Khảo sát thay đổi điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHAN THỊ QUỲNH NHƯ

KHẢO SÁT THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ
TRONG CƠN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
Chuyên ngành: Nội Tiết
Mã số: 62 72 20 15

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học
TS. BS. TRẦN QUANG KHÁNH

TP. HỒ CHÍ MINH – 2017

.


.

LỜI CAM ĐOAN
“ Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu,

kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác”

PHAN THỊ QUỲNH NHƯ

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................
DANH MỤC HÌNH..........................................................................................
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ...................................................................................
DANH MỤC SƠ ĐỒ........................................................................................
MỤC LỤC ........................................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
1.1 Mục tiêu tổng quát: ............................................................................... 3
1.2 Mục tiêu cụ thể: ..................................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4
1.1 Tổng quan về đái tháo đường và hạ đường huyết: ............................ 4
1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường: .............................................................. 4
1.1.2 Điều trị ĐTĐ tích cực: ...................................................................... 4
1.1.3 Hạ đường huyết và các biến cố tim mạch trong các nghiên cứu
ACCORD, ADVANDE, VADT ................................................................ 5
1.2 Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường .................................... 8
1.2.1 Hạ đường huyết: ............................................................................... 8
1.2.2 Định nghĩa – tiêu chuẩn chẩn đoán: ................................................. 8

1.3 Sinh lý hạ đường huyết: ...................................................................... 10
1.4 Tổng quan về một số thay đổi thường gặp trên điện tâm đồ ở bệnh
nhân hạ đường huyết. ............................................................................... 12
1.4.1 Hội chứng QT dài ........................................................................... 12
1.4.2 Sự thay đổi đoạn ST và sóng T ....................................................... 16

.


.

1.5 Hạ đường huyết thúc đẩy xuất hiện biến cố tim mạch .................... 22
1.5.1 Hạ đường huyết là yếu tố tiềm ẩn cho đột tử ở bệnh nhân đái tháo
đường ....................................................................................................... 22
1.5.2 Mối liên quan giữa bất thường khử cực cơ tim và hội chứng QT dài
với rối loạn tần số tim .............................................................................. 23
1.5.3 Vai trò của hệ thần kinh tự chủ ở tim ............................................. 24
1.6 Tổng quan một số nghiên cứu về thay đổi điện tâm đồ trong cơn hạ
đường huyết ............................................................................................... 25
1.6.1 Các nghiên cứu về thay đổi điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết ở
bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trên thế giới: ......................................... 26
1.6.2 Tình hình trong nước: ..................................................................... 26
CHƯƠNG 2. .................................................................................................. 28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 28
2.1 Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................... 28
2.2 Đối tượng nghiên cứu: ........................................................................ 28
2.3 Phương pháp chọn mẫu: .................................................................... 28
2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào: ...................................................................... 28
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................... 28
2.4 Phương pháp nghiên cứu.................................................................... 29

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu: ........................................................ 29
2.5 Biến số nghiên cứu: ............................................................................. 31
2.5.1 Biến số nhân trắc và bệnh đồng mắc: ............................................. 31
2.5.2 Biến số lâm sàng: ............................................................................ 32
2.5.3 Biến số cận lâm sàng: ..................................................................... 34
2.5.4 Biến số trên điện tâm đồ: (phụ lục 2) ............................................. 35
2.6 Phương pháp xử lý số liệu .................................................................. 36

.


.

2.7 Vấn đề về y đức trong nghiên cứu: .................................................... 37
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 38
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................. 39
3.1.1 Đặc điểm về chung của dân số: ...................................................... 39
3.1.2 Đặc điểm về việc sử dụng thuốc ở nhóm bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu: .............................................................................................. 41
3.1.3 Các đặc điểm cận lâm sàng khác có liên quan đến đái tháo đường và
nguy cơ tim mạch: ................................................................................... 42
3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện: ............................ 43
3.1.5 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm nhập viện: .................................. 44
3.1.6 Mối liên hệ giữa đường huyết và tình trạng lâm sàng tại thời điểm
nhập viện .................................................................................................. 45
3.1.7 Đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn tại thời điểm nhập viện và 48giờ sau
nhập viện:................................................................................................. 46
3.2 Đặc điểm về điện tâm đồ: ................................................................... 47
3.2.1 Đặc điểm tần số tim trên điện tâm đồ: ............................................ 47
3.2.2 Đặc điểm sóng P trên điện tâm đồ: ................................................. 49

3.2.3 Đặc điểm của phức bộ QRS, sóng T, đoạn ST trên điện tâm đồ: ... 50
3.2.4 Thay đổi khoảng QT tại thời điểm hạ đường huyết và sau nhập viện
48 giờ. ...................................................................................................... 55
3.2.5 Tỉ lệ QTc dài, QTc dài nguy cơ cao trong cơn hạ đường huyếthuyết
và sau 48 giờ sau điều trị: ........................................................................ 56
3.2.6 Thời gian QTc với các yếu tố liên quan: ........................................ 57
3.2.7 Liên quan giữa tình trạng QT dài tại thời điểm nhập viện và các yếu
tố khi phân tích đơn biến: ....................................................................... 59
3.2.8 Liên quan giữa QTc dài và các yếu tố trong phân tích đa biến ...... 63

.


.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................ 65
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu: ............................................................. 65
4.1.1 Đặc điểm về dân số nghiên cứu: ..................................................... 65
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng: ........................................................................ 69
4.2 Đặc điểm điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết: ........................... 71
4.2.1 Thay đổi tần số mạch trong cơn hạ đường huyết............................ 71
4.2.2 Các rối loạn nhịp khác trong cơn hạ đường huyết .......................... 72
4.2.3 Đặc điểm và những thay đổi của sóng P và khoảng PR trong và sau
cơn hạ đường huyết. ................................................................................ 75
4.2.4 Bất thường tái cực thất:................................................................... 76
4.3 Ưu khuyết điểm của nghiên cứu: ....................................................... 85
4.3.1 Hạn chế của nghiên cứu:................................................................. 85
4.3.2 Điểm mạnh của nghiên cứu: ........................................................... 85
KẾT LUẬN ................................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................
Phụ lục 1 ........................................................................................................
Phụ lục 2 ........................................................................................................

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
CLS (cận lâm sàng)
ĐTĐ (Đái tháo đường)
ĐH (Đường huyết
HĐH (hạ ĐH)
HCQTD (Hội chứng QT dài)
THA (Tăng huyết áp)

Tiếng Anh
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
ADA (American Diabetes Association)
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease PreteraAx and
diamicroN MR Controlled Evaluation)
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
ECG (electrocardiogram)
HR (Heart rate)
LBBB (Block nhánh trái)
QTc (QT hiệu chỉnh)
RBBB (Block nhánh phải)
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)

VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)
HDLc (High Density Lipoprotein – cholesterol)
LDLc (Low Density Lipoprotein – cholesterol)

.


.

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơng thức hiệu chỉnh QT theo Bazett và Fridericia ....................... 14
Hình 1.2: Sự hiệu chỉnh quá mức của cơng thức Bazett ................................ 15
Hình 1.3: Phân bố QTc trong dân số có hội chứng QT dài và khơng có hội
chứng QT dài. .......................................................................................... 15
Hình 1.4 Các bất thường bao gồm đoạn ST chênh xuống hoặc chênh lên
(chuyển đạo I, aVL, V4-V6), sóng T dẹt (I, aVR, aVL, V5, V6) hoặc T
đảo (I, V2-V4). ........................................................................................ 17
Hình 1.5: Sự thay đổi ST-T ở hầu hết các chuyển đạo trong viêm màng ngồi
tim. ........................................................................................................... 18
Hình 1.6: Sự thay đổi đoạn ST-T ở các chuyển đạo I,aVL,V4-V6 trong phì
đại thất trái. .............................................................................................. 19
Hình 1.7: Sự thay đổi đoạn ST-T thứ phát sau rối loạn dẫn truyền RBBB hoặc
LBBB. ...................................................................................................... 20
Hình 1.8: Sự chênh lên kéo dài của ST V2-V4 gợi ý tình trạng phình vách thất
sau nhồi máu cơ tim. Sóng T âm chứng tỏ có nhồi máu cơ tim. ............. 21

Hình 1.9: Sóng T cao (> 5mm và > 10 mm lần lượt ở chuyển đạo chi và trước
ngực) và nhọn, đối xứng. ......................................................................... 21
Hình 1.10: Đoạn QT từ một đối tượng trong tình trạng (A) đường huyết bình
thường và (B) hạ đường huyết. Hình (B) cho thấy kéo dài q trình khử
cực và xuất hiện sóng U. .......................................................................... 23

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tóm tắt các nghiên cứu can thiệp VADT, ACCORD, ADVANCE . 5
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn hạ đường huyết theo một số nghiên cứu ....................... 9
Bảng 1.3: Hậu quả của hạ đường huyết lên hệ tim mạch. .............................. 11
Bảng 1.4: Các nguyên nhân gây hội chứng QT dài mắc phải ........................ 12
Bảng 3.5: Đặc điểm về nhân trắc học của dân số nghiên cứu ........................ 39
Bảng 3.6: Đặc điểm về sử dụng thuốc của dân số nghiên cứu ....................... 41
Bảng 3.7: Đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến đái tháo đường và nguy cơ
tim mạch .................................................................................................. 42
Bảng 3.8: Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện ............................ 43
Bảng 3.9: Các đặc điểm lâm sàng tại thời điểm nhập viện............................. 44
Bảng 3.10 Mối liên hệ giữa đường huyết và các triệu chứng lâm sàng: ........ 45
Bảng 3.11: sinh hiệu của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện và sau 48 giờ. .. 46
Bảng 3.12: Đặc điểm sóng P trong cơn hạ đường huyết và sau cơn .............. 50
Bảng 3.13: Đặc điểm phức bộ QRS, sóng T và đoạn ST trong và sau cơn hạ
đường huyết ............................................................................................. 52
Bảng 3.14: Đặc điểm bệnh nhân có thay đổi đoạn ST chênh xuống và bất
thường sóng T trong cơn hạ đường huyết:............................................... 53
Bảng 3.15: Thời gian QTc trung bình trong cơn hạ đường huyết và sau nhập

viện 48 giờ. .............................................................................................. 55
Bảng 3.16: Thời gian QTc trung bình theo từng phân nhóm tiền căn bệnh lý
và sử dụng thuốc. ..................................................................................... 57
Bảng 3.17: Thời gian QTc trung bình theo từng phân nhóm đường huyết, mức
độ tăng huyết áp và các rối loạn điện giải. .............................................. 58
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa QTc dài và bệnh nền ..................................... 60
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa QTc dài và huyết áp lúc nhập viện ............... 61
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa QTc dài và các yếu tố cận lâm sàng ............. 62
Bảng 3.21: Mối liên quan của QTc dài trong phân tích đa biến ..................... 63
Bảng 4.22: Đặc điểm chung của dân số qua các nghiên cứu tương tự ........... 69
Bảng 4.23: Thời gian QTc trung bình và ti lệ QTc dài trong các nghiên cứu về
thay đổi điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết ...................................... 79

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ phần trăm hạ đường huyết ở ba nghiên cứu ACCORD,
ADVANCE và VADT ............................................................................... 7
Biểu đồ 3.2 Các rối loạn nhịp trên điện tâm đồ trong cơn hạ đường huyết. .. 48
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm nhịp tim trên điện tâm đồ trong cơn và sau cơn hạ
đường huyết. ............................................................................................ 49
Biểu đồ 3.4 Những bất thường phức bộ QRS , sóng T và đoạn ST trên điện
tâm đồ trong cơn hạ đường huyết. ........................................................... 51
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ QTc dài, QTc dài nguy cơ cao trong cơn hạ đường huyết và
sau 48 giờ. ................................................................................................ 56

.

.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quy trình thực hiện nghiên cứu bước 1 ............................ 29
Sơ đồ 2.2: Các bước thực hiện thu thập số liệu điện tâm đồ .......................... 30
Sơ đồ 3.3: Quá trình thực hiện nghiên cứu ..................................................... 38

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với tình trạng béo phì, lối sống tĩnh tại và sự gia tăng tuổi thọ, tỉ lệ bệnh
ĐTĐ ngày càng cao. Theo IDF , khoảng 415 triệu người mắc ĐTĐ vào năm
2015 và con số này có thể lên đến 642 triệu người vào năm 2040. ĐTĐ là một
bệnh lý mạn tính, phức tạp, biến chứng đa cơ quan và đòi hỏi điều trị suốt đời.
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ như bệnh lý mạch máu não, bệnh mạch
vành, tổn thương thận, loét chân,… đang trở thành gánh nặng cuả xã hội nói
chung và ngành y tế nói riêng.
Các nghiên cứu UKPDS và DCCT đã cho thấy việc kiểm soát ĐH tốt sẽ giúp
ngăn ngừa và làm chậm biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, khi HbA1c được kiểm
sốt tốt, thì nguy cơ HĐH cũng tăng lên. Trong nghiên cứu DCCT, nhóm điều
trị tích cực có nguy cơ HĐH cao gấp 3 lần nhóm điều trị thường quy. Nghiên
cứu VADT cho thấy HĐH là yếu tố tiên lượng mạnh cho biến cố và tử vong do
tim mạch, nghiên cứu ACCORD và ADVANCE cũng cho thấy có tăng tỉ lệ

HĐH và tăng tỉ lệ tử vong.
Tuy HĐH là một trong những biến chứng thường gặp và đe dọa tính mạng
nhưng trong các nghiên cứu gần đây đều cho thấy tỉ lệ hạ ĐH ngày càng gia
tăng tại nhiều nước [15]. Những bệnh nhânân có hạ ĐH nặng gia tăng tử vong
gấp 6 lần so với những người không bị hạ ĐH nặng. Cơ chế lý giải vì sao HĐH
làm tăng tỉ lệ tử vong vẫn còn chưa được biết rõ. Một số nghiên cứu cho thấy
trong quá trình hạ ĐH có sự thay đổi q trình dẫn truyền nhĩ thất, khử cực
cũng như tái cực các thành thất của tim cụ thể là giảm biên độđộ sóng T và làm
cho ST chênh xuống [53]. Những nghiên cứu quan sát cho thấy có sự gia tăng
tỉ lệ QTc dài cũng như những rối loạn nhịp ở các đợt hạ ĐH ban đêm của bệnh
nhân ĐTĐ típ 1[42]. Điều này có thể lý giải cho cơ chế rối loạn nhịp gây ra
tình trạng đột tử ở những bệnh nhân này [42] [85]. Tình trạng HĐH cũng được

.


.

2

cho là có liên quan đến biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 bao gồm
tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đau ngực không ổn định, cần tái tưới máu
mạch vành,…[33],[50],[100]. Điều này đặt ra vấn đề cần có các nghiên cứu
làm rõ những thay đổi trên điện học cơ tim giúp phần nào lý giải được những
biến cố tim mạch. Đã có một số nghiên cứu trên thế giới về thay đổi ECG trong
cơn HĐH tuy nhiên chủ yếu trên ĐTĐ típ 1, trên những bệnh nhân ĐTĐ típ 2
số nghiên cứu cịn khá ít. Như tác giả Elain Chow [19], Landstedt [54] cho thấy
HĐH làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp ở bệnh nhân ĐTĐ típp 2, tác giả Boem
[9], Tetsuro [88], Landstedt đều ghi nhận thấy QTc dài trong con HĐH, tác giả
Cyry [33] ghi nhận thấy có liên quan giữa HĐH và thiếu máu cơ tim. Hiện nay,

ở Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tơi chỉ có 1 nghiên cứu khảo sát về vấn
đề thay đổi của ECG trong cơn HĐH gần đây nhất của tác giải Mai Trọng Trí
năm 2016 đã ghi nhận tỉ lệ QTc dài trong cơn HĐH, tuy nhiên khơng được đối
chiếu với ECG ngồi cơn, và không khảo sát 1 số yếu tố ảnh hưởng đến tình
trạng này có thể gây nhiễu như sử dụng thuốc ảnh hưởng đến QT, rối loạn điện
giải đi kèm. Do vậy, chúng tôi quyết định làm nghiên cứu này nhằm làm rõ
thêm những thay đổi ECG trong cơn HĐH.
phần đề cương a viết em xin phép được tham khảo của a và chọn lọc 1 vài cái
trong đó nha a
phần đề

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.1 Mục tiêu tổng quát:
Xác định các bất thường trên ECG trong cơn hạ ĐH nặng bao gồm các rối loạn
nhịp, tình trạng kéo dài đoạn QTc, sự chênh lên hoặc chênh xuống của đoạn
ST, sự đổi chiều của sóng T.

1.2 Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỉ lệ QTc kéo dài, tỉ lệ rối loạn nhịp tim, tỉ lệ ST chênh lên
hoặc chênh xuống, sự giảm biên độ sóng T trong cơn HĐH
2. Đánh giá ECG trong cơn HĐH và sau cơn HĐH 48 giờ, so sánh ECG
giữa 2 thời điểm.
3. Mối liên quan giữa mức đường huyết, rối loạn điện giải (hạ Kali, Canxi,

Magie), bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp, với sự thay đổi bất thường
của ECG trong cơn HĐH nặng.

cương a viết eCCm xi

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về đái tháo đường và hạ đường huyết:
1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường:
Đái tháo đường là tình trạng tăng ĐH mạn tính do khiếm khuyết bài tiết
insulin và hoặc khiếm khuyết tác dụng của insulin dẫn đến rối loạn chuyển hoá
chất đường, đạm, mỡ [8]. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng ĐH đói tăng cao. Hậu
quả của tăng ĐH kéo dài dẫn đến rối loạn suy yếu nhiều cơ quan trong cơ thể,
đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu. Các triệu chứng của ĐTĐ bao gồm
khát, tiểu nhiều, nhìn mờ, gầy sút, ăn nhiều và các biến chứng cấp như nhiễm
toan ceton hay tăng áp lực thẩm thấu máu.
ĐTĐ là một bệnh mạn tính, ảnh hưởng lên nhiều cơ quan trong cơ thể, được
chia ra 2 nhóm chính bao gồm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch
máu nhỏ.
1.1.2 Điều trị ĐTĐ tích cực:
Nếu kiểm sốt ĐH một cách tích cực sẽ giảm đáng kể tỉ lệ các biến chứng
này và giảm tỉ lệ tử vong ở cả ĐTĐ típ 1 và típ 2. Nghiên cứu DCCT tiến hành
trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 1 cho thấy nhóm điều trị tích cực giảm được 60%
biến chứng thần kinh, hơn ½ biến chứng võng mạc, và hơn 1/3 biến chứng thận.

Nghiên cứu DCCT/EDIC tiếp nối, cho thấy việc kiểm soát ĐH tích cực vẫn
duy trì hiệu quả sau 17 năm theo dõi [24],[41].
Đối với ĐTĐ típ 2, nghiên cứu nổi tiếng UKPDS trong thời gian 20 năm,
tại Anh Quốc đã chứng minh kết quả tương tự. Nghiên cứu được thực hiện đa
trung tâm với 5102 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới chẩn đốn. Kiểm sốt tích cực,
HbAc1 khác biệt 0,9% giữa 2 nhóm giúp giảm biến chứng mạch máu nhỏ có ý
nghĩa thống kê. Giảm 1% HbA1c giảm 37% nguy cơ biến chứng mạch máu

.


.

5

nhỏ [89]. Kiểm sốt ĐH tích cực mang lại những lợi ích tích cực trên biến cố
mạch máu lớn và biến cố mạch máu nhỏ, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ
mới chẩn đốn.
Tuy nhiên khi đi đơi với những lợi ích tích cực này gánh nặng về HĐH gia
tăng đáng kể. HĐH gia tăng đi đôi cùng với các biến cố tim mạch. Điều này
thấy rõ trong các nghiên cứu lớn như VADT, ACCORD và ADVANCE.
1.1.3 Hạ đường huyết và các biến cố tim mạch trong các nghiên cứu
ACCORD, ADVANDE, VADT
Trên các đối tượng ngoại trú, những nghiên cứu can thiệp cho thấy kiểm
sốt ĐH q tích cực có liên quan đến tình trạng HĐH và gia tăng nguy cơ tim
mạch nhất là trên những đối tượng ĐTĐ lâu năm, đã có nhiều biến chứng tim
mạch sẵn có, đặc biệt có ba nghiên cứu bản lề quan trọng cơng bố vào khoảng
cuối những năm 2000 là ACCORD, ADVANCE và VADT [44],[45],[35] .
Bảng 1.1 Tóm tắt các nghiên cứu can thiệp VADT, ACCORD, ADVANCE
ACCORD

ADVANCE
VADT
N
10251
11140
1791
Tuổi
62
66
60
Thời gian (năm)
3,5
5,0
5,6
Thời gian ĐTĐ (năm)
10
8
11,5
Tỷ lệ dùng insulin lúc đầu 35
1,5
5,2
(%)
Tỷ lệ dùng insulin kết
thúc(%)
77
40
89
o Nhánh tích cực
55
24

74
o Nhánh chuẩn
Bệnh tim mạch
Kết cục tim mạch
Tử vong chung

.

35%
↓10%
0,16)
↑22%
0,04)

(P
(P

32%
= ↓6% (P =
0,37)
= ↓7% (P = NS)

40%
↓13% (P =
0,12)
↑6,5% (P =
NS)


.

Tử vong tim mạch

6

↑35%
0,02)

(P

= ↓12%
NS)

(P

= ↑25% (P = NS)

Ba nghiên cứu trên phân ngẫu nhiên khoảng 24.000 bệnh nhân ĐTĐ type
2 lâu năm có các nguy cơ tim mạch cao thành 2 nhóm điều trị chuẩn hoặc tích
cực với các mục tiêu chính tập trung vào các biến cố tim mạch và tử vong (Bảng
1.4). Mức HbA1C trung bình trong 3 nghiên cứu ACCORD, ADVANCE và
VADT lần lượt là 6,4; 6,5 và 6,9% ở nhánh điều trị tích cực so với 7,5; 7,3;
8,5% ở nhánh điều trị chuẩn. Người ta nhận thấy rằng kiểm sốt ĐH q tích
cực như ở 3 nghiên cứu trên khơng mang lại lợi ích tim mạch đáng kể nào.
Thậm chí nghiên cứu ACCORD đã phải ngừng sớm do ở nhóm điều trị tích
cực bị tăng nguy cơ tử vong tim mạch (2,6 so với 1,8 ở nhóm điều trị chuẩn với
HR 1,35; KTC 95% 1,04–1,76; P = 0,02). Tương tự tử vong do nguyên nhân
bất kỳ ở nhóm điều trị tích cực cũng tăng hơn so với nhóm điều trị chuẩn (5,0
so với 4,0%; HR 1,22; KTC 95% 1,01–1,46; P = 0,04).
Ở cả 3 nghiên cứu, tỉ lệ HĐH nặng đều tăng cao hơn ở nhóm điều trị tích

cực so với nhóm chuẩn. Tỉ lệ HĐH thấp ở nghiên cứu ADVANCE có lẽ do
bệnh nhân trong nghiên cứu này mắc ĐTĐ chưa lâu lắm (khoảng 2-3 năm) và
ít có biến chứng ĐTĐ cũng như mức HbA1C ban đầu thấp với lượng insulin
ban đầu không quá cao. Hơn thế nữa, mức insulin tăng lên trong quá trình
nghiên cứu ở ADVANCE thấp hơn nhiều so với hai nghiên cứu cịn lại. Một
vài phân tích hậu kiểm được thực hiện sau này bởi các nhà nghiên cứu
ACCORD cho thấy tỉ lệ tử vong cao 22% ở nhóm kiểm sốt tích cực có liên
quan đến việc kiểm sốt ĐH quá chặt chẽ [10],[60],[68]. Những trường hợp
HĐH nặng có triệu chứng đều liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở mỗi nhánh
(tích cực hoặc chuẩn). Tử vong hàng năm chưa hiệu chỉnh ở nhánh điều trị tích
cực khoảng 2,8% ở những bệnh nhân có nhiều hơn một đợt HĐH nặng so với

.


.

7

chỉ tử vong khoảng 1,2% ở những người không HĐH (HR đã hiệu chỉnh 1,41
với KTC 95% 1,03-1,93). Tương tự ở nhánh điều trị chuẩn, tử vong ở nhóm
bệnh nhân có ít nhất một đợt HĐH là 3,7% so với 1,0% ở nhóm khơng HĐH
lần nào (HR đã hiệu chỉnh 2,30 với KTC 95% 1,46-2,35) [68].
25
20

21.2
16.2

15

9.9

10

5.1

5

2.7

1.5

0
ACCORD p< 0,001

ADVANCE p< 0,001
Tích cực
Chuẩn

VADT p< 0,001

Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ phần trăm hạ đường huyết ở ba nghiên cứu ACCORD,
ADVANCE và VADT
Dù sao đi nữa, người ta vẫn thấy rõ ràng có mối liên hệ (về mặt sinh học)
rằng HĐH có thể dẫn đến tăng nguy cơ tử vong tim mạch ở những bệnh nhân
có bệnh lý tim mạch sẵn. Những nguy cơ này có thể bị che lấp bởi những trường
hợp HĐH không nhận biết, đặc biệt là cơ địa bệnh nhân có sẵn bệnh lý thần
kinh tự chủ đã ảnh hưởng lên hệ tim mạch. Một phân tích gần đây cũng từ các
dữ liệu của nghiên cứu ACCORD cho thấy những bệnh nhân có biến chứng hệ

thần kinh tự chủ trên tim mạch lúc mới phân ngẫu nhiên tăng nguy cơ tử vong
gấp 2 lần so với những bệnh nhân không có biến chứng này. Sự góp phần vào
tình trạng HĐH vào tỷ lệ tử vong trong một nghiên cứu lớn như ACCORD
tương đối khó xác định. Tử vong trong một biến cố HĐH có thể bị quy do bệnh
lý mạch vành (do trước tử vong không thử ĐH) hoặc không thể thử ĐH sau tử
vong được. Ngược lại trong nghiên cứu VADT, các đợt HĐH mới xuất hiện là
một yếu tố tiên lượng cho tử vong tim mạch (HR 3,72; KTC 95% 1,34–10,4;

.


.

8

P = 0,01) và tử vong do mọi nguyên nhân (HR 6,37; KTC 95% 2,57–15,8; P
= 0,0001) như trong một báo cáo bởi tác giả William Duckworth và cộng sự tại
hội nghị ADA năm 2009 ở New Orlean. Trong nghiên cứu ADVANCE với tỷ
lệ bệnh nhân HĐH trầm trọng thấp hơn nhiều so với ACCORD thì ở nhóm điều
trị tích cực lại không gia tăng tỷ lệ tử vong chung hoặc tử vong tim mạch. Tuy
vậy các tác giả nhận thấy tình trạng HĐH nặng cũng liên quan đến gia tăng các
biến cố trầm trọng [100].

1.2 Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
1.2.1 Hạ đường huyết:
Triệu chứng HĐH thường xảy ra khi ĐH 45- 50 mg/dldL. Năm 1941, bác
sĩ Robert Lawrence là người đầu tiên mô tả triệu chứng của HĐH dựa trên 20
năm kinh nghiệm dùng insulin của mình trong bài báo đăng trên tạp chí The
Lancet, trong đó ơng cho rằng HĐH gồm 2 nhóm triệu chứng thần kinh tự chủ
và thần kinh trung ương, và 50 năm sau, Hepburn đã thống kê lại bằng thuật

toán. Lawrence cũng đã mơ tả tình trạng mất nhận biết dấu hiệu cảnh báo HĐH
trong 1/3 số bệnh nhân ĐTĐ trên 15 năm.
1.2.2 Định nghĩa – tiêu chuẩn chẩn đoán:
ADA 2005 định nghĩa HĐH trên bệnh nhân ĐTĐ như sau:
HĐH: bệnh nhân có triệu chứng kèm theo mức ĐH dưới 70 mg/dL (3,9
mmol/L)
HĐH khơng triệu chứng: bệnh nhân khơng có triệu chứng HĐH nhưng đo
ĐH dưới 70 mg/dL.
Có thể có HĐH: bệnh nhân có triệu chứng HĐH điển hình, nhưng khơng đo
ĐH, có lẽ liên quan đến mức ĐH  70mg/dL (3,9 mmol/L).

.


.

9

HĐH tương đối: bệnh nhân có triệu chứng HĐH điển hình nhưng ĐH> 70
mg/dL (3,9 mmol/L)
Mức ĐH trong một số nghiên cứu về HĐH ở bệnh nhân ĐTĐ được thể hiện
trong bảng bên dưới.
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn hạ đường huyết theo một số nghiên cứu
Tác giả
Mark G burge[13]
Philip cryer [31]
UHC[96]
Nicola N. Zammitt [98]
Amiel [6]
Glen H. Murata [62]

Tomky [86]
Swinnen [84]

Năm
1998
2003
2003-2004
2005
2005
2005
2005
2008

Mức ĐH (mg/dL)
< 60
<60
<60
50 – 58
63 – 65
60
60 -70
70

Vì nồng độ glucose trong hồng cầu thấp nên độ chênh lệch giữa đường trong
huyết tương và máu toàn phần khoảng 15%. Nồng độ đường trong máu động
mạch cao hơn mao mạch và nồng độ đường trong máu mao mạch cao hơn máu
tĩnh mạch khoảng 5 mg/dL [90]. Như vậy, nồng độ đường máu mao mạch gần
tương đương máu tĩnh mạch.
Cùng với thời gian, sự suy yếu của hệ thần kinh tự chủ làm triệu chứng HĐH
mất đi dẫn đến HĐH không nhận biết: đồng thời tình trạng quen với ngưỡng

đường cao sẽ tạo ra triệu chứng báo động giả khi ĐH giảm nhưng chưa đến
ngưỡng HĐH. Pramming S. nghiên cứu trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 1 theo dõi
bằng máy đo ĐH cá nhân, trong 100 ca có triệu chứng HĐH, chỉ có 29 ca có
HĐH sinh hố, trong khi đó 100 ca HĐH sinh hố chỉ có 19 ca có triệu chứng
HĐH. Triệu chứng HĐH là một chỉ số không đáng tin cậy và việc đo ĐH là
điều kiện tiên quyết để chẩn đoán HĐH.

.


.

10

Daniel J. Cox đã chứng minh độ nhạy của việc sử dụng máy đo ĐH cá nhân
để theo dõi HĐH nặng với 3 mẫu thử trong 24 giờ trước đó là 58 -60 % [28].
Vì hạ ĐH là cấp cúu nội khoa, nên ta thường dùng ĐH mao mạch để chẩn đoán
và theo dõi.

1.3 Sinh lý hạ đường huyết:
Ở người lớn, tình trạng HĐH gây ra một loạt các đáp ứng sinh lý như là hậu
quả của q trình kích hoạt hệ thần kinh tự chủ, chủ yếu là từ hệ giao cảmthượng thận. Những đáp ứng này tác động lên các cơ quan đích và giải phóng
ra một lượng lớn adrenaline, làm thay đổi huyết động, gia tăng cung cấp glucose
lên não và thúc đẩy gan tăng tân tạo glucose. Mặt khác tăng tuần hoàn tại tim,
tĩnh mạch cửa (nhằm tăng cung cấp tiền chất cho quá trình tân tạo glucose tại
gan), và não. Sự thay đổi tuần hoàn liên quan đến HĐH bao gồm tăng tần số
tim, huyết áp tâm thu ngoại biên, tăng co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp từ đó
tăng cơng làm cơ tim một cách đáng kể [40],[18],[1]. Quá trình stress cơ tim
này có thể khơng là vấn đề nghiêm trọng đối với những người còn trẻ với chức
năng hệ tim mạch bình thường, tuy nhiên điều này có thể gây ra những hậu quả

nghiêm trọng đối với những bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi hơn, có nguy cơ tim mạch
cao hoặc đã có sẵn bệnh mạch vành [16].
Ở những người khơng ĐTĐ, các động mạch đàn hồi hơn trong cơn HĐH
cấp, trong khi đó ở những bệnh nhân ĐTĐ típ 1 hơn 15 năm có thành động
mạch xơ cứng nhiều hơn từ đó làm giảm áp lực tưới máu thì tâm trương. Điều
này dẫn đến giảm tưới máu cơ tim của mạch vành vốn được cung cấp máu chủ
yếu trong thì tâm trương [80].Sự thay đổi bệnh lý này ảnh hưởng đến quá trình
tưới máu mạch vành và tăng nguy cơ thiếu máu đến cơ tim.
HĐH gây ảnh hưởng đến hoạt động điện học của tim gây ra sự thay đổi trên
đoạn ST, làm dài đoạn QT và quá trình tái cực [20],[42],[53]. HĐH cũng làm

.


.

11

sóng T dẹt và điều này được xác định bằng gia tăng độ dài đoạn QTc[53].
Người ta cũng thấy trong cơn HĐH nặng thường có tình trạng hạ kali máu kèm
theo (chiếm 21,9%) có lẽ do tăng tiết catecholamin trong máu [52] . Những
thay đổi trên làm gia tăng nguy cơ rối loạn tần số tim bao gồm nhanh thất và
rung nhĩ được báo cáo trong nhiều ca lâm sàng.
Bảng 1.3: Hậu quả của hạ đường huyết lên hệ tim mạch.
Những hậu quả của HĐH lên q
trình vi tuần hồn
Thay đổi dịng chảy mao mạch
Tăng các yếu tố đơng máu
Hoạt hóa tiểu cầu
Hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính

Tăng stress oxy hóa

Cơ chế tiềm ẩn HĐH gây bệnh
mạch máu lớn
Viêm và rối loạn chức năng tế bào nội
mô
Giảm quá trình tiêu sợi huyết
Thiếu máu cơ tim
Rối loạn hệ thần kinh tự chủ ở tim
Tiền rối loạn nhịp

Gia tăng hoạt động giao cảm và tăng tiết nhiều loại hormone, peptide khác
có vai trị như những chất co mạch cũng gây ra những tác động lớn đến dòng
chảy nội mạch, quá trình đơng máu, độ nhớt máu. Gia tăng độ nhớt máu xuất
hiện trong thời gian HĐH do tăng mật độ hồng cầu trong khi đó q trình đơng
máu bị thúc đẩy do hoạt hóa tiểu cầu, tăng yếu tố VIII và yếu tố von
Whillebrand. Chức năng nội mạch rối loạn do tăng CRP (protein C hoạt hóa)
và bạch cầu đa nhân trung tính thì tăng hoạt hóa và di động. Những thay đổi
này kích hoạt q trình đơng máu nội mạch, tạo huyết khối gây thiếu máu nuôi
cơ tim.

.


.

12

1.4 Tổng quan về một số thay đổi thường gặp trên điện tâm đồ ở
bệnh nhân hạ đường huyết.

1.4.1 Hội chứng QT dài
1.4.1.1 Giới thiệu hội chứng QT dài
Hội chứng QT dài (HCQTD) được mô tả lần đầu năm 1957 trong một gia
đình có vài đứa trẻ bị điếc thần kinh hai tai, có đoạn QT dài trên ECG và thường
hay ngất rồi đột tử. Những đặc điểm trên gợi ý về một hội chứng có tính chất
gia đình về sau được gọi là hội chứng Jervell và Lange-Nielsen với các gen lặn
trên nhiễm sắc thể thường bị ảnh hưởng[61]. Một hội chứng tương tự được mô
tả vài năm sau nhưng khơng kèm điếc thần kinh và có tần suất phổ biến hơn
được gọi là hội chứng Romano-Ward. Đây là kiểu hình của những đột biến trên
gen trội nhiễm sắc thể thường gây nên rối loạn QT dài và vài nghiên cứu sau
đó xác nhận rằng điều này gây ra những rối loạn nhịp thất ác tính có thể gây
ngất và tử vong [61]. Cơ chế gen học của HCQTD được mô tả vào những năm
thập niên 1990 và đến hiện tại có khoảng 13 gen được xác nhận có liên quan
[4].
Ngoài những hội chứng bẩm sinh vừa kể trên cịn có những ngun nhân
mắc phải và những ngun nhân này thì phổ biến hơn trong HCQT dài [91].
Những nguyên nhân gây HCQTD mắc phải được ghi nhận trong bảng 1.3.

Bảng 1.4: Các nguyên nhân gây hội chứng QT dài mắc phải
Rối loạn chuyển hóa
Hạ K, hạ Mg
Chán ăn tâm thần
Suy giáp
Chế độ ăn gồm protein lỏng
Nhịp chậm
Nhịp chậm xoang

.

.

13

Block nhĩ thất độ II hoặc độ III
Thuốc chống loạn nhịp
Quinidine, Procanamide, Disopyramide, Amiodarone, Sotalol, Dofetilide
Kháng sinh
Erythromycin, clarithromycin, telithromycin, azithromycin
Pentamidine
Kháng nấm: voriconazole, posaconazole
Fluoroquinolones (sparfloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
Antihistamines:
Terfenadine, Astemizole
Thuốc hướng thần
Thioridazine, Phenothiazines, chống trầm cảm 3 vòng, Haloperidol
Chống ung thư
Crizotinib, Dasatinib, Eribulin, Nilotinib, Romidepsin, Sorafenib, Sunitinib, Vandetanib,
Vemurafenib, Vorinostat
Thuốc khác
SSRI, Risperidone, Methadone, Oxycodone, Ondansetron, Prenylamine, Domperidone,
Ranolazine, ức chế protease HIV.
Những yếu tố khác
Nhồi máu hoặc thiếu máu cơ tim
Bệnh lý nội sọ
Nhiễm HIV
Hạ thân nhiệt
Bệnh mô liên kết

1.4.1.2 Đặc điểm điện tâm đồ

Kéo dài đoạn QT là thành phần rất quan trọng trong chẩn đoán HCQTD.
Tuy nhiên, QTc phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau bao gồm hệ thần kinh
tự chủ, rối loạn điện giải, thuốc, và nhịp sinh học ngày đêm. Vì vậy độ nhạy
của chẩn đốn HCQTD dựa trên đoạn QTc trên một ECG duy nhất sẽ thấp hơn
100% [82]. Một số biểu hiện khác của HCQTD gồm thay đổi sóng T, nhịp
chậm và sự phân tán của đoạn QT (QT dispersion) có thể gợi ý HCQTD. Mặc
dù vậy, việc đo và hiệu chỉnh đoạn QT là công cụ chẩn đốn và tiên lượng hữu
ích hơn cả [61], [81].

.