Bệnh án nhi khoa tieu chay

BỆNH ÁN NHI KHOA

A. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: L.H.N.T
Giới tính: Nam
Tuổi: 60 tháng
Địa chỉ: Xã Hưng Phú, Huyện Mỹ Tú, Tỉnh Sóc Trăng
Họ tên Cha: L.T.L Tuổi: 32
Nghề nghiệp: Viên chức
Họ tên Mẹ: Đ.T.P Tuổi: 30
Nghề nghiệp: nội trợ
B. CHUYÊN MÔN
Ngày giờ vào viện: 13 giờ ngày 01/02/2023
Lý do vào viện: Ói ra máu
I. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhi sau khi ăn sáng, đột ngột ói liên tục ra
hết thức ăn, ói khoảng 10 lần, khơng lẫn máu. Sau đó, người nhà có cho uống
thuốc ( khơng rõ loại ) nhưng bệnh nhi không giảm. Cách nhập viện 2 giờ, bệnh
nhi sau khi ói ra thức ăn và nước thì ói ra máu đỏ tươi, 1 lần, khoảng 20ml,
không lẫn thức ăn. Đồng thời kèm theo đau bụng vùng thượng vị, âm ỉ, từng
cơn, mỗi cơn 5 phút, khơng lan, tăng khi nơn ói, giảm khi nghỉ ngơi. Bé khơng
sốt, tiêu tiểu bình thường. Sau đó, người nhà lo lắng, khơng xử trí gì thêm nên
đưa đến khám và nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Bé tỉnh táo
- Than đau bụng vùng thượng vị
- Ói ra máu đỏ tươi, sau khi ói ra thức ăn
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 100 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 0C
+ Nhịp thở: 20 lần/phút

II. DIỄN TIẾN BỆNH PHỊNG
-Ngày 1: Cịn ói máu 1 lần/ ngày, 10ml, màu đỏ sậm, đau bụng giảm, tiểu bình
thường, đi phân vàng, đóng khn, 1 lần, uống sữa, nhịn ăn, than đau họng.
-Ngày 2-6: hết ói máu, hết đau bụng, tiêu tiểu bình thường, ăn cháo lỏng, đau
họng giảm.
III.TIỀN SỬ
A. Bản Thân:
1.Sản Khoa:
PARA: 1001, trong quá trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh gì.
Bé sinh thường, đủ tháng, khóc ngay sau sinh
Cân nặng lúc sinh: 3,1kg
2.Chủng Ngừa: Tiêm chủng theo chương trình TCMR quốc gia
3.Dinh Dưỡng:


Bú sữa mẹ từ lúc sinh, ngưng bú mẹ lúc 12 tháng, bú sữa bình từ lúc 6 tháng,
Ăn dặm từ tháng thứ 6, ăn cháo, nui, súp.
Bé ít ăn đồ cay nóng.
4.Bệnh tật:
- Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhi được chẩn đoán và điều trị Viêm Amydal cấp
tại Trung Tâm Y tế Huyện Mỹ Tú uống thuốc theo toa ( không rõ loại ). Sau khi
về uống thuốc bé vẫn cịn đau họng.
- Khơng mắc các bệnh lý về tiêu hóa trước đó: Viêm dạ dạy, Trào ngược dạ dày
thực quản,…
- Khơng có tiền sử nhập viện gì trước đó.
- Khơng có tiền sử sử dụng các thuốc: NSAIDs, corticoids trước đó.
5.Phát triển:
Vận động: Bé chạy nhảy, vui chơi bình thường.
Tinh thần, thể chất: phù hợp với lứa tuổi
B. Gia Đình:

Gia đình chưa ghi nhận bệnh về tiêu hóa: Viêm loét dạ dày tá tràng,…
C. Dịch Tễ: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
IV. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI (NGÀY 6 CỦA BỆNH)
- Bé tỉnh, mơi hồng
- Hết ói máu
- Hết đau bụng
- Tiêu tiểu bình thường, uống sữa, ăn cháo lỏng.
- Giảm đau họng nhiều.
V. Khám lâm sàng: lúc 15h ngày 06/02/2023 (ngày 6 của bệnh)
1. Khám tổng trạng:
- Bé tỉnh táo
- DHST:
+ Nhịp thở 20 lần/phút
+ Mạch 105 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 0C
- Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da
- Chi ấm
- Không dấu mất nước: bé tỉnh, mắt không trũng, không khát, nếp véo da mất
nhanh
- CRT < 2s
- Cân nặng hiện tại: 25Kg, Chiều cao: 105 cm  BMI = 22,7 kg/m2.
2. Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo
mổ cũ
- Nhu động ruột: 4 lần/2 phút, chưa phát hiện âm thổi bệnh lý


- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
- Ấn đau vùng thượng vị
3. Khám tim mạch:

- Không biên dạng lồng ngực, không ổ đập bất thường, tĩnh mạch cổ nổi (-)
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, rung miu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ, tần số 105 lần/phút, trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh
lý
4. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều hai bên
- Phổi trong, không rale
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
5. Khám thần kinh:
- Bé tỉnh táo, không co giật, không dấu TK khu trú
- Cổ mềm
6. Khám tai mũi họng:
Họng đỏ, amydan sưng nóng đỏ to hai bên.
7.Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam, 60 tháng tuổi, vào viện vì lí do ói ra máu. Qua khai thác bệnh sử,
tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng tiêu hóa:
+ Ĩi ra thức ăn 10 lần, Ói ra máu 2 lần, khoảng 30ml, màu đỏ tươi, đỏ sẫm, máu
ra sau khi đã ói ra hết thức ăn.
+ Đau bụng vùng thượng vị, âm ỉ, từng cơn, mỗi cơn 5 phút, không lan, tăng khi
nơn ói, giảm khi nghỉ ngơi.
+ Ấn đau vùng thượng vị.
- Tiền sử: Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhi được chẩn đoán và điều trị Viêm
Amydal cấp tại Trung Tâm Y tế Huyện Mỹ Tú.
VII. Chẩn Đoán Và Biện Luận
1.Chẩn đốn:
Chẩn đốn sơ bộ:
Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ vừa nghĩ do rách niêm mạc thực quản chưa ghi

nhận biến chứng + Viêm amydal cấp.
Chẩn đoán phân biệt:
Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ vừa nghĩ do viêm dạ dày chưa ghi nhận biến
chứng + Viêm amydal cấp.
2.Biện luận:
- Bệnh nhi xuất huyết tiêu hóa trên vì trên bệnh nhân có các triệu chứng tiêu
hóa:


+ Ói ra thức ăn 10 lần, Ói ra máu 2 lần, khoảng 30ml, màu đỏ tươi, đỏ sẫm, máu
ra sau khi đã ói ra hết thức ăn.
+ Đau bụng vùng thượng vị, âm ỉ, từng cơn, mỗi cơn 5 phút, khơng lan, tăng khi
nơn ói, giảm khi nghỉ ngơi.
+ Ấn đau vùng thượng vị.
- Nghĩ bệnh nhi XHTH mức độ vừa vì chỉ nơn ra máu lượng ít ( 30 ml ), 2 lần,
nôn màu đỏ sẫm chưa rối loạn huyết huyết động.
- Nghĩ nhiều đến nguyên nhân rách niêm mạc thực quản vì bệnh nhân có ói
nhiều liên tục 10 lần nên dễ làm tổn thương niêm mạc thực quản, đồng thời
trước đó 5 ngày bệnh nhi có viêm amydal cấp nên dễ gây tình trạng hẹp thực
quản. Từ những điều trên làm tăng áp lực cọ xước dẫn đến rách niêm mạc thực
quản sẽ tăng lên.
- Ít nghĩ ngun nhân do viêm dạ dày vì bé có chế độ ăn uống ít cay, bé khơng
có tiền sử viêm dạ dày hay sử dụng các loại thuốc có hại cho hệ tiêu hóa trước
đó như NSAIDs, Corticoids. Gia đình cũng khơng có tiền sử về bệnh lý dạ dày
trước đó. Cần làm thêm các xét nghiệm như nội soi dạ dày tá tràng để hỗ trợ
chẩn đoán.
-Bệnh nhi bị Viêm amydal cấp vì tiền sử Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhi được
chẩn đoán và điều trị Viêm Amydal cấp tại Trung Tâm Y tế Huyện Mỹ Tú.
Hiện tại, Bé vẫn còn đau họng. Khám: Họng đỏ, amydan sưng nóng đỏ to hai
bên

VIII. CẬN LÂM SÀNG
1.Đề Nghị Cận Lâm Sàng:
a. Cận lâm sàng thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Hóa sinh máu: ure, creatinin, điện giải đồ, CRP
b. Cận lâm sàng để chẩn đoán và phân biệt:
Siêu âm bụng tổng quát
Nội soi dạ dày tá tràng.
2. Kết quả đã Cận Lâm Sàng đã có:
a. Công thức máu: Ngày 1 bệnh ( 01/02/2023 )
RBC: 4,28x10^12 /l
WBC: 16,19x10^3 /l (tăng)
NEU: 78,2%
Hb: 120 G/l
MCV: 85 fl
MCH: 25,3 pg
MCHC: 297 G/l
PLT: 420x109 /l


Bạch cầu tăng, Neutrophil chiếm ưu thế nên nghĩ nhiều tình trạng nhiễm trùng
cấp tính.
b. Hóa sinh máu ( Ngày 1 của bệnh )
K+ : 4 mmol/L
Na+ :135 mmol/L
Cl-: 100,2 mmol/L
CRP: 30,8 mg/L
CRP tăng cao ( 30,8 mg/L ) chỉ điểm tình trạng nhiễm trùng.
c.Siêu âm ổ bụng: Các quai ruột dãn.
IX. CHẨN ĐỐN HIỆN TẠI

Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ vừa nghĩ do rách niêm mạc thực quản chưa ghi
nhận biến chứng + Viêm amydal cấp.
X. ĐIỀU TRỊ
a. Nguyên tắc điều trị:
-Kháng sinh giảm đau
-Điều trị nguyên nhân
-Dinh dưỡng
-Theo dõi
b. Điều trị cụ thể:
Biocemet
1v x 2 (u) 8h-16h
Paracetamol 325 mg
1v x 2 (u) 8h-16h
Dinh dưỡng: cháo sữa loãng , khơng ăn thức ăn có màu đỏ, đen…..
Theo dõi: DHST,tái xuất huyết nếu có ( ói ra máu )
XI. Tiên Lượng
- Gần: Khá, bệnh nhân đáp ứng điều trị, khơng cịn nơn ra máu hiện tại lâm sàng
ổn có thể xuất viện.
- Xa: Khá, bệnh nhân có thể tái xuất huyết tiêu hố nếu có nơn ói nhiều, tái
nhiễm amydan.
XII. Dự phịng
-Ăn thức ăn mềm lỏng dễ tiêu hố,uống nhiều nước,bổ sung vitamin c tăng sức
đề kháng….
-Hạn chế thức ăn khơ cứng cay,nóng,chua,mặn làm kích thích tiêu hố….
-Giữ ấm cơ thể cho trẻ vào trời lạnh.
-Vệ sinh răng miệng đúng cách,khuyến khích xúc miệng bằng nước muối ấm
pha lỗng.
-Tránh xa mơi trường nhiều khói bụi,đeo khẩu trang và rửa tay bằng xà phòng
để tránh sự xâm nhập của vi khuẩn.