BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM. potx

1
BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM
2
MỤC TIÊU
1. Nêu được mục tiêu, ý nghĩa của BHYT
2. Trình bày được cơ cấu tổ chức và sự cần
thiết của BHYT
3. Ứng dụng những quy định của BHYT vào
thực tế khám chữa bệnh và cung ứng thuốc
I. QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH
•
18-6-1952 Công ước quốc tế đầu tiên về An toàn xã
hội ra đời tại Geneve
•
Huy động mọi thành viên trong XH đóng góp tiền
nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước/
thiên tai, bệnh tật
•
15.8.1992 BHYT VN chính thức được thành lập
3
4
II. MỤC ĐÍCH – Ý NGHĨA
-
Huy động sự đóng góp của người lao động và
người sử dụng lao động thanh toán chi phí cho
người có BHYT
-
Chăm sóc sức khỏe mang tính chất xã hội, không vì
mục tiêu lợi nhuận
5
III. GIẢI THÍCH TỪ NGỮ

1. BHYT
-
Lấy tiền của người khỏe giúp người ốm đau, bệnh tật
-
BHYT nhà nước, BHYT tư nhân
2. Quỹ BHYT
-
Thu phí BHYT + nguồn thu hợp pháp
3. Hình thức thanh toán
6
4. Thân nhân
5. Thành viên trong hộ gia đình
7. Người sử dụng lao động
8. CS khám chữa bệnh BHYT ban đầu
7
IV. TỔ CHỨC BHYT
BHXH BYT
BHYT VN
BHYT Ngành BHYT Tỉnh/ TP UBND Tỉnh/TP TW
BHYT Q/H
8
IV. CÁC HÌNH THỨC BHYT VN
Có 2 hình thức:
BHYT bắt buộc
BHYT nhà nước
BHXH BHYT tự nguyện
BHYT VN

BHYT tư nhân
BHYT kinh doanh

9
BHYT / BHXH BHYT kinh doanh
Đối tượng Người lđ 16 – 65 tuổi
Phương thức, CQ quản
lý
Bắt buộc, nhà nước Công ty BHKD tư
nhân, nhà nước, cổ
phần
Tính chất Nhân đạo, cộng đồng Cân đối thu chi, nghĩa
vụ nhà nước
Nguồn quỹ Người lđ + người sử
dụng lđ
Người tham gia
Phương thức thanh
toán
Chyển cho csyt KCB Trả cho người được
BH, BV ký HĐ
10
V. BHYT BẮT BUỘC
1. Đối tượng, mức đóng, phương thức đóng
•
Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động:
4,5% tiền lương tiền công
•
Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao
động hàng tháng: 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp
(BHXH)
•
Người có công CM, lưu học sinh nước ngoài, hộ
gđ nghèo: 4,5% mức lương tối thiểu (NSNN)

11
2. Mức thanh toán:
-
Trẻ em, người hoạt động CM trước 19/8/1945, bà
mẹ VN anh hùng, thương binh bệnh binh >81%:
100% chi phí khám chũa bệnh, dv kỹ thuật cao
-
Người có công CM, sĩ quan,hạ sĩ quan, khám bệnh
tuyến xã, tổng chi phí <15% lương tối thiểu: 100%
chi phí, dv kỹ thuật cao =< 40 tháng lương tối thiểu
-
Người hưởng lương hưu, trợ cấp, hô gia đình
nghèo: 95%, dv kỹ thuật cao =< 40 tháng lương tối
thiểu
-
Đối tượng còn lại: 80% dv kỹ thuật cao =< 40 tháng
lương tối thiểu
12
* Vượt tuyến, không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu:
người bệnh thanh toán cho cơ sở KCB
-
70%: BV hạng III, chưa xếp hạng
-
50%: BV hạng II
-
30%: BV hạng I và hạng đặc biệt
dv kỹ thuật cao =< 40 tháng lương tối thiểu
13
* Cơ sở KCB không có hợp đồng với BHYT
-

Ngoại trú: =< 55.000, 120.000, 340.000
-
Nội trú: =< 450.000, 1.200.000, 3.600.000
-
Nước ngoài: =< 4.500.000
*Bệnh nhân ung thư: 50%
-
BHYT liên tục >= 36 tháng
-
Trẻ < 6 tuổi
-
Bô QP, Bộ CA, Ban cơ yếu chính phủ
14
15
3. Quyền của người có thẻ BHYT
-
KCB nội trú, ngoại trú/ công lập, ngoài công lập (có
hợp đồng với BHXH)
-
CS KCB ban đầu, chuyển viện phù hợp tuyến, cấp
cứu tại cơ sở KCB BHYT
16
4. Quản lý và sử dụng quỹ BHYT
-
90% quỹ KCB tiền tài trợ, viện trợ
-
10% quỹ dự phòng KCB tiền lời hợp
pháp
17
5. Các hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT

5.1. Giữa BHXH với CS KCB
a. Theo phí dịch vụ
b. Theo định suất
c. Theo nhóm bệnh
18
5.2. Giữa BHXH với người tham gia BHYT
Thanh toán bằng tiền mặt
-
Vượt tuyến
-
Cơ sở KCB không hợp đồng BHXH
-
KCB ở nước ngoài
19
VI. BHYT TỰ NGUYỆN
1. Đối tượng, mức đóng, phương thức đóng
-
Hộ gia đình:
+ Người 1: 4,5% mức lương tối thiểu
+ Người 2, 3, 4 đóng 90%, 80%, 70% người 1
+ Người thứ 5 trở đi đóng 60% người thứ 1
- Hộ gđ cận nghèo, gđ nông, lâm ,ngư, diêm nghiệp, :
4,5% mức lương tối thiểu (50% NN)
-
Học sinh, sinh viên: 3% mức lương tối thiểu ( NN
50%, 30%)
-
Đối tượng khác: 4,5% mức lương tối thiểu
20
2. Quyền lợi, thanh toán

-
Thẻ BHYT có giá trị sau 30 ngày; DVKT cao sau
180 ngày; thai sản sau 270 ngày; thuốc ung thư,
chống thải ghép sau 36 tháng (50%)
-
Thanh toán 80% chi phí KCB nội, ngoại trú (80%
DVKT cao =< 40 tháng lương tối thiểu)
-
KCB không đúng tuyến = BHYT bắt buộc
21
VII. THUỐC CUNG ỨNG CHO BHYT
1. Yêu cầu :

Chất lượng, hiệu quả

Phù hợp phát đồ

Giá rẻ
2. Nguyên tắc :

Thông qua Hội đồng thuốc và điều trị

Danh mục thuốc thiết yếu

Đấu thầu
22
23
VII.TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC BHYT
1. Khám chữa bệnh đã được NSNN chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng

3. Khám sức khỏe
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai
5. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, KHHGĐ, nạo hút thai, phá thai
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt
8. Chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt
9. KCB phục hồi chức năng
10. Tự tử, tự gây thương tích.
11. Nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác
12. KCB các tổn thương do hành vi VPPL của người đó gây ra.
13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm
thần
14. Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
24
25