Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính trên bệnh nhân có sử dụng thuốc ảnh hường đông máu

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------------

NGUYỄN THÀNH PHÁT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ
DƢỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN CĨ
SỬ DỤNG THUỐC ẢNH HƢỞNG ĐƠNG MÁU

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------------

NGUYỄN THÀNH PHÁT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ
DƢỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN CĨ
SỬ DỤNG THUỐC ẢNH HƢỞNG ĐƠNG MÁU

NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI THẦN KINH VÀ SỌ NÃO)
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. HUỲNH LÊ PHƢƠNG
2. TS. NGUYỄN MINH ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thành Phát

.


.

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ................................................. i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ............................ ii
DANH MỤC BẢNG .................................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH .................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................. viii
MỞ ĐẦU ...................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1 Tổng quan các nghiên cứu trên thế giới và trong nước .......................... 4
1.2 Bệnh lý máu tụ dưới màng cứng mạn tính .............................................. 7
1.3 Yếu tố nguy cơ ...................................................................................... 12
1.4 Sinh lý bệnh........................................................................................... 14
1.5 Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 16
1.6 Xét nghiệm máu .................................................................................... 16
1.7 Hình ảnh học ......................................................................................... 17
1.8 Điều trị................................................................................................... 20
1.9 Biến chứng ............................................................................................ 24
1.10 Thuốc ảnh hưởng đông máu................................................................ 24

.


.

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 31
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 31
2.2 Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 31
2.3 Thu thập số liệu ..................................................................................... 32
2.4 Quy trình tiếp nhận và điều trị bệnh nhân............................................. 37
2.5 Phân tích dữ liệu.................................................................................... 42
2.6 Vấn đề y đức ......................................................................................... 45
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 47
3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................. 47
3.2 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 48
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 53
3.4 Đặc điểm phẫu thuật.............................................................................. 56
3.5 Kết quả điều trị trong 3 tháng theo dõi ................................................. 58
3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát máu trên bệnh nhân sử dụng thuốc
ảnh hưởng đông máu ........................................................................... 63
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 74
4.1 Kết quả điều trị trong 3 tháng theo dõi ................................................. 74
4.2 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tái phát máu tụ sau phẫu thuật............... 80
KẾT LUẬN ................................................................................................ 93
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 94
HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1

.

.

PHỤ LỤC 2

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BN

Bệnh nhân

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

ĐQN/CTMNTQ

Đột quỵ não/cơn thiếu máu não thoáng qua

HTTĐL

Huyết tương tươi đông lạnh

KKTTC

Kháng kết tập tiểu cầu

KKTTCK

Kháng kết tập tiểu cầu kép

MTDMC

Máu tụ dưới màng cứng

MTDMCMT

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính

MTNMC

Máu tụ ngồi màng cứng

MTTN

Máu tụ trong não

NTVM

Nhiễm trùng vết mổ

PNTP

Phòng ngừa tiên phát

RN

Rung nhĩ

Stent ĐM

Stent động mạch

TKNS

Tụ khí nội sọ

TTHK

Thuyên tắc huyết khối

Vit K

Vitamin K

VP

Viêm phổi

VTCH

Van tim cơ học

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

aPTT

Activated Partial Thromboplastin Time
Thời gian hoạt hoá thromboplastin từng phần

CT scan

Computed Tomography scan
Cắt lớp vi tính

FDP

Fibrinogen Degradation Product
Sản phẩm thối hóa fibrinogen

GOS

Glassgow Outcome Scale
Thang điểm đánh giá kết quả điều trị

GCS

Glassgow Coma Scale
Thang điểm đánh giá tri giác glassgow

INR

International Normalized Ratio
Tỉ số chuẩn hóa quốc tế

MRI

Magnetic Resonance Imaging
Cộng hưởng từ

mRS

Modified Rankin Scale
Thang điểm Rankin hiệu chỉnh
Non – vitamin K Antagonist Oral Anticoagulation

NOAC

Thuốc kháng đông uống không đối kháng vitamin K
PAI – 1

Plasminogen Activator Inhibitor type 1
Chất ức chế hoạt hóa plasminogen loại 1

PFA – 100

Platelet Fuction Analyzer 100
Phân tích chức năng tiểu cầu 100

.


.

PLT

iii

Platelet
Tiểu cầu

PT

Prothrombin Time
Thời gian prothrombin

tPA

Tissue Plasminogen Activator
Chất hoạt hoá plasminogen mô

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đậm độ máu tụ dưới màng cứng trên CT scan theo thời gian ....... 17
Bảng 1.2. Các phương pháp điều trị MTDMCMT ......................................... 20
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá tri giác Glasgow Coma Scale ...................... 34
Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá sức cơ ........................................................... 35
Bảng 2.3. Thang điểm Rankin hiệu chỉnh....................................................... 36
Bảng 3.1. Độ tuổi trung bình và tỉ lệ các nhóm tuổi ....................................... 47
Bảng 3.2. Các nhóm thuốc ảnh hưởng đơng máu ........................................... 49
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng MTDMCMT ............................................... 51
Bảng 3.4. Tình trạng tri giác trước phẫu thuật ................................................ 51
Bảng 3.5. Thời gian ngưng thuốc trước phẫu thuật ........................................ 52
Bảng 3.6. Chỉ số INR lúc nhập viện ............................................................... 53
Bảng 3.7. Vị trí khối máu tụ............................................................................ 54
Bảng 3.8. Đậm độ khối MTDMCMT ............................................................. 55
Bảng 3.9. Bề dày khối máu tụ trước phẫu thuật.............................................. 55
Bảng 3.10. Mức độ di lệch đường giữa trước phẫu thuật ............................... 56
Bảng 3.11. Phương pháp phẫu thuật MTDMCMT ......................................... 57
Bảng 3.12. Thời gian trung bình của phẫu thuật MTDMCMT ...................... 57
Bảng 3.13. Tỉ lệ tái phát máu tụ trong 3 tháng theo dõi ................................. 58
Bảng 3.14. Tỉ lệ tử vong trong 3 tháng theo dõi ............................................. 58
Bảng 3.15. Kết cục lâm sàng tại lúc xuất viện và 3 tháng sau phẫu thuật ...... 59
Bảng 3.16. Liên quan giữa kết cục lâm sàng và thuốc ảnh hưởng đông máu 60
Bảng 3.17. Liên quan giữa thuyên tắc huyết khối thuốc ảnh hưởng đông máu
............................................................................................................. 62
Bảng 3.18. Thời gian sử dụng lại thuốc ảnh hưởng đông máu sau phẫu thuật
............................................................................................................. 62

.


.

v

Bảng 3.19. Liên quan giữa nhóm tuổi và tái phát máu tụ ............................... 63
Bảng 3.20. Liên quan giữa giới tính và tái phát máu tụ.................................. 63
Bảng 3.21. Liên quan giữa tiền căn chấn thương đầu và tái phát máu tụ ....... 64
Bảng 3.22. Liên quan giữa chỉ định sử dụng thuốc ảnh hưởng đông máu và tái
phát máu tụ .......................................................................................... 65
Bảng 3.23. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tái phát máu tụ.............. 66
Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian ngưng thuốc trước phẫu thuật và tái phát
máu tụ .................................................................................................. 67
Bảng 3.25. Liên quan giữa chỉ số INR lúc nhập viện và tái phát máu tụ ....... 68
Bảng 3.26. Liên quan giữa hướng xử trí rối loạn đơng máu và tái phát máu tụ
............................................................................................................. 69
Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí khối máu tụ và tái phát máu tụ ................... 69
Bảng 3.28. Liên quan giữa đậm độ khối máu tụ và tái phát máu tụ ............... 70
Bảng 3.29. Liên quan giữa bề dày khối máu tụ và tái phát máu tụ ................ 70
Bảng 3.30. Liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa trước phẫu thuật và tái
phát máu tụ .......................................................................................... 71
Bảng 3.31. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và tái phát máu tụ ........ 72
Bảng 3.32. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và tái phát máu tụ ............... 72
Bảng 3.33. Liên quan giữa thời gian sử dụng lại thuốc ảnh hưởng đông máu
sau phẫu thuật và tái phát máu tụ ........................................................ 73
Bảng 4.1. Tỉ lệ tái phát máu tụ giữa các nghiên cứu....................................... 75
Bảng 4.2. Tỉ lệ tử vong giữa các nghiên cứu .................................................. 76
Bảng 4.3. Kết cục lâm sàng tốt giữa các nghiên cứu ...................................... 77

Bảng 4.4. Tỉ lệ biến chứng thuyên tắc huyết khối giữa các nghiên cứu ......... 78
Bảng 4.5. Biến chứng xuất huyết cấp tính giữa các nghiên cứu ..................... 79
Bảng 4.6. Tuổi trung bình giữa các nghiên cứu .............................................. 80
Bảng 4.7. Tỉ lệ giới tính giữa các nghiên cứu ................................................. 81

.


.

vi

Bảng 4.8. Tỉ lệ tiền căn chấn thương đầu giữa các nghiên cứu ...................... 82
Bảng 4.9. Triệu chứng lâm sàng MTDMCMT giữa các nghiên cứu .............. 83
Bảng 4.10. Hướng xử trí rối loạn đơng máu giữa các nghiên cứu.................. 85
Bảng 4.11. Vị trí máu tụ một bên và hai bên giữa các nghiên cứu ................. 86
Bảng 4.12. Bề dày khối máu tụ trước phẫu thuật giữa các nghiên cứu .......... 88
Bảng 4.13. Mức độ di lệch đường giữa trước phẫu thuật giữa các nghiên cứu
............................................................................................................. 89
Bảng 4.14. Kỹ thuật khoan sọ lỗ nhỏ giữa các nghiên cứu ............................ 90
Bảng 4.15. Thời gian sử dụng lại thuốc ảnh hưởng đông máu giữa các nghiên
cứu ....................................................................................................... 91

.


.

vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu các màng não – thiết đồ đứng ngang ................................ 7
Hình 1.2. Màng cứng và các xoang tĩnh mạch – thiết đồ đứng dọc ................. 8
Hình 1.3. Các động mạch và tĩnh mạch màng não ........................................... 9
Hình 1.4. Màng nhện và khoang dưới nhện, thiết đồ đứng ngang.................. 10
Hình 1.5. CT scan và hình minh họa MTDMCMT ........................................ 18
Hình 1.6. Đậm độ MTDMCMT trên CT scan sọ não ..................................... 19
Hình 1.7. Tín hiệu MTDMCMT trên MRI sọ não .......................................... 20
Hình 2.1. Xác định vị trí máu tụ và đánh dấu đường mổ trên da……………39
Hình 2.2. Khoan sọ và treo màng cứng........................................................... 39
Hình 2.3. Xẻ màng cứng và bộc lộ bao máu tụ............................................... 40
Hình 2.4. Mở bao ngồi máu tụ ...................................................................... 40
Hình 2.5. Bơm rửa máu tụ bằng normal saline ............................................... 41
Hình 2.6. Đặt dẫn lưu và đóng da ................................................................... 41

.


.

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu .................................................. 48
Biểu đồ 3.2. Chỉ định sử dụng thuốc ảnh hưởng đông máu ........................... 50
Biểu đồ 3.3. Tiền căn chấn thương đầu .......................................................... 50
Biểu đồ 3.4. Hướng xử trí rối loạn đơng máu ................................................. 54
Biểu đồ 3.5. So sánh điểm mRS tại thời điểm xuất viện và 3 tháng sau phẫu
thuật ................................................................................................... 60
Biểu đồ 3.6. Biến chứng sau phẫu thuật ......................................................... 61

.


.

1

MỞ ĐẦU
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính (MTDMCMT) là một trong những tổn
thương lành tính thường gặp trong ngoại thần kinh, đặc biệt ở người lớn tuổi,
đặc trưng bởi sự hình thành khối máu tụ nằm ở dưới màng cứng và có xu
hướng phát triển tăng dần theo thời gian [104]. MTDMCMT được Rudolph
Virchow mô tả lần đầu tiên bằng thuật ngữ “pachymeningitis haemorrhagica
interna”, dựa trên giả định viêm màng não gây ra phản ứng viêm mạn tính
trong màng cứng, dẫn đến tân sinh mạch máu và xuất huyết, nhưng tại thời
điểm này nó được xem là tổn thương ác tính [26]. Trải qua nhiều thập kỷ,
chúng ta đã có được những cải thiện trong kết quả điều trị MTDMCMT sau
khi hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh, cùng với sự ra đời của các phương tiện chẩn
đốn hình ảnh hiện đại và các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật. Tuy nhiên, tỉ
lệ tái phát máu tụ còn khá cao, từ 2,7 – 33% trong các nghiên cứu gần đây
[21], [37], [79], [82], [95]. Mặc dù đây chỉ là một trong những vấn đề thường
gặp trong phẫu thuật thần kinh, song nó phản ánh một thực tế là chúng ta vẫn
cịn gặp khó khăn trong điều trị MTDMCMT ở những năm gần đây. Điều này
cũng phản ánh ngược lại so với những tiến bộ chung của phẫu thuật thần kinh
nói chung cũng như các phân ngành phẫu thuật thần kinh khác nói riêng
[103].
Ngày nay, đã có nhiều tài liệu y học nói về bản chất của MTDMCMT và
chúng ta đang tìm ra phương pháp điều trị tối ưu đem lại kết quả tốt nhất.
Phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn điều trị ở hầu hết MTDMCMT

[104]. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát vẫn còn khá cao và phụ thuộc vào các yếu tố
nguy cơ như tuổi, giới tính, sử dụng thuốc ảnh hưởng đơng máu…[8], [21],
[60]. Một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu ảnh hưởng đến tái phát máu
tụ là sử dụng thuốc ảnh hưởng đông máu trước phẫu thuật. Tỉ lệ mắc

.


.

2

MTDMCMT hiện nay ở những bệnh nhân sử dụng thuốc ảnh hưởng đơng
máu có xu hướng tăng lên do tuổi thọ ngày càng tăng, kéo theo việc sử dụng
thuốc này để điều trị các bệnh lý đồng mắc cũng tăng theo [14], [59], [61].
Trong những báo cáo gần đây, đã có nhiều nghiên cứu khảo sát về kết
quả phẫu thuật ở bệnh nhân MTDMCMT có sử dụng thuốc ảnh hưởng đông
máu, các tác giả đã đưa ra kết luận rằng việc sử dụng thuốc kháng đông và
kháng kết tập tiểu cầu có liên quan đến tái phát máu tụ sau phẫu thuật. Tỉ lệ
tái phát này ở bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông cao hơn thuốc kháng kết
tập tiểu cầu [73], [100], [102], [109]. Tuy nhiên, cũng có nhiều nghiên cứu
báo cáo rằng khơng có liên quan giữa tái phát máu tụ và sử dụng thuốc ảnh
hưởng đông máu [7], [23], [30], [74].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của các
phương pháp phẫu thuật, nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào báo cáo về kết
quả điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân MTDMCMT có sử dụng thuốc ảnh hưởng
đơng máu. Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng mạn tính trên bệnh nhân có sử dụng
thuốc ảnh hƣởng đơng máu” để trả lời các câu hỏi:
1. Kết quả điều trị phẫu thuật MTDMCMT trên bệnh nhân có sử thuốc

ảnh hưởng đông máu như thế nào?
2. Các yếu tố nào ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát máu tụ sau phẫu thuật
MTDMCMT?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính trên
bệnh nhân có sử dụng thuốc ảnh hưởng đơng máu.
2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tái phát của máu tụ dưới màng
cứng mạn tính trên bệnh nhân có sử dụng thuốc ảnh hưởng đơng máu.

.


.

4

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan các nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc
1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Năm 1657, Johan J. Wepfer, một bác sĩ người Đức đã báo cáo trường
hợp MTDMCMT đầu tiên sau khi phẫu thuật tử thi trên bệnh nhân đột quỵ và
phát hiện ra một nang chứa đầy máu ở dưới màng cứng. Trải qua 2 thế kỷ,

Rudolph Virchow đã mơ tả lần đầu tiên về một bệnh có thuật ngữ là
“pachymeningitis haemorrhagica interna” vào năm 1857, dựa trên giả định
viêm màng não gây ra phản ứng viêm mạn tính trong màng cứng, dẫn đến tân
sinh mạch máu và gây xuất huyết. Đến năm 1925, Putman và Cushing đã thay
đổi thuật ngữ này thành “máu tụ dưới màng cứng mạn tính” và được sử dụng
cho đến hiện nay [80].
Năm 2001, trong nghiên cứu của Gonugunta và cộng sự, tác giả là người
đầu tiên đưa ra kết luận tái phát máu tụ sau phẫu thuật khơng liên quan đến
bệnh nhân có sử dụng warfarin trước phẫu thuật [36]. Trong những năm gần
đây, các tác giả đã bắt đầu nghiên cứu nhiều hơn về sự liên quan giữa tái phát
máu tụ trên bệnh nhân MTDMCMT có sử dụng thuốc ảnh hưởng đơng máu
trước phẫu thuật.
Năm 2012, Chon và cộng sự đã tiến hành khảo sát các yếu tố nguy cơ
độc lập đối với MTDMCMT, phân tích trên 420 bệnh nhân tham gia nghiên
cứu từ năm 2006 đến 2011. Tác giả đưa ra kết luận là tỉ lệ tái phát máu tụ sau
phẫu thuật có liên quan đến sử dụng thuốc kháng đơng trước phẫu thuật [21].
Năm 2014, Hrabovsky và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về liên quan
giữa thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông đến kết quả phẫu thuật
ở bệnh nhân MTDMCMT, từ năm 2008 đến năm 2013 trên 132 bệnh nhân.
Trong đó có 64 bệnh nhân không sử dụng thuốc trước phẫu thuật, 20 bệnh

.


.

5

nhân sử dụng thuốc kháng đông và 37 bệnh nhân sử dụng thuốc kháng kết tập
tiểu cầu. Sau hơn 2 tháng theo dõi, tỉ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt

(GOS 4 – 5 điểm) ở 3 nhóm là tương tự nhau, nhóm khơng sử dụng thuốc,
nhóm sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và nhóm sử dụng thuốc kháng
đơng có tỉ lệ lần lượt là 82,8%, 83,8% và 80%. Đồng thời, tác giả cũng ghi
nhận được tỉ lệ tái phát máu tụ và biến chứng sau phẫu thuật cao hơn ở bệnh
nhân sử dụng thuốc kháng đơng, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa
thống kê [42].
Năm 2017, trong một phân tích tổng hợp gồm có 12 nghiên cứu được lựa
chọn từ năm 2001 đến năm 2015 báo cáo về “Ảnh hưởng của thuốc chống
huyết khối đối với tái phát MTDMCMT”, Wang và cộng sự đã kết luận rằng
sử dụng thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu đều làm tăng tỉ lệ tái phát
máu tụ sau phẫu thuật [102].
Cũng trong năm 2017, Fornebo và cộng sự đã nghiên cứu “Vai trò của
thuốc chống huyết khối trong nguy cơ tái phát máu tụ và biến chứng thuyên
tắc huyết khối sau phẫu thuật lấy MTDMCMT” trên 763 bệnh nhân trong 5
năm. Tác giả đã đưa ra kết quả là tái phát máu tụ ở bệnh nhân có sử dụng
thuốc kháng đơng và kháng kết tập tiểu cầu cao hơn so với bệnh nhân khơng
có sử dụng với tỉ lệ lần lượt là 11,7% và 10,8%. Đồng thời, kết luận rằng sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [30].
Năm 2018, trong một nghiên cứu báo cáo về “Liên quan giữa thuốc
chống huyết khối với tái phát máu tụ và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân được
phẫu thuật MTDMCMT”, khảo sát trên 201 bệnh nhân và được theo dõi trong
vòng 6 tháng sau phẫu thuật. Abboud và cộng sự đã kết luận rằng tỉ lệ tái phát
máu tụ sau phẫu thuật là 18,4%, tỉ lệ này không liên quan đến sử dụng thuốc
kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu trước phẫu thuật [7].

.


.

6

Đến năm 2020, Choi và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về “Ảnh hưởng
của thuốc chống huyết khối đối với nguy cơ tái phát MTDMCMT sau phẫu
thuật” trên 230 bệnh nhân trong 5 năm. Tác giả đã kết luận rằng tỉ lệ tái phát
máu tụ là 21,3% và thuốc chống huyết khối là yếu tố nguy cơ độc lập của tái
phát máu tụ [20].
Cùng năm 2020, trong một khảo sát về đặc điểm lâm sàng và kết quả
phẫu thuật của MTDMCMT, Zhang và cộng sự đã báo cáo rằng tỉ lệ tái phát
máu tụ sau phẫu thuật là 14,5% và tỉ lệ này có liên quan đến thuốc kháng
đơng và kháng kết tập tiểu cầu [109].
Đầu năm 2021, Poon và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu “Ảnh hưởng
của thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu đối với kết quả phẫu thuật
MTDMCMT”, phân tích trên 817 bệnh nhân. Tác giả đã báo cáo rằng tỉ lệ tái
phát máu tụ trong vòng 60 ngày theo dõi ở bệnh nhân có và khơng có sử dụng
thuốc chống huyết khối lần lượt là 10,1% và 9,9%, sự khác biệt này khơng có
ý nghĩa thống kê [74].
1.1.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Hiện nay ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật MTDMCMT nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào báo cáo về kết
quả điều trị trên bệnh nhân có sử dụng thuốc ảnh hưởng đông máu. Một số
nghiên cứu tại Việt Nam:
Năm 1998, tác giả Huỳnh Lê Phương đã khảo sát 252 bệnh nhân
MTDMCMT tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1993 đến 1996. Tác giả đưa ra
nhận xét là không có sự khác biệt giữa phương pháp khoan sọ một lỗ dẫn lưu
máu tụ và khoan sọ hai lỗ có bơm rửa và dẫn lưu máu tụ [2].
Năm 2011, tác giả Đỗ Văn Dũng và Bùi Ngọc Tiến đã đánh giá kết quả
phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại Bệnh viện 198 trên 72 bệnh

.

.

7

nhân, từ năm 2007 đến 2010. Kết quả phẫu thuật có 91,6% bệnh nhân phục
hồi tốt, khơng có ca nào tử vong hay để lại di chứng nặng [1].
Năm 2017, tác giả Tăng Quốc Chí thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính trên 170 bệnh nhân tại
bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả báo cáo rằng tỉ lệ hồi phục hoàn toàn (GOS 5
điểm) tại thời điểm xuất viện, 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật tương ứng là
97%, 98,8% và 100% [5].
1.2 Bệnh lý máu tụ dƣới màng cứng mạn tính
1.2.1 Giải phẫu màng não
Màng não gồm có ba màng: màng cứng, màng nhện và màng mềm
(màng nuôi) [4].

Hình 1.1. Giải phẫu các màng não – thiết đồ đứng ngang
“Nguồn: Netter, Atlas giải phẫu người, 2012” [6]

.


.

8

1.2.1.1 Màng cứng
Màng cứng lót mặt trong của hộp sọ, bao phủ nền sọ và phủ xung quanh

lỗ chẩm, nối tiếp với màng cứng tuỷ. Màng cứng căng ngang từ ụ chẩm trong
tới bờ trên của xương đá hai bên tạo thành lều tiểu não và chia hộp sọ thành
hai tầng: tầng trên lều và tầng dưới lều. Màng cứng chạy dọc theo đường giữa
từ mào gà xương sàng ở phía trước đến ụ chẩm trong ở phía sau nối với lều
tiểu não, ngăn đôi hai bán cầu đại não, gọi là liềm đại não [5].

Hình 1.2. Màng cứng và các xoang tĩnh mạch – thiết đồ đứng dọc
“Nguồn: Netter, Atlas giải phẫu người, 2012” [6]

.


.

9

Xoang tĩnh mạch màng cứng là nơi màng cứng tách ra hai lá, tạo thành
các ống dẫn máu, được lót bên trong một lớp nội mô để chứa và dẫn lưu máu
tĩnh mạch. Về mặt định khu, có thể chia các xoang tĩnh mạch màng cứng
thành hai nhóm:
− Nhóm sau trên: gồm có xoang dọc trên, xoang dọc dưới, xoang thẳng,
xoang chẩm, xoang ngang và xoang xích ma, tất cả đều đổ về hội lưu
các xoang.
− Nhóm trước dưới: gồm các xoang bướm đính, xoang đá trên, xoang
đá dưới và các tĩnh mạch mắt, tất cả đều đổ về xoang hang [4].

Hình 1.3. Các động mạch và tĩnh mạch màng não
“Nguồn: Netter, Atlas giải phẫu người, 2012” [6]
Động mạch cấp máu cho màng cứng là nhánh màng não trước của động
mạch sàng trước, động mạch màng não giữa là nhánh động mạch hàm và

.


.

10

động mạch màng não sau là nhánh động mạch đốt sống và nhánh màng não
của động mạch chẩm.
1.2.1.2 Màng nhện

Hình 1.4. Màng nhện và khoang dưới nhện, thiết đồ đứng ngang
“Nguồn: Netter, Atlas giải phẫu người, 2012” [6]
Màng nhện mỏng và trong suốt, gồm hai lá áp sát vào nhau, bắc cầu qua
các rãnh bán cầu đại não mà không lách vào như màng mềm, ngoại trừ rãnh
liên bán cầu.
Giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới nhện,
chứa đầy dịch não tuỷ và có các mạch máu lớn đi ngang qua bề mặt của não.
Màng nhện và màng mềm áp sát vào nhau trên những chỗ lồi của não như các
hồi đại não, nhưng tại những chỗ lõm thì màng nhện bắc cầu qua cịn màng
mềm thì đi theo bề mặt của não tạo những khoang dưới nhện có chiều sâu
khác nhau tuỳ vào vị trí, khoang dưới nhện rộng hơn được gọi là bể dưới
nhện.

.


.

11

Màng nhện dễ tách ra khỏi màng cứng bằng một lực nhỏ, tổn thương tới
những tĩnh mạch cầu nối đi từ khoang dưới nhện đến màng cứng có thể dẫn
đến máu tụ dưới màng cứng sau chấn thương đầu nhẹ.
1.2.1.3 Màng mềm
Màng mềm cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch ni
dưỡng não bộ, nên cịn được gọi là màng nuôi. Màng mềm ở trong cùng, bao
phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu vào các rãnh bán cầu đại não, cùng với
các tế bào thần kinh đệm có vai trị nâng đỡ và ni dưỡng các neuron, màng
mềm tạo nên màng nuôi – đệm, hình thành các khoảng quanh mạch máu của
các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch. Do đó, các khoảng quanh mạch máu
thuộc khoang dưới nhện và cũng chứa dịch não tuỷ.
1.2.2 Định nghĩa
Máu tụ dưới màng cứng là một tập hợp các sản phẩm của máu bất
thường nằm ở khoang dưới màng cứng, có thể ở dạng cục máu đơng hoặc
dạng lỏng, không thông nối với khoang dưới nhện hoặc bể nền [46], [105].
Máu tụ dưới màng cứng được xem là mạn tính khi thời gian tính từ lúc
chấn thương đầu đến lúc phát hiện có triệu chứng lâm sàng ít nhất là 21 ngày
[46].
1.2.3 Dịch tễ học
Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, trong nhiều năm qua từ năm 1975
đến năm 2011 tỉ lệ mắc MTDMCMT mỗi năm có xu hướng ngày càng tăng,
dao động từ 1,7 – 20,6 trường hợp trên 100.000 dân [13], [15], [50]. Tỉ lệ này
cao hơn ở người lớn tuổi do sự gia tăng tuổi thọ và bệnh lý đồng mắc liên
quan đến điều trị thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu [50], [55].

.