Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.25 MB, 108 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN THANH HUY
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH X-QUANG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP VÍT KHĨA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Cần Thơ, 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN THANH HUY
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH X-QUANG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP VÍT KHĨA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số : 8720119.CK
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. NGUYỄN THÀNH TẤN
BS.CK2. HUỲNH THỐNG EM
Cần Thơ - 2021
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thanh Huy
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lịng cảm ơn và kính trọng sâu sắc đối
với TS.BS. NGUYỄN THÀNH TẤN, BS.CKII. HUỲNH THỐNG EM người thầy
đã tận tình hướng dẫn tơi trong suốt q trình từ chuẩn bị đề cương đến hồn thành
luận văn này. Tơi đã học ở thầy tính khoa học trong cách làm việc, kiến thức, và
kinh nghiệm chuyên môn trong thực hành.
Tôi cũng xin thể hiện sự kính trọng và lịng biết ơn đến Lãnh đạo Trung tâm
Chấn thương chỉnh hình, Phịng Kế hoạch tổng hợp, Ban giám đốc Bệnh viện, các
anh chị em đồng nghiệp tại Phòng khám và Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình,
khoa Chẩn đốn hình ảnh của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Tôi cũng
gửi lời chân thành cảm ơn đến khoa Y và các Thầy Cơ, phịng Sau Đại Học trường
Đại học Y Dược Cần Thơ, những người đã trang bị cho tôi rất nhiều kiến thức
chuyên ngành, cũng như sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình và tạo mọi điều kiện tốt nhất
trong suốt thời gian tôi học tập và thực hiện nghiên cứu.
Tôi chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã tuân thủ điều trị, tái khám đúng
hẹn và hợp tác rất tích cực với chúng tơi trong q trình nghiên cứu để có được
những kết quả khách quan và khoa học.
Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình,
bạn bè đã dành cho tơi những tình cảm và những lời động viên trong suốt quá trình
học tập và hồn thành luận văn.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thanh Huy
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Trang
MỞ ĐẦU ..................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3
1.1. Sơ lược giải phẫu .................................................................................. 3
1.2. Cơ sinh học............................................................................................ 7
1.3. Lâm sàng, X-quang gãy đầu dưới xương đùi........................................ 9
1.4. Các phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương đùi .............................. 12
1.5. Các cơng trình nghiên cứu trong và ngoài nước ................................... 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 22
2.1. Đối tượng ............................................................................................. 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 22
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 35
Chương 3. KẾT QUẢ ................................................................................ 36
3.1. Đặc điểm tổng quát bệnh nhân .............................................................. 36
3.2. Đặc điểm lâm sàng và Xquang gãy đầu dưới xương đùi ...................... 39
3.3. Kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa ................ 43
Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 56
4.1. Đặc điểm tổng quát bệnh nhân .............................................................. 56
4.2. Đặc điểm lâm sàng và X-quang gãy đầu dưới xương đùi..................... 59
4.3. Kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa ................ 63
KẾT LUẬN ................................................................................................. 75
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AO
Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen
Hội phẫu thuật kết hợp xương AO
BN
Bệnh Nhân
KHX
Kết Hợp Xương
Kim K
Kim Kirschner
DCS
Dynamic Condylar Screw
Nẹp lồi cầu 950 DCS
LP
Locking Plate
Nẹp khóa
LCP
Locking Compression Plate
Nẹp khóa nén ép
LISS
Less Invasive Stabilization System
Hệ thống bất động xâm lấn tối thiểu
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Tuổi trung bình nghiên cứu ............................................................ 36
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ................................................... 37
Bảng 3.3: Tình hình sơ cứu bệnh nhân trước khi nhập viện ........................... 39
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo gãy kín / hở ............................................. 39
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng đau ....................................... 40
Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng bầm tím ................................ 41
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cử động bất thường .............. 42
Bảng 3.8: Thời gian theo dõi trung bình……………………………………..43
Bảng 3.9: Thời gian lành xương trung bình .................................................... 44
Bảng 3.10: Thời gian lành xương trung bình theo phân loại gãy AO ............ 45
Bảng 3.11: Thời gian lành xương theo giới tính ............................................. 46
Bảng 3.12: Thời gian lành xương trung bình theo loại gãy ............................ 46
Bảng 3.13: Lượng máu mất trung bình trong lúc mổ ……………………….47
Bảng 3.14: Kết quả gấp gối trung bình ........................................................... 48
Bảng 3.15: Kết quả duỗi gối trung bình .......................................................... 50
Bảng 3.16: Bệnh nhân ngắn chi ...................................................................... 54
Bảng 3.17: Bệnh nhân vẹo gối ........................................................................ 54
Bảng 3.18: Bệnh nhân bị kênh mặt khớp ........................................................ 54
Bảng 3.19: Bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ .................................................... 55
Bảng 3.20: Bệnh nhân bị di lệch thứ phát ....................................................... 55
Bảng 3.21: Bệnh nhân bị gãy nẹp sau phẫu thuật ........................................... 55
Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình ................................................................... 56
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ nam nữ ....................................................................... 57
Bảng 4.3: So sánh nguyên nhân tai nạn .......................................................... 58
Bảng 4.4: So sánh loại gãy .............................................................................. 59
Bảng 4.5: Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 60
Bảng 4.6: So sánh triệu chứng lâm sàng ......................................................... 61
Bảng 4.7: So sánh phân loại X-quang gãy đầu dưới xương đùi theo AO ...... 62
Bảng 4.8: So sánh thời gian theo dõi .............................................................. 63
Bảng 4.9: So sánh kết quả lành xương ............................................................ 65
Bảng 4.10: So sánh thời gian lành xương trung bình ..................................... 67
Bảng 4.11: So sánh kết quả gấp gối trung bình .............................................. 69
Bảng 4.12: So sánh kết quả duỗi gối trung bình ............................................. 70
Bảng 4.13: So sánh kết quả điều trị chung...................................................... 71
Bảng 4.14: So sánh tỉ lệ kênh mặt khớp.......................................................... 73
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Xương đùi nhìn trước và sau ............................................................ 3
Hình 1.2: Đầu dưới xương đùi nhìn trước và nhìn bên..................................... 4
Hình 1.3: Mốc giải phẫu đầu dưới xương đùi ................................................... 5
Hình 1.4: Đầu dưới xương đùi nhìn trước, bên và nhìn từ dưới ....................... 6
Hình 1.5: Phần mềm mặt trước và sau đầu dưới đùi ........................................ 7
Hình 1.6: Trục giải phẫu và trục cơ học chi dưới ............................................. 8
Hình 1.7: Biến dạng gãy vùng đầu dưới xương đùi .......................................... 9
Hình 1.8: Phân loại gãy đầu dưới xương đùi .................................................. 11
Hình 1.9: Đường mổ ngồi ............................................................................. 13
Hình 1.10: Đường mổ ngồi cải biên .............................................................. 14
Hình 1.11: Đường mổ trước ngồi .................................................................. 15
Hình 1.12: Nẹp DCS lồi cầu đùi ..................................................................... 17
Hình 1.13: Nẹp nâng đỡ lồi cầu (Condylar buttress plate) ............................. 18
Hình 1.14: Sử dụng một nẹp nâng đỡ và hai nẹp có ghép xương ................... 19
Hình 1.15: Nẹp khóa đầu dưới xương đùi và vít ............................................ 20
Hình 1.16: Điều trị gãy đầu dưới xương đùi bẳng nẹp vít khóa ..................... 21
Hình 2.1: Tư thế và chuẩn bị phẫu thuật ......................................................... 23
Hình 2.2: X-quang gãy đầu dưới xương đùi ................................................... 24
Hình 2.3: Đường mổ ngồi bộc lộ gãy đầu dưới xương đùi ........................... 24
Hình 2.4: Các vị trí bắt vít xốp và kim Kirschner........................................... 25
Hình 2.5: Bắt vít trên lồi cầu và thân xương ................................................... 25
Hình 2.6: Nắn xương ....................................................................................... 26
Hình 2.7: Bắt vít cố định xương gãy ............................................................... 27
Hình 2.8: Đóng vết mổ và dẫn lưu kín ............................................................ 28
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 37
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa phương .......................................... 38
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân ........................................ 38
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng sưng nề............................. 40
Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng biến dạng ......................... 41
Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân gãy xương theo phân loại AO ..................... 42
Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo tập vật lý trị liệu .................................. 43
Biểu đồ 3.8: Kết quả lành xương .................................................................... 44
Biểu đồ 3.9: Ghép xương ................................................................................ 47
Biểu đồ 3.10: Phân bố bệnh nhân theo kết quả gấp gối .................................. 48
Biểu đồ 3.11: Kết quả gấp gối theo phân loại AO .......................................... 49
Biểu đồ 3.12: Phân bố bệnh nhân theo kết quả duỗi gối ................................ 50
Biểu đồ 3.13: Kết quả duỗi gối theo phân loại AO ......................................... 51
Biểu đồ 3.14: Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker và Lambert ........... 52
Biểu đồ 3.15: Kết quả điều trị theo phân loại AO .......................................... 53
1
MỞ ĐẦU
Gãy đầu dưới xương đùi là loại gãy lồi cầu hoặc trên lồi cầu xương đùi,
cách mặt khớp 9cm (12cm, 15cm) [1],[3]. Gãy đầu dưới xương đùi chiếm
khoảng 7% tất cả các loại gãy xương đùi [12],[42]. Gãy lồi cầu đùi là gãy
phạm khớp mà sự phục hồi ngay ngắn mặt khớp là cần thiết để phục hồi lại
chức năng bình thường của khớp [1],[9],[30].
Trước thập niên 1960, bệnh nhân gãy đầu dưới xương đùi chỉ được
điều trị bảo tồn nên thường gặp các biến chứng gập góc, cấp kênh mặt khớp,
cứng gối, bệnh nhân bị bất động trong thời gian dài. Đến nay, quan điểm điều
trị phẫu thuật được các tác giả đồng thuận và là điều trị tối ưu cho các gãy đầu
dưới xương đùi, giúp nắn xương, bất động tốt và tập vận động sớm [14],[15].
Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và hội chỉnh hình AO các phương pháp
chẩn đốn và điều trị gãy xương ngày càng hiệu quả hơn nhưng gãy đầu dưới
xương đùi vẫn là thử thách cho người thầy thuốc vì có nhiều hình thái gãy
xương khác nhau [42].
Do những khó khăn trong mổ nắn và cố định trong gãy xương vùng đầu
dưới xương đùi, người ta đã tạo ra những dụng cụ dùng riêng cho gãy xương
vùng đầu dưới đùi như nẹp lồi cầu 95o (95o Condylar Blade Plate), nẹp nâng
đỡ lồi cầu (Condylar buttress plate) [16],[28]. Một số tác giả sử dụng kỹ thuật
đóng đinh chốt ngược dịng điều trị gãy trên lồi cầu và dùng hai nẹp vít để kết
hợp xương trong gãy nát đầu dưới đùi [4],[5],[25],[40]. Hiện nay, Nẹp DCS
(Dynamic Condylar Screw) là dụng cụ khá hiệu quả trong điều trị gãy đầu
dưới xương đùi [19]. Tuy nhiên, nẹp DCS vẫn có một số nhược điểm: cần ít
nhất 3-4cm xương vùng đầu xa cịn chắc để đặt dụng cụ, không điều trị được
trong các trường hợp gãy phức tạp vùng lồi cầu, bệnh nhân loãng xương,
trong lúc mổ lấy bỏ nhiều xương vùng lồi cầu để bắt vít cố định [13],[31].
2
Nẹp vít khóa LCP (Locking Compression Plate) và LP (Locking Plate)
được phát triển trong những năm 1990 và được coi như một bước tiến trong
điều trị gãy xương nhất là vùng đầu dưới xương [29],[38]. Nẹp vít khóa cịn
điều trị hiệu quả cho bệnh nhân loãng xương và gãy phức tạp đầu dưới xương
đùi [41],[55]. Với tính năng vít nẹp tạo thành một khối giúp giảm tối đa di
lệch thứ phát [32],[43],[56].
Trên thế giới đã có các nghiên cứu dùng nẹp vít khóa điều trị gãy đầu
dưới xương đùi. Pawasuttikul C. (2014) báo cáo 40 trường hợp dùng nẹp vít
khóa điều trị gãy đầu dưới xương đùi ở bệnh nhân loãng xương [45]. Pakuła
G (2014) báo cáo 28 trường hợp [43], Tank J. C. (2016) báo cáo 36 trường
hợp [54] và một số tác giả khác. Trong nước, cũng có vài báo cáo về sử dụng
nẹp vít khóa trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi. Các kết quả nghiên cứu
đều cho kết quả lành xương và phục hồi vận động khớp gối khả quan.
Nẹp vít khóa điều trị gãy đầu dưới xương đùi đã được sử dụng tại Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Nhằm đánh giá kết quả về sự hồi phục
vận động khớp gối và lành xương của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp
vít khóa trong gãy đầu dưới xương đùi. Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang và đánh giá kết quả điều trị gãy
đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương
Cần Thơ” với mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang gãy đầu dưới xương
đùi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 – 2021.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng phẫu thuật kết
hợp xương nẹp vít khóa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
năm 2020 – 2021.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu xương đùi
Xương đùi là xương dài nhất, lớn nhất và nặng nhất cơ thể. Nhìn từ
trước ra sau, thân xương thẳng. Nhìn ngang, thân xương cong lồi ra trước.
Ống tuỷ chạy dọc suốt thân xương, hẹp nhất ở eo, loe dần về hai đầu và có độ
cong tương tự thân xương đùi.
Hình 1.1: Xương đùi nhìn trước và sau
(Nguồn: Netter F. H. (1999) [8])
Xương đùi được bao phủ bởi nhiều khối cơ lớn, khoẻ và rắn chắc: cơ tứ
đầu đùi phía trước, cơ nhị đầu phía sau, cơ khép phía trong…nên khi xương
gãy di lệch rất đa dạng, rất khó nắn chỉnh và bất động bằng các phương tiện
gián tiếp bên ngoài.
4
Xương đùi được cấp máu chủ yếu từ động mạch đùi sâu. Các động
mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu, cho những mạch nuôi chui vào
ống tuỷ ở đoạn ½ trên thân xương, nối với các mạch ni ở đầu trên và đầu
dưới hình thành một mạng lưới mạch máu tuỷ xương, cung cấp máu cho tuỷ
xương và 2/3 trong vỏ xương. Đường ráp là nơi các cơ lớn bám tận hoặc
nguyên ủy, nơi xuất phát các tiểu động mạch màng xương cung cấp máu ni
dưỡng 1/3 ngồi vỏ xương [8],[9],[11].
Với hệ thống cung cấp máu như vậy, gãy thân xương đùi được coi là
khơng khó lành xương.
1.1.2. Giới hạn đầu dưới xương đùi
Đầu dưới xương đùi được qui định là vùng giữa lồi cầu đùi và vùng nối
giữa hành xương và thân xương đùi. Vùng này bao gồm 9-15cm đoạn xa của
xương đùi, hay nằm trong hình vng mà cạnh của nó bằng cao rộng nhất của
hai lồi cầu xương đùi. Gãy trong vòng 15cm đoạn xa của xương đùi bao gồm
gãy vùng hành xương đùi đoạn xa (vùng trên lồi cầu - supracondylar) và gãy
vùng mặt khớp đầu dưới xương đùi (vùng lồi cầu – intracondylar)
[1],[11],[42].
Hình 1.2: Đầu dưới xương đùi nhìn trước và nhìn bên
(Nguồn: O'Brien P.J., Blachut P. A. (2001) [42])
5
Xương:
- Tại chỗ nối giữa thân và hành xương ở đầu dưới, xương đùi phình cong
ra tạo 2 lồi cầu.
- Mặt khớp trước giữa hai lồi cầu là một lõm nơng tiếp khớp với xương
bánh chè (khớp đùi chè)
- Phía sau giữa hai lồi cầu ngăn cách bởi hố liên lồi cầu sâu. Lồi cầu ngồi
thì rộng hơn lồi cầu trong. Mặt ngoài lồi cầu ngoài thường phẳng, ngoại trừ có
mỏm trên lồi cầu ngồi có dây chằng bên mác bám vào. Lồi cầu trong thường
dài và cao hơn lồi cầu ngồi. Mặt bên lồi cầu trong thường cong, có mỏm trên
lồi cầu trong với dây chằng bên trong bám vào đó [8],[10],[11].
Hình 1.3: Mốc giải phẫu đầu dưới xương đùi
(Nguồn: Netter F. H. (1999) [8])
- Nhìn từ bên ngồi, thân xương thẳng hàng với nữa trước lồi cầu ngồi
(Hình 1.4). Nhìn từ dưới, các lồi cầu rộng hơn ở phía sau, tạo thành hình
thang, cạnh ngồi nghiêng góc 10 độ, cạnh trong nghiêng góc 25 độ (Hình
1.4).
6
Hình 1.4: Đầu dưới xương đùi nhìn trước, bên và nhìn từ dưới
(Nguồn : O'Brien P.J., Blachut P. A., (2001) [42])
- Mặt khớp gối song song với mặt đất khi đứng. Trục giải phẫu (góc giữa
thân xương đùi và khớp gối ) dạng trung bình khoảng 9 độ.
1.1.3. Mơ mềm
- Trước xương đùi là cơ tứ đầu, gồm cơ thẳng đùi, rộng ngoài, rộng giữa
và rộng trong.
Cơ tứ đùi ngăn cách với khoang sau của đùi bằng hai vách liên cơ trong
và ngoài.
- Khoang sau gồm các cơ nhị đầu phía ngồi, bán gân bán mạc phía trong
bám vào đầu trên xương chày và chỏm xương mác.
-Hai cơ sinh đôi trong và ngoài xuất phát từ hai nguyên uỷ sát với hai mặt
khớp sau của hai lồi cầu trong và ngoài [8],[11],[12].
- Động mạch đùi đi qua hố kheo ở khoảng hiểm trên mặt khớp gối, xuyên
qua cơ khép lớn ở phía gần của lồi củ cơ khép [11].
7
Hình 1.5 : Phần mềm mặt trước và sau đầu dưới đùi
(Nguồn: Netter F. H. (1999) [8])
1.2. Cơ sinh học
1.2.1. Trục giải phẫu và trục cơ học
Trục giãi phẩu chi dưới AD: trục thân xương đùi hợp với trục thân xương
chày một góc 5-8 độ mở ra ngồi (hình 1.6) trong mặt phẳng trán.
Trục cơ học chi dưới AM : đường nối 3 điểm : tâm chỏm xương đùi, tâm
gối và tâm cổ chân [2],[11],[57].
Tương quan trục cơ học, trục đứng và trục giải phẫu (hình 1.6): trong tư
thế đứng thẳng, nghĩa là trực ngang gối và trục ngang cổ chân song song mặt
đất thì:
- Trục cơ học tạo góc 3 độ với trục đứng.
- Trục giải phẫu đùi tạo góc 6 độ với trục cơ học
8
Trục giải phẫu
Trục cơ học
Hình 1.6 : Trục giải phẫu và trục cơ học chi dưới
(Nguồn : Whittle A. P. (2009) [57])
1.2.2. Trục ngang gối trong quá trình gập duỗi
Khớp gối thường được hiểu là khớp phẳng, một dạng khớp bản lề với các
cử động khá tự do, chủ yểu là gập duỗi. Thực tế, cử động khớp gối cực kỳ
phức tạp.
Trục ngang khớp gối là một đường ngang song song với mặt đất mà qua
đó mâm chày trượt lên lồi cầu trong quá trình gập duỗi gối. Trục này khơng
duy nhất mà tại mổi vị trí cẳng chân so với đùi có một trục ngang gối khác
nhau. Khi gối gập từ 0 đến 120 độ, các trục này tạo thành hình chữ J.
Như vậy, mâm chày vừa trượt vừa lăn trên lồi cầu trong quá trình gập
duỗi gối [9],[10],[57].
9
1.3. Lâm sàng, X-quang gãy đầu dưới xương đùi
1.3.1. Cơ chế chấn thương
Hầu hết các gãy đầu xa xương đùi là do một lực khép/dạng hay xoay lớn
cùng với lực dọc trục. Ở người trẻ, thường do chấn thương năng lượng cao
như tai nạn xe gắn máy hai bánh hay té cao. Ở người già có thể do lực chấn
thương nhẹ như trượt té với gối gấp.
Biến dạng sau gãy xương thường là ngắn chi, gập góc mở ra trước đỉnh
phía sau và di lệch ra sau của đoạn xa. Các biến dạng này do tác động của các
cơ tứ đầu chân ngỗng và sinh đơi (Hình 1.7). Biến dạng khép do tác động của
cơ khép lớn. Nếu gãy phạm khớp (gãy liên lồi cầu), thường có biến dạng xoay
của từng lồi cầu làm kênh mặt khớp do tác động riêng rẽ của từng cơ sinh đơi
khác nhau [6],[42],[52].
Hình 1.7: Biến dạng gãy vùng đầu dưới xương đùi
(Nguồn : O'Brien P.J., Blachut P. A., (2001) [42])
10
1.3.2. Các tổn thương phối hợp và biến chứng
Lực uốn bẻ và dọc trục ngoài gây gãy vùng lồi cầu còn gây tổn thương ở
khớp háng và xương đùi cùng bên. Có thể gặp gãy ổ cối, cổ xương đùi và
xương đùi cùng bên. Khép và dạng gối cũng gây tổn thương dây chằng kèm
theo, ghi nhận đến 20% các trường hợp. Gãy mâm chày hoặc cẳng chân cùng
bên cũng thường xảy ra với lực tương tự [10],[42],[50].
Gãy hở chiếm 5- 10% các gãy trên lồi cầu. Vị trí vết thương thường nhất
là vùng trước đùi ở trên xương bánh chè, do vậy bệnh nhân thường tổn
thương cơ hay gân tứ đầu đoạn xa [42].
Động mạch đùi kheo thường dễ tổn thương do đường đi nằm sát ổ gãy.
Thường gặp tổn thương động mạch kheo nhất khi có trật ra sau của khớp
gối [42],[50].
1.3.3. Phân loại gãy đầu dưới xương đùi
Có nhiều phân loại cho gãy đầu xa xương đùi, như phân loại Schatzker và
Tile [50], nhưng thường dùng nhất là phân loại của Muller và nhóm AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) [42]. Hệ thống này chia gãy
vùng đầu xa xương đùi thành ba nhóm:
- Loại A: gãy ngồi khớp.
- Loại B: gãy một phần mặt khớp (một lồi cầu)
- Loại C: gãy hồn tồn mặt khớp (hai lồi cầu)
Mổi nhóm trong ba nhóm này lại chia thành ba dưới nhóm: (Hình 1.8)
- A1: gãy đơn giản (hai mảnh)
- A2: có mảnh chêm ở hành xương
- A3: gãy nát hành xương
- B1: gãy lồi cầu ngoài
- B2: gãy lồi cầu trong
- B3: gãy theo mặt phẳng trán (Hoffa)
11
- C1: gãy mặt khớp đơn giản và hành xương đơn giản (gãy T hay Y)
- C2: gãy mặt khớp đơn giản và hành xương nhiều mảnh
- C3: gãy mặt khớp nhiều mảnh.
A1
B1
C1
A2
A3
B2
B3
C2
C3
Hình 1.8: Phân loại gãy đầu dưới xương đùi
(Nguồn: O'Brien P.J., Blachut P. A., (2001) [42])
12
1.4. Các phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương đùi
1.4.1. Nguyên tắc
Theo nguyên tắc điều trị gãy xương chung, theo các trình tự:
- Khám tồn diện bệnh nhân, phịng chống các biến chứng sớm đe doạ
tính mạng bệnh nhân như sốc chấn thương, tắc mạch máu do mỡ. Gãy đầu
dưới xương đùi thường do chấn thương mạnh, vì vậy cần loại trừ các tổn
thương của háng, xương đùi và cẳng chân cùng bên [15].
- Điều trị xương gãy: tuân thủ 3 nguyên tắc [6]
+ Nắn hết di lệch.
+ Bất động vững chắc ổ gãy xương.
+ Vận động sớm, phục hồi chức năng chi tổn thương.
Nhóm AO [52] nêu nguyên tắc để điều trị phẫu thuật thành cơng:
Có kế hoạch trước mổ tốt.
Xử lý mô mềm nhẹ nhàng.
Nắn đúng giải phẫu.
Cố định vững chắc.
Ghép xương các thiếu hụt.
Vận động chủ động sớm.
Schatzker và Lambert năm 1979 đã chứng minh tầm quan trọng của các
quy tắc này: kết quả tốt đạt 71% nếu theo đúng, nhưng chỉ đạt 21% nếu bỏ
qua các nguyên tắc trên, dù dùng dụng cụ phẫu thuật và kết xương như nhau
[51].
Gãy liên lồi cầu đùi, cũng như các gãy phạm khớp khác, trước hết cần
phục hồi giải phẫu mặt khớp bằng vít hay có thể tạm bằng kim K. Khối mặt
khớp sau đó được gắn vào thân xương đầu gần bằng các dụng cụ kết hợp
xương nẹp vít [27],[28],[55] hay đinh nội tuỷ [9],[25],[49],[59].
13
1.4.2. Các đường mổ
Đường ngoài
Thường dùng nhất cho các gãy đầu dưới xương đùi. Hầu hết các gãy vùng
này không phạm lồi cầu trong đều dùng được với đường này.
Bệnh nhân có thể nằm nghiêng hay nằm ngửa kê mơng. Đường mổ có thể
kéo dài phía gần tuỳ thích. Phía xa, đường mổ đi qua giữa lồi cầu ngoài, trước
dây chằng bên mác, và đi hướng về trước, bên ngoài lồi củ chày. Vào xương
đi giữa cơ rộng ngoài và vách liên cơ, cầm máu kỹ các động mạch xuyên và
động mạch gối dưới [9],[13],[42],[57].
Hình 1.9: Đường mổ ngồi
(Nguồn: O'Brien P.J., Blachut P. A., (2001) [42])
14
Đường ngoài cải biên với đục xương lồi củ chày
Dùng với các gãy mặt khớp phức tạp (loại C3), bằng cách đục xương lồi
củ chày khi vào ổ gãy theo đường ngồi.
Hình 1.10: Đường mổ ngồi cải biên
(Nguồn: O'Brien P.J., Blachut P. A., (2001) [42])
Mặc dù đục xương lồi củ chày được khuyến khích sử dụng hơn, kỹ thuật
bộc lộ tương tự cũng có thể thực hiện bằng cách cắt gân bánh chè hình Z.
Phục hồi sau mổ bằng chỉ thép từ xương bánh chè đến lồi củ chày trong 12
tuần. Marvind V. và cộng sự dùng đường mổ hơi ra phía trước giúp quan sát
mặt khớp tốt hơn [38].
Đường mổ bên trong
Chỉ định trong các trường hợp:
1. Ổ gãy xương giới hạn ở lồi cầu trong (loại B2 hay B3)
2. Gãy nát loại C3, cần phải đặt một nẹp tăng cường phía trong.
Đường mổ đi phía trên lồi cầu trong, phía trước lồi của cơ khép. Cầm máu
kỹ động mạch gối giữa, đi trước dây chằng bên trong, tránh làm tổn thương
