Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật longo và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ và bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2021 – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ TRUNG HIẾU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU
THUẬT LONGO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
NĂM 2021 – 2022.

Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Văn Hai
BS.CKII. Trần Hiếu Nhân

Cần Thơ – Năm 2022


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Lê Trung Hiếu


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu
trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Ban Giám đốc
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Cần Thơ, Khoa Ngoại Tổng hợp, Khoa Gây mê Hồi sức,
Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ,
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và bạn bè đã quan tâm giúp đỡ, tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS.BS Phạm Văn Năng, ThS.BS.
Nguyễn Văn Tuấn, ThS.BS. Mai Văn Đợi, ThS.BS. Nguyễn Văn Hiên đã cho
tôi những ý kiến quý báu, tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn tơi về kỹ thuật mổ.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin chân thành cảm ơn
thầy, TS.BS Nguyễn Văn Hai, BS.CKII. Trần Hiếu Nhân người đã trực tiếp
hướng dẫn, rèn luyện, tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên tôi để tôi có
thể hồn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn!

Tác giả luận văn

Lê Trung Hiếu


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
MỞ ĐẦU ...................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý hậu môn - trực tràng.............................................. 3
1.2. Sinh bệnh học bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan. ............................. 10
1.3. Chẩn đoán và phân loại trĩ. .................................................................. 13
1.4. Điều trị bệnh trĩ . .................................................................................. 18
1.5. Các nghiên cứu về điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo. ............... 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 27
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 40
3.1. Một số đặc điểm chung. ....................................................................... 40
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan............. 42
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật. ................................................................ 47
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 54
4.1. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan.................................... 54
4.2. Đánh giá kết quả điều trị. ..................................................................... 60


KẾT LUẬN ................................................................................................ 70
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

HM

Hậu mơn

HM-TT

Hậu mơn-trực tràng

OHM

Ớng hậu môn

PP

Phương pháp

TH

Trường hợp


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Bảng đánh giá mức độ tiêu không tự chủ ................................... 32
Bảng 3.1. Phân bố BN theo tuổi và giới ..................................................... 40
Bảng 3.2. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật Longo..................... 41
Bảng 3.3. Lý do vào viện ............................................................................ 42
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh .................................................................... 42
Bảng 3.5. Phân độ lâm sàng ........................................................................ 43
Bảng 3.6. Phân loại trĩ theo vị trí giải phẫu ................................................ 43
Bảng 3.7. Số lượng các búi trĩ ..................................................................... 43
Bảng 3.8. Trĩ có biến chứng ........................................................................ 44
Bảng 3.9. Triệu chứng phát hiện khi khám lâm sàng ................................. 44
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo tổn thương phối hợp .......................... 45
Bảng 3.11. Quay video hậu môn khi đại tiện .............................................. 45
Bảng 3.12. Nội soi đại tràng trước phẫu thuật ............................................ 45
Bảng 3.13. Thói quen sinh hoạt của bệnh nhân .......................................... 46
Bảng 3.14. Bệnh lý nội khoa kèm theo ....................................................... 46
Bảng 3.15. Tính chất phẫu thuật ................................................................. 47
Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật ................................................................. 48
Bảng 3.17. Xử trí bổ sung bệnh lý phối hợp ............................................... 49
Bảng 3.18. Cảm giác đại tiện lần đầu sau phẫu thuật ................................. 51
Bảng 3.19. Tính chất phân lần đầu đại tiện sau phẫu thuật ........................ 51
Bảng 3.20. Thời gian hậu phẫu ................................................................... 52
Bảng 3.21. Thời gian trở lại cơng việc bình thường ................................... 52
Bảng 3.22. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật ............ 53
Bảng 3.23. Phân loại kết quả điều trị theo Trịnh Hồng Sơn ....................... 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu mơn - trực tràng .................... 6
Hình 1.2. Động mạch vùng hậu mơn - trực tràng ......................................... 7
Hình 1.3. Tĩnh mạch vùng hậu mơn - trực tràng........................................... 8
Hình 1.4. Phân loại trĩ theo giải phẫu ......................................................... 16
Hình 1.5. Phân độ trĩ nội ............................................................................. 17
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo ..................................................... 34
Hình 2.2. nong hậu mơn bằng dụng cụ ....................................................... 36
Hình 2.3. buộc chỉ cố định mối túi .............................................................. 37
Hình 2.4. Điều chỉnh máy trước khi bấm máy............................................ 37
Hình 2.5. Kiểm tra đường khâu 2 mép niêm mạc ....................................... 38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ..................................... 41
Biểu đồ 3.2 Khâu tăng cường tại vị trí nối máy .......................................... 48
Biểu đồ 3.3 Mức độ đau sau PT theo phân loại của Goligher .................... 49
Biểu đồ 3.4 Bí tiểu sau phẫu thuật .............................................................. 50
Biểu đồ 3.5 Thời gian đại tiện lần đầu sau phẫu thuật ................................ 50


1

MỞ ĐẦU
Bệnh trĩ là một bệnh thường gặp và đã được biết đến từ lâu trong lịch sử.
Đây là bệnh lý lành tính nhưng lại ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh [58]. Bệnh trĩ là tập hợp những rối loạn có liên quan đến

biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch
này.
Bệnh trĩ chiếm khoảng 35-50% dân số, thường gặp ở người trên 50 tuổi [5].
Chẩn đoán và phân độ bệnh trĩ tương đối đơn giản dựa vào thăm trực tràng và
soi trực tràng. Điều trị bệnh trĩ có thể bằng nội khoa, thủ thuật hay phẫu thuật.
Với những thể bệnh nặng hoặc đã điều trị nội khoa hay thủ thuật thất bại thì
phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả. Một số phương pháp phẫu
thuật để điều trị bệnh trĩ được biết đến như phương pháp Milligan- Morgan,
Parks A. G., Ferguson J.A., Toupet A., Whitehead, [66], [55], [44], [4]... Các
phương pháp kinh điển này có hiệu quả chữa bệnh cao nhưng cịn tồn tại
nhược điểm là đau nhiều sau mổ, chăm sóc sau mổ phức tạp, thời gian điều trị
sau mổ lâu. Đó chính là lý do khiến bệnh nhân e ngại đến bệnh viện phẫu
thuật.
Năm 1998, tại hội nghị chuyên ngành ở Ý, phẫu thuật viên người Italia,
Antonio Longo đã trình bày tổng kết phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ
với nội dung cơ bản là cắt một khoanh niêm mạc, trên đường lược khoảng
3cm, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại
bỏ nguồn máu đi từ niêm mạc đến các búi trĩ [39].
Phẫu thuật Longo được đánh giá có nhiều ưu điểm như an toàn, hiệu quả,
kỹ thuật dễ thực hiện, đặc biệt ít đau sau mổ và bệnh nhân sớm trở về sinh


2

hoạt bình thường. Hiện nay, phẫu thuật Longo được áp dụng ở hầu hết các
trung tâm phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển.
Tại Việt Nam, đến nay, phương pháp phẫu thuật Longo đã được áp dụng
rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức áp dụng từ năm
2001, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Cần Thơ … [4], [6], [18]. Đã có nhiều đề tài, nghiên cứu theo dõi, đánh

giá hiệu quả của phương pháp này tại các bệnh viện khác nhau. Để góp phần
đánh giá kết quả của phương pháp này và tìm hiểu mối liên quan của một số
yếu tố đến kết quả điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài:
“ Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo và một số
yếu tố liên quan tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021 - 2022”
Với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến
bệnh trĩ ở những bệnh nhân được điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Cần Thơ giai đoạn 5/2021- 5/2022.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần
Thơ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý hậu mơn - trực tràng.
Hậu mơn có vai trị khá đặc biệt, đảm bảo cho việc đại tiện được điều hồ,
khi thì phải giữ kín phân và hơi trong cơ thể, khi khác lại phải tống được phân
ra dễ dàng, thuận lợi (không đau, không phải rặn nhiều, không ứ đọng phân...)
Tất cả những phẫu thuật, thủ thuật nhằm điều trị các bệnh ở vùng hậu mơn
ngồi việc chữa khỏi bệnh đều cần phải đảm bảo tôn trọng các cấu trúc giải
phẫu và chức năng sinh lý của hậu môn, sao cho sau khi điều trị người bệnh
vẫn có được tự chủ hậu môn.
1.1.1. Giải phẫu hậu môn - trực tràng.
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 12cm, chia làm hai

đoạn: Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung được phúc
mạc phủ. Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, là phần thấp nhất của trực tràng,
nằm trong đáy chậu và khơng có phúc mạc phủ.
1.1.1.1. Giải phẫu ống hậu mơn.
Ớng hậu mơn là phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn.
Ranh giới giữa OHM và trực tràng được mô tả khác nhau giữa các nhà giải
phẫu và phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu, ranh giới giữa OHM và trực
tràng là đường lược. Còn theo các nhà phẫu thuật OHM được giới hạn ở trên
bởi dải mu - trực tràng của cơ nâng hậu mơn, phía dưới là bó dưới da của cơ
thắt ngồi. Ớng hậu mơn hợp với phần thấp của trực tràng một góc 90o - 100o,
chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu mơn. Ớng hậu mơn dài 4 - 5 cm
theo các nhà phẫu thuật, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động [7],
[33], [28]. Từ ngoài vào trong, ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp
niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh.


4

1.1.1.2. Cơ vùng hậu mơn.
Ớng hậu mơn có hai cơ vịng là cơ thắt trong, cơ thắt ngồi và một cơ dọc.
Các cơ vùng hậu mơn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn.
Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn, là phần tiếp nối của cơ vòng trực tràng, bắt
đầu từ chỗ vịng HM-TT. Cơ thắt trong hậu mơn kéo dài xuống bên dưới và
dày lên tới 5 – 8mm, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn và tận hết ở ngang mức
đường trắng. Cơ thắt trong hậu môn cũng giống như cơ mu trực tràng, luôn co
thắt hay cịn gọi là có trương lực lúc nghỉ.
Cơ thắt ngồi thuộc hệ cơ vân, bao quanh toàn bộ chiều dài của ống hậu
mơn, gồm có 3 phần là phần dưới da, phần nông và phần sâu. Ở chỗ nối tiếp
HM-TT, cơ mu- trực tràng, phần sâu cơ thắt ngoài và cơ thắt trong cùng phối
hợp tạo một vòng cơ HM-TT có chức năng quan trọng trong tự chủ hậu mơn.

Cơ dọc của trực tràng đi từ trên xuống, đến chỗ nối tiếp hậu mơn- trực
tràng hồ lẫn với các sợi mu- cụt của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi
tạo nên cơ dọc kết hợp nằm giữa các cơ thắt trong và ngoài. Từ cơ dọc kết
hợp của ống hậu mơn có các sợi xơ – cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi bám chặt
vào lớp biểu mô của niêm mạc ống hậu môn ở vùng lược. Các sợi xơ- cơ này
được gọi là dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc ống hậu
môn (khoang dưới niêm mạc) và vùng lỏng lẻo dưới da hậu môn (khoang
quanh hậu môn) làm cho các đám rối tĩnh mạch trĩ trong không thông nối với
đám rối tĩnh mạch trĩ ngồi.
1.1.1.3. Lớp niêm mạc hậu mơn.
Niêm mạc phần dưới trực tràng màu hồng tái và bán trong suốt, qua đó có
thể nhìn thấy kiểu phân nhánh tận của các mạch trực tràng trên. Từ OHM trở
lên trên niêm mạc có hình trụ. Từ giữa dưới OHM trở xuống niêm mạc trở
thành niêm mạc tầng. Niêm mạc này không bài tiết và khô. Nếu niêm mạc của


5

trực tràng sa xuống tận đoạn dưới OHM thì bệnh nhân sẽ rất khó chịu vì tổ
chức này liên tục bị kích thích tiết ra dịch chất nhầy.
Phần niêm mạc trụ do đó bị kích thích sẽ thành viêm kinh niên, trong khi
đó niêm mạc tầng không bị ảnh hưởng như vậy.
Niêm mạc trực tràng có thể sa xuống phần dưới ống hậu mơn vì sa trực
tràng, vì trĩ hoặc do phẫu thuật (như phẫu thuật theo phương pháp Whitehead
không đúng cách).
Lịng ống hậu mơn được phủ bởi lớp biểu mơ với cấu trúc thay đổi dần từ
trong ra ngồi, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da
quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của
trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô
giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc

là sự thay đổi về chức năng sinh lý trong lịng ống hậu mơn.
Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu mơn- trực tràng, cách
rìa hậu mơn da khoảng 1,5 - 2 cm, đường lược chia ống hậu mơn làm hai
phần trên van và dưới van có sự khác biệt mô học rõ rệt.
Phần trên van niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có
đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h, khi đám rối này
bị giãn sẽ tạo ra búi trĩ nội.
Phần dưới van gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoại. Phần dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da. Niêm mạc
Herman có cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ
thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Pacini, Krauss) để nhận cảm với các tác
nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do
vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý
của ống hậu môn.


6

Vùng lược là vùng nằm dưới đường lược khoảng 15mm hay cịn được gọi
là vùng chuyển tiếp. Biểu mơ của nó có nhiều tầng và có bề dày trung gian
giữa biểu mô niêm mạc của phần trên ống hậu môn và biểu mô da ở phần
dưới, song khác da là khơng có tuyến mồ hơi.
Vùng chuyển tiếp tận hết bởi một vùng hẹp lượn sóng gọi là đường trắng.
Ở người sống đường này có màu hồng, phớt xanh và hiếm khi có thể nhận
biết được trên đại thể. Nó có ý nghĩa là nằm ở khoảng giữa phần dưới da của
cơ thắt ngoài và bờ dưới của cơ thắt trong. Thăm khám bằng ngón tay ở người
sống có thể sờ thấy một rãnh gian cơ thắt hậu môn ở khoảng đó.
Phần dưới của OHM: 8mm cuối ở dưới đường trắng, được phủ bởi da thực
sự, có màu xám xỉn hoặc nâu xỉn có chứa các tuyến mồ hơi và tuyến bã.
Ở vùng các xoang hậu mơn có các tuyến hậu môn tiết ra chất nhầy (mucin),

đổ vào những chỗ lõm của lớp phủ ống hậu môn gọi là các hốc hậu môn. Các
tuyến này quan trọng về mặt lâm sàng vì có thể bị nhiễm trùng, gây nên áp xe
hoặc dò. Các tuyến khá thay đổi về số lượng và chiều sâu. Chúng có thể ăn
sâu vào lớp dưới niêm mạc ở trên chỗ tiếp giáp HM-TT. Nhiều trường hợp
chúng có thể ăn thẳng tận vào cơ thắt trong.

Hình 1. 1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn - trực tràng
(Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2015 [15])


7

1.1.1.4. Mạch máu của hậu môn – trực tràng.
Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này:
- Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động
mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh; nhánh phải trước,
nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ chính thường gặp
trên lâm sàng) 11h, 8h, 3h. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông
với các tĩnh mạch qua shunt [33], [65].
- Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng
giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần
dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng
dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ
thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu
môn.

Hình 1. 2. Động mạch vùng hậu môn - trực tràng
(Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2015 [15])

8

Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài:
- Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn
về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Khi đám
rối tĩnh mạch trĩ trong dãn tạo nên trĩ nội.
- Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào
tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị qua tĩnh mạch
thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng
này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ
liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm
riêng lẻ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [5], [6].

Hình 1. 3. Tĩnh mạch vùng hậu môn - trực tràng
( Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2015 [15] )
1.1.1.5. Thần kinh
Hậu môn - trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực
vật. Hoạt động bài xuất phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối của
hai hệ thần kinh này.


9

Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây
cùng III và dây cùng IV. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng
quanh lỗ hậu môn, tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ khi đại tiện.
Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ đám
rối hạ vị. Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng.Các sợi phó giao

cảm xuất phát từ hai nguồn.
Các sợi tận cùng của dây thần kinh X vận động và chỉ huy việc tiết dịch
trực tràng [6].
Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ
trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu
dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu
thuật ở vùng HM-TT do sự chi phối của thần kinh thực vật.
1.1.2. Sinh lý hậu môn - trực tràng.
Chức năng sinh lý của ống hậu môn.
Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân bằng động tác đại tiện,
bình thường đây là một hoạt động tự chủ. Đại tiện, trung tiện là chức năng
sinh lý đặc biệt quan trọng của hậu môn. Chức năng tự chủ của hậu môn phụ
thuộc vào nhu động đẩy phân của đại tràng, sự co giãn của bóng trực tràng,
vai trị của hồnh chậu hơng, bó mu trực tràng của cơ nâng hậu mơn, động tác
rặn làm thẳng góc giữa trực tràng và ống hậu môn, cuối cùng là sự đáp ứng
của hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về áp lực. Áp lực trong bóng trực
tràng trung bình 5-20mmHg, cao hơn áp lực ở đại tràng sigma nên phân được
tập trung ở đại tràng sigma, phân chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những
cơn co bóp mạnh đặc biệt. Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh Nhâm,
khả năng tự chủ của HM do áp suất cao trong OHM lúc nghỉ (25-120 mmHg)
tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực tràng (5-20 mmHg). Khi phân tụt


10

xuống trực tràng làm tăng áp lực ở đó, kích thích những bộ phận nhạy cảm áp
lực phát động một chuỗi phản xạ giúp tự chủ hậu môn bao gồm phản xạ ức
chế và phản xạ bảo vệ. Phản xạ ức chế bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra
để phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ
thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân. Phản xạ bảo vệ được mở

đầu bằng việc cơ trịn ngồi co thắt khơng cho phân ra ngồi, sau đó cơ thể đã
nhận biết sự xuất hiện của phân nên chỉ đạo cơ trịn ngồi tiếp tục co thắt,
đồng thời trực tràng giãn ra để làm giảm áp lực và cảm giác buồn đại tiện triệt
tiêu do các bộ phận nhận cảm khơng cịn bị kích thích. Nhưng nếu phân
nhiều, áp lực mạnh vượt khả năng chứa của trực tràng, cơ tròn ngồi chỉ có
thể chống đỡ được một thời gian ngắn (40-60 giây) tạo điều kiện chuẩn bị đại
tiện. Theo Toupet, lúc này có một ức chế do phản xạ hậu môn - đại tràng
sigma làm giảm áp lực ở đại tràng sigma hỗ trợ thêm. Khi áp lực trong trực
tràng đến ngưỡng (45mmHg) sẽ gây cảm giác muốn đại tiện, nếu cơ thể quyết
định đại tiện sẽ gây phản xạ ức chế cơ trịn ngồi và bó mu trực tràng của cơ
nâng hậu mơn, làm giảm góc hậu mơn - trực tràng. Theo Parks A.G. góc hậu
mơn - trực tràng bình thường là 90o, khi áp lực ổ bụng tăng, bó mu trực tràng
co lại làm thành trước và thành sau của trực tràng ép chặt vào nhau, đóng đầu
trên ống hậu môn lại, Parks A.G. gọi đó là hiệu ứng van; khi đại tiện, động tác
rặn gây tăng áp lực trong ổ bụng tác động đẩy phân xuống, kết hợp với tư thế
đùi gấp 90o, hiệu ứng van sẽ bị triệt tiêu, áp lực trong TT lên rất cao từ 100200 mmHg, vượt quá sức cản của OHM, phân bị tống ra ngoài.
1.2. Sinh bệnh học bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan.
1.2.1. Sinh bệnh học bệnh trĩ.
Kết quả các cơng trình nghiên cứu về mạch máu và mô học cho thấy trĩ là
một cấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả cơng nhận. Tác giả


11

Thomson W.H. (1975) cho rằng trĩ có vai trò trong việc khép kín lịng HM và
tìm ra lớp đệm hậu mơn, đó chính là vị trí các búi trĩ có độ dày không đều sắp
xếp không đối xứng tại các vị trí 3 giờ - 8 giờ - 11 giờ (tư thế sản khoa). Trĩ
tạo ra lớp đệm vùng OHM có vai trị trong cơ chế tự chủ hậu mơn. Khi lịng
OHM rỗng, xẹp thì các búi trĩ tạo thành chữ Y lộn ngược. Sự sắp xếp này là
lý tưởng để lớp dưới niêm mạc có thể thích nghi được kích thước ln thay

đổi của OHM. Trong một số điều kiện bệnh lý nào đó, một trục động mạch bị
tắc nghẽn chẳng hạn thì mạng mạch trĩ sẽ đóng vai trị bù trừ mà bình thường
vai trị của nó ít được biết đến. Khi mất khả năng bù trừ đó sẽ sinh ra khủng
hoảng mạch trĩ và xuất hiện triệu chứng chảy máu gặp trong bệnh trĩ.
Hiện nay có hai thuyết về cơ chế phát sinh bệnh trĩ được nhiều người chấp
nhận là thuyết tuần hoàn và thuyết cơ học [14].
Theo thuyết tuần hoàn sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản
ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các
shunt động tĩnh mạch; khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở
rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối tĩnh mạch bị đầy giãn
quá mức; nếu lúc đó lại có một nguyên nhân gây cản trở máu về (như rặn
mạnh vì táo bón) thì các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả
năng chứa đựng nên giãn ra (xung huyết) và nếu quá trình này tiếp tục sẽ gây
chảy máu.
Thuyết cơ học lại cho rằng, dưới tác dụng của áp lực tăng cao khi rặn đại
tiện, các bộ phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần và trở nên lỏng lẻo; các búi
trĩ sa xuống dưới và dần dần nằm ở ngồi lỗ hậu mơn, luồng máu tĩnh mạch
trở về bị cản trở, trong khi đó luồng máu từ động mạch vẫn tới do áp lực cao.
Quá trình đó tạo thành một vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa giãn trĩ
càng nặng lên.


12

Có một số yếu tố thuận lợi làm phát sinh bệnh trĩ như rặn mạnh khi đại
tiện do táo bón, rặn tiểu do u phì đại tuyến tiền liệt, ho mạn tính; ngồi lâu,
đứng lâu, mang vác nặng, làm cơng việc nặng nhọc, thể thao nặng; chèn ép
khung chậu do mang thai, u sinh dục, ung thư đại trực tràng …
1.2.2. Một số yếu tố liên quan.
Nguyên nhân bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng. Nhiều yếu tố

được coi là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh trĩ [67].
- Rối loạn tiêu hóa và lưu thơng đường ruột.
Táo bón, tiêu lỏng, bệnh lỵ, mót rặn nhiều. Đặc biệt trong viêm đại tràng
mạn tính và táo bón kinh niên, những bệnh nhân này phải rặn nhiều khi đi
cầu, khi rặn áp lực trong trực tràng sẽ tăng lên rất nhiều. Parks cho rằng đây là
một nguyên nhân quan trọng gây nên trĩ.
Theo khảo sát dịch tễ học của Burkitt, chế độ ăn nhiều tinh bột và ít chất
xơ sẽ gây bón và làm tăng áp lực trong xoang bụng và trong trực tràng và cuối
cùng gây nên bệnh trĩ. Theo nghiên cứu của Peery A.F. và cộng sự (2015)
việc tránh táo bón, ăn thức ăn có nhiều chất xơ làm giảm nguy cơ mắc bệnh
trĩ [47].
- Đứng lâu - ngồi lâu.
Hệ thống tĩnh mạch ở hậu môn đổ về tĩnh mạch trĩ trên rồi từ đó vào tĩnh
mạch trực tràng dưới và tĩnh mạch chi dưới.
Tất cả các tĩnh mạch này đều khơng có van nên áp lực thủy tĩnh trong tĩnh
mạch cao khi đứng. Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở
người đang nằm là 23-25 cmH2O. Ngược lại vị trí ngồi thì trị số này đạt tới
60-75 cmH2O [7].
Trên lâm sàng, bệnh nhân bị trĩ lúc nằm thì bớt khó chịu hơn khi đứng.
Khi thăm khám, bệnh nhân nằm hoặc nằm đầu thấp thì trĩ cũng nhỏ đi.


13

- Tăng áp lực trong xoang bụng.
Những bệnh nhân viêm phế quản mãn tính, dãn phế quản, phải ho nhiều;
những bệnh nhân làm việc nặng như khuân vác, phải tăng áp lực trong xoang
bụng, do đó cũng làm bệnh trĩ dễ xuất hiện.
- Một số hình thức lao động, thể dục thể thao.
Cần phải gắn sức mạnh, làm mất cân bằng đột ngột của tuần hồn tại chỗ

vùng hậu mơn - trực tràng, hoặc làm việc tĩnh, ngồi nhiều, đứng nhiều, ít đi
lại, vận động như nhân viên bán hàng, thư ký văn phòng, thợ may dễ bị trĩ.
- Chèn ép tĩnh mạch.
Ung thư trực tràng, u bướu vùng tiểu khung, thai nhiều tháng sẽ làm cản trở
máu tĩnh mạch trở về tim cũng là những yếu tố nguyên nhân của trĩ.
- Một số giai đoạn sinh lý của cơ thể.
Nhất là phụ nữ ( hành kinh, có thai, sau sinh đẻ). Trĩ thường gặp ở phụ nữ
đang mang thai hoặc có tiền sử mang thai, bệnh trĩ đều nặng hơn. Theo Parks,
phụ nữ trẻ và thai kỳ là nguyên nhân gây bệnh trĩ nhiều nhất.
- Ăn uống.
Lạm dụng quá mức gia vị, bia rượu, cà phê và chất kích thích.
- Dị ứng tại chỗ.
Do dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, thuốc đặt ở hậu mơn.
- Vùng địa lí.
Một số vùng gặp nhiều người mắc bệnh trĩ : Địa Trung Hải, Bắc Phi, Đơng
Nam Á.
- Các bệnh chuyển hóa.
Béo phì, đái tháo đường, Gout.
1.3. Chẩn đoán và phân loại trĩ.
1.3.1. Chẩn đoán.


14

1.3.1.1. Lâm sàng.
Ba triệu chứng thường gặp:
Đại tiện có máu: là triệu chứng sớm nhất và thường gặp nhất. Hình thức
chảy máu thường biểu hiện ở các mức độ khác nhau như chảy thành tia, nhỏ
giọt, dính máu theo phân hoặc giấy vệ sinh, nếu mất máu kéo dài gây tình
trạng thiếu máu mãn tính.

Sa trĩ: búi trĩ sa ra ngồi ống hậu mơn là mức độ nặng của trĩ nội. Trĩ nội
lúc đầu nằm hoàn toàn trong ống hậu môn. Tuỳ theo độ lớn của búi trĩ, trương
lực của cơ thắt hậu mơn, tình trạng của mơ nâng đỡ và dây chằng parks mà
búi trĩ lịi ra ngồi ít hoặc nhiều. Sa từng búi hay sa cả vòng trĩ khi đi ngoài
hoặc gắng sức, búi trĩ sa nặng nhẹ tùy mức độ có thể tự co được, phải dùng
tay đẩy vào hậu mơn, hoặc sa tụt hẳn ra ngồi lỗ hậu mơn [36].
Đau hậu mơn: bình thường trĩ khơng gây đau, đau là do biến chứng tắc
mạch sa nghẹt búi trĩ. Khoảng 15% số bệnh nhân có những đợt tắc mạch.
Dấu hiệu thiếu máu:
Phần lớn bệnh nhân đến khám có chảy máu khi đại tiện, nhưng do số lượng
máu mất ít và chưa kéo dài nên dấu hiệu thiếu máu chưa rõ ràng.
Một số ít bệnh nhân có chảy máu kéo dài sẽ có biểu hiện da xanh, niêm
mạc nhợt nhạt; thấy rõ ở lòng bàn tay, bàn chân, kết mạc mắt; có những BN
thiếu máu nặng, có chảy máu khi đại tiện lúc đứng dậy sẽ cảm thấy hoa mắt.
Trĩ tắc mạch:
Trĩ ngoại tắc mạch: kích thước búi trĩ thường nhỏ đơn độc, nằm dưới da
hậu môn, đa số tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn.
Trĩ nội tắc mạch: biểu hiện bằng những cơn đau dữ dội trong ống hậu môn.
Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu mơn, khó có thể đẩy búi trĩ vào
lịng hậu mơn, thường kèm theo phù nề nếu tiếp tục tiến triển sẽ hoại tử.


15

1.3.1.2. Thăm khám.
Thăm trực tràng: thăm HM-TT rất khó xác định búi trĩ nhưng là một thăm
khám bắt buộc để loại trừ các bệnh khác như ung thư hậu môn- trực tràng hay
nhận định biến chứng tắc mạch, đánh giá tình trạng cơ thắt hậu mơn.
Dùng ngón trỏ đè nhẹ lên thành ống hậu môn và miết nhẹ theo chu vi, cùng
chiều kim đồng hồ rồi ngược lại, về lý thuyết có thể nhận biết được khi sờ

chạm búi trĩ mềm, ấn vào thì xẹp, nhưng thực tế khó xác định, phải là thầy
thuốc nhiều kinh nghiệm.
Soi hậu môn - trực tràng: soi hậu môn là động tác bắt buộc khi lâm sàng có
triệu chứng gợi ý là bệnh trĩ mà khơng thể khẳng định bằng nhìn, bằng thăm
HM-TT. Hiện nay có nhiều phương tiện soi hậu mơn - đại trực tràng hiện đại
cho phép đánh giá tổn thương trĩ, các tổn thương phối hợp và sinh thiết những
thương tổn nghi ngờ vùng HM-TT chính xác hơn.
Soi hậu mơn – trực tràng là phương pháp tốt nhất, có giá trị nhất để chẩn
đoán trĩ nội độ I.
Soi trực tràng là bắt buộc để phát hiện hoặc loại trừ ung thư trực tràng. Cần
đặc biệt lưu ý những ung thư trực tràng vị trí trên cao làm bệnh nhân mót rặn,
đại tiện nhiều lần, làm dãn đám rối tĩnh mạch trĩ. Khi đó dễ bỏ sót thương tổn
chính là ung thư, chỉ quan tâm điều trị trĩ và hậu quả có nhiều trường hợp ung
thư đến bệnh viện trong giai đoạn muộn.
1.3.2. Phân loại bệnh trĩ.
1.3.2.1. Theo nguyên nhân, bệnh sinh.
Trĩ triệu chứng: trĩ là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ như tăng áp lực
tĩnh mạch cửa, ung thư trực tràng…
Trĩ bệnh: cịn gọi là trĩ vơ căn.


16

1.3.2.2. Theo vị trí giải phẫu.
Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra:
Trĩ nội: gốc búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ
búi trĩ.
Trĩ ngoại: gốc búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn phủ búi trĩ.
Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên, dưới đường lược và có sự thơng thương
với nhau.

Trĩ vịng: thơng thường vị trí của búi trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh mạch
trĩ. Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt. Về sau, giữa
các búi trĩ chính có búi trĩ phụ tụt ra và gặp nhau tạo thành trĩ vòng. Tuy là
vòng nhưng có chỗ to, chỗ nhỏ. Chỗ to chỗ nhỏ là dấu hiệu tốt để phân biệt trĩ
vòng với sa trực tràng.

Hình 1. 4. Phân loại trĩ theo giải phẫu
(Nguồn Maingot’s Abdominal Operations, 2019 [33])
1.3.2.3. Theo mức độ sa (áp dụng với trĩ nội).
Độ 1: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi đại
tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên, nhưng chưa lịi ra khỏi ống hậu môn, dễ
chảy máu.