Nghiên cứu hình thái học của tổn thương dập não do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

TRNH XUN H

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

CHUYấN NGNH: GII PHU BNH

TRNH XUN H

NGHIÊN CứU HìNH THáI HọC CủA TổN THƯƠNG DậP NãO
DO TAI NạN GIAO THÔNG ĐƯờNG Bộ QUA GIáM ĐịNH Y PHáP

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015

H NI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH XUÂN HÀ

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC CỦA TỔN THƯƠNG DẬP NÃO
DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh

Mã số 60 72 0102

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Giáo viên hướng dẫn: TS Lưu Sỹ Hùng

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tôi học tập và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc, các phòng ban
chức năng và tập thể Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Việt Đức, Trung
tâm Pháp y Hà Nội đã luôn giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi
về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Lưu Sỹ Hùng – Trưởng bộ
môn Y pháp Trường Đại học Y Hà Nội – Người thầy đã trực tiếp tận tình
hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bác sỹ Phạm Kim Bình - Nguyên
Trưởng khoa Giải phẫu bệnh - Y pháp Bệnh viện Việt Đức - Người thầy đã
luôn động viên, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Chủ nhiệm cùng các thầy
cô, cán bộ - Bộ môn Giải phẫu bệnh, Bộ môn Y Pháp đã dạy dỗ, giúp đỡ,
tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học Cao học cũng như quá trình
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng thông qua đề
cương, đã đưa ra những đóng góp ý kiến quí báu và hữu ích giúp tôi hoàn

thành bản luận văn này.
Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến bố, mẹ, anh, chị, em
trong gia đình, đặc biệt là vợ và hai con trai đã luôn luôn quan tâm, động
viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, tháng 10 năm 2015
Tác giả Luận văn
Trịnh Xuân Hà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trịnh Xuân Hà, cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy TS. Lưu Sỹ Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan

Trịnh Xuân Hà


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CTSN

Chấn thương sọ não

TNGT

Tai nạn giao thông

TNGTĐB

Tai nạn giao thông đường bộ

ATGT

An toàn giao thông

ALNS

Áp lực nội sọ

ĐM

Động mạch

TM

Tĩnh mạch

MTNMC

Máu tụ ngoài màng cứng

MTDMC

Máu tụ dưới màng cứng

MTTN

Máu tụ trong não

CMDMN

Chảy máu dưới màng nuôi

TTTTKLT

Tổn thương trục thần kinh lan tỏa


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………......

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................

3

1.1 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ..............................................................

3

1.2 GIẢI PHẪU SỌ NÃO ...............................................................................

4

1.2.1 Hộp sọ .............................................................................................. 4
1.2.2 Não ..................................................................................................

6

1.2.3 Giải phẫu màng não - Dịch não tủy - Hệ thống não thất...............

7

1.2.4 Hệ thống động mạch não................................................................

9

1.2.5 Hệ thống tĩnh mạch não.................................................................. 10
1.2.6 Đặc điểm giải phẫu sọ não và cơ chế dập não...............................

10

1.2.7 Đặc điểm mô học của đại não.......................................................... 11
1.2.7.1 Chất xám............................................................................... 11
1.2.7.2 Chất trắng.............................................................................. 11
1.2.8 Đặc điểm mô học của tiểu não........................................................ 12
1.2.8.1 Chất xám............................................................................... 12
1.2.8.2 Chất trắng.............................................................................

12

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DẬP NÃO.................................................. 12
1.3.1 Yếu tố cơ học.................................................................................

13

1.3.2 Yếu tố xung động thần kinh...........................................................

13

1.3.3 Yếu tố huyết quản..........................................................................

14

1.4 PHÂN LOẠI DẬP NÃO VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA TỔN
THƯƠNG DẬP NÃO..............................................................................

14

1.4.1 Phân loại dập não...........................................................................

16

1.4.1.1 Dập não tại nơi bị tác động................................................... 16


1.4.1.2 Dập não bên đối diện (contrecoup injuries).......................... 17
1.4.1.3 Dập não do vỡ xương sọ....................................................... 18
1.4.1.4 Dập não trung gian (trong não)............................................. 18
1.4.1.5 Dập não do tăng và giảm tốc độ đột ngột...........................

19

1.4.1.6 Dập não do thoát vị .............................................................. 19
1.4.2 Đặc điểm bệnh học của tổn thương dập não................................... 20
1.4.2.1 Dập não mới ......................................................................... 20
1.4.2.2 Dập não cũ............................................................................ 21
1.4.3 Đặc điểm mô bệnh học của chấn thương sọ não ...........................

22

1.4.3.1 Các tổn thương thành ổ sau CTSN kín................................. 22
1.4.3.2 Các tổn thương não sau CTSN hở........................................ 23
1.4.3.3 Đặc điểm mô bệnh học của xuất huyết dưới màng nhện....

23

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN....................................................... 25
1.5.1 TRONG NƯỚC.............................................................................. 25
1.5.2 NƯỚC NGOÀI .............................................................................
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

26
28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................. 28
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu..................................................................... 28
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn nạn nhân vào nhóm nghiên cứu .......................... 28
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 28
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................

28

2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu.........................................................................

28

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu........................................................

28

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu...................................................................

28


2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................

30

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.......................................... 30
2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU .......................................... 30
2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu......................................................................... 30
2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu........................................................................ 30
2.3.2.1 Các bước thực hiện (theo quy trình khám nghiệm) ............

30

2.3.2.2 Gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm .................................. 31

2.3.2.3 Tổng hợp kết luận bản giám định y pháp ............................ 32
2.3.2.4 Nhập thông tin vào bệnh án nghiên cứu..............................

32

2.3.2.5 Nhập số liệu vào phần mềm xử lý........................................ 32
2.3.2.6 Phân tích kết quả.................................................................

32

2.3.2.7 Phân tích các yếu tố liên quan dịch tễ CTSN và dập não...

32

2.3.2.8 Phân tích các loại tổn thương dập não.................................

32

2.4 SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ.......................................................... 32
2.5 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................................................. 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

34

3.1 MỘT SỐ YẾU TỐ DỊCH TỄ................................................................... 34
3.2 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG DẬP NÃO DO TNGT..............

41

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

52

4.1 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

52

4.1.1 Tuổi/giới ........................................................................................

52

4.1.2 Loại hình tai nạn ............................................................................ 53
4.1.3 Thời điểm xảy ra tai nạn ................................................................ 55
4.1.4 Vị trí xảy ra tai nạn ........................................................................ 56
4.1.5 Tỷ lệ đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông ...........................

56


4.1.6 Thời gian sống sau tai nạn ............................................................. 57
4.1.7 Kết quả xét nghiệm nồng độ cồn trong máu .................................. 57
4.2 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG DẬP NÃO DO TNGT.............................. 59
4.2.1 Phân loại tổn thương dập não.........................................................

59

4.2.2 Vị trí tổn thương dập não do TNGT .............................................

60

4.2.3 Đặc điểm dập não do TNGT..........................................................

61

4.2.4 Phân loại dập não theo cơ chế tổn thương....................................

63

4.2.5 Tổn thương phối hợp với dập não................................................... 65
4.2.6 Hình thái vỡ xương sọ trong dập não và mối liên quan giữa tổn
thương xương sọ và dập não theo cơ chế đối bên........................... 67
4.2.7 Đặc điểm tổn thương, tụ máu da đầu - hàm mặt và mối liên quan
với dập não...................................................................................... 68
4.2.8 Nguyên nhân tử vong thường gặp................................................... 69
4.2.9 Kết quả xét nghiệm mô bệnh học.................................................. 70
KẾT LUẬN

73

1. Các yếu tố liên quan.................................................................................. 73
2. Hình thái tổn thương dập não...................................................................
KHUYẾN NGHỊ

73
75

Một số hình ảnh dập não trong nghiên cứu ...................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 : Hệ thống xương sọ nhìn bên........................................................

5

Hình 1.2 Não nhìn bên..................................................................................

6

Hình 1.3 Thân não.........................................................................................

7

Hình 1.4: Tiểu não........................................................................................

7

Hình 1.5 : Giải phẫu màng não, các tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch...........

8

Hình 1.6 : Thiết đồ ngang qua xoang tĩnh mạch dọc trên ...........................

8

Hình 1.7 : Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy ........................

9

Hình 1.8 : Đa giác Willis .............................................................................

9

Hình 1.9 : Các động mạch của não ..............................................................

9

Hình 1.10: Sơ đồ cấu tạo vi thể vỏ đại não ..................................................

11

Hình 1.11: Tiểu não .....................................................................................

12

Hình 1.12: Tiểu não ....................................................................................

12

Hình 1.13: Đụng dập não đơn giản cấp tính.................................................

15

Hình 1.14: Đụng dập nhu mô não – dập nát nhu mô não ở thùy trán và
thùy thái dương, kết hợp với máu tụ dưới màng cứng...................................

16

Hình 1.15: Đụng dập nhu mô não cấp tính...................................................

16

Hình 1.16: Dập não thùy thái dương.............................................................

17

Hình 1.17: Cơ chế dập não .........................................................................................

18

Hình1.18: Giập /xé rách nhu mô não đối bên ..............................................

18

Hình 1.19: Dập não rộng vùng thái dương đối bên.....................................

18

Hình1.20: Dập não trán đối bên ...................................................................

18

Hình 1.21: Dập tiểu não do vỡ xương chẩm ................................................

18

Hình 1.22: Chảy máu dập não trong mô não do tăng giảm tốc độ đột ngột

19

Hình 1.23: Thoát vị gây dập nhu mô não.....................................................

20

Hình 1.24: Dập não thùy thái dương cấp tính ..............................................

21

Hình 1.25: Dập 2 thùy thái dương ................................................................

21

Hình 1.26: Dập não cấp tính ........................................................................

21

Hình 1.27: Xuất huyết quanh mạch giai đoạn sớm.......................................

21

Hình 1.28: Dập não cũ vùng trán và vùng thái dương .................................

22

Hình 1.29: Các dạng bạch cầu xuất hiện tại ổ dập não sau 2 ngày..............

22

Hình 1.30: (CD 68): Đại thực bào sau chấn thương đụng dập nhiều ngày

22

Hình 1.31: Giập não cũ ................................................................................

22

Hình 1.32: Xuất huyết mới dưới màng nhện..........................................

25

Hình 1.33: Đại thực bào Hemosiderin-laden ...............................................

25

Hình 4.2.1: Dập não do vỡ xương sọ ...........................................................

59

Hình 4.2.2: Dập não tại vị trí tác động .........................................................

59

Hình 4.2.3: Dập não do tăng giảm tốc độ đột ngột ......................................

60

Hình 4.2.4: Dập não bên đối diện ................................................................

60

Hình 4.2.5: Dập não bên đối diện ................................................................

60

Hình 4.2.6: Dập não cũ ................................................................................

61

Hình 4.2.7: Dập não cũ (PY31.14) ..............................................................

61

Hình 4.2.8: Dập não đa ổ (PY 46.14) ...........................................................

62

Hình 4.2.9: Máu tụ trong não (PY102.13)....................................................

63

Hình 4.2.10: Dập não bên đối diện (PY 23.13) ...........................................

65

Hình 4.2.11: Dập não do trượt (PY 151.12) ................................................

65

Hình 4.2.12: Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não ......................................................

70

Hình 4.2.13: Dập não trung gian .................................................................

70

Hình 4.2.14: Phù não (PY123.13) ................................................................

71


Hình 4.2.15: Phù não (PY111.13) ................................................................

71

Hình 4.2.16: Phù não, xâm nhập viêm (PY48.13) .......................................

71

Hình 4.2.17: Phù não, xâm nhập viêm (PY22.12)........................................

71

Hình 4.2.18: Chảy máu quanh mạch (PY 148.14) .......................................

71

Hình 4.2.19: Phù não (khoảng sáng quanh Neuron) (PY 146.14) ...............

71

Hình 4.2.20: Chảy máu quanh mạch (PY 116.14) .......................................

72

Hình 4.2.21: Khoảng sáng quanh mạch và quanh NR (PY84.14) ...............

72

Hình 4.2.22: Phản ứng viêm (PY74.14) .......................................................

72

Hình 4.2.23: DN kèm tụ máu (PY156.13) ...................................................

72


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng 3.1 : Tỷ lệ tuổi và giới ......................................................................... 34
Biểu đồ 3.2: Phương tiện đang sử dụng khi bị TNGT....................................35
Bảng 3.3: Loại hình tai nạn giao thông.......................................................... 36
Bảng 3.4: Phân bố thời điểm xảy ra TNGT.................................................... 37
Biểu đồ 3.5: Nơi xảy ra TNGT....................................................................... 38
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ đội mũ bảo hiểm............................................................... 38
Bảng 3.7: Tỷ lệ đội mũ bảo hiểm đối với người tham gia giao thông bằng
xe máy.................................................................................................

39

Biểu đồ 3.8: Thời gian sống sau tai nạn ..................................................... 39
Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm nồng độ cồn trong máu .............................. 40
Biểu đồ 3.10: Phân loại tổn thương dập não.................................................. 41
Bảng 3.11: Vị trí của thương tổn dập não...................................................... 42
Bảng 3.12: Đặc điểm dập não...................................................................... 43
Bảng 3.13: Phân loại dập não theo cơ chế tổn thương................................. 44
Bảng 3.14: Tổn thương phối hợp với dập não............................................... 45
Biểu đồ 3.15: Hình thái vỡ xương sọ trong dập não..................................... 46
Biểu đồ 3.16: Đặc điểm tổn thương, tụ máu da đầu - hàm mặt................... 46
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa vỡ xương sọ và dập não đối bên. ............. 47
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa dập não và tổn thương da đầu -mặt.........

49

Biểu đồ 3.19: Nhóm nguyên nhân tử vong thường gặp..................................50
Bảng 3.20: Kết quả xét nghiệm mô bệnh học............................................. 51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dập não là những ổ dập, tụ máu trong mô não với kích thước khác nhau
phụ thuộc mức độ sang chấn, là tổn thương đặc trưng của chấn thương sọ não
(CTSN) do vật tày [1], [2]. Trường hợp dập não đơn thuần, màng nhện ít bị
tổn thương , nhưng khi có rách nhu mô não thì màng nhện và màng mềm đều
có thể bị tổn thương và gây ra những ổ chảy máu trong não [3], [4].
Có nhiều nguyên nhân gây dập não như tác động trực tiếp, gián tiếp, tăng
giảm tốc độ đột ngột do tai nạn giao thông hoặc do ngã cao…Dập não để lại
nhiều hậu quả cho nạn nhân như rối loạn tâm thần, hội chứng suy nhược sau

chấn thương, bệnh não sau chấn thương, động kinh, sa sút trí tuệ …. Nặng
hơn nữa dập não có thể gây tử vong [5].
Dập não do tai nạn giao thông là một vấn nạn của xã hội, gây tổn hại về
sức khỏe, kinh tế và khả năng lao động. Theo báo cáo năm 2013 của Tổ chức
y tế Thế giới (WHO) thì mỗi năm, trên thế giới có khoảng 1,24 triệu người
chết và 50 triệu người bị thương do tai nạn giao thông đường bộ [6]. Hàng
năm tại Mỹ có 1,7 triệu nạn nhân CTSN trong số đó 50.000 trường hợp tử
vong, 80.000 người tàn phế suốt đời, thiệt hại hơn 77 tỷ USD mỗi năm[7].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Ủy ban an toàn giao thông, tỷ lệ tử vong
liên quan tới CTSN là 25/100.000 dân. Theo số liệu chưa chính thức tại Bệnh
viện Việt Đức hàng năm số TNGT tới khám và điều trị từ 5.000 - 8.000, trong
đó số tử vong liên quan tới CTSN khoảng 500 - 700. Bệnh viện Chợ Rẫy
(Thành phố Hồ Chí Minh) cũng ghi nhận có 15.000 - 20.000 nạn nhân CTSN
hàng năm và số bệnh nhân tử vong giao động 1.000 - 1.500 [8]. Theo báo cáo
của Bộ Y tế từ năm 2008 đến năm 2009 mỗi năm có khoảng 18.000 trường
hợp tử vong do TNGT gấp 3 lần năm 1998 là 6.394 trường hợp, trong đó
nguyên nhân tử vong do CTSN là 76,5% [9], [10]


2

Giám định y pháp đối với các trường hợp dập não có vai trò quan trọng,
một mặt giúp các cơ quan chức năng giải quyết vụ việc, mặt khác cung cấp
các thông tin cho lâm sàng như cơ chế, vị trí và mức độ tổn thương nhằm
nâng cao chất lượng điều trị. Hiện nay, ngành y pháp chưa có nhiều nghiên
cứu liên quan đến hình thái học của tổn thương dập não do TNGTĐB. Vì vậy
đề tài: “Nghiên cứu hình thái học của tổn thương dập não do tai nạn giao
thông đường bộ qua giám định y pháp” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát một số yếu tố liên quan của dập não trên nạn nhân bị tai
nạn giao thông đường bộ tử vong tại Bệnh viện Việt Đức qua giám

định y pháp.
2. Mô tả hình thái học của tổn thương dập não do tai nạn giao thông
đường bộ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN.
Tai nạn giao thông là sự việc bất ngờ xảy ra ngoài ý muốn chủ quan
của người điều khiển phương tiện khi tham gia giao thông, do vi phạm các
quy tắc an toàn hay do gặp những tình huống, sự cố đột xuất không kịp phòng
tránh, gây nên thiệt hại nhất định về người và tài sản [11]. Theo số liệu thống
kê của Ủy ban An toàn giao thông Quốc gia, trong năm 2014 (tính từ ngày
16/12/2013 đến 15/12/2014) toàn quốc xảy ra 25.322 vụ, làm chết 8.996
người, bị thương 24.417 người [12].
Liên quan tới cơ sở hạ tầng :
Đường xá, cầu, cống xuống cấp nghiêm trọng, nhiều ổ gà, ổ voi…biển
báo không hợp lý, không có hệ thống đèn chiếu sáng, lối rẽ không hợp lý,
không có rào chắn khi cắt ngang đường sắt… Ngoài ra các yếu tố kỹ thuật
như yếu tố hình học, độ bằng phẳng, độ nhám (độ bám), chiếu sáng, sự hợp lý
trong bố trí biển báo…ảnh hưởng không nhỏ tới tai nạn. Phân tích 8.272 vụ
TNGTĐB năm 2004 của Ủy ban An toàn giao thông quốc gia cho thấy các
tuyến đường xảy ra tai nạn như sau: Quốc lộ 46,8%, tỉnh lộ 15,4 %, nội thành
thị 25%, đường khác 12,8%.
Liên quan tới phương tiện tham gia giao thông:
Thế kỷ 20 và đặc biệt những năm đầu thế kỷ 21 đã chứng kiến sự bùng
nổ các loại phương tiện giao thông. Từ những chiếc ô tô, xe gắn máy đầu tiên
cuối thế kỷ trước, ngày nay trên thế giới có hàng tỷ phương tiện giao thông

các loại, từ xe đạp, xe gắn máy, ô tô cho tới những chiếc máy bay tối tân...


4

Việt Nam là một trong những quốc gia có số lượng xe gắn máy tham gia
giao thông đứng đầu trên thế giới. Các thống kê qua nhiều năm TNGTĐB liên
quan tới xe gắn máy chiếm 91% [13].
Liên quan tới người điều khiển:
Nguyên nhân hàng đầu là yếu kém về ý thức của người tham gia giao
thông không tuân thủ luật giao thông đường bộ như: Đi xe quá tốc độ, phóng
nhanh, vượt ẩu, lạng lách, chở quá số người quy định, chuyển hướng không
quan sát, đi không đúng làn đường đặc biệt không đội mũ bảo hiểm hoặc đội
mũ bảo hiểm không đúng quy cách…Hiện nay, một nguyên nhân khác góp
phần làm tăng tính nghiêm trọng và gia tăng TNGT là tình trạng sử dụng rượu
bia và các chất kích thích khác khi tham gia giao thông, tình trạng lái xe liên
tục trong thời gian dài... Kết quả nghiên cứu của Dương Chạm Uyên, Nguyễn
Thế Hào, Vũ Ngọc Tú cho thấy nạn nhân bị TNGT tập trung trong độ tuổi lao
động giao động từ 75% - 88% [14], [15].
Liên quan đến yếu tố môi trường: [16]
Cảnh quan đơn điệu hoặc không gây sự chú ý cho lái xe, nhiều pano
quảng cáo tấm lớn gây che khuất tầm nhìn. Thời tiết mưa lũ vùng núi gây lũ
lụt, ngập úng, cầu cống không đảm bảo là một trong những nguyên nhân gây
tai nạn thảm khốc, đặc biệt trên các tuyến đường cao tốc.
1.2 GIẢI PHẪU SỌ NÃO
1.2.1 Hộp sọ (Hình 1.1):
Hộp sọ (Cranium) được cấu tạo bởi 22 xương hợp lại, trong đó có 21
xương gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động. [17].

5

Hình 1.1 : Hệ thống xương sọ nhìn bên [18]
Não được bao bọc bởi khối xương sọ (Neurocranium) gồm 8 xương: Hai
xương đỉnh, xương trán, xương chẩm, xương bướm, xương sàng và hai xương
thái dương [19], [20].
Ngoại trừ xương hàm dưới các xương còn lại dính chặt với nhau thành
một khối dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não[21]
Xương sọ có một số hốc (hốc mắt, hốc mũi) và một số xoang trong
xương, các xoang này được lợp biểu mô thông với mũi [20], [22].
Do cấu tạo giải phẫu, ở người trưởng thành các khớp xương không còn
khả năng dãn nở là nguyên nhân tăng áp lực khi có tổn thương nội sọ[23].
Mặt khác, mặt trong hộp sọ không trơn láng, đặc biệt ở các thùy trán,
thùy thái dương và sàng hốc mắt dễ bị dập não khi có sang chấn mạnh[24],
[25]
Khi có va chạm vào hộp sọ, đầu ngưng di chuyển đột ngột, não trượt vào
mặt trong của hộp sọ gây tổn thương nhu mô não phía trực tiếp có va chạm.
Ngoài ra, khi hộp sọ di chuyển theo hướng ngược với lực tác động có thể làm
cho não di chuyển và va chạm vào hộp sọ ở bên đối diện. Không những tổ
chức não, dịch não tủy cũng bị ảnh hưởng trong dạng tổn thương này.


6

1.2.2 Não (Hình 1.2)
Não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân não và 2 bán cầu tiểu não
[22], [26].
Đại não là phần lớn nhất của não, chiếm toàn bộ tầng trước và tầng giữa
hộp sọ. Đại não ngăn cách với trung não và tiểu não bằng khe não ngang.
Liềm não chia đại não thành hai bán cầu phải và trái.

Bề mặt của các bán cầu có nhiều nếp nhăn, dựa vào chức năng và giải
phẫu người ta chia đại não thành 5 thùy: Thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái
dương, thủy chẩm và thùy đảo [19], [22]. Cấu tạo mô học bán cầu đại não và
tiểu não được bao quanh bởi chất xám (vỏ não) và chất trắng[27].
Gian não nằm trên trung não và giữa hai bán cầu đại não; bao gồm: Đồi
thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III.

Hình 1.2 Não nhìn bên[18]
Thân não (Hình 1.3): Gồm trung não, cầu não và hành não. Thân não là
cơ sở của các phản xạ có điều kiện: Vùng não trung gian là trung tâm vận
mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. Hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và
tim mạch. Thương tổn ở thân não có nguy cơ tử vong cao [22], [27].
Tiểu não (Hình 1.4): Nằm ở hố sọ sau, ngăn cách với đại não bằng lều
tiểu não, gồm 2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa. Thùy hạnh nhân nằm ở


7

phần dưới 2 bán cầu tiểu não, tăng áp lực nội sọ do bất kỳ nguyên nhân nào là
nguyên nhân gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não (thùy hạnh nhân chèn ép hành
não khi chui vào lỗ chẩm) [19], [22].

Hình 1.3 Thân não[18]

Hình 1.4: Tiểu não[18]

1.2.3 Giải phẫu màng não - Dịch não tủy - Hệ thống não thất (Hình
1.5; Hình 1.6)
Não và tủy sống được bao bọc và bảo vệ bởi hệ thống màng não và dịch
não tủy. Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào gồm: [27]

Màng cứng: Là mô liên kết, dai, không đàn hồi. Mặt ngoài xù xì dính
với cốt mạc mặt trong xương sọ. Màng cứng được nhiều mạch máu nuôi
dưỡng. Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phần
của não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều
hành khứu [22].
Màng nhện có hai lá, giữa hai lá là khoang nhện (khoang ảo). Giữa
màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng, nơi có nhiều hạt
Pacchioni tập trung thành đám dọc hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên, tạo vết
hằn lên mặt trong xương sọ.
Màng mềm là mô liên kết thưa nằm trong cùng, bao phủ mặt ngoài và
len lỏi vào khe cuốn não. Ngoài chức năng nuôi dưỡng còn là nơi trao đổi
chất giữa máu và dịch não tủy.


8

Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong xương sọ và mặt
ngoài màng cứng. Khi có CTSN máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường
gặp là động mạch màng não giữa) máu tụ trong khoang này tạo hình ảnh máu
tụ ngoài màng cứng (MTNMC). Tổn thương thường không vượt qua rãnh
khớp.
Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện.
Chảy máu khoang này thường lan tỏa vào các phần sâu nhất của màng cứng
và có tính chất lan tỏa.

Hình 1.5 : Giải phẫu màng não, các Hình 1.6 : Thiết đồ ngang qua xoang
tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch[18]

tĩnh mạch dọc trên [18]

Khoang dưới nhện và các não thất nơi dịch não tủy lưu thông có tác
dụng bảo vệ và nuôi dưỡng. Những chỗ rộng của nó được gọi là bể dưới
nhện[22].
Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy (Hình 1.7): Từ
thấp lên cao gồm có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thất
bên. Mỗi não thất bên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán,
phần trung tâm, tam giác bên, sừng thái dương và sừng chẩm [22], [18]. Dịch
não tủy được đám rối mạch mạc (trong 2 não thất bên và não thất III) tiết ra
với số lượng khoảng 180ml/ngày và được hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọc
trên bởi các hạt Pachioni và các nhung mao của màng nhện và được tái hấp
thu vào các xoang tĩnh mạch lớn.


9

Hình 1.7 : Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy [18]
1.2.4 Hệ thống động mạch não (Hình 1.8; Hình 1.9)
Não và màng não được nuôi dưỡng chủ yếu bởi hệ thống mạch máu hình
thành từ các cuống mạch chính: Hai động mạch (ĐM) cảnh ngoài, hai ĐM
cảnh trong và hệ ĐM thân nền [22]. Ở vùng nền não các động mạch nối nhau
thành vòng hình đa giác (đa giác Willis). Trong CTSN có vỡ nền sọ đặc biệt
có vỡ xương đá cần nghĩ tới có tổn thương mạch [28], [29].
Nhánh ĐM màng não giữa bắt nguồn từ ĐM cảnh ngoài chạy dọc vùng
thái dương vì vậy rất dễ bị tổn thương khi có tổn thương nứt vỡ xương thái
dương và gây MTNMC [30], [31].
ĐM màng cứng là hợp lưu của ba động mạch là ĐM màng não trước,
ĐM màng não giữa và động mạch màng não sau [22].

Hình 1.8 : Đa giác Willis [18]

Hình 1.9 : Các động mạch của não [18]


10

1.2.5 Hệ thống tĩnh mạch não:
Hệ tĩnh mạch (TM) não bao gồm các xoang TM màng cứng và các TM
não. Xoang TM là xoang thu nhận máu từ: Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang
thẳng, xoang dọc dưới. Các xoang TM tập trung máu về xoang hang ở nền sọ
và hội lưu Herophilie ở vòm sọ [22], [32], [33].
1.2.6 Đặc điểm giải phẫu sọ não và cơ chế dập não.
Khoang nội sọ được chia làm hai khoang chính là khoang trên lều và
dưới lều giới hạn bởi lều tiểu não. Khoang trên lều được ngăn đôi bởi liềm
não mỗi bên chứa 1 bán cầu đại não (bán cầu đại não phải và bán cầu đại não
trái). Khoang dưới lều hay còn gọi là hố sau chứa 2 bán cầu tiểu não, cầu não
và một phần hành não. Liềm đại não và lều tiểu não đều có các khe hở trung
tâm và các gờ lồi lên ở phần viền của các khe này. Khi tăng áp lực nội sọ
(ALNS) do khối choán chỗ bất thường đủ lớn hoặc phù não hậu quả là mô
não có thể chui qua các khe hở gây tình trạng thoát vị não [15], [23].
Hệ thần kinh nói chung và não nói riêng đều được bao quanh bởi khoảng
trống hẹp chứa dịch não tủy có tính chất “giảm chấn” giúp não và tủy sống
không bị tổn thương khi có di lệch, biến dạng hoặc chấn thương ở mức độ
nhất định [34].
ĐM màng não giữa xuất nguồn từ ĐM hàm trong chia nhánh hằn sâu vào
mặt trong xương thái dương tạo hình ảnh như gân lá vì vậy khi có chấn
thương rất dễ gây MTNMC [15].
Tĩnh mạch thu máu vào các xoang tĩnh mạch sọ và đổ vào tĩnh mạch
màng cứng. Việc ứ trệ lưu thông của hệ tĩnh mạch cũng có thể gây phù não.
Dịch não tủy lưu thông từ não thất bên qua não thất III, não thất IV và
vào khoang dưới nhện qua lỗ Monro theo nguyên tắc chênh lệch áp suất. Mọi

ứ trệ lưu thông lưu thông dịch não tủy ở bất kỳ vị trí nào đều là bệnh lý (não


11

úng thủy trong ứ dịch não tuỷ trong não thất bên, tăng áp lực dịch não tủy
trong viêm màng não...)[35].
1.2.7 Đặc điểm mô học của đại não[36] (Hình 1.10).
Đại não có kích thước lớn nhất của hệ thần kinh trung ương. Bên ngoài
là vỏ não hay chất xám, phía dưới là chất trắng. Các khe rãnh hay cuốn não
một mặt làm tăng diện tích mặt khác là ranh giới phân chia các thùy.
1.2.7.1 Chất xám: Tập trung ở 2 nơi là vỏ não và các nhân xám dưới vỏ.
- Vỏ đại não: Lớp chất xám có chiều dày trung bình 3 - 4 mm, gồm 6 lớp
từ ngoài vào trong dựa theo thành phần các loại tế bào: Lớp phân tử; Lớp hạt
ngoài; Lớp tháp ngoài; Lớp hạt trong; Lớp tháp trong; Lớp đa hình.
- Các nhân xám dưới vỏ: Đồi thị; Vùng dưới đồi; Thể vân.
1.2.7.2 Chất trắng: Gồm những sợi thần kinh có Myelin. Có thể chia
thành 2 loại:
- Những sợi liên hiệp: Nối các vùng trong cùng một bán cầu hoặc cả hai
bán cầu (các mép liên bán cầu như thể trai, thể tam giác).
- Những sợi chiếu (dẫn truyền cảm giác hoặc vận động): Từ các vùng
chất xám khác nhau thuộc phần dưới đại não lên vỏ não hoặc từ vỏ não đi
xuống.

Hình 1.10: Sơ đồ cấu tạo vi thể vỏ đại não [36]
1.Lớp phân tử; 2.Lớp hạt ngoài; 3.Lớp tháp ngoài; 4.Lớp hạt trong;
5.Lớp tháp trong; 6.Lớp đa hình


12

1.2.8 Đặc điểm mô học của tiểu não (Hình 1.11; Hình 1.12)
Bề mặt tiểu não có các rãnh nông và sâu chia tiểu não ra thành các thùy,
các lá. Có 2 vùng: Vùng ngoài màu xám là chất xám, vùng trong màu trắng
ngà đó là chất trắng.
1.2.8.1 Chất xám: Phân bố ở 2 nơi là vỏ tiểu não và nhân xám dưới vỏ .
- Vỏ tiểu não: Từ ngoài vào trong có 3 lớp: Lớp phân tử; Hàng tế bào
quả lê (Purkinje); Lớp hạt.
- Các nhân xám dưới vỏ: Có 4 cặp nhân xám vùi trong chất trắng của
tiểu não là: Nhân răng, nhân mái, nhân cầu, nhân nút.
1.2.8.2 Chất trắng:
Chất trắng gồm những sợi thần kinh có myelin, đó là các sợi trục của tế
bào Purkinje và sợi trục của các nơron từ những vùng khác nhau của trục não
tuỷ điểm tận cùng ở tiểu não. Dựa vào hướng đi và nơi dừng người ta chia các
sợi này thành hai loại: Sợi rêu và sợi leo. Sợi rêu thường tận cùng ở lớp hạt
bằng cách tạo synap với các tế bào hạt. Sợi leo đi xa hơn, tận cùng ở lớp phân
tử bằng cách tạo synap với sợi nhánh của các tế bào Purkinje và thân tế bào
giỏ.

Hình 1.11: Tiểu não [36]
1.Chất xám; 2.Chất trắng

Hình 1.12: Tiểu não [36]
1.Lớp phân tử; 2.Lớp tế bào Purkinje;
3.Lớp hạt

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DẬP NÃO
Dập não là hậu quả của tác động cơ học gây tổn thương mạch máu hoặc
xung động đột ngột [37].