sàng lọc ung thư đại trực tràng và bệnh đa polyp tuyến gia đình

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA Y
BỘ MÔN UNG BƯỚU

CHUYÊN ĐỀ
SÀNG LỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở NHỮNG BỆNH
NHÂN CĨ TIỀN SỬ GIA ĐÌNH BỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
HOẶC POLYP TIẾN TRIỂN
BỆNH ĐA POLYP TUYẾN GIA ĐÌNH: SÀNG LỌC VÀ QUẢN LÝ
BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH

NHĨM THỰC HIỆN: Nhóm 16
GVHD: ThS.BS Phạm Hồng Minh Qn
CẦN THƠ – 2021


DANH SÁCH SINH VIÊN NHÓM 16
STT

HỌ TÊN

MSSV

1

Trần Phú Quý

1653010071

2

Giang Cẩm Trang

1653010081

3

Nguyễn Thị Hoàng Trinh

1653010082

4

Trần Huy Cường

1653010487

5

Nguyễn Thị Kiều Tiên

1653010671

6

Trần Đăng Khoa

1653010693

7

Ông Minh Nhật

1653010809


SÀNG LỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CĨ
TIỀN SỬ GIA ĐÌNH BỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG HOẶC POLYP
TIẾN TRIỂN
Tác giả: Scott D Ramsey, MD, William M Grady, MD
Biên tập phần: J Thomas Lamont, MD, Joann G Elmore, MD, MPH
Phó tổng biên tập: Jane Givens, MD
Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và quá trình đánh giá
đồng cấp của chúng tơi đã hồn tất.
Tổng quan tài liệu hiện tại đến: tháng 3 năm 2021. | Chủ đề này được cập nhật
lần cuối: 07/08/2020.
GIỚI THIỆU
Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng (CRC) có thể làm tăng
nguy cơ một cá nhân sẽ phát triển CRC trong suốt cuộc đời. CRC gia đình là kết
quả của sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và lối sống; số lượng nguy cơ gia
tăng rất khác nhau tùy thuộc vào đặc trưng cụ thể của tiền sử gia đình [1]. Đối với
một tỷ lệ nhỏ dân số, khuynh hướng di truyền là yếu tố nguy cơ nổi trội. Đối với
hầu hết mọi người, các yếu tố lối sống (ví dụ, chế độ ăn uống, tập thể dục, hút
thuốc lá và béo phì) là những yếu tố nguy cơ mạnh hơn [2,3].
Chủ đề này mô tả việc đánh giá mức độ rủi ro CRC bằng cách sử dụng thông
tin thu được từ tiền sử gia đình và các phương pháp tiếp cận sàng lọc CRC dựa trên
mức độ nguy cơ do tiền sử gia đình.
Các chiến lược sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ trung bình, các xét nghiệm có
sẵn để sàng lọc, các yếu tố nguy cơ CRC khác, chiến lược phòng ngừa CRC và di
truyền phân tử của CRC được mô tả chi tiết riêng.
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ DO TIỀN SỬ GIA ĐÌNH

Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng (CRC) là phổ biến. Trong
dân số nói chung, 5 đến 10% người lớn ở Hoa Kỳ từ 20 đến 79 tuổi báo cáo có họ
hàng cấp một (FDR), được định nghĩa là họ hàng gần (tức là cha mẹ, anh chị em
ruột hoặc con cái) mắc CRC [4]. Các quốc gia khác có tỷ lệ cao hơn một chút, với


một nghiên cứu từ Hà Lan cho thấy 11,7% người lớn từ 30 đến 70 tuổi báo cáo ít
nhất một FDR mắc CRC [5].
Mỗi thành phần của tiền sử gia đình (ví dụ, các hội chứng di truyền gia đình
được xác định, số lượng FDRs với CRC và độ tuổi của họ khi được chẩn đốn, và
tiền sử gia đình có u tuyến hoặc tổn thương răng cưa đã được ghi nhận) giúp xác
định liệu nguy cơ mắc CRC của bệnh nhân có tăng lên hay khơng và mức độ ảnh
hưởng của tiền sử gia đình đến nguy cơ phát triển CRC của cá nhân.
Tiền sử ung thư đại trực tràng gia đình (khơng thuộc hội chứng) - Tiền
sử gia đình nên bao gồm số FDR với CRC và tuổi của họ khi được chẩn đốn. Chỉ
biết rằng có một số tiền sử gia đình, mà khơng xác định tuổi khởi phát, mức độ liên
quan và số lượng thành viên gia đình bị ảnh hưởng, khơng phải là một dự đoán
mạnh mẽ về việc ai sẽ phát triển CRC.
Đối với hầu hết mọi người, nếu một thành viên trong gia đình bị CRC, thì đó
là CRC “khơng nhiễm sắc thể gia đình (nonsyndromic family)” (cịn gọi là “có tính
chất gia đình”), chứ khơng phải là một hội chứng ung thư gia đình di truyền nguy
cơ cao. Nguy cơ đối với CRC gia đình là cao nhất nếu có nhiều FDR mắc CRC
hoặc một FDR đã phát triển CRC ở độ tuổi <50 tuổi [6-10]. Sự gia tăng nguy cơ
suốt đời với CRC gia đình dao động từ khoảng hai đến sáu lần. Ước tính về những
rủi ro này được thể hiện trong hình (hình 1) [7]. Trong số những bệnh nhân bị CRC,
25% có tiền sử gia đình khiến họ gia tăng nguy cơ [11].
Một nghiên cứu về nội soi đại tràng sàng lọc ở những người từ 45 đến 75
tuổi cho thấy 11% những người có FDR với CRC bị ung thư tiến triển, so với 6%
những người không có FDR với CRC (tỷ lệ chênh lệch [OR] 2,41; [95% CI 1,693,43]) [12]. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự và cũng cho thấy nguy
cơ có phần cao hơn nếu trường hợp chỉ số là nữ hoặc có CRC ở xa [13]. Trong một

nghiên cứu khác, nguy cơ mắc CRC cao hơn đối với người thân của bệnh nhân ung
thư đại tràng, hơn là ung thư trực tràng [8].
Mặc dù CRC chỉ xảy ra ở họ hàng xa có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc
CRC ở các thành viên trong gia đình, nhưng mức độ gia tăng nguy cơ (nguy cơ
tương đối [RR] 1,82, 95% CI 1,47-2,25) không đủ lớn để đảm bảo tầm soát nhiều
hơn so với khuyến nghị cho dân số chung [7,8].
Mặc dù khơng có bằng chứng trực tiếp từ các nghiên cứu tiền cứu, nhưng
chúng tôi tin rằng đối với những người có một hoặc nhiều FDR với CRC ở mọi lứa
2


tuổi, việc sàng lọc CRC dựa trên nội soi đại tràng nên bắt đầu từ 40 tuổi và được
thực hiện 5 năm một lần [9,14,15 ]. Đối với những cá nhân khơng muốn nội soi đại
tràng, FIT có thể là một sự thay thế hợp lý [16].
Tiền sử polyp trong gia đình - Có FDR với một polyp đại tràng tuyến tính
cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh u tuyến và CRC của bệnh nhân [17-21].
Dữ liệu hạn chế chỉ ra rằng tiền sử gia đình có u tuyến tiến triển làm tăng nguy cơ
mắc CRC, bất kể độ tuổi chẩn đoán của người thân. Trong một nghiên cứu dựa trên
dân số trên 126.936 bệnh nhân đã trải qua nội soi đại tràng, nguy cơ tăng CRC
được tìm thấy ở FDRs (RR 1,35, KTC 95% 1,25-1,46), họ hàng thứ hai (SDRs; RR
1,15, KTC 95% 1,07-1,23) ) của các trường hợp u tuyến, và FDR của các trường
hợp u tuyến tiến triển (RR 1,68, KTC 95% 1,29-2,18) so với nhóm chứng [22].
Khơng có bằng chứng cho thấy tiền sử gia đình có u tuyến khơng tiến triển làm
tăng đáng kể nguy cơ cho bệnh nhân [23]
Một đánh giá hệ thống cho thấy rằng có FDR với u tuyến có liên quan đến
CRC (RR 1,99 [95% CI 1,55-2,55]) so với khơng có tiền sử gia đình bị u tuyến [4].
Tuy nhiên, mức độ rủi ro do tiền sử polyp trong gia đình có thể đã được đánh giá
q cao vì gia tăng nỗ lực tìm kiếm ung thư ở những gia đình đã có tiền sử ung thư
đại trực tràng.
Liên Hiệp Hội về Hành Động Phòng Chống Ung Thư Đại Trực Tràng Mỹ

(MSTF) khuyến cáo rằng, nếu có tài liệu cho thấy FDR có một u tuyến tiến triển (u
tuyến ≥1 cm, hoặc loạn sản mức độ cao, hoặc có các yếu tố nhung mao) hoặc polyp
cần phẫu thuật cắt bỏ , điều này nên được coi trọng giống như việc có FDR với
CRC khi đề xuất các chương trình sàng lọc [24]. Hiệu suất của nội soi đại tràng
sàng lọc ở những bệnh nhân FDR có u tuyến tiến triển tăng lên đáng kể. Tuy nhiên,
MSTF khơng cịn khuyến cáo bệnh nhân nên kiểm tra đại tràng tăng cường mà
khơng có tài liệu rõ ràng rằng polyp FDR đã tiến triển; trong trường hợp khơng có
tài liệu cho thấy polyp của FDR đã được tiến triển, thì nên giả định rằng nó khơng
phải là bệnh tiến triển. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân thường không
biết họ hàng của họ mắc loại polyp nào, điều này phù hợp với phát hiện rằng các cá
nhân thường không biết họ đã từng mắc loại polyp nào [25].
MSTF khuyến cáo rằng nếu một bệnh nhân FDR có tổn thương răng cưa tiến
triển được ghi nhận (SSP ≥10 mm, SSP với loạn sản tế bào học, hoặc u tuyến hình
răng cưa cổ điển ≥10 mm), việc sàng lọc nên tương tự như bệnh nhân mà FDR đã

3


ghi nhận u tuyến tiến triển, mặc dù khơng có bằng chứng rõ ràng về cách tiến hành
trừ khi FDR đáp ứng các tiêu chí đối với bệnh đa polyp dạng răng cưa [24].
Hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình có nguy cơ cao - Một tỷ lệ nhỏ
những người có tiền sử gia đình mắc CRC có một trong những hội chứng ung thư
gia đình di truyền nguy cơ cao làm tăng đáng kể nguy cơ mắc CRC. Một số hội
chứng này cũng làm tăng nguy cơ mắc các bệnh ung thư khác. Một mơ hình gợi ý
khả năng mắc hội chứng ung thư gia đình di truyền nguy cơ cao (ví dụ: hội chứng
Lynch [ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền (HNPCC)] hoặc bệnh đa
u tuyến gia đình [FAP]) có thể trở nên rõ ràng khi có tiền sử gia đình. Bệnh nhân có
thể nhận ra tên của một hội chứng di truyền, nếu được hỏi:
 Ung thư liên quan đến hội chứng Lynch xảy ra ở độ tuổi sớm (thường gặp ở
độ tuổi 30 và 40, khởi phát trung bình ở tuổi 61 ở những người thân mang

đột biến) (hình 2) [26,27]. Hội chứng Lynch được đặc trưng bởi một tiền sử
gia đình rõ rệt (ví dụ, nhiều thành viên trong gia đình, qua nhiều thế hệ, phát
triển CRC và các bệnh ung thư khác khi còn nhỏ). Tuy nhiên, bệnh nhân
CRC khơng có tiền sử gia đình rõ ràng vẫn có thể mắc hội chứng này và
mang gen hội chứng Lynch [28].
Với hội chứng Lynch, các polyp có xu hướng phát triển thành CRC và tăng
tỷ lệ diễn tiến hình thành CRC. Mặc dù polyp không xảy ra thường xuyên
hơn nhưng chúng có thể xuất hiện ở độ tuổi sớm [29]. Hội chứng Lynch là
do đột biến gen trội, có tính xâm nhập cao trên NST thường.
Kiểm tra di truyền cho hội chứng Lynch được đảm bảo nếu một FDR đã
được chẩn đoán với hội chứng Lynch. Tuy nhiên, một bệnh nhân có thể bị
FDR với hội chứng Lynch mà khơng biết. Mặc dù xét nghiệm di truyền cho
hội chứng Lynch đã được một số nhóm khuyến cáo cho những bệnh nhân
được chẩn đoán mắc bệnh CRC, nhưng xét nghiệm này khơng được thực
hiện phổ biến [30]; ngồi ra, bệnh nhân có thể khơng biết về chẩn đốn của
FDR. Các chỉ định bổ sung để kiểm tra hội chứng Lynch được mô tả riêng.
 Bệnh ung thư liên quan đến đa polyp tuyến gia đình (FAP) phát triển bắt đầu
từ những năm 20 và gần 100% những người mắc FAP phát triển CRC,
thường là trước 50 tuổi (hình 2). Hàng trăm đến hàng nghìn polyp xảy ra
khắp đại tràng, bắt đầu sớm nhất là ở tuổi thiếu niên (hình 1). FAP là do đột
biến gen trội, có tính xâm nhập cao của NST thường gây ra.
Một hội chứng di truyền khác làm tăng nguy cơ CRC là bệnh đa polyp liên
quan đến gen MUTYH (MAP). Những người mắc MAP có nhiều u tuyến đại
4


trực tràng và nguy cơ CRC suốt đời ước tính là 70 đến 75%. Khoảng 60%
bệnh nhân MAP có hiện diện của CRC. MAP là một hội chứng đa polyp di
truyền lặn trên NST thường. Trong số những bệnh nhân bị CRC, <1% là
đồng hợp tử với MAP. Dị hợp tử (1 đến 2% dân số nói chung) chỉ tăng nhẹ

nguy cơ CRC từ 5 đến 7%.
Các hội chứng di truyền nguy cơ cao làm tăng nguy cơ CRC (ví dụ: hội
chứng đa polyp vị thành niên [JPS], hội chứng Cowden, hội chứng LiFraumeni, FAP giảm độc lực [AFAP], hội chứng Peutz-Jeghers, hội chứng đa
polyp răng cưa (tăng sản) và các hội chứng khác được phát hiện bởi bảng
gen ung thư) được thảo luận chi tiết riêng.
Khi nào cần đánh giá tiền sử gia đình - Đánh giá tiền sử gia đình về CRC
hoặc polyp đại tràng trong số FDR nên bắt đầu từ lần khám đầu tiên. Mặc dù khơng
có nghiên cứu nào đề cập đến tần suất đánh giá lại, một số bác sĩ lâm sàng đánh giá
lại sau mỗi 3-5 năm miễn là bệnh nhân đủ điều kiện để tiếp tục sàng lọc dựa trên
tuổi của họ và bất kỳ bệnh đi kèm nào.
Đánh giá tiền sử gia đình trước 40 tuổi xác định những bệnh nhân đảm bảo
sàng lọc sớm hơn tuổi bắt đầu thông thường cho những bệnh nhân có nguy cơ trung
bình và những bệnh nhân cũng cần xét nghiệm di truyền.
Lịch sử gia đình phát triển theo thời gian; do đó, đánh giá tiền sử gia đình
nên được lặp lại định kỳ khi bệnh nhân trưởng thành. Các thành viên trong gia đình
có thể mắc bệnh ung thư ảnh hưởng đến tần suất sàng lọc được đề xuất cho bệnh
nhân. Ví dụ, một nghiên cứu sử dụng cơ quan đăng ký ung thư dựa trên dân số Hoa
Kỳ cho thấy ở tuổi 30, 2,1% người tham gia đáp ứng các tiêu chí để sàng lọc tích
cực hơn dựa trên tiền sử gia đình mắc CRC, trong khi ở tuổi 50, 7,1% đáp ứng các
tiêu chí để tầm sốt nguy cơ cao [31].
Tiền sử gia đình về CRC để hướng dẫn sàng lọc là hiệu quả về chi phí, với
chi phí cho cuộc sống mỗi năm tương tự như chi phí của các cơng nghệ được chấp
nhận rộng rãi [32]. Tuy nhiên, tiền sử gia đình thường khơng được gợi ý hoặc đưa
vào q trình chăm sóc bệnh nhân. Trong một cuộc khảo sát bệnh nhân từ 35 đến
55 tuổi, 39% cho biết họ khơng được hỏi về tiền sử gia đình, 46% có tiền sử gia
đình rõ ràng khơng biết họ nên được tầm soát ở độ tuổi sớm hơn và 55% với gia
đình mạnh. tiền sử khơng được sàng lọc thích hợp [33].
Hạn chế của kể lại tiền sử và công cụ dự đốn - Tuổi của bệnh nhân, quy
mơ gia đình (nếu nhỏ, có thể che giấu sự nhận biết đột biến di truyền là nguyên
nhân gây ung thư trong một gia đình), cũng như khả năng quan hệ cha con không

5


chắc chắn, cần được xem xét khi diễn giải tiền sử kể lại hoặc kết quả từ cơng cụ dự
đốn.
Các nghiên cứu cho thấy rằng báo cáo tiền sử gia đình của bệnh nhân có thể
khơng chính xác. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số ở Connecticut, mọi người
được hỏi về tiền sử gia đình CRC trong số FDR và SDR, và một mẫu câu trả lời đã
được xác nhận bằng cách sử dụng sổ đăng ký, cơ sở dữ liệu Medicare, hồ sơ y tế và
hồ sơ tử vong. Độ nhạy của báo cáo của bệnh nhân về người thân của họ là 27,3%,
với giá trị tiên đoán dương tính (PPV) tổng thể là 53,5% (86% đối với FDR và 44%
đối với SDR) [34]. Trong một nghiên cứu khác, so sánh bệnh nhân tự báo cáo về
tiền sử polyp của chính họ với dữ liệu hồ sơ y tế, giá trị dự đốn dương tính đối với
polyp tự báo cáo là 80,9% và giá trị dự đoán âm tính là 85,8% [35]
Các cơng cụ dự đốn khơng được sử dụng phổ biến để đánh giá tác động của
tiền sử gia đình đến nguy cơ CRC. Nói chung, các hạn chế của các công cụ này bao
gồm các giả định được đưa ra về tác động của các yếu tố rủi ro và bảo vệ riêng lẻ
và sự tương tác giữa chúng.
TIẾP CẬN SÀNG LỌC
Đối với những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng (CRC)
hoặc u tuyến hoặc tổn thương răng cưa đã được ghi nhận nhưng khơng có hội
chứng ung thư gia đình có tính di truyền cao, thơng tin thu được trong tiền sử gia
đình được sử dụng để hướng dẫn tuổi bắt đầu sàng lọc, tần suất xét nghiệm và loại
xét nghiệm sàng lọc để lựa chọn.
Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào về tầm sốt ở những
người có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng. Các khuyến nghị sàng
lọc cho những người có tiền sử gia đình mắc CRC dựa trên phép ngoại suy từ bằng
chứng về hiệu quả ở những người có nguy cơ trung bình, được sửa đổi bởi kiến
thức về lịch sử gia đình ảnh hưởng như thế nào đến sinh học của bệnh.

Chỉ định sàng lọc nâng cao - Các khía cạnh cụ thể của tiền sử gia đình mắc
CRC ảnh hưởng đến tuổi bắt đầu sàng lọc và tần suất sàng lọc.
Có được tiền sử gia đình cho phép xác định số lượng FDR được chẩn đoán
với BẤT KỲ điều nào sau đây:
● Ung thư đại trực tràng (CRC)
● Polyp tiến triển được ghi lại bằng BẤT KỲ điều nào sau đây:
- U tuyến tiến triển.
- Kích thước Adenoma ≥1 cm.
- Adenoma dị sản mức độ cao.
- Villous adenoma.

6


• Tổn thương răng cưa:
- Polyp khơng có cuống (SSP) ≥1 cm.
- Adenoma răng cưa cổ điển ≥1 cm.
- SSP với loạn sản tế bào học.
Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thông tin về First degree relative FDR
(bao gồm ba mẹ, anh chị em ruột, con ruột) với bất kỳ thông tin nào ở trên để sàng
lọc như sau, phù hợp với hướng dẫn NCCN 2019 [15]:
● Một hoặc nhiều FDR được chẩn đoán ở mọi lứa tuổi - Bắt đầu sàng lọc ở tuổi
40 hoặc trước 10 năm khi được chẩn đoán, tùy theo thời điểm nào sớm hơn
(hoặc trong trường hợp polyp tiến triển, ở tuổi chẩn đốn polyp tiến triển nếu
sớm hơn). Chúng tơi đề nghị nội soi đại tràng cứ sau năm năm. Nếu bệnh nhân
từ chối nội soi đại tràng, nên thực hiện xét nghiệm hóa miễn dịch tìm máu ẩn
trong phân hàng năm (FIT).
Nếu duy nhất tiền sử gia đình FDR có polyp KHÔNG được ghi nhận rõ ràng
là u tuyến tiến triển hoặc tổn thương răng cưa, chúng tôi khuyên bệnh nhân nên
được sàng lọc là bệnh nhân có nguy cơ trung bình, vì tính khơng chính xác tiềm ẩn

của tiền sử gia đình. Điều này trái ngược với những bệnh nhân có FDR có tiền sử
được ghi nhận về u tuyến tiến triển hoặc tổn thương răng cưa, những người nên
được sàng lọc tương tự như những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc CRC, như đã
chỉ ra ở trên.
Độ tuổi để bắt đầu sàng lọc - Chúng tôi bắt đầu sàng lọc ở tuổi 40 hoặc
trước 10 năm khi người thân trẻ nhất được chẩn đoán (hoặc trong trường hợp polyp
tiến triển, ở tuổi chẩn đoán polyp tiến triển nếu sớm hơn), như một phần của
khuyến nghị sàng lọc nâng cao.
Đối với bệnh nhân có tiền sử gia đình, lý do để bắt đầu sàng lọc ở tuổi 40
hoặc trước 10 năm tuổi chẩn đoán FDR trẻ nhất là CRCs ở những bệnh nhân như
vậy có thể xảy ra sớm trong cuộc sống, không phải là hiếm ở độ tuổi 40 hoặc thậm
7


chí 30 (figure 3) [36]. Do đó, nguy cơ của bệnh nhân ở tuổi 40 thường tương
đương với nguy cơ của một người có nguy cơ trung bình ở tuổi 50, đó là độ tuổi
thơng thường mà những người có nguy cơ trung bình bắt đầu sàng lọc. Nguy cơ
tương đối là lớn nhất trong những năm 30 và 40 và giảm khi già đi. Bắt đầu sàng
lọc 10 năm trước tuổi ung thư được chẩn đoán ở người thân bị ảnh hưởng có tính
đến sự gia tăng thêm nguy cơ liên quan đến CRC đặc biệt khởi phát sớm ở thành
viên gia đình.
Tần suất sàng lọc - Chúng tơi sàng lọc nội soi đại tràng cứ sau năm năm.
Chúng tôi lưu ý rằng trong trường hợp polyp tiên tiến, hướng dẫn NCCN 2019
khuyên bạn nên sàng lọc lặp lại cứ sau năm đến mười năm. Do thiếu bằng chứng
hỗ trợ một khoảng thời gian sàng lọc cụ thể và dựa trên ý kiến chuyên gia, chúng
tôi sử dụng kết thúc bảo thủ hơn của phạm vi này (cứ sau năm năm) [15].
Có bằng chứng cho thấy nội soi đại tràng để sàng lọc nên được lặp lại trong
khoảng thời gian năm năm ở những người có tiền sử gia đình của CRC. Trong các
Nghiên cứu sức khỏe và nghiên cứu theo dõi các chuyên gia y tế, sàng lọc nội soi
đại tràng làm giảm nguy cơ CRC chỉ trong năm năm đối với những người có FDR

với CRC [38]. Đối với những người có FDR mắc CRC, nguy cơ CRC đã giảm
trong vòng năm năm sau khi nội soi đại tràng (tỷ lệ nguy hiểm [HR] 0,44 [95% CI,
0,30-0,66]); tuy nhiên, rủi ro CRC về cơ bản trở lại mức cơ bản sau năm năm (HR
0,91 [95% CI, 0,55-1,52]), trong khi đối với những người có nguy cơ trung bình có
tiền sử gia đình âm tính, khơng có sự khác biệt về nguy cơ CRC ít hơn hoặc hơn
năm năm sau khi nội soi đại tràng (HR 0,42 [95% CI, 0,35-0,51] và 0,43 [95% CI,
tương ứng 0,32-0,58]).
Nếu bệnh nhân từ chối nội soi đại tràng và FIT được sử dụng để sàng lọc, nó
được thực hiện hàng năm.
Chọn xét nghiệm sàng lọc - Nội soi đại tràng là xét nghiệm ưa thích cho
bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, như được định nghĩa ở trên. Trong số các xét
nghiệm sàng lọc, nội soi đại tràng có độ nhạy cao nhất đối với CRC và u tuyến
(figure 5). Nếu bệnh nhân từ chối nội soi đại tràng, xét nghiệm FIT, được US

8


Multi-Society Task Force (MSTF) coi là xét nghiệm "cấp 1" để sàng lọc CRC, là
lựa chọn thay thế được đề xuất và được thực hiện hàng năm [24,39,40]. Chi tiết cụ
thể của các xét nghiệm sàng lọc CRC được thảo luận riêng.
Nội soi đại tràng có độ nhạy tốt hơn so với xét nghiệm phân FIT đối với u
tuyến tiến triển và, trong một số nghiên cứu, cũng như đối với CRC [16,41]. Trong
một phân tích tổng hợp, độ nhạy FIT một lần cho CRC là 79% và, đối với adenoma
tiến triển, 30% [24,39,40]. Trong một nghiên cứu, trong đó ngưỡng FIT "dương
tính" trong xét nghiệm định lượng được đặt ở mức thấp ( ≥10 microgram
hemoglobin /gram phân), FIT hàng năm trong ba năm đã phát hiện tất cả CRC
nhưng chỉ có 61% u tuyến tiến triển ở FDRs của bệnh nhân mắc CRC [16]. Tuy
nhiên, trong một nghiên cứu khác, 572 cá nhân khơng có triệu chứng có tiền sử gia
đình dương tính với CRC, nhưng khơng có hội chứng đa polyp gia đình nghi ngờ
hoặc được biết đến hoặc hội chứng Lynch, đã trải qua sàng lọc bằng cả một nội soi

đại tràng và một FIT [41]. Các chuyên gia nội soi đã bị mù vì kết quả FIT. FIT
được phát hiện có độ nhạy thấp (adenoma 9,5% [95% CI, 5,7-15,3], khối u tiến
triển 35,1% [CI 95%, 20,7-52,6] và CRC 25,0% [95% CI, 1,3-78,1]). Trong số
những bệnh nhân âm tính với FIT, nội soi đại tràng đã phát hiện 24 khối u tiến triển
(4,7% cá nhân âm tính với FIT) và ba CRCs (0,6% cá nhân là FITnegative).
Bệnh nhân từ chối trải qua nội soi đại tràng nên được khuyến khích trải qua
sàng lọc CRC bằng một xét nghiệm sàng lọc khác. Đối với những bệnh nhân như
vậy, FIT có thể là một sự thay thế hấp dẫn vì nó khơng xâm lấn [24,39,40]. Tuy
nhiên, việc duy trì lịch chiếu có thể là một thách thức vì FIT nên được lặp lại hàng
năm. Fit dương tính địi hỏi phải theo dõi kịp thời bằng nội soi đại tràng.
Khi nào nên ngừng sàng lọc - Mặc dù khơng có bằng chứng trực tiếp để
hướng dẫn khi nào nên kết thúc sàng lọc CRC giữa những người có tiền sử gia
đình, MIcrosimulation SCreening Analysis (MISCAN)-Mơ hình ung thư đại trực
tràng gợi ý rằng sàng lọc CRC nên kết thúc ở tuổi 79 ở những người có một FDR

9


được chẩn đoán sau 50 tuổi và kết thúc ở tuổi 85 đối với những người có hai FDR
trở lên được chẩn đoán trước tuổi 40 [5], trừ khi bệnh nhân có tuổi thọ dưới 10
năm. Tiếp tục sàng lọc cho đến 80 hoặc 85 tuổi là hợp lý vì nguy cơ tuyệt đối của
CRC do tiền sử gia đình tăng theo tuổi tác, vì nguy cơ tích lũy [8,37]. Ví dụ, nguy
cơ một CRC phát triển 70 tuổi trong 10 năm tới là khoảng 9% nếu người đó có ít
nhất hai FRC với CRC, so với 3% trong dân số nói chung [8].
SÀNG LỌC HỘI CHỨNG NGUY CƠ CAO
Tăng cường tầm soát ung thư đại tràng và xem xét xét nghiệm di truyền
được bảo đảm cho bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc một số hội
chứng di truyền có nguy cơ cao.
Các chiến lược tầm sốt ung thư, xét nghiệm di truyền và phịng ngừa ung
thư đại trực tràng (CRC) cho từng hội chứng sau đây được thảo luận chi tiết:

● Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không phát sinh polyp
[HNPCC])
● Đa polyp tuyến gia đình (FAP)
● Bệnh đa nang liên quan đến gen MUTYH (MAP)
● Hội chứng polyps vị thành niên (JPS)
● Hội chứng Cowden
● Hội chứng Li-Fraumeni
● FAP suy giảm (AFAP)
● Hội chứng Peutz-Jeghers
SỬA ĐỔI YẾU TỐ NGUY CƠ
Cần thận trọng khi thực hiện một nỗ lực đặc biệt để sửa đổi các yếu tố nguy
cơ hành vi ở những người đã có nguy cơ cao hơn do tiền sử gia đình bị ung thư đại
10


trực tràng (CRC). Hoạt động thể chất, sử dụng một số thành phần chế độ ăn uống
và thuốc (ví dụ: aspirin, NSAID), và ngừng hút thuốc có liên quan đến việc giảm
nguy cơ ung thư đại trực tràng. Nguy cơ chảy máu do aspirin, cũng như lợi ích tiềm
năng của nó đối với tỷ lệ tử vong tim mạch, phải được tính đến.
TĨM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
● Một trong bốn bệnh nhân ung thư đại trực tràng (CRC) có tiền sử gia đình mắc
CRC. Chỉ một vài phần trăm bệnh nhân mắc CRC có hội chứng ung thư gia đình
di truyền có nguy cơ cao.
● Các hội chứng ung thư gia đình di truyền có nguy cơ cao phổ biến nhất với tỷ lệ
CRC tăng cao là hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không phân liệt di
truyền [HNPCC]) và đa polyp tuyến gia đình (FAP). Tăng cường tầm soát ung
thư đại trực tràng, phù hợp đặc biệt với mơ hình bệnh của từng hội chứng ung
thư và xem xét xét nghiệm di truyền được bảo đảm cho bệnh nhân có tiền sử cá
nhân hoặc gia đình mắc một số hội chứng di truyền có nguy cơ cao.
● Tất cả bệnh nhân nên được hỏi trước 40 tuổi về tiền sử gia đình để xác định

những người có nguy cơ cao hơn. Đánh giá lịch sử gia đình có thể được lặp lại
ba đến năm năm một lần và được giải thích trong tâm trí quy mơ gia đình (nếu
nhỏ, có thể gây ra các báo cáo âm tính giả) và khả năng quan hệ cha con không
chắc chắn.
● CRC gia đình là kết quả của sự tương tác của các nguyên nhân di truyền và môi
trường. Một số đa hình đã được xác định có liên quan thống kê với CRC, nhưng
ngoại trừ các hội chứng di truyền có nguy cơ cao như hội chứng Lynch, FAP và
MAP, các hiệp hội này chiếm rất ít nguy cơ gia đình quan sát được.
● Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm sốt sàng lọc ở những người có tiền
sử gia đình của CRC. Các khuyến nghị sàng lọc cho những bệnh nhân này được

11


ngoại suy từ các nghiên cứu và khuyến nghị cho bệnh nhân có nguy cơ trung
bình, được sửa đổi bởi sinh học đã biết của CRC gia đình.
● Các cá nhân nguy cơ cao nhất do hội chứng CRC gia đình có nguy cơ cao được
sàng lọc CRC bằng nội soi đại tràng trong khoảng thời gian quy định.
● Đối với các bệnh nhân khác có tiền sử gia đình mắc CRC, u tuyến tiến triển hoặc
tổn thương răng cưa tiến triển với các đặc điểm nguy cơ cao được mô tả ở trên,
chúng tôi khuyên bạn nên tăng cường sàng lọc thay vì sàng lọc nguy cơ trung
bình (Lớp 2B). Các khuyến nghị cụ thể để tầm soát nâng cao nếu có một hoặc
nhiều FDR được chẩn đốn ở mọi lứa tuổi như sau: Bắt đầu sàng lọc ở tuổi 40
hoặc 10 năm trước khi chẩn đoán FDR, tùy theo thời điểm nào sớm hơn. Chúng
tôi đề nghị nội soi đại tràng cứ sau năm năm. Nếu bệnh nhân từ chối nội soi đại
tràng, nên thực hiện xét nghiệm hóa miễn dịch phân hàng năm (FIT). Tầm sốt
cho bệnh nhân có nguy cơ mắc CRC trung bình được mơ tả riêng.
Biểu đồ: Mối liên quan giữa ung thư đại trực tràng với tiền sử gia đình

Nguy cơ cao nhất là ở những người có nhiều họ hàng bậc một hoặc họ hàng

có CRC phát triển ở độ tuổi tương đối trẻ.

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tích lũy theo tuổi ở các đối tượng với các hội
chứng di truyền so với dân số chung.

12


FAP: bệnh đa polyp tuyến gia đình;
HNPCC: ung thư đại trực tràng di truyền khơng đa polyp.
Hình ảnh qua nội soi của nhiều polyp trong bệnh đa polyp tuyến gia đình

Nội soi phát hiện nhiều mức độ ở một người đàn ơng 50 tuổi bị bệnh đa polyp
tuyến gia đình. Nhiều polyp có kích thước khác nhau được nhìn thấy. Khi phẫu
thuật cắt bỏ, một số polyp có các vùng loạn sản cấp độ cao và chuyển thành ác tính
sớm.

Đại tràng sigma bình thường

13


Nội soi thấy niêm mạc đại tràng xích ma bình thường. Có thể dễ dàng nhìn thấy
mạch máu mịn, bề mặt bóng và mịn. Các nếp gấp có độ dày bình thường.
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng theo tuổi và tiền sử gia đình

Biểu diễn bằng hình ảnh về tỷ lệ tích lũy của ung thư đại trực tràng chứng tỏ rằng ở
những người có tiền sử gia đình, ung thư đại trực tràng xảy ra sớm hơn trong cuộc
đời, không hiếm gặp ở độ tuổi 40 hoặc thậm chí 30 tuổi

Nguy cơ ung thư đại trực tràng liên quan đến họ hàng bậc một bị ung thư đại
trực tràng, theo tuổi của bệnh nhân
14


Ước tính độ nhạy, độ đặc hiệu và tử vong do ung thư cụ thể được ngăn chặn
cho từng chiến lược tầm soát ung thư đại trực tràng

Độ nhạy, độ đặc hiệu và tử vong do ung thư cụ thể được ngăn chặn đối với mỗi
chiến lược sàng lọc.
COL: nội soi đại tràng; FIT: xét nghiệm hóa miễn dịch trong phân; CTC: chụp cắt
lớp vi tính đại tràng; SIG: nội soi đại tràng; gFOBT: xét nghiệm máu ẩn trong phân
Guaiac; FIT-DNA: xét nghiệm DNA phân đa mục tiêu.
* Giả định tầm soát từ 50 đến 75 tuổi, bao gồm tuân thủ 100%, theo dõi đầy đủ
không chậm trễ và theo dõi thích hợp. Phạm vi phản ánh kết quả từ 3 mơ hình.

15


BỆNH ĐA POLYP TUYẾN GIA ĐÌNH: SÀNG LỌC VÀ QUẢN LÝ
BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH
Tác giả: Daniel C Chung, MD ,Linda H Rodgers, MGC, CGC
Biên tập phần: J Thomas Lamont, MD
Phó tổng biên tập: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Tất cả các chủ đề được cập nhật khi có bằng chứng mới và q trình đánh giá
ngang hàng của chúng tơi đã hoàn tất.
Tổng quan tài liệu hiện tại đến: tháng 3 năm 2021. Chủ đề này được cập nhật
lần cuối: ngày 21 tháng 9 năm 2020.
GIỚI THIỆU
Bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) là một bệnh trội trên NST thường do đột

biến gây ra trong gen Adenomatous Polyposis Coli . FAP cổ điển được đặc trưng
bởi sự hiện diện của 100 hoặc nhiều polyp đại trực tràng dạng tuyến. Khi phát triển
đầy đủ, bệnh nhân có thể lên đến hàng nghìn u tuyến đại trực tràng và 100% nguy
cơ ung thư đại trực tràng (CRC). Một dạng đa polyp tuyến gia đình suy yếu
(AFAP) được đặc trưng bởi ít u tuyến đại trực tràng với tuổi khởi phát muộn hơn và
80% nguy cơ CRC suốt đời. Bệnh nhân FAP cũng có nguy cơ mắc một số khối u ác
tính ngồi cơ thể. Trong chương này sẽ đề cập việc quản lý FAP. Các biểu hiện lâm
sàng và chẩn đoán FAP và các hội chứng CRC di truyền khác được thảo luận riêng.
CHỈ ĐỊNH ĐỂ SÀNG LỌC UNG THƯ
Sàng lọc các khối u liên quan đến bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) nên
được thực hiện ở những cá thể có đột biến gây bệnh đa polyp. Sàng lọc cho các
bệnh ung thư liên quan đến FAP cũng nên được thực hiện ở những người có nguy
cơ mắc FAP, những người có chưa qua giám định di truyền hoặc có kết quả xét
nghiệm di truyền không xác định. Sàng lọc cho ung thư đại trực tràng và các bệnh
ung thư khác liên quan đến FAP ở những bệnh nhân này phải được cá thể hóa dựa
trên tiền sử cá nhân và gia đình về u tuyến và ung thư. Những cá nhân có nguy cơ
mắc FAP bao gồm:
● Những người trực hệ của những người bị FAP.
16


● Cá nhân có> 10 u tuyến đại trực tràng tích lũy hoặc u tuyến đại trực tràng kết hợp
với các đặc trưng gắn liền với FAP (ví dụ, tá tràng / nhiều u tuyến, u desmoid, ung
thư nhú tuyến giáp, phì đại bẩm sinh của biểu mơ sắc tố võng mạc, u nang biểu bì,
hoặc u xương).
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Hướng dẫn tầm soát ung thư ở bệnh nhân mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình
(FAP) có được đề xuất bởi một số nhóm và phần lớn dựa trên ý kiến chuyên gia và
các dữ liệu nghiên cứu[1,2]. Các khuyến nghị của chúng tôi phần lớn phù hợp với
Quốc gia Hướng dẫn thực hành toàn diện của mạng lưới phòng khám ung thư trong

ung thư học.
Sàng lọc và giám sát
FAP cổ điển - Ở những người có nguy cơ mắc FAP, chúng tôi bắt đầu sàng
lọc CRC vào khoảng 10 tuổi để 15 năm với nội soi đại tràng. Số lượng, kích thước
và sự phân bố của các polyp cần được lưu ý trong quá trình nội soi đại tràng để xác
định mức độ của đa polyp và kế hoạch cắt bỏ. Một số polyp cũng nên được lấy mẫu
để xác nhận mô học. Bệnh nhân nên tiếp tục trải qua CRC hàng năm giám sát bằng
nội soi đại tràng trong khi chờ đợi phẫu thuật cắt bỏ. (Xem ' phẫu thuật cắt 1 phần
của ruột ' bên dưới.)
Ngay cả khi khơng có u tuyến đại trực tràng, việc sàng lọc CRC nên được
lặp lại hàng năm. Việc tầm soát nên được tiếp tục suốt đời ở những người mang đột
biến gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Tuy nhiên, ở những người thân trực
hệ của những người bị ảnh hưởng từ các gia đình khơng có danh tính đột biến APC
gây bệnh , nên tiếp tục sàng lọc CRC hàng năm cho đến khi 24 tuổi. Nếu không u
tuyến đã được phát hiện trong các lần kiểm tra trước, tần suất sàng lọc có thể được
mở rộng đến hai năm một lần cho bệnh nhân từ 24 đến 34 tuổi, ba năm một lần cho
bệnh nhân 34 tuổi trên 44 tuổi, và cứ ba đến năm năm một lần đối với bệnh nhân
trên 44 tuổi.
AFAP - Trái ngược với FAP cổ điển, FAP suy yếu (AFAP) xuất hiện ở độ
tuổi muộn hơn và với nhiều tổn thương gần. Do nguy cơ tổn thương ở gần cao hơn
với việc bỏ sót ở xa, nội soi đại tràng là phương thức sàng lọc CRC ưa thích trong
AFAP, và nên được thực hiện mỗi một đến hai năm ở những người có nguy cơ bắt
đầu từ cuối tuổi thiếu niên [1]. Bệnh nhân với polyp đại trực tràng nên được phẫu
17


thuật nội soi tất cả các polyp có thể phát hiện được khi khả thi, tiếp theo là nội soi
đại tràng hàng năm để giám sát. Bệnh nhân có quá nhiều u tuyến để phẫu thuật nội
soi, hoặc trong đó nội soi theo dõi không khả thi về mặt kỹ thuật, nên trải qua phẫu
thuật cắt 1 phần của ruột.

Cắt tử cung - Cắt bỏ cắt cổ được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị FAP
cổ điển, vì nguy cơ phát triển CRC được coi là 100% và số lượng polyp cao làm
cho nội soi kiểm sốt khơng thực tế. Ở những bệnh nhân AFAP mà việc kiểm soát
nội soi khả thi, giám sát có thể làm giảm bớt hoặc trì hỗn nhu cầu cắt bỏ.
Chỉ định cắt bỏ - Các chỉ định cắt bỏ kịp thời ở bệnh nhân FAP bao gồm:
● Đã ghi nhận hoặc nghi ngờ ung thư đại trực tràng
● Các triệu chứng nghiêm trọng liên quan đến ung thư đại tràng (ví dụ: xuất huyết
tiêu hóa)
● Các khối u có loạn sản cấp độ cao hoặc nhiều khối u tuyến lớn hơn 6 mm
● Số lượng polyp tăng lên rõ rệt trong các kỳ kiểm tra liên tiếp
● Khơng có khả năng khảo sát đầy đủ đại tràng vì có nhiều polyp nhỏ
Mức độ cắt bỏ đại tràng - Các lựa chọn phẫu thuật cho bệnh nhân FAP bao
gồm cắt bỏ toàn bộ với phẫu thuật cắt hồi tràng cuối, cắt toàn bộ phần ruột với nối
thông hậu môn bằng túi hồi tràng (IPAA), hoặc toàn bộ cắt ruột với nối hồi tràngtrực tràng (IRA). Khi chọn mức độ cắt bỏ đại tràng, hiệu quả phòng ngừa được cân
nhắc so với tác động đến chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật và tính đến tính tuổi
của bệnh nhân và gánh nặng polyp trực tràng. Một cuộc thảo luận về các lựa chọn
điều trị, các rủi ro và nhu cầu giám sát liên tục nên được thực hiện với bệnh nhân.
Nói chung, hoạt động ưa thích phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và phân
bố của đại trực tràng u tuyến. Các yếu tố quan trọng khác cần xem xét bao gồm
nguy cơ mắc các khối u desmoid và tuổi của bệnh nhân và các bệnh đi kèm. Kiểu
gen APC cụ thể có thể hữu ích trong việc dự đoán bệnh nhân sẽ phù hợp hơn với
phẫu thuật nối tử cung (IRA) so với phẫu thuật cắt bỏ tồn bộ với IPAA bằng cách
dự đốn mức độ nghiêm trọng của bệnh đa polyp đại trực tràng và nguy cơ mắc
bệnh sa mạc phát triển [3]. IPAA là phẫu thuật mở rộng hơn so với IRA và liên
quan với tăng nguy cơ chảy máu và giảm khả năng sinh sản ở phụ nữ. Bệnh nhân
có IRA sau đó phát triển thành polyp trực tràng nặng sẽ cần phải phẫu thuật cắt bỏ
18


thì 2. Các nguyên tắc cho thấy rằng số lượng polyp trên 1000 là một chỉ số cho một

cắt bỏ (cắt bỏ phần ruột với IPAA so với cắt toàn bộ bằng IRA). Một biến số quan
trọng khác là mức độ liên quan của trực tràng.
● Ở những bệnh nhân có <10 u tuyến trực tràng, chúng tơi đề nghị cắt toàn bộ với
IRA, với điều kiện Polyp trực tràng có thể được theo dõi bằng nội soi.
● Ở những bệnh nhân có nhiều polyp và > 10 u tuyến trực tràng, chúng tôi đề nghị
phẫu thuật cắt bỏ với IPAA.
● Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh desmoid, chúng tôi khuyên bạn nên
phẫu thuật cắt bỏ phần đầu bằng IPAA tiếp đó chuyển đổi IRA thành IPAA có thể
khó khăn do khối u mạc treo ruột và sự rút ngắn lại của mạc treo[4].
Thời điểm phẫu thuật - Sự hiện diện của các triệu chứng, số lượng và kích
thước của u tuyến, và sự hiện diện của loạn sản cấp độ cao hoặc ung thư ảnh hưởng
đến thời gian cắt bỏ. Phẫu thuật khẩn cấp (bán tự chọn) nên được thực hiện ở
những bệnh nhân:
● Đã ghi nhận hoặc nghi ngờ ung thư đại trực tràng
● Adenoma với loạn sản cấp độ cao
Cắt bỏ sớm (gần thời điểm chẩn đoán) nên được thực hiện ở những bệnh
nhân:
● Các triệu chứng (ví dụ: xuất huyết tiêu hóa)
● Nhiều polyp từ 6 đến 10 mm không thể cắt bỏ qua nội soi
● Số lượng polyp tăng rõ rệt trong các kỳ thi liên tiếp
Cắt bỏ chọn lọc có thể được hoãn lại đến cuối tuổi thiếu niên hoặc đầu tuổi
20 ở bệnh nhân cổ điển FAP là những người dưới 20 tuổi với chỉ có u tuyến thưa
(<10) hoặc nhỏ (<5 mm).
Theo dõi sau khi cắt bỏ - Cắt bỏ khơng hồn tồn loại bỏ nguy cơ ung thư, vì các
khối u có thể phát sinh từ vùng chuyển tiếp hậu mơn ("vịng bít trực tràng") hoặc
trong hồi tràng túi đựng. Do đó, nên theo dõi liên tục sau khi cắt bỏ. Nội soi đánh
giá của trực tràng hoặc túi hồi tràng nên được thực hiện mỗi 6 đến 12 tháng (hoặc
hàng năm đối với ileostomies) [1,5]. Những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ
19

tồn bộ vẫn có nguy cơ sự phát triển của u tuyến và ung thư biểu mô tuyến trong túi
hồi tràng [6-8]. Trong một nghiên cứu rằng bao gồm 212 bệnh nhân FAP đã trải qua
IPAA với thời gian theo dõi trung bình là 7,9 năm, 25 (12%) phát triển một khối u
tuyến với bệnh lý nâng cao và bốn (2%) phát triển một bệnh ung thư trong túi đựng
[9]. Các nguy cơ tích lũy của việc phát triển một u tuyến và ung thư biểu mô tuyến
trong túi tại Theo dõi 10 năm lần lượt là 45 và 1%. Khoảng trung bình giữa một nội
soi và phát hiện ung thư là 25 tháng. Viêm túi có thể phát triển trong một tập hợp
con của bệnh nhân nhưng thường ít nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân bị bệnh
viêm ruột [10].
SỰ PHÁT TRIỂN KHỐI U Ở ĐƯỜNG TIÊU HÓA
Sàng lọc đường tiêu hóa trên (GI) được khuyến cáo ở những bệnh nhân cổ
điển và đa polyp tuyến gia đình (FAP) do tỷ lệ mắc bệnh dạ dày và polyp tá tràng
và nguy cơ ung thư; tuy nhiên, kiểm tra đường tiêu hóa trên đã khơng được được
chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong [1,4,11,12]. Sự phát triển của các triệu chứng
hoặc dấu hiệu có thể dẫn đến đường tiêu hóa trên, bao gồm viêm tụy hoặc tắc mật,
nên đánh giá nhanh chóng dạ dày và tá tràng, đặc biệt người có nguy cơ cao.
Sàng lọc - Kiểm tra nội soi phía trên sử dụng ống nội soi nhìn về phía trước
cho dạ dày polyp và một ống soi tá tràng xem bên để tìm polyp tá tràng nên được
bắt đầu ở bệnh nhân với FAP (cổ điển hoặc giảm độc lực) khi bắt đầu đa polyp đại
tràng hoặc khoảng 20 đến 25 tuổi (tùy yếu tố nào đến trước). Sàng lọc nên được
thực hiện sớm hơn nếu có tiền sử sớm khởi phát ung thư dạ dày tá tràng trong gia
đình. Nhú cũng có thể được hình dung bằng cách sử dụng nắp - nội soi hỗ trợ xem
trước, mặc dù kỹ thuật này cần được xác nhận thêm [10].
Ở những bệnh nhân khơng có bằng chứng của u tuyến tá tràng, chúng tôi
thực hiện nội soi lặp lại trên với nội soi tá tràng bốn năm một lần [1]. Tuy nhiên,
các nhóm chuyên gia khác đã đề nghị lặp lại kỳ thi năm năm một lần [13].

Đánh giá và quản lý các tổn thương được phát hiện
Polyp dạ dày - Polyp tuyến cơ bản được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân FAP.

Họ thường nằm trong cơ hoặc thân của dạ dày và có liên quan đến nguy cơ tiến
20


triển ung thư thấp. Polyp dạ dày gần nhỏ nên được sinh thiết ở bệnh nhân FAP để
xác nhận mô học. Polyp lớn hoặc xuất hiện không đều nên được sinh thiết hoặc cắt
bỏ hoàn toàn đánh giá chứng loạn sản. Loạn sản mức độ thấp thường gặp trong
polyp tuyến cơ bản, nhưng nên phẫu thuật được dành riêng cho chứng loạn sản cấp
cao hoặc ung thư [1]. Polyp hang vị thường là u tuyến và nên được nội soi cắt bỏ
hồn tồn nếu có thể.
Kiểm tra dạ dày trong GAPPS - Mặc dù các hướng dẫn giám sát đồng
thuận cho bệnh nhân với ung thư biểu mô tuyến dạ dày và hội chứng đa polyp đoạn
gần của dạ dày (GAPPS) có chưa được thành lập, chúng tơi đề nghị nội soi đường
trên cứ sau 6 đến 12 tháng. Trong khi cụ thể chỉ định cắt toàn bộ dạ dày dự phịng
vẫn chưa được xác định, nó cần được xác định rõ ràng được xem xét ở những bệnh
nhân GAPPS bị đa polyp và loạn sản tuyến cơ bản [14].
Polyp tá tràng - Các u tuyến tá tràng có thể nhìn thấy qua nội soi được xác
định trong nhiều hơn một nửa số bệnh nhân FAP. Khoảng một nửa số ca ung thư tá
tràng là ung thư tủy hoặc quanh tủy [4]. Cắt polyp hoàn toàn hoặc lấy mẫu polyp tá
tràng nên được thực hiện tại thời điểm khám phá ban đầu và trong mỗi lần kiểm tra
tiếp theo [15]. Nhú xuất hiện bất thường nên được sinh thiết. Dị tật được xác định ở
ampulla của Vater nên được loại bỏ nội soi nếu có thể [16,17]. Xử trí loạn sản cấp
độ cao ở quanh tủy khu vực (phẫu thuật / liệu pháp cắt bỏ so với giám sát thường
xuyên hơn) đang gây tranh cãi và nên được cá thể hóa dựa trên tuổi của bệnh nhân
và số lượng u tuyến tá tràng. Các rìa cắt bỏ khơng được có mô tân sinh. Một nghiên
cứu bao gồm 26 bệnh nhân FAP, những người đã trải qua phẫu thuật cắt cụt qua nội
soi chứng tỏ thủ thuật có thể được thực hiện một cách an toàn, nhưng cần phải giám
sát liên tục vì tình trạng tái diễn là phổ biến [18].
Mức độ nghiêm trọng của bệnh đa polyp tá tràng, được xác định bởi giai
đoạn Spigelman (0 đến IV), được sử dụng để hướng dẫn giám sát tiếp theo (bảng 1

) [19,20]. Phẫu thuật (cắt bỏ tá tràng) được dành riêng cho bệnh nhân bị đa polyp
giai đoạn IV.
Giám sát - Tần suất giám sát nội soi trên thay đổi tùy theo mức độ nghiêm
trọng của Polyp dạ dày tá tràng. Sự hiện diện của các polyp tuyến cơ bản không
loạn sản không được làm thay đổi khoảng thời gian sàng lọc được khuyến nghị
[21,22].
21


Chiến lược giám sát tối ưu chưa được thiết lập. Chúng tôi gợi ý những điều
sau khoảng thời gian giám sát cho nội soi lặp lại trên và nội soi tá tràng dựa trên
Spigelman giai đoạn đa polyp tá tràng (bảng 1 ):
● Giai đoạn 0: Bốn năm một lần.
● Giai đoạn I: Hai đến ba năm một lần.
● Giai đoạn II: Cứ sau một đến ba năm.
● Giai đoạn III: 6 đến 12 tháng một lần.
● Giai đoạn IV: Trong trường hợp không phẫu thuật (cắt bỏ tá tràng), theo dõi từ ba
đến sáu tháng một lần.
Thiếu phương tiện để hỗ trợ kiểm tra định kỳ ruột non cao. Tuy nhiên, hình
ảnh nội soi ruột non đại tràng nang có thể được thực hiện ở những người có polyp
tá tràng tiến triển.
UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Chúng tôi thực hiện siêu âm tuyến giáp ở những bệnh nhân mắc bệnh đa
polyp tuyến gia đình (FAP) bắt đầu từ những năm cuối tuổi thiếu niên và siêu âm
lặp lại hai đến năm năm một lần nếu bình thường [1]. Vật lý chỉ khám bệnh là
khơng đủ để phát hiện bệnh ác tính. Trong một nghiên cứu trên 192 bệnh nhân FAP
được sàng lọc đối với bệnh ung thư tuyến giáp, không ai trong số năm bệnh nhân
được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến giáp qua bệnh sử lâm sàng và khám cổ
[23]. Trong một chương trình sàng lọc tiềm năng mà bao gồm 205 bệnh nhân FAP,
khoảng một nửa số bệnh nhân có ít nhất một tuyến giáp nốt và khoảng 1/3 yêu cầu

sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ [24].
U NGUN BÀO GAN
Tầm sốt u ngun bào gan cịn nhiều tranh cãi do nguy cơ thấp và hiệu quả
không chắc chắn của sàng lọc [25]. Nếu tiền sử gia đình bị u nguyên bào gan,
chúng tôi khuyên bạn nên xét nghiệm di truyền để tìm bệnh đa polyp tuyến gia đình
trong thời kỳ sơ sinh và sàng lọc huyết thanh trẻ em bị ảnh hưởng alphafetoprotein, sờ nắn gan và siêu âm bụng từ ba đến sáu tháng một lần từ khi còn nhỏ
cho đến khi 5 tuổi [1,26]. Alpha-fetoprotein huyết thanh tăng trong khoảng 2/3
bệnh nhân bị u nguyên bào gan.
22


CÁC VẤN ĐỀ KHÁC
Bệnh nhân mắc chứng đa u tuyến gia đình (FAP) có nguy cơ mắc các khối u
ngồi đường tiêu hóa khác (ví dụ: ung thư tuyến tụy, ung thư hệ thần kinh trung
ương) và các tổn thương lành tính ngồi đường tiêu hóa (ví dụ: u xương, u nang
epidermoid, u sợi). Ngoài khám sức khỏe hàng năm, tầm soát đối với bệnh ung thư
hệ thần kinh trung ương khơng được khuyến khích. Tầm sốt ung thư tuyến tụy
cũng khơng được khuyến khích thường xun. Tuy nhiên, quyết định khám sàng
lọc ung thư tuyến tụy phải được cá nhân hóa dựa trên tiền sử gia đình mắc bệnh
ung thư tuyến tụy [5].
Khối u desmoid - Chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để đánh
giá desmoid ở những bệnh nhân sau:
●Trước khi phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh
desmoid (tiền sử cá nhân hoặc gia đình về desmoids hoặc đột biến Polyposis Coli
dị thường ngồi codon 1444).
● Có thể sờ thấy khối vùng bụng khi khám sức khỏe.
● Các triệu chứng gợi ý tắc nghẽn cơ quan trong ổ bụng.
Việc quản lý desmoid được thảo luận chi tiết riêng.
Các khối u tuyến thượng thận - Tỷ lệ lưu hành suốt đời của các khối u
tuyến thượng thận là 7 đến 13 phần trăm ở các cá nhân với FAP [27]. Các khối u

hiếm khi ác tính và khơng được khuyến cáo giám sát định kỳ. Các khối thượng thận
thường được phát hiện tình cờ trên các nghiên cứu hình ảnh được thực hiện cho các
lý do. Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và quản lý khối u tuyến thượng thận được
thảo luận chi tiết một cách riêng biệt.

HÓA PHỊNG NGỪA
Vai trị của các tác nhân phịng ngừa bằng hóa chất ở những bệnh nhân mắc
bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) là gây tranh cãi vì hiệu quả khơng chắc chắn
của chúng trong phịng chống ung thư [28-35].
● Aspirin và thuốc chống viêm không steroid -Sulindac đã được sử dụng trong
một số trung tâm để giảm gánh nặng polyp trực tràng sau phẫu thuật và như một
23