Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi quá phát cuốn mũi dưới bằng phẫu thuật cắt xương cuốn dưới dưới niêm mạc qua nội soi từ 07
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.68 MB, 101 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------
NGUYỄN HUY CƢỜNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƢỚI
BẰNG PHẪU THUẬT CẮT XƢƠNG CUỐN DƢỚI
DƢỚI NIÊM MẠC QUA NỘI SOI
TỪ 07/2019 ĐẾN 05/2020 TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------
NGUYỄN HUY CƢỜNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƢỚI
BẰNG PHẪU THUẬT CẮT XƢƠNG CUỐN DƢỚI
DƢỚI NIÊM MẠC QUA NỘI SOI
TỪ 07/2019 ĐẾN 05/2020 TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11
CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG
MÃ SỐ: CK 62 72 53 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.VÕ HIẾU BÌNH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác
Tác giả luận văn
NGUYỄN HUY CƯỜNG
.
i.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ VIẾT TẮT ....................................................................... vi
DANH MỤC CÁC HÌNH .......................................................................................vii
DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................... x
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1. GIẢI PHẪU CÁC CẤU TRÚC Ở MŨI ....................................................... 3
1.1.1. Mũi ........................................................................................................... 3
1.1.2. Các xoang mặt .......................................................................................... 4
1.1.3. Vòm mũi họng .......................................................................................... 5
1.1.4. Cuốn mũi dưới .......................................................................................... 5
1.2. SINH LÝ CỦA MŨI VÀ CUỐN MŨI DƢỚI.............................................. 8
1.2.1. Cấu tạo, sinh lý niêm mạc mũi, cuốn mũi dưới ....................................... 8
1.2.2. Chức n ng sinh lý mũi- cuốn dưới ......................................................... 10
1.3. VIÊM MŨI QUÁ PHÁT ............................................................................. 12
1.3.1. Nguyên nhân: ......................................................................................... 12
1.3.2. Lâm sàng viêm mũi quá phát ................................................................. 12
1.3.3. C n lâm sàng viêm mũi q phát ........................................................... 14
1.3.4. Chẩn đốn: .............................................................................................. 17
1.3.5. Xử trí ...................................................................................................... 18
1.3.6. Các phương pháp phẫu thu t: ................................................................. 20
1.4. CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ Q PHÁT CUỐN MŨI DƢỚI.... 26
1.4.1. Các cơng trình nghiên cứu trên thế giới: ................................................ 26
1.4.2. Các cơng trình nghiên cứu trong nước: .................................................. 26
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 28
2.1. ĐỐI TƢỢNG:............................................................................................... 28
.
.
i
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ............................................................. 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................................ 28
2.1.3. Thời gian nghiên cứu:............................................................................. 29
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu: ............................................................................. 29
2.2. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU: .............................................................. 29
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ............................................................. 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................... 29
2.3.2. Cỡ mẫu: .................................................................................................. 29
2.3.3. Phương pháp tiến hành: .......................................................................... 29
2.4. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ................................................... 34
2.5. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: .............................................................................. 35
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 36
3.1. CÁC DỮ LIỆU THỐNG KÊ ...................................................................... 36
3.1.1. Tổng số bệnh nhân và phân bố giới tính ................................................ 36
3.1.2. Phân bố theo tuổi .................................................................................... 36
3.1.3. Phân bố nghề nghiệp .............................................................................. 37
3.1.4. Thời gian nghẹt mũi ............................................................................... 38
3.1.5. Thời điểm nghẹt mũi .............................................................................. 38
3.2. THANG ĐIỂM NOSE TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT ...................... 39
3.3. HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT CẮT XƢƠNG CUỐN MŨI DƢỚI DƢỚI
NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ............................................................................... 41
3.3.1. Hình ảnh các bước phẫu thu t chính ...................................................... 41
3.3.2. Các hình ảnh nội soi cuốn mũi dưới trước và sau phẫu thu t .............. 43
3.4. THỜI GIAN PHẪU THUẬT ...................................................................... 44
3.5. CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT ......................... 44
3.6. THEO DÕI DIỄN TIẾN LÀNH VẾT THƢƠNG .................................... 44
3.7. SO SÁNH TRUNG BÌNH CÁC THƠNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ
SAU PHẪU THUẬT ........................................................................................... 45
3.7.1. Lưu lượng khí ( Cm³/ giây) .................................................................... 45
.
.
3.7.2. Lưu lượng khí qua từng mũi trước phẫu thu t ....................................... 45
3.7.3. Trở kháng mũi (Pa/ cm³/ giây) ............................................................... 47
3.8. SO SÁNH TRUNG BÌNH CÁC THƠNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ
SAU PHẪU THUẬT 1 THÁNG ........................................................................ 49
3.8.1. So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 75 Pa trước và sau PT ......... 49
3.8.2. So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 75 Pa trước và sau Phẫu thu t
1 tháng .............................................................................................................. 51
3.8.3. So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 1 tháng53
3.8.4. So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau phẫu
thu t 1 tháng ..................................................................................................... 55
3.9. SO SÁNH CÁC THƠNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ SAU PHẪU
THUẬT 3 THÁNG.............................................................................................. 57
3.9.1. So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 150 Pa trước khi đặt thuốc co
mạch ở thời điểm trước và sau phẫu thu t 3 tháng........................................... 57
3.9.2. So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau phẫu
thu t 3 tháng ..................................................................................................... 58
3.10. CẢI THIỆN CHỦ QUAN VÀ KHÁCH QUAN NGHẸT MŨI CỦA
BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT .................................................................. 59
3.10.1. Cải thiện chủ quan nghẹt mũi của bệnh nhân sau phẫu thu t .............. 59
3.10.2. Cải thiện khách quan nghẹt mũi của bệnh nhân sau phẫu thu t ........... 62
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 64
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................................... 64
4.1.1. Đặc điểm giới tính .................................................................................. 64
4.1.2. Phân bố tuổi ............................................................................................ 65
4.1.3. Phân bố nghề nghiệp .............................................................................. 66
4.1.4. Thời gian và thời điểm nghẹt mũi .......................................................... 67
4.1.5. Bàn lu n về trung bình tổng điểm NOSE trước phẫu thu t ................... 68
4.2. SO SÁNH TRUNG BÌNH CÁC THƠNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ
SAU PHẪU THUẬT ........................................................................................... 69
.
.
4.2.1. Trung bình tổng lưu lượng khí qua 2 mũi trước phẫu thu t ở áp lực 150
Pa ...................................................................................................................... 69
4.2.2. Trung bình tổng lưu lượng khí qua 2 mũi sau phẫu thu t ở áp lực 150 Pa70
4.3. SO SÁNH TRUNG BÌNH TỔNG LƢU LƢỢNG KHÍ TRƢỚC VÀ SAU
PHẪU THUẬT Ở ÁP LỰC 150 Pa ................................................................... 71
4.4. CẢI THIỆN CHỦ QUAN VÀ KHÁCH QUAN NGHẸT MŨI CỦA
BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT .................................................................. 72
4.4.1. So sánh trung bình tổng điểm NOSE giữa các nghiên cứu .................... 72
4.4.2. So sánh tỷ lệ cải thiện nghẹt mũi chủ quan và khách quan sau phẫu thu t
giữa các nghiên cứu .......................................................................................... 73
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN ....................................................................................... 75
5.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................................... 75
5.2. . TRUNG BÌNH CÁC THƠNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ SAU
PHẪU THUẬT .................................................................................................... 75
5.2.1. Trước phẫu thu t .................................................................................... 75
5.2.2. Sau phẫu thu t 1 tháng ........................................................................... 75
5.2.3. Sau phẫu thu t 3 tháng ........................................................................... 75
5.3. SO SÁNH TRUNG BÌNH CÁC THƠNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ
SAU PHẪU THUẬT Ở ÁP LỰC 75 Pa VÀ 150 Pa ......................................... 76
5.4. CẢI THIỆN CHỦ QUAN VÀ KHÁCH QUAN NGHẸT MŨI CỦA
BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT .................................................................. 76
ĐỀ XUẤT ................................................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
i.
BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ VIẾT TẮT
-
CD: Cuốn dưới
-
PT: Phẫu thu t
-
VMQPCD: Viêm mũi quá phát cuốn dưới
-
L75(P): Lưu lượng khí qua mũi Phải ở áp lực 75 Pa
-
L75(T): Lưu lượng khí qua mũi Trái ở áp lực 75 Pa
-
L150(P): Lưu lượng khí qua mũi Phải ở áp lực 150 Pa
-
L150(T): Lưu lượng khí qua mũi Trái ở áp lực 150 Pa
-
LPT75: Tổng lưu lượng khí qua 2 mũi ở áp lực 75 Pa
-
LPT150: Tổng lưu lượng khí qua 2 mũi ở áp lực 150 Pa
-
R75(P): Trở kháng của mũi Phải ở áp lực 75 Pa
-
R75(T): Trở kháng của mũi Trái ở áp lực 75 Pa
-
R150(P): Trở kháng của mũi Phải ở áp lực 150 Pa
-
R150(T): Trở kháng của mũi Trái ở áp lực 150 Pa
-
X ± SD : Giá trị Trung bình ± Độ lệch chuẩn
.
.
i
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Xương cuốn giữa và xương cuốn dưới ......................................................5
Hình 1.2: Hệ thống mạch máu cuốn mũi ...................................................................7
Hình 1.3: Thần kinh cuốn mũi ...................................................................................8
Hình 1.4: Hình ảnh cuốn mũi dưới quá phát quan sát qua nội soi ...........................14
Hình 1.5: Đo lưu lượng đỉnh hít vào ........................................................................15
Hình 1.6: Đo khí áp mũi ...........................................................................................17
Hình 2.1: Đồ thị đường cong áp lực-lưu lượng........................................................31
Hình 3.1: Rạch niêm mạc cuốn mũi dưới ................................................................41
Hình 3.2: Bóc tách bộc lộ xương cuốn mũi dưới .....................................................41
Hình 3.3: Dùng Blakesley gắp lấy xương cuốn mũi dưới........................................42
Hình 3.4: Hình dạng cuốn mũi sau khi lấy xương cuốn mũi ra ngồi .....................42
Hình 3.5: Hình cuốn mũi dưới bên Phải trước và sau phẫu thu t ............................43
Hình 3.6: Hình cuốn mũi dưới bên Trái trước và sau phẫu thu t ............................43
Hình 3.7: Hình xương cuốn mũi dưới 2 bên sau khi lấy ra ......................................43
.
.
ii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá nghẹt mũi (NOSE SCALE) ...................................30
Bảng 2.2: Kết quả khí áp mũi ...................................................................................32
Bảng 3.1: Tỷ lệ giới tính ...........................................................................................36
Bảng 3.2: Mức tuổi ...................................................................................................36
Bảng 3.3: Tỷ lệ các nhóm tuổi..................................................................................37
Bảng 3.4: Phân bố nghề nghiệp ................................................................................37
Bảng 3.5: Thời gian nghẹt mũi .................................................................................38
Bảng 3.6: Thời điểm nghẹt mũi ................................................................................38
Bảng 3.7: Thang điểm NOSE trước PT ....................................................................39
Bảng 3.8: Thang điểm NOSE sau PT 1 tháng ..........................................................39
Bảng 3.9: Thời gian phẫu thu t ................................................................................44
Bảng 3.10: Theo dõi diễn tiến lành vết thương ........................................................44
Bảng 3.11: Lưu lượng khí qua từng mũi trước PT ...................................................45
Bảng 3.12: Lưu lượng khí qua từng mũi sau PT 1 tháng .........................................46
Bảng 3.13: Tổng lưu lượng khí qua 2 mũi trước PT ................................................46
Bảng 3.14: Tổng lưu lượng khí qua 2 mũi sau PT 1 tháng ......................................47
Bảng 3.15: Trở kháng theo từng mũi trước PT ........................................................47
Bảng 3.16: Trở kháng theo từng mũi sau PT 1 tháng ..............................................48
Bảng 3.17: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 3
tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................58
Bảng 3.18: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 3
tháng sau khi sử dụng thuốc co mạch .......................................................................58
Bảng 3.19: Thay đổi độ nghẹt mũi một cách chủ quan sau PT ................................59
Bảng 3.20: Thang điểm đánh giá nghẹt mũi NOSE trước và sau PT 1 tháng ..........60
Bảng 3.21: Thang điểm đánh giá nghẹt mũi NOSE trước và sau PT 3 tháng ..........61
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ nam: nữ giữa các nghiên cứu .............................................64
.
.
Bảng 4.2: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu ...........................................65
Bảng 4.3: So sánh nghề nghiệp giữa các nghiên cứu ...............................................66
Bảng 4.4: So sánh thời gian nghẹt mũi giữa các nghiên cứu ...................................67
Bảng 4.5: So sánh thời điểm nghẹt mũi giữa các nghiên cứu ..................................67
Bảng 4.6: Trung bình tổng điểm NOSE trước PT giữa các nghiên cứu ..................68
Bảng 4.7: Trung bình tổng lưu lượng khí qua 2 mũi trước PT giữa các nghiên cứu
...................................................................................................................................69
Bảng 4.8: Trung bình tổng lưu lượng khí qua mũi sau PT ở áp lực 150 Pa giữa các
nghiên cứu .................................................................................................................70
Bảng 4.9: So sánh trung bình tổng lưu lượng khí qua mũi trước PT và sau PT ở áp
lực 150 Pa giữa các nghiên cứu ................................................................................71
Bảng 4.10: So sánh trung bình tổng điểm NOSE trước PT và sau PT giữa các
nghiên cứu .................................................................................................................72
Bảng 4.11: So sánh tỷ lệ cải thiện nghẹt mũi chủ quan và khách quan sau PT giữa
các nghiên cứu ...........................................................................................................73
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 75 Pa trước và sau PT 1
tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................49
Biểu đồ 3.2: So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 75 Pa trước và sau PT 1
tháng sau khi sử dụng thuốc co mạch .......................................................................50
Biểu đồ 3.3: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 75 Pa trước và sau PT 1
tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................51
Biểu đồ 3.4: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 75 Pa trước và sau PT 1
tháng sau khi sử dụng thuốc co mạch .......................................................................52
Biểu đồ 3.5: So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 1
tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................53
Biểu đồ 3.6: So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 1
tháng sau khi sử dụng thuốc co mạch .......................................................................54
Biểu đồ 3.7: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 1
tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................55
Biểu đồ 3.8: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 1
tháng sau khi sử dụng thuốc co mạch .......................................................................56
Biểu đồ 3.9: So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 3
tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................57
Biểu đồ 3.10: So sánh tổng trở kháng 2 mũi trước và sau PT 3 tháng .....................62
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ cải thiện nghẹt mũi của bệnh nhân sau phẫu thu t ...................63
.
.
MỞ ĐẦU
Viêm mũi quá phát cuốn dưới thuộc bệnh viêm mũi mạn tính, do phù nề, phì
đại, thối hóa niêm mạc mũi hoặc quá phát xương cuốn mũi dẫn đến nghẹt
mũi.Viêm mũi quá phát cuốn dưới cùng với viêm xoang mạn tính là những bệnh có
tần suất xuất hiện cao trong các bệnh lý Tai Mũi Họng.
Hiện nay nhờ vào sự phát triển rộng rãi của chuyên ngành phẫu thu t nội soi
mũi xoang, các phương pháp phẫu thu t can thiệp trên cuốn mũi dưới đã được áp
dụng và mang lại nhiều hiệu quả khác nhau. Trên thế giới có các tác giả Kawai M
(1994)[42] , John M (2008)[41] và Jenny M (2011)[39] đã thực hiện các nghiên cứu
đánh giá hiệu quả phẫu thu t cuốn mũi dưới. Tại Việt Nam có các tác giả Trần
Quang Tiến (2005)[8], Trần Thị Thu Trang (2009)[9], Trần V n Hương (2012)[4]
cùng nghiên cứu về phẫu thu t cuốn mũi dưới và đã đạt được những kết quả ban
đầu khả quan.
Tình hình thực tế lượng bệnh nhân đến khám bệnh tại Khoa Tai Mũi Họng
được chẩn đoán quá phát cuốn mũi dưới ngày càng t ng, việc chọn lựa phương
pháp điều trị can thiệp ngoại khoa hiệu quả và phù hợp trong những trường hợp
điều trị nội khoa khơng có kết quả là nhu cầu cần thiết. Hiện trên thế giới có các
phương pháp phẫu thu t cuốn mũi dưới như: đốt điện niêm mạc cuốn mũi bằng
bipolar, cắt bán phần cuốn mũi bằng kéo Metzenbaum, bằng Mircrodebrider, đốt
diện dưới niêm mạc cuốn mũi bằng Coblator và cắt xương cuốn mũi dưới dưới
niêm mạc. Các phương pháp này cho kết quả và thời gian hiệu quả kéo dài khác
nhau. Trong đó phương pháp cắt xương cuốn dưới dưới niêm mạc được một số tác
giả trong và ngoài nước cho ý kiến đánh giá cao vì đây là phương pháp can thiệp
nhằm làm giảm thể tích cuốn mũi tác động dưới niêm mạc nên vẫn bảo tồn được
niêm mạc cuốn mũi dưới.Vì v y câu hỏi đặt ra là: phẫu thu t cắt xương cuốn dưới
dưới niêm mạc qua nội soi có thực sự đạt hiệu quả làm giảm thể tích cuốn mũi dưới
như các nghiên cứu trước đây hay không ?
.
.
Xuất phát từ nhu cầu trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả
điều trị viêm mũi quá phát cuốn mũi dƣới bằng phẫu thuật cắt xƣơng cuốn
dƣới dƣới niêm mạc qua nội soi tại bệnh viện quận 11 từ 07/2019 đến 05/2020”
với các mục tiêu chuyên biệt sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi quá phát cuốn
mũi dƣới
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xƣơng cuốn mũi dƣới dƣới niêm mạc
qua nội soi
.
.
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU CÁC CẤU TRÚC Ở MŨI
1.1.1. Mũi
Gồm tháp mũi và hốc mũi
1.1.1.1. Tháp mũi:
Có khung là xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, sụn tam giác và
sụn cánh mũi uốn quanh lỗ mũi. Tháp mũi được bao phủ bởi lớp da và cơ cánh mũi
1.1.1.2. Hốc mũi:
Vách ngăn
Chia hốc mũi làm 2 hố, đi chính giữa từ lỗ mũi trước ra lỗ mũi sau. Cấu tạo
bởi sụn tứ giác, xương lá mía ở phía sau, mảnh đứng xương sàng ở trước trên và gờ
lên xương khẩu cái ở dưới
Trong hốc mũi
Ở thành ngồi hay cánh mũi có ba cuốn hay xoắn mũi. Từ trên xuống dưới
có:
-
Cuốn trên và cuốn giữa là những mảnh của xương sàng được bao bọc bởi
lớp tổ chức liên kết , có các tuyến tiết. Niêm mạc cuốn trên có các tế bào
thần kinh khứu giác.
-
Cuốn dưới là một xương riêng bao bởi tổ chức cương có lưới mạch rất
phong phú tạo thành các hồ mạch với các tuyến nhầy và tuyến nước. Niêm
mạc cuốn dưới bao phủ bởi các tế bào trụ có lơng chuyển.
-
Các cuốn tạo với thành ngoài hay cánh mũi các khe là khe trên , khe giữa và
khe dưới.
-
Toàn bộ hốc mũi được lát bằng lớp niêm mạc đường hô hấp trên, lớp này
liên tiếp với niêm mạc các xoang và vòm mũi họng
Riêng vùng cửa lỗ mũi trước do lớp da bao phủ, có lơng mũi và tuyến tiết.
.
.
1.1.2. Các xoang mặt
1.1.2.1. Nhóm xoang trƣớc
Gồm các xoang hàm, xoang sàng và xoang trán. Các xoang này đều đổ vào
lỗ thông hốc mũi
Xoang hàm
Là hốc nằm trong xương hàm trên, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên
vịm miệng. Xoang hàm thơng với hốc mũi ở khe giữa bởi một lỗ rộng, nhưng được
niêm mạc khe giữa che phủ bớt đi gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang hàm liên
quan đến các r ng từ số 3 đến số 6 hàm trên. Xoang hàm được lót lớp niêm mạc
đường hơ hấp trên với các tế bào trụ lơng nhưng mỏng và ít tuyến hơn ở mũi
Xoang sàng trƣớc
Có sớm nhất, gồm nhiều hốc nhỏ phân cách bởi các vách xương mỏng gọi là
các tế bào sàng. Xoang sàng trước nối giữa xoang hàm ở dưới và xoang trán ở trên,
phía ngồi ng n cách với hốc mắt bởi xương giấy, phía trên ng n cách với đại não
bởi mảnh ngang hay mảnh thủng xương sàng. Xoang có lỗ dẫn lưu ra mũi ở khe
giữa
Xoang trán
Là một tế bào sàng phát triển trong xương trán, là xoang phát triển ch m
nhất, thường có sau 10 tuổi. Xoang trán có thành dưới ng n cách với hố mắt, thành
trong ng n cách với thùy trán đại não. Xoang trán thông với mũi bởi một ống hẹp
đổ vào khe giữa.
1.1.2.2. Nhóm xoang sau: Gồm xoang sàng sau và xoang bƣớm
-
Xoang sàng sau: cũng gồm các tế bào sàng đi ngang dưới nền sọ tới xoang
bướm ở phía sau
-
Xoang sàng sau liên quan với hốc mắt và dây thần kinh h u nhãn cầu, có
lỗ dẫn lưu ở khe trên gần cửa lỗ mũi sau
-
Xoang bướm: là hốc nằm trong xương bướm, trên nóc vịm mũi họng, liên
quan phía trên với tuyến yên và xoang tĩnh mạch hang.
.
.
1.1.3. Vịm mũi họng
Vịm mũi họng ở phía sau của lỗ mũi sau, trên thông với hốc mũi, dưới thông
với họng miệng, được đ y lại do phần mềm vòm họng khi nuốt. Hai bên thông với
tai giữa qua lỗ vòi Eustachi. Vòm mũi họng giữ vai trò quan trọng trong bệnh học
Tai Mũi Họng nhưng khơng nhìn thấy trực tiếp phải thực hiện nội soi vòm hay qua
gương soi vịm.
Ở thành sau trên có tổ chức sùi được gọi là VA (Végétations Adénoides).
Đây là tổ chức lympho của hệ thống Waldeyer
Hai thành bên có lỗ vịi Eustachi thơng lên hòm nhĩ, bao quanh bởi loa vòi
Eustachi. Lỗ vòi ở vịm được khép kín, chỉ mở ra khi các cơ khít họng co lại để nuốt
Vịm phía trên được lát bởi niêm mạc đường hô hấp trên, liên tiếp với niêm
mạc hốc mũi; phía dưới được lát bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạc họng. Hai lớp
niêm mạc này khơng có phân cách mà thường đan xen nhau.
1.1.4. Cuốn mũi dƣới
Cuốn dưới là một xương độc l p nằm ở thành ngoài hốc mũi. Là xương cuốn
dài nhất, đi từ cửa mũi trước dọc theo sàng mũi đến cửa mũi sau.
1.1.4.1. Hình thể, cấu tạo của cuốn dƣới
Hình 1.1: Xương cuốn giữa và xương cuốn dưới
(Nguồn: Atlas of human Anatomy, 2001[26])
.
.
Hình thể: Đây là xương cuốn dài nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn xương
cuốn giữa.
-
Mặt trong xương cuốn dưới nhìn vào vách ng n, mặt ngồi nhìn vào thành
ngoài hốc mũi, tạo thành khe goi là khe mũi dưới.
-
Bờ dưới không tiếp giáp với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước với
mõm lên xương hàm, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Ở chỗ tiếp
khớp với các xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp
với xương hàm bởi một mõm gọi là mõm hàm. Mõm này che lấp tất cả phần
dưới của lỗ xoang hàm. Cuốn dưới đóng một vai trị quan trọng trong việc
điều hồ nhiệt độ, hơ hấp...
-
Kích thước cuốn dưới dài khoảng 3,5 đến 4cm, hình Elip, đầu to phía trước
đầu nhỏ phía sau.
-
Bờ trên dính vào mào xoang dưới của xương hàm trên bởi mấu trước, mào
dưới xương khẩu cái bởi 1/4 sau. Hướng đi chéo xuống dưới và ra sau, cắt
chéo góc diện khe hàm.
Cuốn dưới có 3 mấu: mấu hàm hình tam giác, đứng trên toàn bộ chiều rộng
của khe dưới đi xuống thẳng đứng và che toàn bộ phần khe ở phía dưới của bờ trên
cuốn.
- Mấu lệ: phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước và 3/4 sau, đi chéo lên trên ra
trước về phía bờ dưới xương lệ có hình 4 cạnh, hướng về phía xương lệ. Nó bổ sung
ở phía trong 1/3 dưới máng lệ của xương hàm để tạo thành ống lệ.
- Mấu sàng: xuất phát từ phần giữa khơng cố định, hướng lên trên về phía
mỏm mõc xương sàng. Bờ dưới tự do mỏng ở phía trước, dày ở phía sau, cuốn lại ít
hay nhiều. Đầu cuốn ở cách lỗ lệ 2-3mm, áp trên cành lên xương hàm. Chỗ đứng
của cuốn cách nền hố mũi khoảng 10mm .
- Đi cuốn: nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái. Ở cửa mũi sau
đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8-10mm.
Mặt trong: ở xa vách ng n hơn mặt trong cuốn giữa, lồi, gồ ghề. Một đường
mào trước sau chia khoang mũi thành 2 phần:
.
.
-
Phần trên gần như nằm ngang làm thành mái th t sự cho khe dưới (hố mũi
rộng). Cuốn dưới trông như dẹt, khe dưới là một khe hẹp.
-
Phần dưới: nằm trong bình diện đứng dọc, có những mảng mạch, một số biến
thành ống.
• Cấu tạo: cũng như các thành phần khác của hốc mũi, xương cuốn dưới
được phủ bởi lớp niêm mạc hô hấp. Nhưng ở đây cấu trúc của niêm mạc có đặc
điểm là: dầy hơn, có nhiều chế tiết. Niêm mạc kiểu biểu mơ có lơng chuyển, vùng
dưới niêm mạc rất giàu mạch máu. Toàn bộ tổ chức mạch máu này tạo thành khối
cương, Sự phát triển của mạng lưới tĩnh mạch tạo nên độ dày của niêm mạc.
1.1.4.2. Mạch máu và thần kinh của cuốn mũi:
-
Mạch máu: cuốn dưới có một hệ thống mạch máu rất phong phú, được cung cấp
từ hai nguồn là động mạch sàng và động mạch bướm khẩu cái. Ở phía trước,
động mạch sàng trước đi vào hốc mũi qua lỗ sàng, đến đầu CD phân ra các
nhánh chạy về phía sau, nối với các nhánh của động mạch CD từ phía sau ra.
-
Động mạch bướm khẩu cái sau khi chui qua ống chân bướm – khẩu cái, đến
trên đuôi CD phân nhánh vào CD, chạy ra phía trước tạo vịng nối với động
mạch sàng trước.
-
Đi kèm với động mạch CD là các tĩnh mạch.
Hình 1.2: Hệ thống mạch máu cuốn mũi
(Nguồn: Atlas of human Anatomy, 2001[26])
.
.
Thần kinh: chi phối cảm giác và giao cảm cho cuốn dưới : phần trước (đầu
-
CD) chi phối bởi nhánh mũi trong bên (nhánh của thần kinh mũi trước), phần
sau (đi CD) là nhánh mũi ngồi sau trước của hạch chân bướm hàm.
Các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ các sợi giao cảm của hạch thần
kinh sàng khẩu cái. Những nhánh này kết hợp với nhánh thần kinh giao cảm, tạo nên
vùng v n mạch của niêm mạc góp phần làm thay đổi nhiệt độ, độ ẩm của luồng khí
thở.
Hình 1.3: Thần kinh cuốn mũi
(Nguồn: Atlas of human Anatomy, 2001[26])
1.2. SINH LÝ CỦA MŨI VÀ CUỐN MŨI DƢỚI
1.2.1. Cấu tạo, sinh lý niêm mạc mũi, cuốn mũi dƣới
* Biểu mô cuốn mũi:
Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy. Trong hốc mũi có nhiều loại
biểu mơ lát.
-
Biểu mô trụ giả lát tầng (niêm mạc hô hấp), được tạo bởi 4 loại tế bào chủ
yếu: trụ có lông chuyển, trụ không lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy.
Đây là kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi.
-
Biểu mô lát và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vi nhung mao)
-
Biểu mơ trụ đơn có ít tế bào đài và tuyến nhầy lót bên trong xoang.
.
.
Các tế bào biểu mô:
Các tế bào biểu mô có chức n ng bảo vệ đường hơ hấp trên và dưới trực tiếp
nhờ hệ thống dẫn lưu nhầy – lơng chuyển do hoạt động của tế bào trụ có và khơng
có lơng chuyển. Tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài vào khoảng 5/1. trên tế bào trụ có
lơng chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào. Ngun sinh chất của tế bào này chứa
nhiều ty thể để cung cấp n ng lượng cho lông chuyển hoạt động. Kích thước lơng
chuyển là 0,3 m, đường kính 7 – 10 m. Mỗi tế bào chứa 100 lông chuyển. Một
lông chuyển được cấu tạo bởi một vòng nhân, tạo bởi c p ống (Doublet
microtubulets) xoay quanh hai ống đơn chính giữa, mỗi cặp ống có 2 cánh sợi nhỏ.
Tân số quét của lông chuyển 1000 lần / phút. Mỗi chu kì gồm 2 pha: nhanh về phía
trước (pha hiệu quả) và pha quét châm về phía sau (pha hồi phục).
Các tuyến mũi:
Các tuyến mũi phân bố rất nhiều trên vách ng n, sàn mũi. Lớp đệm bao gồm
2 lớp: lớp lông ngay dưới lớp biểu mô và lớp sâu nằm dưới lớp mạch máu. Thành
phần tuyến của lớp đệm gồm các tuyến tiết thanh dịch, dịch nhầy, hay hỗn hợp cả
hai, dịch nhày đổ vào bề mặt niêm mạc qua ống dẫn. Tiết acinin được bao quanh
bởi bào cơ biểu mô (myoepitheial cell), giúp bài tiết các chất nhầy, chất nhầy chứa
95% nước 3% thành phần hữu cơ và 2% thành phần khoáng chất. Mỗi ngày mũi tiết
ra một lượng chất nhày khoảng 0,3ml. Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một
glycopeptide tiết ra từ tế bào đài. Cũng như nước mắt thành phần điện giải của dịch
nhày ưu trương so với huyết tương trong đó albumin là protein chiếm tuyệt đối đại
đa số. Ngồi ra cịn có IgA, lactoferrin, lyzozyme và kallikrein được tổng hợp từ các
niêm mạc đường hơ hấp cũng có trong dịch tiết. IgA được tiết ra buổi tối nhiều hơn
ban ngày. Những thành phần khác tiết ra từ niêm mạc bao gồm:
glycosaminoglycans, antioxidants và chất chống nhiễm khuẩn.
Các tế bào miễn dịch ở lớp dƣới niêm mạc
Bề dày của lớp mô lympho dưới niêm mạc thay đổi tuỳ vị trí niêm mạc, lớp
tế bào đặc biệt quan trọng tại mũi cuốn giữa. Lympho và tương bào hiện diện nhiều
.
0.
nhất. Mơ bào và tương bào cũng có thể được tìm thấytại đây. Trong trường hợp
thơng thường khơng có neutrophils trong lớp dưới niêm mạc. Tế bào lympho B
thường ở dạng clone chưa trưởng thành tuyệt đối và có trí nhớ miễn dịch, chuỗi J
chỉ bị kích hoạt trong mơ lympho trong niêm mạc rồi được di chuyển đến các mơ
bạch huyết qua bạch mạch máu nơi được biệt hố thành các tế bào lympho chuyên
bài tiết kháng thể IgE đặc hiệu.
1.2.2. Chức năng sinh lý mũi- cuốn dƣới
Do giải phẫu đại thể có những chức n ng đặc hiệu, khi phối hợp với nhau có
tác dụng gia t ng khả n ng bảo vệ đường hô hấp dưới. Điều hồ kích thước đường
thở, lọc bụi, làm ẩm khơng khí và khứu giác.
1.2.2.1. Chức năng hơ hấp
Theo thuyết tiến hố và theo phôi thai, mũi là một cơ quan hô hấp. Độ thơng
thống của mũi được khảo sát bằng nhiều phương pháp qua đó chúng ta biết được
về sinh lý mũi.
Trở kháng mũi chiếm đến 30- 40% trở kháng của tồn bộ đường hơ hấp. Có
nhiều yếu tố ảnh hưởng đến trở kháng mũi. Cấu tạo của cửa mũi, hình dạng và kích
thước của hốc mũi trong đó kích thước của các cuốn mũi chiếm vai trị quan trọng.
Kích thước cuốn mũi thay đổi do nhiều yếu tố : lao động nặng, tâm lý, đáp ứng v n
mạch với các hormone, môi trường, thuốc điều trị.
Chu kỳ mũi
Một yếu tố khác ảnh hưởng đến sự cương tụ của các mạch máu dưới niêm
mạc cuốn mũi là chu kỳ mũi - đã được Kayser mô tả n m 1895, để mơ tả sự ln
phiên sung huyết và trở lại kích thước bình thường của các hốc máu trong các cuốn
mũi, trong khoảng thời gian khoảng 4 giờ. N m 1967, chỉ có Guillerm dùng máy đo
trở kháng mũi chứng minh rằng cho dù có thay đổi các thơng số trong mũi, trở
kháng mũi hầu như không thay đổi giữa 2 bên hốc mũi. Điều này có thể thấy ở 80%
người bình thường, Với việc đo trở kháng thụ động ở trẻ em từ 3- 6 tháng tuổi
khơng có chu kỳ mũi. Chu kỳ mũi rõ rệt trong tuổi d y thì và giảm dần ở tuổi
trưởng thành. Chu kỳ mũi không ảnh hưởng bởi gây mê mũi, tê thanh quản và thở
.
1.
miệng nhưng khơng cịn nữa khi thanh quản đã bị cắt. Chu kỳ mũi hình như chịu sự
điều tiết bởi hệ thần kinh trung ương và có thể các trung tâm thần kinh tự động
ngoại vi, hạch bướm khẩu cái và hạch sao[22].
1.2.2.2. Chức năng lọc bụi:
Khơng khí mang một khối lượng v t lạ rất lớn vào trong mũi, có thể dễ dàng
tấn cơng vào phế nang. Để tránh sự tấn công này, chất nhầy tiết ra từ mũi thực hiện
nhiệm vụ bắt giữ v t lạ đưa xuống họng nuốt xuống dạ dày. N m 1953 Proezt cho
rằng chức n ng chủ yếu của mũi chính là chức n ng lọc bụi. Hiệu quả của chức
n ng này phụ thuộc vào kích thước của v t lạ. Trong động tác hơ hấp bình thường,
chỉ một vài hạt bụi có kích thước hơn 10 m có thể xâm nh p vào đường hô hấp
dưới sau khi qua lớp niêm mạc nhầy của mũi. Những chất kích thích có đường kính
khoảng 1m khó bị bắt giữ bởi niêm mạc mũi.
1.2.2.3. Chức năng điều hồ nhiệt độ khơng khí hít vào:
Một chức n ng quan trọng khác của mũi là điều hồ nhiệt độ khơng khí.
N m 1956, Ingelstedt nghiên cứu sự thay đổi nhiệt độ và độ ẩm tương đối đã cho
thấy hiệu quả của niêm mạc mũi đối với điều hồ nhiệt độ của khơng khí hít vào. Ở
nhiệt độ môi trường là 230C và độ ẩm tương đối là 40% trong điều kiện bình
thường, luồng khơng khí sẽ được làm ấm lên 300C và độ ẩm tương đối là 98%.
1.2.2.4. Chức năng khứu giác:
Mầm của hệ thần kinh khứu giác xuất hiện vào tuần lễ thứ tư của thai kỳ.
Biểu mô khứu giác phủ trên xương cuốn trên và một phần vách ng n. Vùng niêm
mạc khứu giác có màu vàng do phosphorlipid. Lớp biểu mơ giả tầng chứa các tế bào
khứu giác. Tế bào nâng đỡ, tế bào đáy, và các tuyến Bowman. Những tế bào tiếp
nh n khứu giác lưỡng cực đóng vai trị như một thụ thể ngoại vi và hạch đầu tiên
(first order ganglia).
Mất mùi là một trong những nguyên nhân làm bệnh nhân đến khám tại
phòng khám Tai - Mũi - Họng. Vẫn có thể sống khơng có mũi, nhưng người bệnh sẽ
bị ảnh hưởng nặng nề đến chức n ng của mũi. Khơng có cơ quan nào có thể đảm
nhiệm nhiều chức n ng như thế và cũng khơng có cơ quan nào có thể bảo vệ đường
.
2.
hơ hấp dưới hiệu quả đến thế, trong đó cuốn mũi dưới đóng một vai trị rất quan
trọng mà trước hết là bắt đầu từ chức n ng thơng khí. Khi cuốn dưới bị phì đại gây
ra nghẹt, tắc mũi sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ chức n ng và gây ra bệnh lý ở mũi.
1.3. VIÊM MŨI QUÁ PHÁT
Là một trong hai thể chính thường gặp của bệnh lý viêm mũi mạn tính. Tần
suất xuất hiện khá phổ biến ở cả người lớn và trẻ em.
1.3.1. Nguyên nhân:
Tại chỗ:
-
Tiếp xúc thường xuyên với hóa chất, làm việc nơi nhiều bụi, làm việc
lâu nơi lạnh, ẩm…
-
Các vẹo, lệch hình vách ng n
-
VA q phát, viêm mạn
Tồn thân: có cơ địa dị ứng
-
Có biến đổi, rối loạn về nội tiết
-
Có bệnh tồn thân: suy gan, rối loạn tiêu hóa…
1.3.2. Lâm sàng viêm mũi quá phát
1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Nghẹt mũi là triệu chứng chính, đầu tiên bệnh nhân bị nghẹt vào ban đêm
khi nằm, nằm nghiêng bên nào nghẹt bên đó, Về sau nghẹt mũi liên tục kéo dài,
thường hay khịt mũi và đằng hắng để khạc ra những cục nhầy khô quánh ở trong
họng.
- Đau đầu: nhức đầu giai đoạn có thể đau nhẹ thống qua, đau nhiều vào buổi
sáng, giai đoạn sau có thể đau liên tục kèm theo khó ngủ về ban đêm.
- Ù tai: thường là ù tai tiếng trầm, ù khi nghẹt mũi, do vòi nhĩ bị tắc.
- Rối loạn khứu giác: mất ngửi hoặc ngửi kém, về sau rối loạn, kéo dài có thể
mất ngửi thường xuyên.
1.3.2.2. Triệu chứng thực thể
- Khám mũi trước:
.
3.
+ Trong giai đoạn đầu thấy niêm mạc đỏ nhẵn, cuốn mũi dưới phình to đến
sát vách ng n và che lấp phần sau của vách ng n. Tiết nhầy ứ đọng ở sàn mũi.
+ Giai đoạn hai là lúc quá phát tổ chức liên kết, cuốn mũi không co lại nữa
và khi đó phải dùng que trâm th m dị vách ng n để phát hiện lệch hình. Niêm mạc
khơng cịn đỏ nữa mà lại xám nhạt và gồ ghề. Vùng thường hay bị quá phát là bờ
dưới cuốn dưới.
Cuốn mũi giữa cũng có thể bị quá phát bệnh tích khu trú chủ yếu ở đầu cuốn
mũi giữa. Niêm mạc ở cuốn giữa có hình dáng khác: mọng nước, mềm che lấp
nghách giữa và khe khứu giác. Đôi khi cuốn giữa cũng bị quá phát và có những kén
nhỏ trong xương đó là hiện tượng xoang hơi cuốn giữa. .
- Khám mũi sau: sẽ thấy "đuôi vách ng n" và đuôi cuốn mũi dưới quá phát.
Đuôi cuốn mũi dưới quá phát thể hiện bằng khối u tròn, nhẵn, to bằng đầu ngón tay,
nằm ở phần dưới và che lấp gần hết cửa mũi sau. Nếu bệnh đã lâu ngày, khối u sẽ
đổi dạng trở nên tím bầm và lổn nhổn như quả dâu tằm.
- Trên nội soi ta thấy:
+ Cuốn dưới q phát có thể đầu cuốn, đi cuốn hoặc toàn bộ cuốn, làm hẹp
khe dưới và cuốn giữa q phát làm hẹp khe giữa. Đi cuốn dưới thối hóa, phì đại
làm hẹp cửa mũi sau.
+ Qua nội soi có thể thấy hình ảnh kèm theo: vẹo, dầy, gai vách ng n và có
điểm tiếp xúc cuốn giữa và cuốn dưới vào vách ng n (contact points) làm tắc khe
giữa và khe trên, đây là nguyên nhân gây nhức đầu và làm mất khứu giác
+ Có thể thấy cuốn giữa và cuốn dưới bên đối diện với bên vách ng n vẹo bị
quá phát
.
