Nghiên cứu đồng bộ TPAb, TPOAb và TgAb ở bệnh nhân basedow trước và sau điều trị bằng propylthouracil.

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Quốc phòng
Học viện Quân y




Ngô Thị phợng




Nghiên cứu nồng độ trab, tpoab, tgab
ở bệnh nhân basedow trớc v sau
điều trị bằng propylthiouracil


Chuyên ngành: Nội Nội tiết
M số: 62.72.20.15





Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học

H nội 2008










Công trình đợc hoàn thành tại Học viện Quân y



Ngời hớng dẫn khoa học :
PGS.TS. Trần Xuân Trờng
PGS.TS. Hong Trung Vinh



Phản biện 1: GS. TSKH Phạm Mạnh Hùng


Phản biện 2: GS. TS Trần Đức Thọ


Phản biện 3: PGS. TS Mai Trọng Khoa

Luận án đã đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm Luận án cấp Nhà nớc họp
tại Học viện Quân y.

Vào hồi 08 giờ 30 ngày 30 tháng 9 năm 2008.



Có thể tìm luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y


Danh mục các công trình nghiên cứu
có liên quan đến luận án

1.
Ngô Thị Phợng, Trần Xuân Trờng, Hoàng Trung Vinh và cộng sự
(2007), Nghiên cứu nồng độ các tự kháng thể ở bệnh nhân Basedow,
Tạp chí Y Dợc học quân sự, 32(2), tr. 117 123.
2.
Ngô Thị Phợng, Trần Xuân Trờng, Hoàng Trung Vinh(2007),
Nghiên cứu thực trạng nồng độ T3, FT4, TSH, TRAb, TPOAb, TgAb,
thể tích tuyến giáp và độ tổn thơng mắt sau 3 tháng điều trị bằng thuốc
kháng giáp trạng tổng hợp ở bệnh nhân Basedow, Tạp chí Y học thực
hành, 8(575+576), tr. 17 20.
3.
Ngô Thị Phợng, Tạ Văn Bình, Hoàng Trung Vinh, Trần Xuân
Trờng và cộng sự
(2007), Nghiên cứu nồng độ các tự kháng thể ở
bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm độc Hormone tuyến giáp, Báo cáo

toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên
ngành Nội tiết và Chuyển hoá, Nhà xuất bản Y học, tr. 254 260.
4.
Ngô Thị Phợng, Tạ Văn Bình, Hoàng Trung Vinh, Trần Xuân Trờng
và cộng sự
(2007), Nghiên cứu mối liên quan giữa các tự kháng thể với
một số đặc điểm ở bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm độc hormone
tuyến giáp, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học
toàn quốc chuyên ngành Nội tiết và Chuyển hoá, Nhà xuất bản Y học,
tr. 261 267.









1
Mở đầu

1. Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh Basedow là một bệnh tự miễn dịch đợc đặc trng bởi cờng chức năng
tuyến giáp do các tự kháng thể xuất hiện và lu hành trong máu. Trong huyết thanh
bệnh nhân Basedow có rất ít hoặc không có TSH, thay vào đó xuất hiện các
immunoglobulin là các globulin miễn dịch (IgG) có tác dụng cạnh tranh với TSH tại
các thụ cảm thể của nó. Đến nay ngời ta đã biết có ba kháng thể bao gồm: kháng thể
kháng Thyroglobulin (TgAb), kháng thể kháng Peroxidase tuyến giáp (TPOAb) và
kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb).

Định lợng nồng độ các tự kháng thể TRAb, TgAb, TPOAb ở bệnh nhân
Basedow không những minh chứng cho cơ chế tự miễn dịch của tuyến giáp mà còn có
giá trị chẩn đoán, theo dõi, tiên lợng tình trạng ổn định cũng nh khả năng tái phát của
bệnh.
2. Mục tiêu nghiên cứu đề tài:
1. Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ TRAb, TPOAb, TgAb với thời gian
bị bệnh, thể tích tuyến giáp, độ lồi mắt, nồng độ T
3
, FT
4
và TSH huyết thanh ở bệnh
nhân Basedow trớc điều trị.
2. Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ TRAb, TPOAb, TgAb huyết thanh ở bệnh
nhân Basedow trớc và sau điều trị bằng propylthiouracil (PTU).
3. ý nghĩa khoa học và đóng góp của luận án
- Minh chứng cho cơ chế tự miễn của bệnh Basedow
- Giúp cho việc chẩn đoán, theo dõi, tiên lợng tình trạng ổn định hoặc khả
năng tái phát của bệnh, đồng thời có thể là tiền đề cho việc tìm kiếm biện
pháp điều trị bệnh theo cơ chế tự miễn.
- Xác định đợc nồng độ các tự kháng thể kháng tuyến giáp ở bệnh nhân
Basedow và mối liên quan của nó với một số đặc điểm của bệnh nh giới,
tái phát, tổn thơng mắt, độ lớn của tuyến giáp, cũng nh mối tơng quan
của các tự kháng thể với nồng độ hormone tuyến giáp và với TSH.
- Giá trị chẩn đoán bệnh Basedow của các tự kháng thể.
- Sự biến đổi của các tự kháng thể sau điều trị tại các thời điểm 3,6,9 tháng
kể từ khi bắt đầu điều trị.


2
Chơng 1: Tổng QUAN

1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow
1.1.1. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh Basedow
Có một số yếu tố thuận lợi liên quan đến việc xuất hiện và tiến triển của bệnh
Basedow bao gồm: hoạt động của gen mẫn cảm và khởi phát bệnh Basedow, chấn
thơng tuyến giáp và giải phóng kháng nguyên, nhiễm trùng, stress, sử dụng các
steroid sinh dục, bất thờng nhiễm sắc thể X, thời kỳ mang thai và sau đẻ, sử dụng iod,
hút thuốc lá
1.1.2. Miễn dịch qua trung gian tế bào ở bệnh nhân Basedow.
o MD qua TGTB đóng vai trò khai mào:
- Thiếu hụt đặc hiệu TB lympho T ức chế Ts.
- Tăng số lợng và chức năng các TB lympho hỗ trợ T
h
.
o T
h
mẫn cảm tiết ra interferon, cảm ứng TB TG để diễn đạt HLA-DR trên
bề mặt. Khi đó T
h
trở thành TB trình diện KN lớp II.
o Th sau khi đợc mẫn cảm với KNTG sẽ kích thích đặc hiệu TB lympho B
sản xuất ra KT.
1.1.3. Miễn dịch dịch thể ở bệnh nhân Basedow
o Bệnh Basedow đặc trng bởi sự có mặt của các tự KT.
o Marcocci C.(2000): TRAb kích thích sản xuất AMP vòng ở TBTG gây
tăng TH và GP HMTG (Sơ đồ của Hall.r - 1994).
o TPOAb có tác dụng cố định bổ thể gây tổn thơng trực tiếp tế bào tuyến
giáp; tác dụng của TgAb cha rõ.

3
1.1.3.1. Kháng thể kháng thụ cảm thể TSH (TRAb)
Năm 1956 Adams và Purves đã phát hiện thấy trong huyết thanh bệnh
nhân Basedow có một chất với hoạt tính kích thích tuyến giáp nhng khác hẳn
so với TSH của tuyến yên ở chỗ chúng hoạt động chậm. Từ năm 1960 các tác
giả đã đa ra thuật ngữ "chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài - long
acting thyroid stimulator (LATS) để chỉ chất này. Năm 1964, Kriss và cộng sự
đã xác định LATS là một globulin miễn dịch thuộc lớp IgG do tế bào lympho B
tạo ra. LATS có thể xác định đợc ở 1/2 số bệnh nhân bị bệnh Basedow.
Khoảng 10 năm sau đó, Manley và Mehdi phát hiện ra các phân tử IgG có khả
năng cạnh tranh sự gắn kết của TSH vào thụ thể tơng ứng trên màng tế bào
tuyến giáp. Biểu hiện tăng năng tuyến giáp là do các kháng thể kích thích tuyến
giáp sau khi gắn với thụ cảm thể của TSH, sẽ kích thích hoạt hoá men
Adenylcyclase của tuyến giáp, kích thích sản xuất AMP vòng, từ đó tăng sản
xuất và giải phóng hormon tuyến giáp.
Ngày nay ngời ta thấy rằng ngoài kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp
(TSH receptor Stimulating Antibodies - kháng thể kích thích thụ thể TSH), trong huyết
thanh bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp tự miễn còn lu hành các kháng thể có tác dụng ức

chế tuyến giáp (TSH receptor Blocking Antibodies - kháng thể ức chế thụ thể TSH). Cả
2 loại tự kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp gọi chung là tự kháng thể cạnh tranh
thụ thể tiếp nhận TSH - TSH receptor autoantibodies (TRAb). Jen Der Lin (2001) cũng
nhận xét: các bệnh lý tự miễn dịch của tuyến giáp nói chung đặc trng bởi sự có mặt
của 2 loại kháng thể kích thích và ức chế (hoặc cả 2). Cả hai loại tự kháng thể này đợc
gọi chung là các kháng thể ức chế gắn TSH - TSH binding inhibitory immunoglobulin
(TBII).
Tự kháng thể đối với receptor của TSH có khả năng cạnh tranh với TSH để gắn
vào màng tế bào tuyến giáp và có tác động tơng tự nh TSH. Tác dụng của TRAb
tơng tự nh tác dụng của TSH thông qua việc kích thích các thụ cảm thể giống nhau
và cả 2 đều hoạt động thông qua hệ thống adenylcyclase, đó cũng là bằng chứng của sự
tác động qua lại với thụ thể TSH.
1.1.3.2. Kháng thể kháng thyroglobulin (TgAb)
Kháng thể kháng thyroglobulin (TgAb) là một globulin miễn dịch thuộc nhóm
IgG, hay gặp nhất là IgG4 ở bệnh nhân Basedow và IgG2 ở bệnh nhân viêm tuyến giáp
tự miễn. TgAb có thể phát hiện ở khoảng 10% ngời lớn bình th
ờng, dới 15% ở nữ
trên 60 tuổi, 90% bệnh nhân viêm giáp tự miễn mạn tính và ở 50 - 60% bệnh nhân bị
Basedow.
1.1.3.3. Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp (TPOAb)


4
Peroxidase tuyến giáp là một protein có chứa nhóm HEM. Gen TPO của ngời
nằm trên nhiễm sắc thể số 2, nó chứa 17 exon và 16 intron, kéo dài xấp xỉ 150kb.
Peroxidase là enzym do tế bào biểu mô tuyến giáp sản xuất ra, enzym này nằm
chủ yếu ở màng đỉnh tế bào tuyến giáp, có nhiệm vụ quan trọng xúc tác các phản ứng
oxy hoá iod, gắn iod vào tyrosin và nhờ phản ứng ghép cặp để tổng hợp nên T
3
và T

4
.
90% bệnh nhân viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính và ở khoảng 15% bệnh nhân
carcinom tuyến giáp.
1.2. Rối loạn miễn dịch của Một số biểu hiện bệnh lý ở bệnh
nhân Basedow
1.2.1. Bệnh lý mắt do Basedow
Biểu hiện quan trọng của bệnh mắt Basedow là sự phì đại của các cơ quanh mắt và
mô mỡ trong hốc mắt. ở một số bệnh nhân, lồi mắt xảy ra khi thể tích mô hốc mắt tăng
khiến cho nhãn cầu bị đẩy ra trớc. Lồi mắt nh một hậu quả tất yếu đối với áp lực
hốc mắt tăng song bị hạn chế bởi sự cản trở của các cơ ngoài mắt và vách hốc mắt. Các
cơ mi, cơ ngoài mắt xơ hóa và phì đại nên hạn chế sự cử động, dẫn đến song thị và co
kéo mi. Kết hợp với lồi mắt, co kéo mi có thể gây viêm giác mạc tiếp xúc. Phì đại cơ ở
sau nhãn cầu có thể chèn ép dây thần kinh thị giác và gây bệnh thần kinh thị giác. Phù
nề kết mạc và phù quanh mắt đều bắt nguồn từ viêm và giảm lu thông tĩnh mạch hốc
mắt .
1.2.2. Phù niêm trong bệnh Basedow
Tất cả các bệnh nhân bị phù niêm khu trú đều có nồng độ kháng thể kích thích thụ
thể TSH trong huyết thanh tăng cao.
1.3. Tác động của thuốc Kháng giáp trạng tổng hợp lên
miễn dịch ở bệnh nhân Basedow.
Thuốc KGTTH có tác dụng ức chế hệ thống MD, nồng độ TSAb giảm
xuất hiện sau khi bắt đầu dùng. Do nồng độ TSI giảm, dẫn đến giảm tổng hợp
hormon tuyến giáp. PTU có khả năng ức chế sự hoạt động của tế bào lympho in
vitro, thuốc có thể ức chế chức năng các tế bào lympho, mono và đa nhân trung
tính, ức chế sự tạo thành những chất trung gian nh interleukin-2. Thuốc
KGTTH có thể gây giảm sự bộc lộ kháng nguyên HLA - DR hoặc ức chế tiết
interferon của những tế bào lympho T. Để đạt đợc tác dụng ức chế miễn dịch
thì thuốc KGTTH thờng phải đợc dùng bắt đầu với liều cao, giảm dần liều
khi hormon tuyến giáp đã giảm và trở về bình thờng, sau đó tiếp tục duy trì

liều thấp trong 1-2 năm.



5
1.3. Một số nghiên cứu về tác động của các biện pháp điều
trị lên miễn dịch ở bệnh nhân Basedow.
1.4.1. Nghiên cứu nớc ngoài
Lozanov B. và cộng sự (1990: trớc điều trị 80% số bệnh nhân có TRAb
tăng > 15 U/ l. Sau 3-6 tháng điều trị đã có 60% trong số này TRAb (-); còn sau
18 tháng 92% số trờng hợp đã có TRAb âm tính
Trớc điều trị, nồng độ TRAb ở bệnh nhân Basedow trong nghiên cứu của
Rink T.và cộng sự(1999) là 180 U/ l, chỉ sau 20 ngày điều trị bằng thuốc
KGTTH nồng độ giảm xuống dới 25 u/ l.
Ohtsuka K., Hashimoto M. (2000) nhận thấy nồng độ TSAb cao ở bệnh
nhân Basedow có lồi mắt nhng sau điều trị đơn thuần bằng thuốc kháng giáp
trạng tổng hợp nồng độ đó giảm xuống (p < 0,05).
Theo Marcocci C., Chiovato L.(2000): nồng độ TPOAb trong huyết thanh tơng
tự nh nồng độ TRAb đều giảm trong khi điều trị thuốc kháng giáp trạng ở bệnh nhân
cờng giáp Basedow và trong khi dùng liệu pháp T4 ở bệnh nhân viêm tuyến giáp tự
miễn mạn tính, nhất là ở bệnh nhân bị viêm tuyến giáp teo.
1.4.2. Nghiên cứu trong nớc
Trịnh Xuân Tráng (1998): nồng độ IgG giảm có ý nghĩa so với trớc điều
trị song nồng độ IgM thay đổi không đáng kể (p > 0,05).
Trịnh Xuân Tráng (1998) tiến hành điều trị bệnh nhân Basedow có lồi
mắt, sau 4 tuần dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, đa số bệnh nhân
(56,8%) đã giảm độ lồi của mắt tuy cha trở về bình thờng.
Bùi Thanh Huyền (2002) thấy rằng trớc điều trị nồng độ TRAb của các
bệnh nhân Basedow là 432,26 U/l (Median) (làm bằng phơng pháp RIA); Sau 3-
5 tháng điều trị bằng

131
I nồng độ TRAb giảm xuống còn 8,71U/l (median) (P <
0,0001). Tỷ lệ TRAb (+) trớc điều trị là 85,5% rồi giảm từ 75% sau 3 - 5 tháng
xuống còn 32,7% sau 6 - 24 tháng. Tỷ lệ TRAb âm tính trớc điều trị là 14,5%
tăng từ 25% sau 3 - 5 tháng điều trị lên 67,3% sau 6 - 24 tháng (p < 0,01).
Nguyễn Văn Hòa (2004) nồng độ TPOAb ở nhóm bệnh nhân Basedow là 329,63
167,80 IU/ml, đồng thời nồng độ TPOAb ở bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng
131
I
thấy giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân trở về bình giáp với P< 0,01 (từ 353,91 147,2
xuống 23,41 19,23U/ml).




6
Chơng 2 : Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu: bao gồm hai nhóm
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tợng
o Nhóm bệnh:
Gồm 362 bệnh nhân Basedow, tuổi từ 16 đến 59, điều trị nội, ngoại trú tại
Bệnh viện Nội tiết Trung ơng từ tháng 8 năm 2005 đến tháng 3 năm 2007,
không phân biệt nam nữ, mắc bệnh lần đầu hoặc những bệnh nhân Basedow tái
phát cha đợc điều trị .
o Nhóm chứng:
- Tình nguyện tham gia vào nghiên cứu.
- Gồm 50 ngời khoẻ mạnh (12 nam, 38 nữ). Tuổi từ 16 đến 59.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại đối tợng
o Đã điều trị các thuốc điều biến miễn dịch nh: corticoid, endoxan

o Đã hoặc đang điều trị bằng phóng xạ cho các bệnh lý khác nhau.
o Đối tợng có các bệnh lý miễn dịch khác kết hợp nh: bệnh hệ thống, viêm
khớp dạng thấp, bệnh nhợc cơ
o Phụ nữ có thai và cho con bú.
o Bệnh nhân mắc một số bệnh nội, ngoại khoa cấp tính hoặc mạn tính. Đặc biệt
loại trừ những trờng hợp mắc các bệnh lý khác của tuyến giáp.
o Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu kết hợp theo dõi dọc trớc và sau điều trị.
2.2.1. Đối với nhóm chứng
o Lựa chọn đối tợng
Đối tợng đợc các bác sỹ chuyên khoa khám và làm các xét nghiệm chú
ý một số biểu hiện nh: tình trạng nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính, bệnh
ngoài da, cơ quan tiêu hoá nhất là gan-mật, hệ tim mạch, hô hấp, tuyến giáp,
hạch ngoại vi.
Sau khi tiến hành các công việc trên, tổng hợp các nội dung, đối tợng đợc kết
luận là ngời bình thờng khoẻ mạnh và lấy vào nhóm chứng.
o Các phơng pháp xét nghiệm
Định lợng hormon : T
3
, FT
4
, TSH trên máy tự động ELECYS 2010 của hãng


7
Roche(Nhật).
Định lợng các hormone giáp: T
3
và FT

4
máu bằng phơng pháp miễn dịch hoá
phát quang cạnh tranh (Chemiluminessence Immuno Assay - CLIA ).
Định lợng hormone TSH máu bằng phơng pháp đo miễn dịch hoá phát quang (
Immuno Chemiluminessence Metric Assay - ICLMA ).
Định lợng TRAb: bằng bộ TR - AB - CT theo phơng pháp thụ thể phóng xạ
(RRA -Radioreceptor assay)
Định lợng TPOAb ở BVNTTƯ trên máy tự động ELECYS 2010 của hãng
Roche bằng PP miễn dịch điện hoá phát quang cạnh tranh (Electro Chemiluminessence
Immunoasay, ECLIA).
Định lợng TgAb ở Bệnh viện nội tiết Trung ơng trên máy tự động ELECYS
2010 của hãng Roche bằng phơng pháp miễn dịch điện hoá phát quang cạnh tranh
(ECLIA).
2.2.2. Đối với nhóm bệnh nhân
Lập bệnh án nghiên cứu: số bệnh án, số lu trữ, tên, tuổi, giới, địa chỉ liên hệ, nghề
nghiệp, ngày mắc bệnh, tuổi khi mắc bệnh, ngày vào, ra viện, các triệu chứng chủ
quan, các triệu chứng khách quan, kết quả cận lâm sàng.
Điều trị: theo phác đồ sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp (PTU) và phối hợp với
các thuốc khác (ức chế bêta, bao vệ gan, sinh tố, an thần)
Theo dõi sau điều trị và nhận định kết quả.
Lịch trình theo dõi: cứ 3, 6 , 9 tháng hẹn bệnh nhân quay trở lại để khám lâm sàng
và làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo yêu cầu của nghiên cứu.
Đánh giá kết quả điều trị: các bệnh nhân đợc điều trị về bình giáp đợc xem xét,
đánh giá tác dụng điều trị dựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nồng độ
hormon T
3
, FT
4
, TSH sau điều trị.
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu

o Xử lý số liệu nghiên cứu bằng các chơng trình phần mềm SPSS 14.0.
o So sánh các giá trị giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
o Đánh giá mức độ tơng quan.
o Phân bố ma trận : đợc tính theo bảng 2x2
o Giá trị ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm trong chẩn đoán bệnh
Basedow: độ nhạy, độ đặc hiệu của phép thử đợc tính bằng các công thức
toán học.


8
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, thời gian mắc bệnh
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu
Nhóm bệnh (n =362 ) Nhóm chứng (n=50)
Nhóm tuổi
(năm)
n % n %
15 19 19 5,3 1 2,0
20 29 104 28,7 15 30,0
30 - 39 86 23,8 10 20,0
40 - 49 75 20,7 14 28,0
50 - 59 78 21,5 10 20,0
Tuổi trung bình 37,1 12,11 38,04 12,9
p > 0,05
Bảng 3.2: So sánh tỷ lệ về giới giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
Nhóm bệnh ( n =362) Nhóm chứng (n=50)
Giới
n % n %

P
Nam 63 17,4 12 24,0 > 0,05
Nữ 299 82,6 38 76,0 > 0,05
Cộng 362 100,0 50 100,0
P < 0,01 < 0,01
3.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.3: Một số đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân (n=362)
Triệu chứng lâm sàng n (%)
Run tay 347 95,9
Ra nhiều mồ hôi 346 95,6
Sút cân 341 94,2
Phân nát 170 47,0
Ăn nhiều, uống nhiều 307 84,81
Nhịp tim nhanh > 90 ck/phút 317 87,6
Bệnh mắt 153 42,3
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân dựa vào mức độ tổn thơng mắt theo
phân loại NO SPECS (n = 362)
Độ n %
0 209 57,7
1 110
30,4
2 29
8,0
3 12 3,3
4 2

153
0,6

42,3

9
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân dựa vào độ lớn của tuyến giáp khi khám (n = 362)
Độ n %
Ia 83 22,9
Ib 94 26,0
II 137 37,8
III 48 13,3


100,0
3.1.3. Kết quả xét nghiệm hormon
Bảng 3.6: So sánh giá trị trung bình nồng độ T
3
, FT
4
, TSH
ở nhóm bệnh và nhóm chứng
Đối tợng
Chỉ số
Nhóm bệnh
(n=362 )
Nhóm chứng
(n = 50)
P
T
3
(nmol/l) 7,6 2,8 1,69 0,39 < 0,01
FT

4
(pmol/l) 64,9 27,1 14,3 4,6 < 0,01
TSH (mU/l ) 0,03 0,0038 1,76 1,0 < 0,01
Bảng 3.7: So sánh nồng độ T
3
, FT
4
, TSH ở nhóm bệnh nhân có và
không có tổn thơng mắt ( n = 362)
Nhóm
Chỉ số
Có tổn thơng mắt
(n=153)
Không tổn thơng
mắt (n=209)
p
T
3
(nmol/l) 8,01 2,82 7,27 2,78 < 0,05
FT
4
(pmol/l) 68,04 27,37 62,64 26,81 > 0,05
TSH (mU/l ) 0,03 0,0038 0,03 0,0028 > 0,05
Bảng 3.8: So sánh giá trị nồng độ T
3
, FT
4
, TSH ở nhóm bệnh nhân
mắc lần đầu và tái phát ( n = 362)
Nhóm

Chỉ số
Mắc lần đầu (n=310) Tái phát (n=52) p
T
3
(nmol/l) 7,72 2,78 6,8 2,63 < 0,05
FT
4
(pmol/l) 65,06 26,82 64,09 29,24 > 0,05
TSH (mU/l ) 0,03 0,003 0,03 0,003 > 0,05
3.2. Các kháng thể ở nhóm nghiên cứu
3.2.1. Nồng độ các kháng thể ở bệnh nhân
Bảng 3.9: So sánh nồng độ các tự kháng thể giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

Nhóm bệnh (n = 362 )
Nhóm chứng
(n = 50)
Nhóm

Kháng thể

SD (Lg)
Trung vị

SD (Lg)

Trung
vị
p
TRAb(U/l) 0,92 0,47 7,7 - 0,37 0,23 0,36 < 0,01
TPOAb(IU/ml) 2,19 0,65 270,3 1,29 0,15 20,45 < 0,01

TgAb(IU/ml) 2,26 0,81 231,9 1,45 0,36 23,9 < 0,01
X
X


10
Bảng 3.10: Phân bố bệnh nhân dựa vào giá trị tuyệt đối
của các kháng thể (n=362)
Tình trạng
Bình thờng Tăng
Kháng thể
n % n %
TRAb 22 6,1 340 93,9
TPOAb 70 19,3 292 80,7
TgAb 144 39,8 218 60,2
Bảng 3.11: Liên quan giữa nồng độ các kháng thể với giới ( n = 362)
Nam (n = 63) Nữ (n = 299) Giới
KT
X
SD (Lg)
Trung vị
X
SD (Lg)
Trung vị
p
TRAb
1,05 0,48
10,7
0,89 0,47
7,0 < 0,05

TPOAb
2,37 0,53
369,0
2,15 0,66
249,9 < 0,05
TgAb
2,02 0,85
66,7
2,32 0,79
253,0 < 0,05

Bảng 3.12: Liên quan giữa nồng độ các kháng thể với thời gian mắc bệnh
của nhóm lần đầu mắc bệnh (n = 310)
< 6 tháng (n = 231)
6 tháng (n = 79)
Thời gian

KT
X
SD (Lg)
Trung vị
X
SD (Lg)
Trung vị

p

TRAb
0,89 0,48
7,3

1,03 0,49
9,8 < 0,05
TPOAb
2,11 0,68
225,5
2,29 0,6
314,1 < 0,05
TgAb
2,23 0,79
211,0
2,25 0,84
231,4 > 0,05

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa TRAb với tổn thơng mắt và
hình thức mắc bệnh
Biểu hiện n
X
SD (Lg)
Trung vị p
Có tổn thơng mắt 153
1,03 0,46
9,9
Không tổn thơng mắt 209
0,85 0,47
6,1
< 0,05
Mắc lần đầu 310
0,93 0,48
7,75
Tái phát 52

0,91 0,43
7,1
> 0,05
Bảng 3.14: Liên quan giữa nồng độ TRAb với thể tích tuyến giáp
trên siêu âm (n = 362)
Thể tích (ml) n
X
SD (Lg)
Trung vị p
< 20 73
0,71 0,35
4,8
20 - 40 243
0,95 0,48
8,2
> 40 46
1,14 0,47
11,4

< 0,01


11
TRAb = 0,21x FT4 +
0,499
r = 0,405;
p
< 0,01
(p
mol/l

)
(U/l)
3.2.2. Mối tơng quan giữa nồng độ tự kháng thể với một số chỉ số ở bệnh
nhân trớc điều trị.
Bảng 3.15: Tơng quan giữa nồng độ TRAb với T
3
, FT
4
, TSH và thể tích
tuyến giáp trớc điều trị
Chỉ số Phơng trình tơng quan n r P
TRAb = 1,866 .T
3
+ 0,26 362 0,36 < 0,001
TRAb = 0,214 . FT
4
+ 0,499 362 0,405 < 0,001
TRAb = - 88,06 .TSH +17,06 362 - 0,018 > 0,05

TRAb
(U/l)
TRAb = 0,349 .V + 4,38 362 0,32 < 0,05

Biểu đồ 3.1: Tơng quan giữa nồng độ TRAb với T3










Biểu đồ 3.2: Tơng quan giữa nồng độ TRAb với FT
4



12
3.2.3. Gía trị của xét nghiệm các tự kháng thể trong chẩn đoán Basedow
Bảng 3.16: Phân loại kết quả theo ma trận của TRAb (bảng 2x2).
Chỉ số TRAb
Chẩn đoán xác
định (qua XN T3, FT4, TSH)
Dơng

tính
Âm
tính
Cộng
Có bệnh (dơng tính) 340 22 362
Không bệnh (âm tính) (nhóm chứng) 0 50 50
Cộng 340 72 412
Bảng 3.17: Giá trị ứng dụng của TRAb trên lâm sàng
STT Chỉ số đánh
g
iá Kết
q
uả
(
%
)
1 Độ nhậy chẩn đoán có bệnh 93,9
2 Độ đặc hiệu chẩn đoán không bệnh 100,0

3.3. Biến đổi nồng độ các tự kháng thể ở bệnh nhân sau
điều trị
Bảng 3.18: Biến đổi nồng độ TRAb sau điều trị

Thời điểm n Trung bình SD P
Trớc điều trị 14,50
14,61
Sau 3 tháng 10,29
13,19
Cặp
1

Hiệu số
157
4,21 12,61
< 0,01
Trớc điều trị 14,79 14,74
Sau 6 tháng 7,46
9,99
Cặp
2
Hiệu số
114
7,33 13,31
< 0,01
Trớc điều trị 13,16 13,92
Sau 9 tháng 4,62
7,9
Cặp
3
Hiệu số
54
8,54 11,92
< 0,01
Sau 3 tháng 10,58 13,24
Sau 6 tháng 7,46 9,99
Cặp
4
Hiệu số
114
3,12 10,97
< 0,05

Sau 3 tháng 10,47 13,44
Sau 9 tháng 4,62 7,9
Cặp
5
Hiệu số
54
3,85 12,95
< 0,05
Sau 6 tháng 6,31 8,35
Sau 9 tháng 4,62 7,9
Cặp
6
Hiệu số
54
1,69 9,11
< 0,05



13
Bảng 3.19: Phân bố bệnh nhân tại các thời điểm theo dõi dựa vào
giá trị tuyệt đối của TRAb
Âm tính(-) Dơng tính(+)
Thời điểm đánh giá
n % n %
p
Trớc điều trị 0 0 157 100
n = 157
Sau 3 tháng 29 18,5 128
81,5

P
0-3
< 0,05

Trớc điều trị 0 0 114 100
n = 114
Sau 6 tháng 35 30,7 79
69,3
P
0-6
< 0,05
Trớc điều trị 0 0 54 100
n =54
Sau 9 tháng 25 46,3 29
53,7
P
0-9
< 0,05
Bảng 3.20: Thay đổi tình trạng nồng độ TRAb sau điều trị
(-) (+) (-) không đổi (+) (-) (+) không đổi Tình trạng

Kháng thể
n % n % n % n %
TRAb
3
(n = 157) 3 1,9 7 4,5 22 14 125 79,6
TRAb
6
(n = 114) 0 0 6 5,3 29 25,4 79
69,3

TRAb
9
(n = 54) 1
1,9
3 5,6 22 40,7 28 51,9
Bảng 3.21: Thay đổi tình trạng nồng độ TPOAb sau điều trị
(-) (+) (-) không đổi (+) (-) (+)không đổi
Tình trạng

Kháng thể
n % n % n % n %
TPOAb
3
(n =157) 5 3,2 25 15 3 1,9 124 79,4
TPOAb
6
(n = 114) 5 4,4 14 12,3 8 7,0 87 76,1
TPOAb
9
(n = 54) 2 3,7 8 14,8 4 7,4 40 73,6
Bảng 3.22: Thay đổi tình trạng nồng độ TgAb sau điều trị
(-) (+) (-) không đổi (+) (-) (+) không đổi
Tìnhtrạng
Kháng thể
n % n % n % n %
TgAb
3
(n = 57) 7 4,5 50 31,8 29 18,5 71 45,2
TgAb
6

(n = 14) 10 8,8 30 26,3 25 21,9 49 43
TgAb
9
(n = 54) 5 9,3 9 16,7 15 27,8 25 46,3
Bảng 3.23: So sánh nồng độ các kháng thể sau 9 tháng điều trị
với nhóm chứng
Sau 9 tháng điều trị (n=54) Nhóm chứng (n=50)
Thời điểm
Kháng thể
X
SD (Lg)
Trung vị
X
SD (Lg)
Trung vị

p
TRAb(U/l) 0,3742 0,44 1,90 - 0,37 0,23 0,36 < 0,05
TPOAb(IU/ml) 2,09 0,7 221,95 1,29 0,15 20,45 < 0,05
TgAb(IU/ml) 2,27 0,89 199,00 1,45 0,36 23,9 < 0,05



14
Chơng 4: Bn luận

4.1. Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới của nhóm nghiên cứu
Bệnh Basedow có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên hay gặp nhất là lứa tuổi thanh
niên và trung niên. Trong nghiên cứu này, tuổi nhỏ nhất của nhóm bệnh là 16, tuổi lớn

nhất là 59, tuổi trung bình là 37,1 12,11. Đồng thời chúng tôi thấy tuổi trung bình
giữa nhóm chứng và nhóm bệnh tơng đơng nhau với p > 0,05. Tỷ lệ nữ mắc bệnh là
82,6% nhiều hơn nam (17,4%). Đối với nhóm chứng có số lợng là 50 và tỷ lệ về giới
giữa nam / nữ là 24% / 76% . Trong nghiên cứu này tỷ lệ nam / nữ ở nhóm chứng
tơng đơng với nhóm bệnh (nữ nhiều hơn nam). Chúng tôi chọn 50 đối tợng làm
nhóm chứng trong đó có 12 nam, 38 nữ để so với nhóm bệnh là có thể chấp nhận đợc.
Hơn nữa sự khác biệt về nồng độ các tự kháng thể giữa nam và nữ ở nhóm chứng
không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) . Từ kết quả này có thể nhận xét rằng: TRAb,
TPOAb, TgAb ở ngời bình thờng không phụ thuộc vào giới.
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh phong phú, điển hình cho tình trạng nhiễm độc
hormon tuyến giáp. Trong số các trịêu chứng lâm sàng thì tổn thơng mắt (đặc biệt là
lồi mắt) là triệu chứng có liên quan trực tiếp đến những rối loạn miễn dịch ở bệnh nhân
Basedow.
Thống kê của Feldon S.E. (1940), các tổn thơng mắt nặng, xuất hiện đồng thời
với cờng giáp, thời gian mắc bệnh càng lâu thì mức độ tổn thơng mắt càng nặng.
Theo nghiên cứu của Vangheluwe O. và cs. (1992) tổn thơng mắt theo phân loại NO
SPECS trên 85 bệnh nhân bị Basedow ở độ I là 24,7%; độ II là 31,7%; độ III là 16,5%
và độ IV là 4,7% . Nghiên cứu của chúng tôi tổn thơng mắt gặp chủ yếu ở độ 1 và độ
2, có thể do số bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh < 6 tháng chiếm tới 75% vì thời
gian mắc bệnh càng lâu thì mức độ tổn thơng mắt càng nặng.
Vũ Bích Nga (2000) nghiên cứu ở tuổi trung bình của bệnh nhân bị bệnh mắt
Basedow là 34,9, trong đó bệnh nhân nữ mắc bệnh cao hơn nam, 7nữ /1 nam
Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng và cs.(1999) trên 31 bệnh nhân bị lồi mắt do
Basedow thấy tổn thơng mắt độ I là 22,6%; độ II là 32,3%; độ III là 32,3% và độ IV
là 12,9% .
Theo Hoàng Trung Vinh và cs.: bệnh nhân có bệnh mắt Basedow có triệu chứng
viêm kết mạc 70%, phù mi 40%, viêm giác mạc 10%, hạn chế vận nhãn 20%, tất cả

15
đều có thị lực trung bình giảm, nhng đều có nhãn áp trung bình ở giới hạn bình
thờng.
Phan Thanh Sơn và cs. (2001) cho rằng những bệnh nhân mắc bệnh Basedow trên
2 năm có tỷ lệ lồi mắt 80%, những bệnh nhân có bệnh lý mắt nặng hay nhẹ đều thấy
biểu hiện hội chứng cờng giáp rất rõ trên lâm sàng.
Bùi Thanh Huyền thấy tỷ lệ lồi mắt ở bệnh nhân Basedow là 63,5%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở 362 bệnh nhân thấy 153 trờng hợp (42,3%) có
bệnh mắt. ở nhóm có triệu chứng tổn thơng mắt thì chủ yếu ở độ 1 và 2 ; độ 3, 4 có tỷ
lệ thấp (3,6%). Tỷ lệ trên cũng phù hợp với quan sát thờng gặp của lồi mắt trong
Basedow: lồi mắt gặp ở 20-50% các trờng hợp.
Ngoài triệu chứng tổn thơng mắt chiếm 42,3 % số bệnh nhân , kết quả trong
nhóm nghiên cứu thấy các triệu chứng có tỷ lệ cao là: 95,9% số bệnh nhân có run tay,
95,6% ra nhiều mồ hôi, sút cân 94,2%, nhịp tim nhanh > 90 chu kỳ/phút 87,6%. Kết
quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nớc và với y văn.
Bệnh nhân Basedow trong nghiên cứu tất cả đều có tuyến giáp to trên lâm sàng
(100%), trong đó tỷ lệ bệnh nhân có tuyến giáp to độ I, II chiếm đa số, có 13,3 % số
bệnh nhân có tuyến giáp to độ III, không có bệnh nhân có tuyến giáp to từ độ IV trở
lên. Kết quả trên siêu âm cho thấy thể tích tuyến giáp trung bình trớc điều trị là 28,76
11,89 ml. Đặc điểm này phù hợp với nghiên cứu của Bùi Thanh Huyền (2002) tại
Bệnh viện Nội tiết Trung ơng, tác giả thấy 75% số bệnh nhân Basedow nghiên cứu có
bớu độ 2, thể tích trung bình là 33,1 12 ml .
Chúng tôi thấy nồng độ trung bình T
3
, FT
4
ở nhóm bệnh cao hơn, còn nồng độ
TSH ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 trong đó
nồng độ T
3

trung bình ở nhóm có triệu chứng tổn thơng mắt và nhóm mắc lần đầu
cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có triệu chứng tổn thơng mắt và nhóm tái phát.
Nồng độ FT
4
trung bình ở nhóm có triệu chứng tổn thơng mắt và nhóm mắc lần đầu
cũng cao hơn nhóm không có triệu chứng tổn thơng mắt và nhóm tái phát nhng sự
khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05). Nồng độ TSH trung bình ở nhóm có triệu chứng
tổn thơng mắt và nhóm mắc lần đầu so với nhóm không có triệu chứng tổn thơng
mắt và nhóm tái phát không có sự khác biệt (p > 0,05). Qua đó cho thấy biểu hiện lồi
mắt và mắc lần đầu có thể phụ thuộc vào nồng độ của T
3
.





16
4.2. Nồng độ các tự kháng thể trớc điều trị và mối liên
quan với một số triệu chứng lâm sàng
4.2.1. Nồng độ tự kháng thể ở nhóm chứng
Bảng 4.1: Chỉ số bình thờng TRAb ở ngời lớn khỏe mạnh của một số tácgiả.
Tên tác giả Năm Chỉ số TRAb bình thờng ( u/l )
Tổ chức y tế thế giới 2000 <8
Bùi Thanh Huyền
2002 2,28 (median),
Phan Huy Anh Vũ 2007 1,0 0,6 (RIA); 1,1 0,5 (ELISA)
Kết quả nghiên cứu
2007 0,44 0,22

Bảng 4.2: Nồng độ TPOAb ở ngời bình thờng trởng thành theo một số
tác giả trong và ngoài nớc
Tác giả n TPOAb (U/ml)
Mariotti. S và CS (1990 ) 76 < 38
Melachlan. S và CS (1995) 71 < 21
Okamoto. Y và CS (1995) 129 < 31
Nguyễn Văn Hòa và CS (2004) 30 < 34 (7,97 6,19 IU/ml)
Kết quả nghiên cứu (2007) 362 74,89121,42

Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả không có trờng hợp nào có TRAb dơng
tính ở nhóm chứng, còn TPOAb và TgAb dơng tính ở 6% và 8% trên ngời bình
thờng. Kết quả này này cũng phù hợp với kết quả của các tác giả trong và ngoài nớc
đã công bố: TRAb chỉ dơng tính ở bệnh Basedow, TPOAb và TgAb dơng tính từ 5
15% ở ngời bình thờng.
4.2.2. Nồng độ các tự kháng thể ở bệnh nhân
Nồng độ các tự kháng thể tăng cao ở bệnh nhân Basedow đã đợc nhiều tác giả
đề cập, minh chứng cho cơ chế tự miễn của bệnh. Nhóm nghiên cứu thấy nồng độ các
tự khảng thể tăng cao gấp 7 đến 10 lần giá trị bình thờng.
Sự chênh lệch lớn của TRAb giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu đã phản ánh
mức độ bệnh ở bệnh nhân Basedow trớc điều trị. Trong số 362 bệnh nhân, có 340
trờng hợp (93,9%) xét nghiệm với TRAb tăng cao hơn ngời bình thờng, 22 trờng
hợp (6,1%) có chỉ số TRAb không khác biệt so với nhóm chứng.
Kết quả của chúng tôi tơng đơng hoặc cao hơn so với một số tác giả khác trong
và ngoài nớc, sự khác nhau trên đây có thể là do kỹ thuật xét nghiệm của chúng tôi


17
hiện đại và chính xác hơn. Bùi Thanh Huyền (2002) nghiên cứu 62 bệnh nhân
Basedow trớc điều trị I
131

thấy 85% có TRAb (+); Marcocci C., Chiovanto L. (2000):
tỷ lệ TRAb dơng tính (90%), Pfannenstiel P., Saller B (1991): TRAb dơng tính (+) ở
80 -90%, âm tính (-) ở 10-20% bệnh nhân.
Sahlman CO, Sièken U, Lehmann K và cộng sự (2004) nghiên cứu nồng độ TRAb
và TPOAb nhận thấy: ở bệnh nhân Basedow nồng độ TRAb tăng với giá trị trung bình
là 19,5 % (15,3 - 35 %), số bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, nồng độ trung bình
TRAb là 1,3% ( 0 - 4,1 %).
Nghiên cứu của Bùi Thanh Huyền (2002): trớc điều trị nồng độ TRAb của các
bệnh nhân Basedow là 432,26 U/l (Median) (làm bằng phơng pháp RIA); tỷ lệ TRAb
(+) trớc điều trị là 85%.
Phan Huy Anh Vũ (2007) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân Basedow có giá trị TRAb
trớc điều trị là 36,3 65,8 U/L (RIA) và 83,2 151,1 (ELISA). Đối với phơng pháp
RIA có 36/40 bệnh nhân (90%) có TRAb dơng tính, với phơng pháp ELISA có
35/40 (87%) có TRAb dơng tính .
Theo Larsen. P có 80 - 100% các bệnh nhân Basedow cha điều trị có TRAb
dơng tính. Nghiên cứu của Weetmancos khoảng 80% số bệnh nhân Basedow mới
mắc có kết quả dơng tính với TRAb, với những thử nghiệm mới có độ nhạy cao thì có
tới 99% số bệnh nhân Basedow có TRAb dơng tính.
Bảng 4.3: So sánh nồng độ TRAb ở bệnh nhân Basedow của một số tác giả
Tên tác giả Năm Chỉ số TRAb ( u/l) (không tính theo Lg)
Liu.C ; Duan.Y 2000 254,6 152,4
De Bruin T.W và CS 1988 86,4 26,8
Takasu.M và CS 2001 205 250,9
Phan Huy Anh Vũ 2007
36,3 65,8 (RIA); 83,2 151,1
(ELISA)
Kết quả nghiên cứu 2007(n=362) 14,42

14,36
Trong 362 bệnh nhân có 22 trờng hợp với TRAb tơng đơng với chỉ số bình

thờng. Điều này có thể đợc giải thích bởi nhiều lý do khác nhau, trớc hết nh chúng
ta biết rằng: biểu hiện tăng năng tuyến giáp là do các kháng thể kích thích tuyến giáp
sau khi gắn với thụ cảm thể của TSH (TSAb - TSH Stimmulating Antibody) sẽ kích
thích hoạt hoá men Adenylcyclase của tuyến giáp, kích thích sản xuất AMP vòng, từ
đó tăng sản xuất và giải phóng hormon tuyến giáp (Schroeder S.A.,Tierney L.M.


18
(1992). Nhng ngoài kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết thanh
bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp tự miễn còn lu hành các kháng thể có tác dụng ức chế
tuyến giáp (TBAb - TSH Blocking Antibody) . Cả 2 loại tự kháng thể kích thích và ức
chế tuyến giáp gọi chung là tự kháng thể cạnh tranh thụ thể tiếp nhận TSH - TSH
receptor autoantibodies (TRAb). Hiện nay với điều kiện của Việt nam chúng ta mới
chỉ xét nghiệm đợc TRAb chứ cha xét nghiệm phân biệt đợc giá trị TSAb hoặc
TBAb; điều đó góp phần giải thích tại sao trong số bệnh nhân Basedow vẫn có chỉ số
TRAb không khác biệt so với nhóm chứng . Ngoài ra kết quả còn phụ thuộc vào độ
nhậy của phơng pháp xét nghiệm. Pfannenstiel.P và Saller.B nhận thấy TRAb (+) ở 80
- 90% bệnh nhân Basedow, Nguyễn Thy Khuê, Phạm Hoàng Phiệt - 1992 nhận thấy
TRAb (+) ở 90 - 100%. Zophel. K ; Wunderlich. G và cộng sự (2000) khi định lợng
TRAb ở 60 bệnh nhân trên lâm sàng đợc chẩn đoán là bệnh Basedow đang cờng
giáp cũng chỉ có 42 trờng hợp (70%) có TRAb tăng cao Nguyễn Văn Hòa (2004)
qua nghiên cứu của mình thấy nồng độ TPOAb ở nhóm bệnh nhân Basedow là 329,63
167,80 IU/ml.
Nguyễn Thy Khuê và cộng sự (1992) nhận thấy TgAb tăng 50-80% (trung bình
78%) và 65,4% ở bệnh nhân Basedow, cao hơn rất nhiều so với các bệnh tuyến giáp
khác và ngời bình thờng, song kết quả âm tính không loại trừ hoàn toàn sự có mặt
của bệnh tự miễn. Giá trị nồng độ kháng thể không tơng quan với hoạt động của bệnh
trên lâm sàng. Nồng độ tăng ban đầu có thể trở thành âm tính nếu bệnh dai dẳng trong
thời gian dài hoặc nếu bệnh thuyên giảm. Nếu kháng thể xuất hiện trở lại sau khi
thuyên giảm, tái phát bệnh có thể xảy ra.

Bảng 4.4: Tỷ lệ TPOAb (+) ở bệnh nhân Basedow trớc điều trị
Tác giả n TPOAb (+) trớc điều trị (%)
Einhorn.J và CS (1990) 82 78,2
Elisci.R và CS (1993) 158 71,8
Chiovato.L và CS (1993) 78,8
Nguyễn Văn Hòa và CS (2004) 40 80
Kết quả nghiên cứu (2007) 362 80,7%
Trong nhóm nghiên cứu thấy 80,7% số bệnh nhân có tăng nồng độ TPOAb . Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả trong và ngoài
nớc về tỷ lệ TPOAb dơng tính. Có 60,2% số bệnh nhân có tăng nồng độ chúng tôi
cha tìm đợc tài liệu để so sánh kết quả nghiên cứu này với kết quả của các tác giả


19
khác .
4.2.3. Liên quan giữa các tự kháng thể với một số biểu hiện của bệnh
Basedow
4.2.3.1. Liên quan giữa các tự kháng thể với tuổi, giới và thời gian phát hiện
bệnh
Kết quả nghiên cứu thấy rằng giá trị trung bình TRAb và TPOAb ở nam cao hơn
nữ có ý nghĩa (p < 0,05), nồng độ TgAb trung bình ở nhóm bệnh nhân nam thấp hơn ở
nhóm bệnh nhân nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Về mối liên quan giữa nồng độ các tự kháng thể với tuổi chúng tôi thấy sự khác
biệt về nồng độ trung bình các tự kháng thể giữa các nhóm tuổi ở nhóm nghiên cứu
không có ý nghĩa thống kê.
Về mối liên quan giữa nồng độ các tự kháng thể với thời gian mắc bệnh chúng tôi
thấy rằng thời gian mắc bệnh càng lâu thì nồng độ TRAb và cả nồng độ TPOAb và
TgAb càng tăng. Có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ trung bình TRAb và TPOAb
giữa các nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh khác nhau. Không có sự khác biệt về
nồng độ trung bình TgAb giữa các nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh khác nhau.

4.2.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ các tự kháng thể với bệnh lý mắt ở bệnh
nhân Basedow
Khi nghiên cứu nồng độ TRAb trong mối liên quan giữa chức năng tuyến giáp và
bệnh mắt ở bệnh nhân Basedow, Noh J. Y. và cộng sự (2000) nhận thấy nồng độ TRAb
tăng cao ở 100% các trờng hợp có bệnh mắt (lồi mắt), trong khi đó thì số bệnh nhân
Basedow không có bệnh mắt tỷ lệ đó chỉ là 70 80%. ở Việt nam, Bùi Thanh Huyền
(2002) thấy bệnh nhân Basedow lồi mắt có nồng độ TRAb cao hơn so với nhóm
không lồi mắt (p < 0,01) .
Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ TRAb của nhóm bệnh nhân có bệnh lý
mắt cao hơn nhóm không có bệnh lý mắt với P < 0,05; kết quả này cũng phù hợp với
nghiên cứu của các tác giả. Ngợc lại nồng độ TPOAb và TgAb của nhóm bệnh nhân
có bệnh lý mắt thấp hơn nhóm không có bệnh lý mắt có ý nghĩa thống kê . Bệnh lý mắt
trong Basedow chủ yếu do TRAb còn TPOAb và TgAb ít có vai trò trong cơ chế bệnh
mắt vì vậy bệnh lý mắt trong Basedow thấy nồng độ TRAb tăng còn 2 tự kháng thể kia
thay đổi ít có ý nghĩa.
4.2.3.3. Liên quan các tự kháng thể với thể tích và độ lớn tuyến giáp .
Kết quả nghiên cứu cho thấy: cả khám lâm sàng và trên siêu âm, tuyến giáp càng
to thì nồng độ trung bình TRAb và TPOAb càng tăng có ý nghĩa trong khi nồng độ


20
TgAb biến đổi không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này đồng nghĩa với nhận định sơ bộ
là: nồng độ TRAb và TPOAb có liên quan đến độ to của tuyến giáp.
Các tự kháng thể, nhất là TRAb có tác dụng tơng tự TSH do vậy làm tăng sinh
nhu mô tuyến giáp và liên quan đến thể tích tuyến giáp. Kết quả thấy giữa nồng độ
TRAb và thể tích tuyến giáp có mối tơng quan thuận mức độ vừa (r = 0,32; p< 0,05)
cũng khẳng định nhận định trên đây của chúng tôi.
4.2.4. Tơng quan giữa các tự kháng thể với T
3
, FT

4
, TSH trớc điều trị
Nghiên cứu cho thấy mối tơng quan giữa TRAb với các chỉ số hormon, trong đó
TRAb có tơng quan thuận mức độ vừa với T
3
và FT
4
với r = 0,36 và r = 0,40 (p<
0,05), với TSH thì TRAb có tơng quan nghịch mức độ ít (r = - 0,018 ).
Mối tơng quan giữa TRAb với nồng độ hormon T
3
, T
4
, TSH ở bệnh nhân
Basedow, đã đợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu. Nồng độ TRAb trong nghiên
cứu của các tác giả đều có mối tơng quan thuận với nồng độ T
3
, T
4
, FT
4
. Chỉ số tơng
quan giữa TRAb với FT
4
, trong nghiên cứu này ở mức vừa (r = 0,40) và với T
3
, chỉ số
tơng quan cũng ở mức thấp hơn so với các tác giả nớc ngoài. Giữa TRAb và TSH có
mối tơng quan nghịch mức độ rất ít. Mối tơng quan trên phản ánh tác động qua lại
trong một thể thống nhất giữa tự kháng thể kích thích tuyến giáp và nồng độ hormon

tuyến yên - tuyến giáp.
Bảng 4.5. Mối tơng quan giữa TRAb với T
3
, T
4
, FT
4
, TSH
của một số tácgiả
Mối tơng quan và mức độ tơng quan (r)
Tác giả Năm
T
3
T
4
FT
4
TSH
Pavia Sesma C. 2000 0,65 0,72 0,78 - 0,48
Takasu N. và CS 2001 0,38 - 0,56
Jen Der Lin 2001 0,54 0,78 -0,46
Miyakama M. và CS 1999 0,635 0,801 - 0,37
Kết quả nghiên cứu 2007 0,36 0,40 - 0,018
Mối tơng quan tuyến tính thuận có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) giữa TRAb với
T
3
, FT
4
đã thể hiện mối quan hệ nhân quả giữa hai chỉ số, trong đó nếu nồng độ TRAb
càng cao thì sẽ có nồng độ tơng ứng T

3
, FT
4
càng tăng. TRAb chính là yếu tố chủ yếu
kích thích tế bào tuyến giáp tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp. Nếu nh giữa
TRAb với T
3
, FT
4
có mối tơng quan tuyến tính thuận mức độ vừa thì giữa TPOAb và


21
TgAb lại không xác định đợc mối tơng quan có ý nghĩa với mức độ tin cậy với T
3
và
FT
4
.
Nghiên cứu của chúng tôi không thấy mối tơng quan có ý nghĩa giữa nồng độ
TPOAb với T
3
, FT
4
, TSH ; giữa nồng độ TgAb với FT
4
và TSH nhng giữa nồng độ
TgAb với T
3
có mối tơng quan nghịch mức độ rất ít .

4.2.5. Giá trị của xét nghiệm các tự kháng thể trong chẩn đoán bệnh
Basedow
+ TRAb có độ nhạy và độ đặc hiệu là 94% và 100
+ TPOAb có độ nhạy và độ đặc hiệu là 80,6 và 94%, tỷ lệ dơng tính giả và âm
tính giả là 6 và 19,3 %. Giá trị tiên đoán có bệnh (dơng tính) là 98,9% và giá trị tiên
đoán không bệnh (âm tính) là 59,8%.
+ TgAb có độ nhạy và độ đặc hiệu là 60,2 và 92%
Đề cập đến vấn đề này Phan Huy Anh Vũ (2007) nghiên cứu giá trị chẩn đoán
của TRAb thấy độ nhạy là 89,7%; độ đặc hiệu là 79,8% (phơng pháp RIA),
phơng pháp ELISA có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 74,5.
Có thể nhận xét rằng xét nghiệm TRAb có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh
Basedow (vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao). Xét nghiệm TPOAb và TgAb ít có
giá trị trong chẩn đoán bệnh Basedow (vì có độ nhạy hoặc/và độ đặc hiệu thấp).
4.3. Biến đổi nồng độ TRAb, TPOAb và TgAb sau điều trị
4.3.1. Biến đổi nồng độ TRAb sau điều trị bằng PTU
Nghiên cứu cho thấy nồng độ trung bình của TRAb dới tác dụng của PTU giảm
rõ rệt so với trớc điều trị, so sánh giữa các thời điểm trớc và sau 3, 6, 9 tháng cũng
nh tại các thời điểm sau điều trị với nhau đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,01 và < 0,05).
Nếu tính theo giá trị tuyệt đối của TRAb thì tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số TRAb âm tính
tăng dần theo thời gian điều trị và tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số TRAb dơng tính giảm
dần theo thời gian điều trị ở tất cả các thời điểm đợc theo dõi với p < 0,05. Sự thay đổi
của TRAb sau điều trị là do tác dụng của thuốc kháng giáp tổng hợp. Tuy vậy sau điều
trị 9 tháng nếu so sánh với chỉ số tơng ứng ở ngời bình thờng thì TRAb vẫn còn ở
mức cao (4,62 7,9 u / l so với 0,48 0,26 u/l của nhóm chứng) (p < 0,05). Nghĩa là
nếu bệnh nhân bình giáp, nồng độ T
3
, T
4
, trở về bình thờng, song TRAb vẫn còn ở
mức cao. Trong 157, 114 và 54 bệnh nhân sau điều trị 3, 6 và 9 tháng đã có 29, 35 và

25 trờng hợp (18,5 ; 30,7 và 46,3 %) TRAb về bình thờng, còn lại TRAb vẫn ở mức
cao .
Tuy sự thay đổi nồng độ TRAb trớc và sau điều trị theo kết quả của các tác giả


22
có khác nhau song tất cả đều giảm đi do dùng thuốc kháng giáp tổng hợp điều đó
chứng tỏ tác dụng ức chế miễn dịch của thuốc này.
Bảng 4.6. Sự thay đổi nồng độ TRAb sau điều trị bằng thuốc KGTTH
của một số tác giả
TRAb ( u/l )
Tác giả Năm
Trớc điều trị Sau điều trị
Takasu M. và cs 2001 205 250,9 158 43
Sato A. và cs 1999 170 < 15
Liu C. và cs 2000 320 191 8,72 5,23
14,50 14,61
(n=157)
10,29 13,19
(sau 3 tháng điều trị bằng PTU)
Kết quả nghiên cứu 2007
13,16 13,92
(n=54)
4,62 7,9
(sau 9 tháng điều trị bằng PTU)
4.3.2. Thay đổi nồng độ TPOAb và TgAb sau điều trị bằng PTU
Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ trung bình TPOAb, TgAb trớc và sau
điều trị giảm không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. Sau điều trị bằng PTU cả nồng
độ trung bình và giá trị tuyệt đối của TPOAb và TgAb biến đổi ít có ý nghĩa thống kê
tại tất cả các thời điểm đợc theo dõi. Vai trò của hai tự kháng thể này trong bệnh

Basedow cần đợc nghiên cứu thêm.
Có ít công trình đề cập tới biến đổi của TPOAb, TgAb ở bệnh nhân Basedow sau
điều trị. Nguyễn Văn Hoà (2004) theo dõi biến đổi của TPOAb ở bệnh nhân Basedow
sau điều trị bằng
131
I thấy nồng độ TPOAb giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân trở về bình
giáp với P< 0,01 (từ 353,91 147,2 xuống 23,41 19,23U/ml).
Theo Marcocci C., Chiovato L. (2000) nồng độ kháng thể kháng TPO trong huyết
thanh giảm khi điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, ngợc lại, nồng độ
TPOAb huyết thanh tăng sau điều trị iod phóng xạ ở bệnh nhân cờng giáp Basedow.
Tóm lại, qua các kết quả nghiên cứu về tác dụng của thuốc KGTTH lên diễn biến
của bệnh nói chung và tình trạng miễn dịch của bệnh nói riêng bớc đầu đã cho chúng
ta thấy đợc sự thay đổi của phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, miễn dịch dịch
thể, đặc biệt là vai trò của TRAb. Tự kháng thể này có ý nghĩa quan trọng khẳng định
cơ chế tự miễn trong bệnh Basedow, hơn nữa còn có vai trò trong chẩn đoán, theo dõi
điều trị và tiên lợng bệnh Basedow.