Đánh giá kết quả điều trị rung nhĩ bằng phẫu thuật maze dùng máy đốt cao tần trên bệnh nhân phẫu thuật van tim

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ TRUNG DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
BẰNG PHẪU THUẬT MAZE DÙNG MÁY ĐỐT CAO TẦN
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN TIM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ TRUNG DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
BẰNG PHẪU THUẬT MAZE DÙNG MÁY ĐỐT CAO TẦN
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN TIM

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 60 72 01 23
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
TS. NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả được công bố trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kì cơng trình nào khác.

ĐỖ TRUNG DŨNG

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT

Tiếng Việt
1

BN

Bệnh nhân

2

ĐM

Động mạch

3

ĐK

Đường kính

4

ĐTĐ

Đái tháo đường

5

TMC

Tĩnh mạch chủ

6

RN

Rung nhĩ

Tiếng Anh
1

ACC

American College of Cardiology

2

AHA

American Heart Association

3

AF

Atrial Fibrillation

4

ATRIA

AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation

5

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

6

CURE AF

Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation

7

ECG

Electrocardiography

8

EF

Ejection Fraction

9

HRS

Heart Rhythm Society

10

LCx

Left Circumflex artery

11

LVIDd

Left ventricular internal diameter end diastole

12

MRI

Magnetic resonance imaging

13

NYHA

New York Heart Association

14

PAPs

Pulmonary Artery Pressure Systolic

15

RCA

Right Coronary Artery

16

2D

2 Dimention

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4

1.1. GIẢI PHẪU TÂM NHĨ, HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM .......... 4
1.1.1.Giải phẫu tâm nhĩ....................................................................................................... 4
1.1.2. Hệ thống thống dẫn truyền trong tim................................................................... 8
1.1.3. Sự hình thành điện tim ............................................................................................. 8
1.2. TỔNG QUAN VỀ RUNG NHĨ ....................................................................... 9
1.2.1. Định nghĩa .................................................................................................................. 9
1.2.2. Dịch tễ học ................................................................................................................ 10
1.2.3. Sinh lý bệnh ............................................................................................................. 11
1.2.4. Phân loại ................................................................................................................... 14
1.2.5. Chẩn đoán xác định ................................................................................................ 15
1.2.6. Điều trị ....................................................................................................................... 16
1.2.7. Tiên lượng ................................................................................................................. 24
1.3. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT COXMAZE ................................................................................................................... 25
1.3.1. Chỉ định phẫu thuật Cox-Maze ........................................................................... 25
1.3.2. Tính hiệu quả trong phục hồi nhịp xoang ........................................................ 25
1.3.3. Tính hiệu qủa trong phịng chống đột quỵ ....................................................... 26
1.3.4. Tính an tồn của phẫu thuật Cox -Maze IV ..................................................... 26
1.3.5. Số liệu của hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ (STS) 2004-2006 ...... 27
1.3.6. Nghiên cứu phẫu thuật Cox-Maze IV tại Việt Nam ....................................... 27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 28
2.1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 28
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 28

.


.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ............................................................................................ 28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................................. 28

2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................ 28
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ...................................................... 28
2.4.1. Số liệu trước phẫu thuật ........................................................................................ 29
2.4.2. Phẫu thuật ................................................................................................................. 30
2.4.3. Hậu phẫu ................................................................................................................... 30
2.4.4. Quá trình theo dõi ................................................................................................... 31
2.5. MÔ TẢ KĨ THUẬT: SIÊU ÂM TIM, ĐO ĐIỆN TIM VÀ PHẪU THUẬT 31
2.5.1. Siêu âm tim................................................................................................................ 31
2.5.2. Cách thức đo và đọc điện tim .............................................................................. 33
2.5.3. Quy trình phẫu thuật .............................................................................................. 34
2.6. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN THU THẬP ....................................................... 35
2.6.1. Nhịp tim: dựa trên ECG hoặc holter ECG. .................................................... 35
2.6.2. Siêu âm tim................................................................................................................ 39
2.6.3. Các biến số khác ..................................................................................................... 39
2.6.4. Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật Cox-Maze ............................................ 43
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................................................... 43
2.8. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ........................................................................................... 43
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ......................................................................................... 44
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .............................................................................. 44
3.1.1. Giới tính ..................................................................................................................... 44
3.1.2. Tuổi ............................................................................................................................. 44
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................................ 44
3.1.4. Tiền căn đột quỵ ...................................................................................................... 44
3.1.5. Điều trị trước phẫu thuật ...................................................................................... 46
3.1.6. Nhịp tim ..................................................................................................................... 47
3.1.7. Chỉ số tim/ lồng ngực trên X-quang ................................................................... 48
3.1.8. Siêu âm tim................................................................................................................ 48
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .......................................................................... 51
3.2.1. Trong phẫu thuật ..................................................................................................... 51
3.2.2. Qúa trình hậu phẫu ............................................................................................... 55

.


.

3.3. THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN .................................................................... 60
3.3.1. Biểu hiện lâm sàng ............................................................................... 60
3.3.2. Nhịp tim ..................................................................................................................... 61
3.3.4. Biến chứng ................................................................................................................ 64
3.3.5. Kết cục bệnh van tim .............................................................................................. 64
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 65
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................... 65
4.1.1. Giới tính ..................................................................................................................... 65
4.1.2. Tuổi ............................................................................................................................. 65
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................................ 66
4.1.4. Tiền căn đột quỵ ...................................................................................................... 67
4.1.5. Điều trị trước phẫu thuật ...................................................................................... 69
4.1.6. Nhịp tim ..................................................................................................................... 70
4.1.7. Chỉ số tim/ lồng ngực trên X-quang ................................................................... 70
4.1.8. Siêu âm tim................................................................................................................ 71
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ........................................................................... 72
4.2.1. Trong phẫu thuật ..................................................................................................... 72
4.2.2. Quá trình hậu phẫu ................................................................................................ 77
4.3. THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN ..................................................................... 81
4.3.1. Biểu hiện lâm sàng.................................................................................................. 81
4.3.2. Nhịp tim ..................................................................................................................... 81
4.3.3. Kết quả siêu âm tim 6 tháng sau phẫu thuật ................................................... 82
4.3.4. Kết cục bệnh van tim .............................................................................................. 83
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 85

HẠN CHẾ VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH XÁC NHẬN BỆNH NHÂN NẰM VIỆN
XÁC NHẬN Y ĐỨC

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.Kích thước nhĩ trái ...................................................................................... 6
Bảng 1.2. Phân loại rung nhĩ ................................................................................... 14
Bảng 2.1. Phân độ triệu chứng suy tim theo NYHA ............................................... 39
Bảng 2.2. Mô tả các biến số trong nghiên cứu được mô tả chi tiết như sau: ........... 40
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 45
Bảng 3.2. Phân loại bệnh van tim của nhóm nghiên cứu ......................................... 48
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh van 2 lá ........................................................................... 49
Bảng 3.4. Các chỉ số trên siêu âm tim...................................................................... 50
Bảng 3.5. Phân loại phẫu thuật ................................................................................ 51
Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật(phút) ...................................................................... 54
Bảng 3.7. Các chỉ số PAPs, EF trên siêu âm tim trước xuất viện ........................... 58
Bảng 3.8. Thời gian hậu phẫu .................................................................................. 58
Bảng 3.9. Phân độ suy tim theo NYHA thời điểm 6 tháng và 1 năm ...................... 60
Bảng 3.10. Số liệu triệu chứng đánh trống ngực ..................................................... 61
Bảng 3.11. Đặc điểm điện tim.................................................................................. 63
Bảng 3.12. Kết quả siêu âm tim ............................................................................... 64
Bảng 4.1. So sánh giới tính và tuổi trong các nhóm nghiên cứu ............................. 65
Bảng 4.2. So sánh phân loại triệu chứng suy tim theo NYHA ................................ 66

Bảng 4.3. Bảng so sánh tiền căn đột quỵ ................................................................. 67
Bảng 4.4. Phân loại theo bệnh lý van tim ................................................................ 71
Bảng 4.5. Phân loại theo kích thước nhĩ trái ............................................................ 72
Bảng 4.6. Đặc điểm đầu đốt dùng làm phẫu thuật Maze ......................................... 73
Bảng 4.7. Đặc điểm thời gian trong phẫu thuật (phút) ............................................ 76
Bảng 4.8. Tỉ lệ tử vong sau mổ của các nghiên cứu ................................................ 80
Bảng 4.9. Đặc điểm thời gian hậu phẫu (ngày) ...................................................... 81
Bảng 4.10. Tỉ lệ phục hồi nhịp xoang sau phẫu thuật Cox-Maze ............................ 82
Bảng.4.11. Tỉ lệ tử vong .......................................................................................... 83

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc của nhĩ phải ................................................................................. 5
Hình 1.2: Nút xoang bình thường và nút xoang dạng móng ngựa............................. 7
Hình 1.3. Vị trí nút nhĩ thất ........................................................................................ 7
Hình 1.4. Hệ thống dẫn truyền ................................................................................... 9
Hình 1.5. Tần số mắc rung nhĩ theo tuổi.................................................................. 10
Hình 1.6. Hai cơ chế của rung nhĩ .......................................................................... 11
Hình 1.7. Cấu trúc tâm nhĩ và cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ ................................. 12
Hình 1.8. Tam chứng Virchow và sự hình thành huyết khối ................................... 13
Hình 1.9. Dẫn truyền trong trường hợp bình thường và rung nhĩ............................ 16
Hình 1.10. Sơ đồ phẫu thuật Cox- Maze III............................................................. 20
Hình 1.11. Một số nguồn năng lượng dùng cho phẫu thuật cắt đốt ........................ 22
Hình 1.12. Lược đồ phẫu thuật Cox-Maze .............................................................. 24
Hình 2.1.Cách đặt điện cực ...................................................................................... 33
Hình 2.2. Nhịp xoang ............................................................................................... 35

Hình 2.3. Hình ảnh rung nhĩ (trên) và cuồng nhĩ (dưới) .......................................... 36
Hình 2.4. Điện tâm đồ suy nút xoang: Khoảng ngừng xoang, nhịp chậm xoang .... 37
Hình 2.5 Nhịp gia tốc bộ nối: Sóng P âm DII, DIII, aVF, tần số QRS 72 lần/phút 38
Hình 2.6. Blốc nhĩ thất độ 3 với tần số P 83 lần/ phút và QRS 43 lần/phút ............ 39
Hình 3.1. Điều trị thuốc chống loạn nhịp trước phẫu thuật ..................................... 46
Hình 3.2. Tỉ lệ BN điều trị kháng vitamin K trước phẫu thuật ................................ 46
Hình 3.3. Điện tim BN Chheng K. Rung nhĩ đáp ứng thất TB ................................ 47
Hình 3.4. Điện tim BN Lê Thị D. RN đáp ứng thất nhanh ...................................... 47
Hình 3.5. Siêu âm tim BN Trần Thi L Chẩn đoán hẹp van hai lá nặng, hở van ĐMC .. 48
Hình 3.6. Siêu âm tim BN Lâm Du T. Chẩn đoán hẹp hở van 2 lá ......................... 49
Hình 3.7. Siêu âm tim BN Hà Lục M. Đo kích thước nhĩ trái ................................. 50
Hình 3.8. Siêu âm tim BN Nguyễn Văn D. Chẩn đoán hẹp hở 2 lá. Cách đo EF,
LVIDs ....................................................................................................................... 51

.


.

Hình 3.9. Đặc điểm phẫu thuật van 2 lá .................................................................. 52
Hình 3.10. Sử dụng máy đốt đơn đốt bên phải từ mặt ngoài vào (bên trái) và trong
ra (bên phải) nhĩ và trong phẫu thuật Maze. BN Lê Thị X ..................................... 53
Hình 3.11. Cơ lập các đường dẫn truyền phụ bên trái từ trong ra (bên trái) và từ
ngoài vào (bên phải) trong phẫu thuật Maze. BN Lê Thi X ................................... 53
Hình 3.12. Điện tim về nhịp xoang sau mổ BN Lê Thị D ....................................... 54
Hình 3.13. Điện tim của BN Chheng K. nhịp bộ nối ............................................... 55
Hình 3.14. Điện tim của BN Nguyễn Thị T. biểu hiện nhịp nhanh trên thất sau phẫu
thuật .......................................................................................................................... 55
Hình 3.15. Điện tim DI, DII,DIII kéo dài của BN Nguyễn Xuân V. về nhịp xoang
sau phẫu thuật ........................................................................................................... 56

Hình 3.16. Điện tim DI,DII,DII kéo dài BN Lê Thị D về nhịp xoang sau PT ........ 56
Hình 3.17. Thời gian đặt điện cực tạm thời ............................................................. 57
Hình 3.18. Phân bố thời gian thở máy (đơn vị : ngày) ............................................ 59
Hình 3.19. Phân bố thời gian nằm hồi sức tích cực ................................................. 59
Hình 3.20. Q trình theo dõi BN sau phẫu thuật .................................................... 60
Hình 3.21. Thể hiện tỉ lệ triệu chứng đánh trống ngực ............................................ 61
Hình 3.22. Điện tim BN Nguyễn Thị Mai L. rung nhĩ 3 tháng sau phẫu thuật ....... 62
Hình 3.23. Điện tim BN Trịnh Hà N. nhịp xoang 1 năm sau phẫu thuật ................ 62
Hình 3.24. Thể hiện tỉ lệ BN trở về nhịp xoang....................................................... 63
Hình 4.1. Liên quan thời gian khởi phát rung nhĩ, kích thước nhĩ trái và tuổi tới tỉ lệ
thất bại của phẫu thuật Cox-Maze............................................................................ 69
Hình 4.2. Liên quan chỉ số tim/ lồng ngực trên X-quang ngực tới .......................... 71
Hình 4.3. So sánh tỉ lệ thành cơng giữa máy đốt đơn cực và kết hợp đơn cực/ lưỡng
cực ............................................................................................................................ 74
Hình 4.4. Mơ tả cắt giảm nhĩ trái ............................................................................ 76

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp tim thường gặp. Theo các số liệu thống kê tại
Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh trong dân số từ 0,5-1,0 %, trong đó trên 84% ở lứa tuổi trên 65.
Năm 2000, tại Mỹ, rung nhĩ ảnh hưởng tới 2,3-5,0 triệu người và chiếm tỉ lệ cao
nhất (33%) trong các nguyên nhân gây rối loạn nhịp phải nhập viện [30],[ 43].
Trên lâm sàng, chúng ta thường thấy rung nhĩ kết hợp với các bệnh lý tim
mạch khác. Khoảng 40-75% các bệnh nhân hẹp van 2 lá tại thời điểm can thiệp có

rung nhĩ đi kèm [9],[ 24].
Rung nhĩ thường ảnh hưởng đến bệnh nhân ở 3 khía cạnh[5],[ 76]:
Một là, máu ứ đọng trong nhĩ trái tạo ra các cục huyết khối gây tình trạng thuyên
tắc tại các cơ quan, đặc biệt là nhồi máu não[15].
Hai là, mất đồng bộ nhĩ thất gây rối loạn chức năng co bóp của tim tạo điều kiện
thuận lợi cho suy tim tiến triển.
Ba là, cảm giác hồi hộp đánh trống ngực gây lo lắng cho bệnh nhân.
Khi so sánh với những người cùng độ tuổi, nhóm bệnh nhân rung nhĩ không
do bệnh van tim làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 lần và rung nhĩ do bệnh van
tim hậu thấp làm tăng nguy cơ đột qụy lên gấp 17 lần. Rung nhĩ là nguyên nhân gây
ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ mỗi năm. Bệnh nhân suy tim có kèm theo
rung nhĩ tỉ lệ tử vong tăng hơn 34% so với nhóm bệnh nhân suy tim khơng kèm
rung nhĩ [43].
Mục đích của điều trị là làm cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ,
giảm thời gian và số lần điều trị tại bệnh viện, cải thiện chức năng co bóp cơ tim.
Điều trị rung nhĩ có thể bằng các biện pháp: nội khoa, can thiệp điện sinh lý và
phẫu thuật.

.


.

2

Điều trị nội khoa chuyển nhịp thường đem lại tỉ lệ thành công không cao và
kết quả không lâu dài nên vai trò của can thiệp và phẫu thuật ngày càng quan
trọng[1],[ 11],[ 19],[ 46]. Từ khi ra đời từ cuối những năm 80 của thế kỉ XX phẫu thuật
Cox-Maze III được coi như tiêu chuẩn vàng để điều trị rung nhĩ. Tuy nhiên, do
nguy cơ chảy máu cao và kĩ thuật phức tạp nên phẫu thuật Cox- Maze III dần được

thay thế bởi phẫu thuật Cox-Maze IV. Phẫu thuật Cox-Maze IV đã chứng minh
tính hiệu quả cao trong phục hồi nhịp xoang, dự phòng huyết khối và cải thiện triệu
chứng lâm sàng đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân[31-33],[ 53].
Thay vì sử dụng kĩ thuật " cắt và khâu" của phẫu thuật Cox-Maze III, phẫu
thuật Cox- Maze IV sử dụng các nguồn năng lượng như nhiệt lạnh, sóng tần số
radio đơn cực và lưỡng cực, vi sóng, sóng siêu âm, laser[77]. Phẫu thuật Cox-Maze
IV có thể áp dụng đơn lẻ hoặc phối hợp với các phẫu thuật tim khác nhất là phẫu
thuật van 2 lá.
Tại Việt Nam, hiện nay, bệnh lý van tim được phẫu thuật khá phổ biến. Các
số liệu thống kê tại bệnh viện Chợ Rẫy, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, Viện
Tim Hà Nội cho thấy hàng năm có khoảng 1000 bệnh nhân được phẫu thuật tim,
trong đó bệnh van tim chiếm đa số. Bệnh nhân có bệnh lý van tim đa phần được
phẫu thuật ở giai đoạn muộn khi đã có rung nhĩ[3],[ 12] [13],[ 14].
Hiện tại, phẫu thuật Cox-Maze IV mới chỉ áp dụng bước đầu tại một vài
trung tâm phẫu thuật tim như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội
108, Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim thành phố
Hồ Chí Minh[1],[ 4]. Các số liệu nghiên cứu về phẫu thuật Cox-Maze cịn chưa nhiều.
Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu để đóng góp vào việc trả lời câu hỏi:
" Phẫu thuật Cox-Maze IV sử dụng máy đốt tần số radio để điều trị rung nhĩ trên
bệnh nhân phẫu thuật van tim có kết quả như thế nào?".

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với 2 mục tiêu sau:

 Một là: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật qua thời gian phẫu thuật, tỉ lệ
tử vong, biến chứng và khả năng hoàn thành sơ đồ phẫu thuật
 Hai là: Xác định tỉ lệ phục hồi nhịp xoang và dự phòng huyết khối tại thời
điểm 6 tháng và 1 năm sau phẫu thuật

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU TÂM NHĨ, HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM
VÀ HÌNH THÀNH ĐIỆN TIM
1.1.1.Giải phẫu tâm nhĩ[54]
Khi thực hiện phẫu thuật Cox-Maze, các đường cắt đốt được thực hiện trên
thành tâm nhĩ và vách liên nhĩ. Vì vậy, sự hiểu biết về giải phẫu tâm nhĩ, các mốc
giải phẫu, các cấu trúc liên quan rất quan trọng để thực hiện thành công kĩ thuật và
tránh các biến chứng nguy hiểm.
1.1.1.1. Nhĩ phải
Nhĩ phải bao gồm 3 phần: phần tiểu nhĩ (appendage), phần tiền đình
(vestibule) và phần tĩnh mạch (venous). Nhìn từ bên ngồi, nhĩ phải được chia
thành phần tiểu nhĩ và phần tĩnh mạch, nối với nhau qua rãnh tận cùng (terminal
groove). Rãnh tận cùng tương ứng phía bên trong là mào tận cùng (terminal crest).
Đặc điểm quan trọng và hằng định của nhĩ phải là các dải cơ bè (pectinate muscles)
kéo dài từ tiểu nhĩ phải đến toàn bộ bờ của rãnh nhĩ thất, ở phía dưới các dải cơ bè
này ngưng ở mào tận cùng.
Phần tiền đình là phần cơ nhĩ trơn láng (smooth-wall atrial myocardium)
nối với các lá van 3 lá.

Phần tĩnh mạch giới hạn từ mào tận cùng đến rãnh liên nhĩ phía dưới.

.


.

5

Hình 1.1: Cấu trúc của nhĩ phải[10]
Nguồn: Atlas Frank Netter( 2007)

1.1.1.2. Nhĩ trái
Giống như nhĩ phải, nhĩ trái cấu tạo bởi 3 phần: phần tiểu nhĩ (appendage),
phần tiền đình (vestibule) và phần tĩnh mạch (venous). Tuy nhiên, ở nhĩ trái, phần
tĩnh mạch lớn hơn tiểu nhĩ, chỗ nối hai phần với nhau hẹp và khơng có sự hiện diện
của mào tận cùng. Ở nhĩ phải, các dải cơ bè trải dài từ tiểu nhĩ đến hết bờ ngoài của
vùng tiền đình, trong khi đó, các dải cơ bè của nhĩ trái chỉ giới hạn trong tiểu nhĩ.
Vì vậy, nhĩ trái gần như trơn láng tồn bộ.
Kích thước nhĩ trái là yếu tố quan trọng để tiên lượng thành công của phẫu
thuật Cox-Maze. Kích thước nhĩ trái được đo chủ yếu dựa vào siêu âm tim. Dưới
đây là bảng đánh giá kích thước nhĩ trái theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch
châu Âu:

.


.

6

Bảng 1.1.Kích thước nhĩ trái[51]
Nữ

Nam

Kích thước Bình
Lớn
nhĩ trái
thường

Bình
thường

Nhẹ

Trung
bình

Nặng

Lớn

Lớn

Trung
bình

Nặng

Đường
kính (mm)

27–38

39 –42

43 –46

≥47

30–40

41–46 47–52

≥52

Thể
(ml)

22–52

53–62

63–72

≥73

18–58

59–68 69–78

≥79

Thể tích/BSA
16–28
(ml/m²)

29–33

34–39

≥40

16–28

29–33 34–39

≥40

tích

BSA, body surface area diện tích bề mặt cơ thể

1.1.1.3. Vách liên nhĩ
Đường mở nhĩ phải phổ biến nhất là đường mở từ tiểu nhĩ, chạy song song
phía trước rãnh tận cùng. Khi khảo sát vách liên nhĩ qua đường mở này, vách liên
nhĩ là phần trải dài từ lỗ van 3 lá đến các lỗ của tĩnh mạch chủ trên và dưới. Trong
thực tế, vách liên nhĩ thực sự là phần được giới hạn bởi hố bầu dục (fossa ovale) .
Phía trên viền hố bầu dục là phần gấp nếp giữa phần tĩnh mạch của nhĩ phải và các

tĩnh mạch phổi phải (đổ về nhĩ trái). Phía dưới hố bầu dục là phần vách xoang
(sinus septum) ngăn cách lỗ tĩnh mạch chủ dưới và lỗ xoang vành.
1.1.1.4. Nút xoang
Nút xoang có màu vàng nhạt, nằm phía trước và trên rãnh tận cùng, về phía
bên phải chỗ nối của tĩnh mạch chủ trên (superior vena cava) vào nhĩ phải. Khoảng
10% dân số, nút xoang có hình móng ngựa bao quanh chỗ nối tĩnh mạch chủ trên
nhĩ phải.

.


.

7

Động mạch nuôi nút xoang xuất phát từ động mạch vành phải (RCA) trong
55% trường hợp, và xuất phát từ động mạch mũ (LCx) trong 45% trường hợp còn
lại. Động mạch nuôi nút xoang chạy dọc bờ trước rãnh liên nhĩ về phía chỗ nối tĩnh
mạch chủ trên - nhĩ phải.

Nút xoang
hình móng
ngựa (10%)

Nút xoang

Rãnh tận cùng

Hình 1.2: Nút xoang bình thường và nút xoang dạng móng ngựa
Nguồn: Nicholas (2014)

1.1.1.5. Nút nhĩ thất và tam giác Koch
Tam giác Koch nằm trong nhĩ phải, được giới hạn bởi cân Torado (tendon of
Torado), lá vách van 3 lá và lỗ xoang vành. Cân Torado là cấu trúc sợi tạo thành từ
sự hòa nhập của van Eustachi (Eustachian valve) của tĩnh mạch chủ dưới và van
Thebesi ( Thebesian valve) của xoang vành. Toàn bộ cấu trúc của nút nhĩ thất nằm
bên trong tam giác Koch, bó His đi qua đỉnh của tam giác Koch trước khi chia
nhánh ở mào vách liên thất

Hình 1.3. Vị trí nút nhĩ thất[20]
Nguồn: Carpentier(2010)

.


.

8

1.1.2. Hệ thống thống dẫn truyền trong tim[2]
So với tế bào cơ vân, tế bào cơ tim có khả năng co dãn một cách tự động.
Dựa theo hoạt động và hình thái, tế bào cơ tim chia thành ba loại: tế bào P ( hay tế
bào chủ nhịp), tế bào chuyển tiếp, và sợi Purkinje.
Trong tất cả các tế bào cơ tim thì tế bào ở nút xoang là phát ra xung động
nhanh nhất . Tốc độ dẫn truyền trong bó nhĩ thất và các nhánh của nó khoảng 2-3
mét/ giây, trong khi của tế bào cơ tim 0,6 mét /giây. Vì vậy, nút xoang trở thành nút
chủ nhịp của tim. Xung nhịp từ tế bào P truyền qua hệ thống chuyên biệt đến tâm
nhĩ trái, tâm nhĩ phải và nút nhĩ thất. Tại nút nhĩ thất, xung nhịp trì hỗn khoảng 40
phần triệu giây, sự trì hỗn này cho phép tâm nhĩ tống hết máu xuống tâm thất trước
khi tâm thất co. Sau đó, xung động này sẽ đến mỏm tim, trước khi lan truyền trong
thành tâm thất, điều đó đảm bảo cho tính đồng bộ trong q trình co bóp của tâm

thất để tống máu ra ngồi.
1.1.3. Sự hình thành điện tim
Tim gồm bốn buồng có thành cơ dày mỏng, co bóp khác nhau. Tim hoạt
động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống tự động của nó. Đầu tiên
xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm nhĩ khử cực trước: nhĩ bóp đẩy máu
xuống thất. Sau đó nút nhĩ thất (Tawara) tiếp nhận xung động truyền qua bó His
xuống thất làm khử cực: lúc này thất đã đầy máu đẩy máu ra ngoại biên.

.


.

9

A. Nút xoang
B. Nút nhĩ thất (Tawara)
C. Bó nhĩ thất
D. Bó His
F. Hệ thống Purkinje

Hình 1.4. Hệ thống dẫn truyền[59]
Hiện tượng nhĩ và thất lần lượt khử cực trước và sau như thế chính là để duy
trì q trình huyết động bình thường của hệ thống tuần hồn. Đồng thời điều đó
cũng làm cho dịng điện tim gồm hai phần : nhĩ đồ (ghi lại dòng điện của nhĩ) đi
trước và thất đồ (ghi lại dòng điện của thất) đi sau[7],[ 16],[ 17].

1.2. TỔNG QUAN VỀ RUNG NHĨ
1.2.1. Định nghĩa[76]
Rung nhĩ là một loạn nhịp nhanh trên thất, đặc trưng bởi các hoạt động điện

không đồng bộ của nhĩ kèm theo suy giảm chức năng cơ học của nhĩ. Trên điện
tâm đồ (ECG), rung nhĩ được đặc trưng bởi sự thay thế của sóng P bằng các dao
động nhanh hay sóng nhỏ khác nhau về biên độ, hình dạng và thời gian; kết
hợp với một đáp ứng thất (thường nhanh) khi nhĩ thất dẫn còn nguyên vẹn. Đáp
ứng thất đối với rung nhĩ phụ thuộc vào tính chất điện sinh lý của nút nhĩ và
các mô dẫn truyền khác, hoạt động của hệ giao cảm và đối giao cảm, sự hiện diện
hay vắng mặt của các đường dẫn truyền phụ và các thuốc đang sử dụng[6].

.


.

10

1.2.2. Dịch tễ học [6]
Rung nhĩ là các rối loạn nhịp tim phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, chiếm
khoảng một phần ba số ca nhập viện vì rối loạn nhịp tim. Trong 20 năm qua, số ca
nhập viện do rung nhĩ đã tăng 66% do: sự kết hợp của các yếu tố trong đó có sự lão
hóa dân số, tỉ lệ tăng của bệnh tim mạn tính và sự chẩn đốn chun biệt hơn
thơng qua việc sử dụng các thiết bị hiện đại. Bệnh nhân càng lớn tuổi tỉ lệ mắc rung
nhĩ càng cao. Mối quan hệ này đã được chứng minh trong các nghiên cứu ATRIA;
nghiên cứu cắt ngang gần 1,9 triệu bệnh nhân tại Hoa Kỳ năm 2004. Các kết quả
đã được ghi nhận sau đây[25]:
 Tỉ lệ rung nhĩ chung là 1% trong dân số nghiên cứu;
 Tỉ lệ rung nhĩ dao động từ 0,1% số người lớn ở độ tuổi > 55 đến 9% ở độ
tuổi ≥80 tuổi.
Phần lớn bệnh nhân rung nhĩ đều có bệnh phối hợp với vai trị là ngun
nhân hoặc hậu quả của rung nhĩ. Bệnh lý thường kèm theo nhất với rung nhĩ là tăng
huyết áp, suy tim, bệnh lý van tim và bệnh mạch vành. Khi khơng có bệnh lý đi

kèm và rung nhĩ xảy ra ở người trẻ tuổi, trường hợp này gọi là rung nhĩ đơn thuần
với ít nguy cơ liên quan đến bệnh suất và tử suất. Tuy nhiên, rung nhĩ đơn thuần

Số BN

(nghìn)

chiếm tỉ lệ không cao trong số bệnh nhân rung nhĩ, chỉ khoảng 10%.

Tuổi

Hình 1.5. Tần số mắc rung nhĩ theo tuổi[38]
Nguồn: Feinberg (1995)

.


.

11

Tỉ lệ mắc mới rung nhĩ tăng từ dưới 0,1% mỗi năm trong những người dưới
40 tuổi, vượt hơn 1,5% mỗi năm ở phụ nữ và 2% ở nam giới ≥80 tuổi.
1.2.3. Sinh lý bệnh [7]
Cơ chế điện học rung nhĩ [70]: Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết về cơ chế của
rung nhĩ là vịng vào lại đa sóng nhỏ. Cơ chế này được chứng minh bằng mơ hình
điện tử và khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ. Hiện nay dựa vào nghiên cứu trên động
vật và trên bệnh nhân có 3 cơ chế rung nhĩ:
Vào lại đơn độc, ổn định vịng nhỏ
Vào lại đa sóng nhỏ, khơng ổn định

Ổ đơn độc phát ra sóng có chu kỳ ngắn
Kích thích ổ phát nhịp

Vịng vào lại đa sóng nhỏ

Hình 1.6. Hai cơ chế của rung nhĩ
Nguồn: Konings (1994) [50]
Tái cấu trúc tâm nhĩ trong rung nhĩ: Hiện tượng mất mô cơ nhĩ thay thế bằng mô
xơ hay mô dạng tinh bột là các thay đổi thường gặp nhất khi tiến hành khảo sát giải
phẫu bệnh. Xơ hóa có thể liên quan đến căng giãn buồng nhĩ, dẫn đến kích hoạt hệ
rennin-angiotensin-aldosterone (RAA) với hiện tượng tiếp theo là gia tăng các yếu
tố kích thích tăng trưởng mơ liên kết. Như vậy các thuốc ức chế RAA có thể hạn
chế q trình xơ hóa và giảm nguy cơ xuất hiện rung nhĩ.

.


.

12

Hình 1.7. Cấu trúc tâm nhĩ và cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ[46]
A. Tâm nhĩ phải và trái nhìn từ sau tới. Các sợi cơ tâm nhĩ gắn vào các tĩnh mạch
phổi. Màu vàng biểu thị thân và đám rối tự động trong nhĩ trái (autonomic ganglionic
plexi. Màu xanh là xoang vành gắn với nhĩ bởi các sợi cơ.
B. Màu đỏ biểu thị các vòng vào lại lớn và nhỏ có vai trị khởi phát và duy trì rung
nhĩ.
C. Các vị trí khởi phát rung nhĩ ở tĩnh mạch phổi màu đỏ và không ở tĩnh mạch phổi
màu xanh lá cây.
D. tổng hợp cấu trúc đám rối tự động và cơ chế gây rung nhĩ.

Nguồn: January (2014)

Các yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ: Một số bằng chứng cho thấy
các yếu tố sau góp phần vào khởi phát hoặc duy trì rung nhĩ: viêm, hoạt hóa thần
kinh tự chủ, thiếu máu cục bộ tâm nhĩ, dãn tâm nhĩ, dẫn truyền không đồng bộ, thay
đổi cấu trúc giải phẫu theo tuổi. Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ
CRP, một dấu chứng viêm, tăng cao hơn ở bệnh nhân loạn nhịp nhĩ so với người
bình thường. Tăng kích hoạt hệ giao cảm hoặc phó giao cảm có thể làm khởi phát
rung nhĩ. Trên mơ hình động vật, kích hoạt phó giao cảm làm giảm thời gian trơ của
tâm nhĩ và tĩnh mạch phổi dẫn đến khởi phát và duy trì rung nhĩ.

.


.

13

Rung nhĩ và rối loạn chức năng thất trái: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh về lâu dài
có thể gây rối loạn chức năng thất trái. Cơ chế là do thiếu máu cục bộ liên quan với
nhịp nhanh và sự thay đổi các chuyển động canxi trong tế bào. Vai trò của nhịp
nhanh trong cơ chế bệnh sinh của rối loạn chức năng thất trái được chứng minh bởi
nhiều nghiên cứu dùng dịng điện sóng tần số radio hủy nút nhĩ thất kèm đặt máy
tạo nhịp vĩnh viễn ở những bệnh nhân rung nhĩ đáp ứng thất nhanh không kiểm soát
được bằng thuốc. Các nghiên cứu cho thấy sau thủ thuật phân suất tống máu thất
trái của bệnh nhân tăng có ý nghĩa.
Hình thành huyết khối và nguy cơ đột quỵ do thuyên tắc: Huyết khối hình thành
với tam chứng Virchow : ứ máu, rối loạn chức năng nội mạc và tăng yếu tố đông
máu. Trong rung nhĩ người ta chưa chứng minh được một cách rõ ràng vai trò của

rối loạn chức năng nội mạch. Tình trạng ứ đọng máu do sự mất co bóp đồng bộ của
nhĩ trong rung nhĩ được chứng minh siêu âm tim qua thực quản ở nhĩ trái và tiểu
nhĩ trái trong suốt quá trình chuyển rung nhĩ về nhịp xoang. Người ta ghi nhận vận
tốc dòng máu trong tiểu nhĩ trái giảm hơn khi có rung nhĩ. Tình trạng tăng đơng
được phản ánh bởi sự tăng nồng độ fibrinogen và D-dinner. Ngoài ra q trình hoạt
hóa tiểu cầu cũng xảy ra ở mức độ cao, thể hiện qua nồng độ các chất trong tuần
hoàn như thromboglobulin tăng. Hiểu biết này là cơ sở cho việc sử dụng thuốc
chống huyết khối trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ .
Ứ trệ tuần hoàn:
- Bệnh hẹp van 2 lá
- Rung nhĩ
- Huyết khối tĩnh mạch sâu

Hình 1.8. Tam chứng Virchow và sự hình thành huyết khối[74]

.


.

14

1.2.4. Phân loại
1.1.4.1. Phân loại theo Trường Môn Tim Hoa Kỳ và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ phối
hợp với Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014)[47]:
Bảng 1.2. Phân loại rung nhĩ
Tên

Định nghĩa

RN cơn

RN tự ngưng hoặc do can thiệp trong
phạm vi 7 ngày từ khởi phát.

( Paroxysmal AF )

Các cơn có thể tái phát với tần số thay
đổi
RN dai dẳng

RN liên tục dai dẳng trong > 7 ngày

( Persistent AF )
RN dai dẳng kéo dài

RN liên tục dai dẳng trong > 12 tháng

( Longstanding persistent AF )
RN vĩnh viễn
( Permanent AF )

RN không do bệnh van tim
( Nonvalvular AF )

RN vĩnh viễn được sử dụng khi có
quyết định chung của bệnh nhân và
thầy thuốc dừng các nỗ lực cho phục
hồi hoặc duy trì nhịp xoang
RN khơng có hẹp van hai lá hậu thấp,

van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa
van hai lá
Nguồn: January( 2014)

1.2.4.2. Phân loại theo nguyên nhân[47],[ 71]
Rung nhĩ thứ phát: sau một bệnh gốc khi điều trị ổn bệnh cấp tính rung nhĩ trở về
nhịp xoang: uống rượu, điện giật, phẫu thuật, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, thuyên
tắc mạch phổi hay những bệnh phổi khác, cường giáp và rối loạn chuyển hóa. Giải
quyết nguyên nhân và kiểm soát cơn rung nhĩ thường chấm dứt rối loạn nhịp.
Rung nhĩ đơn độc: khoảng 30-45% rung nhĩ kịch phát và 20-25% rung nhĩ dai
dẳng xảy ra ở bệnh nhân trẻ không bệnh lý nào. Những trường hợp này có tiên
lượng tốt về nguy cơ thuyên tắc và tử vong. Rung nhĩ xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi

.


.

15

khơng kèm bệnh lý tim mạch nền, do tình trạng thay đổi cấu trúc và chức năng tim
như tăng tính xơ cứng cơ tim dẫn đến rung nhĩ.
Rung nhĩ do bệnh van tim: thường gặp nhất là bệnh van 2 lá hậu thấp.
Rung nhĩ không do bệnh van tim: Bao gồm các trường hợp rung nhĩ không kèm
bệnh van hai lá hậu thấp; sửa van 2 lá hoặc van 2 lá nhân tạo hoặc sinh học.
Rung nhĩ gia đình (di truyền): được định nghĩa như là một rung nhĩ đơn độc có ở
nhiều người trong một gia đình, nên phân biệt với rung nhĩ thứ phát của những biểu
hiện di truyền khác như bệnh tim có tính gia đình
1.2.5. Chẩn đoán xác định [36],[ 76]
Điện tim là thiết bị được khuyến cáo để chẩn đoán xác định rung nhĩ. Chẩn

đoán rung nhĩ trên một bệnh nhân dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và đo điện tim
(ECG), theo dõi nhịp ngoại trú như holter, cấy điện cực theo dõi, nghiên cứu điện
sinh lý.
Triệu chứng lâm sàng: rung nhĩ có biểu hiện lâm sàng đa dạng ban đầu có
thể là một biến chứng tắc mạch hay suy tim nặng lên nhưng hầu hết bệnh nhân có
cảm giác hồi hộp, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, chóng mặt hoặc khơng triệu chứng.
Ngất là một biến chứng không thường gặp của rung nhĩ, có thể xảy ra trên bệnh
nhân chuyển nhịp với hội chứng suy nút xoang hoặc do đáp ứng thất nhanh ở bệnh
nhân có bệnh cơ tim phì đại, ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ, hoặc khi có đường
dẫn truyền phụ.
Đánh giá ban đầu của bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định rung nhĩ cần làm
rõ kiểu loạn nhịp kịch phát hay dai dẳng, xác định nguyên nhân của nó, các yếu tố
tại tim và ngồi tim phối hợp với nguyên nhân, tính dung nạp, bệnh sử của những
lần điều trị trước đó. Khám lâm sàng có thể biết được rung nhĩ dựa trên mạch
không đều, cường độ của tiếng T1 khác nhau. Khám cũng có thể thấy bệnh van tim,
bất thường cơ tim, hoặc suy tim. Trên điện tim 12 chuyển đạo rung nhĩ được đặc
trưng bởi:

.