Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh cố định với nẹp khóa móc tại bệnh viện đa khoa trung

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.17 MB, 101 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN KHẮC DUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH CỐ ĐỊNH VỚI NẸP KHÓA MÓC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
NĂM 2020 - 2022

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ, 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN KHẮC DUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG PHƯƠNG PHÁP

PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH CỐ ĐỊNH VỚI NẸP KHÓA MÓC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
NĂM 2020 - 2022

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 8720104.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS.NGUYỄN THÀNH TẤN

Cần Thơ – 2022

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng
được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn

Trần Khắc Duy

LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y
Dược Cần Thơ, Ban Chủ nhiệm khoa Y, Bộ Môn Ngoại và Bộ môn Chấn
thương - Chỉnh hình đã tạo điều kiện cho tôi được thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Nguyễn Thành Tấn, người
thầy đã tận tình chỉ dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện
luận văn này.

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, quý thầy cô và tập thể các
anh chị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi
và giúp đỡ tôi thu thập các sớ liệu có liên quan đến đề tài.
Tơi xin cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Chấn thương chỉnh
hình, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã cho phép và tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình thu thập số liệu tại khoa.
Tôi xin chân thành cảm ơn và gửi lời chúc sức khoẻ đến tất cả các bệnh
nhân tham gia vào nghiên cứu và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Lời cảm ơn sau cùng tôi xin được gửi đến những người thân trong gia
đình, bạn bè đã ủng hộ và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Xin trân trọng cảm ơn!
Tác giả luận văn

Trần Khắc Duy

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH SÁCH CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1 .......................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 3
1.1 Giải phẫu khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan ..................................3
1.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang .................................................................9
1.3 Các phương pháp điều trị .........................................................................15

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ..............................................17

Chương 2 ........................................................................................................ 20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................20
2.2 Phương pháp nghiên cứu..........................................................................21
2.3 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ...............................................................31

Chương 3 ........................................................................................................ 32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 32
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân ...............................................................32
3.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang ...............................................................33
3.3 Kết quả điều trị .........................................................................................39

Chương 4 ........................................................................................................ 49
BÀN LUẬN .................................................................................................... 49
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân ...............................................................49

4.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang ...............................................................50
4.3 Kết quả điều trị .........................................................................................54

KẾT LUẬN .................................................................................................... 65
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

BN
DCQĐ
ĐLC

Viết đầy đủ

Ghi chú

Bệnh nhân
Dây chằng quạ đòn
Độ lệch chuẩn

HTLĐ

Hết tuổi lao động

KCQĐ

Khoảng cách quạ đòn

NVVP

Nhân viên văn phòng

TKCĐ

Trật khớp cùng đòn

TNGT

Tai nạn giao thông

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

ASES

American Shoulder and Thang điểm đánh giá chức năng
Elbow Surgeons

sau phẫu thuật vai và khuỷu ASES

CCD

Coracoclavicular distance

Khoảng cách quạ đòn

CMS

Constant-Murley Score

Thang điểm Constant-Murley

DASH

Disabilities of the Arm, Thang điểm đánh giá sự giảm chức
Shoulder and Hand

UCLA

VAS

năng của vai cánh bàn tay DASH

University of California at Thang điểm đánh giá chức năng
Los Angeles Shoulder

vai của Đại học California ở Los

Score

Angeles

Visual Analogue Scale

Thang điểm đau trực quan

Systematic

review

Meta-analysis

and Nghiên cứu đánh giá hệ thớng và
phân tích tổng hợp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1 Phân bớ theo nhóm tuổi ................................................................... 32
Bảng 3.2 Nghề nghiệp của bệnh nhân............................................................. 33
Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương ............................................................... 33
Bảng 3.4 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện ............................. 34
Bảng 3.5 Tổn thương kèm theo với trật khớp cùng đòn ................................. 35
Bảng 3.6 Phân bố vai tổn thương và liên quan tay thuận nghịch ................... 35
Bảng 3.7 Phân bố mức độ đau trước mổ theo VAS ........................................ 36
Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng của trật khớp cùng đòn ................................ 36
Bảng 3.9 Phân bớ khoảng cách quạ địn trước mổ và vai lành ....................... 37
Bảng 3.10 Phân độ trật khớp cùng đòn theo Rockwood ................................. 37
Bảng 3.11 Mối tương quan giữa mức độ trật khớp cùng đòn và mức độ đau 38
Bảng 3.12 Mối tương quan giữa mức độ đau và chức năng khớp vai trước mổ
......................................................................................................................... 38
Bảng 3.13 Kháng sinh dự phịng trước mổ ..................................................... 39
Bảng 3.14 Phân bớ sớ lượng vít sử dụng cớ định nẹp..................................... 40
Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật trật khớp cùng địn....................................... 41
Bảng 3.16 Mới tương quan giữa thời gian phẫu thuật, kích thước vết mổ, kích
thước nẹp và thời gian trước mổ ..................................................................... 41
Bảng 3.17 Sự cải thiện khoảng cách quạ đòn ................................................. 43
Bảng 3.18 Sự thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS ............................. 43
Bảng 3.19 Sự thay đổi điểm Constant-Murley theo thời gian ........................ 44
Bảng 3.20 Phân loại kết quả điểm Constant-Murley ...................................... 45
Bảng 3.21 Biến chứng của phẫu thuật ............................................................ 46
Bảng 3.22 Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân theo Likert ................... 48

Bảng 4.1 Tỷ lệ phân độ trật khớp cùng đòn của một số nghiên cứu .............. 53
Bảng 4.2 Sự thay đổi khoảng cách quạ địn của một sớ nghiên cứu............... 57
Bảng 4.3 Một số nghiên cứu so sánh về phẫu thuật nẹp móc có và không kèm

sửa chữa/ tái tạo lại dây chằng quạ đòn .......................................................... 60

DANH SÁCH CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính .................................................................. 32
Biểu đồ 3.2 Phân bớ thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện và khi được
phẫu thuật ........................................................................................................ 34
Biểu đồ 3.3 Phân bớ kích thước vết mổ .......................................................... 39
Biểu đồ 3.4 Phân bớ kích thước nẹp khoá móc............................................... 40
Biểu đồ 3.5 Khoảng cách quạ địn sau mổ ...................................................... 42
Biểu đồ 3.6 Đánh giá mức độ đau theo VAS .................................................. 44
Biểu đồ 3.7 Phân bố theo số ngày nằm viện ................................................... 46
Biểu đồ 3.8 Thời gian theo dõi........................................................................ 47
Biểu đồ 3.9 Phẫu thuật lấy nẹp ....................................................................... 48

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Giải phẫu khớp cùng địn ................................................................... 4
Hình 1.2 Hình ảnh đại thể dây chằng quanh mỏm quạ ..................................... 6
Hình 1.3 Di lệch của xương địn khi rách điểm bám cơ thang và cơ delta ....... 7
Hình 1.4 Thần kinh chi phới khớp cùng địn .................................................... 8
Hình 1.5 Cơ chế chấn thương trật khớp cùng địn .......................................... 10
Hình 1.6 Hình ảnh khám lâm sàng trật khớp cùng địn độ III ........................ 11
Hình 1.7 Chiều thế Zanca và hình ảnh X quang trật khớp cùng đòn độ V ..... 12
Hình 1.8 Phân loại tổn thương khớp cùng địn theo Rockwood ..................... 14
Hình 1.9 Điều trị trật khớp cùng địn bằng nẹp móc xương địn .................... 16
Hình 2.1 Xác định mớc giải phẫu trước mổ .................................................... 26
Hình 2.2 Hình ảnh đường rạch da ................................................................... 26

Hình 2.3 Bộc lộ khớp cùng địn ...................................................................... 27
Hình 2.4 Kiểm tra trên màn hình tăng sáng trong mổ .................................... 28
Hình 2.5 Cớ định khớp cùng địn với nẹp khoá móc ...................................... 28
Hình 2.6 Tư thế ngủ sau mổ ............................................................................ 29
Hình 2.7 Tập vận động gấp - duỗi khuỷu ....................................................... 29
Hình 2.8 Các bài tập phục hồi vận động vai sau mổ....................................... 30
Hình 4.1 Hình dạng, độ sâu và độ ́n cong của nẹp khoá móc ..................... 55
Hình 4.2 Hình ảnh biến chứng huỷ xương dưới mỏm cùng trên X quang ..... 63

1

MỞ ĐẦU
Trật khớp cùng địn là tình trạng tổn thương dây chằng cũng như phần
mềm xung quanh khớp cùng đòn từ mức độ nhẹ đến di lệch đáng kể của sự
tương quan giữa xương đòn và mỏm cùng vai gây nên tình trạng đau mãn tính,
thay đổi cơ sinh học của vai nếu không được điều trị thích đáng. Trật khớp cùng
đòn là một trong những tổn thương phổ biến sau chấn thương chi trên, chiếm
khoảng 9 - 10% các tổn thương vùng đai vai [17], [27], [48]. Tổn thương này
thường gặp ở nam giới dưới 30 tuổi và có liên quan đến các chấn thương trong
hoạt động thể lực, thể thao hay với lực tác động trực tiếp vào vùng vai [53].
Tổn thương trật khớp cùng đòn đã được mô tả từ thời Hippocrates và
Galen, tuy nhiên đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận trong điều trị bảo tồn cũng
như lựa chọn phương pháp phẫu thuật [9], [53]. Hầu hết các tác giả trên thế giới
đều đồng thuận với quan điểm bảo tồn đối với tổn thương độ I và II, và điều trị
bằng phẫu thuật được áp dụng với tổn thương độ IV, V, VI [9], [21], [53]. Tổn
thương độ III còn nhiều tranh cãi trong điều trị, tuy nhiên nhiều tác giả vẫn tin
rằng tổn thương ở mức độ này sẽ gây ra khó chịu do yếu cơ, khó khăn trong
việc kiểm soát lực và gây đau do viêm khớp mãn tính. Vì thế ngày nay thường
có xu hướng phẫu thuật đặc biệt ở người trẻ tuổi lao động nặng [13], [39].

Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị trật khớp như
cố định khớp cùng đòn bằng đinh Kirschner, tái tạo dây chằng cùng đòn, tái tạo
dây chằng quạ đòn, cắt đầu ngoài xương đòn, chuyển cơ chức năng, phương
pháp Weaver-Dunn, nắn chỉnh cớ định bằng nẹp khóa móc, … [9], [27]. Mỗi
phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng tuỳ theo mức độ của tổn thương
và tính chất tổn thương của trật khớp cũ hay cấp tính [49].
Phẫu thuật nắn chỉnh cớ định bằng nẹp khóa móc được ghi nhận trong y
văn từ những năm 1980, với tỷ lệ đạt kết quả tốt và rất tốt của phương pháp

2

được báo cáo lên đến 94% [53]. Hiện nay, nẹp khóa móc được thiết kế với
nhiều kích cỡ và độ sâu của nẹp để phù hợp với cấu trúc giải phẫu của những
bệnh nhân khác nhau. Từ đó, cho phép nắn chỉnh tốt về mặt giải phẫu, đảm bảo
vững chắc ở vị trí cớ định sau nắn, giúp bệnh nhân có thể tập vận động sớm,
nhanh chóng trở lại hoạt động hàng ngày và công việc. Hơn nữa, với sự tiến bộ
của nền y học ngày nay cũng như sự hiểu rõ về cấu trúc giải phẫu quanh khớp
cùng đòn, những phẫu thuật viên có kinh nghiệm chỉ với một đường mổ tương
đối nhỏ và thời gian ngắn để nắn chỉnh và cớ định khớp cùng địn bằng nẹp
khóa móc và giảm đáng kể các tai biến e ngại như tổn thương chóp xoay, gãy
mỏm cùng vai, nhiễm trùng…[25].
Tại Đồng bằng Sông Cửu Long nói chung và Cần Thơ nói riêng đã áp
dụng phương pháp điều trị này và cho đến nay, đây được xem là phương pháp
điều trị có ưu thế đới với trật khớp cùng địn cấp tính. Tuy nhiên, chưa có nhiều
công trình nghiên cứu về phương pháp này. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X
quang và đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng phương pháp
phẫu thuật nắn chỉnh cố định với nẹp khóa móc tại Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Cần Thơ năm 2020 - 2022”, nhằm giải quyết hai mục tiêu sau:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang ở bệnh nhân trật khớp
cùng địn có điều trị phẫu thuật nắn chỉnh cớ định bằng nẹp khóa móc tại Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 - 2022.
2. Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng phẫu thuật nắn chỉnh
cớ định với nẹp khóa móc tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm
2020 - 2022.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan
1.1.1 Khớp cùng đòn và các cấu trúc giữ vững khớp cùng đòn
Khớp cùng đòn là một phần của phức hợp cấu tạo của đai vai gắn nới chi
trên với trục xương chính của cơ thể và phối hợp hoạt động của chi trên. Cấu
tạo của đai vai bao gồm xương đòn và xương bả vai cùng với năm vùng chuyển
động do các xương này tạo thành đó là khớp cùng vai - địn, khớp ức - đòn và
khớp ổ chảo - cánh tay vai kèm với hai vùng vận động trượt của xương bả vai
- lồng ngực và khoang dưới mỏm cùng vai [18].
Khớp cùng đòn là một khớp động, được tạo thành bởi sự hợp lại của đầu
ngoài xương đòn và mỏm cùng vai [2], [4], [5]. Mặt khớp của hai xương này
được đĩa sụn hyalin bao phủ nhưng sau đó sẽ dần chuyển đổi thành lớp sụn sợi
theo tuổi [42]. Hình dạng của hai mặt khớp có thể thay đổi, với mặt lồi của
xương đòn khớp với mặt phẳng hoặc lõm của mặt khớp mỏm cùng vai là phổ
biến nhất [11]. Hướng mặt khớp thông thường nghiêng 20o - 30o nhưng có thể
thay đổi từ gần như thẳng đứng đến nằm ngang với xương địn nằm đè trên
mỏm cùng vai [18]. Kích thước của khớp cùng đòn thường nhỏ, chiều cao trung
bình khoảng 9 mm và dài khoảng 19 mm [19]. Độ rộng của khe khớp dao động
từ 1 - 7 mm ở nam và 1 - 6 mm ở nữ và hẹp dần theo tuổi [18].

Chuyển động của khớp cùng đòn được điều phối bởi các cơ xung quanh,
bao gồm chuyển động tịnh tiến và chuyển động xoay theo các mặt phẳng ngang,
đứng và quanh trục. Trên thực tế, những chuyển động này rất phức tạp, xảy ra
đồng thời trên nhiều mặt phẳng có thể chéo hay quanh các trục chính [11], [32].
Giữa mỏm cùng vai và gân cơ chóp xoay có một túi hoạt dịch giúp gân cơ
không bị cọ xát khi vận động [5]. Chuyển động mặt khớp của khớp cùng đòn

4

được giữ bởi những cấu trúc tĩnh (các dây chằng và bao khớp) và động (cơ delta
và cơ thang). Các cấu trúc góp phần làm vững khớp cùng địn thay đổi theo
hướng và độ di lệch, trong khi độ vững của một số cấu trúc tối ưu khi độ di lệch
nhỏ, còn các cấu trúc khác giữ độ vững khi có sự di lệch lớn.

Khớp cùng địn
Dây chằng quạ cùng

Hình 1.1 Giải phẫu khớp cùng đòn
“Nguồn: Shoulder and Elbow Injuries in Athletes” [32]
1.1.2 Bao khớp và các dây chằng khớp cùng đòn
Bao khớp và dây chằng cùng đòn giúp giữ vững khớp, chủ yếu là hạn
chế sự di lệch theo phương ngang, tạo ra khả năng kiểm soát theo chiều trước
sau nhiều hơn gấp ba lần so với chiều dọc. Những cấu trúc này cũng hạn chế
sự xoay ra sau của xương địn và góp phần ổn định chiều dọc ở mức độ di lệch
nhỏ [11], [32]. Dây chằng cùng địn là lớp bao dày lên của bớn cấu trúc dây
chằng trên, trước, dưới và sau. Các dây chằng có độ dày thay đổi từ 1 - 5 mm,
với cạnh trong cớt hóa tại điểm cách mặt khớp 3 - 4 mm trong khi đầu ngoài
được bám bởi các sợi ngoại vi [51]. Tuy nhiên, có thể xem dây chằng khớp
cùng địn bao gồm hai cấu trúc, bó sau - trên dày đảm bảo hạn chế di lệch ra

sau của xương địn và bó trước - dưới mỏng giúp hạn chế di lệch ra trước [34].

5

Khớp cùng địn được lót ở giữa bởi một đĩa sụn liên tục với bao khớp,
đóng vai trị như lớp đệm của khớp và tạo sự tương thích giữa hai xương. Ở
người trẻ, đĩa sụn liên tục với dây chằng bên trên và bám chặt vào mỏm cùng
vai. Đĩa sụn bắt đầu thoái hóa dần theo tuổi và gần như không còn chức năng
sau 40 tuổi [16], [18], [53].
1.1.3 Dây chằng quanh mỏm quạ
Mỏm quạ là mốc giải phẫu quan trọng của vai trong phẫu thuật cũng như
gián tiếp xác định các cấu trúc lân cận quan trọng khác như mạch máu, thần
kinh. Trong khi điểm bám của cơ ngực bé, cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị
đầu nằm gần đỉnh mỏm quạ, thì các dây chằng quạ cùng và quạ địn bắt nguồn
từ móc và nền của mỏm quạ [4], [43].
Dây chằng quạ cùng là một cấu trúc hình tam giác bám từ bờ ngoài mỏm
quạ đến mỏm cùng vai. Mặc dù các bó sợi của nó nằm đè lên bao khớp cùng
đòn dưới, nhưng dây chằng quạ cùng không phải là một trong những cấu trúc
giữ vững chắc của khớp cùng đòn [18], [43].
Dây chằng quạ địn bao gồm dây chằng thang và dây chằng nón, là một
trong những cấu trúc quan trọng giúp giữ vững chắc khớp cùng đòn và đảm
nhiệm chức năng hạn chế di lệch theo phương ngang khi bao khớp dây chằng
cùng đòn bị đứt [18]. Dây chằng thang và dây chằng nón khác nhau cả về giải
phẫu lẫn chức năng. Dây chằng thang lớn, gần giống như hình tứ giác và bám
vào đầu ngoài xương đòn dọc theo đường thang (gờ hình thang), cách đường
khớp 1,5 - 3 cm [32]. Dây chằng nón có dạng hình nón, gần như thẳng đứng và
nằm ở sau trong dây chằng thang. Các bó sợi dây chằng của nó xoắn khi mở
rộng để bám vào lồi củ nón ở xương địn, cách mặt khớp khoảng 3 - 5 cm về
phía trong. Dây chằng thang giúp hạn chế di lệch lệch ra sau của xương đòn và

sự nén ép của khớp cùng địn, trong khi đó, dây chằng nón đảm nhiệm chức
năng chính là giữ vững theo chiều dọc, hạn chế di lệch lên trên quá mức của

6

xương địn [18]. Ngoài ra, một cấu trúc dạng bó dây mỏng bám từ mỏm quạ
đến đầu trong và màng dưới xương địn, được mơ tả gần đây được gọi là dây
chằng quạ địn bên trong. Dây chằng này đóng vai trò tăng cường trong sự giữ
độ vững chắc của khớp cùng đòn, giúp hạn chế sự di lệch lên trên và ra sau của
xương đòn khi vận động hay tổn thương [37].

Hình 1.2 Hình ảnh đại thể dây chằng quanh mỏm quạ
Co: Mỏm quạ

Ac: Mỏm cùng vai

Cl: Xương đòn

LCCLs: Các dây chằng quạ đòn bên ngoài
MCCL: Dây chằng quạ đòn bên trong
“Nguồn: The medial coracoclavicular ligament: anatomy,
biomechanics, and clinical relevance-a research study” [37]
Khoảng cách từ bờ trên của mỏm quạ đến bờ trước dưới của xương đòn,
được gọi là khoảng cách quạ đòn (KCQĐ), bình thường khoảng 11 - 13 mm

7

[8], [53]. Khi có tổn thương TKCĐ thì khoảng cách này sẽ gia tăng, nếu khoảng

cách quạ đòn tăng trên 25% - 50% so với bên bình thường là dấu hiệu gợi ý dây
chằng quạ đòn đã bị đứt hoàn toàn [17], [53].
1.1.4 Cấu trúc động giữ vững chắc khớp cùng đòn
Cơ thang và cơ delta là hai cấu trúc động góp phần giữ vững chắc khớp
cùng địn, mặc dù những đóng góp chính xác chưa được hiểu một cách đầy đủ
[11], [32], [33], [42]. Cơ thang là một cơ dẹt rộng, nguyên ủy nằm ở xương
chẩm, dây chằng gáy và gai sống C7 - N12, được chia làm ba phần bám vào
cạnh sau của đầu ngoài xương đòn, mỏm cùng vai cũng như bờ ngoài và bờ
trong của gai vai. Cơ delta có dạng hình chữ “C” rộng, cũng như cơ thang gồm
có ba bó cơ có nguyên ủy ở bờ trước một phần ngoài xương đòn, mỏm cùng
vai và bờ ngoài gai vai đến bám tận ở bờ ngoài của xương cánh tay tại vị trí lồi
củ delta [11].

Hình 1.3 Di lệch của xương địn khi rách điểm bám cơ thang
và cơ delta
“Nguồn: Campbell’s Operative Orthopaedics” [10]
Cơ thang và cơ delta bám vào xương bởi cơ và mạc cân cơ, lớp này đính
vào màng xương địn và mỏm cùng vai, xếp đè lên bờ trên của dây chằng cùng
đòn, giúp tăng cường độ vững của khớp [8], [42]. Tuy vậy, khi lực chấn thương

8

đủ lớn làm tổn thương khớp cùng đòn, các cơ này sẽ bị rách tại điểm bám gây
nên di lệch của xương đòn.
1.1.5 Mạch máu thần kinh chi phối
Khớp cùng đòn được cung cấp máu từ hai nguồn gồm động mạch trên
vai là nhánh của động mạch dưới đòn và động mạch cùng vai-ngực là nhánh
của động mạch nách. Các tĩnh mạch của khớp đi cùng với các nhánh động mạch
ni chính. Khớp cùng địn được chi phới bởi nhánh thần kinh trên vai và thần

kinh ngực ngoài [32].

Hình 1.4 Thần kinh chi phới khớp cùng địn
“Nguồn: Rockwood and Green’s fracture in Adults” [53]
1.1.6 Cơ sinh học khớp cùng đòn
Cơ sinh học của khớp cùng đòn bao gồm sự ổn định tĩnh, sự ổn định
động và vận động khớp cùng đòn. Sự liên kết duy nhất giữa chi trên và trục
xương thơng qua khớp cùng địn và khớp ức địn. Thêm vào đó, thơng qua việc
cắt bỏ dây chằng ức địn đã chứng minh dây chằng này có tác dụng ngăn sự di
lệch x́ng dưới của đầu xa xương địn, trong khi đó, chi trên được treo lên từ

9

đầu xa xương địn thơng qua dây chằng quạ địn. Vì vậy, dây chằng quạ đòn là
dây chằng treo quan trọng nhất của chi trên [53].
Sự vững chắc của khớp cùng đòn được duy trì chủ yếu bởi các dây chằng
xung quanh, đặc biệt là dây chằng quạ đòn và dây chằng - bao khớp cùng đòn
[32]. Qua các nghiên cứu đã chứng minh sau khi cắt bỏ bao khớp cùng địn,
xương địn có thể di lệch hoàn toàn ra trước hoặc sau so với mỏm cùng vai. Tuy
nhiên, sự di lệch theo chiều dọc của xương đòn chỉ xảy khi dây chằng quạ đòn
được cắt ra. Dây chằng quạ đòn giúp cho xương bả vai xoay trên lồng ngực khi
thực hiện vận động dạng và đưa trước - sau của vai [53].
Khớp cùng đòn cho phép một mức độ quay quanh trục và chuyển động
trước sau. Tuy nhiên, bởi vì khơng có cơ vận động trực tiếp trên khớp, nên tất
cả các chuyển động của khớp là thụ động và phụ thuộc vào vận động của các
khớp khác. Mặc dù xương đòn xoay 40o - 50o trong khi tay nâng khỏi đầu hoàn
toàn, nhưng chuyển động xoay này là sự phối hợp đồng thời của chuyển động
xoay của xương bả vai chứ không phải là chuyển động đơn thuần của khớp
cùng đòn [32], [53].

1.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang
1.2.1 Cơ chế chấn thương
Cơ chế chấn thương thường gặp của khớp cùng đòn là chấn thương trực
tiếp vào phía trên mỏm cùng vai với tư thế khép cánh tay. Kiểu tổn thương này
thường gặp khi ngã trong lúc chơi thể thao, trượt tuyết hay lái xe [18], [42],
[53]. Lực chấn thương sẽ tác động đến phía dưới mỏm cùng vai và xương đòn,
nhưng sự vững chắc của khớp ức địn hạn chế di lệch x́ng dưới dẫn đến sự
phân ly giữa mỏm cùng vai và xương đòn cùng với chấn thương phần mềm
quanh khớp cùng đòn. Với chấn thương trực tiếp, đầu tiên là sự đứt của dây
chằng cùng địn sau đó là đứt dây chằng quạ địn và cuối cùng lực truyền làm
rách lớp cân mạc bao phủ tại điểm bám của cơ delta và cơ thang [53]. Trường

10

hợp ít gặp hơn, tổn thương khớp cùng địn do chấn thương gián tiếp từ ngã ở tư
thế duỗi, do lực tác động của đầu trên xương cánh tay vào mỏm cùng vai. Trong
kiểu chấn thương gián tiếp này, thông thường dẫn đến rách dây chằng cùng đòn
trong khi dây chằng quạ địn vẫn cịn được ngun vẹn, qua đó dẫn đến chấn
thương khớp cùng đòn mức độ thấp [18].

Hướng tác động của lực

Hình 1.5 Cơ chế chấn thương trật khớp cùng đòn
“Nguồn: Shoulder and Elbow Injuries in Athletes” [32]
1.2.2 Tổn thương giải phẫu bệnh
Tuỳ theo lực tác động, tư thế của tay và vai mà tổn thương trật khớp cùng
địn có thể từ mức độ rất nhẹ đến rất nặng gây ra các thương tổn cũng như di
lệch đặc thù của khớp cùng địn. Tổn thương có thể chỉ ở mức căng dãn nhẹ
các thớ sợi dây chằng cùng địn đến đứt hồn tồn các dây chằng quanh khớp

cùng đòn và rách cả các điểm bám của cơ, phần mềm xung quanh khớp với

11

hình thái thường gặp nhất là xương đòn bật cao lên khỏi vị trí giải phẫu của
khớp cùng địn [18], [53].
1.2.3 Lâm sàng và hình ảnh X quang
Bệnh nhân bị tổn thương khớp cùng địn có biểu hiện đau phía trên vai
và sưng nề, cánh tay tổn thương được tay bên lành đỡ và giữ ở tư thế khép sát
thân mình để giảm các triệu chứng [2], [53]. Thăm khám lâm sàng ngoài cảm
giác đau vùng khớp cùng đòn khi sờ cịn có thể phát hiện dấu hiệu mất vững
của khớp bằng kiểm tra sự di chuyển của xương đòn [53]. Khi mức độ tổn
thương cao hơn, sự biến dạng có thể nhìn thấy khi thăm khám lâm sàng với sự
nhơ lên của đầu xa xương địn, nhìn thấy rõ khi bệnh nhân ngồi hoặc đứng.
Khoảng 70% đến 90% chấn thương ở mức độ thấp và không nhìn thấy được sự
biến dạng [2], [33]. Khi đó, hình ảnh X quang rất có ích trong việc đánh giá
mức độ tổn thương.
Mất vững trước – sau
của khớp cùng địn

Hình 1.6 Hình ảnh khám lâm sàng trật khớp cùng đòn độ III
“Nguồn: Rockwood and Green’s fracture in Adults” [53]
Phim X quang tiêu chuẩn của khớp cùng đòn bao gồm chiều thế trước
sau và chiều thế chếch 10o - 15o (chiều thế Zanca) khi bệnh nhân đứng thẳng.
Thêm vào đó, chụp khi tạo lực căng (khoảng 4,5 kg đến 6,8 kg) ở tay trong các
trường hợp nghi ngờ tổn thương cần phải can thiệp phẫu thuật giúp cho việc

12

lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân [53], [56]. Những hình ảnh trên
X quang có thể nhìn thấy bao gồm sưng nề phần mềm, tăng độ rộng khe khớp
cùng đòn, tăng khoảng cách quạ đòn hay sự dịch chuyển của đầu xa xương đòn
so với mỏm cùng vai.

Khoảng cách quạ địn

Tia X

Đầu phát tia

Hình 1.7 Chiều thế Zanca và hình ảnh X quang trật khớp cùng đòn độ V
“Nguồn: Rockwood and Green’s fracture in Adults” [53]
1.2.4 Phân loại
Phân loại tổn thương TKCĐ dựa vào mức độ tổn thương của dây chằng
bao khớp cùng đòn và dây chằng quạ đòn cũng như các cơ nâng đỡ (cơ delta
và cơ thang). Có nhiều hệ thớng phân loại trong tổn thương TKCĐ, tuy nhiên,
phân loại Rockwood [53]được chấp nhận rộng rãi nhất, dựa trên nguyên tác của
hệ thống phân loại của Tossy năm 1963 [32], [35]. Đây là một bản mở rộng,
phân loại chính xác dựa vào mức độ tổn thương giải phẫu trong TKCĐ.
1.2.4.1 Phân loại Tossy
Độ I: Căng hoặc đụng giập dây chằng - bao khớp khớp cùng đòn, không
thấy biến dạng trên lâm sàng và X quang.

13

Độ II: Sưng, đau khu trú và có thể thấy biến dạng. Hình ảnh X quang cho
thấy sự di lệch lên trên của xương đòn khoảng 50% so với mỏm cùng vai,

khoảng cách quạ đòn tăng so với bên bình thường.
Độ III: Đứt hoàn toàn cấu trúc giữ vững khớp cùng đòn. Lâm sàng với
biến dạng rõ của xương đòn nhô lên da. Hình ảnh X quang cho thấy sự di lệch
lên trên của xương đòn trên 50% so với mỏm cùng vai, khoảng cách quạ đòn
tăng đáng kể.
1.2.4.2 Phân loại Rockwood
Độ I: Một lực nhỏ tác động lên một điểm của vai gây ra sự căng dãn nhẹ
các thớ sợi dây chằng cùng đòn. Dây chằng còn nguyên vẹn, khớp cùng đòn
còn vững chắc. Không thấy bất thường trên X quang.
Độ II: Một lực trung bình tác động vào một điểm của vai đủ nặng để làm
đứt các dây chằng cùng đòn. Đầu xa của xương đòn mất vững theo phương
ngang (di lệch trước sau) nhưng phương thẳng đứng còn vững chắc nhờ dây
chằng quạ đòn còn nguyên vẹn. Xương bả vai có thể xoay vào trong để thấy
tăng độ rộng khe khớp cùng đòn. Trên X quang, đầu xa xương đòn di lệch lên
trên nhẹ nhưng không vượt quá bề dày thân xương đòn.
Độ III: Một lực mạnh tác động lên vai làm đứt hoàn toàn dây chằng cùng
đòn và quạ đòn dẫn đến trật hoàn toàn khớp cùng đòn. Đầu xa xương đòn di
lệch lên trên. Hình ảnh X quang cho thấy khoảng cách quạ đòn tăng 25% 100% so với vai lành.
Độ IV: Đây là loại hiếm gặp. Đầu xa xương đòn trật ra sau, nằm bên
trong hoặc xuyên qua cơ thang khi lực tác động vào mỏm cùng vai làm cho
xương bả vai bị đẩy ra trước và x́ng dưới. Xương địn di lệch ra sau có thể
nghiêm trọng đến mức da phía sau vai bị đội lên.
Độ V: Tổn thương tương tự như độ III, nhưng mức độ nặng hơn. Tất cả
mô mềm bám vào đầu xa ở xương địn bị bóc tách (bao gồm dây chằng cùng

14

đòn, dây chằng quạ đòn và điểm bám của cơ Delta và cơ thang) và nằm ngay
dưới da. Dưới tác động của cơ ức đòn chũm và trọng lực của chi trên tạo ra sự

biến dạng rõ rệt của vai. Về mặt hình ảnh X quang, khoảng cách quạ đòn tăng
trên 100% so với bên vai lành.
Độ VI: Đây là dạng tổn thương cực kỳ hiếm gặp. Đầu xa xương địn trật
x́ng dưới, nằm dưới mỏm quạ hoặc mỏm cùng vai và phía sau gân kết hợp.
Trong loại trật dưới mỏm cùng vai, trên X quang sẽ thấy giảm khoảng cách quạ
địn so với bên đới diện và xương địn nằm ở dưới mỏm cùng vai. Tổn thương
này thường do kết quả của chấn thương nặng nên nó thường đi kèm với nhiều
tổn thương khác đặc biệt là gãy xương địn và xương sườn.

Khoảng cách quạ địn

Hình 1.8 Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rockwood
“Nguồn: Rockwood and Green’s fracture in Adults” [53]

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh cố định với nẹp khóa móc tại bệnh viện đa khoa trung

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về