT rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới.
Theo Jurkovic và cộng sự tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ. Theo Rotas và Ash tỷ lệ
này là 1:2000 thai phụ . trong đó 0.15% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử
mổ lấy thai ít nhất 1 lần và chiếm 6.1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1
lần mổ lấy thai. Số lượng CSMLT ngày càng tăng .


8

Biểu đồ 1.1. Số liệu về rau cài răng lược sớm và chửa trên sẹo mổ lấy
thai dựa trên các bài báo đã được xuất bản [6]
- Theo Timor-Tritsch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 – 2011 ghi nhận 751
trường hợp CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo
cáo hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007 ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường hợp
mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20 năm chỉ
thấy báo cáo 44 cas. Ở Trung Quốc mối năm có khoảng 16 triệu trẻ em ra đời với tỷ
lệ mổ đẻ là 48.9% thì sẽ có khoảng 3130 ca CSMLT nhưng thực tế số liệu báo cáo
là 483 ca [6].
- Tuổi thai chẩn đốn được từ 5 – 12 tuần (trung bình 7.5 ± 2.5 tuần) và thời
gian xuất hiện CSMLT sau mổ lấy thai từ 6 tháng đến 12 năm [2]. Theo Jukovic

tuổi thai chẩn đoán được từ 4 – 23 tuần. Theo Timor - Timor-Tritsch tuổi thai chẩn
đoán được từ 6 -14 tuần [6]. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tuổi thai chẩn đoán được
từ 4 – 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm [2]. Theo Đinh Quốc
Hưng tuổi thai chẩn đoán được từ 5-11 tuần và thời gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới
10 năm [13].


9

1.5.2. Các yếu tố nguy cơ của CSMLT:
- Sẹo mổ lấy thai càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng. Theo nghiên
cứu của Maymon và cộng sự trong 8 bệnh nhân CSMLT thì 63% bệnh nhân có tiền
sử mổ lấy thai ≥2 lần. Theo Jurkovic và cộng sự tỷ lệ này là 72% CSMLT ở bệnh
nhân mổ lấy thai ≥2 lần [14]. Nhiều bằng chứng nhận thấy rằng có sự liên quan rất
chặt chẽ giữa CSMLT và số lần mổ lấy thai. Nghiên cứu của Rotas 2006 thấy rằng
52% CSMLT xảy ra ở bệnh nhân mổ lấy thai lần đầu, 36% trên bệnh nhân mổ lần 2
và 12% ở bệnh nhân mổ >2 lần [15]. Diêm Thị Thanh Thủy 2009: 62.5% CSMLT
gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần [2].
- Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị
bảo tồn ở lần sinh trước [14].
- Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung [4].
- Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phơi cũng làm tăng nguy cơ thai
ngồi tử cung cũng như CSMLT [4].
- Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [2].
- Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngơi mơng
là 63% vì ngơi mơng được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa
thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào [14].
1.5.3. Sinh bệnh học
Cơ chế xuất hiện CSMLT chưa được giải thích rõ ràng. có nhiều giả thuyết
giải thích cơ chế bệnh sinh của CSMLT giả thuyết được chấp nhân nhiều nhất là

phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo mổ lấy thai hay sẹo mổ ở tử
cung. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật mổ lấy thai 60% sẹo có các khe hở.
Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo với bơm dịch buồng tử
cung có thể xác định được sự tồn vẹn của tử cung khi khơng mang thai.
1.5.4. Ngun nhân
Nguyên nhân đưa đến CSMLT chưa rõ đa số các tác giả chấp nhân nguyên
nhân là do khiếm khuyết của sẹo mổ lấy thai tạo khe hở vi thể tạo điều kiện cho
phôi thai bám vào. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần mổ lấy


10

thai hay khơng, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay
không [16].
1.5.5. Phân loại
Vial và cộng sự đề xuất phân CSMLT thành 2 hình thái [17]:
- Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng
phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung. Dạng này thai
có thể phát triển sống được nhưng nguy cơ trở thành rau cài răng lược hoặc gây
chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ rất cao.
- Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng
phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung.
1.5.6. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn:
- Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà khơng có
triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị [15].
- Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra máu
âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu. Theo Nguyễn Huy Bạo ra máu âm đạo ít
một chiếm > 50% [3].
- 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với

những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng, buồn đi
ngoài [2].
- Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên Một
vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn với sảy thai
hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp [4].
- Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm
khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [2].
1.5.7. Cận lâm sàng
* Siêu âm.
- Siêu âm đầu dò âm đạo:


11

Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đốn
CSMLT. Siêu âm đầu dị âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất CSMLT. Trên mặt cắt
dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở đoạn eo tử cung ngang sẹo mổ cũ
với độ nhạy 86.4% - 95% [14] [15].

Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy sự hiện diện của túi
thai với cực thai (mũi tên) nằm ở phần trước của đoạn dưới tử cung với khoang tử
cung trống (U) [16]
* Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm [2] [14] [15]
- Buồng tử cung rỗng, khơng có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
- Ống cổ tử cung rỗng, khơng có hình ảnh túi ối trong ống cổ
- Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng sẹo
mổ cũ. Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai khơng thấy hay rất mỏng Có thể
thấy hoặc khơng thấy hình ảnh phơi thai và sự hoạt động của tim thai.
- Siêu âm đầu dị âm đạo có độ nhạy 84.6% giúp quan sát rõ túi thai và tương
quan với sẹo mổ cũ [15]. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh rộng

của tử cung – phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng quang khi
bàng quang đầy nước tiểu. Qua đó đo được độ dày của cơ tử cung giữa bàng quang
và túi thai. Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang là < 5mm trong


12

2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này làm gián đoạn sự phát triển của các mạch
máu của tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn ra
được gây vỡ tử cung [14]. Theo Timor- Tritsch phương tiện chẩn đoán tốt nhất là
siêu âm đầu dị âm đạo có tần số cao, tuy nhiên siêu âm ngả bụng và chụp cộng
hưởng từ cũng được đề cập như những phương tiện cộng thêm cho chẩn đoán [6].
- Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,
giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào bàng
quang khơng. Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ tử cung, eo tử cung
hay là thai sảy. Hình ảnh tăng sinh mach máu quanh túi thai là 1 lợi điểm của
doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở vùng eo tử cung giúp
quyết định điều trị hợp lý. Trong trường hợp thai sảy túi thai đã bong ra khỏi vị trí
rau bám nên khơng có hình ảnh mạch máu quanh túi thai ngược lại thai tại sẹo mổ
cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu [18].
Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào ni trong CSMLT thường có vận
tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh >20 cm/s và mức trở
kháng <1 [6].
- Siêu âm 3D: Siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc chắn
CSMLT với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D. Trên hình ảnh siêu âm thấy lớp
cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng. Hơn nữa hình ảnh ngun bào ni
và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler [2].
* Chụp cộng hưởng từ:
Goldin, Valley và một số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dị âm

đạo để chẩn đốn. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ tử
cung [12]. Nhưng theo Maymon không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dị âm đạo với
doppler đủ cho chẩn đoán [14].


13

Hình 1.3. Chụp MRI khung chậu Sagittal T2W [12]
Cho thấy một túi thai (mũi tên) được cấy vào thành trước của đoạn dưới
tử cung ở vùng sẹo mổ lấy thai trước đó. Khoang tử cung và ống cổ tử cung
trống rỗng (dấu sao). Thành trước của túi thai mỏng ra trong khi thành sau
được nhìn thấy thơng với khoang nội mạc tử cung. Tính tồn vẹn của thành
bàng quang được bảo tồn (B).
* Nội soi buồng tử cung: Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như
cá hồi [2].
* Soi bàng quang:
Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn vào
bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đốn chắc chắn để có hướng xử
trí đúng [19].


14

* Nồng độ βhCG: Thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng [2].
* Giải phẫu bệnh:
Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CSMLT thấy hình ảnh xâm lấn của ngun bào
ni thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ trở nên rất
mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai rau lấn xuống thấp gây
nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy sự vắng mặt của các
tế bào xung quanh ống cổ tử cung [19].

Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vết mổ tế bào ni xuất hiện
trong bó cơ
1.5.8. Chẩn đốn
* Chẩn đốn xác định
Việc chẩn đốn CSMLT cịn khó khăn do chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn
đốn. Siêu âm đầu dị âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để chẩn đốn.
Việc chẩn đốn sớm và chính xác CSMLT sẽ phịng tránh được các biến chứng của
bệnh. Tổng hợp các tài liệu cho thấy chẩn đoán dựa trên [12] [14] [15] [18] :
- Siêu âm đầu dò âm đạo là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán CSMLT.
- Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở ống
cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung.
- Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung.


15

* Chẩn đốn phân biệt
Chẩn đốn CSMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán nhầm
với thai ở đoạn thấp của tử cung. Thai ở cố tử cung hay một sảy thai đang tiến triển.
- Chửa ống cổ tử cung [13]:
Dấu hiệu lâm sàng :
+ Ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều.
+ Cổ tử cung căng phồng lên, mỏng
+ Cổ tử cung hé mở
+ Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin:
+ Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng
+ Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”
+ Thai, rau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung)

+ Đa số tim thai dương tính
+ Rau phải xâm lấn vào mơ cổ tử cung
+ Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh rau ở đoạn cổ tử cung.
- Sảy thai dở dang [13]:
Lâm sàng:
+ Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục
+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung
+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới phình to
do bọc thai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cổ tử cung có hình con quay.
Đơi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung.
Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung. Khối thai
nằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở. Đặc biệt siêu âm doppler khơng
thấy có mạch máu quanh túi thai.
1.5.9. Điều trị
Trên thế giới, CSMLT là bệnh khá ít gặp nên chưa có phác đồ điều trị cụ thể.
Các phương pháp điều trị trên thế giới được tổng kết qua các báo cáo cas bệnh.


16

Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối
thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và đảm bảo khả
năng sinh sản.
Nguyên tắc điều trị nhằm loại bỏ khối thai và duy trì khả năng sinh sản. Việc
lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo từng trường hợp dựa vào: tuổi
thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai,
nồng độ β hCG trong máu và mức độ xuất huyết của người bệnh. Tổng hợp các tài
liệu có 4 phương pháp điều trị: Điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp
các phương pháp điều trị, theo dõi tiếp tục khơng xử trí. Theo Timor-Tritsch các
phương pháp nạo BTC, MTX toàn thân hay TTĐMTC điều trị riêng lẻ nên tránh vì

gây nhiều biến chứng. điều trị MTX tại chỗ đạt hiệu quả cao [6].
* Điều trị nội khoa : Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai
ngừng phát triển. Thuốc điều trị chính là Methotrexat (MTX).
- Methotrexate [13]
- Cơng thức hóa học: C20H1280
- Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư ngun bào ni, ung thư
buồng trứng, chửa ngồi tử cung chưa vỡ.
- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu máu,
suy tủy, nhiễm khuẩn.
- Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn nôn,
nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang.
Điều trị bảo tồn bao gồm:
- Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần
Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp [2] [13]:
+ Nồng độ ꞵhCG <5000 UI/l
+ Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo.
Phương pháp điều trị này tương tự như điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung.
Jurkovic cho rằng chửa tại sẹo mổ cũng tương tự như chửa ngồi tử cung vì đều là
hiện tượng thai nằm ngoài buồng tử cung hay chửa lạc vị trí. Maymon nhận thấy
trong CSMLT và chửa ngồi tử cung sự phát triển của thai biểu hiện qua sự tăng


17

nồng độ ꞵhCG sau 48h đều thấp hơn so với thai phát triển trong buồng tử cung. Do
vậy sử dụng MTX để ngăn chặn sự phát triển của các gai rau là sự lựa chọn đầu
tiên.
Tiêm bắp 50mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ ꞵhCG sau 48h, tiếp tục
tiêm mũi 2 nếu nồng độ ꞵhCG giảm >30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ ꞵhCG lần 2
giảm >30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần. Tiếp tục theo dõi

cho tới khi nồng độ ꞵhCG<5UI/l. Tối đa tiêm 4 liều MTX. Xen kẽ giữa các lần
tiêm MTX là dùng folinat canxi giải độc.
Theo dõi chức năng gan thận, công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp.
Theo Timor-Tritsch thấy tỷ lệ biến chứng là 62.1% [6].
- Điều trị MTX tại chỗ đơn thuần: Tiêm MTX vào túi thai dưới hướng dẫn
của siêu âm.
Chỉ định: - Thai 4-8 tuần
- Nồng độ βhCG dưới 10000mIU/ml.
Kỹ thuật: Giảm đau tại chỗ bằng Lidocain1% hoặc giảm đau toàn thân. Dùng
kim cỡ 20G đưa thẳng vào túi thai dưới chỉ dẫn của siêu âm, hút hết dịch ối, bơm
MTX vào túi thai hoặc vào ổ tim thai với liều 50mg/2ml. Có thể chọc qua đường
bụng hoặc qua đường âm đạo. Đa số các tác giả thích chọc qua đường âm đạo vì dễ
quan sát được kim, đường chọc ngắn có thể chọc qua cổ tử cung.Tốt nhất dùng kim
giảm thiểu thai trong IVF [15].
Theo dõi [15] [13]:
- Sau tiêm thấy túi thai ngừng phát triển, xuất hiện khối âm vang khơng đồng
nhất tại vết mổ cũ. Khối này có thể tồn tại từ 2 đến 12 tháng.
- Nồng độ βhCG giảm dần. ít nhất là 2500mIU/ml trong tuần đầu. Nếu βhCG
giảm chậm nên kết hợp MTX toàn thân.
Theo Timor -Tritsch tỷ lệ biến chứng là 12.3% [6].
- Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân: Đa số các tác giả cho rằng đây là
phương pháp điều trị khả thi nhất.
Theo David tiêm 50mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùng ngày
MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể. Sau đó theo dõi túi thai ngừng phát triển,


18

nồng độ βhCG giảm ít thất 2000mIU/ml trong 1 tuần. Nếu βhCG cao tiêm MTX
liều thứ 2 sau 2 ngày và có thể dùng 4 liều MTX tồn thân [13].

Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG tới
40.000mIU/ml.
Sau điều trị: Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ βhCG
giảm dần. Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày có thể gây chảy
máu cấp có chỉ định phẫu thuật [15].
Một nghiên cứu của Timor-Tritsch trên 19 bệnh nhân CSMLT điều trị MTX
kết hợp: tiêm 25mg MTX vào mầm thai, 25mg MTX vào vùng rau bám và 25mg
MTX tiêm bắp. Tỷ lệ thành công 18/19 cas, 1 ca chảy máu kết hợp nạo BTC.
Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 5.3% [6].
- Diệt phôi kết hợp MTX
Chỉ định cho thai dưới 16 tuần, thai sống, huyết động ổn định và khơng có
chống chỉ định [2].
+ Tiêm trực tiếp vào tim thai 8mEq Kaliclorid phối hợp với 50mg MTX vào
vùng rau bám dưới sự chỉ dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo.
+ Theo dõi sự giảm dần của nồng độ ꞵhCG, có thể kết hợp tiêm MTX toàn
thân nếu ꞵhCG giảm <30% sau 7 ngày.
+ Với thai trên 8 tuần cần kết hợp với thuyên tắc động mạch tử cung cho kết
quả tốt.
- Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC):
+ TTĐMTC đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm doppler có tăng
sinh nhiều mạch máu TTĐMTC có hiệu quả. Sau TTĐMTC 2 bên khối thai biến
mất sau khoảng 3 tháng [13].
Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 80% [6].
+ TTĐMTC kết hợp với MTX tại chố hoặc MTX kết hợp: Trong các trường
hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể tiêm MTX tại khối thai hoặc
tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX tồn thân sau đó TTĐMTC cho hiệu quả
cao. đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sau điều trị MTX, khối thai đã giảm


19

kích thước, ꞵhCG giảm về mức bình thường nhưng khơng hết triệu chứng rong
huyết do thông động tĩnh mạch ở vùng sẹo TTĐMTC có kết quả tốt.
+ TTĐMTC sau đó nong nạo: TTĐMTC là biện pháp tốt nhất phòng chảy
máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC.phương pháp này áp dụng
cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt.
+ TTĐMTC và phẫu thuật: theo Yang và Yeng đề xuất kết hợp TTĐMTC
chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến va bảo tồn khả năng sinh sản.
* Can thiệp ngoại khoa:
- Nạo hút buồng tử cung.
+ Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần:
Theo các tác giả CSMLT nạo hút thai thường thất bại và gây biến chứng
nặng. Arslan báo cáo một trường hợp CSMLT hút thai dưới siêu âm thành công
[15].
Theo Seow và Fyltra nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường hợp
khi đã có βHCG < 2000UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai khơng giảm kích
thước. Nong nạo khơng nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ thủng tử cung và xuất
huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50% vì phần lớn gai rau bám vào cơ
tử cung nên khi nạo hút gây thủng tử cung chảy máu nhiều nguy hiểm tới tính mạng
người bệnh [2] [20].
Chỉ định hút thai dưới siêu âm: Thai 4-5 tuần tuổi. Hút thai bằng ống hút số 5
và bơm hút chân không dưới chỉ dẫn siêu âm đường bụng. Nếu sau hút chảy máu nhiều
đặt sonde Folley bơm bóng chèn vào vị trí sẹo mổ.
Theo dõi sau hút: βhCG giảm nhanh, khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ
mất đi sau một vài tháng. Nếu sau hút βhCG 6000mIU/ml hoặc giảm chậm kết hợp
MTX toàn thân. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (2009): Hút
thai dưới siêu âm đơn thuần thành công 80% [2]. Tỷ lệ thành công của HTDSA cao
nếu tuổi thai dưới 8 tuần và túi thai có xu hướng phát triển về phía buồng tử cung. Theo
Đinh Quốc Hưng (2011): tỷ lệ thành công của HTDSA đơn thuần là 44% [13]. TimorTritsch tỷ lệ biến chứng là 62.9% [6].
+ Hút thai kết hợp MTX: