Thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản trung tâm y tế huyện tứ kỳ năm 2021
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (769.47 KB, 58 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
PHẠM THỊ THOA
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI
TẠI KHOA CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TRUNG TÂM
Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ NĂM 2021
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2021
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
PHẠM THỊ THOA
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI
TẠI KHOA CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TRUNG TÂM
Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ NĂM 2021
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
Bs CKII. Trần Quang Tuấn
NAM ĐỊNH - 2021
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ...................................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................................ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................................... iii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1
Chương 1 .......................................................................................................................... 3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN............................................................................... 3
1.1.Cơ sở lý luận. .......................................................................................................... 3
1.2. Cơ sở thực tiễn. .................................................................................................... 12
Chương 2 ........................................................................................................................ 16
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ......................................................................... 16
2.1. Đặc điểm tình hình của khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản trung tâm y tế huyện
Tứ Kỳ .......................................................................................................................... 16
2.2. Thực trạng mổ lấy thai tại khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản trung tâm y tế huyện
Tứ Kỳ. ......................................................................................................................... 16
Chương 3 ........................................................................................................................ 49
BÀN LUẬN ................................................................................................................... 49
3.1. Các ưu, nhược điểm. ............................................................................................ 49
3.2. Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được. ............................................... 49
3.3. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai
.................................................................................................................................... 50
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 50
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP .................................................................................................. 51
i
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp
đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong
gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn
điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của trường Đai học Điều dưỡng Nam
Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tơi trong những năm học qua.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn: .Bs CKII. Trần
Quang Tuấn, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo điều kiện giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học, thực hiện và hồn thành chun đề này.
Tơi xin chân trành cảm ơn Ban giám đốc Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ, tập thể bác sĩ,
hộ sinh, điều dưỡng cán bộ Khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản đã tạo điều kiện, giúp đỡ,
động viên, tôi trong quá trình học tập, cơng tác, và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố me, những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp và các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tơi về tinh thần để tơi hồn
thành chun đề này.
Nam Định, ngày
tháng
Học viên
Phạm Thị Thoa
năm 2021
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện, tất cả các số
liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ cơng trình nào khác . Nếu có điều
gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Nam Định, ngày
tháng
Học viên
Phạm Thị Thoa
năm 2021
iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
BC
HC
MLT
CTC
TC
KHHGĐ
NCBSM
SP
Who
Phần viết đầy đủ
Bạch cầu
Hồng cầu
Mổ lấy thai
Cổ tử cung
Tử cung
Kế hoạch hóa gia đình
Ni con bằng sữa mẹ
Sản phụ
Tổ chức y tế Thế giới ( World Health Organization)
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai là phương pháp phẫu thuật lấy thai, phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua
đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Đây là phương pháp đã có từ
hàng trăm năm trước công nguyên, là lựa chọn được các thầy thuốc sản khoa chỉ định
khi cuộc chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai nhi. Khi mới bắt đầu, phương pháp
phẫu thuật lấy thai có rất nhiều tai biến nguy hiểm, thậm chí tai biến liên quan tới tính
mạng bà mẹ[1], [8]. Ngày nay nhờ sự tiến bộ khoa học kỹ thuật, phẫu thuật lấy thai đã
cứu sống được rất nhiều bà mẹ và trẻ sơ sinh và trở thành phương pháp sinh con được
chấp nhận trên toàn thế giới.
Tuy nhiên, hiện nay cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, sự phát triển
của tiến bộ khoa học kỹ thuật, tiến bộ về sản khoa, hồi sức cấp cứu nên tỷ lệ mổ lấy thai
đang có xu hướng tăng cao và chỉ định mổ lấy thai ngày càng rộng rãi hơn[3], [9]. Về
phía người dân các nhu cầu chung và đặc biệt là nhu cầu về sinh con dường như có nhiều
tác động, hơn nữa với mơ hình gia đình ít con thì việc quan tâm tới sự an tồn của đứa
trẻ mới sinh khơng còn là của riêng người mẹ mà là của tất cả mọi người trong cộng
đồng. Mổ lấy thai trở thành một vấn đề được quan tâm ở nhiều khía cạnh trong lĩnh vực
y tế, xã hội, chủng tộc, yêu cầu của thai phụ, gia đình và quan điểm của thầy thuốc.Trên
thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đưa ra các kết luận về sự an tồn, lợi ích cũng như
hạn chế của từng phương pháp sinh con. Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng: mổ lấy thai
không phải là một phương pháp hoàn toàn an toàn mà cũng có những nguy hiểm và ảnh
hưởng đến tương lai sản khoa của các bà mẹ và sức khỏe các bé sơ sinh; trong khi đó
sinh con theo đường âm đạo vẫn là phương pháp tự nhiên và an tồn.
Để có cơ sở khoa học nhằm đưa ra các khuyến nghị, góp phần nâng cao nhận thức
của các bà mẹ và cộng đồng về các tác động bất lợi, các biến cố nguy hiểm của mổ lấy
thai tới bà mẹ và trẻ sơ sinh[11]; đồng thời giúp cho người điều dưỡng sản phụ khoa nói
chung và bản thân nói riêng nâng cao được chất lượng chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh
sau mổ lấy thai, tôi quyết định lựu chọn chủ đề:
“ Thực trạng chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản
trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ năm 2021” với 2 mục tiêu:
2
1.Mơ tả thực trạng chăm sóc 2 sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa chăm sóc sức khỏe sinh
sản trung tâm y tế huyện Tứ Ký năm 2021.
2.Đề xuất một số giải pháp tăng cường hiệu quả chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai tại
khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ.
3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1.Cơ sở lý luận.
1.1.1.Định nghĩa
Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ ra khỏi buồng tử cung qua đường
rạc ngang ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Định nghĩa này không bao hàm
mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung khi thai đã nằm
trong ổ bụng.
1.1.2.Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai.
1.1.2.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai.
* Hình thể ngồi:
Tử cung gồm 3 phần : thân, eo và cổ tử cung (CTC). Thân tử cung có hình thang, đấy
lớn ở trên, có 2 sừng ở hai bên. Sừng TC là chỗ chạy vào của vòi TC và là nơi bám của
dây chằng tròn và dây chằng TC- buồng trứng. Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm; eo
TC nhỏ dài 0,5 cm; cổ TC dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm.
Hình 1: Hình thể ngồi của tử cung
* Hình thể trong:
TC là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là buồng TC, khoang
này dẹt và thắt lại ở eo. Cấu trúc của TC gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm
mạc:
4
Lớp phúc mạc: có đặc điểm ở trên dính vào thân tử cung, ở dưới nơi phúc mạc tạo thành
túi cùng bàng quang- TC có thể bóc tách được dễ dàng và phía sau phúc mạc tạo thành
túi cùng Doghlas.
Lớp cơ: lớp cơ ở thân TC gồm 3 lớp, lớp ngồi thớ dọc, lớp trong thớ vịng và lớp giữa
gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh
nhất. Trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại
tạo thành khối cầu an tồn của tử cung, thít chắt các mạch máu lại.
Eo TC về sau phát triển thành đoạn dưới chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngồi và cơ vịng ở trong
khơng có lớp cơ đan nên trong trường hợp rau tiền đạo thường chảy máu rất nhiều.
Cổ tử cung mỏng hơn và khơng có lớp cơ đan chéo chỉ có lớp cơ vịng ở giữa hai lớp cơ
dọc.
Động mạch TC: là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13- 15 cm ngoằn ngoèo, lúc đầu
chạy ở thành bên chậu hông sau day chằng rộng, rồi chạy ngang tới eo TC, sau cùng lật
lên chạy dọc bờ ngồi TC để rồi chạy ngang dưới vịi tử cung và có những nhánh tiếp
nối với động mạch vịi trứng [7].
Hình 2: Hình thể trong của tử cung
1.1.2.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai.
* Thay đổi ở thân tử cung: thân tử cũng là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai
và chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến thành ngoại
5
sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong. Khi
chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi ra.
- Trọng lượng: Khi chưa có thai, TC nặng 50- 60g. Sau khi thai và rau sổ ra ngồi, TC
nặng trung bình 1000g(900- 1200g). Tăng trọng lượng của TC chủ yếu trong nửa đầu
của thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dày khoản 1 cm, đến
khi có thai tháng thứ 4- 5, lớp cơ tử cung dày nhất khoảng 2,5 cm. Các sợi cơ tử cung
có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3-5 lần, theo chiều dài tới 40 lần.Trong những tuần
đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác dụng của chủ yếu do thai và phần phụ
của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo.
- Dung tích: Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2- 4ml. Khi có thai, dung tích
buồng tử cung tăng lên tới 4000- 5000ml, trong các trường hợp đa thai, đa ối dung tích
buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa có thai đo được trung
bình 7 cm, vào cuối thời ký thai nghén, buồng tử cung cao tới 32 cm.
- Hình thể: Trong 3 tháng đầu, do đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang
nên tử cung có hình trịn. Phần dưới phình to lên, có thể nắn thấy qua túi cùng bên âm
đạo. Do thai chiếm hết toàn bộ buồng tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm
trong buồng tử cung.
- Cấu tạo: Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc mạc
phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được
dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc.
Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung và đoạn dưới tử
cung cũng là đoạn rạch đẻ lấy thai và có thể phủ được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết
mổ ở lớp cơ tử cung; Cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp: lớp ngồi là lớp cơ dọc, lớp này vịng
qua đáy tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp trong là lớp cơ vịng, nó
có các sợi cơ giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và lỗ trong CTC [2].
Lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này nhất và phát triển mạnh
nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại đẻ tạo
thành khối an tồn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại, đó là sự cầm máu sinh lý.
Niêm mạc tử cung khi có tai biến đổi thành ngoại sản mạc.
6
- Khả năng co bóp và co rút: Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của cơ tử cung
tăng lên rất lớn. Thể tích của tử cung có thể co lại cịn 2/3, đang từ mềm tồn bộ có thể
co chắc lại. Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung đã tăng tình
trạng dễ kích thích nên dễ co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên ở trong tình trạng giãn
nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại.
* Thay đổi ở eo tử cung: Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vịng nhỏ, chiều cao 0,5
– 1 cm, nằm giữa thân và cổ tử cung. Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách ra
khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày. Khi có thai và
đoạn dưới tử cung được thành lập, phúc mạc cũng giãn dần ra. Lớp cơ ở đoạn dưới tử
cung chỉ có lớp cơ dọc ở ngồi, lớp cơ vịng ở trong, khơng có lớp cơ đan ở giữa.
Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử cung. Đến cuối
cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Đối với sản phụ con so đoạn
dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ chín. Cịn ở người con dạ đoạn dưới tử
cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ. Đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ
nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và dễ chảy máu khi có rau tiền đạo.
* Thay đổi ở cổ tử cung( CTC): Khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngồi vào trung tâm.
Vị trí và hướng cổ tử cung không thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lập, CTC
thường quay về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt trước hơn
mặt sau. Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xóa và mở.
1.1.3. Các chỉ định mổ lấy thai.
1.1.3.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động.
* Khung chậu bất thường:
- Khung chậu hẹp tồn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo
trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhơ- hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm;
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis khơng cân đối;
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đốn dựa vào đo đường
kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi < 9 cm nên có chủ động MLT chủ
động.
* Đường xuống của thai bị cản trở:
7
- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc không
xuống được;
- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
* Tử cung có sẹo mổ cũ:
- Sẹo mổ ở thân tử cung trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân sơ tử cung,
sẹo mổ tạo hình tử cung,...
- Sẹo mổ đã 2 lần;
- Sẹo mổ dưới 24 tháng.
- Sẹo mổ cũ và ngôi bất thường;
- Sẹo mổ cũ và thai to;
* Nguyên nhân về phía mẹ:
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ;
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật;
- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước khơng được phục hồi
rị bàng quang – âm đạo, mổ dò trực tràng – âm đạo;
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa : tiền sử mmor treo tử cung do sa sinh dục, sa
bàng quang, làm lại âm dạo – tầng sinh môn;
- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng,....
* Nguyên nhân về phía thai và phần phụ:
- Thai suy mãn, hết ối,...
- Thai to, không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên phải
MLT.
8
Hình 3: Bất tương xứng đầu chậu
1.1.3.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ
* Cháy máu:
- Rau tiền đạo: rau tiền đạo bán trung tâm; các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối
mà vẫn cháy máu thì MLT; Rau tiền đạo phối hợp với ngơi thai bất thường.
* Rau bong non thể trung bình và thể nặng: đối với rau bong non thể trung bình và
thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay.
* Dọa vỡ tử cung: Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi không lọt hoặc trong những
trường hợp dùng Oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn
dưới TC phình to có nguy cơ vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy
thai bằng thủ thuật đường âm đạo sẽ MLT.
* Vỡ tử cung: Vỡ tử cung tự nhiên trong thời ký thai nghén thường xảy ra trên những
sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung; Võ tử cung trong chuyển dạ
thường do bất tương xứng thai – khung chậu, sản phụ đẻ nhiều lần, vết mổ cũ ở tử cung,
ngôi bất thường,...;
Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt để cứu mẹ và thai nhi.
* Sa dây rau: Sa dây rau là tối cấp cứu sản khoa, cần lấy thai ra ngay khi còn tim thai.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng Forceps;
- Nếu không đủ điều kiện đặt Forceps phải MLT ngay.
* Chỉ định về phía thai:
9
- Thai to: thai to đều trọng lượng thai > 3500g không tương xứng với khung chậu,
loại trừ thai to một phần.
- Các ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngơi thóp trước, ngơi mặt kiểu cằm cùng,
ngơi mơng kèm theo trọng lượng thai khá, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ cũ,...
- Thai quá ngày sinh: khi chẩn đốn chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai
nghén. Nếu lượng nước ối cịn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền nhỏ giọt tĩnh
mạch Oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng Monitoring, nếu có biểu hiện bất thường
phải MLT.
Nếu nước ối khơng cịn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc thai kém
phát triển đều phải MLT.
- Đa thai: Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi thứ nhất không lọt được;
Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngơi đầu có thể mắc đầu vào nhau
khi đẻ thai thứ nhất; Có thai từ ba trở lên; Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó [12],
[13].
* Chỉ định về phía mẹ:
- Tử cung có sẹo mổ cũ: tử cung có sẹo mổ dưới 24 tháng, sẹo mổ thân tử cung, sẹo
mổ đẻ cũ kết hợp với những nguyên nhân đẻ khó khác.
- Con so lớn tuổi: thường là những người con so > 35 tuổi trong q trình chuyển dạ
có thêm một vài dấu hiệu bất thường cần phải MLT.
- Tình trạng bệnh lý của mẹ: Bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến cơ năng của người mẹ:
Tim mạch, thiếu máu nặng, tiểu đường không được theo dõi.
- Các bệnh lý tại chỗ của người mẹ: Dị dạng sinh dục, rò niệu dục đã mổ, herper sinh
dục, popillome sinh dục nặng,...
* Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ:
- Đẻ khó do cổ tử cung khơng tiến triển; CTC có sẹo cũ xấu; Khoét chóp hay cắt cụt
CTC.
- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học: bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.
- Đẻ khó do ngun nhân đơng lực: Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh được
bằng thuốc.
10
- Thai suy cấp trong chuyển dạ: Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện đẻ lấy thai ra
ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo.
* Lý do xã hội: Đó là những chỉ định mà ngun nhân khơng phải là các yếu tố về
chun mơn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan đến
sản phụ và gia đình sản phụ.
1.1.4. Ưu nhược điểm của phương pháp mổ lấy thai.
1.1.4.1. Ưu điểm.
Là phương pháp cần thiết bắt buộc đối với các chỉ định mổ sinh tuyệt đối.
- Cứu được mẹ và thai nhi nếu mẹ hay thai có bệnh lý khơng thể sinh đường âm đạo
an tồn.
- Cứu được thai nhi khi sinh đường âm đạo thất bại, cần lấy thai ra nhanh.
- Xử trí đồng thời bệnh lý mẹ như u xơ tử cung, u nang buồng trứng, hay triệt sản.
- Còn tránh được một số bệnh lây truyền từ đường sinh dục mẹ.
1.1.4.2.Nhược điểm.
* Đối với mẹ:
- Có thể xảy ra các tai biến do gây mê, gây tê như dị ứng thuốc- sốc phản vệ, tụt huyết
áp, do phẫu thuật như nhiễm trùng, tụ máu vết mổ, dính ruột, viêm dính bàng quang tổn
thương iệu quản,...
- Mất nhiều máu hơn sinh thường, ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ.
- Vết mổ ở tử cung có thể ảnh hưởng đến lần mang thai sau: rau bám thấp, rau cài
răng lược, vỡ tử cung, thời gian mang thai lại phải kéo dài hơn.
- Sẹo mổ xấu ảnh hưởng thẩm mỹ.
- Chi phí sinh mổ cao hơn sinh thường.
* Đối với con.
- Dễ sinh hội chứng suy hô hấp, bệnh lý tiêu hóa.
- Ảnh hưởng của thuốc sinh mổ.
- Được bú mẹ chậm, ít sữa, có thể khơng được bú mẹ làm miễn dịch mẹ sang con
giảm.
1.1.5. Tai biến và biến chứng của mổ lấy thai.
11
1.1.5.1. Về phía mẹ.
* Biến chứng gần:
- Tử xuất của mẹ thay đổi theo trình độ, kỹ thuật, kinh tế - xã hội của mỗi nước.
- Chảy máu: do chậm phải động mạch tử cung, do đờ tử cung tăng nhiều khi gây mê,
gây tê đẻ mổ, do rách thêm đoạn dưới tử cung.
- Nhiễm trùng: thường là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm phúc mạc. Có
thể dẫn đến cắt tử cung trong thời kì hậu phẫu.
- Tai biến phẫu thuật: như phạm phải các cơ quan lân cận như ruột, bàng quang, khâu
phải niệu quản, dò bàng quang – tử cung, dò bàng quang – âm đạo.
* Biến chứng xa:[6]
- Nứt tử cung trên những sẹo mổ cũ thân tử cung cho những thai kỳ sau, tỷ lệ này từ
1- 2 % với mổ dọc thân tử cung, nứt khi chưa vào chuyển dạ, 0,5- 1% mổ ngang đoạn
dưới tử cung nứt khi đã vào chuyển dạ.
- Lạc nội mạc tử cung.
- Dính ruột, tắc ruột sau mổ.
- Thoát vị thành bụng.
- Nguy cơ cho thai kỳ sau:
+ Rau tiền đạo( tăng nguy cơ 1,7 lần)
+ Rau cài răng lược( 10% trường hợp rau tiền đạo)
+ Rau bong non( tăng nguy cơ 30%)
+ Thai làm tổ trên vết mổ cũ (tăng nguy cơ 4,1- 6,2%).
1.1.5.2. Về phía con:
- Thai nhi có thể bị ảnh hưởng của thuốc mê.
- Chạm thương trong phẫu thuật.
- Hít phải nước ối
- Suy hô hấp:
+ Chua vào chuyển dạ nguy cơ 2,6 lần
+ Đã chuyển dạ 1,9 lần.
- Trẻ sinh mổ giảm khả năng miễn dịch so với trẻ sinh thường.
12
1.2. Cơ sở thực tiễn.
* Trên thế giới
Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố Hướng dẫn thực hành chăm sóc sau sinh
cho bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên các bằng chứng hiện có và sự thống nhất ý kiến của
các chuyên gia lúc bấy giờ. Hướng dẫn này có nhiều bất cập vì khơng đề cập đến thời
gian nằm ở phòng sau đẻ, số lượng và thời điểm tiếp xúc giữa mẹ với con và với cán bộ
y tế cũng như nội dung cần thực hiện của những lần tiếp xúc đó. Hướng dẫn này cũng
cung cấp ít thơng tin về các vấn đề liên quan đến nhiễm HIV, mang thai vị thành niên và
các vấn đề sức khỏe tâm thần.
* Nguồn : WHO, 2013.
Tiếp theo hướng dẫn năm 1998, năm 2003 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)
Công bố Hưỡng dẫn thực hành thiết yếu về mang thai, sinh nở, chăm sóc sau sinh và
chăm sóc sơ sinh nhằm cung cấp thêm những hướng dẫn cho các can thiệp dựa trên bằng
chứng ở cấp độ chăm sóc ban đầu[5].
Tài liệu tư vấn kỹ thuật của TCYTTG về các chăm sóc sau sinh và chăm sóc thời kỳ
hậu sản năm 2008 được một nhóm các chuyên gia quốc tế phát triển dựa trên sự cập nhập
về nội dung của hai hướng dẫn năm 1998 và 2003 vì vậy có những thay đổi và tiến bộ
cũng như hữu ích hơn. Hướng dẫn này quy định các nội dung chăm sóc và thời điểm
chăm sóc dành cho bà mẹ và sơ sinh giai đoạn sau sinh.
* Tại Việt Nam
Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản ( từ năm 2009)
cũng đã quy định rõ các nội dung chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh.
* Thời điểm chăm sóc sau sinh.
Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 chỉ rõ thực hiện chăm sóc sau sinh
theo mơ hình 6-6-6-6. Bao gồm 3-6 giờ sau sinh, 3-6 ngày, 6 tuần và 6 tháng sau sinh.
Tuy nhiên, chăm sóc sau sinh trên thực tế cần tiến hành sớm để khuyến khích các hành
vi và thực hành chăm sóc kịp thời[4]. Những thực hành này bao gồm: cho trẻ bú ngay
và cho bú hoàn toàn, giữ trẻ đủ ấm, giữ sạch rốn, xác định các dấu hiệu nguy hiểm đúng
thời điểm để kịp thời điều trị. Đối với bà mẹ, những thực hành này bao gồm kiểm soát
13
chảy máu, kiểm soát đau, nhiễm khuẩn, tư vấn chăm sóc vú và cho bú, tư vấn về dinh
dưỡng, chăm sóc trẻ và kế hoạch hóa gia đình.
Ở những nơi khơng có điều kiện chăm sóc tại cơ sở y tế, có thể tổ chức chăm sóc tại
nhà. Hướng dẫn năm 2008 bổ sung trong khoảng thời gian từ 24- 48 giờ đầu tiên là thời
điểm nhạy cảm nhất đối với sức khỏe bà mẹ và trẻ em, vì vậy sự chăm sóc y tế vào thời
điểm này là cần thiết nhất.
Hướng dẫn quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Việt Nam quy định
các thời điểm chăm sóc sau sinh cần thiết nhất là:
1. Trong ngày đầu sau đẻ;
2. Tuần đầu tiên sau đẻ;
3. Sáu (6) tuần đầu tiên sau đẻ.
* Nội dung chăm sóc sau sinh theo hướng dẫn quốc gia :
Trong Hướng dẫn quốc gia về SKSS, các bà mẹ và sơ sinh được theo dõi sức khỏe
chặt chẽ trong ngày đầu tiên. Từ ngày thứ 2 đến hết sáu tuần, nếu bà mẹ xuất viện, các
cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sau sinh cần thực hiện các quy trình [10]:
(1) Hỏi mẹ về sức khỏe mẹ và con;
(2) Khám kiểm tra sự co hồi tử cung, tầng sinh môn, sự tiết sữa, vết mổ;
(3) Hướng dẫn chăm sóc mẹ và con (theo bảng hướng dẫn chăm sóc của hướng dẫn
quốc gia)
(4) Cảnh báo về các bất thường có thể xảy ra.
- Về phía con:
+ Ngủ màn, nằm chung với mẹ;
+ Ni con bằng sữa mẹ;
+ Chăm sóc mắt;
+ Chăm sóc rốn;
+ Vệ sinh thân thể và chăm sóc da;
+ Tiêm phịng
* Các nội dung chăm sóc chính:
a). Nhận định:
14
- Tiền sử bệnh tật.
- Tình trạng sản phụ: da, niêm mạc, sắc mật, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn.
- Tinh thần của sản phụ: xem sản phụ đã tỉnh chưa (nếu gây mê nội khí quản).
- Tình trạng vết mổ.
- Sự co hồi tử cung, ra huyết âm đạo.
- Số lượng màu sắc nước tiểu.
- Vệ sinh, nghỉ ngơi.
- Các kết quả cận lâm sàng.
b) Chẩn đốn chăm sóc/ các vấn đề cần chăm sóc:
- Nguy cơ cháy máu sau mổ lấy thai.
- Thiếu hụt tuần hoàn, thiếu hụt năng lượng sau cuộc mổ.
- Chưa tự đi tiểu, làm vệ sinh.
- Thiếu kiến thức về cách chăm sóc bản thân, chăm sóc con.
c) Lập kế hoạch:
+ Giảm nguy cơ chảy máu sau mổ:
- Tư thế nằm cho sản phụ: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai, theo dõi vết mổ.
- Theo dõi co hồi tử cung (nếu trong 2 giờ đầu: theo dõi khối cầu an toàn)
- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo.
- Theo dõi toàn trạng: 30 phút/ lần.
- Thực hiện y lệnh.
+ Cho sản phụ đi tiểu tại giường.
+ Rửa bộ phận sinh dục ngoài, thay áo váy cho sản phụ.
+ Theo dõi tiếp nhận thuốc của sản phụ.
d). Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện theo kế hoach chăm sóc đã lập. Trong q trình thực hiện kế hoạch cần
chú ý:
- Tư thế nằm cho sản phụ: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai, theo dõi vết mổ
có dịch, máu thấm băng khơng, thay băng vết mổ.
15
- Theo dõi co hồi tử cung về mật độ, chiều cao (nếu trong 2 giờ đầu: theo dõi khối
cầu an tồn) ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo, màu sắc ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi toàn trạng: da, niêm mạc, sắc mật, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và ghi vào
phiếu chăm sóc.
- Cho sản phụ đi tiểu tại giường.
- Rửa bộ phận sinh dục ngoài, thay áo váy cho sản phụ.
- Theo dõi tiếp nhận thuốc của sản phụ.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác và kịp thời.
e). Đánh giá:
Qua quá trình theo dõi và chăm sóc sản phụ, người hộ sinh cần đánh giá tình trạng
sản phụ sau khi phẫu thuật.
- Nếu tồn trạng sản phụ ổn định, khơng có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ là tốt.
- Nếu toàn trạng khơng ổn định, có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ phải báo cáo ngay
cho bác sĩ và tiến hành lập kế hoạch chăm sóc tiếp theo.
* Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ:
Phần lớn các nước trên thế giới áp dụng thời gian nghỉ sinh cho các bà mẹ từ 10 đến
20 tuần. Ở Việt Nam, theo Luật lao động thời gian nghỉ sinh của bà mẹ là 6 tháng.
16
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Đặc điểm tình hình của khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản trung tâm y tế huyện
Tứ Kỳ.
Trong những năm qua khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ
đã có những bước phát triển đáng kể, cơ sở hạ tầng và trang thiết bị được đầu tư ngày
càng tốt hơn. Vì thế chất lượng khám chữa bệnh ngày càng cao, tạo được lòng tin trong
nhân dân, ngày càng có người đến khám và điều trị.
Hiện tại khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ có quy mơ 32
giường bệnh với 10 phòng bệnh. Tổng số cán bộ viên chức khoa:
-
BS CKII: 01
-
BSCKI:02
-
BS đa khoa:02
-
CN HS trình độ đại học:16
-
CNHS trình độ cao đẳng:02
2.2. Thực trạng mổ lấy thai tại khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản trung tâm y tế
huyện Tứ Kỳ.
Nghiên cứu được tiến hành trên 251 thai phụ đến sinh tại khoa chăm sóc sức khỏe sinh
sản , trong thời gian 3 tháng( từ 1/3/3021 đến 30/6/2021). Kết quả nghiên cứu cho thấy:
*Tỷ lệ mổ lấy thai là 51%, đẻ thường là 49%.
Bảng 2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai.
Đặc điểm sinh
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Đẻ thường
123
49
Đẻ mổ
128
51
Tổng số
251
100
Nhận xét :Tỷ lệ mổ lấy thai là 51%, đẻ thường là 49%. Với tỉ lệ mổ lấy thai 51% đây là
tỉ lệ tương đối cao.
“ Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mổ ở các nước chỉ lên vào khoảng 10- 15%
trên tổng số ca sinh. Nhưng số liệu thống kê cho thấy tỉ lệ các ca sinh mổ ở Việt Nam
17
nói chung vào khoảng 40%. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với thế giới như Mỹ : 32%, Anh
: 26%. Tại hội nghị sản phụ khoa Việt – Pháp 2019 vừa diễn ra , PGS Trần Doanh CườngGiám đốc Bệnh viện phụ sản Trung ương cho biết, hiện naytại Việt Nam chưa có con số
thống kê chính thức về tỉ lệ mổ lấy thai, nhưng ước tính tỷ lệ này khá cao ở một số bệnh
viện: Tính trung bình tại TP.HCM có khoảng 30%, ở bệnh viện Phụ Sản Trung ương
dưới 50% nhưng có những BV, con số lên đến 60%,…tại khoa chăm sóc sức khỏe sinh
sản trong 3 tháng ( từ tháng 3 đến tháng 6) năm 2021 là 51% như đã nêu ở trên.Trong
đó các yếu tố làm tang tỷ lệ phẫu thuật lấy thai chủ động là do sản phụ từng mổ đẻ, hỗ
trợ sinh sản, nguyên nhân xã hội,..”
Bảng 2.2. Chỉ định mổ lấy thai
STT Chỉ định mổ lấy thai
Số lượng
Tỷ lệ %
1
Nguyên nhân của thai
28
21,87
1.1
Suy thai
16
12,5
1.2
Ngôi thế bất thường
07
5,47
1.3
Thai to, thai già tháng
05
3,9
2
Nguyên nhân phần phụ của thai
03
2,34
3
Nguyên nhân từ đường sinh dục(vết mổ cũ)
78
60,94
4
Bệnh lý mẹ
03
2,34
5
Con so lớn tuổi
02
1,58
6
Do chuyển dạ
05
3,9
18
7
Ngun nhân xã hội
09
7,03
7.1
An tồn, nhanh, ít đau
04
3,13
7.2
Béo phì và tuổi mang thai muộn
05
3,9
Tổng
128
100
Nhận xét: Qua bảng trên có thể thấy nguyên nhân MLT chủ yếu là do sẹo mổ cũ chiếm
60,9 %, nguyên nhân của thai 21,87% chủ yếu do suy thai, nguyên nhân xã hội chiếm
7,03%, còn các nguyên nhân khác đều có tỉ lệ dưới 6%.Như vậy tỉ lệ mổ lấy thai ngày
càng có xu hướng tăng lên. Vì vậy nhu cầu chăm sóc và theo dõi tốt cho sản phụ sau mổ
lấy thai để tránh được các tai biến và biến trứng là rất cần thiết.
19
2.2.1. Thực trạng chăm sóc 2 sản phụ sau mổ lấy thai của điều dưỡng, hộ sinh tại khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản
2.2.1.1. Trường hợp 1:
- Họ và tên người bệnh: ĐỖ THỊ HÀ Tuổi: 34
Giới: Nữ
- Dân tộc: Kinh.
- Địa chỉ: Thôn Nhân Lý- Xã Tây Kỳ- Huyện Tứ Kỳ- Tỉnh Hải Dương
- Nghề nghiệp: Công nhân
- Ngày/giờ vào viện: 6 h ngày 10/6/2021
- Lý do vào viện: Thai 38 tuần chuyển dạ đẻ lần 2/Rau tiền đạo
- Chăm sóc : Sản phụ sau mổ lấy thai/ sản phụ ra tiền đạo
2.2.1.1.Chăm sóc sản phụ 24h sau mổ:
Ngày
tháng
năm giờ
Nhận định
10.6.2021 1.Tiền sử:
a.Sản khoa:- Lấy chồng năm 22 tuổi
Para:2012.
b.Phụ khoa: có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ
kinh 30 ngày, lượng kinh kéo dài 4 ngày,
không mắc bệnh phụ khoa gì.
c.Bản thân:
- Khỏe mạnh, khơng mắc bệnh di truyền,
mãn tính gì.Hiện tại chưa phát hiện gì đặc
biệt.
- Khơng có tiền sử dị ứng thuốc.
d.Gia đình: khỏe mạnh, khơng có người
mắc bệnh truyền nhiễm.
2.Qúa trình thai nghén.
Chẩn đốn
điều dưỡng
Lập KHCS
Thực hiện KHCS
Đánh giá
1. Sản phụ có
nguy cơ băng
huyết do mới
mổ
Phịng nguy cơ
chảy máu cho
sản phụ:
- Để sản phụ
nằm tại
giường.
- Theo dõi sát
tồn
trạng,mạch,
huyết áp
- Dùng thuốc
theo y lệnh.
- Theo dõi
tìnhtrạng ra
- 8h: Để sản phụ nằm
đầu thấp, nghỉ ngơi tại
giường.
- 8h10: sản phụ tỉnh, da
niêm mạc hồng,mạch
86 lần/phút, huyết
áp:100/ 60 mmHg.
- 8h30:Thực hiện tiêm
thuốc tăng co bóp tử
cung, truyền dịch theo
y lệnh.Diễn biến tiêm
truyền an tồn khơng
xảy ra tai biến gì.
- Đã kiểm tra sản dịch
Sản phụ
khơng có
dấu hiệu
băng
huyết
