BỆNH ÁN PHỤ KHOA U XƠ TỬ CUNG

Nguyễn Lệ Quyên
Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

BỆNH ÁN PHỤ KHOA
I.

II.
III.

Hành chánh:
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Đào, 49 tuổi, PARA 8068
Nghề nghiệp: làm rẫy
Địa chỉ: 158 Chánh Nghĩa- Vĩnh Thanh- Nhơn Trạch- Đồng Nai
Ngày nhập viện: 9h30 ph ngày 16/12/2011
Lý do nhập viện: Rong kinh - rong huyết
Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 năm, BN bị rong huyết kéo dài 1 tháng, kèm theo
đau trằn hạ vị, BN đi khám và được siêu âm Rong huyết/ NXTC (lúc
này siêu âm: thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp đường kính
23x24 cm) + Nạo sinh thiết: (21/1/2011) KQ: Nội mạc kênh, lòng tử
cung giai đoạn phát triển.
Điều trị: Lutenyl 5 mg 40 v, ngày uống 2 lần mỗi lần 1 viên +
Ferovit 30v mỗi ngày 1 viên kéo dài 6 th ( có khám kiểm tra định
kỳ tại bệnh viện Từ Dũ mỗi tháng). Sau đó đổi sang Primolut 5mg
2l/ngày + Ferovit 1v/ngày trong 3 tháng tiếp theo. Trong quá trình
điều trị, sau mỗi tháng ngưng thuốc ra kinh 5 ngày sau đó Bn khám
lại, qua các kết quả siêu âm khơng ghi nhận kích thước UXTC nhỏ
lại.
3-4 tháng nay BN vẫn uống thuốc theo toa tại viện, nhưng có có rối
loạn kinh nguyệt, kinh nguyệt khơng đều 3-4 tháng mới có kinh 1 lần.
Khơng đau bụng khi hành kinh.

Kết quả : Nạo sinh thiết từng phần (4.11.2011): NMTC phần lớn ở
phần nơng, các tuyến trịn hoặc phân nhánh ít, mơ đệm xuất huyết.
NMTC cuối thì phát triển mô đệm xuất huyết.
Ngày 1.12.2011: Bn thấy ra huyết âm đạo đỏ tươi 4-5 BVS/ngày, kèm
theo đau trằn bụng dưới, ra huyết 4 ngày đầu lượng nhiều sau đó ra
kéo dài lượng ít, 2 BVS/ngày, máu đỏ sậm kéo dài tổng cộng 16 ngày.
Page 1 of 11


Nguyễn Lệ Quyên
Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

Cách nhập viện 1 ngày, 4h sáng Bn đau bụng dữ đội, từng cơn, kéo
dài khoảng 30’, kèm theo BN thấy âm đạo ra huyết lượng nhiều ướt
đẫm 6 BVS/3 giờ, kèm theo chóng mặt nhiều, tốt mồ hơi .
=> nhập viện Từ Dũ .
Trong q trình bệnh BN khơng sốt, tiêu tiểu bình thường, khơng sụt
cân.
IV.

TIỀN CĂN:
a.

Bản thân:
− Nợi

khoa:
-

Tăng huyết áp phát hiện 1 năm nay. HA cao nhất

150/80 mmHg, điều trị khơng liên tục.
Khơng có tiền căn hoặc đang sử dụng thuốc kháng
đông
Không ghi nhận rối loạn đông máu hay tiền căn
bệnh lý huyết học khác.
Không ghi nhận tiền căn tắc mạch do huyết khối
Không hút thuốc lá
Không ghi nhận tiến căn dị ứng thuốc hay thức ăn
Ngồi ra khơng ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa
gì khác

− Ngoại

khoa: Phẫu thuật (mổ hở) điều trị sỏi thận bên (P) tại
BV Pháp Việt năm 2004

− Phụ

khoa:
+ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 18 tuổi, chu kỳ kinh
đều, tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày,
hành kinh 06 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau
bụng khi hành kinh. 1 năm nay chu kỳ kinh nguyệt
không đều.
+ Lấy chồng năm 19 tuổi
Page 2 of 11


Nguyễn Lệ Quyên
Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

+ BPKHHGĐ: BN không biết biện pháp tránh thai nào
+ Không ghi nhận tiến căn viêm nhiễm vùng chậu
− Sản

khoa:

PARA: 8068




b.

7 lần sanh thường, sanh dễ, không ghi nhận tiền
căn BHSS (sanh tại mụ vườn)
1 lần sanh mổ (lần sanh cuối) năm 2001 không rõ
lý do , kèm theo đoạn sản tại BV Từ Dũ
6 lần sảy thai, 5 lần tự sảy, khơng điều trị gì, 1 lần
hút thai ở mụ vườn. ( lần sảy thai cuối năm 2000,
tự sảy, không can thiệp)

Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa.

KHÁM: (tại thời điểm nhập viện)

V.

1. Tổng quát:
− DHST:

M: 86l/ph, HA: 150/70 mmHg, CN: 56kg,CC 150 cm

=> BMI: 24.8 >23.5 quá cân ( tăng nguy cơ UXTC)

2.

3.

− Niêm

mạc mắt hồng nhạt

− Hạch

ngoại vi sờ không chạm

Khám các cơ quan:
− Tim

đều rõ tần số 86l/ph, không âm thổi thiếu máu

− Phổi

trong không rales

− Vú

2 bên khám khơng ghi nhận có u

− Cơ

quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

Khám chuyên khoa:
-

Khám bụng:


cân đối, di động theo nhịp thở,



Sẹo mổ cũ ngang trên vệ, 10cm, lành tốt
Page 3 of 11


Nguyễn Lệ Quyên
Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

-



Sẹo mổ hông lưng (P), 5cm. lành tốt



Không điểm đau khu trú



Thận 2 bên không sờ chạm



Sờ trên bụng không thấy u..

Khám cơ quan sinh dục ngồi:


AH, mơi lớn, mơi nhỏ, âm vật chưa ghi nhận bất
thường

-

Khám AĐ bằng mỏ vịt:
•
•

−

ÂĐ có nhiều huyết sậm
CTC: hở ngồi, màu hồng, trơn láng, khơng

polyp, máu chảy ra từ lòng tử cung
Khám ÂĐ 2 bằng tay:
+ ÂĐ: mềm, không sờ thấy sang thương
+ CTC: hở ngồi, di động dễ, khơng đau

+ Thân TC: hạ vị có khối to tương đương thai 8-9
tuần, mật độ chắc, di động theo CTC, không đau,
giới hạn rõ, bề mặt trơn láng, không thấy rãnh
phân cách với TC.
+ Phần phụ 2 bên khó xác định
+ Túi cùng: mềm, trống khơng căng đau

VI.

Tóm tắt bệnh án:
BN nữ 49 tuổi, PARA 8068
Nhập viện vì rong kinh 20 ngày
Các vấn đề:
Page 4 of 11


Nguyễn Lệ Quyên
Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

VII.

1.

Rong kinh-rong huyết /BN đã đoạn sản – biến chứng

2.
3.

thiếu máu mãn mức độ nhẹ
Khối hạ vị tương đương tử cung có thai 8-9 tuần

UXTC chuẩn đoán hơn 1 năm, đã điều trị nội tiết > 6

4.
5.

tháng
Lớn tuổi, đủ con
Tăng huyết áp- VMC MLT

Chẩn đoán:
UXTC biến chứng rong kinh rong huyết – thiếu máu mãn mức
độ nhẹ / VMC MLT - Tăng huyết áp
Chẩn đoán phân biệt:
− Rối loạn tiền mãn kinh gây rong kinh-rong huyết, thiếu
máu mãn mức độ trung bình/UXTC -Tăng huyết áp
− U nội tiết buồng trứng gây biến chứng rong kinh rong
huyết/ Tăng huyết áp/ UXTC -Tăng huyết áp

VIII.

Biện luận:

Page 5 of 11


Nguyễn Lệ Quyên
Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

UXTC

Thai

Sarcoma cơ tử cung

Phụ khoa

U buồng trứng

Abces tai vòi

Khối u hạ vị

Nang nước cạnh tai vịi

U bàng quang

U ruột
Khơng thuộc phụ khoa
U mạc treo

U giả phúc mạc sau phẫu thuật

1.

Tiếp cận 1 khối hạ vị to tương đương thai 8-9 tuần
Khám thấy hạ vị có khối hạ vi tương đương tử cung ở thai 8-9 tuần,
mật độ chắc, di động theo CTC, nghĩ nhiều đây là một khối thuộc từ
cung. Lâm sàng có một khối thuộc tử cung có thể:
- Thai
- UXTC

- Sarcoma cơ tử cung
Nghĩ đến UXTC nhiều nhất vì đây là 1 BN 49 tuổi, thể trạng mập (BMI

24.8), hơn nữa BN đã phát hiện UXTC hơn 1 năm nay.

Page 6 of 11


Nguyễn Lệ Quyên
Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI



Nghĩa nhiều vị trí UXTC: UXTC ở dưới niêm mạc tử cung ( do
gây biến chứng rong huyết), hoặc UXTC trong cơ TC ở thân TC
gây tăng diện tích niêm mạc gây rong kinh, cường kinh. UXTC có
rong kinh rong huyết => cần đề nghị Nạo sinh thiết để loại trừ



bệnh lý ác tính của nội mạc tử cung.
Ngồi biến chứng rong huyết, chưa ghi nhận các biến chứng khác



như xoắn, chèn ép
Rong huyết gây triệu chứng trên BN: BN ra huyết âm đạo rỉ rả gần
1 năm nay, BN chóng mặt khi thay đổi tư thế, khám niêm nhợt,



nghĩa nhiều có thiếu máu máu mức độ nhẹ.
Bn này 49 tuổi, có triệu chứng rong huyết, kèm UXTC, nghĩ nhiều
UXTC gây rong kinh rong huyết, tuy nhiên không loại trừ được
UXTC đơn thuần kèm theo rối loạn tiền mãn kinh gây rong kinh

2.

rong huyết.
Thai: không nghĩ đến trên Bn này do Bn đã mổ đoạn sản cách đây 10
năm tại BV Từ Dũ, khả năng có thai rất thấp, hơn nữa BN đã lớn tuổi

3.

(49t) tỉ lệ thụ thai nếu có cũng khơng cao.
Ung thư thân TC (Sarcoma) xuất độ ít gặp, thường chỉ chẩn đốn sau
mổ, cũng có thể gây rong huyết do tăng diện tích nội mạc tử cung,

4.

hiếm gặp.
U buồng trứng: không thể loại trừ trên khám lâm sàng vì u buồng
trứng có thể dính vào TC , U BT dạng u nội tiết cũng có thể gây
rong kinh, tuy nhiên ít nghĩ vì nếu U BT lớn mật độ chắc thì tổng
trạng bệnh nhân thường thay đổi nhiều. => đề nghị siêu âm phụ khoa

5.

để chẩn đoán.
Nang nước cạnh tai vịi: khơng nghĩ đến trên BN này do nang nước

cạnh tai vịi thường ít khi dính vào tử cung để khám thấy 1 khối nằm
giữa hạ vị đối xứng như BN này, và khi khám thường thấy 1 rãnh

Page 7 of 11


Nguyễn Lệ Quyên
Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

phân cách rõ với tử cung, và bệnh lý này không giải thích được triệu
6.

chứng rong huyết trên Bn này.
Abces tai vịi: cũng có thể dính vào thân tử cung nên khi khám cũng
có thể nhầm với một khối thuộc tử cung, tuy nhiên abces tai vịi
thường lâm sàng BN có dấu hiệu nhiễm trùng(sốt, mơi khơ, vẻ mặt
nhiễm trùng), khi đó dấu hiệu nổi bật của BN là nhiễm trùng chứ ko
phải rng huyết, hơn nữa, nếu abces tai vịi thì khi khám sờ khối hạ vị
BN thường đau, nếu nặng có thể có phản ứng thành bụng -> trên

7.

BN này TC lâm sàng không phù hợp -> loại trừ.
Các nguyên nhân khác u ruột, u mạc treo: nếu u lớn thường có triệu
chứng tắc ruột, bán tắc trên lâm sàng, thường có triệu chứng chỉ
điểm ở đường tiêu hóa như: bón, tiêu chảy, tiêu máu …=> loại trừ

8.

do triệu chứng ls không phù hợp

U giả phúc mạc: thường chỉ xuất hiện sau khi có phẫu thuật vùng
bụng chậu, kèm theo các triệu chứng của tắc ruột hay bán tắc -> BN

9.

này khơng có dấu hiệu gợi ý -> khơng nghĩ tới.
U bàng quang: thường phải có triệu chứng tiểu khó, tiểu gắt, buốt,
hơn nữa khi khám nếu u bàng quang sẽ không di động theo CTC, chỉ
di động khi u đã xâm lấn sang cơ quan lân cận, khi đó BN thường có
thay đổi tổng trạng rõ … => loại trừ trên Bn này do lâm sàng không
phù hợp.

IX.
1.

Cận lâm sàng:
Siêu âm:
Tử cung ngả trước
ĐKTS: 48 mm
NMTC 8 mm, mật độ khơng đều
Thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp 30x34 cm
BT (P) không quan sát thấy
Page 8 of 11


Nguyễn Lệ Quyên
Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

2.
3.

BT (T) bình thường
Khơng dịch cùng đồ
B-hCG: âm tính
CTM:
WBC 7.35
Neu 68.7 %’
Lym 21.6 %
Mono 8.0%
Eso 1.2%
Baso 0.5%
RBC 4.44
Hb 14 g/dl

Hct 40.1%
MCV 90.3
MCH 31.5
MCHC 31.5
RDW 12.1
PLT 261
MPV 8.4

Page 9 of 11


Trên Ls ghi nhận Bn có triệu chứng của thiếu máu nhẹ, tuy nhiên CLS
qua CTM cho thấy Hb không giảm (14 g/dl), tuy nhiên ta cần lưu ý
4.

5.

6.
X.

trên BN có điều trị bằng progestin sau 6th thì Hb có thể tăng nhẹ.
Nạo sinh thiết từng phần (4.11.2011)
KQ NST: NMTC phần lớn ở phần nơng, các tuyến trịn hoặc phân
nhánh ít, mơ đẹm xuất huyết
NMTC cuối thì phát triển mơ đệm xuất huyết
T3,T4,TSH: bình thường
UIV: khơng được thực hiện trên bệnh nhân này.
Chẩn đoán xác định:
UXTC biến chứng rong kinh rong huyết / Tăng huyết áp – VMC MLT
Phân biệt: Rối loạn tiền mãn kinh gây biến chứng rong kinh rong
huyết/ UXTC – THA – VMC MLT

XI.

Điều trị:
Với các kết quả lâm sàng và cận lâm sàng hiện tại ta chưa đưa ra
nguyên nhân chính xác gây rong huyết trên bệnh nhân này. RL TMK
là 1 chẩn đoán loại trừ, nhưng lại có xuất độ bệnh cao ở phụ nữ ở độ
tuổi quanh mãn kinh.
Tuy nhiên, trên BN này, nếu nguyên nhân thực sự là do UXTC gây
biến chứng rong kinh rong huyết thì có 2 vấn đề đặt ra:
1. BN có UXTC gây biến chứng rong kinh rong huyết, đã điều trị
nội tiết không đáp ứng (Orgametril) -> Chỉ định điều trị ngoại
khoa: Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ có thể được đặt ra
2. BN 49 tuổi, nếu nguyên nhân rong huyết là do UXTC thì có thể
chỉ 1 thời gian ngắn nữa bệnh nhân đi vào giai đoạn Mãn kinh
thì UXTC sẽ tự nhỏ lại và bớt triệu chứng => sẽ tiếp tục điều trị

nội khoa với hi vọng làm giảm triệu chứng cho bệnh nhân cho
tới khi mãn kinh. Tuy nhiên trên Bn có thể trạng mập BMI 24.8
thường tuổi mãn kinh muộn, hơn nữa BN đã có đủ con, nên
biện pháp điều trị nội khoa ít thuyết phục hơn.
 Tư vấn cho bệnh nhân để lựa chọn biện pháp điều trị tốt nhất.


Nếu bệnh nhân không chấp nhận phẫu thuật: tiếp tục điều trị bằng
thuốc, nếu Bn còn ra huyết => nạo sinh thiết để cầm máu cũng
như để đánh giá lại bệnh lý nội mạc tử cung.
Sau đó điều trị thuốc:
•

•
•
•

Premolic 5mg (Orgametril) 2 viên/ngày
Giải thích cho Bn các tác dụng phụ của thuốc:
tăng cân, mất ngủ, rậm lông, RLTH, sử dụng
lâu có thể gây dị ứng thuốc
Adona 30 mg, 3 lần/ngày, mỗi lần 1 viên
Dolfenal 500 mg 3 lần/ngày
Hạ áp + Hướng dẫn BN khám chuyên khoa tim
mạch để theo dõi và điều trị THA