BỆNH ÁN CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHUYỂN DẠ, HẬU SẢN, HẬU PHẨU.

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: Thị Bích Duyên
Tuổi: 21
- Nghề nghiệp: Làm ruộng
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện : 16h ngày 17/4/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Thai 40 tuần 3/7 tuần (theo SA) + đau trằn bụng
III. TIỀN SỬ:
* Gia đình:
- Bệnh lý nội khoa, nội tiết/chuyển hóa: chưa ghi nhận bất thường
- Bệnh lý sản phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường
* Bản thân:
- Nội khoa:chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Phụ khoa:
+ Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi
+ Chu kỳ 30 ngày, kinh đều
+ Số ngày hành kinh: 5 ngày
+ Lượng kinh vừa
+ Tính chất đỏ sẫm
+ Khí hư: khơng
+ Các bệnh phụ khoa đã mắc: khơng
- Kế hoạch hóa gia đình:
+ Phương pháp tránh thai: bao cao su.
+ Phá thai, hút điều hịa, mổ: khơng
- Sản khoa:
+ Kinh chót: khơng nhớ
+ Dự sanh: 29/4/2022 (theo SA)
+ PARA:2002

+ Sanh con lớn nhất: 3200g cách đây 6 năm sanh thường.
+sanh con thứ 2: 3100 2018 cách đây 4 năm sanh thường. Không cắt may
tầng sinh môn, không có các biến chứng hậu sản.
IV. BỆNH SỬ
Chăm sóc tiền thai: sản phụ không hút thuốc, không uống rượu bia;
không có bổ sung acid folic trước khi mang thai
khơng sổ giun định kỳ trước khi mang thai.
Khám thai tại phòng khám tư.
Được tiêm đủ 1 mũi uốn ván.
Được tiêm 3 mũi covid.
Lý do vào viện: - Đau trằn bụng.
- Thai phụ mang thai 39 tuần 3 ngày ( theo SA).
V. KHÁM LÂM SÀNG


1. Khám tổng quát :
- Đau trằn bụng. Cơn đau ngày
- Thai phụ mang thai 39 tuần 3 ngày
- Huyết áp: 120/70 mmHg
- Cân nặng: 71kg Chiều cao: 1,55m
- Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Nhiệt độ 37
- Mạch: 92 lần/ phút
- Khám tim: Tim đều
- Khám phổi: Phổi trong
2. Khám sản khoa
2.1. Khám bụng :
- BCTC: 33 cm
-Vòng bụng: 107 cm
ƯLTLT : 3500

- Tim thai 140 lần/ phút
- Cơn gò: tốt, nhẹ
- Bụng mềm. Bụng di động theo nhịp thở, có vết rạn da màu nâu.
2.2. Khám âm đạo:
- Tử cung hình trứng, tư thế dọc.
- CTC: 1cm xóa 50%
- Ngơi đầu
- Ối cịn
- Tư thế: dọc
- Tầng sinh mơn chắc
Diễn tiến chuyển dạ:
- 13h ngày 26/04/2022: có 3 cơn co/10 phút cơn co 30 giây thời gian nghỉ 2-3 phút.
CTC 4cm ối vỡ trắng đục, ngôi đầu, cổ tử cung xoá 60%
-DHST: M: 86l/p; HA: 120/70mmHg; SpO2: 96%
Hiện tại: 13h ngày 26/04/2022
Khám sản khoa: có 4 cơn co/10phút ( mỗi cơn co kéo dài khoảng 30 giây, mỗi cơn
cách nhau khoảng2-3 phút, CTC mở 4cm, vỡ ối trắng đục, xoá 60%
- Khám bụng: bụng mềm. Bụng di động theo nhịp thở, có vết rạn da màu nâu.
Tử cung hình trứng, tư thế dọc. Cơn co 4 cơn co/10phút. Ngôi đầu
-Tim thai: đều, rõ, tần số 150lần/phút, BCTC: 33 cm, Vòng bụng: 107 cm; ước
lượng trọng lượng thai 3500gr
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 30tuổi, PARA 2002 , vào viện vì: thai 39 tuần 3 ngày+ đau trằn bụng,
BCTC:33 cm , VB: 107 cm , CTC 1cm, tim thai 140 l/p. Sản phụ tăng 11 kg
(CNTMT: 60, CNSMT: 71 kg). Cách nhập viện 1 ngày, sản phụ cảm thấy đau trằn
bụng nên sản phụ đến khám tại BVPS Cần Thơ và được cho nhập viện. Hiện tạị, sản
phụ tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn, cơn go (+), tim thai 150 l/p, CTC 4cm, ngơi
đầu ngơi trán, vỡ ối.
VII. CHẨN ĐỐN:

Thai lần 2, 40 3/7 tuần (theo SA), ngôi đầu, chuyển dạ tích cực hiện tại chưa
ghi nhận bất thường
VIII. HƯỚNG XỦ TRÍ : cho truyền Lactat Ringer, chuẩn bị dụng cụ, theo dõi sanh
thường
IX. TIÊN LƯƠNG
1. Gần: sanh thường qua ngã âm đạo.
2. Xa: Nguy cơ băng huyết sau sanh,nguy cơ chấn thương đường sinh dục
X. DỰ PHÒNG
XI. KẾ HOẠCH CHĂM SĨC
*Chẩn đốn điều dưỡng:


n đoán điều
dưỡng

Lập kế hoạch

Thực hiện kế hoạch

Thực hiện giải thích cặn kẽ nguy cơ có thể xảy ra
biến Dự phòng nguy cơ
xảy ra biến chứng Thực hiện các thuốc co hồi tử cung sớm, kịp thời theo y lệnh.
chảy máu
chảy máu, và xử trí Thực hiện thủ thuật đúng. Thực hiện đầy đủ các bước xử trí
ngay khi có biến
tích cực giai đoạn 3.
chứng
cơ

cơ mất sức

nh

cơ chuyển

o dài

Đ

Cuộc
#100
cun

Cung cấp dinh
dưỡng thích hợp
cho thai phụ

Giải thích cho thai phụ về việc mất sức trong cuộc chuyển dạ
do rặn,và đau
-Hướng dẫn thai phụ ăn thức ăn mềm dễ tiêu,ăn vừa đủ
không nên ăn quá no,
-Hướng dẫn thai phụ tập hít thở sâu hít vào bằng mũi thở ra
bằng miệng khi đau cơn go

Sản p
bình t
rặ

Dự phịng chuyển
dạ kéo dài

Theo dõi cơn co, độ mở CTC, thời gian chuyển dạ.
-Theo dõi tổng trạng sản phụ.
- Thực hiện truyền Oxytoxin theo y lệnh nếu có.
- Chuẩn bị chuyển sản phụ đến phịng phẫu thuật nếu tim thai
nhanh, sản phụ mất sức, khơng có khả năng rặn sanh.

Thờ


cơ chảy máu

anh do mở

vết cắt tầng

mơn

dự phịng nguy cơ
chảy máu và cách
xử trí kịp lúc

Khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2
Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm đạo phức tạp, rách cổ
tử cung rộng, vẫn tiếp tục chảy máu hoặc máu tụ phải chuyển
tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí sau khi đã được
chèn gạc đến tận cổ tử cung hoặc kẹp cầm máu tạm thời.

Nếu phát hiện khối máu tụ, chèn nhiều gạc âm đạo, sau đó
chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí.
Cho kháng sinh tồn thân đường tiêm.

Theo dõi cận lâm sàn lâm sàn, dinh dưỡng vệ sinh vận
động.

BỆNH ÁN HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI
I.HÀNH CHÍNH
Họ và tên: CHÍNH NGỌC LINH
Tuổi: 26
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ:
Ngày giờ nhập viện: 1 giờ 58 phút ngày 17/04/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 38 2/7 tuần siêu âm+ ra nước âm đạo + đau trằn bụng
III. TIỀN SỬ
*Gia đình: khỏe
*Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

TSM
máu t
m


- Phụ khoa
+ Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi
+ Chu kì: 28 ngày, kinh khơng đều, khơng đau bụng khi hành kinh

+ Số ngày hành kinh: 4-6 ngày
+ Lượng kinh: vừa
+ Tính chất: đỏ sậm, khơng cục máu đơng
+ Các bệnh phụ khoa đã mắc: chưa ghi nhận
- Kế hoạch hóa gia đình:
+ Phương pháp tránh thai: bao cao su
+ Phá thai, hút, điều hịa, mổ: khơng có
- Sản khoa:
+ Kinh chót: khơng nhớ rỏ Dự sanh: 29/04/2022
+Lấy chồng năm 23 tuổi
+ PARA : 0000
IV. BỆNH SỬ
1. Chăm sóc tiền thai: Sản phụ mang thai 38 tuần 2 ngày (theo siêu âm), quá trình
mang thai khỏe mạnh, khám thai định kỳ tại phòng khám tư ở địa phương (# 34 lần), tiêm phòng uốn ván 2 mũi trong thai kỳ, cả thai kỳ tăng 15kg.
2. Dấu hiệu khi vào viện:
Vỡ ối sớm, xuất hiện chuyển dạ trong vòng 24h con so, thai 38 2/7 tuần, ngôi đầu
ối vỡ sớm giờ 2.
3. Diễn tiến chuyển dạ:
C. Mổ lấy thai
- chẩn đốn trước mổ: chuyển dạ đình trệ do ngơi thai chờm vệ/ con so, thai 38
2/7 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ đình trệ/ sản phụ liệt dây VII ngoại biên (P)
- Chẩn đốn sau mổ: chuyển dạ đình trệ do ngôi thai chờm vệ/ con so, thai 38 2/7
tuần, ngôi đầu, chuyển dạ đình trệ/ sản phụ liệt dây VII ngoại biên (P)
- PPPT: PT lấy thai
- PPVC: Gây tê tủy sống
4. Tình trạng của bé: Bé gái nặng 2760g, không dị tật bẩm sinh,
5. Diễn tiến những ngày đầu hâu sản ( hậu phẫu) : diễn tiến những ngày hậu phẫu
ổn chưa ghi nhận bất thường
V.TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI( HP NGÀY 3)
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, sinh hiệu ổn(DHST 20/4: M : 89l/p. HA :110/70. T: 37 độ
C SpO2 :98%)
-Vết mổ khô, ngang trên vệ, dài #10cm, còn đau nhẹ.
-Tử cung thu hồi tốt
- Hai vú căng to, tiết sữa tốt, có tụt, khơng nứt
-Sản dịch ít, màu đỏ hồng, có mùi tanh nhẹ
-Bé hồng, rốn khơ, tiêu tiểu bình thường, khơng vàng da.
- Bé bú sữa mẹ vắt ra, bú tốt, ngày khoảng 6-7 lần( #20ml/1lần)


VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 34 tuổi, mang thai lần đầu. Nhập viện vì thai 38 tuần 2 ngày (theo siêu
âm), vỡ ối + đau trằn bụng. Vào viện khám thấy tồn trạng bình thường, tim thai 140
lần/ phút. Chẩn đốn là chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đình trệ do ngơi thai chịm vệ/ con
so thai 38 tuần 2/7, ngơi đầu, chuyển dạ đình trệ/liệt dây VII ngoại biên (P). Chỉ định
mổ lấy thai lấy ra 1 bé gái 2760g , Apgar 7-9.
VII. CHẨN ĐOÁN
Hậu phẫu ngày 3, con so thai 38 tuần 2/7 mổ lấy thai chuyển dạ đình trệ
VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ
Thực hiện y lệnh thuốc:
Taxibiotic 1000 6h -14h-22h
Gentanycin 8mg. 8h
Elama.
8h
Làm thuốc âm hộ
Dẫn bệnh đi siêu âm
Xông thuốc
IX. TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: sản phụ tiến triển tốt , khơng có nguy cơ biến chứng .Bé có
nguy cơ vàng da

- Tiên lượng xa: Nguy cơ mổ lấy thai lần mang thai tiếp theoNứt sẹo mổ cũ nếu
mang thai bằng ngã đường âm đạo
X. DỰ PHÒNG
- Dùng đủ liều kháng sinh
- Tư vấn về tránh thai sau đẻ và cách chăm sóc con.
- Quản lý thai nghén tốt ở những lần sau nếu có.
- Theo dõi chăm sóc vết mổ
XI. KẾ HOẠCH CHĂM SĨC


Nhận định
Sản phụ than đau
bụng khi cho con bú
và vận động

Chẩn đoán điều
dưỡng
Sản phụ đau sau
mổ lấy thai

Lập kế
hoạch
Giảm đau
cho sản phụ

Sản phụ còn lo lắng, Sản phụ lo lắng vì GDSK cho
mệt mỏi về tình trạng thiếu kiến thức vì sản phụ.
sau mổ lấy thai.
lần đầu mổ lấy
thai.

Vết mổ sạch vùng da
xung quanh khơng
sưng đỏ, cịn chảy ít
dịch vàng thấm băng.
Âm đạo không chảy
máu, không tiết dịch.
Bệnh nhân tiêu tiểu
tốt.

Khẩu phần ăn chưa
đảm bảo năng lượng
và dinh
Sản phụ ăn chưa đủ
lượng thức ăn cần
thiết.Chỉ ăn cháu
ngày 2 lần lượng ít.

Người bệnh cịn lo
lắng về tự chăm sóc
bản thân và con sau
xuất viện.

Nguy cơ nhiễm
trùng do vệ sinh
vết mổ, bộ phân
sinh dục không
tốt

Hạn chế

nguy cơ
nhiễm khuẩn

Thực hiện kế ho

Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau
Cung cấp thông tin cho sản phụ “vì sau đau sa
Theo dõi tồn trạng, mạch, huyết áp, co hồi tử

.Đảm bảo cho bà mẹ ngủ đầy đủ.
Hướng dẫn bà mẹ mặc quần áo rộng rãi, sạch
Hướng dẫn bà mẹ tắm rửa hàng ngày bằng nướ
Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc vết thương s
Hướng dẫn bà mẹ cách tự theo dõi co hồi tử cu
mềm, cần tự xoa nhẹ trên thành bụng để kích t
Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc trẻ, theo
hiệu bất thường khác ở trẻ: khơng khóc, khơng
Hướng dẫn nhận biết các dâu hiệu bất thường:
đầu chóng mặt, chống, khó thở,....
Hướng dẫn sản phụ rửa vệ sinh âm hộ ngày 3Lau khô và thay băng vệ sinh sạch sẽ.
Hướng dẫn sản phụ vận động nhẹ nhàng.
Tư vấn KHHGĐ sau sinh.
Theo dõi nhiệt độ ngày 2 lần.
Thay băng đúng kỹ thuật, dụng cụ đảm bảo vô

Hướng dẫn sản phụ theo dõi dấu hiệu bất thườ
ngay cho hộ sinh

Hướng dẫn sản phụ vệ sinh da, tắm gội sạch s

Vệ sinh bộ phận sinh dục khô ráo sạch sẽ
Theo dõi sản dịch.
Thực hiện thuốc theo y lệnh ( kháng sinh...)
Thiếu dinh dưỡng Tăng khần
Khuyến khích sản phụ ăn uống đầy đủ, không
do ăn uống kém và chất
phẩm, phối hợp nhiều loại thức ăn, thịt cá trứn
lượng bữa ăn Thay đổi món thường xuyên, tăng sụ phong ph
Bổ sung thêm vitamin, canxi, kẽm
Uống thêm sữa, uống nhiều nước
Ăn thực phẩm dễ tiêu hóa, tránh gia vị cay, nó
Uống các loại nước mát, thanh lọc cơ thể, có l
Ăn các loại trái cây bổ sung vitamin tăng khả

Sản phụ về chăm
sóc bé sau xuất
viện

Giáo dục sức
khoẻ cho sản
phụ sau xuất
viện

-Sản phụ theo dõi về mổ có sưng nóng, đỏ, đa
đau rát,.. nếu có phải đến cơ sở y tế để thăm k
-Hướng dẫn sản phụ tái khám 2 tuần sau phẫu
-Hướng dẫn bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ tron
lợi ít của việc bú sữa mẹ...
-Hướng dẫn sản phụ theo dõi lịch tiêm chủng
-Khuyến khích sản phụ mang thai lần 2 tối thi

thai định kỳ


Chăm sóc trẻ sơ sinh:
- Theo dõi tồn trạng của trẻ: trẻ khóc to, da niêm hồng, quẩy đạp khỏe, khơng
sốt.
- Chăm sóc vệ sinh cho trẻ: tắm bé ngày 1 lần, tắm trong phịng kín, sạch, tắm
bằng nước ấm, tắm nhanh tránh cho trẻ thay đổi thân nhiệt.
- Vệ sinh rốn, theo dõi tình trạng rốn: thay băng rốn cho trẻ ngày 1 lần, kiểm tra
băng rốn khô, không rỉ máu, không hôi.
- Tư vấn chế độ dinh dưỡng cho trẻ: cho trẻ bú bằng sữa mẹ hoàn toàn.
- Hướng dẫn tiêm phòng cho trẻ tại BV:hướng dẫn tiêm và lịch trình tiêm cần
thiết cho sản phụ.

BỆNH ÁN HẬU SẢN
I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: TRẦN THỊ YẾN NHI
Tuổi: 26
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Ngày giờ nhập viện: 11h30, ngày 16/04/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Thai 40 tuần (dựa vào siêu âm) + đau trằn bụng
III. TIỀN SỬ:
* Gia đình:
- Bệnh lý nội khoa, nội tiết/chuyển hóa: chưa ghi nhận
- Bệnh lý sản phụ khoa: chưa ghi nhận
* Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí
- Tiền sử dị ứng thuốc: chưa ghi nhận

- Phụ khoa:
+ Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi
+ Chu kỳ 30 ngày. Hành kinh đều.
+ Số ngày hành kinh: 5-6 ngày
+ Số lượng: vừa
+ Tính chất: đỏ sậm, khơng có máu đơng
+ Khí hư: khơng có
+ Các bệnh phụ khoa đã mắc: khơng có
- Kế hoạch hóa gia đình:
+ Phương pháp tránh thai:
- Sản khoa:


+ Kinh chót: khơng nhớ -> Dự sanh: 29/04/2022 (theo giấy siêu âm)
+ PARA: 2002
IV. BỆNH SỬ
1. Chăm sóc tiền thai: Sản phụ có đi khám thai định kì (mỗi tháng) có thực
hiện sàn lọc trước sanh. có uống sắt và canxi. Đã tiêm ngừa 2 mũi uốn ván. Có tiêm 3
mũi covid.Sản phụ khơng có biểu hiện nghén. Trong quá trình mang thai sản phụ tăng
11 kg.
Dấu hiệu khi vào viện: cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy đau trằn bụng dưới,
cơn đau kéo dài nên bệnh nhân đến và nhập viện tại bệnh viện phụ sản Cần Thơ.
- Thai phụ mang thai 39 tuần 3 ngày ( theo SA).
- Lúc vào viện:
+ Sản phụ tỉnh, da niêm hồng
+ DHST:
HA: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37oC
Mạch: 91 l/p
Nhịp thở: 20 l/p

- Thăm khám thấy
+ Chiều cao tử cung 33 cm, vòng bụng 107 cm, ULCNTN: 3500g
+ Tim thai 140 l/p
+ Cơn co tử cung (+)
+ Tử cung hình trứng, tư thế dọc
+ Vú cân đối
+ Âm hộ: bình thường
+ Âm đạo: bình thường
+ Tầng sinh mơn chắc, phần phụ khơng chạm.
+ Ngôi đầu, thế trái, độ lọt cao
+ Cổ tử cung khép,ối phồng.
Diễn biến chuyển dạ:
- 13h ngày 26/04/2022: có 3 cơn co/10 phút cơn co 30 giây thời gian nghỉ 2-3
phút.
CTC 4cm ối vỡ trắng đục, ngôi đầu, cổ tử cung xoá 60%
-DHST: M: 8l/p; HA: 120/70mmHg; SpO2: 96%
Vào lúc 2 giờ 40 phút ngày 26/04/2022 sản phụ sanh thường được 1 bé trai
nặng 3300 gram, Apgar 1 phút 7 điểm, 5 phút 9 điểm.May tầng sinh môn do
tần sinh môn bị rách. Sổ nhau tự nhiên, kiểu sổ nhau Baudecloque, nhau đủ
múi, đủ màng.
2. Tình trạng của bé: Bé trai cân nặng 3300 gram Apgar 1 phút 7 điểm, 5
phút 9 điểm. Khơng có dị tật bẩm sinh.
3. Diễn tiến những giờ đầu sau sanh: diễn tiến ổn, chưa ghi nhận bất thường
4. Diễn tiến hiện tại:
- Sản phụ tỉnh, da niêm hồng
- Dấu hiệu sinh tồn ổn định.? (HA:100/70, Mạch:80, nhiệt độ:38, NT:21l/p,
SpO2:98%)
- Đau vết may tầng sinh mơn, vết may khơ.
- Tử cung gị tốt. co hồi trên vệ 9cm
- Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng trung bình, khơng máu cục, khơng mùi hơi.

- Tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện
- Hai vú đã tiết sữa
- Trẻ sơ sinh da niêm hồng. Đi ngoài phân su 1 lần, tự tiểu tiện, nước tiểu
trong. Khóc to. Thở đều, thân nhiệt ổn định.
V. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI (HẬU SẢN NGÀY 1)
1. Tổng trạng:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
DHST: HA: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37oC
Mạch: 80 l/p
Nhịp thở: 20 l/p
- Tử cung gò tốt
- Vết may TSM rỉ ít dịch, hơi sưng.
- Sản dịch màu đỏ sậm, khơng có mùi hơi. Số lượng ra huyết âm đạo còn
nhiều.
- Hai vú căng, tiết sữa, có đau, khơng đỏ, mún vú khơng tụt vào trong.
2. Khám tim: Tim đều, mạch rõ
3. Khám phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
4. Khám bé:
- Da niêm mạc vàng nhẹ.
- Cân nặng: 3300 gram.
- Không sốt.
- Tự tiểu tiện, nước tiểu trong.
- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan. Ngày bú 8-10 lần.
- Rốn và chân rốn khơ, khơng có mùi hơi.
- nhịp thở đều thân nhiệt ổn đinh.
- được tiêm ngừa lao và viêm gan B.

5. Các cơ quan khác: Đại tiện bình thường, chưa đi tiêu được.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 30 tuổi, PARA 2002, vào viện vì thai 39 tuần 3 ngày+ đau trằn bụng.
Sau nhập viện 1 ngày, sản phụ được chỉ định sanh thường, được 1 bé trai nặng 3300
gram, Apgar 7/9.Trong q tình sanh có may tầng sinh mơn do rách.
Hậu sản ngày thứ 1:
Sản phụ:
- Tổn trạng khá, da niêm hồng, sinh hiệu ổn.
- Bụng mền.
- Tử cung gò tốt.
- Sản dịch màu đỏ sậm, không mùi hôi.
- Hai vú căng to, tiết sữa tốt.
- Vết may tầng sinh mơn rỉ ít dịch, hơi sưng.
Bé: da niêm hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô, hô hấp, thân nhiệt ổn định
VII. CHẨN ĐOÁN
Hậu sản ngày 1, con lần 3, thai 39 tuần sanh ngã âm đạo có may tầng sinh mơn.
VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ (Hậu sản ngày 1)
Klamentin 875/125
1v x 2(u)
8h - 20h
Humared
1v (u)
8h


Làm thuốc âm hộ
8h - 16h
(TP) Elaria 100mg
1v (Ngâm hậu môn)
Siêu âm ổ bụng:

Đo chỉ số dinh dưỡng
IX. TIÊN LƯỢNG
1. Xa: Nguy cơ nhiễm trùng hậu sản
2. Gần: Nguy cơ trong thời gian hậu sản: nhiễm trùng vết may tầng sinh mơn, chảy
máu sau sanh, bế sản dịch...
Bé có nguy cơ vàng da sinh lý.
X. DỰ PHÒNG
Theo dõi vết may TSM, theo dõi sản dịch, siêu âm, lấy máu xét nghiệm cho
trẻ….


XI. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Nhận định

Nhận định sản phụ
Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Chẩn đốn điều
dưỡng
Sản phụ chưa
Nguy cơ xảy ra các
biết cách vệ sinh, vấn đề trên vú như nứt
chăm sóc đầu vú đầu vú, cương vú, áp
đúng cách
xe vú,... do chưa biết
cách chăm sóc vú

Lập kế
hoạch

Hướng dẫn
sản phụ cách
vệ sinh chăm
sóc đầu vú
đúng cách

Sản phụ chưa
biết nhiều lợi ích
về nuôi con bằng
sữa mẹ

Tư vấn, cung
cấp thông tin
về nuôi con
bằng sữa mẹ

Nguy cơ sản phụ và
gia đình khơng cho bé
bú sữa mẹ hồn tồn
do chưa hiểu rõ vai trị
của NCBSM

Cho bé bú sớm và ni con hồn tồn bằng
sữa mẹ.
Hướng dẫn tư thế bú và ngậm bắt vú đúng:
miệng bé ôm trọn bầu vú, cằm chạm vào vú,
bú sâu và có nhịp nghỉ.
Hướng dẫn sản phụ vệ sinh đầu vú sạch
trước và sau khi cho bé bú. Tránh bôi trực
tiếp xà phịng hay nước tắm lên núm vú.

Khơng nên chà sát mạnh vùng núm vú.
Luôn rửa tay sạch trước khi chạm vào núm
vú. Thay tấm lót thường xuyên để núm vú
được khô ráo.
Hướng dẫn sản phụ massage khi đầu vú
cương tức. Massage vòng tròn nhẹ nhàng
xung quanh núm vú cho mềm, vắt bớt sữa và
cho bé uống.
Cung cấp cho sản phụ biết những lợi ích đối
với bé khi ni con bằng sữa mẹ: giúp bé dễ
tiêu hóa và hấp thu, bảo vệ cơ thể chống lại
các bệnh nhiễm khuẩn, giúp bé phát triển thể
chất trí tuệ tốt nhất, giúp bé giảm nguy cơ
béo phì trong những năm đầu đời. Đối với
mẹ: NCBSM giúp sản phụ giảm nguy cơ

Đánh giá
Sản phụ được cung
cấp thơng tin và biết
cách chăm sóc vú
khi nuôi con bằng
sữa mẹ

Sản phụ được cung
cấp thông tin về
NCBSM. Nhận thức
được lợi ích và vai
trị của NCBSM.

chảy máu sau sanh cũng như ung thư vú và
buồng trứng, ít tốn kém, gắn kết được tình
cảm mẹ con
Sản phụ đi lại ít, Nguy cơ bế sản dịch
sản phụ chưa biết do vận động kém
cách vận động
sau sanh

Hướng dẫn
sản phụ cách
sinh hoạt vận
động sau
sanh

-Sản phụ sau sinh thấy lượng sản dịch ra ít
Sản phụ biết cách
màu đen sậm có mùi hơi, sốt nhẹ, sờ bụng
vận động sau sanh
thấy có cục cứng, căng đau vùng hạ vị thì
nên đến khám ngay tại các cơ sở y tế uy tín
-Nên vệ sinh hợp lý và đúng cách: sản dịch
tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn, ký
sinh trùng, dễ gây ra viêm nhiễm âm đạo và
tử cung, do đó cần phải vệ sinh vùng kín
đúng cách, thường xuyên thay băng vệ sinh,
vệ sinh vùng kín sạch sẽ mỗi lần thay băng
và giữ cho vùng kín khơ ráo, khơng nên lau
vùng kín bằng các loại giấy thơ, khăn ướt có
mùi hương, hóa chất, khơng nên tự ý dùng xà
phịng hay dung dịch vệ sinh, không thụt rửa

âm đạo tránh gây tổn thương cho vùng kín,
khơng nên sử dụng bồn tắm, khơng nên sử
dụng tampon trong 4 – 6 tuần sau sinh
-Nên vận động nhẹ nhàng, liên tục, tránh
nằm nhiều, không nên nằm bắt chéo chân
ngay sau khi sinh, không nịt bụng quá chặt..
-Cho bé bú càng sớm càng tốt, giúp kích
thích tử cung co bóp để đẩy sản dịch ra
ngồi.
- Hướng dẫn vệ sinh tầng sinh môn


- đề cập vai trò của nữ hộ sinh và điều dưỡng
trong chăm sóc
Sản phụ ăn uống
kém do kiêng
khem

Nguy cơ thiếu hụt
Hướng dẫn
dinh dưỡng cho mẹ và chế độ dinh
bé sau sanh
dưỡng cho
sản phụ

-Trong 6 tháng đầu nuôi con bằng sữa mẹ có
vai trị vơ cùng quan trọng đối với sự phát
triển của trẻ
- Cho sản phụ ăn uống bình thường không
kiêng ăn bất kỳ một loại thực phẩm nào sau

khi sinh, dù là sinh thường hay sinh mổ
ngoại trừ các loại thực phẩm gây dị ứng,
hoặc không được ăn do bệnh lý nào đó
-Ăn uống đầy đủ, đa dạng, ăn nhiều rau, trái
cây tươi, uống sữa, những thực phẩm đảm
bảo vệ sinh để mẹ nhanh hồi phục sức khỏe
và có sữa cho bé bú
-Khơng nên ăn đồ mặn, hoặc các thức ăn lên
men, không ăn đồ ăn sống để hạn chế tình
trạng nhiễm khuẩn, ký sinh trùng
-Tránh các gia vị có chất kích thích như ớt,
cà phê, trà sẽ gây ảnh hưởng đến việc tiết
sữa. Thay vào đó, mẹ cần uống đủ nước,
khoảng 2 lít nước mỗi ngày, nên uống nước
ấm
-Chất đạm: 6 tháng đầu, tổng lượng đạm cần
cung cấp cho phụ nữ đang cho con bú là
79g/ngày (>100g). 6 tháng tiếp theo, tổng
lượng chất đạm cần cung cấp là 73g/ngày.
Lượng đạm động vật nên chiếm trên 30%.
Các thực phẩm có hàm lượng đạm cao như


cá, thịt, trứng, sữa, đậu đỗ,...
-Chất béo cần cung cấp cho bà mẹ đang
nuôi con bú nên chiếm 20 - 30% năng lượng
khẩu phần. Các chất béo như EPD, DHA, n3,
n6,... có nhiều trong dầu cá, một số loại cá
mỡ, một số loại dầu thực vật,... được khuyến
khích sử dụng vì chúng rất quan trọng đối

với sự phát triển trí não và thị lực của bé
-Vitamin và khoáng chất cần bổ sung đầy đủ
cho người mẹ đang nuôi con bú.Bà mẹ sau
sinh nên ăn trên 400g trái cây, rau củ mỗi
ngày và ăn đủ chất xơ để tránh táo bón
- Tăng số bữa ăn trong ngày
- Có chế độ nghỉ ngơi hợp lý, tránh lo lắng,
buồn phiền, mất ngủ, giữ tinh thần lạc quan,
thoải mái
Nhận định bé
Bé hồng hào,
phản xạ tốt, khóc
to, đã được bú
mẹ, tiểu bình
thường, đã ra
phân su.
Tiêm ngừa Lao
và VGB
Sàng lọc vàng da
sinh lý

Thực hiện
theo dõi và
chăm sóc bé

Đo thân nhiệt cho bé 2 lần/ngày
Hướng dẫn tư thế nằm ngủ cho bé: ngửa/
nghiêng
Hướng dẫn sản phụ cho bé bú mẹ hoàn toàn
và cho bú theo nhu cầu. Sau bú vỗ nhẹ lưng

và chờ bé ợ trong 30 phút mới đặt nằm.
Rửa tay sạch và dùng khăn giấy mềm lau
mắt cho bé hằng ngày.
Chăm sóc rốn cho bé: để rốn khơ sạch,
khơng băng kín hoặc đắp bất cứ vật gì lên
rốn, hạn chế sờ vào rốn và vùng quanh rốn.
Tắm trẻ bằng nước ấm sạch ở phịng kín gió,

Bé được theo dõi và
chăm sóc phù hợp


thay mũ áo tã lót hàng ngày.
Ủ ấm cho trẻ để tránh nhiễm lạnh
Đảm bảo phịng sạch sẽ thống mát.