Đánh giá kết quả điều trị sa bàng quang ở phụ nữ bằng giá đỡ bàng quang qua lỗ bịt

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
************

VÕ TRỌNG THANH PHONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SA BÀNG QUANG Ở PHỤ NỮ
BẰNG GIÁ ĐỠ BÀNG QUANG QUA LỖ BỊT

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP. Hồ Chí Minh, Năm 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
************

VÕ TRỌNG THANH PHONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SA BÀNG QUANG Ở PHỤ NỮ
BẰNG GIÁ ĐỠ BÀNG QUANG QUA LỖ BỊT
Ngành: Ngoại - Tiết niệu
Mã số: CK 62 72 07 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.NGÔ XUÂN THÁI
2. PGS.TS.BS.NGUYỄN VĂN ÂN

TP. Hồ Chí Minh, Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Võ Trọng Thanh Phong

.

i.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt ........................................................ v
Danh mục các bảng .......................................................................................... vi
Danh mục biểu đồ .......................................................................................... viii
Danh mục các hình ........................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1. 1. Định nghĩa sa bàng quang ..................................................................... 4
1.2. Giải phẫu học hệ thống nâng đỡ vùng đáy chậu .................................... 4
1.3. Cơ chế bệnh sinh của sa bàng quang ..................................................... 8
1.4. Dịch tễ học ........................................................................................... 11
1.5. Triệu chứng lâm sàng của sa bàng quang ........................................... 12
1.6. Cận lâm sàng của sa bàng quang ......................................................... 14
1.7. Hệ thống định lượng sa cơ quan đáy chậu ........................................... 19
1.8. Giá đỡ tổng hợp.................................................................................... 22
1.9. Điều trị sa bàng quang.......................................................................... 23
1.10. Lịch sử nghiên cứu trong và ngồi nước ........................................... 26
1.11. Tóm tắt tổng quan tài liệu .................................................................. 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 30
2.3. Các biến số nghiên cứu ........................................................................ 30
2.4. Cách tiến hành nghiên cứu ................................................................... 34

.


.

i

2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 40
2.6. Vấn đề y đức ........................................................................................ 41
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................. 42
3.2. Chỉ số POPQ và độ sa bàng quang trước mổ ....................................... 46
3.3. Đánh giá phục hồi giải phẫu sau mổ .................................................... 49
3.4. Biến chứng ........................................................................................... 52
3.5. Tóm tắt kết quả nghiên cứu.................................................................. 56
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................. 58
4.2. Bàn luận về chỉ định mổ ...................................................................... 61
4.3. Sự phục hồi các cấu trúc giải phẫu sau phẫu thuật đặt giá đỡ bàng
quang qua lỗ bịt ........................................................................................... 64
4.4. Vấn đề kết hợp đặt giá đỡ dưới bàng quang để điều trị sa bàng
quang cùng với đặt giá đỡ dưới niệu đạo để điều trị tiểu khơng kiểm
sốt khi gắng sức ......................................................................................... 67
4.5. Biến chứng ........................................................................................... 68
4.6. Vai trò của niệu động lực học trước phẫu thuật đặt giá đỡ bàng
quang qua lỗ bịt ........................................................................................... 76
4.7. Một số vấn đề còn đang được bàn luận................................................ 77
4.8. Tóm tắt bàn luận................................................................................... 78
KẾT LUẬN .................................................................................................... 79

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


v.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Biến Chứng

BN

: Bệnh nhân

Cs

: Cộng sự

KKS

: Khơng kiểm sốt

mTVM

: mid-urethral Transvaginal Mesh

PTV

: Phẫu thuật viên

SCQĐC

: Sa cơ quan đáy chậu

TH

: Trường hợp

TKKS

: Tiểu không kiểm sốt

TKKSKGS

: Tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức

TPTNT

: Tổng phân tích nước tiểu

TVM

: Transvaginal Mesh

.

.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
De novo dyspareunia

Giao hợp đau

De novo ugency

Tiểu gấp

International Continence
Society
Magnetic Resonance

Hội Tự Chủ Quốc Tế
Cộng hưởng từ tống phân

Imaing Defecography
Pelvic Organ Prolapsed
Quantification system

Hệ Thống Định Lượng Sa Cơ Quan Đáy Chậu
Giá đỡ nhận tạo

Synthetic mesh
Tension Free Vaginal Tape
(TVT)
Tension Free Vaginal Tape

Obsturator (TOT)

Giá đỡ âm đạo không căng sau xương mu
Giá đỡ âm đạo không căng qua lỗ bịt
Hội Niệu Phụ khoa Hoa Kỳ

The American
Urogynecologic Society

The Society of Gynecologic Hội Các Phẫu Thuật Viên Phụ Khoa
Surgeons
U.S. Food and Drug
Association (FDA)

Cơ Quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ

Urogynecology

Niệu Phụ Khoa

Women’s Health Initiative

Tổ chức chăm sóc sức khoẻ ban đầu

.


.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ các triệu chứng rối loạn tiêu tiểu ở bệnh nhân bị sa ngăn
trước ≥ II [52]. ................................................................................................. 13
Bảng 1.2: Các số đo POPQ [43] ..................................................................... 22
Bảng 3.3: Phân bố BMI (n=32) ....................................................................... 43
Bảng 3.4: Số lần sanh qua ngả âm đạo (n=32) ............................................... 43
Bảng 3.5: Tiền căn điều trị, phẫu thuật (n=32) ............................................... 45
Bảng 3.6: Thời gian khởi bệnh (n=32)............................................................ 46
Bảng 3.7: Chỉ số POP-Q trước mổ (n=32)...................................................... 46
Bảng 3.8: Độ sa bàng quang trước mổ (n=32) ................................................ 47
Bảng 3.9: Triệu chứng đường tiểu dưới trước mổ (n=32) .............................. 48
Bảng 3.10: Lượng máu mất và thời gian thực hiện phẫu thuật (n=32)........... 48
Bảng 3.11: Độ sa bàng quang qua các thời điểm đánh giá ............................. 49
Bảng 3.12: Biến chứng trong lúc mổ .............................................................. 52
Bảng 3.13: Biến chứng sau mổ (n=32) ........................................................... 53
Bảng 3.14 : Triệu chứng đường tiểu dưới sau mổ .......................................... 54
Bảng 3.15: Quan hệ tình dục sau mổ (n=32) .................................................. 55
Bảng 3.16: Đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm ClavienDindo ............................................................................................................... 55
Bảng 3.17: Thời gian rút thông tiểu, thời gian nằm viện (n=32) .................... 56
Bảng 4.18: Đối chiếu độ tuổi nghiên cứu với các tác giả khác....................... 58
Bảng 4.19: Đối chiếu tiền căn mổ SCQĐC trong nghiên cứu với các tác
giả khác ........................................................................................................... 60
Bảng 4.20: Đối chiếu số TH mổ SCQĐC trong nghiên cứu với N.V.Ân ....... 61

.


.

i

Bảng 4.21: Đối chiếu triệu chứng đường tiểu dưới với một số tác giả
khác. ................................................................................................................ 63
Bảng 4.22: Đối chiếu độ sa bàng quang với một số tác giả khác. .................. 63
Bảng 4.23: Đối chiếu kết quả nghiên cứu phẫu thuật đặt giá đỡ bàng
quang qua lỗ bịt với báo cáo khác .................................................................. 65
Bảng 4.24: Đối chiếu kết quả điều trị triệu chứng đường tiểu dưới chung
so với các tác giả khác..................................................................................... 66
Bảng 4.25: Đối chiếu hiệu quả điều trị TKKSKGS của chúng tôi tương
đồng với Fekete (2018) ................................................................................... 67
Bảng 4.26: Đối chiếu tỉ lệ xói mịn âm đạo (lộ giá đỡ nhân tạo) với các
tác giả khác ...................................................................................................... 72

.


.

ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Độ tuổi nhóm nghiên cứu (n=32) ............................................... 42
Biểu đồ 3.2: Mãn kinh (n=32) ......................................................................... 44
Biểu đồ 3.3: Vị trí điểm Aa theo các thời điểm đánh giá ............................... 50
Biểu đồ 3.4: Vị trí điểm Ba theo các thời điểm đánh giá................................ 50
Biểu đồ 3.5: Vị trí điểm C theo các thời điểm đánh giá ................................. 51
Biểu đồ 3.6: Vị trí điểm D theo các thời điểm đánh giá ................................. 51

.

x.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Sa bàng quang ................................................................................... 4
Hình 1.2: Các cơ hồnh chậu nữ nhìn từ trên ................................................... 6
Hình 1.3: Cơ nâng hậu mơn .............................................................................. 7
Hình 1.4: Cơ chế cầu treo.................................................................................. 9
Hình 1.5: Cơ thể học của 3 ngăn của vùng chậu (nhìn từ trên) ...................... 10
Hình 1.6: Cộng hưởng từ tống phân ............................................................... 16
Hình 1.7: Niệu dịng đồ ................................................................................... 17
Hình 1.8: Áp lực đồ bàng quang đa kênh ....................................................... 18
Hình 1.9: So sánh các phương pháp phân loại của sa cơ quan đáy chậu
theo thời gian ................................................................................................... 19
Hình 1.10: Mơ tả hệ thống POPQ ................................................................... 20
Hình 1.11: Giá đỡ tổng hợp bàng quang qua lỗ bịt......................................... 23
Hình 1.12: Vị trí của giá đỡ nhân tạo nâng thành trước âm đạo khi đặt
xuyên lỗ bịt ...................................................................................................... 26
Hình 2.13: Kim xuyên lỗ bịt để đặt giá đỡ bàng quang .................................. 35
Hình 2.14:Thước đo POPQ ............................................................................. 36
Hình 2.15: Đo các điểm thành trước âm đạo .................................................. 36
Hình 2.16: Tư thế bệnh nhân, giá đỡ, kim phẫu thuật sa bàng quang. ........... 37
Hình 2.17: Tư thế và độ sa bàng quang trước mổ ........................................... 37
Hình 2.18: Bàng quang sau tách rời âm đạo và vị trí rạch da ......................... 38
Hình 2.19: Bộc lộ bàng quang sa .................................................................... 38
Hình 2.20: Cách đâm kim và ngón tay phía trong hướng dẫn đường kim. .... 38
Hình 2.21. Cách rạch thành trước âm đạo ..................................................... 38

.


.

Hình 2.22: Giá đỡ sau khi xuyên 4 nhánh qua lỗ bịt ...................................... 39
Hình 2.23: Bàng quang sau khi đã tách rời khỏi thành trước âm đạo ........... 39
Hình 2.24: Giá đỡ kéo áp sát bàng quang ...................................................... 39
Hình 2.25: Sau khi khâu lại thành trước âm đạo............................................. 39

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa bàng quang ở phụ nữ xảy ra khi các cơ thành trước âm đạo suy yếu
và không đủ khả năng giữ chắc nội tạng vùng chậu đúng vị trí, khi đó bàng
quang bị phồng lên và thụt vào âm đạo. Sa bàng quang ở mức độ nhẹ có thể
theo dõi hoặc tập vật lý trị liệu sàn chậu, nhưng khi ở mức độ nặng thường
gây ra những triệu chứng như nặng tức vùng hạ vị - tầng sinh môn, nhiễm
khuẩn hay viêm loét âm đạo, nhiễm khuẩn đường tiểu hay triệu chứng đường
tiểu dưới, từ đó cần phải can thiệp phẫu thuật [4], [6], [9].
Năm 1913, phẫu thuật Kelly sửa thành trước âm đạo để điều trị tiểu
khơng kiểm sốt khi gắng sức và sa bàng quang ra đời và rất phổ biến. Tuy
nhiên, tỉ lệ tái phát của kỹ thuật này là tương cao 40% - 60% [7]. Ngày nay,
phẫu thuật Kelly ít được sử dụng .
Năm 1995, Ulmsten là tác giả người Thụy Điển, mô tả hệ thống giá đỡ
niệu đạo, và hoàn chỉnh kỹ thuật TVT vào năm 1996. Phương pháp này nâng
đỡ niệu đạo bằng giá đỡ nhân tạo polypropylen [72]. Tuy nhiên phẫu thuật

TVT có một số biến chứng lớn như: thủng bàng quang, thủng ruột,..nên chỉ
được dùng trong trường hợp tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức (TKKSKGS)
có niệu đạo tăng động nhiều.
Năm 2001, từ lý thuyết võng của De Lancey, Delorme đã công bố kết
quả thực hiện 40 trường hợp (TH) đặt giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt (TOT) để
điều trị TKKSKGS [30]. Phẫu thuật TOT thực hiện đơn giản và ít tai biến nên
được phổ biến đến ngày nay.
Năm 1996, Julian và nhiều tác giả chuyển sang áp dụng các biện pháp
giá đỡ bàng quang để điều trị sa bàng quang ở phụ nữ, và rất nhiều báo cáo, y
văn thế giới đã cho thấy hiệu quả điều trị tốt hơn hẳn phẫu thuật kinh điển
[42].

.


.

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê
duyệt giá đỡ nhân tạo đầu tiên vào năm 2002 [35]. Kể từ giai đoạn này bùng
nổ dùng giá đỡ nhân tạo (synthetic mesh) trong điều trị sa tạng chậu .
Năm 2007, De Tyrac báo cáo 63 TH điều trị sa bàng quang bằng giá đỡ
qua lỗ bịt với tỉ lệ thành công 89.1% [26].
Năm 2011, FDA đã cảnh báo biến chứng dùng giá đỡ nhân tạo trong
điều trị tang chậu như: xói mịn âm đạo làm lộ giá đỡ nhân tạo, giao hợp
đau,.. và lưu ý phải theo dõi sát trong những trường hợp (TH) đặt giá đỡ âm
đạo [58].
Hiện tại trên thế giới nhiều tác giả vẫn dùng giá đỡ nhân tạo để điều trị
sa bàng quang như: De Tyrac (2015)[28], Sherif(2017)[62], Lucot (2018)[46].
Ở Việt Nam, một số tác giả như: Nguyễn Văn Ân [2], Nguyễn Bá Mỹ
Nhi, Nguyễn Trung Vinh [8],...vẫn đang điều trị sa bàng quang bằng giá đỡ

nhân tạo mang đến hiệu quả cao và ít tai biến, biến chứng, và sự hài lòng của
người bệnh. Tuy nhiên chỉ định điều trị bệnh lý sa bàng quang ở phụ nữ tại
Việt Nam vẫn chưa thống nhất và chưa có tiêu chuẩn chung để đánh giá bệnh
nhân trước và sau điều trị. Các nghiên cứu trong nước vẫn chỉ là báo cáo kinh
nghiệm bước đầu của các tác giả chỉ dừng lại ở việc đánh giá độ an toàn của
phẫu thuật và sự thay đổi cấu trúc giải phẫu của âm đạo sau phẫu thuật mà
chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả phục hồi rối loạn tiểu và cấu trúc giải
phẫu theo một hệ thống định lượng phổ biến [2],[8]. Vì thế chúng tơi thực
hiện đề tài này với mục đích áp dụng Hệ Thống Định Lượng Sa Sàn Chậu
(POPQ-Pelvic Organ Prolapsed Quantification system) đánh giá sự thay đổi
cấu trúc giải phẫu của bệnh nhân trước và sau khi phẫu thuật đặt giá đỡ bàng
quang qua lỗ bịt. Đây là các thang đo đang được Hội Tự Chủ Quốc Tế
(International Continence Society-ICS) sử dụng để đánh giá hiệu quả của các
phương pháp điều trị SSC [10], [16], [41].

.


.

Chúng tôi mong muốn dùng những thang điểm đánh giá mà quốc tế
đang sử dụng để tìm ra những chứng cứ cụ thể và rõ nét hơn chứng minh hiệu
quả của phương pháp phẫu thuật đặt giá đỡ bàng quang qua lỗ bịt mà hiện tại
chúng ta đang áp dụng.
Chúng tơi tự hỏi sử dụng giá đỡ nhân tạo có cịn vai trị trong điều trị
sa bàng quang khơng? Có thể áp dụng trong hồn cảnh Việt Nam khơng?
Để trả lời câu hỏi đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh Giá Kết
Quả Điều Trị Sa Bàng Quang Ở Phụ Nữ Bằng Giá Đỡ Bàng Quang Qua Lỗ
Bịt”. Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bình Dân với các mục tiêu cụ
thể như sau:

1. Xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sa bàng quang
ở phụ nữ.
2. Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp đặt giá đỡ bàng quang
qua lỗ bịt.
3. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phương pháp đặt giá đỡ bàng
quang qua lỗ bịt.

.


.

CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA SA BÀNG QUANG
Sa bàng quang là do phần dưới của bàng quang tụt qua lỗ cơ quan sinh
dục ngoài, đẩy thành trước của âm đạo ra ngoài âm hộ. Hiện tượng này gây
cảm giác nặng tức chèn đẩy âm đạo hoặc kèm theo triệu chứng đường tiểu
dưới: không giữ được nước tiểu khi gắng sức hoặc là tiềm tàng bị che đậy bởi
khối bàng quang bị sa chẹn vào và chỉ phát hiện khi bắt đầu can thiệp [4], [6],
[9].

Hình 1.1: Sa bàng quang
(Nguồn: N.V.Ân [2])
1.2. GIẢI PHẪU HỌC HỆ THỐNG NÂNG ĐỠ VÙNG ĐÁY CHẬU
Cấu trúc nâng đỡ vùng đáy chậu gồm có: xương chậu, cơ và hệ thống
mơ liên kết.
1.2.1. Xƣơng chậu
Xương chậu có vai trị như một dàn khung để các mô mềm (cơ, mạc,
dây chằng) bám vào. Xương chậu được tạo thành bởi 3 xương: xương cánh

chậu, xương mu, xương ngồi. Xương cánh chậu ở phía trên, gồm phần cánh
xương chậu và thân xương cánh chậu. Xương mu còn gọi là xương vệ ở phía
trước, gồm thân và hai ngành trên và dưới. Xương mu nối với xương mu đối
bên ở khớp mu. Xương ngồi ở phía sau gồm thân xương ngồi, ngành xương

.


.

ngồi. Ba (3) xương này nối với nhau tại ổ cối tạo một vết hình chữ Y. Dưới ổ
cối, nơi các xương không nối với nhau, gọi là lỗ bịt. Ổ cối và lỗ bịt tạo thành
xương hông [5]. Lỗ bịt được tạo bởi xương ngồi và xương mu. Lỗ bịt do hai
vòng cung (một ở trên, một ở dưới) tạo thành. Vịng cung này nối tiếp nhau ở
phía sau và xa nhau ở phía trước. Nơi hai vịng cung này không gặp nhau tạo
thành rãnh bịt là nơi mạch máu và thần kinh đi qua. Lỗ bịt trên xương tươi
được đậy bằng màng bịt [5].
1.2.2. Hệ thống cơ và mô liên kết nâng đỡ vùng chậu
Sàn chậu bao gồm các cơ và mạc tạo thành một vách ngăn (hoành
chậu) giữa xương chậu (một phần của ổ bụng) bên trên và đáy chậu bên dưới.
Sàn chậu ngoài chức năng kiểm soát sự đi tiểu, đi cầu, đường ra của hệ sinh
dục, áp lực trong ổ bụng, còn giúp nâng đỡ các tạng của vùng chậu [4].
1.2.2.1 Hoành chậu:
Hoành chậu tạo thành sàn cơ – mạc cơ chậu thật. Sàn chậu có các lỗ đi
qua ở đường giữa, chia đơi hồnh chậu. Các lỗ này là khe niệu dục và khe
trực tràng. Trực tràng, niệu đạo và âm đạo cùng đi qua mạc cơ nâng hậu mơn
xun qua hồnh chậu. Hồnh chậu do hai cặp cơ: cơ nâng hậu môn và cơ cụt
tạo nên. Phía trước, giữa các ngành mu dưới, là nơi sang chấn sàn chậu lớn
nhất ở tư thế đứng, sàn chậu được tăng cường bằng các phức hợp của các cấu
trúc sinh dục – niệu đạo bên dưới, bao gồm cả hoành niệu dục. Các cơ của

hoành chậu xuất phát từ gai ngồi, đường trắng (cung cân) của mạc bịt và thân
của xương mu. Các cơ này bám vào xương cụt, đường đan hậu môn–cụt,
trung tâm gân đáy chậu, các tạng ở đường giữa. Cơ hoành chậu tạo thành cấu
trúc hình máng trượt ra trước và xuống dưới [4].
Cơ nâng hậu môn do ba cơ tạo ra: cơ chậu cụt, cơ mu cụt và cơ mu trực
tràng. Cơ mu trực tràng đóng vai trị quan trọng nhất trong việc duy trì tự chủ
của trực tràng.

.


.

Hình 1.2: Các cơ hồnh chậu nữ nhìn từ trên
(Nguồn: Skandalakis J., Colborn [65])
1.2.2.2 Cơ chậu cụt
Cơ chậu cụt xuất phát từ cung cơ nâng hậu môn, do mạc cơ này và cơ
bịt trong biệt hóa thành. Cơ chậu cụt bám vào đường đan giữa và xương cụt.
1.2.2.3. Cơ mu cụt
Các bờ ngoài khe niệu dục của hoành chậu do bờ trong các cơ mu cụt
tạo nên. Delancey và Star ghi nhận rằng cơ trơn, sợi đàn hồi của thành âm đạo
và các mô cạnh niệu đạo đan xen trực tiếp với các sợi bên trong cùng của cơ
nâng hậu môn. Sự nối kết chặt chẽ này trải từ ngang mức các lỗ niệu quản
xuống đến hoành niệu dục. Các tác giả này kết luận bản chất không thể phân
cách của âm đạo, niệu đạo dưới và chỗ bám ngoài vào cơ nâng hậu môn làm
cho phần bên trong cơ nâng hậu mơn có vai trị kiểm sốt vị trí cổ bàng
quang, và do đó cũng có vai trị trong kiểm sốt nước tiểu, kiểm sốt tự chủ
cơ vịng hậu môn [29]. Mostwin cũng cho rằng sự gián đoạn chỗ bám của cơ
mu cụt vào thành âm đạo có thể gây ra sa bàng quang. Có sự đan xen chặt chẽ
của phần trước và phần trong của cơ mu cụt với mặt trên ngoài của âm đạo và

.


.

cơ cạnh niệu đạo ở nữ. Vài sợi cơ đi sâu quanh cấu trúc này để bám vào trung
tâm gân đáy chậu [51].
Khối cơ vân nằm giữa xương cụt và trực tràng bao gồm cơ chậu cụt và
phần sau cơ mu cụt, tạo thành bản cơ nâng. Sức mạnh của bản cơ nâng và độ
gập góc với mặt phẳng ngang từ xương cụt đến trực tràng đều quan trọng
trong tự chủ phân. Bản nâng cũng giúp ngăn sa phần trên âm đạo, tử cung và
trực tràng. Khi ho, cười, rặn, áp lực từ trên xuống do nghiệm pháp Valsalva
tác động trực tiếp lên các cơ quan này [4].
1.2.2.4. Cơ mu trực tràng
Cơ mu trực tràng xuất phát từ mặt sau của xương mu, bên ngoài cơ mu
âm đạo và cơ mu cụt. Vài sợi cơ sâu nhất của cơ mu cụt xuất phát từ mô xơ
giữa cơ này và cơ thắt niệu đạo. Điều này cho thấy khả năng ảnh hưởng của
cơ nâng hậu môn trên chức năng và tự chủ của niệu đạo. Các sợi từ cơ mu
trực tràng phải và trái đi qua phía sau và nối với nhau sau trực tràng, tạo thành
một vòng rất rõ. Ở đây chúng hòa lẫn với nhau và đi qua bên ngồi của phần
trên cơ thắt ngồi phần sâu [4].

Hình 1.3: Cơ nâng hậu môn
(Nguồn: Skandalakis J., Colborn [65])

.


.

1.2.2.5. Cơ cụt
Cơ cụt xuất phát từ gai ngồi và mặt chậu của dây chằng cùng gai, do đó
che lấp một phần dây chằng này. Cơ cụt bám vào mặt ngoài của hai đốt sống
cùng dưới và hai đốt sống cụt trên. Cấu trúc dạng ống của sàn chậu và ống
hậu môn rất đặc biệt cho chức năng tự chủ chất khí, chất lỏng, và chất rắn.
1.2.3. Trung tâm gân đáy chậu
Trung tâm gân đáy chậu ở nam là một điểm gân trung tâm, một khối cơ
nằm giữa hậu môn và hành dương vật. Ở nữ, nó chính là đáy chậu của nhà
phụ khoa, khối xơ cơ giữa hậu môn và âm đạo [4].
Trung tâm gân đáy chậu nằm dưới sàn chậu, tạo nên bởi chỗ bám của
các cơ sau:
- Cơ ngang đáy chậu nông.
- Cơ hành xốp.
- Cơ thắt niệu đạo ở nam.
- Cơ thắt niệu đạo – âm đạo và cơ ngang đáy chậu sâu ở nữ.
- Phần nơng của cơ thắt ngồi hậu mơn.
- Cơ nâng tuyến tiền liệt và cơ mu – âm đạo thuộc cơ nâng hậu môn.
- Trung tâm gân đáy chậu là điểm mốc đường giữa, nằm giữa tam
giác trước và sau đáy chậu, góp phần nâng đỡ cơ nâng hậu mơn, do
đó cũng nâng đỡ các cơ quan vùng chậu.
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SA BÀNG QUANG
Cấu tạo đáy chậu bởi các lớp cơ, dây chằng được hệ thần kinh chi phối.
Ngồi ra hệ mơ liên kết đan lẫn vào tạo nên hệ nâng đỡ đáy chậu ngăn ngừa
các cơ quan bị sa xuống. Tử cung và âm đạo gắn vào đáy chậu bởi các dây
chằng và các mạc nối. Khi các lỗ của các cơ quan mở ra, cơ nâng hậu mơn bó
sát các tạng cho tới khi nó đóng lại, làm thành cửa đóng các khe hở của cơ
thể, đồng thời tạo nên áp lực chống lại áp lực trong ổ bụng. Người ta hình

.

.

dung cơ chế nâng đỡ của các dây chằng và cân mạc vùng chậu tương tự cơ
chế nâng đỡ của các dây thép giăng ngang dọc trên chiếc cầu treo mà xương
chậu là các trụ cầu. Những yếu tố làm suy yếu hệ thống nâng đỡ này, gây nên
bệnh sa cơ quan đáy chậu [57] .

Hình 1.4: Cơ chế cầu treo
(Nguồn: Peter Petros [57])
Phân loại SCQĐC dựa vào thành phần nào của thành âm đạo bị tổn
thương. Nói cách khác phân chia SCQĐC căn cứ vào tổn thương ở các ngăn
theo phân chia cơ thể học. Cơ thể học vùng chậu chia làm 3 ngăn: ngăn trước
(bàng quang, niệu đạo), ngăn giữa (tử cung), ngăn sau (trực tràng, đại tràng,
ruột non) [43].
Ngăn trước: gồm cành xương mu, đường lược, lỗ bịt, cân - cơ đáy chậu
giữa và dây chằng mu - bàng quang, cung gân của cơ nâng hậu môn, là ranh
giới giữa ngăn trước và ngăn giữa, dây chằng mu trên, dây chằng lược
(Cooper), cơ bịt, cơ thẳng bụng, phần trước cơ nâng hậu môn, phần trước các
cơ khe trước (cơ hành - hang, cơ bầu – xốp), phần cơ ngang sâu, thần kinh
đùi, thần kinh chậu - bẹn, thần kinh đáy chậu, thần kinh da đùi, thần kinh thẹn
(nhánh từ mạng cùng, S2-S3-S4) cho các nhánh vận động và cảm giác vùng

.


0.

âm đạo, âm vật, bàng quang, niệu quản đoạn cuối chịu sự chi phối của các

nhánh tiền và hậu hạch (đối giao cảm và giao cảm), động và tĩnh mạch
thượng vị dưới, động mạch bàng quang trên, nhánh cung cấp máu nuôi âm
đạo, âm vật, môi lớn, môi nhỏ, bàng quang, niệu đạo và đoạn cuối niệu quản,
khoang Reitzius[40].

Hình 1.5: Cơ thể học của 3 ngăn của vùng chậu (nhìn từ trên)
(Nguồn: Hunskaar S., Burgio K., Clark et al [40])
- Ngăn giữa: Từ khoảng trên trước đến dưới sâu gồm xương chậu, ụ
ngồi; mặt trước và phần sau lỗ bịt, lỗ thần kinh tọa; các dây chằng cùng-sống;
cơ mu-cụt, cơ mu-lược, phần sau cơ ngang sâu và nơng; bó phải và trái thần
kinh hạ vị gồm phó giao cảm (S2-S3-S4) chi phối sàn chậu âm đạo và tử
cung, chuổi giao cảm ngực 10 đến 12 có nhiệm vụ vận mạch và hạch giao
cảm bụng 10 đến 12; mạch máu rất đồi dào từ động mạch chủ, từ động mạch
hạ vị; cơ quan gồm tử cung, tai vòi, buồng trứng; dây chằng tử cung-cùng,
dây chằng rộng (ligamentum latum) liên kết với dây chằng Mackenrodt; có 4

.


1.

khoang có vai trị trong phẫu thuật (khoang cạnh bành quang, khoang cạnh
trực tràng, túi cùng Douglas và khoang trực tràng-âm đạo)[40].
Ngăn sau : gồm đốt bụng 5, xương cùng và xương cụt ; dây chằng
chậu-thắt lưng; dây chằng cùng chậu trước và sau; cơ hình lê, các thớ cơ
thuộc cơ nâng hậu môn (cơ cụt, cơ chậu-cùng, cơ mu-cùng, cơ mu-lược), cơ
vịng ngồi hậu mơn, cơ ngang nơng; các nhánh vận động và cảm giác từ thần
kinh thẹn (S2-S3-S4) cho trực tràng và đáy chậu; mạch máu gồm 4 nguồn:
động và tĩnh mạch chậu ngoài, các nhánh từ động và tĩnh mạch chậu trong,
ngồi ra cịn có sự tham gia của động mạch buồng trứng và động mạch trĩ

trên; cơ quan chứa đựng gồm trực tràng, đại tràng sigma[40].
Sa ngăn trước: xảy ra khi cân mu – niệu đạo và mạc mu - cổ tử cung
nối với cung gân của mạc chậu bị suy yếu. Sa bàng quang là hậu quả của
thành trước âm đạo bị yếu và bị căng giãn. Sa niệu đạo được cho là vì niệu
đạo quá di động. Hai tổn thương này có thể xảy ra phối hợp [43].
Sa ngăn giữa: xảy ra tại vùng đỉnh của thành âm đạo. Túi sa có thể là sự
thoát vị của túi phúc mạc chứa ruột non và mạc nối lớn. Sa ruột có thể kèm
theo với sa mỏm cắt âm đạo trong 75% trường hợp. Sa tử cung là một phần
của tổn thương ngăn giữa. Có thể sa toàn phần hoặc một phần. Nếu túi sa kéo
theo bàng quang, ruột và trực tràng, người ta gọi là sa tồn thể cơ quan [43].
Sa ngăn sau: có thể gặp sa thành trước trực tràng theo nhiều mức độ:
cao, giữa hay thấp. Nguyên nhân do tổn thương mô liên kết đoạn cuối thành
sau âm đạo, mạc đáy chậu và trung tâm gân đáy chậu[43].
1.4. DỊCH TỄ HỌC
Theo tổ chức chăm sóc sức khoẻ ban đầu của nữ giới (Women’s Health
Initiative), tỉ lệ tổng quát của SCQĐC khoảng 41%, trong đó tỉ lệ sa bàng
quang theo kiểu túi từ 25 - 34% [20].

.


2.

Trong tương lai gần số người mắc bệnh sa bàng quang cần đến sự chăm
sóc y tế gia tăng khoảng 45% về số lượng, tương xứng với sự gia tăng của dân
số nữ trên độ tuổi 50 [6]. Sa bàng quang là tình trạng bệnh lý xảy ra phần lớn
trên phụ nữ đã từng sinh đẻ, 11% trong số họ có triệu chứng phải cần đến
phẫu thuật.
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SA BÀNG QUANG
1.5.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng của bệnh sa bàng quang bao gồm các triệu chứng do khối
phồng, triệu chứng cơ năng từ đường tiết niệu dưới, rối loạn quan hệ tình dục,
và ảnh hưởng của chúng trên chất lượng cuộc sống [52].
Mặc dù đã có một vài nghiên cứu báo cáo mối liên quan giữa triệu
chứng cơ năng và bệnh lý sa bàng quang, các tác giả đều đồng thuận trong
việc khẳng định độ nặng của cơ quan bị sa không nhất thiết phải liên quan với
sự gia tăng các triệu chứng liên quan đến cơ quan đó [68].
TKKSKGS và tiểu khó có thể gặp trong trường hợp sa ngăn trước. Tuy
nhiên, phụ nữ sa mức độ nặng có thể khơng có triệu chứng TKKSKGS, vì
khối sa có thể gây tắc nghẽn cơ học của niệu đạo, dẫn đến một áp lực đóng
niệu đạo cao hơn và do đó ngăn ngừa TKKS [70]. Thay vào đó, những phụ nữ
này có thể cần phải rặn mạnh hoặc dùng tay đẩy khối sa lên để đi tiểu. Do đó,
họ có nguy cơ tiểu khơng hết, lượng nước tiểu tồn lưu gây nhiễm khuẩn niệu
tái phát và có thể hình thành tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức mới xuất hiện
sau phẫu thuật điều trị sa bàng quang. Ngồi triệu chứng tiểu khó, triệu chứng
tiểu gấp, tiểu nhiều lần và TKKS có thể gặp ở phụ nữ mắc sa bàng quang
[18].
Mặc dù mối quan hệ giữa chức năng tình dục và sa bàng quang chưa
được định nghĩa rõ ràng. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng như: đau khi
giao hợp, giảm ham muốn tình dục và cực khoái [19].

.


3.

Bảng 1.1. Tỷ lệ các triệu chứng rối loạn tiêu tiểu ở bệnh nhân bị sa
ngăn trước ≥ II [52].
Vị trí sa
Ngăn trước

Tiểu

Tiểu KKS

KKS khi

dạng tiểu

gắng sức

gấp

39%

21%

Tiểu
khó
39%

Trung

Đi cầu

Đi cầu

tiện

KKS khi KKS khi

KKS

phân lỏng phân đặc

6%

Triệu chứng cơ năng các thể lâm sàng sa bàng quang thường là:
- Cảm giác có một khối phồng trong âm đạo, gây đau, khối phồng có
thể lồi ra ngồi màng trinh.
- Có thể kèm theo các triệu chứng đường tiểu dưới như: tiểu khó, són
tiểu gấp, tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức,…
- Rối loạn về tình dục: khơng muốn quan hệ, đau khi quan hệ tình dục,..
1.5.2 Triệu chứng thực thể
Khi khám bệnh nhân để phát hiện bệnh lý sa bàng quang, cần yêu cầu
bệnh nhân (BN) nằm tư thế sản phụ khoa. Bởi vì đa số các bệnh nhân mắc sa
bàng quang đã mãn kinh, niêm mạc âm đạo sẽ trở nên teo mỏng, cần đánh giá
vấn đề này vì nó có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Mô âm đạo bị teo sẽ
trở nên nhợt nhạt, mỏng hơn, mất các nếp ngang và dễ bị tổn thương. Sau khi
khám âm đạo ở tư thế nghỉ, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn để thực hiện
nghiệm pháp Valsalva (rặn hoặc ho mạnh). Trong giai đoạn này, thứ tự các cơ
quan bị sa cần được ghi nhận, nó giúp gợi ý vị trí của cơ quan vùng đáy chậu
bị ảnh hưởng nhiều nhất khi áp lực trong ổ bụng tăng cao [19].
Sa ngăn trước là sa bàng quang, có hoặc khơng kèm tình trạng tăng
động niệu đạo (urethral hypermobility). Quan sát khối sa thành trước âm đạo
ghi nhận khối phồng căng ở đường giữa, niêm mạc âm đạo vẫn còn các rãnh
ngang ở 2 bên gợi ý tổn thương dạng trung tâm (midline defect). Nếu khối sa
căng ở 2 bên gợi ý tổn thương dạng bên (lateral paravaginal defects) [15].

.