KHÁM CHẤN THƯƠNG sọ não

KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.
2.
3.
4.
-

-

-

Hành chính:
Tên bài giảng: Khám chấn thương sọ não
Đối tượng: Y 3
Thời gian: 02 tiết
Địa điểm: Giảng đường
Mục tiêu:
Biết được dịch tễ học chấn thương sọ não.
Trình bày được nguyên nhân cơ chế chấn thương sọ não.
Trình bày được tổn thương giải phẫu bịnh trong chấn thương sọ não.
Trình bày được cách khám chấn thương sọ não.
I -Dịch tể học:
Hiện nay chúng ta chưa thống kê cả nước về số CTSN ờ trẻ em và người lớn.
Tại TPHCM ở BVCR năm 1994 tiếp nhận 3049 ca, 1995 :434 ca , nguyên nhân chủ
yếu gây nên CTSN Là là do tai nạn giao thông, với đà giao thông càng ngày càng phát
triển tai nạn giao thông ngày càng nhiều và CTSN do TNGT ngày càng nhiều.Ngồi ra
tính chất tổn thương do CTSN ngày càng phức tạp
II- Cơ chế chấn thương sọ não:
Các tổn thương trong CTSN có thề do:
21- Thương tổn do tiếp xúc: Sinh ra do va chạm trực tiếp trong khi đầu không chuyển

động. Lực tiếp xúc có tác động trực tiếp tiếp xúc ngay vùng kế cận đó. Các ảnh hưởng
này gây ra nứt xương sọ, lún sọ, vỡ sàn sọ, thương tổn mạch máu dưới xương sọ và
dập não khu trú vùng tiếp xúc
22- Thương tổn do đầu di động: Lực tác động trực tiếp vào đầu tạo ra 1 chuyển động
xoay rất nhanh cuả đầu và từ đó sinh ra lực quán tính. Lực này gây ra các thương tổn ở
não và được gọi chung là” thương tổn do tăng tốc, giảm tốc” hay “ thương tổn do đầu
di động” tác động phá hũy chức năng hay cấu trúc của não tủy theo cơ chế sau:
Thứ nhất: Các chuyển động khác nhau giữa sọ và não sinh ra do đầu chuyển động, sở
dĩ có hiện tượng này vì não có thể chuyển động tự do ở 1 mức độ nhất định trong sọ
cũng như do tác động của lực quán tính, não sẽ bị kéo theo sọ, kết quả tạo nên các
thương tổn khu trú ở bề mặt não, đặt biệt là các tĩnh mạch giữa vỏ não và màng cứng
bị xé rách. Hơn nữa sự chuyển động khác nhau giữa sọ và não sẽ tạo nên các vùng có
áp suất thấp là nguyên nhân tạo ra dập não do dội.
Thứ hai: Khi đầu chuyển động tạo nên các lực tác động trong nhu mô não dẫn tới rối
loạn về chức năng cũng như cấu trúc của não
III- Tổn thương giải phẫu bịnh trong CTSN:
31- Chấn động não: Là mất tri giác tạm thời sau khi đầu bị 1 lực tác động vào. Hiện
nay những thành tựu về sinh lý bịnh học thần kinh cho phép người ta nghĩ đến có tổn
thương màng tế bào của cấu trúc lưới ở não giữa
32- Dập não: Là tổn thương rất nặng của mô não gồm 2 hiện tượng: Hoại tử các tế bào
não và tổn thương các mạch máu trong não từ mao mạch tới mạch máu bao gồm dập
nát thành mạch, rách mạch, đứt mạch hay huyết khối.


Xung quanh khu vực dập não có phù não.
33- Máu tụ ngồi màng cứng: Là cục máu đơng hình thành ngay dưới mảng trong
xương sọ và mặt ngoài màng cứng. Nguồn chảy máu thường là nhánh của động mạch
màng não giữa bị tổn thương hay máu chảy ra từ tủy xương của xương sọ vỡ. Loại
máu tụ này thường phát triển rất nhanh, hiếm hoi cũng có trường hợp tụ máu ngồi
màng cứng mãn tính.

34- Máu tụ dưới màng cứng: Có 2 loại:
341- Loại cấp tính: Thường máu chảy từ khu vực dập não nên ngồi máu tụ cịn có dập
não và phù não, vì vậy lâm sàng diễn tiến rất nhanh.
342- Loại mãn tính: Khối máu tụ đơng lại sẽ hoá lỏng từ 1 tuần sau, nguồn chảy máu
thường từ các tĩnh mạch liên lạc bị đứt nên khối máu tụ lớn lên rất chậm và có thể bao
phủ cả bề mặt của 1 bán cầu.Vì khối máu tụ tiến triển rất chậm nên mơ não có điều
kiện thu nhỏ do thải nước.
35- Phù não: Chia làm 2 loại chính:
+ Phù não do nguyên nhân mạch máu:
Loại này nước và các phần tử tan trong nước vào não dễ dàng do hàng rào mạch máu
não bị phá vỡ. HRMMN tồn tại chủ yếu do sự gắn kết chặt chẽ giữa các tế bào nội mơ
gắn kết bên trong lịng mạch máu ở não. Phù do nguyên nhân mạch máu thường xãy ra
sau phù tế bào.
+ Phù tế bào: Trước đậy được gọi là phù do nhiễm độc tế bào, trường hợp này
HRMMN không bị tổn thương, chủ yếu do rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào,các tề
bào hình sao phình to lên nhất là 3 ngày đầu sau chấn thương, tế bào thần kinh bị tổn
thương đáng kể từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 11
36- Vỡ nền sọ hay vỡ vịm sọ:
Đường vỡ có thể là đường nứt xương, nhưng nhiều đường vỡ làm cho mãnh xương sọ
bị lún 1 phần hay toàn phần gọi là lún sọ.
Vỡ nền sọ thường là đường nứt , vị trí có thể tầng trước, giữa hay tầng sau.
IV- Khám bịnh nhân CTSN:
41- Khám toàn thân:
Khi tiếp xúc bịnh nhân ở phịng cấp cứu, có thể là 1 trường hợp chấn thương sọ não
đơn thuần nhưng cũng có thể là 1 trường hợp đa chấn thương. Vì vậy việc cần làm đầu
tiên là khám tồn thân để xem có biểu hiện gì đe doạ sinh mạng bịnh nhân tức thời hay
khơng? Và xác định tổn thương gì là ngun nhân chính. Trong thực tế thường phải
phát hiện tình trạng sốc chấn thương và nguyên nhân gây ra nó càng sớm càng tốt, cần
khám nhanh nhưng khơng bỏ sót tổn thương. Việc đầu tiên là đánh gía tình trạng hơ
hấp, việc tiếp theo là cần đảm bảo huyết áp trong giới hạn bình thường, sau đó khám

các cơ quan khác như bụng, chi và việc thực hiện các thủ thuật khẩn cấp khác nếu có
chỉ định như bất động tạm thời xương gãy, dẫn lưu khí hay máu màng phổi..
42- Khám thần kinh:
421- Khám tri giác: Đánh giá độ hôn mê theo thang điểm Glasgow:
* Đối với trẻ em < 4 tuổi:
- Mở mắt:


. Tự động mở
4đ
. Gọi mở mắt
3. Kích thích đau mở mắt
2. Khơng mở mắt
1- Lời nói:
. Cười xoay đầu về phía âm thanh
5đ
. Khóc có thể nín hay khơng hợp tác
4. Lúc khóc lúc khơng, rên rĩ
3. Khóc, vật vã
2. Khơng khóc, nằm n
1- Vận động:
. Nghe lời người
6đ
. Định vị được chỗ đau
5. Co rút do đau
4. Co cứng mất não
3. Duỗi mất não
2. Không một chút vận động
1* Đối với trẻ > 4 tuổi
- Mở mắt:

. Tự động mở (tự nhiên)
4đ
. Với lời nói (nghe nói mở mắt)
3. Với đau (kích thích đau mở mắt)
2. Khơng mở mắt
1- Lời nói:
. Định hướng được
5đ
. Lẫn lộn
4. Khơng đúng nghĩa
3. Khơng hiểu được
2. Khơng một lời nói nào
1- Vận động:
.Theo ý thích
6đ
. Định vị chỗ đau
5. Co rút tránh đau
4. Gồng cứng mất võ
3. Gồng cứng mất não
2. Không vận động (nằm yên)
1* Đối với người lớn:
- Mở mắt:
. Tự mở mắt
4đ
. Gọi mở mắt
3. Kích thích đau mới mở mắt
2. Làm gì khơng mở mắt
1- Trả lời:

. Chính xác:
5đ
. Lú lẫn
4. Từ ngữ khơng thích hợp
3. Bằng âm thanh vô nghĩa
2. Không trả lời
1-Vận động:
. Theo y lệnh
6đ
. Tại nơi kích thích đau
5. Co lại khi bị kích thích đau
4. Co bất thường khi kích thích đau
3. Duỗi bất thường khi kích thích đau 2. Nằm yên
1422- Khám dấu hiệu sinh tồn:
Theo thứ tự:
+ Hô hấp: Bình thường thở 16-20 lần /phút, êm dịu hít vào sâu và ngắn, thở ra dài hơn.
Thở càng nhanh, nông, càng khò khè chứng tỏ tri giác đã giảm.
+ Huyết áp: Có thể thấp hơn bình thường ngay sau chấn thương, nếu huyết áp cao hơn
bình thường là có tăng ALNS (áp lực nội sọ)
+ Mạch: Nhanh trong trường hợp có sốc chấn thương nhưng mạch chậm có khi
50lần/phút hay chậm hơn gợi ý đến tăng ALNS.
+ Sốt cao: Thường gặp ở trẻ em, và nghĩ đến rối loạn vùng dưới đồi sau chấn thương;
ở người lớn nếu có phù não nặng, mê sâu cũng gây sốt cao.
423- Khám dấu hiệu thần kinh khu trú:
Được xác định và điều đáng quan tâm là:
- Liệt nửa người
- Dãn đồng tử một bên.
- Động kinh cục bộ
- Liệt mặt.
Kết luận: Một nguyên tắc rất quan trọng là theo dõi hay khám đi khám lại nhiều lần,

kết qủa lần khám sau so với lần khám trước hay so với lần khám đầu tiên để từ đó
đánh gía diễn biến sau chấn thương.
Hai vấn đề nổi bật có tính quyết định tiên lượng bịnh nhân là máu tụ và phù não trong
sọ, là những thương tổn có thể diễn biến từ từ nặng lên dần nhưng cũng có thể diễn
biến rất nhanh. Tuy có nhanh chậm khác nhau nhưng đều biểu hiện của tăng ALNS sau
chấn thương, dấu hiệu thần kinh khu trú chỉ điểm vị trí tổn thương.
V- Cận lâm sàng:
Xquang thường qui ta thấy được đường nứt, mãnh lún của xương sọ
CTscan: Có ưu điểm hơn đối với các CTSN mới và được dùng như 1 xét nghiệm
thường qui; vì chụp 1 lát cắt chỉ cần hơn 1 giây nên có thể chụp cho bịnh nhân giãy
dụa hay chụp cho bịnh nhân suy hô hấp đang thở máy. CTscan giúp chúng ta phát hiện
được các khối máu tụ trong não..
MRI Dùng để phát hiện các tổn thương trong CTSN một cách rõ ràng. Tuy nhiên MRI
hiện tại chúng ta chưa được trang bị cho các tuyến nên không thực hiện rộng rãi được.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Trương văn Việt Trần quang Vinh
Điều trị bảo tồn trong CTSN
Hướng dẫn thực hành cấp cứu ngoại thần kinh
BVCR
1998 63-70
2- Lê xuân Trung
CTSN và VTSN ở trẻ em và người lớn
ĐHYD TPHCM 1997 137-173
3- Võ tấn Sơn
Sinh lý bịnh trong CTSN
Hướng dẫn thực hành cấp cứu ngoạ khoa thần kinh
CR 1998 8-16

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.
2.
3.
4.
5.

Hành chính:
Tên bài giảng: Chấn thương sọ não (CTSN)
Đối tượng: Y 4
Thời gian: 02 tiết
Địa điểm: Giảng đường
Mục tiêu:
Biết được dịch tễ học chấn thương sọ não
Trình bày được nguyên nhân cơ chế chấn thương sọ não.
Trình bày được các tổn thương chấn thương sọ não.
Trình bày được các biến đổi sinh lý bịnh ở mức phân tử trong chấn thương sọ não.
Trình bày được cách khám chấn thương sọ não.

I -Dịch tể học:
- Hiện nay chúng ta chưa thống kê cả nước về số CTSN ờ trẻ em và người lớn.
- Tại TPHCM ở BVCR năm 1994 tiếp nhận 3049 ca, 1995 :434 ca , nguyên nhân chủ
yếu gây nên CTSN Là là do tai nạn giao thông, với đà giao thông càng ngày càng phát
triển tai nạn giao thông ngày càng nhiều và CTSN do tNGT ngày càng nhiều.NgồI ra
tính chất tổn thương do CTSN ngày càng phức tạp
II- Cơ chế chấn thương sọ não:
Các tổn thương trong CTSN có thề do:
21- Thương tổn do tiếp xúc: Sinh ra do va chạm trực tiếp trong khi đầu khơng chuyển

động. Lực tiếp xúc có tác động trực tiếp tiếp xúc ngay vùng kế cận đó. Các ảnh hưởng
này gây ra nứt xương sọ, lún sọ, vỡ sàn sọ, thương tổn mạch máu dưới xương sọ và
dập não khu trú vùng tiếp xúc
22- Thương tổn do đầu di động: Lực tác động trực tiếp vào đầu tạo ra 1 chuyển động
xoay rất nhanh cuả đầu và từ đó sinh ra lực qn tính. Lực này gây ra các thương tổn ở
não và được gọi chung là “ thương tổn do tăng tốc, giãm tốc” hay “ thương tổn do đầu
di động” tác động phá hũy chức năng hay cấu trúc của não tủy theo cơ chế sau:
- Thứ nhất: Các chuyển động khác nhau giữa sọ và não sinh ra do đầu chuyển động, sở
dĩ có hiện tượng này vì não có thể chuyển động tự do ở 1 mức độ nhất định trong sọ
cũng như do tác động của lực quán tính, não sẽ bị kéo theo sọ, kết quả tạo nên các
thương tổn khu trú ở bề mặt não, đặt biệt là các tĩnh mạch giữa vỏ não và màng cứng
bị xé rách. Hơn nữa sự chuyển động khác nhau giữa sọ và não sẽ tạo nên các vùng có
áp suất thấp là nguyê nhân tạo ra dập não do dội.
- Thứ hai: Khi đầu chuyển động tạo nên các lực tác động trong nhu mô não dẫn tới rối
loạn về chức năng cũng như cấu trúc của não
III- Biến đổi sinh lý bịnh ở mức phân tử:
Lực tác động vào não có thể phát động 1 loạt các q trình bịnh lý có tính chất thứ
phát như rối loạn chuyển hóa và điện giải của não, rối loạn huyết động trong sọ rối


loạn về phân bố nước trong não. Các quá trình náy xãy ra ở những giờ tiếp sau chấn
thương dẫn tới làm thay đổi mối tương quan giữa áp suất và thể tích trong sọ và hậu
qủa sau cùng là tăng ALTS (áp lực trong sọ), song song với bịnh lý trong sọ các cơ
quan khác cũng bị tổn thương do chấn thương trực tiếp hay gián tiếp do đáp ứng lại
với các rối loạn hệ thần kinh trung ương.
Hoạt động tế bào não được duy trì nhờ vào năng lượng dưới dạng ATP (sinh ra từ
gluco + oxy).
Tăng ALTS làm thiếu máu não, co thắt mạch, huyết áp thấp, giãm oxy gây ra thiếu
máu.
Thiếu máu làm giãm hoạt chất và 1 số chất làm huỷ hoại tế bào do Ca++ vào tế bào và

K+ đi ra khỏi tế bào, tăng Ca++ trong tế bào gây nên:
.Ngừng qúa trình phosphoryl hóa làm ATP khơng tạo ra nên thiếu nằng lượng hoạt
động trong tế bào.
. Màng tế bào bị huỷ hoại , sự thăng bằng của các thành phần Lipid protid của màng bị
mất đi.
. Giải phóng các acid béo tự do làm huỷ hoại thêm tế bào do oxy hóa tạo ra các
Protaglandin vá Laccotrience, hai chất này gây ra phù não nặng.
Phối hợp các yếu tố phù não , co mạch ngưng tập tiểu cầu ảnh hưởng mạnh đến qúa
trình tưới máu não làm cho thiếu máu não nặng thêm. Vai trò Ca++ rất quan trọng
trong việc sinh ra các rối loạn tế bào ở mức phân tử sau chấn thương. Cung lượng máu
tưới được điều hòa để giữ ở mức ổn định. Trong điều kiện bình thường mức độ oxy
tiêu thụ ở não ở mức hằng định và chỉ tăng lên trong qúa trình đau hay trầm cảm. ở các
vùng khác nhau của não mức độ tiêu thụ này có thể thay đổi tuỳ vào hoạt động chức
năng của vùng đó có nghĩa là CLMN (cung lượng máu não) có thể thay đổi từng vùng
nhưng cung lượng máu não tồn bộ thì khơng đổi, do cơ chế điều hòa về cung lượng
các mạch máu nhỏ của não để thích nghi với thay đổi huyết áp gọi là qúa trình tự động
điều chỉnh. CLMN có gía trị bình thường là 50/100g não/mm.
Dấu hiệu thiếu máu não trên lâm sàng được thể hiện khi CLMN là 20/100g não/mm và
tế bào thần kinh bị chết khi cung lượng này ở mức 10/100g não/mm.
IV- Phù não: Chia làm 2 loại chính:
+ Phù não do nguyên nhân mạch máu:
Loại này nước và các phần tử tan trong nước vào não dễ dàng do HRMMN (hàng rào
mạch máu não) bị phá vỡ. HRMMN tồn tại chủ yếu do sự gắn kết chặt chẽ giữa các tế
bào nội mơ gắn kết bên trong lịng mạch máu ở não. Phù do nguyên nhân mạch máu
thường xãy ra sau phù tế bào.
+ Phù tế bào: Trước đây được gọi là phù do nhiễm độc tế bào, trường hợp này
HRMMN không bị tổn thương, chủ yếu do rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào, các tề
bào hình sao phình to lên nhất là 3 ngày đầu sau chấn thương, tế bào thần kinh bị tổn
thương đáng kể từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 11.
V- Các tổn thương trong CTSN:

51- Chấn động não: Là mất tri giác tạm thời sau khi đầu bị 1 lực tác động vào. Hiện
nay những thành tựu về sinh lý bịnh học thần kinh cho phép người ta nghĩ đến có tổn
thương màng tế bào của cấu trúc lưới ở não giữa


52- Dập não: Là tổn thương rất nặng của mô não gồm 2 hiện tượng: Hoại tử các tế bào
não và tổn thương các mạch máu trong não từ mao mạch tới mạch máu bao gồm dập
nát thành mạch, rách mạch, đứt mạch hay huyết khối.
Xung quanh khu vực dập não có phù não.
53- Máu tụ ngồi màng cứng: Là cục máu đơng hình thành ngay dưới bảng trong
xương sọ và mặt ngoài màng cứng. Nguồn chảy máu thường là nhánh của động mạch
màng não giữa bị tổn thương hay máu chảy ra từ tủy xương của xương sọ vỡ. Loại
máu tụ này thường phát triển rất nhanh, hiếm hoi cũng có trường hợp tụ máu ngồi
màng cứng mãn tính.
54- Máu tụ dưới màng cứng: Có 2 loại:
541- Loại cấp tính: Thường máu chảy từ khu vực dập não nên ngồi máu tụ cịn có dập
não và phù não, vì vậy lâm sàng diễn tiến rất nhanh.
542- Loại mãn tính: Khối máu tụ đơng lại sẽ hố lỏng từ 1 tuần sau, nguồn chãy máu
thường từ các tĩnh mạch liên lạc bị đứt nên khối máu tụ lớn lên rất chậm và có thể bao
phủ cả bề mặt của 1 bán cầu.Vì khối máu tụ tiến triển rất chậm nên mơ não có điều
kiện thu nhỏ do thải nước.
55- Phù não: Gọi là mẫu số chung cho các tổn thương trong CTSN, vì nó có hầu như
trong tất cả các tổn thương khác trong CTSN.
56- Vỡ nền sọ hay vỡ vịm sọ:
Đường vỡ có thể là đường nứt xương, nhưng nhiều đường vỡ làm cho mãnh xương sọ
bị lún 1 phần hay toàn phần gọi là lún sọ.
Vỡ nền sọ thường là đường nứt , vị trí có thể tầng trước, giữa hay tầng sau.51 ọ
VI -Tăng áp lực trong sọ:
ALTS thường tăng sau chấn thương sọ não nặng, chính các tổn thương của não sau
chấn thương (dập não, rối loạn vận mạch) mới là tiền đề để tình trạng tăng ALTS gây

ra những hậu qủa nghiêm trọng
Ba thành phẩn trong sọ là: Máu, DNT (dịch não tủy) và mô não có thể tích xác định.
Nếu như 1 trong 3 thể tích này tăng lên và cơ chế bù trừ thể tích khơng cịn hiệu qủa
thì áp lực trong sọ tăng lên.
Trong CTSN có nhiều cơ chế bù trừ khác nhau để giữ cho áp lực trong sọ không tăng
cao. Ngay sau chấn thương việc giãm thể tích của DNT trong sọ có thể làm giảm
ALTS. DNT được tăng hấp thu cũng như được chuyển dịch từ khoang trong sọ vào
khoang trong ống sống, ở giai đoạn này ALTS thay đổi rất ít và cơ chế chỉ hoạt động
tốt khi hệ thống tĩnh mạch đưa máu về tim không bị chèn ép, trong giai đoạn này
ALTS có thể khơng tăng hay ít tăng ,nhưng nếu chỉ có 1 thay đổi nhỏ của thể tích trong
sọ như dãn mạch, phù não đều làm tăng nhanh ALTS
Khi tăng thơng khí, PaCO2 (áp lực riêng phần CO2) giãm, mạch co nhỏ làm ALTS có
thể giảm xuống
Khi dùng Manitol sẽ làm co mạch, giảm thể tích trong não làm cho ALTS giảm
Nếu ALTS tiếp tục tăng não không bù trừ được và sẽ đến qúa trình tụt mạnh của hệ
thống mạch máu não. Lúc này khơng cịn thể tích đệm trong sọ là thể tích mất đi làm
ALTS giảm, thì việc tăng thơng khí khơng cịn tác dụng.


Tăng ALTS do phù não rất phức tạp liên quan đến dịch trong , ngoài tế bào và DNT, ứ
đọng máu trong lịng mạch và tăng thể tích máu não cũng là nguyên nhân gây tăng
ALTS sau chấn thương.Tuy nhiên tăng tưới máu không nhất thiết phải kèm với tăng
thể tích máu não. Thể tích máu não có thể tăng cao nhưng cung lượng máu não có thể
thấp. 2/3 các trường hợp tăng ALTS có nguyên nhân là tăng thể tích máu não.
Về nguyên tắc điều trị cần xác định nguyên nhân làm giảm độ giản trong sọ mà chỉ
định có thể điều trị nội hay ngoại khoa.
Đối với loại thương tổn chống chổ hình thành nhanh, não thích nghi kém hơn so với
hình thành từ từ. Ngồi ra bịnh nhân có tình trạng tim mạch khơng ổn định có nhiều
nguy cơ tăng ALTS mà huyết áp lại thấp.
Giử tốt nồng độ oxy trong máu cung lượng tim ổn định và áp suất tưới máu não trên

40mmHg có thể tránh được các tổn thương do suy giảm tưới máu từng vùng gây ra.
VI - Khám bịnh nhân CTSN:
61- Khám toàn thân:
Khi tiếp xúc bịnh nhân ở phịng cấp cứu, có thể là 1 trường hợp chấn thương sọ não
đơn thuần nhưng cũng có thể là 1 trường hợp đa chấn thương. Vì vậy việc cần làm đầu
tiên là khám tồn thân để xem có biểu hiện gì đe doạ sinh mạng bịnh nhân tức thời hay
không? Và xác định tổn thương gì là ngun nhân chính. Trong thực tế thường là phát
hiện tình trạng sốc chấn thương và nguyên nhân gây ra nó càng sớm càng tốt, cần
khám nhanh nhưng khơng bỏ sót tổn thương. Việc đầu tiên là đánh gía tình trạng hơ
hấp, việc tiếp theo là cần đảm bảo huyết áp trong giới hạn bình thường, sau đó khám
các cơ quan khác như bụng, chi và việc thực hiện các thủ thuật khẩn cấp khác nếu có
chỉ định như bất động tạm thời xương gãy, dẫn lưu khí hay máu màng phổi..
62- Khám thần kinh:
621- Khám tri giác: Đánh giá độ hôn mê theo thang điểm Glasgow:
* Đối với trẻ em < 4 tuổi:
- Mở mắt:
. Tự động mở
4đ
. Gọi mở mắt
3. Kích thích đau mở mắt
2. Khơng mở mắt
1- Lời nói:
. Cười xoay đầu về phía âm thanh
5đ
. Khóc có thể nín hay khơng hợp tác
4. Lúc khóc lúc khơng, rên rĩ
3. Khóc, vật vã
2. Khơng khóc, nằm yên
1- Vận động:
. Nghe lời người

6đ
. Định vị được chỗ đau
5. Co rút do đau
4. Co cứng mất não
3. Duỗi mất não
2-


. Không một chút vận động
* Đối với trẻ > 4 tuổi
- Mở mắt:
. Tự động mở (tự nhiên)
. Với lời nói (nghe nói mở mắt)
. Với đau (kích thích đau mở mắt)
. Khơng mở mắt
- Lời nói:
. Định hướng được
. Lẫn lộn
. Không đúng nghĩa
. Không hiểu được
. Không một lời nói nào
- Vận động:
.Theo ý thích
. Định vị chỗ đau
. Co rút tránh đau
. Gồng cứng mất võ
. Gồng cứng mất não
. Không vận động (nằm yên)

1-

4đ
3215đ
43216đ
54321-

* Đối với người lớn:
- Mở mắt:
. Tự mở mắt
4đ
. Gọi mở mắt
3. Kích thích đau mới mở mắt
2. Làm gì khơng mở mắt
1- Trả lời:
. Chính xác:
5đ
. Lú lẫn
4. Từ ngữ khơng thích hợp
3. Bằng âm thanh vơ nghĩa
2. Khơng trả lời
1-Vận động:
. Theo y lệnh
6đ
. Tại nơi kích thích đau
5. Co lại khi bị kích thích đau
4. Co bất thường khi kích thích đau
3. Duỗi bất thường khi kích thích đau 2. Nằm yên
1622- Khám dấu hiệu sinh tồn:
Theo thứ tự:

+ Hơ hấp: Bình thường thở 16-20 lần /phút, êm dịu hít vào sâu và ngắn, thở ra dài hơn.
Thở càng nhanh, nơng càng khị khè chứng tỏ tri giác đã giảm.
+ Huyết áp: Có thể thấp hơn bình thường ngay sau chấn thương, nếu huyết áp cao hơn
bình thường là có tăng ALTS (áp lực trong sọ)
+ Mạch: Nhanh trong trường hợp có sốc chấn thương nhưng mạch chậm có khi
50lần/phút hay chậm hơn gợi ý đến tăng ALTS.
+ Sốt cao: Thường gặp ở trẻ em, và nghĩ đến rối loạn vùng dưới đồi sau chấn thương;
ở người lớn nếu có phù não nặng, mê sâu cũng gây sốt cao.
623- Khám dấu hiệu thần kinh khu trú:
Được xác định và điều đáng quan tâm là:
- Liệt nửa người
- Dãn đồng tử một bên.
- Động kinh cục bộ
- Liệt mặt.
Kết luận: Một nguyên tắc rất quan trọng là theo dõi hay khám đi khám lại nhiều lần,
kết qủa lần khám sau so với lần khám trước hay so với lần khám đầu tiên để từ đó
đánh gía diễn biến sau chấn thương.
Hai vấn đề nổi bật có tính quyết định tiên lượng bịnh nhân là máu tụ và phù não trong
sọ là những thương tổn có thể diễn biến từ từ nặng lên dần nhưng cũng có thể diễn
biến rất nhanh. Tuy có nhanh chậm khác nhau nhưng đều biểu hiện của tăng ALNS sau
chấn thương, dấu hiệu thần kinh khu trú chỉ điểm vị trí tổn thương.
VII - Cận lâm sàng:
Xquang thường qui ta thấy được đường nứt, mãnh lún của xương sọ
CTscan: Có ưu điểm hơn đối với các CTSN mới và được dùng như 1 xét nghiệm
thường qui; vì chụp 1 lát cắt chỉ cần hơn 1 giây nên có thể chụp cho bịnh nhân giãy
dụa hay chụp cho bịnh nhân suy hô hấp đang thở máy. CTscan giúp chúng ta phát hiện
được các khối máu tụ trong não..
MRI Dùng để phát hiện các tổn thương trong CTSN một cách rõ ràng. Tuy nhiên MRI
hiện tại chúng ta chưa được trang bị cho các tuyến nên không thực hiện rộng rãi được.

VIII- Điều trị:
81- Sơ cứu: Đứng trước một bệnh nhân bị chấn thương sọ não có hôn mê chúng ta
phải chú ý đến đường hô hấp bằng cách cho nằm đầu cao, khai thông đường thở bằng
cách lấy hết dị vật hoặc răng giả nếu có, hút đờm giải, nếu bệnh nhân mê sâu có điều
kiện nên mở khí quản; đặc biệt một số bệnh nhân có vỡ nền sọ trước có máu chảy
nhiều qua mũi họng dễ gây nghẹt thở nguy cơ suy hô hấp thì chúng ta phải giải quyết
trường hợp này bằng cách hút hoặc có những trường hợp phải mở hoặc đặt nội khí
quản và tìm cách chuyển bệnh nhân càng sớm càng tốt đến các tuyến chuyên khoa.
82- Điều trị thực thụ: Điều trị cụ thể như sau:
821- Tụ máu nội sọ: Hầu như các trường hợp có tụ máu nội sọ đều phải phẫu thuật để
lấy máu tụ và cầm máu; một số các trường hợp có tụ máu ít thì phải theo dõi sát nếu có
máu chảy thêm thì phải can thiệp phẫu thuật.


822- Vỡ nền sọ: Hầu hết các trường hợp vỡ nền sọ đơn thuần được điều trị bảo tồn,
nếu trường hợp rách màng cứng nhiều biểu hiện bằng chảy dịch não tủy qua mũi hoặc
qua tai nhiều thì phải phẫu thuật để vá màng cứng.
823- Vỡ vòm sọ: Chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp có vỡ lún vịm sọ, nếu chỉ
nứt xương sọ thì điều trị bảo tồn.
824- Chống phù não: Truyền dung dịch Manitol 20% nhanh vào tĩnh mạch (80-100
giọt/ phút) một lần từ 250-500 ml, truyền một ngày 2-3 lần tùy theo tình trạng phù não.
825- Dập não: Điều trị nội khoa tích cực đối với dập não bằng cách chống phù não.
Trong tất cả các trường hợp chấn thương sọ não ngoài cách điều trị cụ thể trên còn
phải quan tâm đến dinh dưỡng bằng cách cho ăn qua sonde và qua đường tĩnh mạch,
dùng kháng sinh phỗ rộng để tránh bội nhiễm, săn sóc đường hô hấp, đường niệu,
chống loét bằng cách xoay trở bệnh nhân./.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Dương Minh Mẫn
CTSN ở trẻ em
Hướng dẩn thực hành cấp cứu ngoại thần kinh 36-46

BVCR 1998
2- Võ Tấn Sơn
Sinh lý bịnh trong CTSN
Hướng dẫn thực hành cấp cứu ngoại thần kinh 8-16
BVCR 1998
3- Trương Văn Việt + Trần Quang Vinh
Điều rị bảo tồn trong CTSN
Hướng dẫn thực hành cấp cứu ngoại khoa thần kinh 63-70
BVCR
1998