Đánh giá kết quả điều trị ghép xương có sử dụng fibrin giàu tiểu cầu trên bệnh nhân khe hở xương ổ răng tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ NGỌC CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GHÉP XƯƠNG
CÓ SỬ DỤNG FIBRIN GIÀU TIỂU CẦU TRÊN BỆNH NHÂN
KHE HỞ XƯƠNG Ổ RĂNG TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM
MẶT TRUNG ƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Cần Thơ – Năm 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ NGỌC CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GHÉP XƯƠNG
CÓ SỬ DỤNG FIBRIN GIÀU TIỂU CẦU TRÊN BỆNH NHÂN
KHE HỞ XƯƠNG Ổ RĂNG TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM
MẶT TRUNG ƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS TRƯƠNG NHỰT KHUÊ
TS.BS PHAN MINH HOÀNG

Cần Thơ, Năm 2022


Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này được ghi nhận, nhập liệu và phân
tích một cách trung thực. Luận văn này khơng có số liệu, văn bản, tài liệu đã được
Đại học Y Dược Cần Thơ hay trường đại học khác chấp nhận để cấp văn bằng đại
học, sau đại học. Luận văn cũng không có số liệu, văn bản, tài liệu đã được cơng bố
trừ khi đã được công khai thừa nhận.
Người hướng dẫn khoa học 1

Học viên

Võ Ngọc Cường


Lời cảm ơn
Lời đầu tiên tơi muốn bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS
Trương Nhựt Khuê và TS.BS Phan Minh Hồng người hướng dẫn khoa học,
ln giúp đỡ và tận tình truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm q báu để
tơi có thể hồn thành luận văn.

Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc, lãnh đạo các khoa phòng
của Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Thành phố Hồ Chí Minh đã hỗ trợ
và tạo điều kiện cho tơi trong suốt q trình thực hiện nghiên cứu.
Nhân dịp này, tôi chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp đã hỗ trợ và động
viên tôi trong suốt q trình thực hiện đề tài. Tơi dành tình cảm biết ơn sâu sắc
tới gia đình đã ln bên cạnh, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Học viên

Võ Ngọc Cường


Mục lục
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục biểu đồ
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Sơ lược khe hở xương ổ răng xương môi – vịm miệng ............................ 3
1.1.1. Phơi thai học sự hình thành vòm miệng.............................................. 3
1.1.2. Sơ lược về khe hở xương ổ răng xương ổ răng................................... 4
1.1.3. Nguyên nhân gây ra khe hở mơi – vịm miệng ................................... 7
1.1.4. Sơ lược về huyết tương giàu tiểu cầu và Fibrin giàu tiều cầu ............ 8
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân khe hở xương ổ răng.
......................................................................................................................... 10
1.2.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................... 10

1.2.2. Các phương pháp điều trị và kết quả ................................................ 12
1.3. phẫu thuật ghép xương ổ răng tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Thành Phố Hồ Chí Minh ................................................................................. 13
1.4. Đánh giá mức độ thành công sau điều trị ghép xương khe hở xương ổ răng
ổ răng ............................................................................................................... 21
1.5. Các yếu tố liên quan đến thành công trong điều trị khe hở xương ổ răng
xương ổ răng.................................................................................................... 21
1.6. Các nghiên cứu về sử dụng Fibrin trong điều trị khe hở xương ổ răng xương
ổ răng ............................................................................................................... 23
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới .................................................... 23
1.6.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam .................................................. 26


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 27
2.1. Đối tượng.................................................................................................. 27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 27
2.1.2. Tiêu chí chọn mẫu ............................................................................. 27
2.1.3. Tiêu chí loại ra .................................................................................. 27
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................... 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 28
2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 28
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 28
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 29
2.2.5. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu ........................................ 36
2.2.6. Kiểm soát sai lệch ............................................................................. 38
2.2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................ 39
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 40
Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................... 41
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 41

3.1.1. Đặc điểm nền đối tượng nghiên cứu ................................................. 41
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật ............................... 43
3.2. Kết quả điều trị ......................................................................................... 45
3.2.1. Kết quả sau phẫu thuật ...................................................................... 45
3.2.2. Kết quả đánh giá trên phim CLS ....................................................... 46
3.3. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố .................................... 47
3.3.1. Mối liên quan giữa kết quả điều trị theo chiều cao và các yếu tố ..... 47
3.3.2. Mối liên quan giữa kết quả điều trị theo chiều trước sau và các yếu tố
..................................................................................................................... 51
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 56
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 56
4.1.1. Đặc điểm nền đối tượng nghiên cứu ................................................. 56


4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật ............................... 58
4.2. Kết quả điều trị ......................................................................................... 59
4.2.1. Kết quả sau phẫu thuật ...................................................................... 59
4.2.2. Kết quả đánh giá trên phim CLS ....................................................... 61
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố với kết quả điều trị theo chiều cao và chiều
trước sau .......................................................................................................... 64
4.3.1. Mối liên quan giữa đặc điểm nền với kết quả điều trị theo chiều cao
và chiều trước sau........................................................................................ 64
4.3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật và tình trạng
bệnh lý với kết quả điều trị theo chiều cao và chiều trước sau ................... 66
4.3.3. Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với kết quả điều trị theo chiều
cao và chiều trước sau ................................................................................. 67
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Danh mục các chữ viết tắt
ABG

Alveolar bone graft

Ghép xương ổ răng

CLAP

Cleft of lip and palate

Khe hở mơi – vịm miệng

CPITN

Community Periodontal Index Chỉ số nhu cầu điều trị nha chu cho
cộng đồng

and Treatment Needs
DEPA

Dose,

Efficiency,

Purity, Liều lượng, hiệu quả, độ tinh khiết

Activation

và hoạt động

EGF

Epidermal growth factor

Yếu tố tăng trưởng biểu bì

PDGF

Platelet-derived growth factor

Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc
từ tiểu cầu

PRF

Platelet rich Fibrin

Fibrin giàu tiểu cầu

TGF-β

Transforming growth factor Yếu tố tăng trưởng biến đổi – β
beta

VEGF

Vascular endothelial growth Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch

factor

máu


Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Kết quả điều trị thành công sau phẫu thuật theo chiều cao của
xương ............................................................................................................... 46
Danh mục các bảng
Bảng 2.1. Biến số nền của bệnh nhân ............................................................. 29
Bảng 2.2. Biến số liên quan đến các chỉ số nhân trắc học và tình hình bệnh lý
trước phẫu thuật .............................................................................................. 29
Bảng 3.1. Đặc điểm nền đối tượng nghiên cứu (n=39) ................................... 41
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật và tình trạng bệnh lý (n=39) 43
Bảng 3.3. Kết quả điều trị sau phẫu thuật (n=39) ........................................... 45
Bảng 3.4. Kết quả điều trị sau phẫu thuật (n=25) ........................................... 46
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa kết quả điều trị theo chiều cao và đặc điểm nền
(n=25) .............................................................................................................. 47
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa kết quả điều trị theo chiều cao và lâm sàng trước
phẫu thuật (n=25) ............................................................................................ 48
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa kết quả điều trị theo chiều cao và tình trạng bệnh
lý (n=25) .......................................................................................................... 49
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa kết quả điều trị theo chiều cao và kết quả liên
quan đến phẫu thuật (n=25)............................................................................. 50
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kết quả điều trị theo chiều trước sau và đặc điểm
nền (n=25) ....................................................................................................... 51
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa kết quả điều trị theo chiều trước sau và đặc điểm
lâm sàng trước phẫu thuật và tình trạng bệnh lý (n=25) ................................. 52
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa kết quả điều trị theo chiều trước sau và tình trạng
bệnh lý (n=25) ................................................................................................. 53

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa kết quả điều trị theo chiều trước sau và kết quả
liên quan đến phẫu thuật (n=25)...................................................................... 54


Danh mục các hình
Hình 1.1. Gây mê bệnh nhân ........................................................................... 14
Hình 1.2. Chuẩn bị vùng nhận xương ghép .................................................... 14
Hình 1.3. Khâu đóng niêm mạch nền mũi và niêm mạc khẩu cái .................. 15
Hình 1.4. Rạch da lấy xương tự thân .............................................................. 16
Hình 1.5. Bóc tách da tiếp cận xương mào chậu ............................................ 16
Hình 1.6. Lấy xương mào chậu ....................................................................... 17
Hình 1.7. Cầm máu kỹ cho vùng cho xương .................................................. 17
Hình 1.8. Khâu đóng theo từng lớp vùng cho xương ..................................... 18
Hình 1.9. Chuẩn bị hỗn hợp xương ghép ........................................................ 18
Hình 1.10. Vùng ghép xương .......................................................................... 19
Hình 1.11. Đặt hỗn hợp xương ghép vào khoang ghép .................................. 19
Hình 1.12. Khâu đóng khơng căng vết mổ ..................................................... 20
Hình 2.1. Phim mặt nhai hàm trên .................................................................. 31
Hình 2.2. Mơ tả chiều cao xương vách ngăn khe hở xương ổ răng theo thang
điểm Bergland ................................................................................................. 32
Hình 2.3. Mơ tả chiều cao xương vách ngăn khe hở xương ổ răng theo thang
điểm Bergland ................................................................................................. 32
Hình 2.4. Phim cắt lớp điện tốn đánh giá thành cơng theo chiều trước sau.. 33
Hình 2.5. Mơ tả khoảng cách của khe hở xương ổ răng xương ổ răng ........... 34
Hình 2.6. Dụng cụ vật liệu phẫu thuật ............................................................ 37


1

MỞ ĐẦU

Khe hở mơi – vịm miệng là những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất ở vùng
răng hàm mặt [41]. Tỷ lệ mắc khe hở xương ổ răng chung trên Thế giới là
1,25/1000 trẻ sinh ra và khu vực Châu Á có trẻ sinh ra mắc các dị tật này cao
hơn các vùng khác [47], [57]. Hằng năm, tại trung tâm điều trị tồn diện khe
hở mơi – vịm miệng, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Thành phố Hồ
Chí Minh tiếp nhận khám và điều trị cho hơn 1000 ca trẻ mắc dị tật khe hở mơi
– vịm miệng [34]. Dị tật khe hở mơi – vịm miệng khơng chỉ gây biến dạng về
khn mặt mà cịn ảnh hưởng đến thính giác, giọng nói, việc nhai và nuốt thức
ăn [33]. Chính những tác động này có thể ảnh hưởng đến các vấn đề tâm lý,
cảm xúc, chất lượng cuộc sống của trẻ và gánh nặng kinh tế cho cá nhân, gia
đình [37].
Trong quy trình điều trị tồn diện khe hở xương ổ răng mơi - vịm miệng,
điều trị khe hở xương ổ răng là một giai đoạn quan trọng nhằm phục hồi chức
năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân khe hở mơi – vịm miệng [25], [15]. Mục tiêu
điều trị khe hở xương ổ răng giúp ổn định và cung cấp sự liên tục của xương
cho cung hàm trên, cho phép hỗ trợ mọc răng, loại bỏ lỗ rò ở mũi, đem lại kết
quả thẩm mỹ và cải thiện giọng nói [15]. Xử trí khe hở xương ổ răng rất đa
dạng, tùy theo thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật và sự lựa chọn vật
liệu ghép. Những năm gần đây, y học tái sinh (sử dụng tế bào gốc, tiểu cầu giàu
yếu tố tăng trưởng) thường được ứng dụng trong điều trị các bệnh lý như ghép
xương, vết thương, nha khoa, nướu, thẩm mỹ [52]. Fibrin giàu tiểu cầu (PRF)
là một sản phẩm có nồng độ tiểu cầu cao và cytokines bạch cầu, có vai trị thúc
đẩy q trình lành thương của mơ mềm và mơ cứng [61] và lợi ích được chứng
minh vượt trội hơn huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) [63].


2

Phương pháp sử dụng PRF tự thân trong điều trị khe hở xương ổ răng đã
được nhiều nhà lâm sàng quan tâm. Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả tích

cực trong điều trị ghép xương ổ răng thứ phát. Tổng quan hệ thống của tác giả
Francisco và cộng sự cho thấy dùng PRF góp phần rút ngắn thời gian chỉnh nha
và giảm bớt chi phí điều trị [35]. Nghiên cứu khác của Shawky H. và cộng sự
cho kết quả tỷ lệ xương mới được hình thành ở nhóm bệnh nhân có sử dụng
PRF dao động từ 79,74% đến 88,4% trong khi nhóm can thiệp chỉ từ 60,3%
đến 76,4% [13]. Ghi nhận tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Thành phố
Hồ Chí Minh cũng đang sử dụng PRF trong điều trị ghép xương ở bệnh nhân
có khe hở xương ổ răng xương ổ răng. Tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá hiệu
quả về PRF tại Việt Nam còn khá hạn chế Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên
cứu “Đánh giá kết quả điều trị ghép xương có sử dụng Fibrin giàu tiểu cầu ở
bệnh nhân khe hở xương ổ răng tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Thành phố Hồ Chí Minh” với mục đích xác nhận hiệu quả của PRF trong điều
trị khe hở xương ổ răng xương ổ răng. Từ đó góp phần bổ sung nguồn y văn
lâm sàng và làm tiền đề cho các nghiên cứu về sau.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh nhân
khe hở xương ổ răng có chỉ định ghép xương có sử dụng Fibrin giàu tiểu
cầu tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Đánh giá kết quả điều trị ghép xương có sử dụng Fibrin giàu tiểu cầu trên
bệnh nhân khe hở xương ổ răng tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Thành phố Hồ Chí Minh.
3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ghép xương có sử
dụng Fibrin giàu tiểu cầu trên bệnh nhân có khe hở xương ổ răng xương
ổ răng.


3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược khe hở xương ổ răng xương mơi – vịm miệng

1.1.1. Phơi thai học sự hình thành vịm miệng
Vịm miệng được hình thành từ nụ mũi trán và nụ hàm trên trong giai
đoạn tuần thứ 4 và 12 của thai kì. Trong giai đoạn tuần thứ 4 đến tuần thứ 7, ở
cung mang I giữa túi não và tim phát triển nhanh hình thành phần lõm vào là
miệng nguyên thuỷ. Ở bờ xung quanh của lỗ miệng của ống phôi nguyên thuỷ
chồi ra 5 nụ gồm nụ trán, 2 nụ hàm trên, 2 nụ hàm dưới gọi chung là nụ mặt,
một phần vòm miệng tiên phát bắt nguồn từ nụ hàm trên và từ nụ trán. Giai
đoạn tuần thứ 5, trung mô lồi, nụ trán tách làm nụ mũi giữa và nụ mũi bên. Hai
nụ hàm dưới sát nhập thành môi dưới và cằm. Trong khi đó, nụ hàm trên và nụ
mũi bên cùng gắn dính lại với nhau ở đường giữa gọi là rãnh mũi lệ. Nụ hàm
trên và dưới liên kết với nhau tạo nên sự liên tục của má. Nụ hàm trên cùng với
nụ mũi giữa phát triển và dính lại với nhau tạo thành lỗ mũi và môi bên hàm
trên. Như vậy, nụ mũi giữa và nụ mũi bên phát triển dần và hợp nhất với nhau
tạo thành vòm miệng sơ phát gồm môi trên, xương ổ răng khẩu cái cứng trở về
trước cho nên chúng đều được có chung nguồn gốc phôi thai này. Trong giai
đoạn này, sự mất liên kết trong q trình hình thành vịm miệng sơ phát dẫn
đến hở vòm miệng tiên phát [23], [60].
Vòm miệng thứ phát hình thành trong giai đoạn từ tuần thứ 7 và tuần thứ
12 bắt đầu từ lỗ khẩu cái trước trở về sau, ngăn cách hố miệng và hốc mũi. Vịm
miệng thứ phát cũng được hình thành từ 5 nụ từ miệng nguyên thuỷ, 1 nụ đứng
dọc (vách ngăn mũi sau này) có nguồn gốc từ nụ trán, 2 nụ ngang trước (nụ
khẩu cái) và 2 nụ ngang sau (nụ chân bướm khẩu cái) có nguồn gốc từ nụ hàm
trên. Hai nụ ngang trước tiến dần ra đường giữa và gắn liền với nhau tạo thành
vòng miệng cứng. Hai nụ ngang sau hình thành lưỡi gà và khẩu cái mềm. Hai
nụ ngang trước liên kết với hai nụ ngang sau tạo nên sự liên tục của vòm miệng


4

hồn chỉnh. Vì vậy, sự mất liên kết trong q trình này dẫn đến khe hở xương

ổ răng vịm miệng thứ phát [23].
1.1.2. Sơ lược về khe hở xương ổ răng xương ổ răng
1.1.2.1. Cấu trúc mô học
Khe ổ răng là một thành phần của vòm miệng nguyên phát nguyên và
được hình thành do sự hợp nhất của xương hàm trên trong giai đoạn tuần thứ 5
– 6 của thai kì. Những thành phần chính của vịm miệng ngun phát bao gồm
mũi, môi, nụ hàm trên và nụ mũi trong, tất cả những cấu trúc này nằm ở phái
trước của lỗ khẩu cái. Xương ổ răng là một thành phần cấu tạo nên vòm miệng
tiên phát, khe hở xương ổ răng là hậu quả của sự hình thành bất thường của nụ
trán và nụ hàm trên [28].
Thuật ngữ “khe ổ răng” nghĩa là ổ xương nhỏ, qua đó các răng nằm trong
ổ nhỏ trong xương hàm tạo thành cung răng, từ đó góp phần tạo nên hình dáng
của xương hàm cũng như ảnh hưởng chức năng trong bệnh lý khe hở mơi –
vịm miệng. Xương ổ răng gắn với chân răng thông qua dây chằng nha chu. Các
mầm răng vĩnh viễn nằm trong khe ổ răng không đủ vững vằng nếu các khe
này không đủ chất xương trong khe ổ răng và dễ dàng lún sâu trong khe [28].
Khe hở xương ổ răng là một khe hở xương ổ răng của đường viền nướu
trên. Được định nghĩa là sự mất liên tục xương hàm trên do thiếu sự kết hợp
giữa nụ mũi và nụ hàm trên trong thời gian phôi thai. Khe hở xương ổ răng có
quan hệ trực tiếp với khe hở mơi – vịm miệng [23], [60], có liên quan đến các
lỗ giữa miệng và mũi ảnh hưởng đến khả năng phát âm, chất lỏng có thể di
chuyển lên mũi khi ăn uống [49].
1.1.2.2. Thời gian ghép xương ổ răng
Răng nanh xương hàm trên có xu hướng phát triển và lấn vào khe ổ răng
vào khoảng 7 đến 12 tuổi. Vì vậy, phẫu thuật khe hở xương ổ răng ổ răng lý
tưởng được thực hiện trước sự di chuyển của các xương này và cận lâm sàng


5

như chụp Xquang sớm (lúc 5 tuổi) nhằm phát hiện sớm ngăn ngừa mất răng do
sự phát triển vào khe hở xương ổ răng ổ răng chưa được ghép [28].
Ghép ngun phát
Mục đích của ghép xương ngun phát để đóng kín mũi-miệng hoặc lỗ
rị cạnh khe hở xương ổ răng ổ răng khi cịn nhỏ, nhằm mục đích tăng khả năng
đóng kín khe hở mơi – vịm miệng, nâng cao nền cánh mũi giúp phần mô mềm
hai bên phát triển. Những phương pháp tiếp cận ghép xương nguyên phát hiện
tại bao gồm quy trình Roenstein và Dado, trước phẫu thuật miệng hàm mặt
ngăn chặn sự dịch chuyển vào trong của phần miệng. Khe hở xương ổ răng môi
được chỉnh sửa vào tháng tuổi thứ 6 – 8, và với áp lực tạo ra do chỉnh sửa các
nhóm cơ xung quanh kéo theo sự điều chỉnh của ổ răng. Sau khi cấu trúc vùng
môi được chỉnh sửa, dụng cụ cố định thụ động vòm khẩu cái được đặt vào tránh
sự sụp của khe ổ răng. Khe ổ răng có thể được tiếp xúc trực tiếp hoặc cách 1
đến 2 mm với các thành phần khác. Phẫu thuật ghép xương nguyên phát được
thực hiện vào khoảng tháng tuổi thứ 4 – 5 [40].
Ghép thứ phát
Ghép xương thứ phát, là kỹ thuật ghép xương được thực hiện nếu bỏ lỡ
giai đoạn ghép xương nguyên phát. Các điều kiện thiết yếu là thời điểm phẫu
thuật, phương pháp phẫu thuật và tái phân bố mạch máu cho mô mềm. Ưu thế
của ghép xương nguyên phát cho phép sự phát triển của xương qua hệ thống
xương ghép được vũng chắc. Bên cạnh những ưu điểm giống như ghép xương
thứ phát như có tác dụng cố định cung xương hàm sớm thông qua xương ghép,
ghép xương thứ phát cũng có thể ổn định cung xương hàm trên cho phép thực
hiện các phương pháp chỉnh nha như nẹp răng, cấy ghép răng. Phương pháp
này còn tạo thuận lợi cho sự phát triển mô xương trong khe hở xương ổ răng ổ
răng. Hổ trợ các cấu trúc xương xung quanh khe hở xương ổ răng là điều kiện
bắt buộc của phẫu thuật thứ phát, qua đó cung cấp độ ẩm thích hợp làm giảm


6

các phản ứng viêm quanh huyệt ổ răng. Những rối loạn chức năng như thốt
khí qua khe hở xương ổ răng hàm mũi cũng được cải thiện. Ghép xương thứ
phát còn điều chỉnh phần nền cánh mũi để đạt sự cân bằng với đối bên, cải thiện
hình dáng của gương mặt [40].
1.1.2.3. Cấu trúc xương ghép
Cấu trúc của xương được lựa chọn cũng rất quan trọng trong cấy ghép
xương. Cả xương đặc và xương xốp đều có thể được sử dụng để ghép xương,
tuy nhiên xương xốp có lợi thế hơn trong quá trình chuyển đổi tế bào và tái cấu
trúc mạch máu trong sự hình thành cầu nối và gắn kết xương. Thông qua nhiều
thử nghiệm và kiểm chứng về chụp phóng xạ hiển vi mảnh xương ghép của
Johanson và Rockert (1961) cho thấy kết quả sử dụng vùng xương bè tự thân
lấy ở xương chậu hoặc xương chày đều cho cấu trúc giống như mô xương vùng
khe ổ răng. Qua đó, nếu sử dụng xương bè, sau 6 tháng ghép xương thành công
không thể phân biệt bằng cả cấu trúc và hình thể giữa xương ghép và mơ xung
quanh [15].
Xương mào chậu là xương được sử dụng phổ biến nhất trong ghép xương
vì dễ lấy, có thể cung cấp một lượng lớn xương xốp. Tuy nhiên, nhược điểm
của việc sử dụng xương này là có thể để lại sẹo, đau sau phẫu thuật, chậm vận
động và nguy cơ tổn thương thần kinh da. Để giảm thiểu biến chứng, nên thực
hiện hạn chế vết mổ, nâng cơ tối thiểu, cầm máu tỉ mỉ, tạo hình lại chỏm sụn,
kiểm sốt cơn đau đầy đủ và vận động sớm [40].
Việc sử dụng xương chày giúp ít chảy máu hơn, giảm đau sau phẫu thuật,
thời gian phẫu thuật và sẹo, cũng như phục hồi nhanh hơn và thời gian nằm
viện ngắn hơn. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều dựa trên việc thu thập
một lượng tương đối nhỏ xương ở bệnh nhân trưởng thành và có thể cần lấy
sản phẩm từ cả hai chân nếu cần một lượng lớn [40]. Hơn nữa, khả năng thành


7

cơng ở trẻ em kém vì khả năng rối loạn tăng trưởng do tổn thương sụn đầu
xương [38].
1.1.3. Nguyên nhân gây ra khe hở mơi – vịm miệng
Khe hở mơi – vòm miệng bẩm sinh là sự phá vỡ cấu trúc khuôn mặt, là
một khiếm khuyết ngay từ khi sinh ra. Điều này có thể xảy ra riêng lẻ hoặc là
một phần của một loạt các hội chứng nhiễm sắc thể, gen di truyền. Nguyên
nhân gây khe hở môi – vịm miệng là khơng đồng nhất và được cho là đa yếu
tố gây ra bao gồm cả yếu tố di truyền và môi trường [27]. Phân loại nguyên
nhân chủ yếu bao gồm yếu tố ngoại lai và nội tại [30].
Yếu tố ngoại lai
Người mẹ có thai trong 3 tháng đầu tiếp xúc với các yếu tố sau:
- Yếu tố vật lý:
Tia X, tia phóng xạ được chiếu nhiều tại vùng khung chậu hoặc người
mẹ sống trong vùng có nhiều tia phóng xạ như ở Hirosima, Nagasaki Nhật Bản.
Mơi trường nhiệt độ cao: người phụ nữ có thai làm việc trong mơi trường
nóng.
Sang chấn cơ học ở tử cung bà mẹ thời kỳ mang thai.
Điện giật.
- Yếu tố hoá học:
Các chất độc hoá học: ngộ độc thuốc, thuốc trừ sâu như DDT, Vofatox,
Basdan…
Tình trạng thiếu oxy kéo dài, thiếu dinh dưỡng, nhiễm độc bản thân rau
thai.
- Yếu tố sinh vật:
Người mẹ nhiễm vi rút: mắc bệnh cúm, đây là nguyên nhân hay gặp (có
15 - 20% số trẻ bị khe hở mơi – vịm miệng bẩm sinh có tiền sử mẹ bị cúm
trong tháng thứ hai khi mang thai).

8

Người mẹ mắc các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng nặng.
- Yếu tố sang chấn tinh thần: sự lo âu, sợ hãi, bất đồng vợ
chồng, người thân mất…
Yếu tố nội tại
- Di truyền: bố mẹ bị khe hở môi – vòm miệng bẩm sinh,
nhiều khi di truyền nhảy cách thế hệ. Tỷ lệ mắc bệnh do di
truyền chiếm khoảng 15%.
- Tuổi và tế bào sinh trưởng:
Tuổi mẹ khi có thai trẻ quá hoặc cao quá.
Tuổi của bố mẹ quá chênh lệch.
Sự khơng hồn chỉnh của tế bào sinh dục nam, nữ.
- Chủng tộc: da trắng bị nhiều hơn người da đen.
- Người mẹ mắc bệnh khi mang thai: đái tháo đường,
Basedou.
1.1.4. Sơ lược về huyết tương giàu tiểu cầu và Fibrin giàu tiều cầu
Huyết tương giàu tiểu cầu
Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), còn được gọi là huyết tương điều hòa
tự thân, là sự tập trung của protein, PRP tiểu cầu có nguồn gốc từ máu tồn
phần, được thu nhận bằng cách ly tâm 1 hoặc hai lần máu tự thân để loại bỏ các
tế bào hồng cầu. PRP có 7 protein cơ bản: yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ
tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi – β (TGF-β), yếu tố tăng trưởng
nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF) và protein kết
dính - Fibrin, fibronectin và vitronectin [5]. Những yếu tố này ảnh hưởng tích
cực đến q trình lành thương và tái tạo mô bằng cách thúc đẩy sự sửa chữa
xương, thúc đẩy sự tăng sinh nguyên bào sợi và tăng tuần hồn mạch máu.
PRP lần đầu tiên được mơ tả bởi Marx và cộng sự như huyền phù của
tiểu cầu trong huyết tương, với lượng tiểu cầu cao hơn so với máu ban đầu được

9

thu thập [45]. Tuy nhiên, quy trình sản xuất PRP khơng nhất qn nhau có thể
dẫn đến các sản phẩm PRP có hàm lượng khơng đồng nhất. Các thơng số khác
nhau là: soi (số lượng và ống khác nhau), ly tâm lấy máu ngoại vi (lực, tốc độ
và thời gian khác nhau) và hút cô đặc tiểu cầu (đo kim thay đổi, kỹ thuật hút và
kích thước vùng PRP). Nó có thể có hoặc khơng liên quan đến sự thay đổi số
lượng máy ly tâm (quay đơn hoặc quay kép), hoặc sử dụng các phương pháp
hoạt hóa (bổ sung nhiễu cơ học, ánh sáng UV, thrombin hoặc clorua
canxi) [54]. Năm 2016, Magalon và cộng sự đề xuất tiêu chuẩn DEPA để phân
loại PRP, phân loại DEPA bao gồm (liều lượng tiểu cầu, hiệu quả sản xuất, độ
tinh khiết của PRP và quy trình hoạt động của PRP) [43].
Tuy nhiên, quy trình chuẩn bị PRP u cầu thu thập máu có chất chống
đông máu, ly tâm trong hai bước và gây ra q trình trùng hợp cơ đặc tiểu cầu
bằng cách sử dụng canxi clorua và thrombin chiết xuất từ bò [50]. PRP đã được
sử dụng cùng với các vật liệu ghép khác nhau trong quy trình phẫu thuật
xương, kết quả từ những nghiên cứu còn gây tranh cãi và chưa có kết luận nào
về tác dụng tái tạo xương của PRP cho đến nay [45].
Fibrin giàu tiều cầu
PRF đại diện cho một bước tiến mới mang tính cách mạng trong khái
niệm điều trị bằng gel tiểu cầu [31]. Không giống như các phương pháp cô đặc
tiểu cầu khác, kỹ thuật này không yêu cầu bất kỳ chất tạo gel nào [45].
Choukroun và cộng sự đã phát triển PRF vào năm 2001 tại Pháp và quy trình
sản xuất PRF cố gắng tích tụ tiểu cầu và giải phóng cytokine trong cục máu
đông Fibrin [26]. Trên thực tế, tiểu cầu và các cytokine của bạch cầu là một
phần quan trọng trong vai trò của vật liệu sinh học này, nhưng ma trận Fibrin
hỗ trợ chúng rất hữu ích trong việc cấu thành các yếu tố quyết định chịu trách
nhiệm cho tiềm năng điều trị thực sự của PRF. Cytokine ngay lập tức được sử
dụng và phá hủy trong vết thương đang lành [31]. Sự hài hòa giữa các cytokine

10

và chất nền Fibrin hỗ trợ của chúng có tầm quan trọng độc đáo hơn nhiều so
với bất kỳ hằng số nào khác. Keo Fibrin, được làm giàu bằng cytokine (chẳng
hạn như PRP) với hiệu quả ngắn hạn và không thể kiểm soát lớn hơn so với
một chất nền Fibrin sinh lý (như PRF).
Ưu điểm Fibrin giàu tiểu cầu so với huyết tương giàu tiểu cầu
PRF có ưu điểm hơn PRP bởi quy trình sản xuất khơng có sử biến đổi
sinh hóa máu, quy trình đơn giản hóa, khơng cần sử dụng thrombin bị hay chất
kháng đơng, hiệu quả điều trị bệnh lý cũng tốt hơn do việc tăng sinh tế bảo, hỗ
trợ hệ thống miễn dịch và cầm máu vết thương hiệu quả hơn PRP (chứa lượng
lớn tiểu cầu và cytokines bạch cầu [61]. Đồng thời, quy trình tạo PRF đơn giản
và lấy ít máu hơn PRP. Một nghiên cứu so sánh hiệu quả của PRF so với PRP
trong việc chữa lành vết thương ở mô răng hàm. Kết quả nghiên cứu cho thấy
trung bình của sự lành mơ mềm được thu thập ở 1 tuần sau phẫu thuật, đối với
nhóm PRF cao hơn đáng kể so với nhóm PRP. Và giá trị trung bình của mật độ
xương thu thập được vào cuối tháng thứ tư sau phẫu thuật, đối với nhóm PRF
cũng cao hơn đáng kể so với nhóm PRP. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,001 [63].
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân khe hở xương ổ
răng.
1.2.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Khe hở mơi – vịm miệng là những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất ở vùng
răng hàm mặt [41]. Nghiên cứu của tác giả Kianifar và cộng sự (2015) tại Iran
theo dõi trong 30 năm cho thấy tỷ lệ khe hở mơi – vịm miệng là 1,9/1000 trẻ
sinh ra [39]. Theo một khảo sát dịch tễ học ở Indonesia, tỷ lệ khe hở môi – vòm
miệng được phát hiện nhiều nhất với 50,53%, khe hở xương ổ răng môi
(24,42%) và khe hở xương ổ răng vòm miệng (25,05%) [56]. Báo cáo của

Yilmaz và cộng sự (2018) cho kết quả tỷ lệ phần lớn là khe hở mơi – vịm miệng


11

(44,3%), được quan sát thấy chủ yếu là bên trái (28,9%), khe hở xương ổ răng
vòm miệng (28,7%) [64]. Khe hở xương ổ răng có trong hơn 50% trường hợp
khe hở mơi – vịm miệng [34]. Theo các điều tra dịch tễ học, tỷ lệ khe hở xương
ổ răng môi có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố địa lý, chủng tộc và kinh tế xã
hội [47].
Chủng tộc
Tỷ lệ khe hở mơi – vịm miệng khác nhau giữa các chủng tộc [36]. Một
số nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở người châu Á,
tiếp theo là người da trắng và thấp nhất ở người gốc Phi [59], [62]. Người Mông
Cổ với tỷ lệ 0,55–2,50/1.000 trẻ sinh ra, người da trắng có tỷ lệ dao động từ
0,69–2,35/1.000 trẻ sinh ra và người da đen với 0,18–0,82/1.000 trẻ sinh ra
[36]. Tần suất báo cáo của Nhật Bản xấp xỉ 2,1/1000.
Giới tính
Tỷ lệ nam giới chiếm cao hơn so với nữ giới [34]. Khảo sát tại Indonersia
(2017) của tác giả Sjamsudin và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ nam (55,95%) cao
hơn nữ giới (44,05%) [56]. Tác giả Kianifar và cộng sự (2015) báo váo kết quả
tỷ lệ mắc của nam/nữ là 2,3 [39]. Kết quả của Yilmaz và cộng sự (2019) cũng
cho kết quả tương tự [64].
Tiền sử gia đình
Một vài nghiên cứu chỉ ra tiền sử gia đình có mối liên quan đến khe hở
mơi – vòm miệng (CLAP). Nghiên cứu của Siamsudin và cộng sự (2017) cho
thấy bệnh nhân 20,08% bệnh nhân có tiền sử gia đình có người khe hở mơi –
vịm miệng [56].
Ngoài ra, nghiên cứu của Lei RL và cộng sự (2013) cũng tìm thấy mối
liên quan giữa tuổi thai <37 tuần và cân nặng khi sinh của trẻ thấp (dưới 1500

g) có liên quan đến tỷ lệ khe hở mơi – vòm miệng cao hơn [41]. Đồng thời, các


12

nghiên cứu cũng chưa tìm thấy có mối liên quan với các yếu tố tuổi bố mẹ, số
lần mang thai [39].
1.2.2. Các phương pháp điều trị và kết quả
Khe hở xương ổ răng là tình trạng khuyết xương hình lốc xốy ở cung
hàm trên có sự khác biệt so với sự phát triển bình thường trong quá trình tăng
trưởng, tiếp xúc và hợp nhất của vùng trán trước. Phần khe hở xương ổ răng
phổ biến nhất nằm giữa răng cửa bên và răng nanh làm ảnh hưởng đến khả năng
nói, chất lỏng có thể di chuyển vào mũi khi ăn uống của bệnh nhân. Các mục
tiêu điều trị cho khe hở xương ổ răng là ổn định và cung cấp sự liên tục của
xương cho vòm hàm trên, cho phép hỗ trợ mọc răng, loại bỏ lỗ rò ở mũi, mang
lại kết quả thẩm mỹ được cải thiện và cải thiện giọng nói [15]. Khái niệm điều
trị khe hở xương ổ răng là một thủ thuật bổ trợ để cải thiện hơn nữa việc phục
hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân khe hở mơi – vịm miệng một bên
hoặc hai bên [25], [15]. Khe hở xương ổ răng khơng được chú ý nhiều như khe
hở mơi – vịm miệng và việc xử trí khe hở xương ổ răng này vẫn cịn nhiều
tranh cãi. Xử trí khe hở xương ổ răng rất đa dạng, tùy theo thời gian phẫu thuật,
phương pháp phẫu thuật và sự lựa chọn vật liệu ghép. Phương pháp ghép xương
tự thân đã là tiêu chuẩn vàng của việc thay thế xương trong nhiều năm, nó cung
cấp các tế bào tạo xương cũng như các yếu tố tạo xương thiết yếu cần thiết cho
việc chữa lành và tái tạo xương. Nguồn nguyên liệu có thể lấy từ mào chậu,
xương hàm dưới, xương sườn, xương chày của bệnh nhân, với mỗi vị trí hiến
tặng có những ưu và nhược điểm riêng [53]. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn
có một vài biến chứng như đau sau phẫu thuật, thay đổi cảm giác, nhiễm trùng
và sẹo ở vị trí hiến tặng [53], [58]. Để khắc phục biến chứng, kỹ thuật mô hỗ
trợ yếu tố tăng trưởng gần được sử dụng góp phần vào việc khơng sử dụng một

phần xương ở bộ phận khác để làm nguyên liệu, do đó sẽ làm giảm tỷ lệ biến
chứng [46].


13

Phương pháp sử dụng Fibrin trong điều trị
Ghép xương ổ răng thành công là rất quan trọng để cho phép mọc răng
nanh hoặc răng bên một cách thích hợp qua đoạn khe hở xương ổ răng và đóng
lỗ rị mũi [55]. Phương pháp sử dụng PRF trong điều trị ghép xương gần đây
được quan tâm khá nhiều. PRF góp phần cung cấp các yếu tố tăng cường sự
hình thành xương và đặc biệt là để thúc đẩy quá trình liền xương. PRF chứa
tiểu cầu, bạch cầu, yếu tố tăng trưởng và cytokine, chẳng hạn như interleukin
(IL) -1β, IL-4 và IL-6, yếu tố tăng trưởng biến đổi-beta1 (TGF-β1), yếu tố tăng
trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) , và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch
máu (VEGF) [6], [31]. Những yếu tố này có thể thúc đẩy con đường tăng sinh/
biệt hóa của ngun bào xương, tế bào nội mơ, có thể kích thích khả năng tái
tạo của màng xương, tăng cường sửa chữa và tái tạo xương và mô [32]. Hơn
nữa, cấu trúc dạng sợi của PRF hoạt động như một không gian Fibrin ba chiều
cho sự di chuyển của tế bào. Do đó, PRF có thể được sử dụng với các chất thay
thế xương, cho phép hàn gắn vết thương, cầm máu và cải thiện sự trưởng thành
của xương và ổn định mảnh ghép [61].
1.3. phẫu thuật ghép xương ổ răng tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung
ương Thành Phố Hồ Chí Minh
- Đánh giá trước phẫu thuật: Kiểm tra hồ sơ bệnh án và đánh giá tình
trạng người bệnh
- Thực hiện phẫu thuật:
+ Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.

14

Hình 1.1. Gây mê bệnh nhân
Nguồn: Nadjmi N (2018) [48]
+ Gây tê tại chỗ vùng khe hở xương ổ răng và vùng mào chậu với
adrenaline nhằm hạn chế chảy máu.
- Sửa soạn vùng nhận xương ghép: khe hở xương ổ răng xương ổ răng

Hình 1.2. Chuẩn bị vùng nhận xương ghép
Nguồn: Lonic D, et all (2017) [42]


15

+ Tạo vạt bao hai bên khe hở xương ổ răng học theo đường viền nướu
hai bên khe hở. Vạt bao phía bên khe hở xương ổ răng được rạch giảm
căng tại vùng răng cối lớn thứ nhất.
+ Tạo đường rạch đi dọc theo khe hở xương ổ răng xương ổ răng. Giữa
đường rạch này, tiếp tục rạch dọc ra sau dọc theo xương khẩu cái.
+ Bóc tách dưới màng xương. Sau khi tách bóc, phần niêm mạc được
hia thành ba phần: niêm mạc khẩu cái, niêm mạc nền mũi và niêm
mạc tiền đình.

Hình 1.3. Khâu đóng niêm mạch nền mũi và niêm mạc khẩu cái
Nguồn: Nadjmi N (2018) [48]
+ Khâu đóng niêm mạc nền mũi và niêm mạc khẩu cái bằng Vicryl
4.0 kim tròn
- Lấy xương tự thân: xương mào chậu
+ Rạch da vùng mào chậu trước trên khoảng 2cm