Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI KINH LUÂN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN
PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI KINH LUÂN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN
PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS. NGÔ XUÂN THÁI

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng
được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận án

THÁI KINH LUÂN


MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN..................................................................................................... i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT.......................iv
DANH MỤC BẢNG................................................................................................ v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ......................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH.............................................................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1
Chương 1:
1.1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................ 4

Lịch sử nghiên cứu tuyến thượng thận trên thế giới và tại việt nam................4

1.2 Giải phẫu học ứng dụng của tuyến thượng thận.................................................. 6
1.3 Sinh lý nội tiết tố tuyến thượng thận................................................................. 13
1.4 Chẩn đoán chức năng bướu tuyến thượng thận................................................. 14
1.5 Chẩn đốn hình ảnh học của bướu tuyến thượng thận....................................... 20
1.6 Tổng quan các chỉ định điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.......23
1.7 Phác đồ xử trí bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.................................. 26
1.8 Phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận............................................................. 28
1.9 Giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận..................................................... 35
Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................................... 38
2.2 Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 38
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................................... 39
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu..................................................................................... 39
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc........................................................ 39
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu.......................................... 43
2.7 Quy trình nghiên cứu......................................................................................... 47
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu.......................................................................... 50
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................. 51
Chương 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................ 52

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu................................................................................. 52
3.2 Hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh................................................................ 56
3.3 Kết quả phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận................................................ 68
3.4 Kết quả điều trị phẫu thuật các bệnh lý và hội chứng........................................ 78
Chương 4:

BÀN LUẬN..................................................................................... 81

4.1 Bàn luận các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh........................................... 81
4.2 Bàn luận biến chứng phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận............................ 95
4.3 Bàn luận kết quả điều trị phẫu thuật các bệnh lý và hội chứng........................109
4.4 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu................................................ 114
4.5 Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu......................................... 114
KẾT LUẬN.......................................................................................................... 116
KIẾN NGHỊ......................................................................................................... 118
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN TÀI LIỆU
THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Phiếu thu thập số liệu
2. Bảng đánh giá độ ác tính của bướu
3. Ảnh bệnh phẩm và hình ảnh học
4. Quyết định chấp thuận của hội đồng đạo đức
5. Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ACTH

Adreno Cortico Tropic Hormone

Nội tiết tố hướng vỏ thượng thận

AI

Adrenal Incidentaloma

Bướu tuyến thượng thận phát
hiện tình cờ

BC

Biến chứng

BN

Bệnh nhân

CT scan

Computed Tomography Scan

Chụp cắt lớp vi tính

DST

Dexamethasone Suppression Test

Nghiệm

pháp

ức

chế

dexamethasone
ĐM
ENSAT

Động mạch
European Network for the Study of

Mạng lưới Châu Âu về nghiên

Adrenal Tumors

cứu bướu tuyến thượng thận

GPB

Giải phẫu bệnh

HU

Hounsfield Units

Đơn vị Hounsfield

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

PASS

Pheochromocytoma of the Adrenal

Bảng điểm bướu sắc bào tủy

gland Scaled Score

tuyến thượng thận

Positron Emission Tomography

Chụp cắt lớp phát xạ positron

PET
PT

Phẫu thuật

TH

Trường hợp

TM

Tĩnh mạch

TTT

Tuyến thượng thận

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế Giới


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Độ nhạy và độ đặc hiệu các xét nghiệm nội tiết tố tủy thượng thận........19
Bảng 1.2: Tóm tắt chỉ định theo dõi bằng hình ảnh học và phẫu thuật....................23
Bảng 1.3: Bảng phân loại giải phẫu bệnh bướu của TTT và ngoài TTT..................36
Bảng 2.1: Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo.........................42
Bảng 2.2: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo hệ thống TNM..........43
Bảng 2.3: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo ENSAT.....................44
Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính, vị trí bướu, tuổi và kích thước bướu........................52
Bảng 3.2: Phân bố số trường hợp tăng tiết nội tiết tố của tuyến thượng thận..........54
Bảng 3.3: Phân bố kết quả các loại giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận...........54

Bảng 3.4: Phân bố số trường hợp giải phẫu bệnh của bướu thứ phát.......................55
Bảng 3.5: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo vị trí bướu.......................................56
Bảng 3.6: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo giới tính........................................... 57
Bảng 3.7: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo tăng nội tiết tố tuyến thượng thận. . .58
Bảng 3.8: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo kích thước bướu và tuổi..................61
Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ ung thư theo nhóm kích thước bướu................................... 62
Bảng 3.10: Phân bố số TH bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướu và tuổi......64
Bảng 3.11: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo vị trí bướu...............................66
Bảng 3.12: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo giới tính.................................. 66
Bảng 3.13: Giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT....................................................... 67
Bảng 3.14: Liên quan giữa vị trí phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật....................69
Bảng 3.15: Phân bố số TH biến chứng trong phẫu thuật của mẫu nghiên cứu.........70
Bảng 3.16: Phân bố số TH biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo............71
Bảng 3.17: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và kết quả phẫu thuật.....................72
Bảng 3.18: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và biến chứng phẫu thuật...............73
Bảng 3.19: Tỉ lệ biến chứng PT của mẫu nghiên cứu.............................................. 74
Bảng 3.20: Tỉ lệ biến chứng PT của nhóm (A) bướu có chức năng.........................75
Bảng 3.21: Tỉ lệ biến chứng PT của nhóm (B) bướu không chức năng...................75
Bảng 3.22: So sánh tỉ lệ biến chứng PT giữa nhóm (A) và (B)................................76


Bảng 4.1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu với các tác giả................................... 81
Bảng 4.2: Phân loại nhóm bệnh lành tính và ác tính theo mơ học TTT...................82
Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ các loại giải phẫu bệnh với các tác giả................................ 85
Bảng 4.4: So sánh kích thước bướu theo giải phẫu bệnh với các tác giả.................86
Bảng 4.5: Bảng điểm số nguy cơ phẫu thuật cắt tuyến thượng thận......................102
Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ biến chứng theo nhóm bệnh lý, hội chứng với tác giả.......107


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 1.1: Sơ đồ điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.................... 28
Biểu đồ 2.1: Sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu................................................. 48
Biểu đồ 2.2: Sơ đồ các bước phân tích mẫu nghiên cứu.......................................... 49
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu......................................... 53
Biểu đồ 3.2: Phân bố số trường hợp theo nhóm tuổi................................................ 53
Biểu đồ 3.3: Phân bố số trường hợp theo nhóm kích thước bướu............................ 53
Biểu đồ 3.4: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo kích thước bướu.......................59
Biểu đồ 3.5: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo tuổi........................................... 60
Biểu đồ 3.6: Phân bố số trường hợp ung thư theo nhóm kích thước bướu...............63
Biểu đồ 3.7: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướu............65
Biểu đồ 3.8: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo tuổi...............................65
Biểu đồ 3.9: Phân bố tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu..........68
Biểu đồ 3.10: Phân bố số TH theo phương pháp PT nội soi và chuyển PT mở.......68
Biểu đồ 3.11: Phân bố tỉ lệ các bướu có chức năng và không chức năng.................74
Biểu đồ 3.12: Sơ đồ phân bố số TH và tỉ lệ biến chứng PT theo kích thước bướu. .77
Biểu đồ 3.13: Mô tả tỉ lệ biến chứng PT và tỉ lệ ung thư theo kích thước bướu......78
Biểu đồ 3.14: Biểu đồ thời gian sống còn của ung thư biểu mô vỏ TTT.................80


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu học vi thể tuyến thượng thận..................................................... 7
Hình 1.2: Giải phẫu học tuyến thượng thận phải....................................................... 8
Hình 1.3: Giải phẫu học tuyến thượng thận trái......................................................... 9
Hình 1.4: Giải phẫu động mạch tuyến thượng thận................................................. 10
Hình 1.5: Giải phẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận................................................... 12
Hình 1.6: Vùng phẫu tích để nhận dạng tĩnh mạch TTT phải..................................13
Hình 1.7: Hình ung thư vỏ tuyến thượng thận trên phim CT scan...........................22
Hình 1.8: Liên quan giải phẫu TTT phải với cơ quan trong phúc mạc....................29

Hình 1.9: Bộc lộ TM chủ dưới nhìn trong phúc mạc............................................... 30
Hình 1.10: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ trong phúc mạc.................31
Hình 1.11: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ sau phúc mạc....................32
Hình 1.12: Mơ tả cách tiếp cận TTT trái qua đường qua phúc mạc.........................33
Hình 1.13: Bộc lộ TM TTT trái nhìn từ trong phúc mạc.......................................... 33
Hình 1.14: Mơ tả cách bộc lộ TM TTT trái qua đường qua phúc mạc.....................34
Hình 3.1: Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT ác tính bên phải và chồi bướu...........63
Hình 3.2: Bệnh phẩm ung thư biểu mơ vỏ TTT, thận trái và chồi bướu..................64
Hình 3.3: Phim CT scan bướu TTT bên trái chèn ép rốn thận trái...........................71


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ “bướu tuyến thượng thận (TTT) phát hiện tình cờ” (adrenal
incidentaloma) được định nghĩa là bướu TTT được phát hiện một cách ngẫu nhiên
khi bệnh nhân được làm các xét nghiệm hình ảnh học trong những trường hợp (TH)
bệnh nhân có bệnh lý khác không liên quan hoặc không nghĩ đến các rối loạn chức
năng của TTT. Thuật ngữ này được Geelhoed và Druy sử dụng lần đầu tiên vào năm
1982, đăng trên tạp chí Surgery. 1
Ngày nay với sự tiến bộ của y học, tỉ lệ bướu TTT phát hiện tình cờ ngày
càng tăng do có các phương tiện hình ảnh học như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và
chụp cộng hưởng từ. Tỉ lệ phát hiện tình cờ qua hình ảnh học tăng theo tuổi, từ 4 7% ở những người trên 40 tuổi và tăng lên 5 - 10% ở những người trên 70 tuổi. 2 Tỉ
lệ ung thư tùy theo kích thước bướu và tăng dần từ 2% đến 25% cho những bướu có
kích thước < 4 cm đến những bướu > 6 cm. 3
Bướu TTT phát hiện tình cờ có thể có tăng hoặc không tăng nội tiết tố.

4

Bướu có thể gây ra những bệnh lý và hội chứng khác nhau như: bệnh Conn, hội

chứng Cushing, ung thư biểu mô vỏ TTT, bướu sắc bào tủy TTT lành tính và ác
tính. 4,5 Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị có hiệu quả cao đối với các bệnh lý
và hội chứng này. 6
Diễn tiến tự nhiên: đối với bướu > 3 cm, khoảng 20% tăng kích thước sau 3
đến 4 năm theo dõi. 7 Bướu không chức năng có 20% tiến triển thành bướu có chức
năng sau thời gian theo dõi 3 - 4 năm. Bướu kích thước > 3 cm thì nguy cơ chuyển
thành bướu có chức năng cao hơn những bướu có kích thước < 3 cm. Trong thời
gian theo dõi, có 5% đến 25% tăng kích thước hơn 1 cm và 3% đến 4% giảm kích
thước bướu. 7
Chẩn đốn và xử trí bướu TTT phát hiện tình cờ còn nhiều tranh luận. Sự
tăng tiết các loại nội tiết tố do bướu TTT gây ra nhiều hội chứng và bệnh lý khác
nhau. Biểu hiện lâm sàng của bướu TTT đôi khi tiềm ẩn hoặc rõ ràng khi có sự thay
đổi nhiều loại nội tiết tố của TTT, ngay cả khi có sự thay đổi nội tiết tố thì kết quả
giải phẫu bệnh lý cũng rất đa dạng. 5


Các bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu TTT nếu khơng được chẩn đốn và
điều trị phù hợp có thể dẫn đến các bệnh lý nội khoa tiềm ẩn: tăng huyết áp, béo
phì, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, rối loạn chuyển hóa …8,9
Hiện nay, các tác giả đều đồng thuận phẫu thuật cắt bướu TTT đối với bướu
tăng tiết nội tiết tố hoặc bướu có dấu hiệu nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học.

6

Ngược lại, đối với bướu TTT không tăng tiết nội tiết tố, tuyệt đại đa số tác giả đồng
thuận chỉ định phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 4 cm.

10,11

giả khác lại chọn phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 3 cm.

Một số tác
8,12

Do đó,

đối với những TH bướu TTT phát hiện tình cờ khơng tăng tiết nội tiết tố và kích
thước bướu từ 3 - 4 cm vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định điều trị
bằng phẫu thuật.
Trong nhóm bướu TTT phát hiện tình cờ, một số TH có tăng tiết nội tiết tố,
chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Bướu với kích thước < 4 cm vẫn có khoảng 1,6 2,9% tỉ lệ ung thư TTT tùy theo từng loại mô học của vỏ TTT, tủy TTT hay cả hai.
13

Như vậy, bướu kích thước từ 3 - 4 cm vẫn còn một tỉ lệ ung thư nhất định.
Phẫu thuật cắt TTT ngày càng hoàn thiện và an toàn hơn. Tỉ lệ biến chứng do

phẫu thuật cắt TTT ngày càng giảm đi, nhất là trong thời kỳ các kỹ thuật nội soi
phát triển mạnh mẽ. Phẫu thuật nội soi trong những TH bướu có kích thước nhỏ thì
tỉ lệ biến chứng rất thấp. Ngày nay, phẫu thuật nội soi cắt TTT đã trở thành lựa chọn
tiêu chuẩn. 6,14
Tại Việt Nam, trong vài năm gần đây có một số cơng trình nghiên cứu về
phẫu thuật cắt bướu TTT và những báo cáo riêng lẻ một số TH bướu TTT phát hiện
tình cờ. Hiện tại vẫn chưa có những nghiên cứu có số lượng lớn về các loại bệnh lý
của bướu TTT phát hiện tình cờ.
Từ những luận điểm trên, chúng tơi đặt câu hỏi nghiên cứu “Bướu tuyến
thượng thận được phát hiện tình cờ tại bệnh viện Chợ Rẫy có những hình thái lâm
sàng nào và kết quả của điều trị phẫu thuật cắt bướu TTT theo bệnh lý ra sao?”
Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu về chẩn đốn và điều trị phẫu thuật
bướu tuyến thượng thận tình cờ phát hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mơ tả các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận phát
hiện tình cờ.
2. Xác định tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình
cờ phân theo kích thước bướu, bệnh lý và hội chứng.
3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ
theo bệnh lý và hội chứng.


Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TUYẾN THƯỢNG THẬN TRÊN THẾ GIỚI
VÀ TẠI VIỆT NAM
1.1.1 Trên thế giới
Các nhà giải phẫu học nổi tiếng như Galen, da Vinci và Vesalius đã bỏ qua
TTT khi mô tả về khoang sau phúc mạc. Bartholomaeus Eustachius là người đầu
tiên mô tả các cơ quan vào giữa thế kỷ 16. 15 Mãi cho đến giữa thế kỷ 19, tầm quan
trọng của TTT mới được công nhận khi Thomas Addison, một bác sĩ người Anh, mô
tả các bệnh nhân bị suy TTT. Ông liên hệ bệnh này với TTT khi kiểm tra cẩn thận
các cơ quan trong khám nghiệm tử thi.

15

Ngay sau đó, Charles Brown-Sequard thí

nghiệm trên động vật đã chứng minh rằng cắt TTT hai bên dẫn đến tử vong. Ông
cho rằng TTT là không thể thiếu đối với sự sống của cơ thể. 15

Fränkel lần đầu tiên mô tả một khối bướu tủy TTT vào năm 1886 16. William
Osler là người đầu tiên báo cáo việc điều trị bệnh Addison bằng thay thế nội tiết tố
vào năm 1896 15. Ông cho bệnh nhân mắc bệnh Addison uống chiết xuất thô từ TTT
của heo và tạo ra sự tăng cân đáng kể ở những TH. 15
Abell và Crawford (1897) xác định adrenaline có khả năng làm huyết áp tăng
liên tục. 15
Năm 1912, nhà nghiên cứu bệnh học Pick đã đưa ra thuật ngữ
“pheochromocytoma”, từ tiếng Hy Lạp phaios (tối hoặc bụi) và chroma (màu), để
mô tả các khối bướu tủy TTT bằng phản ứng chromaffin. 16
Năm 1930, cortisol được phát hiện và phân lập từ TTT 4. Các nghiên cứu tiếp
theo về việc sử dụng cortisol để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp đã mang lại giải
Nobel Sinh lý và Y học năm 1950 cho Edward Kendall, Philip Hench và Tadeus
Reichstein. 4
Grundy (1952) đã phân lập được aldosterone từ TTT bò vào năm 1952. 4


1.1.2 Tại Việt Nam
Năm 1975, Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ báo cáo 1 trường hợp (TH)
bệnh nhân nữ có hội chứng Cushing do bướu tuyến vỏ thượng thận được được điều
trị thành công bằng phẫu thuật. 17
Năm 1996, Đỗ Trung Quân báo cáo 05 TH ung thư TTT, trong đó có 04 TH có
di căn xa, chỉ có 01 TH được phẫu thuật cắt bướu với kích thước là 19,5 cm, bệnh
nhân tử vong sau 03 tháng phẫu thuật do di căn phổi và gan. 18
Năm 2001, Trần Lê Linh Phương và Trần Ngọc Sinh báo cáo 01 TH nhiễm
nấm Aspergillus ở TTT trên bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch. 19
Năm 2004, Ngô Xuân Thái báo cáo 109 TH phẫu thuật bướu TTT trong 10
năm, từ 1993 đến 2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả thực hiện chủ yếu qua 2
đường mổ: đường mổ thắt lưng ngoài phúc mạc đối với những bướu nhỏ lành tính
và đường mổ bụng trước trong phúc mạc đối với bướu kích thước lớn, khả năng ác
tính cao hoặc bướu có tiên lượng phẫu thuật khó khăn. 20

Năm 2006, Nguyễn Đức Tiến và Trần Bình Giang báo cáo kinh nghiệm qua
100 TH phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt bướu TTT lành tính. 21
Năm 2009, Ngơ Xn Thái báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật 251 TH cắt
bướu TTT trong một nghiên cứu đa trung tâm. Trong mẫu nghiên cứu này có 31 TH
bướu TTT phát hiện tình cờ. 22
Năm 2011, Trần Quang Nam và Nguyễn Thy Khuê phân tích các thay đổi nội
tiết tố của TTT trước phẫu thuật của 102 TH bướu TTT được phẫu thuật tại bệnh
viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bình Dân. 23
Năm 2015, Phạm Văn Bùi và Võ Phước Khương tổng kết trong thời gian từ
2011 đến 2015 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương báo cáo 23 TH phẫu thuật nội soi
sau phúc mạc cắt TTT. Tác giả kết luận kỹ thuật này có thể thực hiện an toàn. 24
Năm 2017, Đỗ Đức Minh, Trần Viết Thắng và Mai Phương Thảo đã báo cáo
kết quả khảo sát đột biến gen KCNJ5 cho 3 TH được chẩn đoán bướu tuyến vỏ
thượng thận sản xuất aldosterone. Nhóm tác giả này đã xây dựng thành cơng quy
trình kỹ thuật giải trình tự gen KCNJ5 từ DNA tách chiết từ mẫu mô bướu TTT. 25


Năm 2018, Nguyễn Ngọc Châu và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng thực hiện thành
công 05 TH phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có Robot hỗ trợ cắt bướu TTT tại bệnh
viện Bình Dân. 26
Năm 2021, Lê Gia Hồng Linh, Lâm Văn Hoàng và Đỗ Đức Minh báo cáo
phát hiện 2 kiểu đột biến bán hợp tử gây bệnh ở 2 TH thiểu sản thượng thận bẩm
sinh bao gồm c.1292delG (p.Cys431Ilefs*5) và c.622C>T (p.Q208X) trên gen
NR0B1. Nhóm tác giả đã xây dựng thành cơng quy trình khảo sát bất thường gen
NR0B1 giúp chẩn đốn chính xác bệnh lý thiểu sản thượng thận bẩm sinh. 27
1.2 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG CỦA TUYẾN THƯỢNG THẬN
1.2.1 Giải phẫu học đại thể và vi thể của tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận (TTT) bình thường có hai tuyến, nằm ở hai bên cột sống
và ngay phía trên thận. Tuy gọi là TTT nhưng thật sự chỉ có 1/10 tuyến này bao phủ
lên phía trên của thận, cịn 9/10 thì nằm dọc theo bờ trong của thận, ngay phía trên

rốn thận. 28
TTT gồm 2 phần riêng biệt: bên ngoài là phần vỏ thượng thận và bên trong là
phần tủy thượng thận. 29
-

Vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung mơ trong q trình phát triển phơi
thai và tủy thượng thận có nguồn gốc từ mào thần kinh. Vỏ thượng thận
gồm 3 lớp riêng biệt: lớp cầu, lớp bó và lớp lưới. Lớp cầu là lớp ngoài
cùng, tiết aldosterone, đây là nội tiết tố kiểm soát quá trình chuyển hóa
muối và nước của cơ thể. Lớp bó là lớp giữa, tiết ra cortisol. Lớp lưới là
lớp trong cùng, tiết các nội tiết tố steroid sinh dục là các androgen. 29,30


Hình 1.1: Giải phẫu học vi thể tuyến thượng thận
“Nguồn: Standring S. 2016” 31
-

Tủy thượng thận: nằm ở trung tâm của tuyến, sản xuất và tiết các
catecholamines, đây được xem là hai hạch giao cảm lớn nhất cơ thể nhưng
hạch này đã biển đổi khơng cịn sợi trục và trở thành tế bào bài tiết. 29,30


1.2.2 Giải phẫu học ứng dụng
1.2.2.1 Liên quan tuyến thượng thận và cơ quan xung quanh
TTT là cơ quan nằm ở cực trên của thận trong khoang sau phúc mạc. Cả hai
tuyến đều nằm ở khoảng xương sườn 11 hoặc 12, TTT phải nằm ở vị trí thấp hơn
TTT bên trái, kéo dài đến thắt lưng L1. TTT được bao bọc trong bao Gerota và được
bao quanh hoàn toàn bởi mơ mỡ quanh thận và nằm gần với cơ hồnh ở phía trên.
Mỗi tuyến được ngăn cách với cực trên của thận bằng một lớp mơ liên kết mỏng. 32

Hình 1.2: Giải phẫu học tuyến thượng thận phải
“Nguồn: Munver R., Stites R., 2020” 33
TTT có màu vàng cam, kích thước của các tuyến có chiều rộng từ 2 - 3 cm,
chiều dài 4 - 6 cm, và dày 0,3 - 0,6cm. Trọng lượng của mỗi tuyến là khoảng 3,5 - 6
gram, không có sự khác biệt giữa giới nam và giới nữ. 32


Hình 1.3: Giải phẫu học tuyến thượng thận trái
“Nguồn: Munver R., Stites R., 2020” 33
TTT bên phải có hình tam giác và nằm gần trực tiếp với cực trên của thận
phải. Các cấu trúc liền kề TTT bên phải bao gồm mặt dưới của gan, tá tràng, bờ bên
của TM chủ dưới và cơ psoas phía sau. 32
TTT bên trái có hình lưỡi liềm, và bề mặt bên của nó tiếp xúc với khía cạnh
trung gian của cực trên của thận trái. Các cấu trúc liền kề TTT bên trái bao gồm các
mạch máu lách, thân tụy phía trước, động mạch chủ và cơ psoas phía sau. 32
1.2.2.2 Động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận
Động mạch tuyến thượng thận
TTT được cung cấp máu từ các nguồn: động mạch thượng thận trên xuất phát từ
động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận giữa xuất phát từ động mạch chủ và
động mạch thượng thận dưới xuất phát từ động mạch thận. 28,33,34


Hình 1.4: Giải phẫu động mạch tuyến thượng thận
“Nguồn: Munver R., Stites R., 2020” 33
-

Động mạch thượng thận trên: chia nhánh từ thân hoặc nhánh sau của động
mạch hoành dưới, đi chếch xuống dưới, tiếp cận phần trong phía trên của
tuyến bởi 3 hay 4 ĐM nhỏ. Ở bên phải, ĐM này nằm sâu và phía sau TM chủ
dưới, thường có 1 thân. Trong một số TH bất thường ĐM này có thể xuất

phát từ ĐM chủ bụng hoặc động mạch thận với dạng một thân chung với ĐM
thượng thận giữa. Số lượng của ĐM này có thể thay đổi từ 1 - 2 nhánh,
trường hợp có 2 nhánh lớn chiếm 3%. 31

-

Động mạch thượng thận giữa: chia nhánh từ ĐM chủ bụng, dưới ĐM thân
tạng và đi gần như chìm trong vùng. Trong một số trường hợp bất thường,
ĐM thượng thận giữa có thể phát sinh từ động mạch thận, động mạch hoành
dưới, động mạch thân tạng và động mạch vị trái. Số lượng ĐM thượng thận
giữa có thể thay đổi từ 1 đến 2 ĐM nhỏ và cũng có thể không có (hay gặp ở
bên phải). Nếu ĐM thượng thận giữa khơng có thì thường đi kèm với 1 ĐM
thượng thận


dưới có đường kính lớn hơn bình thường. Nếu ĐM thượng thận dưới khơng
có thì thường có 2 ĐM thượng thận giữa. 31
-

Động mạch thượng thận dưới: chia nhánh từ ĐM thận hoặc các nhánh của
ĐM thận hoặc từ ĐM cực trên thận. Tùy từng bên, ĐM đi lên trên và đi vào
tuyến ở phía dưới, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống của ĐM thượng
thận giữa. Khoảng 6,6 - 10% các TH không có ĐM thượng thận dưới. Số
lượng thay đổi từ 0 đến 2 ĐM. Nếu không có ĐM thượng thận dưới thì
thường có một ĐM thượng thận giữa phát triển hơn hoặc bởi các nhánh đến
từ ĐM vỏ bao thận. Các nhánh từ ĐM vỏ bao thận có thể thay thế cho ĐM
thượng thận dưới và ĐM thượng thận trên. 31

Ba nhóm ĐM thượng thận nối tiếp với nhau tạo nên một mạng lưới mạch máu
của tuyến, rồi cho ra các nhánh ngắn đi vào vùng vỏ và các nhánh dài đi vào vùng

tủy TTT.
Hệ động mạch khá phong phú này giúp cấp máu tốt cho TTT. Đặc biệt, hệ động
mạch này đảm bảo việc cung cấp máu cho phần TTT còn lại trong TH phẫu thuật
cắt một phần TTT. Các ĐM thượng thận có đường kính nhỏ, khơng gây khó khăn
khi kiểm sốt ĐM trong lúc phẫu thuật và phẫu thuật viên có thể sử dụng năng
lượng điện, nhiệt hoặc siêu âm để cắt và cầm máu động mạch.
Tĩnh mạch tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận có một TM tuyến thượng thận trung tâm, được hình thành
bởi các điểm nối của các TM hợp lưu từ các TM của lớp vỏ và lớp tủy. TM tuyến
thượng thận trung tâm đi ra khỏi TTT gọi là TM tuyến thượng thận và mang các nội
tiết tố của tuyến vào tuần hoàn máu. 35
Các TM thượng thận trái và phải thường tuân theo các quy luật giải phẫu riêng
biệt. Tĩnh mạch TTT phải hợp lưu vào tĩnh mạch chủ dưới, chiều dài TM TTT ngắn,
từ 4 - 5 mm. Tĩnh mạch TTT ra khỏi TTT ngay vị trí trước bên và 1/3 trên của TTT
bên phải. 32


Hình 1.5: Giải phẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận
Ghi chú: AV: Tĩnh mạch thượng thận; GV: Tĩnh mạch sinh dục; IPV: Tĩnh mạch
hoành dưới; IVC: Tĩnh mạch chủ dưới; RV: Tĩnh mạch thận.
“Nguồn: Cesmebasi A., 2014” 35
Tĩnh mạch TTT trái dài hơn tĩnh mạch TTT phải và hợp lưu vào tĩnh mạch
thận trái, có chiều dài 15 - 35 mm. 31,32
Phẫu thuật TTT phải có thể làm tổn thương khối tá tụy, TM thận phải và TM
chủ ngay vị trí TM TTT hợp lưu vào TM chủ. Nguy cơ tổn thương TM chủ rất cao
và mất máu nếu không nhận dạng được TM chủ khi tiếp cận TTT. Bước quan trọng
nhất là xác định tĩnh mạch TTT phải tại điểm hợp lưu vào tĩnh mạch chủ dưới.


Hình 1.6: Vùng phẫu tích để nhận dạng tĩnh mạch TTT phải

“Nguồn: Yeh W. M., 2017” 34
Tăng số lượng mạch máu quanh TTT thường xảy ra ở những bệnh nhân bị bướu
sắc bào tủy TTT hoặc ung thư biểu mô vỏ TTT có kích thước lớn. Do đó khi phẫu
thuật cắt TTT ở những TH này nên đặc biệt cẩn thận phẫu tích mạch máu TTT.
Trong phẫu thuật cắt TTT, phẫu thuật viên phải luôn thận trọng về khả năng có
các mạch máu phụ. Trong TH có bướu TTT, do sự hình thành mạch máu hoặc sự
giãn của các mạch máu từ trước, có thể làm tăng thay đổi của hệ thống dẫn lưu TM
và số lượng mạch máu quanh TTT.
Vì vậy, sự hiểu biết về giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật TTT và sự thay
đổi giải phẫu tĩnh mạch TTT, các mạch máu quanh TTT và các cơ quan xung quanh
tuyến có tầm rất quan trọng trong ứng dụng cho phẫu thuật.
1.3 SINH LÝ NỘI TIẾT TỐ TUYẾN THƯỢNG THẬN
1.3.1 Nội tiết tố của vỏ thượng thận
Các nội tiết tố của vỏ thượng thận là các steroid, có nguồn gốc từ cholesterol.
Cholesterol sẽ chuyển hóa thành 3 nhóm bao gồm: mineralocorticoid,
glucocorticoid và androgen. 4,29,36


Mineralocorticoid: chủ yếu là aldosterone, tham gia vào quá trình điều hóa natri
và nước của cơ thể. Nội tiết tố này làm tăng tái hấp thu natri ở ống thận, kéo theo sự
tái hấp thu nước, làm tăng thể tích dịch ngoại bào. Khi tăng aldosterone quá mức sẽ
gây ứ dịch ngoại bào, làm tăng huyết áp và phù. 4,29
Glucocorticoid: chủ yếu là cortisol, đây là nội tiết tố có nhiều chức năng như
tăng tân tạo đường, tăng thoái hóa protein, ức chế miễn dịch và kháng viêm. 4,29
Androgen: nội tiết tố này được tiết ra rất ít ở vỏ thượng thận. Tăng tiết nội tiết tố
này gây hội chứng nam tính hố ở nữ với các biểu hiện như rậm lơng, mất kinh và
phì đại âm vật. 29
1.3.2 Nội tiết tố của tủy thượng thận
Phần tủy TTT chiếm ít hơn 10% tổng khối lượng TTT. Phần tủy TTT có chức
năng và nguồn gốc phôi thai học không liên quan đến phần vỏ TTT. 4

Tủy thượng thận tiết epinephrine (80%), norepinephrine (19%) và dopamine
(1%). Các chất này được gọi chung là catecholamines. 4
Tác dụng của các catecholamines này thông qua sự gắn kết của chúng với các thụ
thể nằm trên các cơ quan đích, chủ yếu là tác động lên điều hịa hệ tim mạch 4.
1.4 CHẨN ĐỐN CHỨC NĂNG BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN
Geelhoed và Druy năm 1982 định nghĩa “bướu TTT phát hiện tình cờ”
(adrenal incidentaloma) là bướu TTT được phát hiện một cách ngẫu nhiên khi bệnh
nhân được làm các xét nghiệm hình ảnh học trong những trường hợp (TH) bệnh
nhân có bệnh lý khác không liên quan hoặc không nghĩ đến các rối loạn chức năng
của TTT. 1
Young năm 2007 định nghĩa “bướu TTT phát hiện tình cờ” (adrenal
incidentaloma) là sang thương dạng bướu có kích thước ≥ 1 cm được phát hiện tình
cờ trong quá trình chụp X quang cho những chỉ định không liên quan đến bệnh lý
TTT. 37
Trong bướu TTT phát hiện tình cờ, có ba hình thái của tăng tiết nội tiết tố của
TTT nên được kiểm tra với tất cả các TH được phát hiện bướu, bao gồm:
-

Tăng aldosterone nguyên phát (cường aldosterone nguyên phát).


-

Tăng glucocorticoid (hội chứng Cushing và hội chứng Cushing dưới lâm
sàng).

-

Tăng catecholamines (bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận).

1.4.1 Cường aldosterone nguyên phát
Cường aldosterone nguyên phát hay bướu tăng sản xuất aldosterone, hay bệnh
Conn do bướu TTT. Nguyên nhân chính gây cường aldosterone nguyên phát: bướu
tuyến vỏ thượng thận chiếm tỉ lệ 50% và tăng sản vỏ TTT hai bên chiếm tỉ lệ từ 25
đến 50%.

30

Tăng huyết áp và giảm kali máu (kali < 3,5 mEq/L) nên tầm sốt tình

trạng cường aldosterone nguyên phát. 38
Lâm sàng
Biểu hiện tăng huyết áp: cơ chế gây tăng huyết áp là do cường aldosterone.
Trong cơ thể aldosterone có tác dụng điều hoà thăng bằng nước và điện giải thông
qua hệ Renin – Angiotensin - Aldosterone. Sự tăng tái hấp thu Na+ do aldosterone
đã làm gia tăng thể tích huyết tương và dịch ngoại bào dẫn đến tăng cung lượng tim.
Aldosterone còn tác dụng trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương gây tăng huyết áp.
Cận lâm sàng
Định lượng aldosterone trong huyết tương (Plasma Aldosterone Concentration,
PAC, ng/dL) trong khoảng thời gian từ 8 giờ đến 10 giờ sáng. Đánh giá hệ Renin –
Angiotensin - Aldosterone (Renin Angiotensin Aldosterone System, RAAS) cho
phép chẩn đốn chính xác cường aldosterone nguyên phát. Định lượng hoạt tính
renin huyết tương bất kỳ (Plasma Renin Activity, PRA, ng/mL/giờ), giảm trong
cường aldosterone nguyên phát.

39

Định lượng nồng độ renin trực tiếp trong huyết

tương (Direct Renin Concentration, DRC, mIU/L), có thể chuyển đổi giá trị này

sang hoạt tính renin huyết tương bất kỳ (PRA, ng/mL/giờ) với hệ số chuyển đổi 8,2.
40

Cường aldosterone nguyên phát là do bướu tuyến vỏ thượng thận sản xuất quá
nhiều aldosterone nên ức chế mạnh hệ Renin-Angiotensin và ACTH thường giảm
8h- 12h. Tỉ số Aldosterone Renin (Aldosterone Renin Ratio, ARR) ARR =
PAC/PRA > 30 và nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) > 20 ng/dL có thể chẩn
đoán cường aldosterone nguyên phát với độ nhạy 66 - 100% và độ đặc hiệu 61 96%. 41,42