Đánh giá kết quả điều trị đau thắt lưng mạn tính bằng sóng cao tần đốt thần kinh nhánh trong của khối khớp bên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.93 MB, 135 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN HUỆ ĐỨC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG
MẠN TÍNH BẰNG SĨNG CAO TẦN ĐỐT
THẦN KINH NHÁNH TRONG CỦA KHỐI KHỚP BÊN
Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh và Sọ não
Mã số: NT 62 72 07 20
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHAN QUANG SƠN
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Nguyễn Huệ Đức
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT ......................................................... i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................. ii
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ iii
DANH MỤC CÁC HÌNH............................................................................... v
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ............................................................................ vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4
1.1. Giải phẫu khối khớp bên ...................................................................... 4
1.2. Các nhánh thần kinh chi phối cho khối khớp bên ................................. 8
1.3. Đau thắt lưng mạn tính do khối khớp bên........................................... 12
1.4. Chẩn đoán .......................................................................................... 15
1.5. Điều trị............................................................................................... 26
1.6. Tổng hợp các nghiên cứu ................................................................... 30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 33
2.3. Phương pháp chọn mẫu ...................................................................... 34
2.4. Biến số nghiên cứu............................................................................. 34
2.5. Thủ thuật............................................................................................ 44
2.6. Phương pháp tiến hành....................................................................... 53
.
.
2.7. Triển vọng kết quả đạt được............................................................... 54
2.8. Vấn đề y đức ...................................................................................... 54
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 56
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .............................................................. 56
3.2. Kết quả điều trị .................................................................................. 68
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................ 73
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 76
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .............................................................. 76
4.2. Kết quả điều trị .................................................................................. 89
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................ 94
4.4. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 96
KẾT LUẬN ................................................................................................ 102
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 103
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2. Bảng câu hỏi Oswestry
Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4. Bệnh án minh hoạ
.
.
i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
Body mass index
BMI
Chỉ số khối cơ thể
Computed tomography scan
CT scan
Chụp cắt lớp vi tính
Conventional Radiofrequency
CRF
Sóng cao tần thơng thường
Lumbar dorsal rami
LDR
Thần kinh nhánh lưng
Lumbar intermediate branch
LIB
Thần kinh nhánh giữa
Lumbar lateral branch
LLB
Thần kinh nhánh ngoài
Lumbar medial branch
LMB
Thần kinh nhánh trong
Lumbar ventral rami
LVR
Thần kinh nhánh bụng
Lumbar zygapophyseal joint
LZJ
Khối khớp bên
Magnetic resonance imaging
MRI
Hình ảnh cộng hưởng từ
Mamillo-accessory ligament
MAL
Dây chằng vú - phụ
Numerical rating scale
NRS
Thang điểm đau số
Oswestry Disability Index
ODI
Chỉ số Oswestry
Pulsed Radiofrequency
PRF
Sóng cao tần dạng xung
Radiofrequency ablation
RFA
Đốt bằng sóng cao tần
Reduction in pain intensity
PID
Mức giảm cường độ đau
VAS
Thang điểm đau nhìn
difference
Visual analog scale
.
.
ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
L1
1st lumbar vertebra
Đốt sống thắt lưng 1
S1
1st sacral vertebra
Đốt sống cùng 1
C2
2nd cervical vertebra
Đốt sống cổ 2
L2
2nd lumbar vertebra
Đốt sống thắt lưng 2
L3
3rd lumbar vertebra
Đốt sống thắt lưng 3
L4
4th lumbar vertebra
Đốt sống thắt lưng 4
L5
5th lumbar vertebra
Đốt sống thắt lưng 5
.
.
iii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng điểm Helbig và Lee. ..................................................................... 16
Bảng 1.2. Phân độ thoái hoá khối khớp bên........................................................... 22
Bảng 1.3. Phân độ mức độ viêm khớp hoạt dịch của khối khớp............................. 24
Bảng 2.1. Các biến số phân tích. ........................................................................... 34
Bảng 2.2. Giải thích thang điểm ODI. ................................................................... 43
Bảng 2.3. Mối liên quan giữa khối khớp bên và các thần kinh nhánh trong chi phối
tương ứng. ......................................................................................... 47
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn (n = 20). ................................ 57
Bảng 3.2. Tình trạng thừa cân (n = 20). ................................................................. 58
Bảng 3.3.Tiền căn phẫu thuật cột sống thắt lưng trước can thiệp (n = 20).............. 59
Bảng 3.4. Thời gian đau thắt lưng và điều trị nội khoa (n = 20). ............................ 59
Bảng 3.5. Điểm VAS trước can thiệp (n = 20)....................................................... 60
Bảng 3.6. Chỉ số ODI trước can thiệp (n = 20). ..................................................... 61
Bảng 3.7. Mức độ mất chức năng cột sống trước can thiệp (n = 20). ..................... 61
Bảng 3.8. Tình trạng hẹp khe khớp (n = 55). ......................................................... 63
Bảng 3.9. Tình trạng mịn xương dưới sụn (n = 55). .............................................. 65
Bảng 3.10. Tình trạng nang dưới sụn (n = 55). ...................................................... 66
Bảng 3.11. Thời gian tiến hành thủ thuật (n = 20). ................................................ 66
Bảng 3.12. Số tầng khối khớp bên can thiệp trên mỗi bệnh nhân (n = 20). ............ 67
Bảng 3.13. Số bên can thiệp thủ thuật (n = 20). ..................................................... 68
Bảng 3.14. Điểm VAS trước và sau can thiệp 1 tuần (n = 20). .............................. 68
Bảng 3.15. Điểm VAS trước và sau can thiệp 4 tuần (n = 19). .............................. 69
.
.
iv
Bảng 3.16. Chỉ số VAS trước và sau can thiệp 12 tuần (n = 13). ........................... 69
Bảng 3.17. Đáp ứng giảm đau thành công sau can thiệp. ....................................... 70
Bảng 3.18. Chỉ số ODI trước và sau can thiệp 4 tuần (n = 19). .............................. 70
Bảng 3.19. Chỉ số ODI trước và sau can thiệp 12 tuần (n = 13). ............................ 71
Bảng 3.20. Mức độ mất chức năng cột sống trước và sau can thiệp. ...................... 71
Bảng 3.21. Tai biến thủ thuật (n=20). .................................................................... 72
Bảng 3.22. Đáp ứng giảm đau sau 4 tuần theo thời gian đau thắt lưng (n = 19). .... 73
Bảng 3.23. Đáp ứng giảm đau sau 4 tuần theo thời gian điều trị nội khoa (n = 19). 73
Bảng 3.24. Đáp ứng giảm đau sau 4 tuần theo mức độ đau thắt lưng trước can thiệp
(n = 19). ............................................................................................. 74
Bảng 3.25. Đáp ứng giảm đau sau 4 tuần phân tầng theo số tầng khối khớp bên can
thiệp (n = 19). .................................................................................... 75
Bảng 4.1. Phân bố theo tuổi. ................................................................................. 77
Bảng 4.2. Phân bố giới tính. .................................................................................. 78
Bảng 4.3. Điểm VAS trước can thiệp. ................................................................... 82
Bảng 4.4. Chỉ số ODI trước can thiệp.................................................................... 83
Bảng 4.5. Tỷ lệ thoái hoá khối khớp bên. .............................................................. 85
.
.
v
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Khối khớp bên L3L4 hai bên nhìn từ phía sau. ........................................ 4
Hình 1.2. Khối khớp bên L3L4 hai bên nhìn từ trên xuống...................................... 5
Hình 1.3. Hình dạng mặt khớp và góc khối khớp q của diện khớp........................... 6
Hình 1.4. Hình cắt ngang qua một khối khớp bên ở thắt lưng. ................................. 7
Hình 1.5. Các nhánh thần kinh của nhánh lưng thần kinh thắt lưng. ........................ 9
Hình 1.6. Khối khớp bên L5S1 nhận chi phối từ thần kinh nhánh trong L4, L5. .... 10
Hình 1.7. Dây chằng vú - phụ................................................................................ 11
Hình 1.8. Tổn thương khối khớp bên do q duỗi. ................................................ 15
Hình 1.9. Mơ hình đau quy chiếu do khối khớp bên vùng thắt lưng....................... 18
Hình 1.10. Phân độ thoái hoá khối khớp bên trên X quang thắt lưng chếch 3/4. .... 20
Hình 1.11. Phân độ thối hố khối khớp bên trên hình ảnh cắt lớp vi tính cột sống
thắt lưng. ........................................................................................... 21
Hình 1.12. Thối hố khối khớp bên trên cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. ......... 23
Hình 1.13. Phân độ viêm khối khớp bên................................................................ 25
Hình 1.14. "Mạch điện" sóng cao tần. ................................................................... 28
Hình 2.1. Xác định góc khối khớp. ........................................................................ 39
Hình 2.2. Góc khối khớp L4L5 hai bên được xác định theo phương pháp của tác giả
Noren và cộng sự. .............................................................................. 40
Hình 2.3. Thang điểm VAS 0 - 10 đánh giá mức độ đau. ...................................... 41
Hình 2.4. Thiết bị và dụng cụ đốt sóng cao tần. ..................................................... 45
Hình 2.5. Sắp xếp dụng cụ và thiết bị can thiệp thủ thuật tại phòng mổ. ................ 48
Hình 2.6. Điểm Burton nhìn chéo.......................................................................... 49
.
.
vi
Hình 2.7. Điểm Burton nhìn bên. .......................................................................... 50
Hình 2.8. Thơng số của các điện cực trong giá trị cho phép trước khi tiến hành nghiệm
pháp kích thích. ................................................................................. 51
Hình 2.9. Thông số tại đầu điện cực khi đang thực hiện một chu trình đốt............. 52
Hình 4.1. Đầu điện cực tại điểm Burton. ............................................................... 99
Hình 4.2. Hướng vào đầu điện cực chưa thống nhất khi thực hiện thủ thuật. ......... 99
Hình 4.3. Trường điện từ được tạo ra tuỳ thuộc vào dạng sóng cao tần. .............. 100
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Tiếp cận đau thắt lưng mạn do khối khớp bên. ..................................... 31
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=20). ....................................... 56
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=20). .......................................... 57
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=20). .................................... 58
Biểu đồ 3.4. Phân bố mức độ thoái hoá khối khớp bên (n= 55).............................. 62
Biểu đồ 3.5. Phân bố mức độ thoái hoá khối khớp bên theo từng tầng (n=55). ...... 63
Biểu đồ 3.6. Tình trạng phì đại khối khớp bên (n = 31). ........................................ 64
Biểu đồ 3.7. Tình trạng chồi xương (n = 55). ........................................................ 65
Biểu đồ 3.8. Số khối khớp bên can thiệp thủ thuật (n = 64). .................................. 67
Biểu đồ 4.1. Phân bố mức độ phì đại khối khớp bên theo từng tầng (n = 31). ........ 87
Biểu đồ 4.2. Mức độ mất chức năng cột sống trước và sau can thiệp. .................... 93
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hơn 80% dân số trên toàn thế giới đã từng trải qua đau thắt lưng ít nhất một lần
trong đời [50]. Tại một thời điểm bất kỳ, tỷ suất hiện mắc dao động từ 4% đến 33%
dân số [77]. Đau thắt lưng ảnh hưởng nghiêm trọng đến nguồn nhân lực quý giá. Theo
ước tính, đau thắt lưng làm tiêu hao đến hơn 100 tỷ đô la Mỹ mỗi năm ở Hoa Kỳ do
làm giảm năng suất lao động [35].
Đau thắt lưng có thể phát xuất từ khối khớp bên, khớp cùng chậu, đĩa đệm và
xương cụt. Tỷ lệ đau thắt lưng do khối khớp bên thay đổi rất lớn từ dưới 5% đến gần
90% [58].
Đau thắt lưng mạn tính khi thời gian đau vùng thắt lưng kéo dài từ 3 tháng trở
lên, nếu dưới 3 tháng gọi là đau thắt lưng cấp tính [31]. Tuy nhiên, cho đến hiện tại,
chưa có định nghĩa thống nhất về đau thắt lưng mạn hay cấp tính. Trong số những
người đau thắt lưng cấp tính, khoảng 2% đến 34% sẽ trở thành đau mạn tính [61].
Các phương pháp điều trị đau thắt lưng mạn tính bao gồm phương án điều trị
bảo tồn như sử dụng thuốc giảm đau, xoa bóp, tập vật lý trị liệu và liệu pháp tâm lý giáo dục. Khi điều trị bảo tồn không thành công, các phương pháp xâm lấn hơn như
tiêm steroid vào khối khớp, phong bế thần kinh, nhiệt đơng bằng sóng cao tần hoặc
thậm chí là phẫu thuật có thể được áp dụng [10].
Năm 1975, Shealy lần đ ầu tiên đi ều trị đau thắt lưng bằng sóng cao tần cho
những bệnh nhân khơng rõ nguyên nhân gây đau thắt lưng (nhiễm trùng, u, gãy xương
hoặc loãng xương) [59]. Trong phương pháp này, một dòng điện tần số cao chạy qua
đầu điện cực được cách điện. Tại đây, trường điện từ gây ra sự gia tăng vận động các
phân tử dẫn đến sinh ra nhiệt năng phá huỷ thần kinh dẫn truyền tín hiệu đau.
Từ đó đ ến nay, có rất nhiều nghiên cứu quan sát cũng như thử nghiệm ngẫu
nhiên có nhóm chứng được thực hiện trên thế giới nhằm đánh giá kết quả điều trị đau
thắt lưng mạn tính bằng phương pháp sử dụng sóng cao tần đốt thần kinh nhánh trong
chi phối cho khối khớp bên. Các nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị này đạt
.
.
2
được những thành tựu nhất định. Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng
bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính trong thực hành lâm sàng vẫn cịn nhiều bàn cải.
Mỗi phương pháp cần có sự hiểu biết về bệnh lý, cơ chế cũng như hiệu quả và nguy
cơ của phương pháp đó. Vì vậy, đau thắt lưng mạn tính cần được nghiên cứu sâu hơn
về chẩn đốn và các phương pháp điều trị thích hợp. Hiện nay, ở nước ta, vẫn chưa
có cơng trình nào nghiên cứu về phương pháp sử dụng sóng cao tần trong điều trị đau
thắt lưng mạn tính. Từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu "ĐÁNH GIÁ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG MẠN TÍNH BẰNG SĨNG CAO TẦN ĐỐT
THẦN KINH NHÁNH TRONG CỦA KHỐI KHỚP BÊN" nhằm bước đầu đánh giá
hiệu quả, tính an tồn, các biến chứng của phương pháp này.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả điều trị đau thắt lưng mạn tính bằng sóng cao tần
đốt thần kinh nhánh trong của khối khớp bên.
2. Tìm các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị đau thắt lưng mạn tính
bằng sóng cao tần đốt thần kinh nhánh trong của khối khớp bên.
.
.
4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khối khớp bên
Các đốt sống từ C2 đến S1 nối với nhau bởi khớp giữa thân đốt sống và các
khớp giữa các mỏm khớp đốt sống. Hai đốt sống kế cận cùng với các khớp và các
dây chằng liên kết giữa chúng tạo thành một đơn vị đốt sống [14].
Các khối khớp bên tạo nên sự gắn kết cung đốt sống của một đốt sống với cung
đốt sống của đốt sống kế cận [1]. Khối khớp này là khớp hoạt dịch nối mỏm khớp
dưới của đốt sống trên với mỏm khớp trên của đối sống dưới [4].
Các khối khớp bên có đầy đủ các đặc điểm của khớp hoạt dịch thật sự. Một là,
một lớp sụn hyaline, bao phủ bề mặt khớp làm cho bề mặt của xương vùng khối khớp
bình thường không va chạm trực tiếp với nhau. Hai là, các khớp hoạt dịch có bao
khớp gồm hai lớp: màng hoạt dịch hay bao hoạt dịch ở trong và màng sợi hay bao sợi
ở ngoài. Màng hoạt dịch bám lên bờ của bề mặt khớp là nơi tiếp giáp giữa sụn khớp
và xương, khép kín lại tạo thành bao ổ khớp [14]. Ổ khớp này chứa từ 1 đến 1,5 ml
dịch [24].
Hình 1.1. Khối khớp bên L3L4 hai bên nhìn từ phía sau.
Bên trái, bao sợi (C) khối khớp cịn ngun vẹn. Bên phải, bao sợi phía sau đã
được lấy đi để lộ bao ổ khớp, sụn khớp (AC) và nơi bám của bao khớp (--).
"Nguồn: Nikolai Bogduk, 2005" [4]
.
.
5
1.1.1. Diện khớp
Các diện khớp của khối khớp bên có hình oval. Diện khớp của mỏm khớp dưới
hơi nhỏ hơn diện khớp của mỏm khớp trên của cùng khối khớp. Cấu trúc của diện
khớp được xác định dựa vào hai đặc điểm: hình dạng mặt khớp và góc khối khớp [4].
Hình 1.2. Khối khớp bên L3L4 hai bên nhìn từ trên xuống.
"Nguồn: Nikolai Bogduk, 2005" [4]
Trong mặt phẳng đứng ngang nhìn từ sau tới, diện khớp có dạng phẳng. Trong
mặt phẳng ngang, diện khớp có dạng phẳng hoặc cong với nhiều mức độ khác nhau.
Góc khối khớp q là góc tạo bởi mặt phẳng tương đối của khối khớp và mặt phẳng
đứng dọc. Khối khớp có diện khớp phẳng, mặt phẳng khối khớp song song với diện
khớp. Khối khớp có diện khớp cong, mặt phẳng khối khớp là mặt phẳng đi qua bờ
tận trước trong và sau ngoài của khối khớp. Sự đa dạng hình dạng mặt khớp và góc
khối khớp ở các tầng đ ốt sống khác nhau đ óng vai trò quan trọng trong khả năng
chống trượt và trật xoay của cột sống. Cụ thể, khả năng chống trượt của khối khớp
bên càng nhiều khi mặt khớp của mỏm khớp trên càng nhìn ra sau, khả năng chống
xoay của khối khớp càng nhiều khi mặt khớp của mỏm khớp trên càng nhìn vào
trong [4].
.
.
6
Hình 1.3. Hình dạng mặt khớp và góc khối khớp q của diện khớp.
"Nguồn: Nikolai Bogduk, 2005" [4]
Đối với khối khớp bên có diện khớp phẳng, góc khối khớp quyết định khả năng
chịu kháng lực của chính khối khớp đó. Khả năng chống trượt lớn nhất khi góc khối
khớp q bằng 0° hay mặt khớp của mỏm khớp trên nhìn trực diện hồn tồn ra sau, khi
đó tồn bộ bề mặt khối khớp đối kháng với cử động gấp - duỗi cột sống. Tuy nhiên,
những khối khớp này ít khả năng chống xoay, diện khớp mỏm khớp dưới có thể trật
ra ngoài diện khớp mỏm khớp trên. Tương tự khi góc khối khớp q bằng 90°,
khối khớp bên có khả năng chống xoay rất tốt, nhưng khơng có khả năng chống trượt
đốt sống [4].
Đối với khối khớp bên có diện khớp cong, mỗi phần cụ thể của diện khớp chịu
trách nhiệm cho một chức năng khác nhau. Phần trước trong diện khớp của mỏm
khớp trên nhìn ra sau quyết đ ịnh khả năng chống trượt. Mức đ ộ chống trượt tỷ lệ
thuận với diện tích phần trước trong của diện khớp của mỏm khớp trên vì đây là nơi
chịu đối kháng trực tiếp khi mỏm khớp dưới trượt ra trước trong cử động gấp - duỗi
cột sống. Khả năng chống xoay của khối khớp bên có diện khớp cong liên quan đến
toàn bộ bề mặt diện khớp [4].
.
.
7
1.1.2. Sụn khớp
Sụn khớp bao phủ mặt khớp của mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới. Sụn khớp
có hình dạng cong lõm hoặc cong lồi phụ thuộc bề mặt mặt khớp mà nó bao phủ. Sụn
khớp bình thường dày nhất ở trung tâm của mỗi khớp khoảng 2 mm. Sụn khớp nằm
trên một lớp dày của xương được gọi là xương dưới sụn [4].
1.1.3. Bao khớp
Bao sợi của khối khớp bên thắt lưng dày khoảng 1 mm và hầu hết là mô collagen
sắp xếp theo chiều ngang để tăng cường tối đa khả năng chống lại chiều chuyển động
chính yếu của cột sống thắt lưng là gập duỗi [79]. Bao khớp sợi dày lên ở phía sau,
được gia cố bởi các sợi xuất phát từ cơ nhiều chân. Ở phía trước, nó được thay thế
bởi dây chằng vàng. Phía trên và dưới, bao khớp sợi bao xa ra khởi bờ tiếp giáp sụn
- khớp tạo thành ngách dưới bao [4].
Hình 1.4. Hình cắt ngang qua một khối khớp bên ở thắt lưng.
(S) mỏm khớp trên, (I) mỏm khớp dưới, (LF) dây chằng vàng thay thế bao
khớp sợi ở phía trước.
"Nguồn: Nikolai Bogduk, 2005" [4]
.
.
8
Màng hoạt dịch bám theo toàn bộ bờ sụn khớp của mặt khớp này đến bờ sụn
khớp mặt khớp đối diện. Như vậy, nó lót tồn bộ mặt trong của bao sợi khớp và dây
chằng vàng, đồng thời che phủ các cấu trúc nội khớp.
1.1.4. Các cấu trúc nội khớp của khối khớp bên
Các khối khớp bên thắt lưng gồm có 2 cấu trúc nội khớp chính là mỡ và tấm
đệm. Mỡ lấp đầy các khoảng trống dưới bao khớp, chủ yếu ở ngách dưới bao cực trên
và cực dưới khối khớp bên. Tấm đệm gồm những mô sợi mỡ, mơ liên kết có nhiệm
vụ tăng cường cho bao khớp để gia cố khả năng chịu lực tại chỗ. Đồng thời, nó cũng
che phủ thêm bờ ngồi bề mặt sụn khớp nhằm bảo vệ cho sụn khớp tránh bị thương
tổn trong quá trình trượt lên nhau của hai mặt khớp [4].
1.2. Các nhánh thần kinh chi phối cho khối khớp bên
Các thần kinh gai sống thắt lưng nằm trong lỗ liên hợp, liên kết với tuỷ sống bởi
các rễ thần kinh. Thần kinh gai sống thắt lưng được đặt tên dựa vào thân sống dưới
nơi nó đ i qua. Ví dụ, thần kinh gai sống L1 nằm dưới thân sống L1 trong
lỗ liên hợp L1L2, thần kinh gai sống L2 nằm dưới thân sống L2 trong lỗ liên hợp
L2L3... [4]
Thần kinh thắt lưng đi ra ngoại biên, khi vừa mới chui ra khỏi lỗ liên hợp, chia
làm hai nhánh: nhánh thần kinh bụng và nhánh thần kinh lưng. Các nhánh thần kinh
lưng L1 đến L4 là các nhánh ngắn, dài khoảng 5 mm, phát xuất từ thần kinh gai sống
đi thẳng góc ra phía sau hướng về bờ trên mỏm ngang ngay bên dưới. Khi đến mỏm
ngang, nhánh thần kinh lưng chia thành 2 hoặc 3 nhánh nhỏ. Nhánh thần kinh trong
và nhánh thần kinh ngồi ln hiện diện. Nhánh thần kinh giữa có thể phát xuất từ
nhánh thần kinh lưng, nhưng thường nó trở thành phân nhánh nhỏ của nhánh thần
kinh ngoài [4].
.
.
9
Hình 1.5. Các nhánh thần kinh của nhánh lưng thần kinh thắt lưng.
DR: nhánh lưng, ib: nhánh trung gian, lb: nhánh ngoài, mb: nhánh trong
"Nguồn: Nikolai Bogduk, 2005" [4]
Các nhánh trong của nhánh thần kinh lưng L1 đến L4 lần lượt đi ngang qua phía
trên mỏm ngang của tầng dưới thần kinh gai sống cùng tên. Ví dụ, nhánh thần kinh
trong L4 băng ngang qua phía trên mỏm ngang của L5. Tại đây, nó xuyên qua lá sau
của dây chằng liên mỏm ngang tại nền mỏm ngang. Mỗi thần kinh sau đó chạy xuống
dưới dọc theo nơi gặp nhau giữa mỏm ngang và mỏm khớp trên, giao điểm này gọi
là điểm Burton. Sau đó nó luồng phía dưới dây chằng vú-phụ để rồi phân thành nhiều
nhánh nhỏ đến mảnh cung đốt sống chi phối cho cơ nhiều chân, cơ liên gai và hai
khối khớp bên [38].
.
.
10
Thần kinh nhánh lưng L5 khác biệt so với các nhánh lưng ở các tầng trên. Thứ
nhất, nhánh này chỉ phân thành nhánh thần kinh trong và một nhánh tương đương
nhánh thần kinh giữa [4]. Thứ hai, nhánh thần kinh lưng L5 dài hơn và từ lỗ liên hợp
L5S1 chạy dọc theo rãnh là nơi tiếp nối giữa phần cánh và mỏm khớp trên của xương
cùng. Tại góc dưới ngồi của mỏm khớp trên, nhánh lưng L5 cho nhánh trong chạy
ơm vịng vào phía trong quanh nền mỏm khớp đến chi phối cho khối khớp bên trước
khi đến các cơ nhiều chân [38]. Do đó, khi huỷ thần kinh tại rãnh này thường gặp
thần kinh nhánh lưng hơn là các thần kinh nhánh trong của L5.
Hình 1.6. Khối khớp bên L5S1 nhận chi phối từ thần kinh nhánh trong L4, L5.
"Nguồn: Peter Lau và cộng sự, 2004" [38]
Trong một số ít trường hợp, vơi hố dây chằng vú-phụ gây chèn ép thần kinh đi
qua hay gặp ở L5 (khoảng 20% các trường hợp), L4 (khoảng 10% các trường hợp),
L3 (khoảng 4% các trường hợp) [75]. Ngoài chi phối cho khối khớp bên, thần kinh
nhánh trong còn chi phối cho cơ nhiều chân, cơ và dây chằng liên gai, màng xương
cung đốt sống.
.
.
11
Hình 1.7. Dây chằng vú - phụ.
Dây chằng vú - phụ vơi hố tạo thành lỗ vú-phụ chèn ép thần kinh nhánh lưng
đi ngang qua.
""Nguồn: J-Y Maigne và cộng sự, 1991" [75]
Mỗi khối khớp bên nhận sự chi phối của các nhánh trong xuất phát từ thần kinh
nhánh lưng cùng tầng và một tầng cao hơn của chính khối khớp [4]. Ví dụ đối với
khối khớp bên L4L5, cực dưới của khối khớp bên nhận chi phối từ thần kinh nhánh
trong L4 đi qua bờ trên mỏm ngang L5 và cực trên khối khớp lại chịu sự chi phối từ
thần kinh nhánh trong L3 đi ngang qua mỏm ngang L4.
Một số báo cáo cho rằng có sự khác biệt về chi phối thần kinh cho khối khớp
bên. Trong một nghiên cứu ở những người không triệu chứng, Kaplan và cộng sự
nhận thấy rằng 1 trong 9 người tình nguyện khi phong bế nhánh trong chi phối cho
khối khớp bên L4L5, L5S1 vẫn cảm thấy đau khi làm căng bao khớp [34]. Paris và
cộng sự cho rằng khối khớp bên còn nhận thêm sự chi phối của các nhánh khớp lên
của nhánh trong xuất phát từ thần kinh nhánh lưng thấp hơn khối khớp đó [51]. Ví
dụ, thần kinh nhánh trong S1 cho nhánh khớp lên chi phối cho khối khớp L5S1. Tuy
nhiên giả thuyết này vẫn chưa được chứng minh và có một số nghiên cứu sau đó phủ
nhận mơ hình ba thần kinh nhánh trong chi phối cho một khối khớp [4], [38], [41].
.
.
12
1.3. Đau thắt lưng mạn tính do khối khớp bên
1.3.1. Sinh lý bệnh đau
Theo định nghĩa đ au của Hiệp hội nghiên cứu đ au quốc tế năm 1994:
"Đau là một kinh nghiệm, bao gồm cảm giác và sự chịu đựng khó chịu, gây ra bởi
các tổn thương thực thể hay tiềm tàng, hoặc được mô tả như do các tổn thương đó
gây ra" [73].
Đau được chia ra làm hai loại chính là đau nhanh và đau chậm [72]. Thụ thể đau
trong da là các đầu thần kinh tự do, bao gồm loại Ad dẫn truyền cảm giác đau nhanh
và loại C dẫn truyền cảm giác đau chậm. Cảm giác đau nhanh có thể được mơ tả là
đau như cắt, đau nhói, đau như bị điện giật, đau cấp tính. Cảm giác đau chậm có thể
được mơ tả như đau âm ỉ, đau như bị đốt cháy, đau như bị thắt lại, đau mạn tính. Thụ
thể Ad bị kích thích bởi các tác nhân cơ học còn thụ thể C đáp ứng với các tác nhân
cơ học, hoá học, nhiệt.
Thụ thể đau rất ít hoặc đơi khi hồn tồn khơng có tính thích nghi. Điều này trái
ngược với các loại thụ thể khác trong cơ thể. Dưới một số tình trạng nhất định, kích
thích đau ngày càng trở nên mạnh mẽ hơn khi nguồn gây đau vẫn còn. Điều này có ý
nghĩa quan trọng giúp cho chủ thể tiếp tục chú ý đến kích thích tổn thương mơ chừng
nào nó còn tồn tại. Đau là một cơ chế bảo vệ trước khi tổn thương mô trở nên không
hồi phục [72].
Đường dẫn truyền cảm giác đau gồm 3 nơ-rôn: nơ-rôn I dẫn truyền cảm giác
đau từ ngoại biên đến tuỷ sống, thân nằm tại hạch sống; nơ-rôn II dẫn truyền cảm
giác đau từ tuỷ sống lên đồi thị, hệ lưới và trung não; thường bắt chéo tại tuỷ sống,
đi lên trong bó gai đồi thị bên; nơ-rơn III: dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới,
hạ đồi và hệ viền đến vỏ não cảm giác.
Hệ thống đồi thị - vỏ não cảm giác có vai trị nhận biết và phân tích cảm giác
đau (tính chất, cường độ, thời gian, định vị). Còn hệ thống lưới, vùng dưới đồi, đồi
thị, hệ viền có vai trị gây chú ý đến cảm giác đau, tạo cảm xúc khó chịu, thơi thúc cơ
.
.
13
thể phản ứng. Đôi khi cơn đau xảy ra không phải do kích thích các thụ thể đau ngoại
biên mà xuất hiện sau tổn thương dây thần kinh ngoại biên hay các phần của hệ thần
kinh trung ương liên quan đến dẫn truyền cảm giác đau [72].
Điều chỉnh cảm giác đau có nghĩa là làm tăng hay ức chế cảm giác đau, xảy ra
ở mọi cấp dẫn truyền (ngoại biên, tuỷ sống, trên tuỷ) và được thực hiện do các chất
trung gian. Cơ chế này giải thích một phần cho sự đa dạng về mức độ phản ứng với
cùng một kích thích đau giữa những người khác nhau [72].
-
Một là điều chỉnh cảm giác đau ở ngoại biên. Sự tăng cảm của các thụ thể đau
được biểu hiện bằng hiện tượng giảm ngưỡng kích thích, tăng đáp ứng về thời
gian và cường độ, hoặc tự phát xung động. Sự tăng cảm xảy ra khi các thụ thể
đau bị kích thích lặp đ i lặp lại. Tổn thương mô (do chấn thương, viêm hay
bệnh) gây ra hiện tượng tăng cảm tại vị trí tổn thương, gọi là tăng cảm giác
đau nguyên phát. Sau tổn thương cảm giác đau lan rộng ra vùng xung quanh
vị trí tổn thương, gọi là tăng cảm giác đau thứ phát. Cơ chế của sự tăng cảm
liên quan đến các hố chất nội sinh, do mơ bị tổn thương phóng thích vào dịch
ngoại bào xung quanh các thụ thể đau. Các chất này bao gồm H+, K+, serotonin,
histamin, prostaglandin, bradykinin, chất P và nhiều chất khác. Ngoài tác dụng
trực tiếp kích thích thụ thể đau, chúng cịn có tác dụng gián tiếp là làm thay
đổi vi tuần hồn tại chỗ gây tăng tính thấm thành mạch làm cho một số chất
xuyên mạch như kinin và serotonin. Chúng thay đổi môi trường xung quanh
thụ thể đau và do đó làm tăng tính kích thích của các thụ thể đau.
-
Hai là điều chỉnh cảm giác đau ở ngoại biên/ tuỷ sống bằng phản xạ tuỷ. Xung
động thần kinh do tổn thương mô gây ra được dẫn truyền đến các nơ-rơn sừng
trước, kích thích thần kinh vận động gây co cơ xung quanh vùng bị đau; hoặc
xung động được dẫn truyền đến các nơ-rơn sừng trước ngồi, kích thích thần
kinh tiền hạch giao cảm gây co mạch. Kết quả là những vịng điều hồ ngược
dương tính do thay đổi trương lực cơ, vi tuần hồn và mơi trường hố học là
những nguồn kích thích đau mới.
.
.
-
14
Ba là điều chỉnh cảm giác đau bằng hệ thống đi xuống. Các chất trung gian
chủ yếu là serotonin và enkephalin. Chúng ức chế sự dẫn truyền cảm giác đau
của các dây Ad và C tại tuỷ sống. Hệ thống giảm đau nội sinh khởi động chính
yếu là do yếu tố stress, có vai trị thích nghi trong một số trường hợp đặc biệt
khi mà sự ức chế cảm giác đau cịn có ý nghĩa sinh học lớn hơn cả sự nhận
thức cảm giác đau.
1.3.2. Đau và các tổn thương liên quan khối khớp bên
Các nghiên cứu mô học cho thấy rằng các khối khớp bên giàu các thụ thể cảm
nhận áp lực và đầu tận thần kinh tự do [7]. Sự hiện diện của các nơ-rôn cảm thụ vận
động thích ứng nhanh, ngưỡng kích thích thấp gợi ý rằng ngồi dẫn truyền các tín
hiệu cảm thụ, bao khớp của khối khớp bên cịn đóng vai trị cảm giác bản thể. Các
sợi thần kinh cịn được tìm thấy ở xương dưới sụn và trong khớp cho thấy nguồn gốc
gây đau có thể đến từ những cấu trúc này. Ở những bệnh lý liên quan đến thoái hoá
cột sống thắt lưng, các hoá chất trung gian gây viêm như Prostaglandins và cytokine
interleukin 1b, interleukin 6, và yếu tố hoại tử u TNF a đều được tìm thấy trong mơ
hoạt dịch và sụn khối khớp bên [30].
Cơ chế sinh bệnh học cơ bản liên quan đến đau khối khớp bên mạn tính được
xác định là do hậu quả của những thay đổi do viêm bao gồm giãn mạch, sung huyết
tĩnh mạch, và sự tập trung bạch cầu đa nhân dưới sự hướng động của các hoá chất
gây viêm như chất P và phospholipase A2 [7]. Sự tăng cảm xảy ra ở cả các thụ thể
cảm thụ và bản thể biểu hiện bởi giảm ngưỡng kích thích, tăng đáp ứng về thời gian
và cường độ, hoặc tự phát xung động. Các luồng dẫn truyền vào từ thụ thể cảm thụ
kéo dài dẫn đến sự tăng cảm ngoại biên. Nếu kích thích khơng được loại bỏ có thể
dẫn đến sự tăng cảm trung ương và tái cấu trúc các đường dẫn truyền thần kinh.
Một giả thuyết được đưa ra dựa vào thực tế lâm sàng các thương tổn liên quan
đến khối khớp bên thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc sau một chấn
thương mạnh. Đó là các sang chấn lặp đi lặp lại, kéo dài thường gặp ở người lớn tuổi
.
