Chấn thương cột sống cổ

Bệnh án hậu phẫu

Chấn thương cột sống cổ


Hành chính

•
•
•
•
•

1. Họ và tên: THÂN VĂN HẬU Tuổi:55 giới:nam
2. Địa chỉ: Bắc Giang
3. Nghề nghiệp: làm nông
4. Ngày vào viện: 30/11/2018
5. Ngày làm bệnh án: 7/12/2018


Lý do vào viện

•

Mất vận động tứ chi sau tai nạn.


Bệnh sử

•

Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân sau khi uống rượu bị ngã. Sau ngã bệnh nhân
khơng nhớ gì, liệt tứ chi, không đi tiểu được. Bệnh nhân được sơ cứu ở bệnh
viện đa khoa tỉnh Bắc Giang: đặt Colier cổ, sonde tiểu rồi chuyển xuống khoa
ngoại bệnh viện Bạch Mai.


Bệnh sử

•
-

Khám vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, G=15 điểm.
Bệnh nhân khơng khó thở, mạch 90l/p.
Liệt tứ chi khơng hồn tồn, cơ lực 2/5 tứ chi.
Bệnh nhân còn nuốt được.
Tiểu qua sonde.


Bệnh sử

•
-

Cận lâm sàng trước mổ:
X-quang:
CT:
MRI: Hình ảnh tổn thương tủy cổ ngang C4-C7 kèm hẹp ống sống ngang mức.
Huyết học: chưa phát hiện bất thường.
Sinh hóa: chưa phát hiện bất thường

Bệnh sử

•

CHẨN ĐỐN TRƯỚC MỔ: ĐỤNG GIẬP TỦY CỔ C4-C7 ASIA (c)


Bệnh sử

•
-

Tường trình phẫu thuật:
Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật kết hợp xương, nẹp vít cột sống cổ C3-C7,
giải ép C4-C6.

-

Phương pháp vơ cảm: Nội khí quản.


Bệnh sử

•
-

Sau mổ giờ thứ hai:
Bệnh nhân tỉnh.

Tự thở 16l/p
Mạch, H/A ổn định
Đặt sonde tiểu.


Bệnh sử

•
-

Sau mổ ngày thứ nhất:
BN tỉnh táo.
Mạch, huyết áp ổn định.
Không sốt.
Đỡ tê tay chân, cơ lực các chi 2/5.


Tiền sử

•
•

Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa, ngoại khoa.
Gia đình chưa phát hiện gì bất thường.


Khám hiện tại (4 ngày sau mổ)

•
-

Tồn trạng:

-

Bệnh nhân chưa đi ngoài được.

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15 điểm.
Mạch, huyết áp ổn định.
Bệnh nhân không sốt
Vết mổ đau nhẹ, khô, không sưng nề.
Bệnh nhân được đặt sonde bàng quang do không tự tiểu được. Nước tiểu trong,
không lẫn máu.


Khám hiện tại (4 ngày sau mổ)

•
-

Khám bộ phận:
Khám thần kinh:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15 điểm.
+ Rối loạn cảm giác tương ứng vùng tủy C4: bệnh nhân tê bì, vẫn cịn cảm giác đau,
nhiệt, cảm giác sâu
+ Cơ lực: Tay trái 4/5, Tay phải 3/5
Chân trái 3/5, Chân Phải 2/5
+ Trương lực cơ bình thường.

Khám hiện tại (4 ngày sau mổ)

•
-

Khám bộ phận:
Khám thần kinh: (tiếp)

+ Rối loạn vận động cơ trịn: Tiểu khơng tự chủ ( bệnh nhân khó đi tiểu, phải đặt
sonde bàng quang)
+ Rối loạn thần kinh thực vật: táo bón
- Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.


Cận lâm sàng sau mổ

•

X- quang:


Cận lâm sàng sau mổ

•

Cơng thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ: không phát hiện bất thường.


Tóm tắt bệnh án

•

Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện vì lý do yếu tứ chi và rối loạn cảm giác vùng cổ
trở xuống sau ngã đập đầu. Bệnh nhân được chẩn đốn chấn thương cột sống cổ
có đụng dập tủy sống cổ C4-C7 và được phẫu thuật KHX, nẹp vít đốt sống cổ C3C7 và giải ép. Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ, khám phát hiện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15


Tóm tắt bệnh án

-

Mạch, huyết áp ổn định.
Bệnh nhân khơng sốt.
HC tổn thương tủy khơng hồn tồn: ASIA C

+ Cơ lực: Tay trái 4/5, Tay phải 3/5
Chân trái 3/5, Chân phải 2/5
+ Cảm giác: Rối loạn cảm giác cổ tương ứng đoạn tủy C4 trở xuống


Tóm tắt bệnh án

-

Có biểu hiện rối loạn vận động cơ trịn:

+ Tiểu tiện khơng tự chủ.

-

Rối loạn thần kinh thực vật:

+ Táo bón.

-

Vết mổ khơ, khơng sưng nề, khơng đỏ.


Chẩn đốn

•

Bệnh nhân hậu phẫu KHX, nẹp vít, giải ép C4-C7. Hiện tại ngày thứ 4 tình trạng
ổn định.


Điều trị sau mổ

•
-

Nguyên tắc:
Theo dõi các biến chứng sau mổ của bệnh nhân:

+ Các dấu hiệu thần kinh thực vật.
+ Chảy máu.

+ Nhiễm trùng sau mổ.
+ Tổn thương thứ phát sau mổ.
+ Giảm đau sau mổ.


Điều trị sau mổ

•

Nguyên tắc:

- Tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân.


Điều trị sau mổ

•
-

Điều trị bằng thuốc:
Kháng sinh: +Cefoxitin 2g*2 lọ/ngày
+ Biviflox 400mg/ ngày
Chống đông: lovenox 40mg tiêm dưới da
Corticoid: solu medrol 40mg/ ngày
Giảm đau: + Apotel: 1000mg truyền tĩnh mạch
+ Artoxia: 90mg/ngày
Bảo vệ dạ dày: ovac 20mg/ ngày


Điều trị sau mổ

•
-

Tập phục hồi chức năng:
Tập vận động thụ động, chủ động các chi.
Tập vận động chức năng cổ (?).


Bàn luận

•
-

Chẩn đốn và xử trí cấp cứu:
Khái niệm chống tủy và shock tủy?
Trên lâm sàng có thể phân biệt được chống tủy và tổn thương tủy hồn tồn?
(Dựa vào đấy để đưa ra hướng xử trí thích hợp)

-

Nếu xác định tổn thương tủy khơng hồn tồn,có chèn ép tủy thì có chỉ định mổ
cấp cứu hay khơng?