Bệnh Án Viêm PhổiTràn Dịch Màn Phổi khoa Nội Hô Hấp

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.
HÀNH CHÍNH:
 Họ và tên: TRẦN VĂN ĐẤU Tuổi: 70T
 Giới tính: Nam.
Dân tộc: Kinh
 Nghề nghiệp: Nơng dân
 Địa chỉ: xã Phú Tâm, Tp. Sóc Trăng, Sóc Trăng
 Ngày nhập viện: 26/6/2022
II.

CHUN MƠN:
1) Lí Do Nhập Viện: Khó thở
2) Bệnh Sử:
- Cách nhập viện nhiều tháng, than khó thở từng cơn cả 2 thì, đau râm ran 2 bên ngực sau
cơn ho kèm khạc đàm đục trắng lượng vừa, khai sốt nhẹ, ớn lạnh. Cách nhập viện 1
tháng, BN nhập BVDK Sóc Trăng để điều trị trong 10 ngày, được chẩn đoán COPD/thoái
hoá khớp gối, cột sống-thắt lưng, bệnh tình thuyên giảm nên xuất viện. Cách nhập viện 3
ngày, bệnh than khó thở 2 thì tái phát, thở nhanh, nơng, khó thở nhiều vào ban sáng. Ho
đàm ít vàng, đau nhói 2 bên ngực sau ho, bệnh tình diễn tiến nặng dần nên Nhập viện.
*Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm hồng vừa
+ Móng nhợt, mất bóng
+ Mơi khơ lưỡi bẩn
+ Than mệt, khó thở
+ Ho đàm ít màu vàng
*Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:
Mạch: 125 lần/phút
Huyết áp: 100/70 mmHg
Nhịp thở: 28 lần/phút

Nhiệt độ: 37,5*C
SpO2: 88% (khí phịng)
Cân nặng 55 kg, Chiều cao: 1m60
 Diễn tiến bệnh phòng:
- Vào ngày thứ 1 của bệnh: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 38*C than khó thở, thể trạng
Cushing, ho đàm ít vàng, đau ngực 2 bên sau ho, đau 2 khớp gối, cột sống thắt
lưng, ăn uống kém, đi bộ dưới 100m thấy mệt. nghe phổi ran nổ, rít 2 bên. tim đều,
bụng mềm
+ HA: 120/70 mmHg
+ SpO2: 92% (canule 2l/phút)
- Vào ngày thứ 2 của bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc, than đau lưng, tê 2 chân và đầu
ngón chi dưới, khó thở, tim đều, phổi nghe ran nổ, rale rít rải rác 2 phế trường


+ HA: 100/50 mmHg
+ SpO2: 95% (canule 2l/phút)
- Vào ngày thứ 4 của bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, than đau lưng, tê 2 chân nhẹ,
khó thở, phổi rale ẩm, rale nổ, sốt 38*C
+ HA: 120/60 mmHg
+ SpO2: 92% (canule 6l/phút)
- Vào ngày thứ 6 của bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, than khó thở, phổi rale rít 2 đỉnh
phổi, rale nổ 2 đáy phổi, ho đàm giảm bụng mềm, ăn uống kém, tiêu tiểu ít, tiêu
tiện ít
+ HA: 140/80mmHg
+ SpO2: 98% (oxy mask 10l/phút)
3) Tiền sử:
a) Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
b) Gia đình:

- Chưa ghi nhận bất thường.


-

4) Khám Lâm Sàng: (3/7/2022)
Toàn Thân:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng vừa, niêm mạc hồng nhạt
Móng nhợt, mất bóng, khơng ngón tay dùi trống
Mơi khơ, lưỡi bẩn
Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Mạch: 78 lần/phút, Huyết áp: 120/70mmHg, Nhịp thở: 28 lần/phút, Nhiệt độ: 37,5 độ C,
SpO2: 90%. Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 1m6, BMI: 17,58. Thể trạng gầy (theo chuẩn
IDI&WPRO)

 Cơ Quan:
a. Tuần Hồn:
- Khơng ổ đập bất thường
- Diện tim bình thường, Harzer (-)
- Diện đục trong giới hạn bình thường
- T1, T2 đều, khơng âm thổi bất thường
b. Hô hấp:
- Co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm xương ức
- Thở nhanh nông 25 lần/phút, tiếng thở khò khè
- Rung thanh giảm 2 bên
- Gõ vang
- Rì rào phế nang tăng, rale nổ 2 bên phổi, rale rít 2 đỉnh phổi

c. Tiêu Hố:
- Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ
- Không âm thổi bất thường, nhu động ruột 15l/p
- Gõ đục trước gan
- Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị
- Gan lách không to, sờ không chạm
d. Thận- Tiết niệu- Sinh dục:
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Điểm niệu quản trên giữa ấn không đau
e.
f.
g.
h.
i.

Thần Kinh: không dấu hiệu thần kinh khu trú
Cơ Xương Khớp: đau cột sống thắt lưng, teo cơ
Tai Mũi Họng: chưa ghi nhận bất thường
Răng Hàm Mặt: chưa ghi nhận bất thường
Nội Tiết, Dinh Dưỡng: chưa ghi nhận bất thường

5) Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 70 tuổi, nhập viện vì khó thở. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
*Hội chứng nhiễm trùng:
+ Sốt
+ Môi khô, lưỡi bẩn
+ Vẻ mặt hốc hác
*Hội chứng suy hơ hấp cấp:
+ Khó thở cả 2 thì, nằm nghiêng dễ thở

+ Nhịp thở nhanh, nơng (28 lần/phút)
+ Co kéo cơ hô hấp phụ khoang liên sườn giãn rộng
*Hội chứng 3 giảm:
+ Gõ đục
+ Rung thanh giảm
+ Rì rào phế nang giảm
*Hội chứng thiếu máu mạn
Da niêm xanh nhợt
Phù toàn thân
vẻ mặt hốc hác
*Triệu chứng:
+ Ho đàm đục trắng
+ Đau nhói 2 bên ngực
+ Teo cơ, tổng trạng suy giảm
-

Tiền sử: chưa ghi nhận


- Dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 78 lần/phút, Huyết áp: 120/70, Nhịp thở: 28 lần/phút, Nhiệt độ: 37,5 độ C, SpO2:
90%. Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 1m6, BMI: 17,58. Thể trạng gầy (theo IDI&WPRO)
6) Chẩn Đoán Sơ Bộ: Viêm phổi cộng đồng; Tràn dịch màng phổi
7) Chẩn Đoán Phân Biệt:
- Lao phổi
- Ung thư phổi
8) Biện Luận Chẩn Đoán:
- Nghĩ tới Tràn dịch màng phổi
+ BN ho khan với tần suất nhiều lần và kéo dài trong nhiều ngày
+ BN khó thở, tiếng thở khò khè

+ BN đau ngực kiểu màng phổi (đau như dao dâm) sau khi ho phía bên (T), đau tăng khi
thở sâu, gắng sức
+ Khám phổi có rale ẩm 2 bên phổi thì thở ra, rale nổ phổi (T) thì hít vào
- Nghĩ đến Viêm phổi vì:
+ BN có HC nhiễm trùng
+ BN có hội chứng suy hơ hấp cấp, nặng ngực khó thở cả 2 thì dù hoạt động ít, nhịp thở
nhanh nơng kèm tiếng thở khị khè, co kéo cơ hơ hấp phụ
+ Ho khan dai dẳng trước thời gian nhập viện (trước 10 ngày), tiếp xúc một thời gian dài
với khơng khí ơ nhiễm (cơng nhân)
+ Rale ẩm 2 bên phổi thì thở ra, rale nổ phổi (T) thì hít vào. Rale ngáy 2 bên đáy phổi
+ BN tức ngực mỗi khi ho và thở, đau thường lan ra sau lưng và 2 bên mạn sườn
- Nghĩ đến Suy dinh dưỡng vì:
+ Vẻ mặt hốc hác, da niêm xanh xao
+ Ăn uống kém
-

Cần phân biệt lao phổi vì BN lớn tuổi, biểu hiện sốt, ho, khó thở, suy dinh dưỡng.
Nhưng cần loại trừ vì tiền sử gia đình chưa ghi nhận lao, BN sốt nhưng không sốt
về chiều, ho nhưng không khạc ra đàm máu/mủ xanh
- Cần phân biệt với suy tim vì BN ho, khó thở, nghe phổi có rale ẩm, tuy nhiên
trong suy tim ít sốt, khơng có TMC nổi, tim đều, không đau ngực kiểu tim
9) Đề nghị cận lâm sàng:
- XN Thường quy: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, chẩn đốn hình ảnh. Giải phẫu bệnh
- Cận lâm sàng chẩn đốn: CTM, Khí máu động mạch, điện tâm đồ, siêu âm tim,
định lượng CRP, X-Quang ngực thẳng, cấy đàm
- Cận lâm sàng điều trị: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, khí máu động mạch,
Ion đồ (Na+, K+, Cl-)


TỔNG PHÂN TÍCH TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI

22/04
25/04
27/04
số lượng
1,08
1,20
0,68
Bạch cầu
BC trung
0,56
0,7
0,36
tính
BC Lympho 0,34
0,24
0,16
BC Mono
0,05
0,10
0,06
BC ưa axit
0
0
0
BC ưa bazơ
1,3
1,0
1,5
Sl hồng cầu 2.94
4.73

2,37
Huyết sắc tố 7,2
7,6
6,6
Hematocrict 21,6
22,8
20,3
Sl tiểu cầu
157
121
61

Đơn vị
10^9/l

Khoảng tham chiếu
4,0-11,0

10^9/l

1,69-7,5

10^9/l
10^9/l
10^9/l
%
10^12/l
g/dl
%
fL

0,88-2,89
0,28-0,86
0.03-0.48
0,24-1,16
3,63-4,92
11,0-14,3
35,0-41,9
150-370

Xét nghiệm hố sinh máu (khí máu động mạch)
22/04
Đơn vị
Khoảng tham chiếu
pH động mạch
7.510
7.35-7.45
PaCO2
31,1
mmHg
35-45
PaO2 động mạch
112,7 mmHg
80-100
XÉT NGHIỆM HOÁ SINH MÁU
22/04
Đơn vị
Khoảng tham chiếu
Na+
130

mmol/L
133-147
K+
3,8
mmol/L
3,4-4,5
Cl99
mmol/L
94-111

Định lượng CRP (mg/dL)

22/04
Khoảng tham chiếu
<0,5
30,50

*Biện Luận Cận lâm Sàng:
- Xét thấy BC đa nhân trung tính giảm sút nghiêm trọng nhiều ngày liền (22/04-27/04).
BC Lympho diễn tiếp thấp trong 3 ngày. chứng tỏ rằng BN có suy giảm miễn dịch, dấu
hiệu nhiễm trùng trong viêm phổi, có thể đang nhiễm vi trùng/virus
- Lượng HC giảm nhẹ cho biết bệnh nhân đang thiếu máu mạn
- định lượng CRP tăng cao gợi ý BN Viêm phổi nặng
10) Chẩn đoán xác định: Viêm phổi nặng/Suy hơ hấp; Thối hố cột sống thắt lưng suy mòn – giảm đạm máu – GERD – Tăng huyết áp
11) Hướng điều trị:


-

Oxy

Kháng sinh phối hợp
Kiểm soát huyết áp
Nâng đỡ thể trạng

12) Tiên lượng và dự phòng:
- Tiên lượng: Dè dặt
- Dự phòng:
+ Bổ sung dinh dưỡng
+ Phục hồi chức năng
+ Cải thiện môi trường sống
+ Vệ sinh răng miệng sạch sẽ