Lịch trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân ở tỉnh Điện Biên thực trạng và giải pháp

Bảo hiểm x hội việt nam







Báo cáo tổng kết đề tài cấp bộ

Lộ trình tiến tới bhyt toàn dân ở tỉnh
điện biên thực trạng và giảI pháp


Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Ngọc Toan











7136
20/02/2009


Tp. điện biên - 2007

Chuyên đề
Lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân
Trên địa bàn tỉnh Điện Biên - Thực trạng và giải pháp

1. Sự cần thiết phải nghiên cứu chuyên đề
Bảo hiểm y tế của nớc ta thực sự trở thành một trong những chính sách
xã hội lớn của Đảng và Nhà nớc là từ năm 1992 khi Hội đồng Bộ trởng (nay là
Chính phủ) ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/HĐBT
ngày 15/8/1992 (thời kỳ trớc đó việc tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế chỉ đợc
thực hiện trên quy mô nhỏ, đối tợng tham gia ít thông qua mô hình thí điểm ở
một số địa phơng vào những năm 1989 - 1992 là Vĩnh Phú, Quảng Trị và thành
phố Hải Phòng). Từ đó đến nay chính sách bảo hiểm y tế đã không ngừng đợc
sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện để đáp ứng với từng thời kỳ phát triển của đất nớc;
cụ thể là Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP
ngày 13/8/1998 và Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định
63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ.
Thực tế cho thấy chính sách bảo hiểm y tế ở nớc ta đã có những bớc
phát triển đáng kể và đang dần đợc hoàn thiện qua các thời kỳ, theo đó đối
tợng hởng bảo hiểm y tế đợc mở rộng, số ngời tham gia, số thu ngày càng
tăng và đặc biệt là quyền lợi của ngời tham gia đợc đảm bảo và ngày càng mở
rộng; đó là một trong những thuận lợi rất cơ bản, là tiền đề quan trọng để thực
hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo tinh thần Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc
lần thứ IX. Thực hiện chủ trơng này, một mặt đòi hỏi Nhà nớc phải khẩn
trơng sửa đổi, bổ sung và hoàn thiện hệ thống chính sách liên quan đến lĩnh vực
chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và chính sách bảo hiểm y tế nói riêng;
chính sách y bảo hiểm y tế phải đồng bộ và phù hợp với điều kiện thực tiễn nớc
ta; mặt khác đòi hỏi từng địa phơng phải tích cực, năng động để thực hiện có
hiệu quả nhất các quy định đã đợc ban hành về điều kiện tham gia, về quyền lợi
đợc hởng khi đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; từng địa phơng phải phấn
đấu để chính sách bảo hiểm y tế đến đợc mọi đối tợng, nhất là nhóm đối tợng

ngời nghèo và cận nghèo. Chỉ có nh vậy, việc thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân
mới có thể trở thành hiện thực ở nớc ta.
2
Là một trong những tỉnh miền núi phía Bắc, để phấn đấu thực hiện đợc
bảo hiểm y tế cho mọi ngời dân trên địa bàn, Điện Biên có những thuận lợi và
khó khăn sau:
Thuận lợi:
- Dân số của tỉnh không nhiều (số liệu thống kê đến 31/12/2006 toàn tỉnh
có 461.722 ngời) trong đó hầu hết thuộc các nhóm đối tợng tham gia bảo hiểm
y tế bắt buộc; số còn lại chỉ vào khoảng hơn 5% dân số là cha tham gia bảo
hiểm y tế; do vậy tỉnh có điều kiện vừa động viên vừa hỗ trợ số ngời này tham
gia bảo hiểm y tế. Khi số ngời này tham gia hết cũng là lúc tỉnh Điện Biên thực
hiện đợc bảo hiểm y tế toàn dân. Thuận lợi này sẽ giúp Điện Biên trở thành một
trong những tỉnh đầu tiên của cả nớc thực hiện bảo hiểm y tế cho toàn dân.
- Các cấp uỷ đảng và chính quyền địa phơng rất quan tâm đến việc thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn và đã yêu cầu Bảo hiểm xã hội tỉnh
xây dựng chơng trình hành động để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân trên địa
bàn tỉnh.
Khó khăn
- Xuất phát điểm kinh tế - xã hội của tỉnh thấp, nguồn thu ngân sách của
địa phơng gần nh không có, hàng năm Ngân sách trung ơng phải đảm bảo
trên 90% kinh phí cho các hoạt động thờng xuyên của tỉnh. Khó khăn này đã
ảnh hởng trực tiếp đến việc tuyên truyền, hớng dẫn thực hiện chế độ, chính
sách nói chung và chính sách bảo hiểm xã hội nói riêng cho ngời dân cũng nh
sự hỗ trợ về tài chính của tỉnh cho các đối tợng cần sự giúp đỡ để có thể tham
gia bảo hiểm y tế theo các quy định hiện hành.
- Cơ sở vật chất của ngành y tế nh các bệnh viện của tỉnh, huyện, các
trạm y tế ở xã còn rất nhiều hạn chế, nhất là các trang thiết bị, dụng cụ y tế phục
vụ cho công tác khám, chữa bệnh cho nhân dân nói chung và cho ngời tham gia
bảo hiểm y tế nói riêng. Về đội ngũ các y, bác sĩ của tỉnh còn thiếu về số lợng

và yếu về chất lợng nên đã ảnh h
ởng trực tiếp đến chất lợng khám, chữa bệnh
cho ngời dân trên địa bàn tỉnh.
- Mặc dù hiện tại đã có 95% dân số trên địa bàn tỉnh thuộc diện bảo hiểm
y tế bắt buộc, số còn lại cũng sẽ nhanh chóng đợc hỗ trợ về tài chính để tham
3
gia bảo hiểm y tế, nhng do xuất phát điểm kinh tế - xã hội của tỉnh rất thấp, cơ
sở vật chất của các cơ sở y tế cũng nh đội ngũ cán bộ ngành y còn rất hạn chế
nên khó khăn đặt ra cho Ngành y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh là thực hiện
công tác khám, chữa bệnh và thanh toán nh thế nào cho những ngời tham gia
bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh để một mặt ngời tham gia đợc đảm bảo
quyền lợi, mặt khác cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh vẫn quản lý quỹ đợc chặt
chẽ, hiệu quả và đúng quy định.
Với những thuận lợi và khó khăn trên, để thực hiện đợc bảo hiểm y tế
toàn dân trên địa bàn tỉnh, đòi hỏi Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên phải phân tích
đánh giá đợc thực trạng công tác bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, trên cơ sở đó
phải xây dựng đợc một chơng trình hành động với những bớc đi cụ thể. Chỉ
có nh vậy, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh mới có thể tham mu cho Bảo hiểm xã
hội Việt Nam và Uỷ ban nhân dân tỉnh những giải pháp phù hợp với thực tiễn, có
tính khả thi nhằm đạt mục tiêu bảo hiểm y tế cho toàn dân trên địa bàn vào năm
2010; phấn đấu trở thành địa phơng đầu tiên trong cả nớc thực hiện đợc bảo
hiểm y tế cho toàn dân. Vì vậy, việc nghiên cứu chuyên đề Lộ trình tiến tới
bảo hiểm y tế toàn dân ở tỉnh Điện Biên - Thực trạng và giải pháp là cần thiết
trong giai đoạn hiện nay ở tỉnh Điện Biên
2. Kết cấu của chuyên đề
Ngoài mở đầu và kết luận, chuyên đề đợc chia làm 2 phần:
- Phần 1. Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở tỉnh Điện Biên
- Phần 2. Các giải pháp nhằm thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân trên địa
bàn tỉnh Điện Biên.
3. Phạm vi nghiên cứu

Chuyên đề tập trung phân tích, đánh giá thực tình hình thực hiện chính
sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh từ năm 2004 - 2007
4. Những ngời thực hiện
- Chủ biên: Cử nhân Nguyễn Ngọc Toan - Giám đốc BHXH tỉnh Điện
Biên
- Bác sĩ Nguyễn Mạnh Dũng - Phó phòng Giám định chi
- Cử nhân Lu Thị Quý - Trởng phòng Kế hoạch tài chính
4
Phần I
Thực trạng việc thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế ở tỉnh Điện Biên

I. Đặc điểm tình hình kinh tế - x hội của tỉnh Điện Biên
1. Đặc điểm tự nhiên
Là tỉnh mới đợc chia tách từ tỉnh Lai Châu (cũ) từ tháng 1 năm 2004 với
diện tích tự nhiên là 9.554,1 km2, địa hình chia cắt, hiểm trở, có trên 50% diện
tích ở độ cao trên 1000m so với mặt nớc biển; 70% diện tích có độ dốc 25% trở
lên. Toàn tỉnh có 398,5 km đờng biên giới sát với Lào (360 km) và Trung Quốc
(38,5km); tỉnh có 9 đơn vị hành chính (7 huyện, 1 thị xã và 1 thành phố thuộc
tỉnh); có 106 xã, phờng, thị trấn, trong đó có 20 xã biên giới thuộc 3 huyện:
Mờng Nhé, Mờng Chà và huyện Điện Biên; có 30% số xã có diện tích tự
nhiên từ 100 km2 trở lên; đặc biệt có xã diện tích tự nhiên lên tới 600 km2.
2. Đặc điểm kinh tế - x hội
- Điện Biên là tỉnh nằm cách xa các trung tâm kinh tế lớn, xuất phát điểm
về kinh tế - xã hội còn thấp, tỷ lệ đói nghèo cao, chiếm tới 80% dân số. Tỉnh có
21 dân tộc chung sống với số dân là 461.722 ngời (số liệu năm 2007); trong đó
dân tộc Thái chiếm 40,4%; dân tộc Kinh chỉ chiếm 19,7%. Dân c phân bố
không đều, cơ sở hạ tầng còn nhiều hạn chế, trình độ dân trí và hiểu biết xã hội
của ngời dân nhìn chung còn rất thấp.
- Lực lợng lao động làm việc trong các cơ quan, đơn vị thuộc khu vực

Nhà nớc chỉ chiếm khoảng 8,6% dân số trong độ tuổi lao động; số này chủ yếu
tập trung trong lĩnh vực giáo dục, đào tạo 39,3%; quản lý nhà nớc 20,1%; xây
dựng cơ bản 7,8% các khu vực còn lại chiếm 32,8%.
Số ngời trong độ tuổi lao động thuộc khu vực ngoài Nhà nớc còn chiếm
một tỷ lệ cao 274.917 ngời (60% tổng dân số); số này chủ yếu là lao động làm
việc trong ngành nông nghiệp và lâm nghiệp. Số dân ở nông thôn là 367.453
ngời, chiếm 80% dân số; số lao động cha có việc làm theo thống kê của tỉnh là
khoảng 16,8%.
- Đội ngũ cán bộ chính quyền cơ sở của tỉnh là 4.823 ngời, trong đó cán
bộ chuyên trách 1.035 ngời; cán bộ không chuyên trách: 3.253 ngời; cán bộ
5
công chức cấp xã: 535 ngời; trong số này chỉ có 18 ngời chiếm 0,37%; số còn
lại chủ yếu là chỉ có trình độ tiểu học.
- Toàn tỉnh hiện tại có 5 bệnh viện tuyến tỉnh, 9 trung tâm y tế do tỉnh
quản lý và 7 trung tâm y tế huyện, thị và 2 trung tâm y học dự phòng thuộc tuyến
huyện quản lý; lực lợng cán bộ y, bác sĩ ngành y tế của tỉnh có 1.825 ngời,
trong đó số có trình độ đại học là 242 ngời, chiếm 13,3%; trình độ cao đẳng 30
ngời, trung học là 1.187 ngời chiếm 65%; số còn lại 366 ngời là y tá, hộ lý và
cán bộ khác chiếm 20%.
Nhìn chung với các đặc điểm về điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội nh đã
nêu thì Điện Biên là một tỉnh rất khó khăn, tăng trởng kinh tế còn chậm lại
cha gắn với chuyển dịch cơ cấu lao động, tốc độ đô thị hoá, phát triển các
ngành nghê, công nghiệp, dịch vụ còn chậm đã ảnh hởng trực tiếp, không thuận
lợi đến đời sống của ngời dân nói chung và việc thực hiện chính sách bảo hiểm
y tế, chăm sóc sức khoẻ cho ngời dân trên địa bàn tỉnh nói riêng.
II. Tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở tỉnh
Điện Biên
1. Triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
Để đảm bảo triển khai thực hiện có hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế trên
địa bàn tỉnh, hàng năm căn cứ vào các chỉ tiêu thu, chi bảo hiểm y tế do Bảo

hiểm xã hội Việt Nam giao và tình hình cụ thể của từng huyện về dân số, điều
kiện kinh tế, xã hội, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã xây dựng và giao kế
hoạch chi tiết theo từng nhóm đối tợng tham gia cho các huyện. Cụ thể:
1.1. Với các đối tợng tham gia bắt buộc
Việc thực hiện thu bảo hiểm y tế của nhóm đối tợng này đợc thực hiện
cùng với việc đóng bảo hiểm xã hội, do vậy việc tổ chức thực hiện cũng đơn giản
và thuận lợi hơn, nghĩa là cùng với việc nắm bắt tình hình hoạt động của các
đơn vị trên địa bàn, BHXH tỉnh thực hiện luôn công tác thu và phát hành thẻ Bảo
hiểm y tế thông qua chủ sử dụng lao động. Với việc thờng xuyên sâu sát đơn vị,
tháo gỡ kịp thời những khó khăn liên quan đến việc thực hiện nghĩa vụ đóng bảo
hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, nên trong những năm qua việc thực hiện đóng bảo
6
hiểm y tế của các đơn vị cho số lao động tham gia bắt buộc là khá tốt; gần nh
100% số ngời theo diện bắt buộc đều tham gia.
1.2. Với đối tợng là học sinh, sinh viên
Công tác bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đã đợc triển khai từ nhiều
năm trớc; do vậy, ngay từ khi tách tỉnh công tác này vẫn đợc Bảo hiểm xã hội
tỉnh Điện Biên thực hiện tốt. Do đặc thù của các đối tợng này là tham gia tự
nguyện, nên Bảo hiểm xã hội tỉnh đã chọn giải pháp chủ động phối hợp với Sở
Giáo dục và Đào tạo, nhất là với Ban giám hiệu các trờng xây dựng thành
chơng trình hành động thực hiện bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên. Với
hớng đi này, hàng năm, khi vào đầu năm học, Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động
chuẩn bị nội dung để cùng Sở Giáo dục và Đào tạo ký văn bản liên ngành hớng
dẫn triển khai thực hiện bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đến các phòng Giáo
dục và từng trờng học. Cùng với việc ra văn bản chỉ đạo, Bảo hiểm xã hội cũng
đã kết hợp với các cơ quan thông tin đại chúng của địa phơng để thông tin
tuyên truyền đến các trờng học, đến các bậc phụ huynh và học sinh, sinh viên
về quyền lợi và nghĩa vụ cơ bản khi tham gia bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên;
đồng thời cử cán bộ trực tiếp đến từng trờng phổ biến, hớng dẫn các công việc
cần thiết khi triển khai thực hiện. Hàng năm, sau khi kết thúc năm học, trên

phạm vi tỉnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động phối hợp với Sở Giáo dục và Đào
tạo, còn trên phạm vi huyện, Bảo hiểm xã hội huyện cùng với Phòng Giáo dục và
Đào tạo và các trờng học tổ chức trao đổi, đánh giá tình hình thực hiện chính
sách bảo hiểm y tế với học sinh, sinh viên trên địa bàn để có những biện pháp cụ
thể cho năm học tới.
Với các biện pháp tích cực, phù hợp với điều kiện thực tiễn của từng
huyện, nên số học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế của tỉnh Điện Biên
những năm qua đều đạt kết quả rất cao. Ngay từ năm học 2004 - 2005 đã có
70/70* trờng với 11.991 học sinh, sinh viên tham gia đạt 92,24% và năm học
2007 - 2008 có 68/68* trờng với 12.027 học sinh, sinh viên tham gia đạt
77,59%. Số học sinh, sinh viên ch
a tham gia hầu hết thuộc diện các hộ cận
nghèo, gia đình không có khả năng mà cần có sự hỗ trợ của Ngân sách địa
7
phơng hoặc Nhà nớc. Ta có thể thấy đợc tình hình tham gia bảo hiểm y tế tự
nguyện trong nhóm học sinh, sinh viên những năm qua nh sau:

Tình hình tham gia bảo hiểm y tế
tự nguyện của học sinh, sinh viên tỉnh điện biên


Số trờng học tham gia
(trờng)

Số học sinh, sinh viên
(ngời)

Năm học
Tổng số Số tham gia
Tỷ lệ

(%)
Tổng số Số tham gia
Tỷ lệ
(%)
2004 -2005 70 */250 70 100 13.000 11.991 92,24
2005 - 2006 72 */260 72 100 13.200 12.681 96,07
2006 - 2007 70 */255 70 100 15.000 13.175 87,83
2007 - 2008 68 */255 68 100 15.500 12.027 77,59

Ghi chú: * là số trờng trong diện tham gia BHYT tự nguyện; số trờng
còn lại của tỉnh đều thuộc diện đợc cấp thẻ BHYT miễn phí. Năm 2007 toàn
tỉnh có 255 trờng thì đã có 187 trờng thuộc các xã 100% đợc cấp thẻ BHYT
miễn phí.
1.3. Nhóm đối tợng là nhân dân tham gia BHYT theo hộ gia đình
Đây là nhóm đối tợng có vị trí hết sức quan trọng trên lộ trình tiến tới
thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, với đặc thù của tỉnh Điện Biên, khi bảo hiểm y
tế đến đợc với tất cả các đối tợng này thì cũng có nghĩa là toàn bộ dân số của
tỉnh đợc tham gia bảo hiểm y tế. Thực tế nhóm đối tợng này những năm trớc
đây đã đợc triển khai theo quy định nhng không ổn định và hiệu quả đạt đợc
rất thấp, bởi vì ngoài các đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; đối tợng
thuộc diện chính sách đợc Nhà nớc hỗ trợ (ngời nghèo, ngời có công, ngời
cao tuổi); đối tợng là học sinh, sinh viên thì số còn lại chủ yếu là các đối
tợng thuộc hộ cận nghèo và một số ít không thuộc diện cận nghèo nhng lại chỉ
tham gia khi có nhu cầu đi khám, chữa bệnh, do vậy có thể nói những năm qua
tỷ lệ ngời tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tợng nhân dân trên địa bàn tỉnh
Điện Biên là rất ít.
8
Trớc tình hình này, nhất là từ khi Bảo hiểm xã hội Việt Nam ký Nghị
quyết Liên tịch số 4130/NQLT/BHXHVN-HNDVN ngày 10/11/2006 giữa Bảo
hiểm xã hội Việt Nam với Hội Nông dân Việt Nam về triển khai thực hiện bảo

hiểm y tế và bảo hiểm xã hội với các thành viên là nông dân, Bảo hiểm xã hội
tỉnh Điện Biên đã chủ động, tích cực phối hợp với Hội Nông dân tỉnh xây dựng
chơng trình hành động và tham mu cho cấp uỷ, chính quyền địa phơng các
biện pháp triển khai cụ thể từ thông tin, tuyên truyền chế độ chính sách bảo hiểm
xã hội, bảo hiểm y tế, đến các công việc cụ thể tiến hành thu phí, phát hành thẻ
và tổ chức khám, chữa bệnh cho những ngời tham gia bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên do hạn chế về nhận thức của ngời dân cũng nh trình độ của
cán bộ Hội nông dân tỉnh nên sự phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các
cấp Hội còn lúng túng, nhất là ở cấp huyện, xã. Vì vậy, mặc dù Bảo hiểm xã hội
tỉnh và huyện đã rất tích cực, chủ động đề xuất nhiều biện pháp nhng việc triển
khai chỉ đợc thực hiện trên văn bản hớng dẫn còn trên thực tế thì rất khó khi
triển khai ở cơ sở. Ngoài ra do điều kiện kinh tế rất khó khăn nên việc phải đảm
bảo 100% thành viên hộ gia đình, 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn
phờng, xã tham gia mới đợc thu phí và phát hành thẻ lại càng làm cho số tham
gia bảo hiểm y tế tự nguyện thuộc đối tợng là nhân dân trên địa bàn tỉnh Điện
Biên càng khó khăn hơn (Khoản 3, mục I về điều kiện triển khai tại Thông t
Liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007). Vì vậy, tình hình tham
gia bảo hiểm y tế tự nguyện của nhóm đối tợng là nhân dân còn rất hạn chế.
Tuy nhiên, đến nay các điều kiện trên đã bị bãi bỏ bởi Thông t Liên tịch số
14/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/12/2007. Có thể thấy tình hình tham gia
BHYT tự nguyện của nhóm đối tợng này qua bảng số liệu ở trang sau:







9
Tình hình tham gia bảo hiểm y tế

tự nguyện của nhóm đối tợng là nhân dân


Năm

Số hiện có
(ngời)


Số tham gia
(ngời)

Tỷ lệ
(%)
2004

13.469 2.418 17,95
2005

16.211 5.163 31,85
2006

19.932 6.019 30,20
2007

19.371 4.000 20,65

1.4. Với đối tợng là ngời nghèo
Đây là đối tợng chiếm 80,8% dân số của tỉnh Điện Biên (số liệu năm
2007) và là đối tợng đợc Nhà nớc đảm bảo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-

TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tớng Chính phủ. Vì vậy, nguồn kinh phí để thực
hiện bảo hiểm y tế cho nhóm đối tợng này ở Điện Biên là khá thuận lợi và đợc
chuyển cho cơ quan Bảo hiểm xã hội theo quý. Tuy nhiên trên thực tế khi triển
khai công tác phát hành thẻ bảo hiểm y tế cũng nh việc tổ chức thực hiện khám,
chữa bệnh cho nhóm đối tợng này nếu không đợc chuẩn bị kỹ, không có sự
phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với Sở Lao động Thơng binh
và Xã hội, Sở y tế và chính quyền các xã thì lại có nhiều vớng mắc xảy ra. Thấy
trớc đợc những khó khăn, vớng mắc có thể xảy ra nên những năm qua Bảo
hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã rất chú trọng đến công tác này, coi đó không
những là trách nhiệm phải thực hiện tốt mà còn là nhiệm vụ nếu làm không tốt sẽ
ảnh hởng đến sự quan tâm của Đảng và Nhà nớc với các đối tợng thực sự
không có khả năng tự chăm sóc sức khoẻ khi ốm đau cho bản thân nếu không có
sự hỗ trợ, đảm bảo từ Nhà nớc và khi đó sẽ có tác động tiêu cực đến tình hình
an ninh, chính trị của địa phơng mà trực tiếp là khu vực biên giới phía Bắc.
Thực hiện nhiệm vụ này, hàng năm, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh và
huyện đã phối hợp với ngành Lao động Thơng binh và Xã hội, Y tế, Tài chính,
Kế hoạch đầu t, Ban dân tộc, Mặt trận tổ quốc tỉnh (là các thành viên trong Ban
10
quản lý quỹ khám chữa bệnh cho ngời nghèo) và chính quyền các huyện, xã để
xác định các hộ nghèo, hộ thoát nghèo, tái nghèo theo quy định, trên cơ sở đó
đốc thúc việc lập danh sách, dự toán kinh phí và các điều kiện vật chất khác để
tổ chức in, cấp thẻ bảo hiểm y tế và tổ chức khám, chữa bệnh cho đối tợng
ngời nghèo. Ngoài các biện pháp trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh còn tập trung chỉ
đạo làm thí điểm việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho ngời nghèo ở huyện Điện Biên
sau đó đánh giá rút kinh nghiệm để triển khai ra trên địa bàn toàn tỉnh. Chơng
trình hành động, phối hợp thì nh vậy, nhng trên thực tế hiệu quả đạt đợc
trong việc cấp thẻ cho đối tợng này những năm qua của tỉnh Điện Biên lại
không cao. Cụ thể, việc phối hợp để xác định và lập danh sách các hộ nghèo của
ngành Lao động Thơng binh và Xã hội thờng là rất chậm, nhiều trờng hợp bị
bỏ sót và tỷ lệ sai khi lập danh sách còn lớn (sai về họ tên, năm sinh, địa chỉ)

do vậy việc in và phát hành thẻ bị chậm và phải in lại nhiều do phải chỉnh sửa
các sai sót khi cung cấp danh sách ban đầu; đối tợng thờng nhận đợc thẻ sau
thời điểm thẻ có giá trị khi đi khám, chữa bệnh
Nguyên nhân chủ yếu của tình hình trên một mặt do đối tợng ngời
nghèo đợc phân bổ ở khắp các thôn bản trên địa bàn do vậy việc quản lý của cơ
quan chức năng là rất khó khăn; mặt khác ngành Lao động Thơng binh và Xã
hội cha quan tâm đúng mức tới công tác này mà còn dồn trách nhiệm đó cho
chính quyền thôn, xã. Ngoài ra còn một lý do nữa đó là trình độ cán bộ, nhất là
cán bộ thôn xã làm công tác nắm bắt, xác định thế nào là hộ nghèo theo quy
định cũng rất yếu, rất lúng túng nên các trờng hợp sai sót là không thể tránh
khỏi.
Mặc dù có những khó khăn, vớng mắc nh đã nói ở trên nh
ng nhìn
chung những năm qua, công tác phát hành thẻ phục vụ cho việc khám, chữa bệnh
cho ngời nghèo của tỉnh vẫn đạt tỷ lệ 100%. Chỉ có điều hầu hết đối tợng
thuộc nhóm này đều phải nhận thẻ bảo hiểm y tế chậm so với quy định, thậm chí
có không ít đối tợng khi nhận đợc thẻ thì thời gian có hiệu lực của thẻ đã quá
tới 3 hoặc 4 tháng. Có thể thấy đợc tình hình này qua bảng số liệu sau:


11
Tình hình tham gia bảo hiểm y tế
của nhóm đối tợng là ngời nghèo


Năm


Số ngời hiện có
(ngời)

Số ngời tham gia
(ngời)

Tỷ lệ
( % )
2004 342.155 342.155 100
2005 327.465 327.465 100
2006 318.358 318.358 100
2007 317.582 317.582 100

2. Công tác giám định và thanh toán chi phí cho các cơ sơ y tế
2.1. Thực hiện ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế
Là một tỉnh miền núi với nhiều khó khăn thì việc triển khai thu phí, phát
hành thẻ bảo hiểm y tế nh thế nào để đạt hiệu quả trong thực hiện chính sách
bảo hiểm y tế luôn là nhiệm vụ khó khăn đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện
Biên, nhng trên thực tế nhiệm vụ quan trọng hơn là phải làm thế nào để tổ chức
thực hiện tốt công tác khám, chữa bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế. Để
triển khai thực hiện tốt công tác trên, công việc đầu tiên hàng năm của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Điện Biên là thực hiện sớm việc ký hợp đồng khám, chữa bệnh với
các cơ sở y tế. Về nội dung, hợp đồng luôn đảm bảo các quy định của Ngành.
Ngoài ra do đặc thù của tỉnh, hợp đồng còn nêu rõ hơn, cụ thể hơn những việc
thuộc về trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm xã hội, những gì thuộc trách nhiệm
của cơ sở khám, chữa bệnh và những việc cần sự phối hợp của hai bên.
Thông qua hợp đồng cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế trao đổi, đa
ra các giải pháp cụ thể để đảm bảo mọi công tác nh tiếp đón bệnh nhân, khám,
chữa bệnh và thanh quyết toán đợc thuận lợi nhất. Đặc biệt là trong các hợp
đồng bảo hiểm xã hội tỉnh đều nhấn mạnh phải đảm bảo quyền lợi cho ngời
bệnh nhng đồng thời phải đảm bảo hiệu quả trong sử dụng quỹ khám, chữa
bệnh theo đúng quy định của pháp luật. Với cách làm trên, nhìn chung những

năm qua sự phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên với các cơ sở
y tế trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế là
12
tơng đối tốt, những vớng mắc xảy ra đều đợc hai bên trao đổi, xử lý kịp thời
trên nguyên tắc đảm bảo quyền lợi cho ngời bệnh. Cụ thể năm 2007 để đảm bảo
phục vụ tốt công tác khám, chữa bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế, trên địa
bàn, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã ký hợp đồng khám, chữa bệnh với 14 cơ sở, trong
đó có 6 cơ sở tuyến tỉnh và 8 cơ sở tuyến huyện, thị xã.
2.2. Công tác giám định tại các cơ sở y tế
Nhận thức rõ việc quản lý và sử dụng quỹ khám chữa bệnh có đúng quy
định, có hiệu quả hay không một phần là do công tác giám định; vì vậy mặc dù
còn thiếu cán bộ chuyên môn làm công tác giám định nhng Bảo hiểm xã hội
tỉnh đã tập trung cho công tác này, thông qua việc cử giám định viên trực tiếp có
mặt tại một số cơ sở y tế có đông ngời tham gia bảo hiểm y tế đi khám, chữa
bệnh. Cụ thể có 8 cơ sở y tế có giám định viên thờng trực của cơ quan Bảo hiểm
xã hội là:
- Bệnh viện Đa khoa tỉnh : 3 giám định viên
- Bệnh viện Đa khoa KVTX Mờng Lay : 2 giám định viên
- Bệnh viện Y học cổ truyền : 1 giám định viên
- Trung tâm Y tế huyện Tuần giáo : 1 giám định viên
- Trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa : 1 giám định viên
- Trung tâm Y tế huyện Điện Biên Đông : 1 giám định viên
- Trung tâm Y tế huyện Mờng Chà : 1 giám định viên
- Trung tâm Y tế huyện Mờng Nhé : 1 giám định viên
Các cơ sở y tế còn lại cha có giám định viên của cơ quan Bảo hiểm xã
hội tỉnh.
Thực trạng công tác giám định những năm qua của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Điện biên nh sau:
2.2.1. Với các cơ sở y tế có giám định viên thờng trực của Bảo hiểm x
hội tỉnh

ở các cơ sở này, các giám định viên thực hiện theo các quy của BHXH
Việt Nam; cụ thể là các văn bản số 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 và gần đây
là văn bản số 1008/QĐ-BHXH ngày 27/7/2007 về Quy trình giám định khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế. Thực hiện các quy định trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã
13
cụ thể hoá thành từng công việc cụ thể theo thứ tự để các giám định viên thực
hiện tại các địa điểm nh: nơi đón tiếp ngời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế; khu vực
khám chữa bệnh ngoại trú; khu vực điều trị nội trú; khu vực thanh toán viện phí
và cuối cùng là giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp và tổng hợp chi phí
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.
Để làm rõ trách nhiệm và thuận lợi cho việc thực hiện của giám định viên,
Bảo hiểm xã hội tỉnh dựa trên các quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam lại cụ
thể tiếp thành các công việc theo thứ tự phải làm trong từng khu vực; chẳng hạn,
tại khu vực đón tiếp ngời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế thì nhiệm vụ của giám định
viên là: phối hợp với nhân viên y tế để giải quyết các vớng mắc về thủ tục,
kiểm tra nhắc nhở ngời bệnh khi nhập viện, nhất là các trờng hợp cấp cứu;
giám định viên phải làm nhiệm vụ giải đáp chế độ khám, chữa bệnh bảo hiểm y
tế; phải phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra, lập biên bản thu hồi thẻ bảo hiểm y tế
do ngời bệnh bỏ lại
Hoặc tại khu vực khám, chữa bệnh ngoại trú, thì ngời giám định viên
phải thực hiện các nhiệm vụ nh: kiểm tra việc chỉ định và sử dụng các dịch vụ y
tế cho ngời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật có chi phí
cao, đối chiếu giữa thẻ bảo hiểm y tế với ngời bệnh đợc chỉ định sử dụng dịch
vụ kỹ thuật đó xem có đúng hay không; đối chiếu chủng loại, chất lợng, số
lợng thuốc và vật t tiêu hao y tế thực tế sử dụng cho ngời bệnh bảo hiểm y tế;
so sánh với danh mục vật t y tế của cơ sở y tế
2.2.2. Với các cơ sở y tế không có giám định viên thờng trực của Bảo
hiểm x hội tỉnh
ở các cơ sở này, nhiệm vụ chủ yếu của giám định viên là:
- Xây dựng kế hoạch kiểm tra, giám định tại các cơ sở đợc phân công

phụ trách, kiểm tra danh mục thuốc, danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục vật t
y tế sử dụng tại cơ sở y tế; tiếp nhận hồ sơ;
- Có kế hoạch hớng dẫn nhân viên y tế tổ chức thực hiện việc đón tiếp
ng
ời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, lập phiếu thanh toán ra viện, danh sách ngời
bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú để làm cơ sở thanh toán;
14
- Tiếp nhận hồ sơ, chứng từ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do cơ
sở y tế đề nghị thanh toán;
- xác định chi phí khám, chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh phát sinh
hàng quý tại cơ sở khám chữa bệnh;
- Đánh giá tình hình sử dụng quỹ khám, chữa bệnh và việc đảm bảo quyền
lợi cho ngời bệnh nh: chi phí bình quân/đợt điều trị, cơ cấu chi phí, tần suất
khám, chữa bệnh
Ngoài ra cũng phải làm các nhiệm vụ chung của các giám định viên là
kiểm tra các trờng hợp có chi phí khám chữa bệnh lớn; kiểm tra phát hiện các
trờng hợp ngời bệnh phải tự túc các loại thuốc đã đợc quy định trong danh
mục thuốc đợc quỹ khám, chữa bệnh thanh toán
2.2.3. Quy trình giám định khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
x hội tỉnh
Quy trình giám định tại Bảo hiểm xã hội tỉnh phải thực hiện chủ yếu tập
trung vào:
- Thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh; nhiệm vụ này thuộc trách
nhiệm của phòng Giám định chi; về quy trình cụ thể đã đợc quy định trong văn
bản chỉ đạo, hớng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Thống kê, tổng hợp; nhiệm vụ này tập trung vào việc xác nhận và lập
bảng kê chi tiết số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; phối hợp với các
phòng chức năng liên quan xác định nguồn kinh phí và đợc sử dụng khám, chữa
bệnh tại các cơ sở y tế; kiểm tra biên bản thanh quyết toán chi phí khám chữa
bệnh số tiền tạm ứng từng quý cho cơ sở y tế

Về các quy định liên quan đến công tác giám định bảo hiểm y tế từ Bảo
hiểm xã hội Việt Nam đến Bảo hiểm xã hội tỉnh là rất rõ, nhng trên thực tế việc
tổ chức thực hiện trên địa bàn tỉnh Điện Biên lại không hề đơn giản, cụ thể là:
+ Trách nhiệm đón tiếp ngời bệnh nói chung và ngời có thẻ bảo hiểm y
tế khi đi khám, chữa bệnh là của các cơ sở y tế, nhng trên thực tế thì ở các cơ sở
y tế có giám định viên của cơ quan bảo hiểm xã hội, nhiệm vụ này lại đợc dồn
cho các giám định viên của cơ quan bảo hiểm xã hội. Riêng nhiệm vụ này đã
chiếm phần lớn thời gian của các giám định viên, do vậy những nhiệm vụ quan
15
trọng mà các giám định viên phải thực hiện nh: kiểm soát các dịch vụ kỹ thuật
cao, các chi phí lớn, vật t tiêu hao y tế là những phần việc mà nếu không
đợc kiểm soát chặt chẽ sẽ xảy ra tình trạng lạm dụng quỹ.
+ Các loại hồ sơ, chứng từ liên quan đến việc giám định và thanh quyết
toán kinh phí cho ngời bệnh do cơ sở y tế chuyển đến thờng là không đúng
quy định và có nhiều sai sót
+ Các trờng hợp thanh toán đa tuyến cả trong và ngoài tỉnh, nhất là các
trờng hợp ngoài tỉnh thờng rất chậm do phải chờ kết quả giám định hộ của các
đơn vị bạn.
+ Chất lợng và hiệu quả tổ chức khám, chữa bệnh cho ngời có thẻ bảo
hiểm y tế, nhất là đối tợng ngời nghèo và tự nguyện nhân dân còn nhiều bất
cập
Mặc dù có những hạn chế trên, nhng nhìn chung trong những năm qua
Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã phối hợp với các cơ sở y tế đảm bảo cơ bản
quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, nhất là trong
việc giám định, thanh quyết toán chi phí với các cơ sở y tế. Đặc biệt là trong điều
kiện quỹ khám chữa bệnh trên phạm vi toàn quốc từ năm 2005 đến nay liên tục
bị thâm hụt rất lớn thì quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của Điện Biên từ năm
2004 - 2006 không bị thâm hụt, riêng năm 2007 dự kiến bội chi là 1,18 tỷ đồng.
Việc cơ bản đảm bảo cân đối thu, chi quỹ khám, chữa bệnh trong điều
kiện quỹ chung của toàn quốc ngày càng thâm hụt trầm trọng thì ngoài việc đảm

bảo tốt các chức trách, nhiệm vụ trên, góp phần hạn chế các hành vi lạm dụng
quỹ, thì nguyên nhân cơ bản vẫn thuộc về tần suất và chi phí khám, chữa bệnh
bình quân cho một lợt điều trị trên địa bàn tỉnh Điện Biên những năm qua đều
thấp hơn khá nhiều so với bình quân chung của cả nớc.
Dới đây là 3 biểu thể hiện tình hình khám, chữa bệnh của tỉnh Điện biên
từ 2004 - 2007.




16

Tần suất và chi phí bình quân
một lợt điều trị trên địa bàn tỉnh Điện Biên
( 2004 - 2007)

Khám chữa bệnh
nội trú
Khám chữa bệnh ngoại
trú

Năm

Số ngời tham
gia BHYT
Lợt
ngời

Chi phí
bình quân

(đồng)
Lợt
ngời
Chi phí bình
quân
(đồng)
2004
390.940 40.428 219,745 390.969 24,252
2005
380.674 37.467 263.479 380.674 27,687
2006
375.984 37.369 363.200 375.210 23,712
2007
373.226 32.413 534.668 372.729 33,083


thu, chi quỹ khám chữa bệnh
trên địa bàn tỉnh điện biên 2004 - 2007

Đối tợng Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Năm 2007
1. Bắt buộc

Số thẻ
(thẻ)
376.531 362.830 356.790 357.029
Quỹ KCB
(đồng)
22.157.092.348 22.144.768.359 30.208.381.055 40.727.758.900
Số chi
(đồng)

20.398.699.633 19.461.775.937 26.900.575.597 39.583.667.000
Cân đối quỹ
(+,-)

+1.758.392.715 +2.682.992.422 +3.307.805.458 +1.144.091.900
2. Tự nguyện

Số thẻ
(thẻ)
14.438 17.844 19.194 16.324
Quỹ KCB
(đồng)
548.864.300 761.414.000 1.390.160.000 1.117.861.800
Số chi
(đồng)
910.001.259 1.249.710.336 2.916.078.429 3.446.210.000
Cân đối quỹ
( +,-)
- 361.136.959 - 488.296.336
- 1.525.918.429
- 2.328.348.200


17
thu, chi quỹ khám chữa bệnh
của nhóm đối tợng nhân dân (2004 - 2007)

Nội dung Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Năm 2007
Số thẻ (thẻ)
2.418 5.163 6.019 4.287

QuỹKCB (đồng)
154.624.300 356.129.000 731.640.000 636.672.500
Số chi (đồng)
483.975.731 632.578.450 1.554.075.390 2.094.399.000
Cân đối quỹ (+,-) - 329.333.431 - 276.449.450 - 822.435.390 - 1.457.726.500

Số liệu của 3 biểu trên cho thấy:
- Nếu lấy số liệu năm 2007 để so sánh thì số lợt khám, chữa bệnh bình
quân của tỉnh Điện Biên chỉ bằng 53,4% bình quân của cả nớc (cả nớc là 2,02
lợt/ngời tham gia, Điện Biên là 1,08); còn chi phí bình quân khám chữa bệnh
nội trú năm 2006 của ngời tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh chỉ bằng
55,22% so với chi phí chung của cả nớc (534.668/986.000đồng) và ngoại trú
bằng 61,2% (33.083/54.000đồng).
- Quỹ khám chữa bệnh của nhóm đối tợng tham gia bắt buộc không bị
thâm hụt mà còn có số d hàng năm, riêng năm 2007 dự kiến quỹ khám chữa
bệnh của nhóm đối tợng này còn 1,14 tỷ đồng. Nguyên nhân của tình hình này
là mức phí bình quân đóng theo quy định của nhóm đối tợng này là cao nhất,
trong khi đó số lợt ngời đi khám, chữa bệnh không nhiều; tình trạng lạm dụng
quỹ từ phía ngời tham gia bảo hiểm y tế rất hạn chế vì số ngày nghỉ ốm của
ngời lao động liên quan đến tiền lơng, đến tiền thởng, đến việc bình bầu các
danh hiệu thi đua và nhiều chế độ khác.
- Nhóm đối tợng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện các năm đều bị thâm
hụt, năm 2007 dự kiến là 2,32 tỷ đồng. Trong đó nhóm đối tợng là học sinh,
sinh viên có số thâm hụt không nhiều, mà chủ yếu là nhóm đối tợng là nhân
dân tham gia theo hộ gia đình:1,45 tỷ đồng, chiếm 60,9% số bội chi của quỹ
khám, chữa bệnh tự nguyện. Nguyên nhân chủ yếu của tình hình trên là do:
+ Mức phí bình quân tham gia bảo hiểm y tế của nhóm đối tợng này
thấp, chỉ bằng 60% của nhóm đối tợng bắt buộc nhng quyền lợi hởng lại nh
18
nhau, thậm chí đối với nhóm đối tợng là học sinh, sinh viên còn cao hơn vì

đợc hởng thêm quyền lợi chăm sóc ban đầu tại các trờng (bình quân 1 ngời
tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc đóng 114.000 đồng, trong khi đó một ngời
tham gia tự nguyện chỉ đóng 68.000 đồng - Số liệu năm 2007)
+ Tần suất khám, chữa bệnh của nhóm đối tợng tự nguyện cao hơn so với
nhóm đối tợng bắt buộc, nhất là với nhóm đối tợng là nhân dân. Vì trên thực tế
thờng chỉ những ngời có bệnh mới có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế.
Có thể tham khảo số liệu trong biểu dới đây về tình hình thu, chi quỹ
khám, chữa bệnh của nhóm đối tợng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện là nhân
dân.
3. Việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở y tế
Xác định đợc việc tạm ứng, thanh quyết toán kịp thời chi phí khám, chữa
bệnh cho các cơ sở y tế là điều kiện hết sức quan trọng để các cơ sở đảm bảo
quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh. Vì vậy, những
năm qua, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã tập trung làm tốt công tác này. Thực
hiện công tác này, Bảo hiểm xã hội Điện Biên luôn có sự phối hợp chặt chẽ với
các cơ sở y tế ngay từ khi ký hợp đồng khám, chữa bệnh với mục tiêu quan trong
nhất là đảm bảo đợc quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám,
chữa bệnh và quy trình cụ thể của công tác này đợc tiến hành nh sau:
Hàng năm, trên cơ sở kinh phí chi khám chữa bệnh đợc Bảo hiểm xã hội
Việt Nam cấp và hợp đồng khám, chữa bệnh ký với các cơ sở y tế, Bảo hiểm xã
hội tỉnh đã chủ động kiểm tra, rà soát số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu
để tính ra số tiền đợc sử dụng trong công tác khám, chữa bệnh cho ngời tham
gia bảo hiểm y tế của các cơ sở y tế và đấy chính là các dữ liệu quan trọng nhất
để Bảo hiểm xã hội tỉnh cấp tạm ứng kinh phí cho từng cơ sở y tế có ký hợp đồng
khám, chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Do làm tốt quy trình trên nên
những năm qua Bảo hiểm xã hội tỉnh đã thực hiện có hiệu quả việc thanh toán
chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở y tế tạm ứng kinh phí theo phơng thức
cấp tạm ứng hàng tháng và quyết toán hàng quý. Đây là phơng thức đã nhận
đợc sự đồng tình cao của các cơ sở y tế.
19

III. Đánh giá việc thực hiện bảo hiểm y tế trên địa bàn
tỉnh những năm qua
1. Những kết quả đạt đợc
1.1. Với địa phơng có điều kiện kinh tế, xã hội khó khăn nh Điện Biên
thì chính sách bảo hiểm y tế đã thực sự mang lại những quyền lợi thiết thực cho
ngời dân, nhất là đối với ngời nghèo, vì đối tợng này chiếm tới 85% dân số
của tỉnh. Và trên thực tế những năm qua 100% số đối tợng này đều đợc nhận
thẻ bảo hiểm y tế, đợc khám và chữa bệnh theo quy định; góp phần đảm bảo
tình hình an ninh, chính trị cho tỉnh, đặc biệt là cho 20 xã vùng sâu của 3 huyện
biên giới với gần 398,5 km tiếp giáp nớc bạn Trung Quốc và Lào.
1.2. Mặc dù còn hạn chế cả về con ngời, cơ sở hạ tầng và các trang thiết
bị y tế phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ cho ngời dân, nhng với sự cố gắng
nỗ lực của tập thể cán bộ, viên chức BHXH tỉnh và sự phối hợp của ngành Y tế
mà trực tiếp là các cơ sở khám, chữa bệnh, những năm qua hàng nghìn lợt
ngời tham gia bảo hiểm y tế cả bắt buộc và tự nguyện trên địa bàn tỉnh đã đợc
đảm bảo quyền lợi khi đi khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo quy định của
pháp luật. Đặc biệt, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã rất tích cực, chủ động
nắm bắt tình hình khám, chữa bệnh cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế trên địa bàn
để thanh toán hàng tháng và quyết toán hàng quý cho các cơ sở y tế. Đây là việc
rất khó mà BHXH nhiều tỉnh, thành phố cha làm đợc, nhất là đối với các địa
phơng có đông ngời tham gia bảo hiểm y tế. Việc làm này của Bảo hiểm xã
hội tỉnh Điện Biên một mặt đảm bảo quyền lợi cho ngời tham gia bảo hiểm y tế
khi đi khám, chữa bệnh; mặt khác đợc các cơ sở y tế đồng tình và đánh giá cao
về sự phối hợp tạo điều kiện trong quá trình khám, chữa bệnh cho ngời tham
gia bảo hiểm y tế.
1.3. Trớc những nguyên nhân khách quan (do cơ chế chính sách) và chủ
quan (các hình vi lạm dụng quỹ) làm cho quỹ khám, chữa bệnh trên phạm vi
toàn quốc thâm hụt ngày càng trầm trọng, thì BHXH tỉnh Điện Biên đã có những
biện pháp khá phù hợp với thực tiễn của địa phơng để kiểm soát có hiệu quả
tình trạng lạm dụng quỹ; nhờ vậy quỹ khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Điện

Biên từ năm 2004 - 2006 gần nh không bị bội chi, ngoại trừ năm 2007. Một
20
trong những biện pháp đó là phối hợp với Sở Y tế thực hiện thí điểm phơng thức
thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo định suất tại Trung tâm Y tế huyện
Tuần Giáo. Phơng thức này đã thực sự đem lại hiệu quả trong việc kiểm soát và
hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh cả từ phía ngời bệnh và cơ sở
y tế. (có phụ lục đề án kèm theo)
Để hiểu thêm về kết quả đạt đợc trong thực hiện chính sách bảo hiểm y
tế trên địa bàn tỉnh Điện Biên, có thể tham khảo thêm các số liệu dới đây:

Biểu số liệu tổng hợp tình hình
tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Điện Biên (2004 -2007)

Đ/v: ngời

Tham gia tự nguyện

Trong đó


Năm


Dân số

Tham
gia bắt
buộc
Tổng
số

HS,SV Nhân
dân

Trẻ em
dới 6
tuổi

Số cha
tham gia


Tỷ lệ
(%)
2004 443.000

376.531 14.409 11.991 2.418 43.000 9.060 11,75
2005 451.143

362.830 17.844 12.681 5.163 58.902 10.567 2,34
2006 461.722

356.790 19.194 13.175 6.019 72.000 13.738 2,98
2007 461.900

357.029 16.027 12.027 4.000 73.000 15.844 3,43

2. Những tồn tại, hạn chế
2.1. Mặc dù số ngời tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh đã chiếm
gần hết dân số (khoảng 97%) nhng việc tổ chức thực hiện chính sách của cơ
quan Bảo hiểm xã hội và việc khám, điều trị cho ngời bệnh của các cơ sở y tế

trên địa bàn tỉnh còn hạn chế, cụ thể là:
Về phía cơ quan Bảo hiểm x hội tỉnh:
+ Cha có những giải pháp tạo bớc đột phá trong việc nắm bắt và cấp thẻ
bảo hiểm y tế kịp thời cho nhóm đối tợng là ngời nghèo. Nguyên nhân chủ
yếu là do cơ quan Lao động Thơng binh và Xã hội chậm cung cấp danh sách
21
các hộ nghèo. Tuy nhiên, trong tình hình đó, nếu các phòng tham mu của Bảo
hiểm xã hội tỉnh chủ động, tích cực đa ra các biện pháp thật cụ thể để phối hợp
với cơ quan Lao động Thơng binh và Xã hội thì tiến độ sẽ đợc đẩy nhanh hơn.
Trên thực tế việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với nhóm ngời nghèo
những năm qua thờng bị thụ động và hoàn toàn phụ thuộc vào cơ quan Lao
động Thơng binh và Xã hội. Vì vậy đã có không ít trờng hợp ngời nghèo khi
nhận đợc thẻ bảo hiểm y tế thì thời gian có giá trị của thẻ chỉ còn lại 2/3 hoặc
một nửa. Đây là tồn tại cần phải sớm có giải pháp khắc phục nếu không chính
sách của Nhà nớc về bảo hiểm y tế, đặc biệt là chính sách hỗ trợ kinh phí cho
ngời nghèo tham gia bảo hiểm y tế sẽ không còn ý nghĩa.
+ Hiệu quả công tác giám định y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh có giám
định viên thờng trực của cơ quan Bảo hiểm xã hội cha cao, thời gian chủ yếu
tại các cơ sở này thờng sử dụng vào việc tiếp đón và giải thích chế độ, chính
sách cho ngời bệnh. Những nhiệm vụ chủ yếu của ngời giám định viên nh:
kiểm tra việc chỉ định và sử dụng các dịch vụ y tế cho ngời bệnh có thẻ bảo
hiểm y tế, kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật có chi phí cao, đối chiếu giữa thẻ bảo
hiểm y tế với ngời bệnh đợc chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó xem có đúng
hay không; đối chiếu chủng loại, chất lợng, số lợng thuốc và vật t tiêu hao y
tế thực tế sử dụng cho ngời bệnh bảo hiểm y tế; so sánh với danh mục vật t y
tế của cơ sở y tếlại cha đợc thực hiện hoặc có thực hiện cũng chỉ là hình
thức. Nguyên nhân chủ yếu của tình hình này là do lực lợng giám định viên của
Bảo hiểm xã hội tỉnh còn thiếu về số l
ợng và yếu về năng lực chuyên môn.
Về phía các cơ sở khám, chữa bệnh:

Điều kiện khám, chữa bệnh của các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh còn thiếu
về mọi mặt cả về phòng khám, thuốc điều trị, vật t y tếvà cả về lực lợng y,
bác sĩ. Hiện tại, cơ sở y tế có quy mô lớn nhất của tỉnh Điện Biên cũng chỉ mới
có 300 giờng bệnh (Bệnh viện Đa khoa tỉnh); còn nơi ít nhất chỉ có 6 giờng
bệnh (Trung tâm Y tế thị xã Mờng Lay). Điều này trực tiếp ảnh hởng đến
quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám và điều trị tại các cơ
sở y tế.
22
- Tình trạng lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh tuy không lớn nhng lại xảy
ra ở tất cả các cơ sở y tế. Các hình thức lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh chủ yếu
là:
+ Lạm dụng từ phía ngời có thẻ bảo hiểm y tế:
* Lợi dụng việc thẻ bảo hiểm y tế chỉ xuất trình khi khám và khi thanh
toán viện phí với các trờng hợp nằm nội trú, do vậy đã có những trờng hợp cho
ngời khác sử dụng thẻ của mình bằng cách, khi làm thủ tục tại cơ sở y tế thì
chính ngời có thẻ làm thủ tục để qua đợc khâu kiểm tra ban đầu còn khi vào
khám hoặc nằm điều trị thì lại là ngời khác.
* Do việc bỏ phơng thức cùng chi trả nên không ít ngời đã tranh thủ đi
khám để đợc nhận thuốc trong khi không có bệnh hoặc nếu có cũng cha đến
mức phải đi khám và điều trị tại các bệnh viện tuyến trên, nhất là với các đối
tợng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện là nhân dân; trên thực tế đã có không ít
ngời khi đi chợ hay đi đâu đó mà qua cơ sở y tế nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu đều tranh thủ vào khám để nhận thuốc. Đây là một trong những nguyên
nhân làm quỹ khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Điện Biên bị bội chi trong năm
2007.
* Khám chữa bệnh trái tuyến, vợt tuyến không có giấy giới thiệu chuyển
viện của nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu để đợc khám chữa bệnh theo
phơng thức tự chọn, rồi xin chứng nhận là vào viện trong tình trạng cấp cứu, khi
ra viện xin thanh toán theo chế độ bảo hiểm y tế. Các trờng hợp này thờng xảy
ra với các trờng hợp tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

+ Lạm dụng từ phía cơ sở y tế:
Hiện nay, việc lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh từ cơ sở y tế đang diễn ra
phổ biến và có chiều hớng ngày càng tăng; cơ quan Bảo hiểm xã hội khó có thể
kiểm soát đợc, điểm hình của các hình thức này là:
* Cơ sở y tế nhận ngời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế vào điều trị nội trú
không đúng chỉ định, nhiều ngời cha đến mức độ phải nhập viện để điều trị
cũng chỉ định cho nhập viện điều trị nội trú, trong khi chi phí bình quân một lần
điều trị nội trú tăng gấp 16 lần so với điều trị ngoại trú ( 534.668 đồng/ 33.083
đồng - Số liệu năm 2007). Ngoài ra còn muốn giữ ngời bệnh nằm lại điều trị
23
nội trú lâu hơn trong khi tình trạng sức khoẻ của ngời bệnh không cần nh vậy.
Mục đích của việc này là nhằm tăng chỉ tiêu kế hoạch giờng bệnh, tăng chi phí
mà quỹ khám, chữa bệnh phải thanh toán.
* Cơ sở y tế cố ý khai tăng số vật t y tế tiêu hao, thuốc gây tê, găng tay,
kim tiêm và các loại thuốc, dịch vụ khác có trong quy định đợc quỹ khám, chữa
bệnh thanh toán để đợc cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán.
* Để tăng thêm nguồn thu từ quỹ bảo hiểm y tế, không ít cơ sở y tế đã
tăng cờng chỉ định các dịch vụ kỹ thuật và thuốc, đặc biệt là các xét nghiệm
sinh hoá một cách tràn lan, mà không cân nhắc đến các khuyến cáo của Tổ chức
y tế thế giới về tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong công tác khám, chữa bệnh.
Trong khi đó giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật này lại cao hơn nhiều so với giá
quy định (Ví dụ: xét nghiệm định lợng Fe trong máu thanh toán hết 75.000
đồng/lần trong khi đó giá quy định là 60.000 đồng, hoặc xét nghiệm HIV hết
90.000 đồng/ lần còn theo giá quy định là 60.000 đồng)
* Do Nhà nớc cha quản lý thống nhất đợc giá thuốc trên phạm vi cả
nớc và trong từng địa phơng nên nhiều cơ sở y tế đã mua thuốc theo nhiều loại
giá khác nhau và nhìn chung là cao hơn nhiều so với giá thị trờng. Thậm chí có
cơ sở khi xuất thuốc từ kho cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế lại tiếp tục nâng
giá lên từ 5 - 10% so với giá nhập vào vốn đã rất cao rồi.
2.2. Những năm qua tỷ lệ ngời dân cha tham gia bảo hiểm y tế trên địa

bàn tỉnh Điện Biên còn rất thấp, khoảng từ 3- 4% so với dân số nhng chính
quyền tỉnh nói chung và cơ quan Bảo hiểm xã hội nói riêng vẫn cha tìm ra đợc
biện pháp khả thi để vận động hay hỗ trợ số ngời còn lại tham gia bảo hiểm y
tế. Với các tỉnh, thành phố đông dân, tình hình kinh tế, xã hội phát triển thì tỷ lệ
cha tham gia bảo hiểm y tế còn từ 3 - 4% so với dân số đã có thể đợc coi là
hoàn thành lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân, nhng với Điện Biên, tỉnh có dân số
ít lại chủ yếu là các đối tợng đ
ợc Nhà nớc hỗ trợ về kinh phí khám, chữa
bệnh thì cha thể coi là đã hoàn thành. Năm 2008 theo quy định, các đối tợng
ngời cận nghèo sẽ đợc Nhà nớc hỗ trợ 50%, đây là điều kiện thuận lợi cho
những ngời cha có điều kiện tham gia bảo hiểm y tế của tỉnh Điện Biên nhng
24
trên thực tế 50% còn lại cũng đặt ra cho chính quyền và cơ quan Bảo hiểm xã hội
tỉnh Điện Biên những khó khăn không nhỏ.
3. Nguyên nhân chủ yếu của những hạn chế trên
Ngoài những nguyên nhân đợc nêu cụ thể trong từng nội dung ở phần
trên thì nguyên nhân chính của những hạn chế trên là:
Về khách quan:
- Do điều kiện kinh tế, xã hội của tỉnh Điện Biên còn nhiều khó khăn,
cộng với trình độ hiểu biết của ngời dân về các chính sách nói chung và chính
sách bảo hiểm y tế nói riêng còn rất thấp đã trực tiếp ảnh hởng đến việc thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế.
- Nguồn thu ngân sách của tỉnh gần nh không có, các khoản chi cho hoạt
động thờng xuyên của tỉnh chủ yếu do Ngân sách Trung ơng cấp, do vậy
nguồn kinh phí để xây dựng mới hay nâng cấp các cơ sở y tế trên địa bàn phục
vụ cho công tác khám, chữa bệnh còn rất hạn chế, đã ảnh hởng trực tiếp đến
việc chăm sóc sức khoẻ và công tác khám, chữa bệnh cho ngời dân.
- Chính sách bảo hiểm y tế cha đồng bộ và thờng xuyên có sự thay đổi,
đặc biệt chính sách mới chỉ chú trọng đến hiệu quả xã hội mà bỏ qua hiệu quả
kinh tế; cơ chế kiểm soất và các quy định của pháp luật về sử dụng quỹ khám,

chữa bệnh còn nhiều bất cập dẫn đến việc sử dụng quỹ không hiệu quả, tình
trạng lạm dụng quỹ xảy ra ở hầu hết các địa phơng và các cơ sở y tế.
Về chủ quan:
- Trình độ chuyên môn và năng lực thực thi nhiệm vụ, xử lý công việc của
của cán bộ, viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên nhìn chung còn hạn chế,
cha đồng đều, ảnh hởng tới kết quả triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y
tế trên địa bàn.
- Tính tích cực, chủ động của một bộ phận không nhỏ cán bộ, viên chức
cha cao, nhất là trong việc nắm bắt tình hình, tổng hợp, phân tích thực tiễn để
đề với cấp uỷ, chính quyền tỉnh và Bảo hiểm xã hội Việt Nam những các giải
pháp nhằm tổ chức thực hiện một cách có hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế.
- Lực lợng làm công tác giám định của Bảo hiểm xã hội tỉnh còn rất thiếu
về số lợng và yếu về chất lợng (cả tỉnh mới có 11 giám định viên, trong đó chỉ