Xây dựng hệ thống cung cấp thông tin tự động cho các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội tai thành phố hồ chí minh

Bảo hiểm x hội việt nam







Báo cáo tổng kết đề tài cấp bộ

Xây dựng hệ thống cung cấp thông tin
tự động cho các đối tợng tham gia
bhxh tại tp. Hồ chí minh


Chủ nhiệm đề tài: Đỗ Quang Khánh











7129
20/02/2009

Tp. Hồ chí minh - 2008
Trang 1
MỤC LỤC

CHƯƠNG I: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY 9
1.1. CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC 9
1.1.1. Khái quát về công tác thu BHXH, BHYT bắt buộc 9
1.1.2. Quy trình Thu BHXH, BHYT bắt buộc 10
1.1.3. Công tác đối chiếu thu BHXH 11
1.1.4. Công tác xác nhận quá trình tham gia BHXH của người lao động 13
1.2. CÔNG TÁC THU BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 14
1.2.1. Khái quát về BHYT tự nguyện 14
1.2.2. Quy trình quản lý thu BHYT tự nguyện 14
1.2.3. Hồ sơ thu BHYT tự nguyện 15
1.3. CÔNG TÁC CẤP SỔ BHXH 16
1.3.1. Khái quát về s
ổ BHXH 16
1.3.2. Quy trình cấp sổ BHXH 17
1.3.3. Cấp lại sổ BHXH 18
1.3.4. Những vấn đề cần lưu ý 18
1.4. CÔNG TÁC CẤP THẺ BHYT 19
1.4.1. Khái quát về thẻ BHYT 19
1.4.2. Quy trình cấp thẻ BHYT 20
1.4.3. Tiếp nhận hồ sơ 20
1.4.4. Giải quyết hồ sơ 20
1.4.5. Những vấn đề cần lưu ý 20
1.4.6. Nhữ
ng vấn đề đơn vị thường hay hỏi 21
1.5. CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH 21
1.5.1. Chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp 21

1.5.2. Chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức 22
1.5.3. Trợ cấp BHXH một lần 25
1.5.4. Chế độ Tuất 26
1.5.5. Chế độ trợ cấp hưu trí 27
1.5.6. Chuy
ển nơi nhận trợ cấp 30
1.6. CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI BẢO HIỂM Y TẾ 31
1.6.1. Công tác giám định KCB nội, ngoại trú 31
Trang 2
1.6.2. Quyết toán kinh phí cho các cơ sở KCB 32
1.6.3. Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
của HSSV cho các trường học 33
1.6.4. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT 33
CHƯƠNG II: CHUẨN HÓA THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI 37
2.1. THÔNG TIN CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC 37
2.1.1. Đối chiếu thu BHXH và quá trình tham gia BHXH
của người lao động 37
2.1.2. Xác nhận sổ BHXH 39
2.1.3. Xác nhận mức lương nộp BHXH 40
2.2. THÔNG TIN VỀ CÔNG TÁC THU BHYT TỰ NGUYỆN 41
2.2.1. Hướng dẫn về
đối tượng và mức phí tham gia BHTN 41
2.2.2. Hồ sơ đăng ký tham gia đối tượng tham gia BHYT
tự nguyện là HSSV 42
2.2.3. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân 43
2.3. THÔNG TIN VỀ CẤP SỔ BHXH 44
2.3.1. Quy trình cấp sổ 44
2.3.2. Công tác duyệt sổ BHXH 46
2.3.3. Quy trình cấp lại sổ do mất, hư hỏng, hủy sổ 47
2.4. THÔNG TIN VỀ CẤP THẺ BHYT 47

2.4.1. Dữ liệu đầu vào 47
2.4.2. Dữ liệu đầu ra 47
2.4.3. Quy trình xử lý 48
2.4.4. Những thắc mắc thường gặp 48
2.5. THÔNG TIN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH 49
2.5.1. Trợ cấp ốm đau 49
2.5.2. Thai sản 50
2.5.3. Trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp 51
2.5.4. Trợ cấp hưu trí, chờ hưu 52
2.5.5. Trợ cấp một lần 53
2.5.6. Tr
ợ cấp tuất một lần, tuất hàng tháng 54
2.5.7. Chuyển trợ cấp BHXH từ nơi này đến nơi khác 55
2.6. THÔNG TIN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI BHYT 56
Trang 3
2.6.1. Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng 56
2.6.2. Trường hợp cấp cứu không nằm viện 57
2.6.3. Những trường hợp đặc biệt 58
2.6.4. Hồ sơ chi trả ngay không hẹn 60
2.6.5. Các khiếu nại 60
2.7. CHUẨN HÓA BỘ MÃ BIÊN NHÂN HỒ SƠ VÀ MÃ ĐƠN VỊ 61
2.7.1. Mã biên nhận hồ sơ 61
2.7.2 Mã đơn vị 62
CHƯƠNG III:GIẢI PHÁP 64
3.1. Mô tả giải pháp 64
3.1.1. Đối với nhóm hỏi về thông tin hồ sơ, hệ thống
có khả năng cho biết các thông tin 64
3.1.2. Đối với nhóm đối tượng hỏi về thông tin khác,
hệ thống có thể trả lời các câu hỏi 64
3.2. Hệ thống công nghệ thông tin 67

3.2.1. Mô tả hệ thống tổ chức 67
3.2.2. Lưu đồ thông tin 69
3.2.3. Tổ chức dữ liệu 70
3.2.4. Mô tả v
ề hệ thống mạng và thiết bị phần cứng 85
3.2.5. Mô tả về phần mềm điều khiển và giao tiếp 87
KỊCH BẢN KHI BẤM PHÍM ĐIỆN THOẠI 93


Trang 4
CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

1. BGD-ĐT : Bộ Giáo dục - Đào tạo.
2. BHTN : Bảo hiểm tự nguyện
3. BHXH : Bảo hiểm xã hội
4. BHYT : Bảo hiểm y tế
5. BNN : Bệnh nghề nghiệp
6. BQP : Bộ Quốc phòng
7. BS : Bác sĩ
8. BTC : Bộ Tài chính
9. BV : Bệnh viện
10. BYT : Bộ Y tế
11. CBCC : Cán bộ công chức
12. CNVC : Công nhân viên chức
13. CĐ-CS : Chế
độ - chính sách
14. CMND : Chứng minh nhân dân
15. CNTT : Công nghệ thông tin
16. CP : Chính phủ
17. CSSKBĐ : Chăm sóc sức khỏe ban đầu

18. DN : Doanh nghiệp
19. DNNN : Doanh nghiệp Nhà nước
20. ĐĐT : Đảng đoàn thể
21. ĐTNN : Đầu tư nước ngoài
22. HC : Hành chánh
23. HCSN : Hành chánh sự nghiệp
24. HC-TH : Hành chánh – Tổng hợp
25. HĐLĐ : Hợp đồng lao động
26. HSSV : Học sinh sinh viên
27. KCB : Khám ch
ữa bệnh
28. KHTC : Kế hoạch tài chính
29. LĐ-TBXH : Lao động – Thương binh xã hội
30. LTT : Lương tối thiểu
31. NĐ : Nghị định
32. NN : Nhà nước
Trang 5
33. NLĐ : Người lao động
34. NQ : Nghị quyết
35. NSDLĐ : Người sử dụng lao động
36. QĐ : Quyết định
37. TNLĐ : Tai nạn lao động
38. TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh
39. TT : Thông tư
40. TTLT : Thông tư liên tịch
41. UBND : Ùy ban nhân dân
42. VD : Ví dụ
Trang 6
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP.HỒ CHÍ MINH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
NĂM 2007
ĐỀ ÁN:

XÂY DỰNG HỆ THỐNG CUNG CẤP THÔNG TIN TỰ ĐỘNG
CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH.

I/. SỰ CẦN THIẾT PHẢI NGHIÊN CỨU ĐỀ ÁN:
Ngày nay chính sách bảo hiểm xã hội – bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là
BHXH) trở nên vô cùng gần gũi, thiết thực với mỗi người lao động, mỗi người dân,
với từng gia đình trong xã hội.
Mối liên hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội đối với các đơn vị sử dụng lao
động, người lao động, với t
ừng gia đình, người dân… ngày càng sâu sắc, thường
xuyên. Trong đó, nhu cầu nhận thông tin từ cơ quan Bảo hiểm xã hội về các vấn đề
liên quan đến từng đối tượng cụ thể như: tình hình đối chiếu nộp BHXH, quá trình
tham gia của người lao động, các chính sách, thủ tục, hồ sơ và những vướng mắc
trong quá trình giải quyết chế độ BHXH…là hết sức quan trọng, với yêu cầu nhanh
chóng, kịp thời và độ chính xác cao.
Cùng với quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHXH của các cơ quan,
doanh nghiệp, của người dân. Khối lượng quản lý của cơ quan BHXH cũng như
nhu cầu thông tin của người lao động, người dân…cũng gia tăng nhanh chóng. Mỗi
ngày chỉ tính riêng ở thành phố Hố Chí Minh hàng ngàn vấn đề được cán bộ, nhân
viên của cơ quan BHXH giải đáp, trao đổi cho các đối tượng liên quan. Đồng thời,
để có được thông tin đối tượng tham gia BHXH, phải trự
c tiếp đến cơ quan BHXH
hoặc gọi điện thoại để liên lạc với nhân viên BHXH, mất rất nhiều thời gian cho cả

2 bên và đôi khi vẫn không nhận được thông tin cần thiết.
Vấn đề cung cấp thông tin cho các đối tượng tham gia BHXH không thể cứ
mãi thực hiện theo phương pháp thủ công, đơn lẽ như hiện nay mà cần phải có một
giải pháp khoa học thay thế để một mặt đáp ứ
ng yêu cầu ngày càng tăng, với đòi
hỏi tính kịp thời, chất lượng thông tin ngày càng cao của xã hội, mặt khác giảm
được áp lực tiếp khách, trực tiếp trả lời của cán bộ nhân viên BHXH.
Đây cũng là một trong những vấn đề trọng tâm của cải cách thủ tục hành
chính, đang được cả nước quan tâm, đảm bảo cho BHXH đi vào đời sống người
dân, đúng chủ trương, chính sách của Đảng và pháp luậ
t Nhà nước.
Đề án “Xây dựng hệ thống cung cấp thông tin tự động cho các đối tượng tham
gia bảo hiểm xã hội tại thành phố Hồ Chí Minh” được tập thể cán bộ, đoàn viên
của Bảo hiểm xã hội thành phố phối hợp với Viện công nghệ thông tin Bộ Quốc
Trang 7
Phòng nghiên cứu nhằm đưa ra những thành tựu mới nhất của cơng nghệ thơng tin
vào giải quyết những u cầu hết sức cấp thiết trên đây

II/. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ ÁN:
Trên cơ sở xem xét thực trạng quản lý hiện nay, phân tích, chuẩn hóa cơ sở dữ
liệu BHXH để thiết kế một hệ thống tự động cung cấp thơng tin qua điện thoại
nhằm phục vụ các
đối tượng tham gia BHXH. Các đối tượng này có thể nhận trực
tiếp thơng tin cần tra cứu qua hệ thống mà khơng cần phải gặp và trao đổi với cán
bộ BHXH.
Đối với các thơng tin khơng cung cấp được, hệ thống sẽ chuyển sang một hình
thức giao tiếp khác để giải quyết theo u cầu.

III/. PHẠM VI NGHIÊN CỨU ĐỀ ÁN:
Hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật, các văn bản hướng dẫn về chính

sách ch
ế độ, quy trình quản lý đối tượng và hồ sơ, thủ tục giải quyết chính sách
BHXH.
Quy trình quản lý của BHXH thành phố Hồ Chí Minh, các nội dung quản lý
cần nghiên cứu phân tích để phục vụ cho cơng việc chuẩn hố cơ sở dữ liệu phục
vụ cho hệ thống tổng đài thơng tin.
Đề án nghiên cứu để ứng dụng tại Thành Phố Hố Chí Minh và có thể bổ sung,
hồn thiện để áp dụng cho tồn hệ th
ống BHXH nhằm tăng cường cải cách thủ tục
hành chính theo đúng chủ trương của Nhà Nước.

IV/. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Đề án sử dụng các phương pháp: điều tra, so sánh, phân tích, thống kê tổng
hợp…chuẩn hóa cơ sở dữ liệu.
Nghiên cứu ứng dụng các giải pháp cơng nghệ thơng tin tiên tiến để thiết kế
hệ thống nhẳm thực hiện có hiệu quả việc quản lý, xử lý và truyề
n thơng tin.

V/. KẾT CẤU CỦA ĐỀ ÁN:
Đề án gồm phần mở đầu, kết luận và nội dung chính gồm 3 chương:
CHƯƠNG I
: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY
1. Cơng tác thu BHXH, BHYT bắt buộc;
2. Cơng tác thu Bảo hiểm y tế tự nguyện;
3. Cơng tác cấp sổ BHXH;
4. Cơng tác cấp thẻ BHYT;
5. Cơng tác giải quyết chế độ chính sách bảo hiểm xã hội;
6. Cơng tác giám định chi bảo hiểm y tế.
CHƯƠNG II
: CHUẨN HỐ THƠNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI

1. Thơng tin về cơng tác thu BHXH, BHYT bắt buộc;
Trang 8
2. Thông tin về công tác thu BHYT tự nguyện;
3. Thông tin về cấp sổ BHXH;
4. Thông tin về cấp theû BHYT;
5. Thông tin về công tác giải quyết chế độ chính sách BHXH;
6. Thông tin về công tác giám định chi bảo hiềm y tế.
CHƯƠNG III
: GIẢI PHÁP
I. Mô tả giải pháp
II. Hệ thống công nghệ thông tin
- Mô tả về hệ thống tổ chức;
- Lưu đồ thông tin;
- Tổ chức dữ liệu;
- Mô tả về hệ thống mạng và thiết bị phần cứng;
- Mô tả về phần mềm điều khiển giao tiếp.

VI/. SẢN PHẨM CỦA ĐỀ ÁN
I. Tài liệu nghiên c
ứu;
II. Chương trình thử nghiệm (Demo).

THỰC HIỆN ĐỀ ÁN
:
Chủ nhiệm đề án:
- Ông Đỗ Quang Khánh - Phó Giám đốc BHXH thành phố
Thành viên:
- Ông Nguyễn Quốc Thanh - Phó trưởng Phòng Thu.
- Ông Hoàng Sâm - Th.s CNTT – Viện CNTT- Bộ Quốc phòng.
- Ông Nguyễn Duy Hiểu - Phó trưởng Phòng HC-TH, Bí thư Đoàn Thanh niên.

- Ông Phạm Việt Tiến - Giám đốc BHXH quận 9.
- Bà Đặng Ngọc Dung - Giám đốc BHXH quận Phú Nhuận.
- Bà Dương Thị Tuyết Hồng - Giám đốc BHXH quận Thủ Đức.
- Ông Lê Quang Toản - Chuyên viên Phòng Chế độ – Chính sách.
- Ông Trần Bảo Huân - Chuyên viên Phòng Cấp - Sổ thẻ
- Ông Hồ
Thành Nam - Chuyên viên Phòng Công nghệ thông tin
- Bà Lê Phi Tiến - Nhân viên Phòng Bảo hiểm tự nguyện
- Ông Đinh Bá Đạt - Kỹ sư công nghệ thông tin – Viện CNTT – BQP
Trang 9
CHƯƠNG I:
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY

1.1. CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC.
1.1.1. Khái quát về công tác thu BHXH, BHYT bắt buộc.
Công tác thu BHXH, BHYT bắt buộc (sau đây gọi tắt là thu BHXH) là việc tổ
chức thu tiền đóng BHXH từ các đơn vị sử dụng lao động (sau đây gọi tắt là đơn vị)
theo quy định của pháp luật, trên cơ sở đó, quản lý quá trình đóng BHXH của người
lao động để có căn cứ giaûi quyeát các chế độ BHXH, BHYT.
Nội dung công tác thu bao gồm:
− Hướ
ng dẫn, cung cấp biểu mẫu thu cho các đơn vị tham gia BHXH;
− Cấp sổ BHXH và cấp thẻ BHYT cho người lao động;
− Tổ chức quản lý chi tiết quá trình đóng BHXH của từng người lao động;
− Kiểm tra, xử lý vi phạm BHXH, đôn đốc các đơn vị thực hiện đúng qui định
việc trích nộp BHXH;
− Cung cấp thông tin về BHXH cho các cơ quan chức năng theo qui định;
− Cung cấp thông tin quá trình tham gia BHXH cho các đối tượng;
− Cung cấ
p thông tin xử lý hồ sơ cho các đơn vị sử dụng lao động và các phòng

nghiệp vụ liên quan;
− Thực hiện chế độ thống kê, tổng hợp, báo cáo cho cơ quan quản lý cấp trên
theo qui định.
Công tác thu được xác định là đầu vào của toàn bộ hoạt động BHXH, do đó phải
được quản lý chặt chẽ, chính xác, kịp thời để có cơ sở giải quyết chế độ chính sách,
đãm bảo quyền lợi cho ngườ
i lao động.
Nhu cầu được cung cấp thông tin, được giải đáp thắc mắc về công tác thu của đối
tượng tham gia BHXH là rất lớn và thường xuyên. Do đó, việc xây dựng hệ thống
cung cấp thông tin tự động sẽ là giải pháp tốt, vừa đáp ứng yêu cầu thực tế trong xã
hội, vừa làm giảm áp lực công việc cho người cán bộ thu, tạo điều kiện để họ thực hiện
tốt nhiệm vụ.
Hệ thống cung cấp thông tin tự động sẽ giúp người sử dụng lao động và người
lao động hạn chế được thời gian tiếp xúc trực tiếp tại Phòng Thu BHXH, tiết kiệm thời
gian, đồng thời giảm áp lực tiếp khách lên toàn bộ cán bộ thu.
Trang 10
1.1.2. Quy trình Thu BHXH, BHYT bắt buộc
1.1.2.1. Sơ đồ



1.1.2.2. Nội dung quy trình
.
- Đơn vị chuyển nộp tiền vào tài khoản thu của BHXH thành phố;
- Đơn vị cung cấp thơng tin về đối tượng tham gia BHXH, đề nghị cấp sổ
BHXH, thẻ BHYT cho người lao động và chuyển sổ BHXH cho Phòng Thu để
u cầu xác nhận;
PHỊNG THU
9
2

15 13
1618
6
PHÒNG
KẾ HOẠCH
TÀI CHÍNH
PHÒNG
CẤP SỔ,
THẺ
ĐƠN VỊ
SỬ DỤNG
LAO
ĐỘNG
PHÒNG
CHẾ ĐỘ
CHÍNH
SÁCH
BHXH
VIỆT NAM
DỮ LIỆU
CÁ NHÂN
DỮ LIỆU
ĐỐI
CHIẾU
DỮ LIỆU
XÁC NHẬN
THU
BHXH
QUẬN,
HUYỆN

BÁO CÁO
TỔNG HP
THU
PHÒNG
KIỂM
TRA
10
12
11
7
1
17
14
3
5
4
dữ liệu qua mạng
dữ liệu qua mạng
8
Trang 11
- Tiếp nhận dữ liệu chứng từ nộp tiền của các đơn vị từ Phòng Kế hoạch Tài
chính qua hệ thống mạng nội bộ;
- Từ các nguồn dữ liệu về đối tượng tham gia BHXH và tiền nộp BHXH, lập sổ
kế tốn thu và lập bản thông báo kết quả thu BHXH cho các đơn vị;
- Kết chuyển dữ liệu sang chương trình xác nhận để phục vụ các u cầu cung
c
ấp thơng tin về q trình tham gia BHXH của người lao động.
- Cấp phiếu cấp phát sổ; thơng báo gia hạn thẻ BHYT; trả kết quả đối chiếu số
liệu thu BHXH và trả sổ BHXH đã xác nhận cho đơn vị;
- Tiếp nhận hồ sơ giải quyết chế độ của Phòng Chế độ – Chính sách để xác nhận

q trình đóng BHXH.
- Trả hồ sơ xác nhận cho Phòng Chế độ – Chính sách.
-
Chuyển dữ liệu (của Phòng Thu và các quận, huyện) sang bộ phận tổng hợp.
- Lập các thơng báo nhắc nợ; kế hoạch kiểm tra đơn vị; và danh sách các đơn vị
nợ đọng chuyển sang Phòng Kiểm tra xử lý.
- Lập các biểu tổng hợp số liệu thu BHXH, báo cáo cho BHXH Việt Nam.
1.1.3. Cơng tác đối chiếu thu BHXH.
1.1.3.1. Tiếp nhận hồ sơ
:
* Hồ sơ ban đầu: đơn vị mới đăng ký tham gia BHXH cần cung cấp các hồ sơ
ban đầu:
- Bản đăng ký tham gia BHXH;
- Quyết định thành lập doanh nghiệp; Giấy pháp đăng ký kinh doanh.
- Bản đăng ký sử dụng lao động;
- Hệ thống thang, bảng lương doanh nghiệp;
- Danh sách lao động, quỹ tiền lương trích nộp BHXH.
* Hồ sơ hàng tháng, q gồm có:
- Danh sách lao động tham gia BHXH;
- Danh sách lao động điều chỉnh mức nộp BHXH - nếu có thay đổi so với kỳ
trước;
- Danh sách người lao động đề nghị cấp sổ;
- Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cá nhân;
- Dữ liệu chứng từ tiền nộp BHXH, tiếp nhận từ Phòng Kế hoạch tài chính.
1.1.3.2. Giải quyết hồ sơ
:
* Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra tính hợp pháp, hợp lệ của hồ sơ, như:

+ Danh sách đóng BHXH có đầy đủ so với danh sách đăng ký sử dụng lao động
và phù hợp với hợp đồng lao động khơng?
Trang 12
+ Mức lương, phụ cấp đóng BHXH, chế độ nâng lương, nâng ngạch… có đúng
với quy định của Nhà nước về tiền lương, phụ cấp lương, hạng doanh nghiệp khơng?
+ Thời gian bắt đầu tham gia đóng BHXH có phù hợp thời gian doanh nghiệp bắt
đầu hoạt động khơng?
- Kiểm tra tính chính xác, đầy đủ theo u cầu của hồ sơ, như:

+ Có ghi đầy đủ các tiêu chí về nhân thân khi đề nghị cấp sổ BHXH, cấp thẻ
BHYT khơng?
+ Những căn cứ khi điều chỉnh tăng, giảm lao động, mức tiền lương đóng BHXH
(HĐLĐ, quyết định…);
+ Việc áp dụng mức tiền lương tối thiểu và tỷ lệ trích nộp BHXH trong những
trường hợp điều chỉnh mức trích nộp giai đoạn cũ;
+ Có xác định rõ tổng số ngườì đóng BHXH, số cần cấp sổ BHXH, thẻ BHYT?
Việc thanh tốn giá trị thẻ còn lại của những người nghỉ việc như thế nào?
+ Lưu ý những trường hợp đặc biệt khi cấp, gia hạn thẻ như: ngườì nghỉ thai sản
khơng nộp BHXH nhưng vẫn phải nộp BHYT, người bệnh đang nghỉ hưởng chế độ
BHXH, người ở khu vực hành chách sự nghiệ
p chuyển cơng tác vẫn tiếp tục sử dụng
thẻ BHYT cũ…
- Kiểm tra việc nộp tiền đóng BHXH của đơn vị:

+ Có nộp đủ số cần nộp khơng?
+ Có nộp kịp thời trong tháng và nộp hàng tháng hay khơng?
+ Có ghi rõ nội dung chuyển tiền, đặc biệt là mã đơn vị để chính xác trong việc
đối chiếu số liệu thu.
* Giải quyết hồ sơ:

Sau khi kiểm tra hồ sơ, đối chiếu với số liệu nộp tiền của đơn vị từ dữ liệu của
Phòng Kế hoạch tài chính,
- Viết phiếu cấp sổ BHXH (kèm mã số) để đơn vị nhận sổ tại Phòng Hành chính
– Tổng hợp;
- Xác định số lượng, giá trị thẻ BHYT, thơng báo cho Phòng Cấp sổ, thẻ để cấp
mới hoặc gia hạn cho
đơn vị;
- Nhập dữ liệu vào chương trình quản lý thu. Các bước thực hiện gồm:
+ Khai báo mã đơn vị, trường hợp đơn vị mới lần đầu tham gia thì nhập các tiêu
thức quản lý đơn vị như: tên đơn vị, địa chỉ, điện thoại, ngành nghề, người liên hệ, số
hiệu tài khoản, ngân hàng… và cho mã đơn vị;
+ Cập nhật dữ liệu về nhân thân người lao
động mới tham gia BHXH;
+ Cập nhật danh sách lao động và mức tiền lương đóng BHXH trong kỳ, bằng
cách sử dụng dữ liệu kỳ trước có bổ sung những yếu tố thay đổi của kỳ này; hoặc điều
chỉnh những sai sót của kỳ trước (nếu có).
- Mở sổ kế toán thu và lập bản thông báo kết quả thu BHXH cho đơn vò:
Hàng tháng sau khi nhập dữ liệu điều chỉnh, Phòng Thu tiến hành mở sổ kế toán
thu và lập bản thông báo kết quả thu BHXH, chuyển cho đơn vị;
Trang 13
Lập thông báo nhắc nhở đơn vị, hoặc thông báo cho Phòng Kiểm tra về những vi
phạm (nếu có) của đơn vị để yêu cầu can thiệp, giải quyết.
1.1.3.3. Những vấn đề cần lưu ý
:
- Đơn vị nộp hồ sơ lần đầu, cần cung cấp tài liệu và hướng dẫn đơn vị thật chi
tiết, cụ thể quy trình thực hiện, tuy nhiên thông thường phải có một thời gian
thực tế đơn vị mới hiểu rõ, làm đúng yêu cầu;
- Các đơn vị của nhà nước có xu hướng nộp BHXH với mức lương cao hơn để
được hưởng chế độ
ở mức cao; các đơn vị ngoài khu vực nhà nước có xu hướng

nộp với mức lương thấp để giảm nghĩa vụ đóng BHXH.
- Sai sót thường gặp là:
+ Chậm nộp tiền BHXH;
+ Chậm nộp hồ sơ đối chiếu, hồ sơ gia hạn thẻ BHYT, hồ sơ cấp sổ BHXH,
+ Cung cấp sai lệch thông tin: mã sổ BHXH, mã thẻ BHYT, ghi sai tên, tăng
giảm nhầm người, không ghi (hoặc không ghi đúng) mã s
ố đơn vị trên UNC nộp tiền.
 Những vấn đề đơn vị thường hay hỏi
:
+ Thời gian hoàn tất hồ sơ đối chiếu thu?
+ Tình trạng hồ sơ đúng hay sai; nếu là sai thì sai vấn đề gì?
+ Chính sách thu BHXH, vấn đề tiền lương làm căn cứ trích nộp BHXH, đối
tượng bắt buộc phải đóng BHXH;
+ Vấn đề truy thu BHXH giai đoạn cũ.
1.1.4. Công tác xác nhận quá trình tham gia BHXH của người lao động.
Phòng Thu tiếp nhận hồ sơ xác nhận quá trình tham gia BHXH của người lao
động từ Phòng Chế độ - Chính sách, hoặ
c trực tiếp từ đơn vị sử dụng lao động.
1.1.4.1. Tiếp nhận hồ sơ:

* Hồ sơ từ Phòng Chế độ
−
Chính sách gồm có:
- Hồ sơ chế độ hưu trí, trợ cấp BHXH 1 lần;
- Hồ sơ chế độ tử tuất;
- Hồ sơ chế độ ốm đau, thai sản;
- Hồ sơ chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
- Hồ sơ nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sả
n, tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp.

Việc giải quyết hồ sơ theo qui trình 1 cửa, thời hạn giải quyết của Phòng Thu là 5
ngày làm việc.
* Hồ sơ tiếp nhận từ đơn vị
- Là sổ BHXH và các văn bản, giấy tờ pháp lý (QĐ lương, QĐ chuyển công tác,
QĐ thôi việc, Thông báo chấm dứt HĐLĐ…), xác định mối quan hệ lao động, tiền
lương, việc chấm d
ứt quan hệ lao động của người lao động, để xác nhận quá trình
đóng BHXH cho đến thời điểm người lao động chuyển công tác, thôi việc, hoặc theo
những yêu cầu khác.
Trang 14
- Cán bộ thu tiếp nhận hồ sơ từ đơn vị, viết biên nhận hẹn ngày trả.
1.1.4.2. Giải quyết hồ sơ
:
- Kiểm tra nội dung ghi trong sổ gồm: thời gian đóng, mức tiền lương đóng
BHXH có đúng với quyết định của đơn vị, đúng chính sách tiền lương không?
- Kiểm tra tình hình đóng BHXH thực tế của đơn vị đến thời điểm xác nhận;
- Kiểm tra việc ghi chép, sửa chữa trong sổ BHXH có đúng quy định, bảo đảm rõ
ràng, minh bạch hay không?
- Ghi chốt th
ời gian đóng BHXH, trình lãnh đạo Phòng Thu hoặc Ban Giám đốc
ký xác nhận.
1.1.4.3. Những vấn đề cần lưu ý
:
- Đơn vị chưa thực hiện đầy đủ nghĩa vụ nộp tiền;
- Đóng BHXH sai mức tiền lương, hoặc đơn vị ra quyết định xếp lương, nâng
lương sai quy định;
- Kê khai nhân thân người lao động trong các hồ sơ không thống nhất, hoặc sửa
chữa sổ sai quy định;
- Khi chốt sổ phải chú ý thời gian gián đoạn việc đóng BHXH như: th
ời gian

nghỉ thai sản, thời gian nghỉ ốm dài ngày, thời gian ngừng việc…
Nếu chưa bảo đảm tính đúng đắn, thì nhất thiết phải liên hệ lại đơn vị để bổ sung,
điều chỉnh lại cho đúng, chưa xác nhận sổ BHXH ngay được.
 Những vấn đề đơn vị thường hỏi
:
+ Tình trạng hồ sơ đúng hay sai;
+ Nếu sai thì sai vấn đề gì;
+ Cách sửa chữa, khắc phục nhanh nhất.
1.2. CÔNG TÁC THU BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN.
1.2.1. Khái quát về BHYT tự nguyện.
Bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện là một chính sách của Đảng và Nhà nước,
nhằm chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT khi
không may bị ốm đau phải khám chữa bệnh (KCB).
Công tác BHYT tự nguyện là phát triển đối tượng tham gia theo hình thức tự
nguyện, trên cơ sở đảm bảo đúng các quy định của Pháp luật, bao gồm các nội dung:
xây dựng ch
ỉ tiêu, kế hoạch; hướng dẫn, kiểm tra, tổ chức khai thác đối tượng; thực
hiện việc thu quỹ BHYT tự nguyện; quản lý các đối tượng tham gia; phát hành thẻ;
thực hiện công tác thông tin tuyên truyền về quyền và trách nhiệm của các tổ chức, cá
nhân tham gia BHYT tự nguyện theo quy định.
1.2.2. Quy trình quản lý thu BHYT tự nguyện:
1.2.2.1. Sơ đồ
:


Trang 15
1.2.2.2. Nội dung quy trình:
- Đơn vị lập danh sách đăng ký tham gia BHYT nộp về Phòng Bảo hiểm tự
nguyện (BHTN). Phòng BHTN thẩm định danh sách về đối tượng, tỷ lệ người
tham gia theo đúng quy định, thực hiện ký hợp đồng và u cầu đơn vị nộp tiền.

- Đơn vị chuyển tiền vào tài khoản của cơ quan BHXH.
- Phòng Kế hoạch - Tài chính căn cứ hợp đồng mua BHYT, đối chiếu số ti
ền
phải đóng với chứng từ, xác nhận vào danh sách và chuyển Phòng BHTN.
- Phòng BHTN kiểm tra mức đóng, xác định giá trị thẻ, trình lãnh đạo duyệt, ghi
phiếu hẹn cho đơn vị, nhập dữ liệu và chuyển cho Phòng Cấp sổ, thẻ qua mạng
(kèm theo 01 bộ danh sách đầy đủ) chậm nhất là 10 ngày, trước khi thẻ có hiệu
lực sử dụng.
- Phòng Cấp sổ, thẻ in thẻ và lập biên bản giao thẻ
cho đơn vị.
1.2.3. Hồ sơ thu BHYT tự nguyện:
1.2.3.1. Đối tượng là Học sinh, sinh viên (HSSV)
:
- Danh sách HSSV tham gia lập theo lớp;
- Danh sách tổng hợp HSSV tham gia theo trường;
- Bảng thống kê tổng hợp số lượng HSSV tham gia;
- Hợp đồng thực hiện BHYT HSSV;
- Bản đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ;
- Giấy thanh tốn hoa hồng thu BHYT tự nguyện;
- Chứng từ nộp tiền.
1.2.3.2. Đối tượng là Nhân dân
:
- Phiếu đăng ký tham gia BHYT tự nguyện;
- Danh sách người tham gia BHYT;
- Hợp đồng thu bảo hiểm y tế tự nguyện;
- Giấy thanh tốn hoa hồng thu BHYT tự nguyện;
41
2
ĐƠN VỊ
THAM GIA

BHYT TỰ
NGUYỆN
PHÒNG
BẢO HIỂM
TỰ
NGUYỆN
PHÒNG KẾ
HẠCH TÀI
CHÍNH
DỮ LIỆU
THẺ
BHYT
PHÒNG
CẤP SỔ,
THẺ
5
6
3
Trang 16
- Chứng từ nộp tiền.
1.2.4. Những vấn đề cần lưu ý:
− Đối với các trường hợp điều chỉnh thay đổi dữ liệu của người tham gia, nơi
đăng ký KCB ban đầu phải thực hiện theo từng bước như quy trình cấp thẻ mới.
− Trường hợp thẻ bị hư, mất đề nghị cấp lại: người đề nghị c
ấp lại phải làm đơn
có xác nhận của cơ quan công an, hoăïc chính quyền địa phương, liên hệ trực tiếp
Phòng Cấp sổ, thẻ xin cấp lại.
− Quản lý, xác nhận quá trình tham gia BHYT tự nguyện liên tục 3 năm cho các
đối tượng có yêu cầu để được hưởng một số quyền lợi theo quy định.
− Hàng quý tổng hợp, cung cấp bảng phân bổ thẻ tiền cho Phòng Giám định chi

trước ngày 15 tháng đầu c
ủa quý sau để Phòng Giám định chi làm cơ sở phân bổ quỹ
KCB và thanh quyết toán với cơ sở KCB.
Những vấn đề đối tượng tham gia BHYT tự nguyện thường hỏi:

− Đăng ký mua BHYT tự nguyện ở đâu?
− Đối tượng là học sinh, sinh viên không mua thì sao?
− Các chế độ được hưởng khi mua BHYT tự nguyện;
− Danh mục các bệnh viện được đăng ký tham gia BHYT tự nguyện.
− Khi đăng ký tham gia có cần khám sức khỏe trước hay không?
1.3. CÔNG TÁC CẤP SỔ BHXH
1.3.1. Khái quát về sổ BHXH
Sổ bảo hiểm xã hội dùng để ghi nhận quá trình đóng BHXH, là căn cứ để giải
quyết ch
ế độ cho người tham gia BHXH theo quy định của pháp luật. Người lao động
tham gia BHXH được cấp sổ BHXH, và mỗi người chỉ được cấp một sổ duy nhất.
Sổ BHXH được quản lý và lưu hành thống nhất trong phạm vi cả nước theo các
quy định chung về quản lý hồ sơ tài liệu. Sổ BHXH được in dấu giáp lai của Bảo hiểm
xã hội Việt Nam bằng mực phát quang.
Sổ BHXH bị rách nát, tẩy xóa; ghi chép, xác nhận không rõ ràng, không
đầy đủ
thì không có giá trị để giải quyết chế độ chính sách.
Các trường hợp mất sổ phải khai báo và làm thủ tục cấp lại sổ theo qui định.
Số sổ BHXH gồm 10 chöõ số xx xx xxxxxx: 2 số đầu là mã tỉnh, thành phố cấp
sổ; 2 số kế là năm cấp sổ; 6 số còn lại là thứ tự số sổ cấp tăng dần trong năm.
Trang 17
1.3.2. Quy trình cấp sổ BHXH
1.3.2.1. Sơ đồ

PHÒNG CẤP SỔ, THẺ

ĐƠN VỊ SỬ
DỤNG LAO
ĐỘNG
PHÒNG
THU
CÁN BỘ
TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
CÁN BỘ
THẨM ĐỊNH
SỔ
LÃNH ĐẠO
PHÒNG
2 3
4
1
6
5
CÁN BỘ
LƯU TRỮ

1.3.2.2. Nội dung quy trình cấp sổ
:
- Đơn vị lập “Tờ khai tham gia BHXH” (03 bản), nộp cho Phòng Cấp sổ, thẻ
cùng với hồ sơ cá nhân của người lao động;
- Hồ sơ được chuyển cho cán bộ thẩm định. Cán bộ thẩm định tiến hành thẩm
định tờ khai, trình lãnh đạo phòng ký duyệt;
- Cán bộ thẩm định trả lại hồ sơ cho đơn vị, hướng dẫn đơn vị ghi sổ
BHXH theo
tờ khai đã được duyệt, hoặc viết phiếu u cầu bổ sung hồ sơ đối với các trường

hợp sai sót;
- Đơn vị tiến hành ghi sổ BHXH, ký xác nhận; nộp sổ và tờ khai trở lại cho
Phòng Cấp sổ−Thẻ;
- Cán bộ lưu trữ đối chiếu nội dung ghi sổ với tờ khai, trình ban giám đốc ký
duyệt;
- Cán bộ lưu trữ lập biên bả
n bàn giao sổ cho đơn vị.
Lưu ý:
Hiện nay, hầu hết số lao động có thời gian cơng tác trước 01/1995 đã
được cấp xong sổ BHXH, việc thẩm định tờ khai chủ yếu để xác định đúng nhân thân,
thời điểm và mức lương ban đầu làm căn cứ đóng BHXH của người lao động. Đó là
những việc tương đối đơn giản nên trên thực tế, quy trình đã được rút ngắn như sau:
- Đơn vị lập
“Tờ khai tham gia BHXH”, ghi và xác nhận vào sổ BHXH, nộp cho
Phòng Cấp sổ, thẻ cùng với hồ sơ cá nhân của người lao động.
- Cán bộ thẩm định tiến hành thẩm định tờ khai cấp sổ, đối chiếu lại nội dung ghi
trong sổ, trình lãnh đạo phòng ký duyệt tờ khai, sau đó trình ban giám đốc ký
duyệt sổ BHXH;
- Lập biên bản giao sổ cho đơn vị.
•
Tiếp nhận hồ sơ:
Trang 18
- Danh sách “Người lao động đề nghị cấp sổ” đã được Phòng Thu duyệt cấp;
- Tờ khai tham gia BHXH và sổ BHXH;
- Danh sách lao động, quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH đã được Phòng
Thu duyệt (hoặc quá trình tham gia của người lao động đã được cán bộ thu cập
nhật vào dữ liệu quản lý);
- Hồ sơ gốc liên quan đến thời gian, ngành nghề, nơi làm việ
c và mức lương, phụ
cấp của người lao động.

• Giải quyết hồ sơ:

Cán bộ thẩm định tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra nhân thân người lao động trên tờ khai
so với danh sách cấp sổ và hồ sơ gốc. Xác nhận mức lương đã nộp vào tờ khai, xác
nhận vào sổ BHXH, trình ký và chuyển trả cho đơn vị theo phiếu biên nhận.
1.3.3. Cấp lại sổ BHXH:
Sổ BHXH bị hư hỏng (do lỗi nhà in, do đơn vị ghi, xác nhận sai), bị mất (do đơn
vị hoặc ng
ười lao động làm mất), xin cấp lại cần hồ sơ và quy trình giải quyết như sau:
• Tiếp nhận hồ sơ xin cấp lại:

- Biên bản về việc mất sổ, hoặc sổ bị hư hỏng;
- Công văn đề nghị cấp lại của đơn vị có kê khai quá trình đóng BHXH;
- Tờ khai tham gia BHXH;
- Trường hợp sổ đã được chốt thời gian đóng BHXH bị mất: bổ sung các giấy tờ
xác nhận thời gian đóng BHXH, xác nhận chưa giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần
c
ủa các cơ quan BHXH liên quan.
• Giải quyết hồ sơ:

Cán bộ thẩm định tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính pháp lý của các văn bản, đối
chiếu với hồ sơ lưu và dữ liệu chi trả trợ cấp BHXH 1 lần của Phòng Chế độ - Chính
sách, trình ban giám đốc ký và chuyển trả cho đơn vị theo giấy biên nhận.
1.3.4. Những vấn đề cần lưu ý:
- Đến thời điểm hiện nay, phần lớn các trường hợp có khai th
ời gian công tác
trước 01/95 nhưng chưa được thẩm định tờ khai cấp sổ, đều thuộc diện thiếu hồ
sơ gốc và không đủ căn cứ xác định thời gian công tác. Trong trường hợp này,
sổ chỉ ghi nhận thời gian công tác từ khi có đủ hồ sơ gốc chứng minh.
- Việc xác định thời điểm bắt đầu tham gia BHXH là rất quan trọng;

- Việc điề
u chỉnh nhân thân phải theo đúng hồ sơ gốc mà đơn vị quản lý;
- Sổ được cấp lại vẫn giữ số sổ ban đầu, và trên trang 3 phải đóng dấu “CẤP LẠI
LẦN THỨ…”;
 Những vấn đề đơn vị thường hay hỏi:
+ Quy định về tính thời gian công tác của CNVC nhà nước giai đoạn trước
tháng 01/1995;
+ Thời điể
m người lao động bắt đầu phải tham gia đóng BHXH;
Trang 19
+ Cách ghi sổ, ngun tắc sửa chữa, điều chỉnh nội dung trong sổ;
+ Vướng mắc về hồ sơ thủ tục xin cấp lại sổ bị mất, việc điều chỉnh các nội
dung về nhân thân trong sổ BHXH.
1.4. CƠNG TÁC CẤP THẺ BHYT.
1.4.1. Khái qt về thẻ BHYT:
Thẻ BHYT là một loại chứng chỉ chứng nhận quyền hưởng BHYT của người sở
h
ữu thẻ.
Thẻ BHYT chỉ có giá trị khám chữa bệnh khi đi đúng tuyến (trừ trường hợp cấp
cứu) và xuất trình cùng với giấy tờ tùy thân có dán ảnh. Giá trị sử dụng thẻ được thể
hiện trên thẻ, trước khi hết hạn sử dụng 1 tháng phải tiến hành gia hạn hoặc cấp lại.
Khi mất thẻ phải làm thủ tục khai báo để được cấp lại thẻ theo đ
úng qui định.
1.4.2. Quy trình cấp thẻ BHYT:
1.4.2.1. Sơ đồ
:

3 4
PHÒNG CẤP SỔ, THẺ
ĐƠN VỊ

THAM GIA
BHYT BẮT
BUỘC
PHÒNG
THU
CÁN BỘ
TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
CÁN BỘ
LƯU TRỮ
1 5
CÁN BỘ
NHẬP LIỆU,
IN ẤN,
PHÁT HÀNH
ĐƠN VỊ
THAM GIA
BHYT TỰ
NGUYỆN
PHÒNG
BẢO HIỂM
TỰ
NGUYỆN
1
2
5

1.4.2.2. Nội dung quy trình cấp thẻ BHYT
:
 Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

:
- Đơn vị chuyển danh sách “Lao động và quỹ tiền lương trích nộp BHXH”, danh
sách “Lao động và quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH”cho Phòng Thu,
sau khi kiểm tra, đối chiếu Phòng Thu cấp giấy hẹn nhận thẻ tại Phòng Cấp sổ,
Thẻ.
- Phòng Thu chuyển các danh sách cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ Phòng Cấp sổ, thẻ
để phân lại cho cán bộ chun quản, tiến hành nhập dữ liệu, in
ấn phát hành thẻ
BHYT.
- Cán bộ chun quản sau khi in thẻ, chuyển hồ sơ vào lưu trữ.
- Đơn vị liên hệ cán bộ chun quản nhận thẻ BHYT theo giấy hẹn.
 Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện:

Trang 20
- Phòng BHTN tiếp nhận danh sách “Người tham gia BHYT tự nguyện” cấp giấy
hẹn trả thẻ tại Phòng Cấp sổ, Thẻ; sau khi đã được kiểm tra, đối chiếu danh
sách Phòng BHTN chuyển cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ Phòng Cấp sổ, thẻ.
- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ chuyển danh sách cho cán bộ chuyên quản, tiến hành
nhập dữ liệu, in thẻ BHYT;
- Cán bộ chuyên quản sau khi in thẻ, chuyể
n hồ sơ vào lưu trữ;
- Đơn vị liên hệ cán bộ chuyên quản nhận thẻ BHYT.
1.4.3. Tiếp nhận hồ sơ:
- Danh sách lao động và quỹ tiền lương trích nộp BHXH.
- Danh sách lao động, quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH.
- Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ BHXH, BHYT.
- Danh sách người tham gia BHYT tự nguyện.
- Đối với nhữ
ng đơn vị nhiều lao động nộp kèm đĩa vi tính hoặc chuyển mail để
tiện đối chiếu và xử lý dữ liệu.

1.4.4. Giải quyết hồ sơ:
1.4.4.1. Cấp thẻ BHYT
:
Cán bộ cấp thẻ BHYT tiếp nhận danh sách từ đơn vị đã có cán bộ thu xác định
số lượng thẻ cần cấp, tiến hành nhập dữ liệu vào chương trình, in và trả thẻ BHYT
theo phiếu biên nhận.
1.4.4.2. Điều chỉnh, sửa chữa thẻ BHYT
:
− Sai lệch do cung cấp hồ sơ ban đầu: đơn vị lập danh sách đề nghị điều chỉnh,
thông qua Phòng Thu kiểm tra, xác nhận, sau đó nộp trực tiếp cho cán bộ chuyên quản
Phòng Cấp sổ, thẻ để được điều chỉnh sửa chữa;
− Sai lệch do in ấn, phát hành của cơ quan BHXH: đơn vị liên hệ trực tiếp cán bộ
chuyên quản Phòng Cấp sổ, thẻ để đ
iều chỉnh sửa chữa.
1.4.4.3. Công tác xác nhận thời gian tham gia BHYT
:
− Xác nhận thời gian tham gia BHYT phục vụ cho việc thanh toán chi phí KCB
cao: cá nhân liên hệ trực tiếp Phòng Cấp sổ, thẻ nộp đơn đề nghị xác nhận (theo mẫu),
sau khi đối chiếu kiểm tra Phòng Cấp sổ, thẻ xác nhận đơn chuyển trả người lao động.
1.4.5. Những vấn đề cần lưu ý
- Xác định rõ chênh lệch giữa số lượng thẻ thực cấp với số liệu đang qu
ản lý của
Phòng Thu;
- Tạo điều kiện để đơn vị quản lý tốt dữ liệu cấp thẻ BHYT (cung cấp đĩa dữ liệu,
chia nhỏ đơn vị cấp thẻ…) để giảm sai sót khi cấp thẻ;
- Cần nhắc nhở đơn vị gia hạn thẻ đúng hạn khi đến kỳ gia hạn thẻ BHYT.
Trang 21
1.4.6. Những vấn đề đơn vị thường hay hỏi.
- Số lượng thẻ BHYT của đơn vị được cấp;
- Thời hạn sử dụng thẻ BHYT;

- Danh mục bệnh viện được đăng ký KCB ban đầu;
- Nguyên tắc, phạm vi sử dụng thẻ BHYT;
- Thủ tục xin cấp lại thẻ bị mất.
1.5. CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT CHẾ
ĐỘ CHÍNH SÁCH.
1.5.1. Chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp:
Do số người hưởng chế độ này không nhiều hiện nay chỉ bố trí một cán bộ đãm
nhiệm từ khâu tiếp nhận, giải quyết và phát hành hồ sơ, quy trình giải quyết chế độ này
như sau:
1.5.1.1. Tiếp nhận hồ sơ
:
Căn cứ thủ tục qui định caùn boä tiếp nhận hồ sơ Tai nạn lao động − Bệnh nghề
nghiệp (TNLĐ-BNN) phải kiểm tra các loại giấy tờ sau:
− Công văn đề nghị giải quyết TNLĐ-BNN (4 bản)
− Biên bản điều tra TNLĐ hoặc biên bản tai nạn giao thông (4 bản)
− Biên bản xác định môi trường làm việc có yếu tố độc hại (nếu có)
− Giấy ra viện (4 bản)
− Giấy chứng nhận tổn thương (xác định tỉ lệ suy giảm khả năng lao động)
Nếu có đủ các chứng từ cần thiết thì viết 2 biên nhận (theo mẫu in sẳn), 1 trả cho
người nộp hồ sơ, 1 lưu tại BHXH.
1.5.1.2. Giải quyết hồ sơ
:
Trong quá trình giải quyết hồ sơ cần kiểm tra các nội dung thường gặp vướng
mắc, phải yêu cầu đơn vị sử dụng lao động bổ sung như:
- Kiểm tra tính hợp pháp, hợp lý của các biên bản điều tra:
+ Có đủ thành phần kiểm tra xác nhận không (khả năng thiếu chữ ký của tổ
chức Công đoàn thường xảy ra);
+ Thời gian, địa điểm bị tai n
ạn có phải là thời gian địa điểm làm việc hoặc trên
đường đi làm không;

+ Thời điểm nhập viện có hợp lý không (thí dụ thời điểm bị tai nạn sau thời
điểm nhập viện…).
- Kiểm tra chức danh công việc:
+ Có trong ngành nghề lao động nặng nhọc độc hại không;
+ Chức danh này có phù hợp với biên bản xác định môi trường làm việc nặng
nhọc độc hại không;
Trang 22
- Căn cứ tỉ lệ suy giảm khả năng lao động để xác định được hưởng trợ cấp một
lần hay hàng tháng. Phương pháp lập quyết định bằng chương trình xét duyệt
của BHXH Việt Nam nhập các dữ liệu sau :
+ Những thông tin liên quan đến cá nhân người hưởng trợ cấp (tên, năm sinh,
đơn vị làm việc, số sổ BHXH, địa chỉ cư trú…)
+ Tỉ lệ suy giảm khả n
ăng lao động
+ Số quyết định, số tiền được hưởng, ngày ký, nơi nhận tiền.
− In ấn, trình ký, đóng dấu ban hành.
− Trong trường hợp có vướng mắc trong quá trình xét duyệt thì liên hệ với người
nộp hồ sơ theo số điện thoại liên lạc yêu cầu bổ sung thêm những chứng từ cần
thiết. Tuy nhiên việc liên lạc này thường không đạt kết quả do nhiều nguyên
nhân khách quan như
không gặp được đối tượng cần liên hệ, không truyền đạt
hết nội dung muốn yêu cầu…
Do vậy tại một thời điểm nhất định nếu người nộp hồ sơ muốn tìm hiểu những
vướng mắc có thể có thì người thụ lý hồ sơ thường không đáp ứng được một cách
nhanh chóng chính xác vì cần có thời gian để xem lại hồ sơ đang ở giai
đoạn nào của
quy trình nêu trên và những vướng mắc cụ thể gì (nếu có).
Ngoài ra cán bộ BHXH phụ trách giải quyết chế độ này còn thường xuyên trả lời
những thắc mắc khác về chế độ TNLĐ - BNN như :
+ Điều kiện hưởng trợ cấp tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp;

+ Các thủ tục cần thiết;
+ Tiêu chuẩn được hưởng;
+ Phí tổn trong thời gian đi
ều trị ai trả;
+ Danh mục ngành nghề độc hại gồm có những công việc gì…
1.5.2. Chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức:
1.5.2.1. Chế độ trợ cấp ốm đau
:
Đây là một trong những chế độ ngắn hạn gắn liền với quá trình tham gia BHXH
của người lao động. Do số lượng người hưởng chế độ này rất đông nên ngoài các cán
bộ phụ trách xét duyệt có thêm một cán bộ phụ trách việc tiếp nhận, chuyển xác nhận
phòng thu và trả hồ sơ cho đơn vị.
 Bản thân ốm
:
Tiếp nhận hồ sơ
: Căn cứ thủ tục qui định cán bộ tiếp nhận hồ sơ ốm đau cần phải
kiểm tra các loại giấy tờ sau:
− Danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH do đơn vị lập (3bản);
− Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH của cơ sở Y tế hoặc Y tế cơ quan (1bản);
− Giấy xác nhận điều kiện làm việc nặng nhọ
c, độc hại (nếu có);
− Giấy ra viện nếu điều trị ngoại trú hoặc bệnh dài ngày;
− Công văn giải trình trái tuyến của đơn vị sử dụng lao động ( nếu có);
− Giải trình của người lao động nếu là tai nạn rủi ro.
Trang 23
Giải quyết hồ sơ:
− Người thẩm kế khi nhận danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH phải kiểm tra đầy
đủ các thông tin như thời gian quyết toán, số ngày nghỉ trong kỳ, lũy lế ngày nghỉ từ
đầu năm, số tiền đề nghị và kiểm tra tháng nghỉ hưởng BHXH của đơn vị;
− Về giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH, người thẩm kế phải kiểm tra số ngày

nghỉ (từ
ngày… đến ngày…) mà bác sĩ đề nghị, trừ ngày chủ nhật và ngày lễ, bệnh
viện cấp giấy chứng nhận;
− Đối với trường hợp điều trị nội trú cần kiểm tra giấy ra viện có ghi rõ ngày nhập,
xuất viện và thời gian cần nghỉ để điều trị ngoại trú;
− Những trường hợp điều trị trái tuyến phải kiểm tra công văn c
ủa đơn vị sử dụng
lao động giải thích lý do;
− Những trường hợp bị tai nạn rủi ro (không phải là tai nạn lao động), ngoài giấy
chứng nhận nghỉ hưởng BHXH hoặc giấy ra viện theo qui định, cần có đơn của người
lao động nêu rõ thời gian, địa điểm xảy ra tai nạn để có cơ sở xác định đó không phải
là tai nạn lao động;
− Đối với bệ
nh dài ngày phải khớp với danh mục các bệnh cần nghỉ việc để chữa
bệnh dài ngày theo qui định tại caùc thông Tư của Bộ Y Tế và Tổng Liên Đoàn Lao
Động Việt Nam;
− Đối với ngành nghề thuộc môi trường làm việc nặng nhọc độc hại phải có giấy
xác nhận điều kiện làm việc nặng nhọc độc hại.
 Con ốm
:
Tiếp nhận hồ sơ

− Danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH do đơn vị lập (3bản);
− Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH của cơ sở Y tế (1bản).
Giải quyết hồ sơ:

− Về giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH, người thẩm kế phải kiểm tra số ngày
nghỉ từ ngày đến ngày mà bác sĩ đề nghị và trừ ngày chủ nhật và ngày lễ, bệnh viện
cấp giấy chứng nhận;
− Kiểm tra thời gian nghỉ lũy kế từ đầu năm;

− Kiểm tra mức lương trước khi nghỉ.
1.5.2.2. Chế độ trợ cấp Thai sả
n:
 Tiếp nhận hồ sơ:

− Danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH (3 bản);
− Chứng từ để thanh toán là giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh;
− Giấy xác nhận nuôi con nuôi (nếu có);
− Giấy xác nhận nặng nhọc, độc hại (nếu có).
 Giải quyết hồ sơ:

− Người tiếp nhận hồ sơ giữ lại chứng từ mà chỉ chuyển danh sách nghỉ hưởng
BHXH sang phòng thu xác nhận mức lương;
Trang 24
− Sau khi phòng thu chuyển trả lại danh sách thì người tiếp nhận hồ sơ sẽ ghép
chứng từ và danh sách chuyển cho thẩm kế duyệt hồ sơ.
− Khám thai: chứng từ để thanh tốn là phiếu khám thai hoặc giấy chứng nhận
nghỉ hưởng BHXH.
− Sẩy thai: chứng từ để thanh tốn là giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH hoặc
giấy ra viện.
Trong việc giải quyết trợ cấp sẩy thai còn nhiề
u bức xúc do người lao động khi
có bệnh lý xảy ra thường chỉ tin tưởng vào những bệnh viện tuyến trên như bệnh viện
Từ Dũ, Bệnh viện Hùng Vương, bệnh viện phụ sản Quốc Tế… Đến khi giải quyết chế
độ thì khơng có giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH nên tạo ra nhiều vướng mắc khi
giải quyết chế độ,.
1.5.2.3. Chế độ nghỉ Dưỡng sức, phục hồi sức kho
ẻ:
 Tiếp nhận hồ sơ:

− Danh sách người lao động hưởng trợ cấp nghỉ dưỡng sức (3 bản);
− Danh sách đề nghị hưởng trợ cấp của cơng đồn cơ quan.
 Giải quyết hồ sơ
:
− Đối tượng hưởng: người lao động sau thời gian hưởng chế độ ốm đau mà sức
khoẻ còn yếu, lao động nữ sau thời gian hưởng chế độ thai sản mà sức khoẻ còn yếu,
người lao động sau khi điều trị ổn định thương tật do tai nạn lao động hoặc bệnh tật do
bệnh nghề nghiệp mà sức khỏe còn yếu.
− Kiểm tra thời gian đượ
c hưởng trợ cấp nghỉ dưỡng sức: từ 5 ngày đến 10 ngày /
người / năm.
− Mức hưởng một ngày bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng
sức, phục hồi sức khoẻ tại gia đình; bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ
dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ tại cơ sở tập trung.
− Chứng từ
để thanh tốn kinh phí nghỉ dưỡng sức là danh sách có xác nhận của
cơng đồn nên đơi lúc người lao động khơng nắm rõ các điều kiện nghỉ hưởng trợ cấp
dưỡng sức và khơng được hưởng các quyền lợi đó.
1.5.2.4. Những khó khăn và tồn tại của các chế độ ngắn hạn
:
− Đa số các đơn vị, doanh nghiệp đang quản lý trên địa bàn thành phố đã có nhận
thức đúng đắn về BHXH. Tuy nhiên vẫn còn nhiều doanh nghiệp cố tình khơng thực
hiện hoặc ln tìm mọi cách để vi phạm luật,, chẳng hạn như: có rất đơng lao động
nhưng chỉ tham gia BHXH cho một số ít, đến khi người lao động ốm đau, thai sản,
TNLĐ… thì mới tham gia BHXH cho họ. Hoặc khi có ngườ
i ốm đau, thai sản thì đơn
vị nâng lương trước một hoặc hai tháng, sau đó mới lập hồ sơ hưởng BHXH theo mức
lương mới nâng khơng đúng niên hạn;
− Việc đảm bảo quyền lợi cho người lao động là rất quan trọng, tuy nhiên khi
người lao động sử dụng thẻ BHYT để thực hiện việc khám chữa bệnh thì gặp rất nhiều

khó khăn: hệ thống khám chữa b
ệnh tư nhân ký kết với cơ quan BHXH chưa nhiều,
chất lượng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, tinh thần thái độ phục vụ bệnh
nhân của một số cán bộ, nhân viên y tế tại bệnh viện chưa tốt chính những điều này