SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI

TS. BS. LÊ NỮ HOÀ HIỆP
Giảng viên Đại học Y Dược Tp. HCM.
Trưởng khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu Bv. NDGĐ
CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ

I. ĐỊNH NGHĨA
“STMNCDMT là tình trạng
TM nông dãn, chạy quanh co,
thấy rõ dưới da và có dòng
chảy trào ngược.”
( WHO )




II. TỔNG QUAN (1) : DỊCH TỂ
II. TỔNG QUAN (1) : DỊCH TỂ

V/đ quan trọng Y học - Xã hội
V/đ quan trọng Y học - Xã hội



Gặp ở 35% người đang làm việc (+++)
Gặp ở 35% người đang làm việc (+++)


50% người nghỉ hưu.
50% người nghỉ hưu.





Nữ giới chiếm 78%.
Nữ giới chiếm 78%.




Chiếm 1,5
Chiếm 1,5
→
→
2% tổng kinh phí Y tế Châu u (Lancet)
2% tổng kinh phí Y tế Châu u (Lancet)
+ Anh : 290 triệu bảng/năm
+ Anh : 290 triệu bảng/năm
+ Pháp : 780 triệu Fr/năm.
+ Pháp : 780 triệu Fr/năm.




80% BN không biết mình có bệnh.
80% BN không biết mình có bệnh.




90% BN không được

90% BN không được
∆
∆
(+) và
(+) và
θ
θ
thích hợp.
thích hợp.




Biểu hiện ban đầu : rất sớm : - nặng chân 98%
Biểu hiện ban đầu : rất sớm : - nặng chân 98%


- co cơ 63%.
- co cơ 63%.


Thường được bỏ qua.
Thường được bỏ qua.
SUY TĨNH MẠCH MÃN TÍNH :




II. TỔNG QUAN (2) : DỊCH TỂ
II. TỔNG QUAN (2) : DỊCH TỂ

Bản đồ khảo sát dòch tể học :
Bản đồ khảo sát dòch tể học :
+ Bệnh TM tiêu hao tài chánh của các dân tộc.
+ Bệnh TM tiêu hao tài chánh của các dân tộc.
+ Lối sống và bệnh TM liên quan.
+ Lối sống và bệnh TM liên quan.
+ Cao ở các nước phát triển.
+ Cao ở các nước phát triển.

¬
¬
strogen , progestérone
strogen , progestérone


Giới tính : Phụ nữ :
Giới tính : Phụ nữ :
Thai nghén
Thai nghén
Đứng lâu
Đứng lâu


Cách sống ít hoạt động, ăn ít chất xơ gây bón
Cách sống ít hoạt động, ăn ít chất xơ gây bón
↑
↑
áp lực ở
áp lực ở
bụng khi rặn

bụng khi rặn


Nghề nghiệp :
Nghề nghiệp :
đứng lâu , ngồi lâu
đứng lâu , ngồi lâu
đi lại chậm / phạm vi hẹp
đi lại chậm / phạm vi hẹp
II. TỔNG QUAN (3) : Yếu tố thuận lợi
II. TỔNG QUAN (3) : Yếu tố thuận lợi

 Thể trọng : mập
 Chủng tộc : thiếu hay thừa men làm thay đổi mô liên kết.
 Di truyền gia đình : Thiếu protein C , antithrombin III →
DVT → Varicose veins thứ phát
 Thuốc : ngừa thai . . . .
 Sau phẫu thuật : khớp , chậu , nằm lâu → DVT.→ CVI.
II. TỔNG QUAN (4) : Yếu tố thuận lợi
II. TỔNG QUAN (4) : Yếu tố thuận lợi


III. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. : Lộ trình TM.
III. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. : Lộ trình TM.
BÌNH THƯỜNG :

Vòng tuần hoàn bắt đầu từ TIM
Bơm máu đỏ vào ĐM. nuôi
cơ thể đến mao mạch
trao đổi chất + CO2 .

Theo tónh mạch trở về tim
theo chiều : từ dưới lên
nông - sâu

Các tónh mạch mu đốt bàn
Tónh mạch hiển bé và tk mu
chân ngoài (từ tk bắp chân)
Các nhánh của tk bì bắp chân ngoài
(từ tk mác chung)
Các tk bì đùi trước
(từ tk đùi)
Hố bầu dục (lỗ tónh mạch hiển)
Tónh mạch mũ chậu nông
Tónh mạch thượng vò nông
Tónh mạch hiển phụ
Tónh mạch hiển lớn
Tk hiển (nhánh tận của tk đùi)
Tónh mạch hiển lớn
Cung tónh mạch mu chân
Tónh mạch đùi
Các thần kinh nông và tónh mạch nông chi dưới : nhìn trước
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (1)

Tónh mạch hiển phụ
Nhánh của tk bì đùi trước
Tónh mạch hiển lớn
Tónh mạch hiển bé
Các nhánh của tk hiển
-
Các thần kinh bì mông trên

(từ nhánh sau của L1.2.3)
- Các tk bì mông dưới
Các nhánh của tk bì đùi ngoài
Tk bắp chân trong (từ tk chày)
Tk bắp chân
Các thần kinh và tónh mạch nông chi dưới : nhìn trước
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (2)




GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (3) : Lộ trình TM
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (3) : Lộ trình TM


chày
chày




Sâu :
Sâu :
nhượng
nhượng


(90% máu)
(90% máu)
đùi

đùi




Nông = Hiển dài (trong)
Nông = Hiển dài (trong)


(10% máu)
(10% máu)
ngắn (ngoài)
ngắn (ngoài)




Xuyên : nối nông
Xuyên : nối nông
→
→
sâu
sâu
Tónh mạch chi dưới :

Không cho máu chảy ngược.
Không cho máu chảy ngược.
nhượng
nhượng
TM càng nhỏ càng có nhiều van

TM càng nhỏ càng có nhiều van
chày
chày
TM chủ không có van
TM chủ không có van
TM chậu ít van
TM chậu ít van
TM đùi van thưa thớt
TM đùi van thưa thớt
Từ dưới lên
Từ dưới lên
Dòng chảy
Dòng chảy
Từ nông vô sâu
Từ nông vô sâu
hiển đùi
hiển đùi
hiển nhượng
hiển nhượng
VAN TM.
GIẢI
GIẢI
PHẪU
PHẪU
VÀ SINH LÝ HỆ TM (4) : van TM
VÀ SINH LÝ HỆ TM (4) : van TM
TM xuyên
TM sâu TM nông



Sức ép ĐM lên TM

Hoạt động co dãn của
ĐM truyền
qua TM.

Sức ép hệ TM Lejard ở
bàn chân.

Các bơm của khối cơ.
Máu TM từ ngoại biên về trung tâm nhờ :
Máu TM từ ngoại biên về trung tâm nhờ :
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (5) : LỰC ĐẨY VÀ HÚT
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (5) : LỰC ĐẨY VÀ HÚT
ª
Cơ hoành (khi hít thở)
ª
p suất âm ở trung thất
ª
Sức hút của tim kỳ tâm trương
TM sâu
TM nông
TM xuyên
NGHỈ
CO CƠ THƯ DÃN
LỰC ĐẨY
LỰC HÚT

Nhờ lực đẩy ở dưới cơ bắp chân.
Do hệ thống TM. gang bàn chân Léjard

Do sự co bóp khi co cơ bắp chân và đùi
Nhờ đâu mà máu Tónh mạch chân chảy ngược về Tim phải ?

Nhờ lực hút ở trên
+ Tim kỳ tâm trương.
+ Cơ hoành khi hít thở sâu.

Nhờ đâu mà máu TM. không chảy trở xuống chân ?
TM xuyên
Nhờ VAN TĨNH MẠCH
TM sâu TM nông
Do hệ trương lực TM. Do hệ thống van TM.




IV. SINH LÝ BỆNH (1)
IV. SINH LÝ BỆNH (1)


Dãn TM nguyên phát
Dãn TM nguyên phát
70%
70%
Suy TMMT
Suy TMMT


Dãn TM thứ phát sau HKTMS, xuyên 30%
Dãn TM thứ phát sau HKTMS, xuyên 30%

IV. SINH LÝ BỆNH (2)
IV. SINH LÝ BỆNH (2)
Dãn TM nguyên phát : nguyên nhân từ hệ TM nông
* Khiếm khuyết về cấu trúc, chức năng van trong TM hiển
* Thành TM yếu : các sợi collagen > sợi đàn hồi
* Thông ĐTM rất nhỏ (bẩm sinh) → sung huyết TM → Dãn TM

IV. SINH LÝ BỆNH (3)
IV. SINH LÝ BỆNH (3)
Trào ngược
qua hệ TM nông
Dãn TM nông
tổn thương van TM sâu
- - - - - van TM xuyên
Dãn tónh mạch thứ phát sau HKTM sâu, xuyên
HKTM sâu

Dãn TM sau viêm TM kèm
theo bò phù chi dưới và
viêm da hạ bì loạn sắc tố
Phản ứng vi mô dưới da
Chàm, loét da (do ứ đọng ngập úng)
Hồng cầu - B. cầu thoát khỏi mao mạch
Phù
Sung huyết TM.
STM MT

Nguyên phát
70%
Thứ phát
30%
TM. dãn
IV. SINH LÝ BỆNH ( 4 )

HẬU QUẢ TRÊN MÔ CỦA
HẬU QUẢ TRÊN MÔ CỦA
SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH
SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH
ª CÁC YẾU TỐ GỒM :
ª CÁC YẾU TỐ GỒM :
* Mao mạch
* Mao mạch
* Mô kẻ
* Mô kẻ
* Hệ bạch huyết
* Hệ bạch huyết
IV. SINH LÝ BỆNH (5 )
IV. SINH LÝ BỆNH (5 )



SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH
SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH
Quá tải mao mạch tónh mạch
Quá tải mao mạch tónh mạch
Đóng cơ thắt tiền
Đóng cơ thắt tiền

Giảm thải chất
Giảm thải chất


↑
↑
Tính thấm
Tính thấm


↑
↑
Lưu lượng
Lưu lượng


mao mạch
mao mạch


cặn bã
cặn bã


mao mạch
mao mạch
Mở thông nối
Mở thông nối
động - TM
động - TM

↑
↑
CO
CO
2
2
mô
mô
↑
↑
protein
protein


Kết dính Sự kết tụ hồng
Kết dính Sự kết tụ hồng




↑
↑
chất thải
chất thải


bạch cầu cầu tiểu cầu
bạch cầu cầu tiểu cầu

↓
↓
Hồng cầu
Hồng cầu
Phù
Phù
chất vận chuyển O
chất vận chuyển O
2
2




Toan hoá tế bào
Toan hoá tế bào


Yếu tố hoạt
Yếu tố hoạt
hoá tiểu cầu
hoá tiểu cầu


↓
↓
Oxy mô
Oxy mô

VIÊM
VIÊM


↑
↑
Nguyên bào sợi Đại thực bào Các gốc tự do
Nguyên bào sợi Đại thực bào Các gốc tự do




SINH LÝ BỆNH (6)
SINH LÝ BỆNH (6)

HOẠT TÍNH CỦA ĐẠI THỰC BÀO
HOẠT TÍNH CỦA ĐẠI THỰC BÀO
↑ Tính thấm mao mạch
Histamine
Hyaluronidase
Elastase
Collagenase
o giữa (media)
Hoạt hoá
Bổ thể C3
Tiêu hủy các sợi Collagen
SINH LÝ BỆNH (7)
SINH LÝ BỆNH (7)

KẾT DÍNH BẠCH CẦU – NỘI MÔ
( ROLLING )
( Hiện tượng đẩy các bạch cầu ra ngoại biên )
SINH LÝ BỆNH (8)
SINH LÝ BỆNH (8)

Hiện tượng Fahraeus
+ Bạch cầu bám vào thành mạch.
+ Sự phân bổ hồng cầu đồng
trục.
LL-selectin gắn kết bạch cầu
Phản ứng tạm thời

SINH LÝ BỆNH (9)
SINH LÝ BỆNH (9)
SỰ KẾT DÍNH BẠCH CẦU – NỘI MÔ
( Kết dính )
Sự kích hoạt yếu tố hoạt hóa tiểu cầu
(P.A.F.) C3 – C3
Các gốc tự do
Các chất trung gian gây viêm
Các enzyme gây độc tế bào
Tắc nghẽn cơ học
PAF : Platelet Activating Factor : Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu – là chất
kháng viêm mạnh