Đánh giá kết quả điều trị biến chứng tăng nhãn áp của đục thủy tinh thể chấn thương

.

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DỖN ANH MINH THẾ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
TĂNG NHÃN ÁP CỦA ĐỤC THỦY TINH THỂ
CHẤN THƢƠNG

CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn:
PGS. TS. Lê Minh Tuấn
BS. CK2. Nguyễn Minh Khải

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương mắt có ảnh hưởng xấu đến chức năng thị giác do tổn hại
hệ thống quang học và hệ dẫn truyền thần kinh mắt. Chấn thương mắt là tai
nạn thường gặp trong sinh hoạt và lao động hằng ngày với ước tính hằng năm
trên thế giới có khoảng 55 triệu mắt bị chấn thương, để lại hậu quả nặng nề,
tác động xấu đến chức năng thị giác và thẩm mỹ. [2],[3],[10],[13],[43],[59]
Tại Việt Nam, tuy đã có những hoạt động tích cực về truyền thơng
nhằm nâng cao ý thức phòng ngừa chấn thương mắt trong lao động và sinh
hoạt nhưng số lượng bệnh nhân nhập viện điều trị nội, ngoại trú tại bệnh viện
Mắt thành phố Hồ Chí Minh qua từng năm vẫn tăng đáng kể. [3],[5],[6],[9]
Sau chấn thương mắt, ngoài những tổn thương ảnh hưởng trực tiếp bán
phần trước và bán phần sau nhãn cầu làm giảm, mất thị lực, có thể có những
tổn thương phần phụ của mắt phối hợp, ít nhiều gây khó khăn trong việc
khám,

chẩn

đoán,

điều

trị

và

tiên

lượng

bệnh.

[2],[3],[11],[18],[24],[26],[50],[57]
Bệnh nhân sau chấn thương mắt bị đục thủy tinh thể có tỉ lệ từ 52%
đến 60% [10],[14],[18],[23],[33],[59], diễn tiến đục thuỷ tinh thể nhanh hay
chậm tùy thuộc vào loại chấn thương nhãn cầu kín hay chấn thương nhãn cầu
hở, tác nhân gây chấn thương, xử trí cấp cứu ban đầu và điều trị sau chấn
thương.[4], [6],[8],[15],[17],[22],[31],[32],[35],[36]
Bệnh nhân bị đục thủy tinh thể chấn thương trong giai đoạn cấp nếu có
rách bao trước dẫn đến ngấm thuỷ dịch, làm thuỷ tinh thể đục phồng, thoát
chất nhân thuỷ tinh thể ra tiền phịng, có nguy cơ mắc biến chứng tăng nhãn
áp, viêm màng bồ đào thứ phát [10] [23],[26],[33]. Do vậy, ngoài điều trị nội
khoa với thuốc hạ nhãn áp, chống viêm, chống nhiễm trùng thì chỉ định ngoại

.


.

3

khoa phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục để điều trị biến chứng tăng nhãn áp thứ
phát là cần thiết nhưng sẽ gặp khơng ít khó khăn trong q trình phẫu thuật
[14],[38], [41],[51],[52]. Tại Việt Nam, qua nhiều năm, đã có những đề tài
nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể do chấn thương
[2],[4],[6],[8], [9]. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại, các số liệu về biến
chứng tăng nhãn áp do đục thủy tinh thể chấn thương dù được nhắc đến
nhưng vẫn cịn ít, do đó, nên có thêm đánh giá về vấn đề này hiện nay.

Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị biến
chứng tăng nhãn áp của đục thủy tinh thể chấn thương” nhằm đạt những mục
tiêu sau đây:
1. Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nhóm bệnh nhân đục
thủy tinh thể chấn thương có tăng nhãn áp thứ phát.
2. Đánh giá kết quả điều chỉnh nhãn áp và biến chứng trong phẫu thuật
điều trị đục thủy tinh thể chấn thương có tăng nhãn áp thứ phát.

.


.

4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU THỦY TINH THỂ
1.1.1. Cấu trúc đại thể
Thủy tinh thể là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi, được treo vào
vùng thể mi nhờ các dây chằng Zinn. Thủy tinh thể dày khoảng 4 mm, đường
kính 8 – 10 mm, bán kính cong của mặt trước là 10 mm, mặt sau là 6 mm.
Công suất quang học là 20 – 22 điốp.
Thủy tinh thể có hai mặt trước và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là
xích đạo. Mặt trước tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp giáp
với màng dịch kính. Xích đạo của thủy tinh thể cách thể mi khoảng 0,5 mm,
ở đây có các dây chằng trong suốt nối liền từ bờ ngoài thủy tinh thể đến thể
mi gọi là các dây chằng Zinn có tác dụng giữ thủy tinh thể tại chỗ và truyền
các hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thủy tinh thể tại chỗ
Thủy tinh thể là một thấu kính hội tụ trong suốt, hai mặt lồi, đảm

nhiệm khoảng một phần ba tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (20 điốp).
Thủy tinh thể bình thường là một cấu trúc khơng có thần kinh và mạch máu.
Thủy tinh thể nằm phía sau của mống mắt, phía trước của màng dịch kính,
được giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch và dịch kính, đặc biệt
là nhờ hệ thống dây chằng Zinn, xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích
đạo, bao trước và bao sau của thủy tinh thể. [1]

.


.

5

1.1.2. Cấu trúc vi thể
Thủy tinh thể được cấu tạo từ ngồi vào trong gồm 3 phần:
Màng bọc: cịn gọi là bao thủy tinh thể, là một màng trong suốt, dai và
đàn hồi bọc bên ngồi thể thủy tinh.
Biểu mơ dƣới màng bọc: lớp biểu mơ này chỉ có một lớp tế bào và chỉ
có ở mặt trước. Ở vùng trung tâm mặt trước các tế bào này có hình dẹt nhưng
càng gần xích đạo các tế bào này càng có xu hướng cao dần lên, hẹp dần lại
và kéo dài dần ra biến thành các sợi thể thủy tinh.
Các sợi của thủy tinh thể: mỗi sợi thủy tinh thể là một tế bào biểu mô
kéo dài. Các sợi này uốn cong như hình chữ Ս, đáy quay về xích đạo, đầu
quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phía đối diện ở vùng trung
tâm tạo nên khớp chữ Y ở mặt trước và khớp chữ Y ngược ở mặt sau thể thủy
tinh. Các sợi thể thủy tinh được tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các
sợi mới được tạo ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thủy tinh thể ngày
càng đặc lại và hình thành nhân cứng ở giữa ở người trên 35 tuổi. Phần mềm
hơn nằm xung quanh nhân cứng gọi là vỏ thủy tinh thể.

Bao của thủy tinh thể
Bao của thủy tinh thể là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, được cấu
tạo bởi collagen loại IV do những tế o biểu mô sinh ra. Các thớ sợi dây treo
thủy tinh thể bám vào lớp ngoài ở ngoại vi của bao thể thủy tinh. Bao thủy
tinh thể dày nhất ở vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng
trung tâm của bao sau (có thể chỉ là 2 – 4 micron). Khi mới sinh, bao trước
dày hơn nhiều so với bao sau và độ dày của nó cũng tăng dần trong suốt cuộc
đời. Bao chứa đựng chất thủy tinh thể (gồm nhân, vỏ và biểu mô) và có thể
biến đổi hình dạng trong q trình điều tiết. Bao của thủy tinh thể có khả
năng chun dãn rất lớn, có thể gấp 1,5 – 1,6 lần.

.


.

6

Biểu mô thủy tinh thể
Nằm ngay sát sau bao trước thủy tinh thể là một lớp đơn tế bào biểu
mô. Các tế bào biểu mơ thủy tinh thể chuyển hóa rất tích cực, sinh sản theo
kiểu gián phân và hoạt động tổng hợp ADN xảy ra mạnh nhất ở một vòng
xung quanh mặt trước của thủy tinh thể gọi là vùng sinh sản. Những tế bào
mới sinh di chuyển về phía xích đạo và bắt đầu q trình biệt hóa biến đổi
hình thái, kéo dài ra để cuối cùng thành các sợi thủy tinh thể. Biến đổi này
kèm theo sự tăng khối lượng protein tế bào ở màng của mỗi tế bào sợi. Đồng
thời, các tế bào cũng mất các cơ quan tử kể cả nhân tế bào, ty lạp thể và các
ribosom. Sự mất đi của các cơ quan tử này làm cho ánh sáng khi đi qua thể
thủy tinh sẽ không bị hấp thụ hoặc bị tán xạ.
Nhân và vỏ thủy tinh thể [1], [7]

Các sợi của thủy tinh thể: mỗi sợi thủy tinh thể là một tế bào biểu mô
kéo dài. Các sợi này uốn cong như hình chữ Ս, đáy quay về xích đạo, đầu
quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phía đối diện ở vùng trung
tâm tạo nên khớp chữ Y ở mặt trước và chữ Y ngược ở mặt sau thủy tinh thể.
Các sợi của thủy tinh thể được tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các
sợi mới được tạo ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thủy tinh thể ngày
càng đặc lại và hình thành nhân cứng ở giữa ở người trên 35 tuổi. Phần mềm
hơn nằm xung quanh nhân cứng gọi là vỏ thủy tinh thể.
Tế bào không mất đi ở thể thủy tinh, những sợi mới sinh ra nhiều lên và
dồn ép các sợi cũ về phía trung tâm. Sợi càng cũ thì càng nằm gần trung tâm
hơn. Những sợi cũ nhất được sinh ra trong thời kỳ phôi thai tồn tại ở trung
tâm của thể thủy tinh tạo thành nhân phôi và nhân bào thai của thủy tinh thể.
Các sợi mới được sinh ra ở ngoài cùng và tạo thành lớp vỏ thủy tinh thể. Các
đường khớp của thể thủy tinh được tạo nên bởi sự sắp xếp các thể liên kết của
các nếp tế bào đỉnh (các đường khớp mặt trước) và các nếp tế bào đáy (các

.


.

7

đường khớp mặt sau). Càng lớn tuổi, nhân của thủy tinh thể càng trở nên xơ
cứng hơn.
Dây chằng Zinn
Thủy tinh thể được nâng đỡ bởi các sợi dây treo thủy tinh thể (dây
chằng Zinn), xuất phát từ các lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở Pars-plana
và Pars-plicata của thể mi. Các sợi dây treo bám vào bao thủy tinh thể ở xích
đạo một cách liên tục. Ở bao trước, các sợi dây treo bám lấn ra phía trước 1,5

mm và bám lấn ra sau 1,25 mm ở bao sau. Các sợi dây treo thủy tinh thể có
đường kính từ 5 – 30 μm và dưới kính hiển vi quang học thì đó là những cầu
trúc ưa eosin, PAS dương tính. Về mặt vi cấu trúc, các sợi dây treo được cấu
tạo bởi các thớ hoặc các sợi nhỏ có đường kính từ 8 – 10 nm [7]
Mạch máu và thần kinh
Thủy tinh thể hồn tồn khơng có mạch máu và thần kinh. Nuôi dưỡng
cho thủy tinh thể là nhờ thẩm thấu một cách có chọn lọc từ thủy dịch. Khi
bao thể thủy tinh bị tổn thương, thủy dịch sẽ ngấm vào thể thủy tinh một cách
ồ ạt làm thể thủy tinh nhanh chóng bị đục và trương phồng lên.
Vai trị của thủy tinh thể [1],[7]
Cơng suất hội tụ của thể thủy tinh có vai trị quan trọng trong hệ thống
khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc. Khả năng thay đổi độ
dày của thủy tinh thể gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp chúng ta nhìn rõ
những vật ở gần.
Thủy tinh thể phát triển liên tục suốt cuộc sống của con người. Khi mới
sinh, đường kính của thủy tinh thể là 6,4 mm, chiều dày của thủy tinh thể ở
trung tâm (độ dài đo từ cực trước đến cực sau) là 3,5 mm và nặng khoảng 90
mg. Ở người trưởng thành, thủy tinh thể có đường kính là 9 mm, chiều dày ở
trung tâm là 5 mm và nặng khoảng 255 mg.

.


.

8

Độ dày của lớp vỏ thể thủy tinh tăng theo tuổi đồng thời tuổi càng cao
độ cong của khiến cho công suất khúc xạ hội tụ cũng tăng dần lên. Thủy tinh
thể có khả năng điều tiết nghĩa là có thể thay đổi tiêu điểm để có thể nhìn rõ

được hình ảnh của vật ở các khoảng cách xa gần khác nhau. Điều tiết xảy ra
khi có biến đổi hình dạng thủy tinh thể do tác động của cơ thể mi lên các sợi
dây treo thể thủy tinh.
Ở trẻ em, dây treo chắc, dai hơn ở người lớn. Càng lớn tuổi, dây treo
càng trở nên mảnh và dễ đứt hơn. Hình dạng thủy tinh thể phần lớn biến đổi ở
trung tâm của mặt trước. Bao trước ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi và các
sợi dây treo ở mặt trước bám gần trục thị giác hơn là các sợi dây treo ở mặt
sau do đó phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều tiết. Khi cơ thể mi co, độ
dày của thủy tinh thể tăng lên, đường kính giảm đi và cơng suất khúc xạ tăng
lên gây ra điều tiết. Ngược lại, khi cơ thể mi dãn, các sợi dây treo căng ra, thể
thủy tinh dẹt lại và công suất khúc xạ giảm. Điều tiết được chi phối bởi các
sợi đối giao cảm của thần kinh vận nhãn. Các thuốc giống đối giao cảm
(pilocarpin) sẽ gây ra điều tiết còn các thuốc liệt đối giao cảm (atropin) sẽ
làm liệt điều tiết. Chất thể thủy tinh mềm, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ
tuổi nhưng càng lớn tuổi, khả năng biến đổi hình dạng của thể thủy tinh càng
mất. Thanh niên thường có điều tiết từ 12 – 16 điốp, người ở độ tuổi 40 có
điều tiết là 4 – 8 điốp và ngoài 50 tuổi, điều tiết giảm xuống dưới 2 điốp để
rồi sau đó mất hồn tồn. Ngun nhân chính của sự giảm điều tiết ở người
lớn tuổi là do quá trình xơ cứng thể thủy tinh và đưa đến tình trạng lão thị.
1.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC ĐỤC THỦY TINH THỂ DO CHẤN
THƢƠNG
Các trường hợp đục thuỷ tinh thể do chấn thương nhãn cầu kín và chấn
thương nhãn cầu hở được phân loại theo BETT [22]

.


.

9

Sơ đồ 1.1 Phân loại chấn thương nhãn cầu theo BETT
“Nguồn:F Kuhn (2002)” [22]
1.2.1. Đục thủy tinh thể do chấn thƣơng nhãn cầu kín
Chấn thương nhãn cầu kín do ngoại lực tác động trực tiếp lên nhãn cầu
hoặc do chấn thương lên vùng đầu - mặt, tạo nên sóng truyền xung lực,
lan theo hướng của chấn thương gây tổn thương nhãn cầu [15], [21], [24],
[26], [44].
Khi có tác động ngoại lực trong chấn thương nhãn câì kín sẽ làm ngắn
trục nhãn cầu đột ngột cùng sự kéo dãn ở vùng xích đạo nhãn cầu. Nếu lực
va đập quá mạnh sẽ làm rách bao thuỷ tinh thể và tổn thương hệ thống dây
chằng Zinn thuỷ tinh thể.[10], [18], [59], [60]
Khi lực chấn thƣơng nhãn cầu kín khơng gây rách bao thuỷ tinh
thể: lực sang chấn sẽ gây tổn thương bao, biểu mô và sợi thủy tinh thể.
Tổn thương bao thuỷ tinh thể do chấn động làm giảm chức năng bán thấm,
đảo lộn q trình vận chuyển tích cực của các chất chuyển và tăng khả

.


.

10

năng hút dịch của thủy tinh thể gây nên hiện tượng đục.[10], [33],[42],
[59]
Khi lực chấn thƣơng nhãn cầu kín gây rách bao thuỷ tinh thể: khi
lực đụng dập quá mạnh, làm biến dạng trục nhãn cầu và vùng xích đạo
nhãn cầu, kéo căng dây chằng Zinn đột ngột gây rách bao trước, có thể
làm tốc rộng ra bao sau [39]. Đục thủy tinh thể hình thành do thủy dịch

đi vào bên trong thủy tinh thể một cách tự do, các sợi thủy tinh thể ngấm
nước và gây hiện tượng đục. [21], [39]

Hình 1.1: Mơ tả cơ chế chấn thương đụng dập
“Nguồn: Cetin Akpolat (2018)” [15]
Đục dạng vòng Vosssius:
Vòng tương ứng với bờ đồng tử gồm các chấm hạt nhỏ không
định hình màu nâu đồng (hoặc màu nâu đỏ) là dấu hằn của mống mắt
trên bao trước thuỷ tinh thể. Sự lắng đọng sắc tố hình vịng này chỉ gặp
ở người trẻ và có xu hướng biến mất dần, kéo dài trong nhiều tuần đến
nhiều tháng [10]
Giai đoạn muộn khi sắc tố đã được hấp thu nhiều, những chấm
đục rất nhỏ và nằm rải rác được quan sát thấy theo kiểu sắp xếp hình

.


.

11

vòng tương tự ở ngay dưới bao thuỷ tinh thể. Những chấm đục này có
xu hướng tồn tại trong nhiều năm rồi biến mất.
Nguyên nhân của vòng Vossius người ta cho rằng là do dấu ấn
của bờ đồng tử lên bao thuỷ tinh thể được tạo ra khi có chấn thương
trực tiếp lên nhãn cầu, do mống mắt đột ngột va vào bao trước thủy
tinh thể, hoặc do thủy tinh thể dội ngược lại, hoặc đôi khi phối hợp cả
hai và tạo nên vòng sắc tố kép.
Đục dạng hoa hồng:
Thường gặp dưới bao trước. Trên lâm sàng hay gặp hơn là

những phần đục này cố định và tồn tại vĩnh viễn do có tổn thương lên
lớp vỏ sau của thuỷ tinh thể. [10], [33], [42]
Dạng đục hoa hồng muộn được thấy vài năm sau chấn thương và
nằm sâu trong lớp vỏ thủy tinh thể hoặc nhân thủy tinh thể trưởng
thành, tách biệt khỏi bao bởi một vùng thủy tinh thể trong suốt. Đôi khi
các tia của cánh hoa hướng ra ngồi chu biên và mở rộng đến vùng
xích đạo rồi chạy ngược ra sau, tạo thành một hình hoa hồng thứ hai
trong vùng vỏ sau. [45], [48], [59]

.


.

12

Hình 1.2 Đục thuỷ tinh thể chấn thương dạng hoa hồng
“Nguồn: Vishal Arora (2015)” [59].
Đục thủy tinh thể dạng phiến do chấn thƣơng:
Dạng đục rải rác xảy ra ở khắp thủy tinh thể hoặc một dạng đục
hoa hồng xảy ra trước 12 tuổi [33], [60]
Đục thủy tinh thể lan tỏa sau chấn thƣơng nhãn cầu kín:
Khi lực va đập gây rách rộng bao trước (một số trường hợp rách
toạc ra xích đạo và bao sau) làm thuỷ tinh thể đục lan toả do ngấm thuỷ
dịch cùng hiện tượng thoát chất nhân ra tiền phòng, kiểu đục này giống
với rách bao trước thuỷ tinh thể sau chấn thương xuyên [18],[21]
Đục dạng màng xơ thủy tinh thể sau chấn thƣơng đụng dập:
Có thể thấy vài năm sau chấn thương mắt nặng và khơng kèm
rách bao, thủy tinh thể bị xơ hóa dạng màng, có thể co rút khơng đều,
có thể gặp ở trẻ nhỏ [34],[59], [61].

Hình 1.3 Đục thuỷ tinh thể chấn thương dạng màng xơ
“Nguồn: Mehul Shah (2011)” [33].

.


.

13

1.2.2. Đục thủy tinh thể do chấn thƣơng nhãn cầu hở
Chấn thương nhãn cầu hở làm xuyên thủng các cấu trúc nhãn
cầu, nếu gây tổn thương trực tiếp lên vỏ bao thủy tinh thể dưới những
hình thái riêng biệt khác nhau, tạo thành những đám mờ, sau đó gây
đục thủy tinh thể nhanh và lan tỏa [35],[36],[47]. Về mặt mô học, các
mủ tơ sợi tạo thành mái lều và các tế bào biểu mô tại chỗ bị chấn
thương sẽ nhanh chóng bị thối triển, các tế bào biểu mơ kế cận sẽ phát
triển để bù đắp vào những chỗ bị tổn thương, dần được thay thế bằng
một hệ thống biểu mô đồng bộ tiết ra chất hyaline bao quanh.
Nếu rách bao trước xuất hiện trong khu vực mống mắt, sự hồi
phục tại những vị trí thương tổn sẽ được tăng cường bởi những nguyên
bào sợi tại mống mắt và đôi khi các tế bào sắc tố mống mắt cũng tập
trung tới nơi này. Khi đó, vết rách bao cùng sắc tố mống mắt với phản
ứng viêm tại đây sẽ tạo nên vết mờ đục cùng hiện tượng dính mống
mắt với thuỷ tinh thể tại nơi tổn thương [10], [31], [45], [47].

Hình 1.4 Đục thuỷ tinh thể rách bao trước có dính mống mắt.

.

.

14

“Nguồn: Achyut N. Pandey (2017)” [10].
Nếu vết rách bao nhỏ < 2 mm, ngoài những đám mờ khu trú ban
đầu trên thủy tinh thể cùng hiện tượng thủy dịch ngấm dần vào bên
trong thủy tinh thể, nếu hiện tượng này nếu kéo dài, thuỷ tinh thể tiến
triển đục dần, sợi thuỷ tinh thể ngậm nước kéo dài dẫn đến thuỷ tinh
thể đục phồng, gặp nhiều trên nhóm bệnh nhân trẻ tuổi [10], [25], [41],
[42], [45]. Trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi đã sẵn có đục thuỷ tinh thể từ
trước nếu có rách bao thì hiện tượng ngấm thuỷ dịch vào các sợi thuỷ
tinh sẽ lâu hơn [18], [47], [52]

Hình 1.5. Đục thuỷ tinh thể rách bao trước nhỏ
“Nguồn: Mehul Shah (2011)” [33].
Nếu vết rách rộng > 3 mm, vượt quá khả năng tự điều chỉnh,
việc đục thủy tinh thể sẽ diễn ra hồn tồn và nhanh chóng [25], [31],
[33]

.


.

15

Hình 1.6. Đục thuỷ tinh thể rách bao trước

rộng thốt chất nhân tiền phòng.
“Nguồn: Mehul Shah (2011)” [33].
Ở trẻ em, vết rách ở vỏ bao trước thủy tinh thể có thể dẫn đến cơ
chế đáp ứng miễn dịch với phản ứng viêm, làm tiêu xơ chất nhân thủy
tinh thể, biểu hiện thành hội chứng mắt khơng có thủy tinh thể. [35],
[60]
1.3. TĂNG NHÃN ÁP THỨ PHÁT SAU CHẤN THƢƠNG NHÃN
CẦU
1.3.1. Tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thƣơng nhãn cầu kín
Liên quan đến thuỷ tinh thể:
Tăng nhãn áp thứ phát liên quan đến thuỷ tinh thể với cơ chế đã
giải thích như phần trên liên quan đến rách bao trước, ngấm dần thuỷ
dịch vào sợi thuỷ tinh thể, làm thuỷ tinh thể ngấm đục phồng, từ đó
làm hẹp góc tiền phòng. Khi rách bao trước thuỷ tinh thể rộng, chất

.


.

16

nhân thuỷ tinh thể thốt ra tiền phịng làm nghẽn thoát lưu thuỷ dịch
vùng bè cùng phản ứng viêm tiền phòng làm tăng nhãn áp thứ phát.
Thuỷ tinh thể bị lệch hoặc bán lệch sau chấn thương đụng dập:
cùng hiện tượng đứt dây chằng Zinn, có thể bán lệch hoặc lệch ra trước
áp sát mặt sau giác mạc, có thể làm nghẽn đồng tử làm tăng nhãn áp.
Thuỷ tinh thể có thể lệch hoặc bán lệch ra sau cùng hiện tượng pha lê
thể từ phía sau đẩy lên làm nghẽn góc tiền phịng, có thể kèm theo xuất
huyết nội nhãn, rách,bong võng mạc hoặc tổn thương thị thần kinh.

Các nguyên nhân gây tăng áp thứ phát khác sau chấn
thƣơng nhãn cầu kín:
Xuất huyết tiền phịng, xuất huyết dịch kính là yếu tố nguy cơ
làm tăng nhãn áp, glaucoma thứ phát khi kết hợp lùi góc tiền phịng
trên 180 độ, hoặc khi soi góc tiền phịng 360 độ ghi nhận tăng sắc tố
vùng bè cùng tình trạng bán lệch, lệch thuỷ tinh thể sau chấn thương
nhãn cầu kín. Cần kết hợp UBM và kính soi góc để đánh giá tổn
thương tại góc tiền phịng, từ đó đưa kế hoạch điều trị phối hợp thuốc
hạ nhãn áp với cắt bè củng mạc hoặc đặt valve điều trị glaucoma sau
chấn thương.
1.3.2. Tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thƣơng nhãn cầu hở
Liên quan đến thuỷ tinh thể:
Đục thủy tinh thể sau chấn thương nhãn cầu hở (rách giác mạc,
hoặc củng mạc) nếu có rách bao trước rộng dẫn đến phản ứng viêm
tiền phòng do các protein của thủy tinh thể hiện diện nhiều trong thuỷ
dịch. Sau khi rách bao do chấn thương xuyên thủng, những phần của
thủy tinh thể được giải phóng vào thủy dịch sẽ dẫn đến đáp ứng đại
thực bào. Hậu quả là việc lắng đọng các chất thủy tinh thể có trọng
lượng phân tử cao và các đại thực bào trong vùng bè, nơi thoát lưu

.


.

17

thuỷ dịch. Việc điều trị cần sớm kiểm soát được tình trạng viêm màng
bồ đào và tăng nhãn áp thứ phát [8], [9, [33]. Mức độ nặng của tình
trạng tăng nhãn áp tỷ lệ thuận với các chất vỏ thủy tinh thể được phóng

thích vào thủy dịch. Việc cản trở dịng lưu thơng thủy dịch với những
lý do nêu trên sẽ dễ dẫn tới tình trạng tăng nhãn áp đi kèm với protein
của thủy tinh thể hiện diện trong thủy dịch. [37], [42], [45], [54]
Dính mống mắt với thuỷ tinh thể sau chấn thương: rách, phòi kẹt
mống thường hay gặp sau chấn thương, mắt sau khâu bảo tồn giác mạc
(hoặc giác củng mạc), tổn thương dính mống mắt với thuỷ tinh thể đục
sau chấn thương, cùng phản ứng viêm màng bồ đào nếu khơng kiểm
sốt tốt có thể góp phần làm tăng nhãn áp [27],[55]
Sau chấn thương, thuỷ tinh thể có thể bị lệch, bán lệch cùng việc
thốt pha lê thể ra tiền phịng, nếu có sự hiện diện chất thuỷ tinh thể
trong tiền phịng, có thể làm nặng hơn tình trạng tăng nhãn áp, khó đáp
ứng điều trị nội khoa. Do vậy, cần sớm can thiệp ngoại khoa lấy thuỷ
tinh thể, cắt sạch pha lê thể tiền phòng [13],[16],[24] và phối hợp với
các thuốc hạ nhãn áp + phẫu thuật cắt bè hoặc đặt valve [12], [27]
Các nguyên nhân gây tăng áp thứ phát khác sau chấn
thƣơng nhãn cầu hở:
Xuất huyết tiền phòng, xuất huyết pha lê thể, chấn thương rách
củng mạc từ vùng rìa ra sau 5mm hoặc tiền sử bệnh nhân đã ghép giác
mạc xuyên trước đó là yếu tố nguy cơ gây tăng nhãn áp thứ phát sau
chấn thương xuyên thủng [12], [19], [20]. Glaucoma sau chấn thương
có thể khởi phát ở giai đoạn muộn sau 6 tháng, nên thường hay bỏ sót.
Một số nghiên cứu còn ghi nhận các vết thương rách giác mạc rộng
trên 5 mm [55] có tổn thương mống mắt và vùng bè, máu trong tiền
phòng cùng phản ứng viêm màng bồ đào trong 4 tuần đầu sau chấn

.


.

18

thương xuyên thủng, có thể là nguyên nhân phối hợp làm tăng nhãn áp
ở những tháng kế tiếp sau khi khâu nhãn cầu bảo tồn.
[19],[20],[27],[28]
1.4. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ ĐỤC THUỶ TINH THỂ CHẤN
THƢƠNG NHÃN CẦU KÍN VÀ NHÃN CẦU HỞ CÓ BIẾN
CHỨNG TĂNG NHÃN ÁP THỨ PHÁT
1.4.1 Điều trị đục thuỷ tinh thể chấn thƣơng nhãn cầu kín có biến
chứng tăng nhãn áp thứ phát
Điều trị nội khoa: thuốc uống, nhỏ kiểm sốt phản ứng viêm
tiền phịng, kết hợp thuốc hạ nhãn áp uống, nhỏ mắt hoặc truyền
Osmofundin 20% khi nhãn áp tăng cao khó đáp ứng với thuốc uống và
nhỏ, nhằm hạ nhãn áp nhanh trước phẫu thuật để tiến hành lấy thuỷ
tinh thể thêm an toàn. Cần chú ý tổng trạng tồn thân cùng bệnh lý
mạn tính đi kèm như tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, tình trạng suy thận của bệnh nhân (nếu có).
Điều trị ngoại khoa: điều trị nội khoa kháng viêm, hạ nhãn áp
trên các trường hợp đục thuỷ tinh thể chấn thương có tăng nhãn áp thứ
phát chỉ giúp điều chỉnh hạ nhãn áp tạm thời, mục đích để chuẩn bị cho
phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể chấn thương được an toàn hơn, khi xử lý
phẫu thuật đúng lấy thuỷ tinh thể sẽ góp phần đáng kể hạ nhãn áp
[19],[20],[27],[33],[36],[55],[60].
Các phương pháp phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể chấn thương
Phương pháp Phaco, đặt vòng căng bao nếu thuỷ tinh thể bán
lệch, đứt dây chằng Zinn dưới 150 độ + cắt pha lê thể tiền phòng.
Lấy thuỷ tinh thể ngoài bao qua đường hầm giác củng mạc, hoặc
rìa giác mạc kết hợp kính nội nhãn trong bao hoặc cài rãnh thể mi tuỳ
tình trạng nguyên vẹn của bao sau.

.


.

19

Lấy thuỷ tinh thể chấn thương, cắt pha lê thể qua vùng phẳng
của thể mi, kết hợp khâu kính nội nhãn vào củng mạc cùng lúc lấy thuỷ
tinh thể hoặc khâu kính nội nhãn ở thì 2 [4], [5]. Các trường hợp rách
bao thoát pha lê thể, cần chú ý cắt sạch pha lê thể tiền phịng, nếu
khơng, dễ gây tăng nhãn áp hậu phẫu, khó đáp ứng với điều trị nội
khoa.
Cần chuẩn bị đầy đủ phương tiện máy cắt pha lê thể bán phần
trước, bán phần sau, kết hợp hội chẩn chuyên khoa dịch kính – võng
mạc các trường hợp thuỷ tinh thể đứt zinn rộng, đục lệch nguy cơ rơi
nhân vào khoang pha lê thể[27], [60]
Theo dõi nhãn áp hậu phẫu, kết hợp kháng viêm nhỏ và uống.
Bổ sung điều trị nội khoa hạ nhãn áp có thể kết hợp phẫu thuật cắt bè,
đặt valve khi nhãn áp không điều chỉnh [19],[20].
1.4.2. Điều trị đục thuỷ tinh thể sau chấn thƣơng nhãn cầu hở có
biến chứng tăng nhãn áp thứ phát
Phẫu thuật 1 thì:
Nếu nhãn cầu chấn thương có vết rách nhỏ, gọn sạch, giác mạc
cịn trong, thuỷ tinh thể thốt chất nhân nhiều ra tiền phịng, có thể
phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể kết hợp khâu cấp cứu bảo tồn nhãn cầu
trong 1 thì, đây là khi lựa chọn phải nên cân nhắc thật kỹ, tuỳ tình trạng
chấn thương của bệnh nhân, cơ sở vật chất phòng mổ, đầy đủ trang
thiết bị bán phần trước và bán phần sau, thuốc, vật tư y tế và kinh
nghiệm phẫu thuật viên [8], [9].

Phẫu thuật 2 thì:
Các trường hợp bị đục thuỷ tinh thể sau chấn thương hở nhãn
cầu: đầu tiên, cần xử lý cấp cứu tình trạng xuyên thủng, khâu bảo tồn

.


.

20

nhãn cầu, phục hồi lại vị trí giải phẫu nơi rách giác mạc, củng mạc, hạn
chế loạn thị sau phẫu thuật, tránh làm thoát thêm tổ chức nội nhãn,
giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng nội nhãn.
Hậu phẫu sau khâu bảo tồn nhãn cầu, có đục thuỷ tinh thể,
tăng nhãn áp thứ phát.
Điều trị nội khoa: chống viêm tiền phòng, kết hợp thuốc hạ
nhãn áp nhỏ mắt, uống hoặc truyền tĩnh mạch nhanh Osmofundin 20%
khi nhãn áp tăng cao, nhằm hạ nhãn áp nhanh trước phẫu thuật để tiến
hành lấy thuỷ tinh thể thêm an toàn. Cần chú ý tổng trạng tồn thân
cùng bệnh lý mạn tính đi kèm như tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo
đường, bệnh lý phổi tắc nghẽn, tình trạng suy thận của bệnh nhân
Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể chấn thương
Nếu nhân mềm (gặp trên những trường hợp đục thuỷ tinh thể
chấn thương ở người trẻ):
Nhân thuỷ tinh thể chấn thương ngấm thuỷ dịch, có thể hút nhân
qua phẫu thuật ngồi bao đường hầm giác củng mạc với đầu hút
simcoe, hoặc dùng đầu hút của máy phẫu thuật Phaco. Cần chú ý tránh
hút vào bao trước, ở những mắt đã khâu bảo tồn nhãn cầu, việc độ sâu
tiền phịng khơng ổn định rất thường gặp trong lúc thao tác nội nhãn,

cùng với sẹo giác mạc che phẫu trường nên dễ có tai biến làm rách bao
sau trong lúc phẫu thuật [21],[26],[37]

Nếu nhân cứng: phẫu thuật Phaco, cần chú ý tình trạng rách bao
trước, yếu đứt Zinn sau chấn thương. Việc xé lại bao trước liên tục trên
các trường hợp đục thuỷ tinh thể chấn thương gặp nhiều khó khăn, do
vậy, phẫu thuật phaco sẽ khơng an tồn trên những trường hợp nhân
cứng có rách toạc rộng bao trước, có sẹo giác mạc hạn chế quan sát

.


.

21

trong lúc thao tác nội nhãn, cần cân nhắc lấy thuỷ tinh thể qua đường
hầm giác củng mạc[33],[47].
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỤC THUỶ TINH THỂ CHẤN
THƢƠNG CÓ BIẾN CHỨNG TĂNG NHÃN ÁP THỨ PHÁT
1.5.1. Ngoài nƣớc.
Tác giả Mehul Shah và cộng sự [31], [32], [33], [34], [35], [36]
ghi nhận có 412 (60%) trường hợp thuỷ tinh thể đục chấn thương rách
bao trong đó có thốt chất nhân ra tiền phịng do rách bao trước rộng
có 351 trường hợp (85,1%), 61 trường hợp rách bao trước nhỏ (14,9%)
ngấm thuỷ dịch đục căng phồng. Tác giả cũng nhận định nhãn áp trung
bình của nhóm rách bao trước rộng, làm thốt nhiều chất nhân tiền
phịng khi có dính mống, phản ứng viêm màng đào kết hợp sẽ làm
nghẽn thoát lưu thuỷ dịch vùng bè, gây tăng nhãn áp hơn so với nhóm
rách bao trước nhỏ, ngấm thuỷ dịch đục phồng làm hẹp góc tiền phịng.

Tác giả nhận thấy nhãn áp trung bình của nhóm đục thuỷ tinh
thể có rách bao trước ngấm thuỷ dịch đục phồng, thốt chất nhân tiền
phịng cao hơn các nhóm đục thuỷ tinh thể chấn thương cịn lại
Tác giả Jagannath C [25] ghi nhận có 47,5% các trường hợp đục
thuỷ tinh thể rách bao trước, thoát chất nhân ra tiền phịng; đục tồn bộ
có 37,5%
Các tác giả đề cập đến cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn thoát lưu
vùng bè do chất nhân thuỷ tinh thể, cùng hiện tượng viêm màng bồ đào
có thể làm nặng thêm tiến triển tăng nhãn áp.
Tác giả Ying Qi [60] nhận thấy có 18,1 % các trường hợp sau
phẫu thuật đục thuỷ tinh thể chấn thương cần dùng thuốc hạ nhãn áp
phối hợp với phẫu thuật cắt bè củng mạc để hạ nhãn áp.

.


.

22

Tác giả Uğur Acar [55] ghi nhận các trường hợp chấn thương
với vết rách giác mạc > 5 mm, có nguy cơ tăng nhãn áp sau khâu bảo
tồn nhãn cầu so với nhóm 0 - 2 mm và > 2 – 5 mm. Nguyên nhân gây
tăng nhãn áp sau chấn thương ở các trường hợp có vết rách giác mạc >
5 mm mà tác giả Uğur Acar và cộng sự nhắc đến là tổn thương cấu trúc
giải phẫu vùng bè, nơi thoát lưu thuỷ dịch
Tác giả Essam A. Osman [19] nghiên cứu các trường hợp tăng
nhãn áp sau chấn thương nhãn cầu hở với nguyên nhân liên quan đển
thuỷ tinh thể cho nhận định phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể chấn thương
sớm đơn thuần (sau điều trị nội khoa ổn), kết hợp phẫu thuật cắt bè

củng mạc (hoặc không, tuỳ mức tăng nhãn áp) sẽ giúp điều chỉnh nhãn
áp.
Hai-Qing Bai [27] ghi nhận trong tháng đầu sau khi mắt bị chấn
thương nhãn cầu kín hoặc chấn thương nhãn cầu hở, tuỳ mức độ tổn
thương nặng nhẹ cấu trúc nhãn cầu ( rách giác, củng mạc, rách mống,
xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, thốt chất nhân thuỷ tinh
thể…) trong giai đoạn cấp (4 tuần đầu) dễ có biến chứng tăng nhãn áp
do phản ứng viêm nội nhãn, cần điều trị kháng viêm tích cực.
Tác giả Hai-Qing Bai [27] cũng ghi nhận việc chỉ định lấy thuỷ
tinh thể chấn thương cũng góp phần đáng kể làm hạ nhãn áp
[19],[20],[55]. Hậu phẫu nếu nhãn áp không điều chỉnh với điều trị
nhãn áp nội khoa nên có phẫu thuật cắt bè hoặc đặt valve phối hợp.
1.5.2. Trong nƣớc
Tác giả Nguyễn Thị Diễm Uyên [9] đề cập đến hơn 22% trường
hợp tình trạng tăng nhãn áp ở nhóm phẫu thuật thuỷ tinh thể chấn
thương xuyên thủng.

.


.

23

Tác giả Nguyễn Hữu Chức [2], Trần Thị Phương Thu [6], Vũ
Anh Tuấn [8] đưa ra ý kiến xử lý đục thuỷ tinh thể chấn thương rách
bao trước có thể làm giảm tình trạng tăng nhãn áp và phản ứng viêm
tiền phịng do chất thuỷ tinh thể phóng thích nhiều vào tiền phòng.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Dân số mục tiêu
Bệnh nhân tuổi ≥ 18 bị đục thuỷ tinh thể sau chấn thương nhãn cầu kín
và chấn thương nhãn cầu hở.
2.1.2. Dân số chọn mẫu
Bệnh nhân tuổi ≥ 18 bị đục thuỷ tinh thể sau chấn thương nhãn cầu kín
và chấn thương nhãn cầu hở, đến điều trị phẫu thuật tại khoa Tạo Hình
Thẩm Mỹ - Thần Kinh Nhãn Khoa, Bệnh Viện Mắt Thành phố Hồ Chí
Minh từ 5/2019 đến tháng 6/2020.
2.2.

PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Bệnh nhân tuổi ≥ 18 bị đục thuỷ tinh thể sau chấn thương nhãn cầu
kín có rách bao trước thuỷ tinh thể
- Bệnh nhân tuổi ≥ 18 bị đục thuỷ tinh thể sau chấn thương nhãn cầu
hở với vết thương xuyên thủng chỉ ở trên giác mạc.
- Thuỷ tinh thể đục sau chấn thương có rách bao trước, ngấm thuỷ
dịch đục phồng, thoát chất nhân ra tiền phịng, có nhãn áp đo ≥ 21
mmHg.
- Khơng rách bao sau thuỷ tinh thể

.

.

24

- Khơng có dị vật nội nhãn sau chấn thương.
- Bệnh nhân hiểu và đồng ý tham gia nghiên cứu, đồng ý tái khám
theo dõi sau phẫu thuật.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đục thuỷ tinh thể sau chấn thương xuyên thủng bị rách
củng mạc, rách bao sau thuỷ tinh thể.
- Đục lệch thủy tinh thể chấn thương, có dị vật nội nhãn.
- Xuất huyết tiền phòng, xuất huyết pha lê thể, bong võng mạc sau
chấn thương.
- Bệnh nhân đục thủy tinh thể chấn thương có lùi góc tiền phịng
hoặc chụp UBM bị lùi góc tiền phịng.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hay không thể tái
khám theo dõi sau phẫu thuật.
2.3.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi dùng nghiên cứu cắt ngang mô tả.
2.3.2. Cỡ mẫu
Công thức
N: cỡ mẫu
α: sai lầm loại 1
d: sai số
p: tỉ lệ bệnh nhân đục thuỷ tinh thể sau chấn thương có rách bao
trước, ngấm thuỷ dịch đục phồng, thốt chất nhân ra tiền phịng, có

biến chứng tăng áp thứ phát, sau điều trị nhãn áp được điều chỉnh < 21
mmHg

.


.

25

Theo nghiên cứu của Mehul A Shah và cộng sự ghi nhận tỉ lệ bệnh
nhân có nhãn áp điều chỉnh < 21 mmHg bằng phẫu thuật lấy thuỷ tinh
thể là 75,72%. Vậy cỡ mẫu sẽ là:

Chúng tôi sẽ lựa chọn hơn 71 trường hợp (cỡ mẫu tối thiểu) thoả đủ
tiêu chuẩn chọn mẫu để đánh giá.

2.4.

PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.4.1. Phƣơng tiện chẩn đoán, khám lâm sàng, phẫu thuật, thuốc, vật tƣ
y tế
- Bảng thị lực Snellen
- Nhãn áp hơi, nhãn áp kế Schiotz, máy sinh hiển vi khám mắt, kính
volk + 90D, kính soi góc tiền phịng 3 gương Goldmann.
- Siêu âm A, B, OCT bán phần trước, siêu âm UBM.
- Kính sinh hiển vi phẫu thuật.
- Bộ phẫu thuật đục thuỷ tinh thể ngồi bao, dụng cụ đặt kính 3
mảnh Sensa hãng Amo, chỉ nylon 10.0 khâu giác mạc, nhuộm bao

xanh methylene, chất nhầy Viscoat (Alcon), dao phẫu thuật 3,2
mm
- Dịch truyền Lacte Ringer, dịch truyền Osmofundin 20%
- Thuốc uống: Ofloxacin 0,2g, Medrol 0,016g, Paracetamol 0,5g,
Acetazolamide 0,25g, Kaleorid 0,6g.
- Thuốc nhỏ: Vigamox 0,5%, Predforte 1%, Azopt 1%, Alphagan P
0,15%, Azarga
2.4.2. Phƣơng tiện hỗ trợ nghiên cứu

.