Nhận xét công tác chăm sóc, theo dõi vết thương trên một người bệnh mổ cấp cứu viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng tại khoa phẫu thuật cấp cứu bụng bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2021

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN...............................................................................................................................i

LỜI CAM ĐOAN...................................................................................................................................... ii
MỤC LỤC.................................................................................................................................................... iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT...................................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................. 1
CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.....................................................................3
1. Cơ sở lý luận …………………………………………………………………………..…… 3
1.1.

Vết thương [3], [4], [12]................................................................................................... 3

1.1.1.

Định nghĩa.....................................................................................................................3

1.1.2.

Nguyên nhân..................................................................................................................3

1.1.3.

Phân loại vết thương.....................................................................................................3

1.1.4.

Nguyên tăc cơ bản khi thực hiện kỹ năng chăm sóc vết thương................................... 3

1.1.4.1.

Nhận định tình trạng vết thương............................................................................... 4

1.1.4.2. Ngun tắc chăm sóc...................................................................................................... 4
1.1.4.3. Ngun tắc thay băng.....................................................................................................5
1.1.5.

Qui trình chăm sóc vết thương......................................................................................6

1.1.5.1 Nhận định tình trạng vết thương..................................................................................... 6
1.1.5.2. Nhận định các yếu tố nguy cơ........................................................................................ 6
1.1.5.3. Chẩn đoán điều dưỡng................................................................................................... 6
1.1.5.4. Kết quả mong đợi........................................................................................................... 6
1.1.5.5. Quy trình kỹ thuật thay băng vết thương........................................................................7
1.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương.......................................................9
1.1.7. Tình hình chăm sóc vết thương trên thế giới...................................................................10
1.1.8. Tình hình chăm sóc vết thương tại Việt Nam...................................................................11
1.2.

Vấn đề về nhiễm khuẩn vết mổ.......................................................................................12

1.2.1.

Định nghĩa [3], [4], [12]............................................................................................ 12

1.2.2.

Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế Giới..............................................................12

1.2.3. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam....................................................................13

iv

2. Cơ sở thực tiễn.......................................................................................................................14
2.1. Quá trình bệnh lý................................................................................................................16
2.2. Khám bệnh..........................................................................................................................16
2. 2.1. Toàn thân........................................................................................................................ 16
2.2.2. Cơ năng........................................................................................................................... 16
2.2.3. Thực thể........................................................................................................................... 16
2.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng..........................................................................................17
2.2.5. Các thuốc dùng cho người bệnh:.....................................................................................18
2.3. Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc vết thương.........................................................19
CHƯƠNG 2: BÀN LUẬN........................................................................................................26
CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP............................................................................. 29
KẾT LUẬN............................................................................................................................... 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................................32
Phụ lục: Một sớ hình ảnh minh họa vết thương người bệnh..................................................... 35


v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
NB

Người bệnh

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

VT

Vết thương

CSVT

Chăm sóc vết thương

PT02

Súp ăn miệng giai đoạn chuyển tiếp 1

PT03

Chế độ ăn sau phẫu thuật giai đoạn chuyển tiếp 2

PT04

Chế độ ăn sau phẫu thuật giai đoạn hồi phục

PT05

Chế độ ăn sau phẫu thuật giai đoạn hồi phục (từ ngày thứ 7)

HMNT

ĐD
CSNB

Hậu mơn nhân tạo
Điều dưỡng
Chăm sóc người bệnh


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc vết thương là vấn đề ln được quan tâm tại các cơ sở y tế do ảnh
hưởng trực tiếp tới chất lượng điều trị của người bệnh: vết thương nhiễm trùng, vết
thương chậm liền hay hoại tử… làm kéo dài thời gian điều trị và chi phí điều trị cao
ảnh hưởng đến sức khỏe, tâm lý cũng như sự hài lịng của người bệnh đới với cơ sở y
tế. Điều dưỡng (ĐD) đóng góp vai trị quan trọng trong q trình chăm sóc người bệnh
(CSNB), góp phần nâng cao chất lượng điều trị trong đó có chăm sóc vết thương
(CSVT). Chăm sóc vết thương được coi là một trong những kỹ thuật cơ bản chăm sóc
người bệnh (NB) của ĐD, có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng điều trị [19], [21].
Thống kê tại Anh cho thấy CSVT chiếm tới 3% tổng ngân sách chi cho dịch vụ y tế,
ước tính khoảng 2,3 đến 3,1 tỉ bảng Anh mỗi năm [20]. Tại Mỹ có khoảng hơn 5,7 triệu
NB có VT mãn tính có thể ngăn ngừa được biến chứng và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn,
cắt cụt chi, loét do tì đè nếu ngay từ đầu được các nhân viên y tế chăm sóc tớt [24].

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và
là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuât trên toàn thế
giới. Tại một số nước phát triển như Anh, Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm
khuẩn vết mổ là 3-4%. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh từ năm 2009-2010, nhiễm
khuẩn vết mổ chiếm 5,5%-23,6%. Nhiễm khuẩn vết mổ tác động lớn đến chất lượng

điều trị, làm tăng số ngày nằm điều trị và chi phí điều trị [1]. Nghiên cứu tại Hoa Kỳ
(2006) cho thấy tỷ lệ tử vong do NKVM chiếm khoảng 1,9% [17], chi phí tăng cao, chỉ
tính riêng một trường hợp NKVM sau phẫu thuật vú cũng đã làm tăng tới 4000 USD
[18].
NKVM có xu hướng tăng hoặc giảm tùy vào loại phẫu thuật, phương pháp phẫu
thuật, vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, các thao tác tuân thủ qui trình kỹ thuật,


2

kháng sinh dự phịng và tình trạng người bệnh. Ví dụ phẫu thuật cột sống tại mỹ tỷ lệ
NKVM 1,25-2,1%, cịn trong phẫu thuật đường tiêu hóa tỷ lệ là 15% [15].
Ở Việt Nam các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ NKVM thay đổi tùy từng loại
phẫu thuật, tùy từng bệnh viện từ 3%-20%. Nghiên cứu tại bệnh viện bạch mai năm
2005 NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình 11,4 ngày. Mỗi trường hợp
NKVM tiêu tớn 42% chi phí phát sinh. Tình trạng vi khuẩn gây NKVM kháng lại đa
kháng sinh đang là vấn đề mang tính tồn cầu trong việc quản lý và sử dụng kháng sinh
tại các nước đang phát triển [15].
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là bệnh viện đặc biệt tuyến cuối về ngoại khoa với
quy mô hơn 1500 giường bệnh, 52 phòng mổ tiêu chuẩn và mỗi ngày bệnh viện thực
hiện trên 200 ca mổ thuộc nhiều chuyên khoa. Riêng ĐD thực hiện CS khoảng 1000
VT mỗi ngày. Chính vì vậy chăm sóc vết thương là một khâu vơ cùng quan trọng trong
q trình chăm sóc người bệnh. Bệnh viện Việt Đức là đơn vị đầu tiên triển khai qui
trình chăm sóc vết thương gắn với chuẩn năng lực điều dưỡng. Vai trị của điều dưỡng
trong q trình CSVT là thúc đẩy q trình liền thương và phịng ngừa nhiễm khuẩn,
biến chứng. Chính vì vậy tơi làm chun đề: “Nhận xét cơng tác chăm sóc, theo dõi
vết thương trên một người bệnh mổ cấp cứu viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
tại khoa phẫu thuật cấp cứu Bụng-Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2021”. Với
mục tiêu sau:
1. Mô tả cơng tác chăm sóc, theo dõi vết thương trên một người bệnh mổ cấp cứu viêm

phúc mạc do thủng tạng rỗng tại khoa phẫu thuật cấp cứu Bụng-Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức năm 2021
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc vết thương và theo dõi
người bệnh sau mổ viêm phúc mạc tại khoa phẫu thuật cấp cứu Bụng-Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức năm 2021.


3

CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận

1.1. VẾT THƯƠNG [3], [4], [12].
1.1.1. Định nghĩa
Vết thương là một vết cắt hoặc phá vỡ sự liên tục của một cơ quan hoặc mô gây
ra bởi một tác nhân bên ngoài, chẳng hạn như chấn thương hoặc phẫu thuật.
1.1.2. Nguyên nhân
Vết thương hình thành do nhiều nguyên nhân như: Chấn thương (cơ học, hóa
học, vật lý), có chủ đích (trong phẫu thuật), thiếu máu (vết thương loét do tắc mạch)
hay chèn ép. Dù chấn thương hay vết thương có chủ đích thì đều trải qua sự phá vỡ
mạch máu, chảy máu và sự hình thành cục máu đơng. Đới với những vết thương có
ngun nhân do tắc mạch hay do chèn ép, nguồn cung cấp máu bị gián đoạn bởi sự tắc
nghẽn vi tuần hoàn tại chỗ.
1.1.3. Phân loại vết thương
Dựa trên yếu tớ bên ngồi tạo nên vết thương, vết thương được chia thành bớn
loại. Đó là đụng dập (bầm tím), mài mịn (trầy xước da), rách (xé rách) và rạch (cắt).
Về mức độ nhiễm khuẩn, vết thương gồm: Vết thương sạch, vết thương sạch có nhiễm
khuẩn, vết thương nhiễm khuẩn và vết thương bẩn.
- Vết thương sạch là vết thương ngoại khoa được thực hiện dưới các điều kiện
vô khuẩn, không bị nhiễm khuẩn, không nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết, sinh dục,

tiết niệu và khơng có ớng dẫn lưu.
- Vết thương sạch nhiễm là vết thương khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn nhưng
nằm trong vùng hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu, vết thương hở, vết thương có ớng
dẫn lưu.
- Vết thương nhiễm khuẩn là vết thương nhiễm khuẩn, vết thương do tai nạn,
dập nát, vết thương trên vùng có nhiễm khuẩn trước mổ (ví dụ viêm phúc mạc, chấn
thương ruột, thủng tạng rỗng...)
- Vết thương bẩn là vết thương có mủ, hoại tử và có nguồn gớc bẩn từ trước.
1.1.4. Ngun tăc cơ bản khi thực hiện kỹ năng chăm sóc vết thương.


4

1.1.4.1.

Nhận định tình trạng vết thương

Điều dưỡng nhận định tình trạng mép vết thương phẳng gọn thì quá trình lành
nhanh nhưng nếu vết thương bờ nham nhở thì khả năng hai mép vết thương khó khép
chặt lại. Vết thương mới tiến triển lành tốt hơn vết thương cũ, vết thương có kèm tổn
thương khác cũng làm tình trạng vết thương dễ bị ô nhiễm hơn, giảm sức đề kháng hơn
và khả năng lành vết thương kéo dài. Vị trí vết thương cũng rất quan trọng vì vùng có
nhiều máu ni, vùng sạch, khả năng nhiễm trùng ít và cung cấp nhiều máu hơn thì
thời gian lành vết thương ngắn hơn. Tổng trạng tốt cũng giúp lành vết thương tốt hơn,
người béo phì hay suy dinh dưỡng cũng ảnh hưởng đến khả năng lành vết thương,
thường là lành vết thương kém. Có kèm các bệnh lý khác kèm theo: tiểu đường, lao,
ung thư thì việc bục vết khâu có nguy cơ xảy ra và tiến trình lành vết thương chậm lại.
1.1.4.2. Ngun tắc chăm sóc
- Loại bỏ dị vật, mơ giập: Bất kỳ vết thương nào cũng có sự hiện diện của vi
khuẩn, do đó cần loại bỏ mơ giập, lấy sạch máu tụ, dị vật là cắt đứt nguồn cung cấp

thức ăn cho vi khuẩn; ln giữ tình trạng vơ khuẩn tránh đem vi khuẩn mới vào.
- Mở rộng vết thương dẫn lưu tốt: Sự ứ đọng dịch, máu cũ, dị vật, tránh nhiễm
khuẩn và kích thích mơ hạt mọc đẩy nhanh quá trình lành thương.
- Giúp vết thương mau lành: Khi chăm sóc vết thương điều dưỡng khơng nên
phá hủy hàng rào tự vệ đó như: Làm tổn thương vùng xung quanh, chạm tới vết thương
liên tục, thay băng thường xuyên không đúng kỹ thuật, một số dung dịch sát khuẩn có
nguy cơ làm tổn thương mơ hạt nên không dùng dung dịch sát khuẩn bôi lên vết
thương nếu khơng có chỉ định.
- Vết thương ln tiết dịch nên giữ ẩm vết thương là cần thiết nhưng không phải
làm ướt vết thương, do đó điều dưỡng cần thay băng khi thấm ướt.
- Khi có vết thương, người bệnh rất đau, điều dưỡng chú ý tránh làm đau
người bệnh khi thay băng, nên thực hiện thuốc giảm đau trước khi thay băng nếu nhận
định vết thương có thể làm người bệnh đau.


5

1.1.4.3. Nguyên tắc thay băng
Áp dụng nguyên tắc vô khuẩn khi thay băng vết thương. Mỗi người bệnh sử
dụng một bộ dụng cụ vô khuẩn.
Rửa vết thương đúng nguyên tắc: Rửa vết thương theo đường thẳng từ đỉnh đến
đáy và thao tác từ trong ra ngoài, từ vết cắt theo đường thẳng chạy song song với vết
thương. Luôn rửa từ vùng sạch đến vùng bẩn và sử dụng tăm bong hoặc miếng gạc cho
mỗi lần lau theo chiều đi xuống. Đối với vết thương đã mở, làm ẩm miếng gạc bằng
một tác nhân làm sạch và vắt khô dung dịch thừa, rửa vết thương bằng 1,2 vòng tròn
hay cả vòng trịn đi từ trung tâm ra phía ngồi. Nên rửa vết thương tối thiểu 2,5cm vượt
qua phần cuối của gạc mới, hoặc vượt qua rìa của vết thương 5cm. Chọn miếng gạc đủ
mềm khi chạm vào bề mặt vết thương.
Nên sử dụng những dung dịch không gây hại với mô cơ thể và không cản trở sự
lành vết thương. Miếng gạc có thể bằng chất tổng hợp hoặc cotton (cotton thường được

sử dụng hơn vì nó có kẽ hở lớn, chúng giữ lại chất làm ẩm và phù hợp với vết thương).
- Trên người bệnh có nhiều vết thương cần rửa vết thương theo thứ tự: vô trùng,
sạch, nhiễm khuẩn.
- Trước khi áp băng gạc vào vết thương cần phải theo các bước sau:
+ Kiểm soát lại thứ tự việc chăm sóc vết thương.
+ Xem lại vịng đeo tay xác minh tên người bệnh.
+ Giải thích thủ tục cho người bệnh.
- Băng vết thương: Cần đặt gạc nhẹ nhàng vào trung tâm vết thương, nới rộng ra
hai bên 2,5cm so với mép vết thương.
- Băng kín vết thương: giúp bảo vệ vết thương không bị va chạm, tổn thương,
bảo vệ vết thương khơng bị ơ nhiễm từ bên ngồi như bụi, khơng khí ơ nhiễm, dị vật.
- Khơng băng kín vết thương: cũng có lợi cho vết thương như loại trừ các điều
kiện giúp vi khuẩn mọc (ẩm, ấm, tối). Với một vết thương không băng giúp điều dưỡng
quan sát, theo dõi diễn biến tình trạng dễ dàng, dễ tắm rửa.
- Một sớ vết thương đặc biệt (có ghép da) khi thay băng cần có chỉ định của bác
sĩ


6

1.1.5. Qui trình chăm sóc vết thương
Chăm sóc vết thương là kỹ thuật cơ bản trong chăm sóc người bệnh của điều
dưỡng. CSVT tốt giúp người bệnh phục hồi sức khỏe nhanh chóng, kiểm sốt nhiễm
khuẩn, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, tăng niềm tin của người bệnh
vào chăm sóc y tế và nhân viên y tế.
1.1.5.1 Nhận định tình trạng vết thương
Vết thương được chia làm nhiều loại và tùy từng loại mà cách thay băng khác
nhau. Vì thế trước khi thực hiện các bước thay băng cho vết thương bạn cần phân biệt
được rõ các loại và nhận định được tình trạng vết thương: Vị trí, kích thước, độ sâu, bề
mặt vết thương, tình trạng tiết dịch, màu sắc vết thương, tiến triển lành vết thương,

mùi, vùng da xung quanh vết thương, loại vết thương. Đây là một kiến thức cơ bản của
điều dưỡng.
1.1.5.2. Nhận định các yếu tố nguy cơ
- Người bệnh đau
- Vết thương bị nhiễm khuẩn
- Chảy máu, tụ máu
- Sẹo xấu
- Thiếu dinh dưỡng, chậm liền thương
- Kéo dài thời gian điều trị
- Người bệnh và gia đình thiếu kiến thức hiểu biết về thương tổn và cách chăm
sóc các vết thương.
1.1.5.3. Chẩn đốn điều dưỡng
- Tổn thương sự tồn vẹn của da
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương
- Gián đoạn sự lành của vết thương
- Ảnh hưởng tâm sinh lý người bệnh
- Người bệnh thiếu kiến thức về sự tự chăm sóc
1.1.5.4. Kết quả mong đợi
- Người bệnh giảm đau, giảm lo lắng


7

- Vết thương được rửa sạch, đảm bảo vô khuẩn và không tổn thương thêm, tiến
triển tốt.
- Người bệnh duy trì ổn định chức năng sinh lý
- Người bệnh có kiến thức tự chăm sóc
1.1.5.5. Quy trình kỹ thuật thay băng vết thương
* Chuẩn bị dụng cụ
- Tầng 1

+ 1 lọ cắm panh và panh vô trùng.
+ 1 hộp dụng cụ vơ khuẩn bao gồm: 1-2 kẹp phẫu tích, 2 kẹp kocher, 1
kéo, dung dịch rửa vết thương (povidin, cồn 70 độ, NaCl 0.9%, oxy già…), chai
đựng dung dịch sát khuẩn tay nhanh.
- Tầng 2
+ Băng cuộn hoặc băng dính, kéo cắt căng, găng tay sạch và gạc và các
sản phẩm chăm sóc vết thương phù hợp.
+ Nylon, bình đựng dung dịch khử khuẩn xe thay băng.
- Tầng 3
+ Hộp đựng dung dịch khử khuẩn (đổ 2/3 dung dịch khử khuẩn) có nắp
đậy.
+ Túi đựng bơng gạc bẩn.
* Thực hiện
Bước 1: Chuẩn bị người điều dưỡng
- Thực hiện vệ sinh tay thường quy
- Mang khẩu trang (nếu cần)

- Thông báo và giải thích cho người bệnh hoặc gia đình người bệnh
- Đặt người bệnh tư thế thích hợp: phù hợp với vị trí vết thương và thuận lợi cho
thao tác


8

Bước 4: Trải tấm lót dưới vị trí vét thương. Đặt túi đựng đồ bẩn vào vị trí thuận lợi
Bước 5: Mang găng tay sạch
Bước 6: Bộc lộ vùng vết thương
Bước 7: Tháo bỏ băng gạc bẩn nhẹ nhàng, nếu băng băng gạc khơ dính phải tưới nước
ḿi sinh lý 0.9% chờ 5-10 phút rồi mới bóc băng, quan sát nhận định tình trạng vết
thương, giao tiếp với người bệnh, thông báo tiến triển vết thương tới người bệnh.

Bước 8: Tháo bỏ găng đã sử dụng, vệ sinh tay bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh
Bước 9: Mở gói/hộp dụng cụ vô khuẩn: Sắp xếp dụng cụ cho thuận tiện, dễ lấy và phải
đảm bảo vô khuẩn
Bước 10: Đổ dung dịch ra cốc
Bước 11: Điều dưỡng mang găng tay sạch
Bước 12:
- Vết thương có mơ hoại tử
+ Dùng kéo cắt lọc các tổ chức hoại tử
+ Tách rộng mép vết thương
+ Lặn nhẹ vết thương cho dịch mủ trong sâu thốt ra ngồi
+ Rửa vết thương bằng dung dịch oxy già, thấm khô, nước muối sinh lý,
thấm khô.
- Vết thương mở, nhiều dịch tiết
+ Lắp kim tiêm to vào bơm tiêm vơ khuẩn thích hợp và hút dung dịch rửa
+ Giữ kim cách vết thương 2,5 cm trên vùng cần rửa.
+ Bơm rửa vết thương cho tới khi dịch chảy ra trong.
- Vết thương sâu có đường dị
+ Dùng ớng nới mềm vơ khuẩn gắn vào bơm tiêm thích hợp
+ Đưa đầu ống vào vết thương khoảng 1,5 cm
+ Tháo ống, giữ lại trên vết thương
+ Hút dịch vào ống tiêm, gắn với ống nối mềm và bơm rửa cho đến khi
nước chảy ra trong (bơm chậm, liên tục).
Bước 13: Theo dõi tình trạng người bệnh, theo dõi tình trạng đau của người bệnh


9

Bước 14: Thấm khô vết thương
Bước 15: Sát khuẩn vết thương từ trong ra ngoài bằng dung dịch betadin 1% theo
ngun tắc phía đới diện người điều dưỡng và từ trên xuống dưới, thấm khô dung dịch

sát khuẩn
Bước 16: Dùng gạc/ băng che kín vết thương, băng vết thương bằng loại băng gạc thích
hợp (hoặc sản phẩm phù hợp với các giai đoạn liền thương điều dưỡng nhận định)
Bước 17: Báo cho người bệnh biết việc đã xong, giúp người bệnh thoải mái.
Bước 18: Thu dọn dụng cụ, phân loại và thu gom rác thải, sát khuẩn tầng 1 xe thay
băng: Tháo mở dụng cụ tối đa, ngâm ngập trong dung dịch khử khuẩn, đậy kín hộp
dung dịch khử khuẩn, cuộn bỏ nylon lót bẩn vào túi rác, tháo găng tay bỏ vào túi đựng
đồ bẩn buộc túi và bỏ túi đựng đồ bẩn vào rác thải y tế.
Bước 19: Vệ sinh tay thường quy
Bước 20: Ghi chép hồ sơ:
- Ngày giờ rửa vết thương
- Tình trạng của vết thương
- Quá trình liền sẹo
- Những dấu hiệu bất thường (đau, chảy máu, biểu hiện nhiễm trùng…).
- Phản ứng của người bệnh
- Tên người thay băng
1.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương
- Vết thương lành nhanh hay chậm phụ thuộc vào nhiều yếu tớ, trong đó chế độ
dinh dưỡng đóng vai trị quan trọng giúp vết thương mau lành và ảnh hưởng nhiều đến
chất lượng hồi phục của vết thương. Dinh dưỡng đối với người bệnh ngoại khoa đóng
vai trị rất quan trọng để đương đầu với cuộc phẫu thuật mất máu và sức lực. Đặc biệt
khi phẫu thuật phải có một chế độ ăn thật tốt, cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng chống
nhiễm khuẩn và nhanh liền vết mổ. hồi phục sức khỏe cho người bệnh.
Chế độ ăn uống giúp mau lành vết thương như ăn uống đầy đủ chất đạm, dùng
những thực phẩm giàu các vitamin A, B, C, K… như cà chua, khoai tây, ớt chuông,


10

bắp cải, bơng cải xanh, cà rớt, đu đủ, bí ngô, gan động vật, nho, bơ, kiwi…Những thực

phẩm bổ máu chứa sắt, acid folic, Vitamin B12như thịt bò, gan, trứng, sữa và các loại
rau có lá màu xanh đậm… Những loại thực phẩm giàu kẽm như hải sải (nghêu, sò, ốc,
hến…), đậu nành, hạnh nhân.
- Đối với người cao tuổi, người suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, người có
tổn thương tâm lý cũng làm chậm quá trình liền vết thương
- Có các bệnh lý kèm theo: Giảm tuần hồn ngoại biên, tiểu đường, ure máu
cao, suy giảm hệ thống miễn dịch
- Dùng các loại th́c kèm theo: Hóa trị, xạ trị, corticoid, kháng viêm non
steroid
- Các yếu tố cá nhân bao gồm: Tiền sử hút thuốc, và thuốc đang điều trị, các yếu
tố bộ phận bao gồm bản chất của chỗ bị thương, sự hiện diện của tình trạng nhiễm
trùng, loại băng đã dùng.
1.1.7. Tình hình chăm sóc vết thương trên thế giới
Chăm sóc vết thương cho người bệnh là một thủ thuật rất tớn kém, nó khơng chỉ
ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, tài chính mà cịn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh. Chi phí thanh tốn cho vấn đề chăm sóc vết thương tại Anh
chiếm khoảng 3% tổng ngân sách chi cho dịch vụ y tế, ước tính khoảng 2,3 đến 3,1 tỷ
bảng Anh mỗi năm. Đây là chi phí chưa tính đến các chi phí ẩn khác như biến chứng,
giảm đau hay trầm cảm cho người bệnh [20]. Chăm sóc vết thương là một lĩnh vực mà
ngành y tế hiện nay rất quan tâm, nhiều nghiên cứu cho thấy việc chăm sóc vết thương
tốt sẽ làm giảm đáng kể việc sử dụng các nguồn nhân lực y tế và chi phí trong việc cải
thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Tại Anh có khoảng 11 triệu phẫu thuật hay các
can thiệp y học được thực hiện mỗi năm. Theo một nghiên cứu tại Mỹ có khoảng hơn
5,7 triệu người có vết thương mãn tính mà đáng ra có thể ngăn ngừa được nếu ngay từ
đầu được các nhân viên y tế chăm sóc tớt và chăm sóc dựa trên thực tế lâm sàng của
vết thương, ngồi ra cịn có nhiều vết thương của bệnh nhân do biến chứng của nhiễm
trùng, cắt cụt chi, loét do tỳ đè có thể được giảm thiểu do nếu được chăm sóc tớt [24].


11

Trong NC của Törnvall E và Wilhelmsson S về chất lượng chăm sóc ĐD qua phỏng
vấn NB có vết loét ở chân cho thấy, NB đánh giá chất lượng chăm sóc ĐD là rất cao.
Tuy nhiên, NB cho rằng họ cần được CS liên tục và giảm đau tốt hơn [23].
Nghiên cứu EuroOOPS theo dõi kết quả điều trị của 5.051 NB ở 26 bệnh viện thuộc 12
quốc gia tại Châu Âu và Trung Đông. Họ nhận thấy những NB được xác định nguy cơ
suy dinh dưỡng cao có tỷ lệ biến chứng cao hơn đáng kể, thời gian nằm viện lâu hơn và
tỷ lệ tử vong cao hơn [22]. NB cao tuổi có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn.
Tại nghiên cứu tại bệnh viện đại học Gos, Nigeria (2012) tỷ lệ NTVM của bệnh
nhân có tiền sử mắc bệnh đái tháo đường là 16.7%, hút thuốc lá là 4.4%, béo phì là
100% [16].
Trong nghiên cứu của Geraldine năm 2012 trên 150 đới tượng là điều dưỡng có
73,8% đới tượng là đánh giá về vết thương trong quá trình thay băng cịn 23,4% là
khơng thực hiện [29]. Kiến thức và năng lực của điều dưỡng về chăm sóc và quản lý
vết thương cũng rất quan trọng, nó quyết định đến việc thực hành của điều dưỡng. Do
vậy vấn đề cập nhật kiến thức về chăm sóc vết thương là rất cần thiết. Trong nghiên
cứu của Geraldine về kiến thức của điều dưỡng về quản lý và chăm sóc vết thương cho
thấy có 38,6% nhân viên y tế cập nhật kiến thức về chăm sóc vết thương trong 2 năm,
61,4% khơng cập nhật kiến thức trong 2 năm [29].
1.1.8. Tình hình chăm sóc vết thương tại Việt Nam
Quy trình thay băng là một thủ thuật quan trọng trong điều trị bệnh nhân phẫu
thuật. Thay băng vết thương cho phép đánh giá tình trạng liền vết thương. Nếu vết
thương tiết dịch nhiều có thể thay băng nhiều hơn 1 lần/ngày.
Thay băng vết thương còn giúp đánh giá sự phù hợp của các loại băng với vết
thương, để từ đó cải tiến các sản phẩm chăm sóc góp phần nâng cao chất lượng điều trị.
Nghiên cứu của Ngô Thị Huyền và cộng sự đánh giá thực hành quy trình thay
băng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2012 qua 162 nhân viên Điều dưỡng, Kỹ thuật viên
cho thấy có đến 61,1% đới tượng thực hành sai ít nhất 1 trong các bước của quy trình

12

thay băng, trong đó có 3,9% đới tượng khơng thực hiện đánh giá vết thương khi tiến
hành chăm sóc [9].
Bệnh viện Việt Đức là một bệnh viện ngoại khoa đầu ngành của Việt Nam, bên
cạnh việc điều trị và theo dõi NB thì vấn đề chăm sóc vết thương, cũng cần phải được
quan tâm. Chăm sóc vết thương hàng ngày đúng cách sẽ giúp vết thương nhanh liền,
tránh nhiễm trùng và hoại tử, từ đó góp phần cải thiện chất lượng điều trị, làm giảm số
ngày nằm viện giúp giảm chi phí cho NB. Theo báo cáo hàng năm của bệnh viện số
bệnh nhân được phẫu thuật tăng lên đáng kể, từ 23260 bệnh nhân năm 2005 lên đến
35275 bệnh nhân năm 2010. Vì vậy, vấn đề chăm sóc vết thương càng cần phải được
quan tâm hơn nữa. Do đó hình thức hội nghị, hội thảo chuyên đề được tổ chức hàng
năm trong đó có phần dành cho lĩnh vực CSVT và chuyên đề về CSVT lần đầu tiên tổ
chức năm 2012 có sự tham gia rất đơng đảo các chuyên gia trong và ngoài nước [5].
1.2.

Vấn đề về nhiễm khuẩn vết mổ

1.2.1. Định nghĩa [3], [4], [12].
- Nhiễm khuẩn là sự xâm nhập của vi sinh vật vào cơ thể và sự đáp ứng của cơ
thể dối với thương tổn do vi sinh vật gây nên (vi sinh vật có thể là: Vi khuẩn, siêu vi
khuẩn, ký sinh trùng). Nhiễm khuẩn vết thương là biến chứng thường xảy ra sau chấn
thương kín, vết thương hoặc sau khi phẫu thuật và là vấn đề lớn trong bệnh viện do
chịu ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân: Tình trạng vết thương, kỹ thuật khâu, mơi
trường bệnh viện, khơng tn thủ tình trạng vơ khuẩn khi chăm sóc…
- Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian
từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với những phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới
một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant).
1.2.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế Giới
NKVM là một trong những NKBV hay gặp phải, thậm chí xảy ra rất sớm ngay

trong giai đoạn hậu phẫu. Những năm thập kỷ 80 thế kỷ 20, tỷ lệ NKVM có thể tới
58% mặc dù đã sử dụng nhiều kháng sinh. Cho đến những năm gần đây, mặc dù việc
kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có NKVM thì tỷ lệ này vẫn cịn cao. Ngay


13

cả ở Mỹ, theo báo cáo được tổng hợp về trung tâm kiểm sốt và phịng bệnh (CDC –
centers for disease control and prevention) cho thấy các NKVM có tỷ lệ từ 0% đến
15% tùy theo loại phẫu thuật, các dụng cụ được sử dụng trong quá trình hậu phẫu, vị trí
phẫu thuật, kháng sinh trước mổ.
Theo Johns Hopkins sau khi đã phân loại vết thương theo các mức độ vết
thương sạch sẽ, vết thương sạch/bị ô nhiễm, vết thương ô nhiễm, và vết thương dơ bẩn
thấy tỷ lệ NKVM tương ứng là 0,54%, 0,86%, 1,31% và 2,1% [30]. Nghiên cứu bệnh
viện đại học Gos, Gos, Nigeria (2012) tỷ lệ NTVM ổ bụng loại phẫu thuật nhiễm là
35.6% và phẫu thuật bẩn 77.4% [16]
Tại Israel, Aga E và cs (2015) nghiên cứu cho thấy NKVMsau phẫu thuật ổ
bụnglà 22,5% [28].
Một nghiên cứu hồi cứu tại Thái Lan trên 492 NB phẫu thuật gan mật và đại
tràng có tỷ lệ NKVM là 7,7%, phần lớn các NKVM được phát hiện trong vòng 20 ngày
sau phẫu thuật [26]. Một nghiên cứu khác tại Thái Lan có tỷ lệ NKVM phẫu thuật ung
thư đại trực tràng là 14,5% [25].
1.2.3. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam
Năm 2008, được sự giúp đỡ của tổ chức JICA – Nhật Bản, BV HN Việt Đức đã
tiến hành điều tra để xác định tỷ lệ NKVM, Nguyễn Tiến Quyết và các cộng sự thống
kê từ tháng 2 đến tháng 4 năm 2008 qua 1004 trường hợp có tỷ lệ NKVM chung là
8,5% trong đó có 64,7% là NKVM nông và 35,3% là NKVM sâu [7]. Từ tháng
3/12/2001 đến 2/3/2002 qua nghiên cứu 911 bệnh nhân mổ tại BV Bạch Mai thấy: Tỷ
lệ NKVM chung toàn bộ khới ngoại là 4,3% và tính riêng khoa ngoại BV Bạch Mai là
6,7%. Tỷ lệ NKVM thuộc nhóm BN phẫu thuật tại khu nhà mổ cũ là 11,2%, cao hơn so

với nhóm phẫu thuật tại khu nhà mổ mới là 4,4% [10].
Nghiên cứu 91 bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy liên
tục từ tháng 6/2018 đến tháng 9/2018. Kết quả: Tỉ lệ NTVM là 18,7%. Tỉ lệ NTVM
nông, sâu và tạng/ổ bụng lần lượt là 11%, 0% và 7,7%. Một bệnh nhân tử vong (5,9%)
[11].


14

Nghiên cứu về NKVM tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc củaNguyễn Việt Hùng và
cs (2010) cho kết quả NKVM chung là 10,5%; tỉ lệ NKVM tại khoa Ngoại tổng
hợplà13,2% [8].
Kết quả năm 2010 của Bệnh viện Đại học Y – Dược Thành phớ Hồ Chí Minh
cho thấy NTVM có thể lên quan tới: mổ mở hay mổ nội soi, bệnh tiểu đường, phẫu
thuật sạch nhiễm; thần kinh 6%; tiêu hóa 4%; lồng ngực – mạch máu 3%; xương khớp
2% [13]. Qua khảo sát 622 trường hợp phẫu thuật từ tháng 7 – 10/2012 tại Bệnh viện
Bình Định, kết quả cho thấy tỷ lệ NTVM là 8.4% [14].
Nguyễn Quốc Anh (2012) nghiên cứu tỷ lệNKVM chung tại một số bệnh viện
Việt Nam là 5,5%, còn NKVM cao nhất ở phẫu thuật ruột non, đại tràng và ruột thừa
lần lượt (18,1%; 11,2%; 11,1%) [2].
Nguyễn Thị Bình (2016) nghiên cứu 714 BN phẫu thuật tiêu hóa tại Bệnh Viện
Việt Tiệp- Hải Phịng từ tháng 4/2016 đến tháng 8/2016 có 38 BN nhiễm khuẩn vết mổ
chiếm 5,3% và tỷ lệ NKVM theo phân loại phẫu thuật: NKVM ở phẫu thuật bẩn cao
nhất 71,1%, thứ2 là phẫu thuật nhiễm 26,3% và phẫu thuật sạch nhiễm có tỷ lệ thấp
nhất là 2,6%. Phần lớn NB có viêm phúc mạc do: thủng đại tràng sigma, thủng manh
tràng và viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng, viêm túi
mật hoại tử [6].
2. Cơ sở thực tiễn
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bệnh viện chuyên khoa ngoại hạng đặc biệt
được thành lập từ năm 1906, ngày nay đã trở thành trung tâm ngoại khoa lớn nhất cả

nước với 1.671 giường bệnh, 48 phòng mổ, 26 khoa lâm sàng và gần 2300 cán bộ hoạt
động trong hầu hết các lĩnh vực của ngoại khoa. Năm 2020 bệnh viện thực hiện 56.030
ca mổ (gồm cả mổ phiên và mổ cấp cứu), trong đó phần lớn là các ca mổ phức tạp. Do
đặc điểm là bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối của khu vực phía bắc nên thường xuyên
phải tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng cần phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật từ tuyến dưới
chuyển lên.


15

Khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng là một khoa lớn của Bệnh viện với 53 cán bộ,
nhân viên, 81 giường bệnh, 2 phòng mổ, 2 phòng khám chuyên khoa. Khoa chuyên
tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân có bệnh lý và chấn thương về ổ bụng trong đó có
bệnh nhân biến chứng sau mổ Viêm phúc mạc từ tuyến dưới chuyển lên. Trong năm
2020 khoa đã thực hiện phẫu thuật có kế hoạch cho 1.018 NB và 387 NB mổ cấp cứu.
Đặc biệt nhiều người bệnh có vết thương phức tạp như rị tiêu hóa, vết thương lóc da
lớn do tai nạn, vết thương nhiễm trùng sau mổ viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng có rị
dịch tiêu hóa…
Nghiên cứu một trường hợp cụ thể:
1. Họ và tên người bệnh

: Phùng Văn B

2. Tuổi

: 60

3. Giới tính

: Nam

4. Dân tộc

: Kinh

5. Nghề nghiệp

: Tự do

6. Địa chỉ

: Thị trấn Thổ Tang- Vĩnh Tường- Vĩnh Phúc

7. Ngày vào viện

: 02 /07/ 2021.

8. Lý do vào viện

: Bệnh viện tỉnh chuyển tuyến do Sốc nhiễm trùng sau mổ

viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng ngày thứ nhất
9. Chẩn đoán

: Sau mổ viêm phúc mạc do thủng túi thừa đại tràng sigma

ngày thứ nhất
10. Hồn cảnh bản thân và gia đình: Khá
11. Trình độ văn hóa: 10/10
+ Bản thân: Chưa phát hiện các bệnh mãn tính như cao huyết áp, đái tháo đường và

bệnh lý tim mạch.
+ Dị ứng: Khơng có cơ địa dị ứng với thời tiết, đồ ăn lạ và chưa phát hiện dị ứng các
loại thuốc từ trước đến nay.
+ Gia đình: Khỏe mạnh khơng ai mắc bệnh


16

2.1. Quá trình bệnh lý
Theo lời kể của người bệnh và người nhà người bệnh, người bệnh bị xuất hiện
bụng chướng, đau bụng nhiều vùng thượng vị cách 2 ngày vào Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Vĩnh Phúc ngày 30/06/2021 chẩn đoán: Thủng tạng rỗng=> phẫu thuật cắt túi thừa đại
tràng sigma, làm hậu mơn nhân tạo. Sau mổ duy trì Noradrenalin 0.1mcg/kg/ph=> hồi
sức tích cực. BN điều trị tai khoa ngày thứ nhất: Bụng mềm, chướng, an thần, thở máy,
băng vết mổ thấm nhiều, nề, chuyển BV Việt Đức điều trị tiếp lúc 13 giờ ngày 01/ 07/
2021
Chẩn đoán: Sau mổ viêm phúc mạc do thủng túi thừa đại tràng sigma ngày thứ nhất
2.2. Khám bệnh
2. 2.1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc nhợt nhẹ. Glasgow 15 điểm.
- Thể trạng: Trung bình, nặng 55 kg, cao 167 cm, BMI: 19.7
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 100 lần/ phút
+ Huyết áp: 140/70 mmhg
0

+ Nhiệt độ: 36 7 C
+ Nhịp thở 18 lần/ phút.
2.2.2. Cơ năng
+ NB Đau bụng, đau vết mổ, chướng bụng, không buồn nôn và không nôn. NB chưa

trung tiện. Tiểu qua sonde không buốt.
+ Người bệnh nhịn ăn uống, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
+ NB mệt mỏi, không ngủ được 4 tiếng/ ngày.
2.2.3. Thực thể
- Bụng chướng, đau khắp bụng, Phản ứng thành bụng (+), khơng có cảm ứng phúc
mạc.


17

- Vết mổ mở dài 25 cm thấm nhiều dịch tiết, vết mổ khâu chỉ thưa, đóng bụng 2 lớp.
Sonde dạ dày đúng vị trí ra dịch màu nâu, có 5 dẫn lưu ổ bụng gồm: 02 dẫn lưu vùng
hố chậu phải, 02 dẫn lưu vùng mạn sườn bên phải, 01 dẫn lưu vùng mạn sườn trái ra ít
dịch tiết màu vàng, hậu mơn nhân tạo: ra ít phân và khí, đầu ruột đưa ra ngồi hồng
ấm, sonde tiểu ra nước tiểu vàng trong, thở oxy kính mũi 3 lit/ phút.
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ.
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều, lồng ngực vững.
- Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường
- Tâm thần kinh: Bình thường
- Mắt: Bình thường.
- Tai- Mũi- Họng: Bình thường
- Răng- Hàm - Mặt: Bình thường
- Cơ- Xương- Khớp: Khung chậu vững- tứ chi không biến dạng, không liệt.
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
2.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: Hồng cầu: 3,73 T/L, Huyết sắc tố: 128 g/L, Hematocrit: 0,32 L/L.
Tiểu cầu: 489 G/L. Số lượng bạch cầu: 11,6 G/L.
- Sinh hóa máu: Urê: 9,12 mmol/l, Creatine: 122,05 mol/l, Glucose: 18,05 mmol/l,
SGOT: 22,99U/L, SGPT: 10,25 U/L, Bilirubine:
- Siêu âm ổ bụng: (gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang)

Ổ bụng chứa nhiều hơi, hạn chế đánh giá, sơ bộ thấy:
+ Gan: kích thước khơng to, bờ đều, nhu mơ gan 2 bên có vài nang nhỏ đk < 5 mm,
không thấy khối khu trú bất thường. Đường mật trong gan khơng giãn, khơng có sỏi.
Ống mật chủ không giãn, không sỏi.
+ Túi mật: không căng, thành mỏng, thân túi mật có vị trí thành dày khu trú chỗ dày
nhất 6 mm, dịch mật trong khơng có sỏi. Tĩnh mạch cửa kích thước bình thường, khơng
có huyết khối.


18

+ Lách: nhỏ, dọc lách 46 mm, nhu mô đều khơng thấy bất thường.
+ Tụy: Nhu mơ kích thước bình thường, ớng tụy khơng giãn.
+ Thận phải: kích thước bình thường, nhu mơ dày bình thường, đài bể thận khơng giãn,
khơng sỏi. Thận phải có vài nang nhỏ đk 8 mm. Niệu quản khơng giãn, khơng có sỏi.
+ Thận trái: kích thươc bình thường, nhu mơ dày bình thường, đài bể thận khơng giãn,
khơng sỏi. Thận trái có vài nang nhỏ đk 6 mm Niệu quản khơng giãn, khơng có sỏi.
+ Bàng quang thành nhẵn, có đầu sonde tiểu, khơng có sỏi. Tiểu khung khơng có khới,
có sonde dẫn lưu
+ Khoang Morrison, khoang lách thận và túi cùng Douglas không có dịch.
Nhiều dịch tự do ổ bụng và khí, dịch khơng đồng nhất kích thước chỗ dày nhất 39 mm
Dịch khoang màng phổi phải dày 40 mm, bên trái dày 27 mm
KL: Hình ảnh khí và dịch tự do ổ bụng, dịch màng phổi phải và màng phổi trái.
- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ổ bụng: Hình ảnh ổ dịch- khí khu trú sát đầu trên
mỏm cụt đại tràng sigma. Thâm nhiễm kèm ít dịch rải rác mạc treo, mạc nối, cạnh đại
tràng, quanh gan, cạnh sonde dẫn lưu. Dày nhẹ thành quai ruột vị trí hậu mơn nhân tạo
và manh tràng. Vài túi thừa đại tràng lên. Theo dõi bệnh cơ tuyến túi mật. Nang thận
phải. Nang gan. Lách nhỏ. Dịch màng phổi kèm xẹp đáy phổi hai bên. Vài ổ tổn
thương kính mờ nhỏ phổi trái- theo dõi viêm.
- X quang phổi: Phổi 2 bên sáng đều, không thấy khối, nốt mờ bất thường

2.2.5. Các thuốc dùng cho người bệnh:
Meronem 1 g x 3 lọ pha mỗi lọ với Nacl 0.9% vừa đủ 50 ml SE trong 2h, chia 3 cách
8h.
NatriClorid 0,9 % 100ml x 3chai pha meronem chia 3
Metronidazol Kabi 500 mg/ 100 ml x 2 lọ truyền tĩnh mạch chia 2 lần.


19

Glucose 5 %/ 500 ml x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút.
Scilin R 400UI/10 ml x 0.04 lọ pha mỗi chai Glucose 5 % 8 UI
NatriClorid 0,9 % 500ml x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt/
phút Kali clorid 10%, 5 ml x 2 ống pha truyền NaCl Calci
Clorua 10% 5 ml x 4 ống pha truyền NaCl
Aminoplasmal 10%, 500 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch 30 giọt/ phút
2.3. Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc vết thương
Chúng tơi có lập kế hoạch chăm sóc vết thương cho người bệnh từ khi vào viện như sau:

2. Kiểm soát
đau sau mổ

1. Kiểm soát
huyết động và
đường huyết

7. Ghi chép hồ sơ
bệnh án

Chăm sóc vết

thương

6. Giáo dục
sức khỏe

5. Chế độ
dinh dưỡng
và vận động
sau mổ

3. Thay băng vết
mổ

4. Kiểm soát
nhiễm khuẩn

Từ ngày 3/07/2021-8/07/2021
* Nhận định
- NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt, thể trạng trung bình BMI=19.7
0

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/ phút, HA: 140/0 mmHg, Nhiệt độ: 36 7C, Nhịp
thở: 18 lần/ phút có oxy hỗ trợ 3 lít/ phút.


20

- Người bệnh đau vết mổ vừa (VAS: 4 điểm), bụng mềm, chướng, NB chưa trung tiện.
- Băng vết mổ thấm nhiều dịch tiết, màu vàng, vết mổ trên và dưới rớn dài 25 cm, khâu
thưa có 10 mũi chỉ, vết mổ chân chỉ tấy sưng nề, khơng có mùi. Có 5 dẫn lưu ổ bụng

(02 dẫn lưu vùng hớ chậu phải, 02 dẫn lưu vùng mạn sườn bên phải, 01 dẫn lưu vùng
mạn sườn trái): ra ít dịch tiết. Hậu mơn nhân tạo: ra ít dịch hồng, đầu ruột đưa ra ngoài
hồng ấm, sonde tiểu ra nước tiểu vàng trong.
- Xét nghiệm sinh hóa máu ngày 1/7 kết quả: Glucose: 18.05 mmol/l, Ure: 9.12
mmol/l, Creatinin: 122.05 umol/l, Calci toàn phần: 1.66 mmol/l.
* Chẩn đoán điều dưỡng
+ Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc
+ Nguy cơ chậm quá trình liền thương do đường huyết cao
* Lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc vết thương
- Kiểm soát về huyết áp và đường huyết
+ Người bệnh được theo dõi chăm sóc cấp II, nằm điều trị tại phòng cấp cứu dành
cho người bệnh nhiễm khuẩn, theo dõi và đánh giá các dấu hiệu sinh tồn 3 giờ/ lần để
có các can thiệp về điều trị và chăm sóc phù hợp.
+ Thử đường máu mao mạch theo y lệnh 6h và 18h hàng ngày: Ngày 2/7: đường
máu lúc 18h: 8.0 mmol/l. Ngày 3/7: đường máu lúc 6h: 7.0 mmol/l và lúc 18h: 7,2
mmol/l. Ngày 4/7: đường máu lúc 6h: 6,8 mmol/l và lúc 18h: 6.0 mmol/l. Ngày 5/7:
đường máu lúc 6h: 6,5 mmol/l và lúc 18 h: 5,7 mmol/l, xét nghiệm HbA1c ngày 5/7 là
5,9 %. Ngày 6/7: đường máu lúc 6h: 7.0 mmol/l và lúc 18h là 5.4 mmol/l. Báo bác sĩ
kết quả đường máu của NB cho bỏ thử đường máu mao mạch 6h và 18 h hàng ngày.
- Kiểm soát đau vết mổ
Người bệnh được theo dõi sát về tình trạng đau tại VT và tình trạng đau bụng
của NB bằng thang điểm đánh giá mức độ đau cụ thể thang VAS, động viên an ủi người
bệnh và báo bác sĩ nếu NB có bất thường về đau. Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh,
đánh giá lại mức độ đau của NB sau khi dùng th́c.
- Thay băng vết mổ: Chăm sóc vết mổ và đánh giá vết thương hàng ngày


21

Vết mổ có nguy cơ nhiễm khuẩn do BN mổ viêm phúc mạc, vết mổ khâu chỉ
thưa, chân chỉ sưng đỏ và nề vết mổ, vết mổ không liền mép, băng vết mổ thấm nhiều
dịch tiết đặc biệt VT từ vùng rốn trở xuống. Tách mép vết thương nặn dịch rửa sạch vết
thương bằng nước muối sinh lý và betadin sát khuẩn và dùng gạc băng lại. Sau đó kiểm
tra túi HMNT xem độ dính chắc của túi dán, xả dịch trong túi khi dịch 1/3 túi và thay
ngay khi túi bị bục để tránh trào ngược phân lên vết mổ nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm
trùng vết mổ. Thay băng VT hàng ngày và thay khi băng thấm nhiều dịch. - Kiểm soát
nhiễm khuẩn
+ Khi thay băng thực hiện đúng qui trình kỹ thuật
+ Đảm bảo ngun tắc vơ khuẩn khi thay băng
+ Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh: Meronem 1 g x 3 lọ pha mỗi lọ với Nacl 0.9%
vừa đủ 50 ml SE trong 2h, chia 3 cách 8h.
+ Giữ mơi trường khoa phịng sạch sẽ
+ Quản lý, xử lý đồ vải, chất thải y tế theo qui định.
+ NB được vệ sinh cá nhân hàng ngày. Đặc biệt chăm sóc sonde tiểu: kẹp thả sonde
tiểu, treo túi nước tiểu và xả nước tiểu khi đầy 2/3 túi.
- Chế độ dinh dưỡng và vận động sau mổ: Người bệnh thực hiện vận động nhẹ nhàng
tại giường như nằm cao đầu, nghiêng 2 bên. Người bệnh nhịn ăn uống 4 ngày đầu, nuôi
dưỡng bằng đường tĩnh mạch: thực hiện y lệnh truyền dịch để đảm bảo dinh dưỡng cho
NB. Ngày 5/7/2021, NB được rút sonde dạ dày và xét nghiệm sinh hóa máu: Natri:
130.6 mmol/l, Glucose: 5.99 mmo/l , albumin: 18.9 g/l, đến ngày 7/7, NB được ăn chế
độ PT03 cháo thịt với rau củ quả 3 bữa/ ngày, ăn hết xuất và uống thêm sữa ensure 100
ml/ ngày và truyền dịch nuôi dưỡng gồm Albumin 20% 100ml, Aminoplasma 10%
500ml, Lipovenoes 10% 500 ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút.
- Ghi chép hồ sơ: Rõ ràng, dễ hiểu để đảm bảo chăm sóc liên tục cho NB.
* Đánh giá kết quả chăm sóc vết thương từ ngày 3/7 đến ngày 8/7/2021: Ngày 8/7 có
3 mũi chỉ vị trí trên rớn đã khơ=> bỏ băng vết mổ, cịn vị trí vết thương dưới từ mũi chỉ
thứ 4 cịn thấm nhiều dịch tiết. Đường huyết đã kiểm sốt tơt, có rối loạn điện giải và
nguy cơ thiếu dinh dưỡng ảnh hưởng đến quá trình liền thương.

22

Từ ngày 9/7/2021 đến ngày 14/7/2021
* Nhận định
- NB tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da không xanh, niêm mạc hồng. Dấu hiệu sinh tồn ổn định.
Vết thương ngày 9/7 đến ngày 11/7 vị trí dưới rớn 2 mũi chỉ thấm ít dịch tiết, chân chỉ
khơng tấy đỏ. Cịn 5 mũi chỉ tiếp theo thấm dịch, chân chỉ tấy đỏ và vết mổ có giả mạc
đã báo bác sĩ cắt chỉ cách ngày 11/07/2021. Ngày 12/07/2021 NB được chỉ định rút dẫn
lưu ổ bụng. Hậu môn nhân tạo lưu thông tốt, vùng da xung quanh vị trí dán túi bình
thường.
- NB ăn theo chế độ bệnh viện PT 04 * 3 bữa/ ngày, NB ăn được ăn hết xuất, không
nôn, không đau bụng sau ăn.
- Kết quả xét nghiệm máu ngày 9/7: sinh hóa máu: natri: 122.0 mmol/l, albumin: 27.8
g/l, glucose: 11.95.
- Xét nghiệm sinh hóa máu 13/7 kiểm tra kết quả natri: 129.1 mmol/l, Glucose: 6.74
mmol/l, Albumin: 28.0 g/l đã cải thiện hơn so với kết quả ngày 9/7
* Chẩn đoán điều dưỡng
- NB nhiễm trùng vết mổ do viêm phúc mạc
- NB rới loạn điện giải
- Nguy cơ tốc vết mổ do thiểu dinh dưỡng
*Lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện chăm sóc vết thương cho NB
- Thực hiện thay băng vết thương nhiễm trùng và lựa chọn băng gạc tiên tiến cho vết
thương: dùng Aquacel bạc dạng sợi. Rút dẫn lưu và cắt chỉ cách theo chỉ định
- Về dinh dưỡng: Sàng lọc dinh dưỡng lần 2 (9/7) cho NB sau 7 ngày điều trị
BMI=19.3, MST=1. Báo bác sĩ điều trị can thiệp dinh dưỡng cho NB. Hội chẩn dinh
dưỡng, BS chỉ định nuôi ăn tĩnh mạch smofkabiven 1440ml × 1 túi truyền tĩnh mạch
40 giọt/ phút và aminoplasma 10% 500ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút, về nuôi ăn
đường miệng PT04 3 bữa/ngày, sữa ensure 300ml/ 3 bữa, hoa quả 100 ml/ngày.
- Thực hiện y lệnh truyền dịch bù điện giải natriclorid 10% 40 ml pha truyền tĩnh mạch

và dịch truyền nuôi dưỡng thêm cho NB.