Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim thường gặp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HẢI NAM

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH
TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

BÙI HẢI NAM

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH
TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP

Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa
Mã số

9720105

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người dẫn khoa học:
PGS.TS. TRẦN DANH CƯỜNG

HÀ NỘI – 2023


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, trước hết em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến.
Ban Giám hiệu và phòng đào tạo Sau Đại học của trường Đại học Y Hà
Nội.
Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Chẩn đoán trước
sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
Ban lãnh đạo Bộ môn Phụ Sản, trường Đại học Y Hà Nội.
Với tấm lòng của một người trị, em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết
ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Danh Cường thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận
tình, giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn cùng em trong suốt q trình học tập
và nghiên cứu để hoàn thành luận án này.
Em xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy/Cô trong các hội
đồng đã giành thời gian đọc và có nhiều góp ý sâu sắc, khoa học và thiết thực
giúp em hồn thiện luận án.
Tơi xin gửi lời cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên, Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Thái Nguyên nơi tôi công
tác đã tạo mọi điều kiện để tôi được học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời tri ân đến tất cả các thai phụ đã tham gia nghiên cứu để
tơi hồn thành luận án.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia

đình và bạn bè đã ln ủng hộ, động viên em trong suốt thời gian thực hiện
luận án này. Đặc biệt gửi lời cảm ơn đến vợ và hai con cùng chia sẻ những vất
vả niềm vui trong quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả học tập này.
Hà Nội, ngày 5 tháng 4 năm 2023
Học viên
Bùi Hải Nam


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Hải Nam, nghiên cứu sinh khóa 35, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Trần Danh Cường.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 5 tháng 4 năm 2023
Người viết cam đoan

Bùi Hải Nam


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BOBS

BACs-on-Beads

CNV

Copy Number Variations - Biến thể số lượng bản sao

CGH

Array Comparative Genomic Hybridization microarray –
array CGH - Kỹ thuật lai so sánh bộ gen trên microarray

DNA

Deoxyribonucleic acid

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi

FISH

Fluorescence in situ hybridization - Lai tại chỗ phát huỳnh
quang

KSSG

Khoảng sáng sau gáy

NST

Nhiễm sắc thể

QF- PCR

Quantitative fluorescence – Polymerase chain reaction Huỳnh quang định lượng PCR

TBS

Tim bẩm sinh

TMP

Tĩnh mạch phổi

TMC

Tĩnh mạch chủ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................ 3
1.1. Giải phẫu học tim thai và quá trình hình thành tim thai............................................. 3
1.1.1. Giải phẫu học tim thai............................................................................................... 3
1.1.2. Phôi thai học tim thai................................................................................................. 5
1.2. Dị tật tim bẩm sinh.................................................................................................... 7
1.2.1. Phân loại dị tật tim bẩm sinh..................................................................................... 7
1.3. Siêu âm chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh của thai nhi................................................. 11
1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán siêu âm....................................................................... 11

1.3.2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh.......................................... 12
1.3.3. Siêu âm tim thai – các mặt cắt cơ bản...................................................................... 13
1.3.4. Đặc điểm siêu âm một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp ở thai nhi.......................21
1.4. Chẩn đoán nhiễm sắc thể thai.................................................................................. 30
1.4.1. Bộ nhiễm sắc thể bình thường................................................................................. 30
1.4.2. Bất thường nhiễm sắc thể........................................................................................ 31
1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm sắc thể trước sinh............................................ 34
1.5. Tình hình nghiên cứu về chẩn đốn trước sinh dị tật tim bẩm sinh và bất
thường nhiễm sắc thể thai nhi....................................................................... 39
1.5.1. Nghiên cứu chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh............................................................... 39
1.5.2. Nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể trên thai dị tật tim bẩm sinh 41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................44
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................. 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................................ 44
2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ..................................................................................................... 44
2.2. Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu....................................................................... 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................................. 44
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.................................................................................................. 44


2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................................... 45
2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu............................................................................. 46
2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................. 46
2.4.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh...................................................... 46
2.4.3. Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể.....................47
2.4.4. Định nghĩa các biến số............................................................................................ 47
2.5. Các tiêu chuẩn, kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu............................................... 48
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh theo siêu âm........................................... 48
2.5.2. Đánh giá các bất thường ngoài tim trên siêu âm...................................................... 55
2.5.3. Đánh giá nhiễm sắc thể thai nhi............................................................................... 60

2.6. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................................... 64
2.7. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................................... 64
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................................... 65
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................. 66
3.1. Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương.................................................................................... 66
3.1.1. Đặc điểm chung của thai phụ................................................................................... 66
3.1.2. Đặc điểm các dị tật tim bẩm sinh............................................................................. 67
3.1.3. Đặc điểm phối hợp bất thường cơ quan ở thai dị tật tim bẩm sinh..........................69
3.1.4. Đặc điểm siêu âm ở một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp....................................73
3.1.5. Kết quả diễn biến thai kỳ chẩn đoán trước sinh tim bẩm sinh................................. 76
3.2. Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể.....................80
3.2.1. Kết quả nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh..................................................... 80
3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh và đặc điểm nhiễm
sắc thể...................................................................................................................... 83
3.2.3. Kết quả nhiễm sắc thể ở một số loại dị tật tim bẩm sinh thường gặp.......................86
3.2.4. Đặc điểm dị tật tim bẩm sinh ở một số bất thường nhiễm sắc thể
thường gặp............................................................................................................... 88


3.2.5. Giá trị của kỹ thuật Karyotype và BoBs trong chẩn đoán nhiễm sắc thể ở
thai dị tật tim bẩm sinh.......................................................................... 90
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................... 93
4.1. Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương.................................................................................... 93
4.1.1. Đặc điểm chung của thai phụ................................................................................... 93
4.1.2. Đặc điểm các dị tật tim bẩm sinh............................................................................. 94
4.1.3. Đánh giá kết quả sau sinh dị tật tim bẩm sinh....................................................... 101
4.1.4. Đình chỉ thai nghén ở thai dị tật tim bẩm sinh....................................................... 107
4.2. Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể.....................109

4.2.1. Kết quả nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh................................................... 109
4.2.2. Mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể với các nhóm dị tật tim bẩm sinh ……110
4.2.3. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp.........................112
4.2.4. Đặc điểm dị tật tim bẩm sinh ở các trường hợp bất thường nhiễm sắc thể
thường gặp.......................................................................................... 116
4.2.5. Giá trị của kỹ thuật Karyotype và BoBs trong chẩn đoán nhiễm sắc thể ở
thai dị tật tim bẩm sinh........................................................................ 124
4.3. Ưu điểm và hạn chế của đề tài............................................................................... 128
KẾT LUẬN.......................................................................................................... 129
KIẾN NGHỊ......................................................................................................... 131
DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các dạng và tỷ lệ dị tật TBS sau sinh........................................................ 8
Bảng 1.2. Phân loại theo mức độ phức tạp của bệnh tim bẩm sinh.......................... 11
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của thai phụ...................................................................... 66
Bảng 3.2. Đặc điểm số lần sinh đẻ của thai phụ...................................................... 66
Bảng 3.3. Tuổi thai tại thời điểm siêu âm phát hiện dị tật tim bẩm sinh..................66
Bảng 3.4. Tỷ lệ xuất hiện các dị tật tim bẩm sinh.................................................... 67
Bảng 3.5. Tỷ lệ các bất thường hệ cơ quan ở thai có tim bẩm sinh.........................69
Bảng 3.6. Đặc điểm bất thường vùng mặt cổ ở thai dị tật tim bẩm sinh..................70
Bảng 3.7. Đặc điểm bất thường hệ thần kinh ở thai dị tật tim bẩm sinh..................70
Bảng 3.8. Đặc điểm bất thường hệ cơ xương ở thai dị tật tim bẩm sinh..................71
Bảng 3.9. Đặc điểm bất thường hệ tiêu hóa ở thai nhi có dị tật tim bẩm sinh..........71
Bảng 3.10. Đặc điểm bất thường hệ tiết niệu sinh dục ở thai dị tật tim bẩm sinh....72
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợp và bất
thường cơ quan khác ngoài tim................................................................ 72

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn giản/phức tạp và bất
thường cơ quan khác ngoài tim................................................................ 73
Bảng 3.13. Diễn biến thai kỳ những trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh................76
Bảng 3.14. Dị tật tim trong những trường hợp đình chỉ thai nghén có nhiễm sắc thể
bình thường.............................................................................................. 77
Bảng 3.15. Đối chiếu các trường hợp chẩn đoán khác sau sinh...............................79
Bảng 3.16. Phân bố số lượng các trường hợp thực hiện kỹ thuật Karyotype và BoBs 80
Bảng 3. 17. Kết quả nhiễm sắc thể ở kỹ thuật Karyotype và BoBs.......................... 80
Bảng 3.18. Tỷ lệ các loại bất thường NST ở thai dị tật tim bẩm sinh......................82
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đơn giản/phức tạp và
bất thường nhiễm sắc thể.......................................................................... 83
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợp và
bất thường nhiễm sắc thể.......................................................................... 83


Bảng 3.21. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh phối hợp cơ quan khác
và bất thường nhiễm sắc thể..................................................................... 84
Bảng 3.22. Đặc điểm loại bất thường NST ở các nhóm dị tật tim bẩm sinh............84
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể trong các nhóm dị tật tim
bẩm sinh phối hợp bất thường cơ quan khác............................................ 85
Bảng 3.24. Tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật thơng liên thất............................86
Bảng 3.25. Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật tứ chứng Fallot................................86
Bảng 3.26. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai ở thai Trisomy 18..........................88
Bảng 3.27. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai Trisomy 21....................................89
Bảng 3.28. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai Trisomy 13....................................89
Bảng 3.29. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai hội chứng Digeorge.......................90
Bảng 3.30. Đánh giá sự đồng nhất của kỹ thuật Karyotype và BoBs....................... 90
Bảng 3.31. Chi tiết đặc điểm NST những trường hợp bất thường NST khi cùng được
phát hiện ở kỹ thuật BoBs và kỹ thuật Karyotype.................................... 91
Bảng 3.32. Chi tiết đặc điểm NST những trường hợp bất thường NST khi không

được phát hiện ở kỹ thuật BoBs /kỹ thuật Karyotype............................... 92


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh được chẩn đoán trước sinh......................9
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ loại dị tật tim bẩm sinh đơn thuần và phối hợp..........................68
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhóm dị tật tim bẩm sinh theo mức độ bất thường.....................68
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông liên thất........................73
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật tứ chứng Fallot.......................74
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thơng sàn nhĩ thất...................74
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật chuyển gốc động mạch..........75
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thiểu sản tâm thất...................75
Biểu đồ 3.8. Số lượng các trường hợp chẩn đoán trước sinh và sau sinh dị tật tim
bẩm sinh................................................................................................... 78
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật bẩm sinh....................................... 81
Biểu đồ 3.10. Đặc điểm loại bất thường nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh...81
Biểu đồ 3.11. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở thai có dị tật thơng sàn nhĩ thất................87
Biểu đồ 3.12. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở thai có dị tật chuyển gốc động mạch.......87
Biểu đồ 3.13. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở thai có dị tật thiểu sản tâm thất................88


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ tuần hồn máu trước sinh..................................................................... 4
Hình 1.2. Sự tạo ra các mào (gờ) nón-thân và bít lỗ liên thất.................................... 7
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm mặt cắt bốn buồng....................................................... 15
Hình 1.4. Hình ảnh hiển thị mặt cắt năm buồng...................................................... 16
Hình 1.5. Hình ảnh mặt cắt 3 mạch máu.................................................................. 17
Hình 1.6. Hình ảnh mặt cắt 3 mạch và khí quản...................................................... 18
Hình 2.1. Hình ảnh siêu âm thơng liên thất trên siêu âm 2D và hình ảnh Doppler mã
hóa màu.................................................................................................... 48

Hình 2.2. Hình ảnh siêu âm tứ chứng Fallot............................................................ 49
Hình 2.3 Hình ảnh siêu âm thơng sàn nhĩ thất......................................................... 50
Hình 2.4. Siêu âm chuyển gốc động mạch............................................................... 51
Hình 2.5. Hình ảnh siêu âm trong bệnh Ebstein...................................................... 52
Hình 2.6. Hình ảnh 2D thiểu sản tâm thất trái......................................................... 52
Hình 2.7. Hình ảnh 2D thiểu sản tâm thất phải........................................................ 53
Hình 2.8. Hình ảnh siêu âm khối u cơ tim............................................................... 53
Hình 2.9. Hình ảnh Doppler màu mặt cắt 3 mạch máu trong hẹp eo ĐMC.............54


13
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật tim bẩm sinh là những bất thường trong cấu trúc tim và các mạch máu
lớn xuất hiện trong khi mang thai ở tháng thứ 2 – 3 của thai kỳ. Có tỷ lệ 4 – 14/1000
trẻ sinh sống 1. Dị tật tim bẩm sinh là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ
sinh, nhiều trường hợp dị tật tim bẩm sinh có thể phẫu thuật được với kết quả tốt.
Theo Lưu Thị Hồng (2008) trẻ bị dị tật tim bẩm sinh chiếm 7,04% trong tổng số trẻ
mang dị tật bẩm sinh 2, Phan Quang Anh (2010) có 25 trường hợp dị tật tim bẩm
sinh được xét nghiệm di truyền thì có 12 trường hợp có bất thường nhiễm sắc thể 3,
theo Dykes (2016) có khoảng 12 – 18% trẻ dị tật tim bẩm sinh có bất thường nhiễm
sắc thể 4.
Hầu hết trẻ sinh ra có dị tật tim bẩm sinh thì khơng kèm các dị tật bẩm sinh
khác, nếu dị tật tim bẩm sinh kết hợp với các dị tật khác thường xuất hiện trong các
hội chứng bất thường nhiễm sắc thể. Do vậy các trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh
có bất thường nhiễm sắc thể tiên lượng điều trị sau sinh rất khó khăn. Tỷ lệ thai bất
thường nhiễm sắc thể lên đến 18 – 22% trong tất cả các trường hợp dị tật tim bẩm
sinh, hầu hết là Trisomy 21 (hội chứng Down), Trisomy 18 (hội chứng Edward) và
hội chứng vi mất đoạn 22q11.2 (hội chứng DiGeorge)…..

5, 6, 7

. Theo thống kê của

Ashleigh và cộng sự tỷ lệ dị tật tim bẩm sinh đối với mỗi loại bất thường nhiếm sắc
thể thường gặp là 80% ở Trisomy 13, lên đến 100% ở Trisomy 18, 40 – 50% ở
Trisomy 21, 25 – 35% ở Monosomy X, 50% ở hội chứng Klinefelter, 75% trong hội
chứng DiGeorge .... Các dị tật thường gặp là thông liên nhĩ, thông liên thất, thiểu
sản tim trái, tứ chứng Fallot….8. Siêu âm kết hợp với các xét nghiệm sàng lọc, chẩn
đoán trước sinh là rất cần thiết để giúp phát hiện sớm các bất thường nhiễm sắc có
liên quan đến dị tật tim bẩm sinh.
Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm sắc thể bằng phương pháp di truyền tế bào
– phân tử từ mẫu dịch ối, tua rau. Các phương pháp này có thể phát hiện những bất
thường về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể, tuy nhiên chưa phát hiện ra một số
bất thường vi đoạn nhỏ ở nhiễm sắc thể trong đó liên quan đến dị tật tim bẩm sinh.
Kỹ thuật BoBs (BACs-on-Beads) được sử dụng phát hiện các thêm hoặc mất đoạn


DNA (Deoxyribonucleic acid), trong các vùng nhiễm sắc thể liên quan đến 9 hội
chứng vi mất đoạn bên cạnh phát hiện bất thường liên quan các nhiễm sắc thể
thường gặp. Theo tác giả Choy (2014) kỹ thuật BoBs có độ nhậy 96,7%, độ đặc
hiệu 100% 9. Áp dụng kết hợp nhiều xét nghiệm chẩn đoán sẽ phát hiện được đúng
các bất thường nhiễm sắc thể của thai mà có thể bị bỏ sót khi chỉ thực hiện 1 xét
nghiệm chẩn đoán nhiễm sắc thể 10.
Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, siêu âm chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh
được thực hiện thường quy trong quá trình khám thai định kỳ. Từ khi trung tâm
Chẩn đoán trước sinh thành lập và đi vào hoạt động thì việc phát hiện các dị tật tim
bẩm sinh và tư vấn xét nghiệm di truyền một cách thường quy và đạt được những
kết quả nhất định. Với mục đích tìm hiểu các bất thường nhiễm sắc thể ở thai nhi có
dị tật tim bẩm sinh, từ đó có thêm nhiều bằng chứng lâm sàng cho các bác sĩ sản
khoa trong việc tư vấn, quản lý thai nghén thai phụ có thai dị tật tim bẩm sinh. Vì

vậy chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong
dị tật tim bẩm sinh thường gặp”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu
âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
2. Đánh giá mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm
sắc thể.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học tim thai và quá trình hình thành tim thai
1.1.1. Giải phẫu học tim thai
Tim thai gồm hai phần là các buồng tim và các mạch máu lớn. Động mạch
phổi (ĐMP) và tâm thất phải nằm ở phía trước, bên phải; Động mạch chủ (ĐMC) và
tâm thất trái có hướng ra sau và sang trái. ĐMC và ĐMP thông với nhau bởi ống
thông động mạch. Hai tâm nhĩ phải và trái là phần sau nhất của đáy tim, kích thước
gần bằng nhau và thông nhau qua lỗ bầu dục. Van Vieussen là một tổ chức dạng
màng mỏng, bám một đầu vào vách nguyên thủy đầu kia bám vào vách thứ phát,
van này luôn ln di động trong nhĩ trái, có vai trị quan trọng là sẽ đóng lỗ bầu dục
sau khi trẻ ra đời. Tâm nhĩ trái nhận máu từ tĩnh mạch phổi (TMP) và tâm nhĩ phải
nhận máu từ tĩnh mạch chủ (TMC) trên và TMC dưới. Hai tâm thất phải và trái có
kích thước gần bằng nhau và được ngăn với nhau bởi vách liên thất. Tâm thất phải ở
phía sau, cơ của tâm thất phải dày và thành không nhẵn. Tâm thất trái ở phía trước
hơn và cơ thất trái mỏng và nhẵn hơn. Van nhĩ thất phải (van ba lá) tiếp nối giữa
tâm nhĩ phải và tâm thất phải, vịng bám van ba lá ở gần ở phía mỏm tim hơn. Van
nhĩ thất trái (van hai lá) tiếp nối giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, vòng bám của van
này cao hơn van ba lá 11.
Tuần hồn phơi thai: sự tuần hoàn ở thai khác với sau khi trẻ ra đời chủ yếu
bởi máu được oxy hóa khơng phải ở phổi mà ở rau thai. Thai nhận máu có oxy từ

rau thai qua tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch rốn dẫn máu đến gan. Một phần lớn máu được
đổ trực tiếp vào TMC dưới, một phần nhỏ đổ vào các xoang gan và trộn lẫn với máu
của tuần hoàn cửa. TMC dưới dẫn máu đổ vào nhĩ phải, từ nhĩ phải máu vào ĐMP,
vì phổi chưa hoạt động nên phần lớn máu ĐMP qua ống thông động mạch để vào
ĐMC. Từ ĐMC một phần máu sẽ đến các tạng và một phần được dẫn theo động
mạch rốn đến rau thai 12.


Hình 1.1. Hệ tuần hồn máu trước sinh 13
Các mũi tên chỉ hướng máu chảy. Các vị trí có sự pha trộn máu giàu oxy với
máu kém oxy được đánh số thứ tự: (I) gan; (II) TMC dưới; (III) tâm nhĩ phải; (IV)
tâm nhĩ trái và (V) chỗ ống động mạch đổ vào ĐMC xuống
Tuần hoàn sau sinh: Khi trẻ ra đời, tuần hồn máu có những biến đổi quan
trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và tuần hoàn rau mất đi.
Khi phổi bắt đầu hơ hấp, các phế nang, lịng các mạch máu trong phổi giãn ra,
sức cản của các ĐMP giảm xuống đột ngột nên áp lực máu trong tâm nhĩ phải và
tâm thất phải giảm đi, ống động mạch bị bịt lại vì vậy lượng máu chảy qua các
mạch phổi tăng lên nhanh chóng. Kết quả là làm xuất hiện áp lực ở nhĩ trái và
làm áp lực ở nhĩ trái cao hơn ở nhĩ phải nên vách nguyên phát bị đẩy về phía
vách thứ phát làm khép lối thơng liên nhĩ do lỗ thứ phát và lỗ bầu dục bị bịt lại,
sự bịt của các động mạch rốn xảy ra vùi phút sau sinh. Đoạn xa của động mạch
rốn sẽ trở thành dây chằng rốn bên và đoạn gần sẽ trở thành động mạch bàng
quang trên. Sự bịt lại của các tĩnh mạch rốn và ống tĩnh mạch xuất hiện ngay sau


khi động mạch rốn bịt lại, sau khi bịt lại, tĩnh mạch rốn sẽ trở thành dây chằng tròn,
ống tĩnh mạch sẽ thành dây chằng của tĩnh mạch gan, ống động mạch bị bịt ngay
sau sinh, sẽ thành dây chằng động mạch 12.
1.1.2. Phơi thai học tim thai
Tim được hình thành từ ống tim nguyên thuỷ bắt đầu từ ngày thứ 18 của phơi

và hồn thiện vào cuối tuần thứ 6 của thai kỳ.
Vào cuối tuần thứ 4 của thời kỳ phôi, trên ống tim nguyên thuỷ phân biệt
được 5 đoạn theo hướng đầu – đuôi. (1) Hành ĐMC: là nguồn gốc của mạch máu
lớn; (2) Hành tim (phần tiếp nối): là nơi tiếp nối của động mạch vào tâm thất và
cũng là một phần thất phải; (2) Tâm thất nguyên thuỷ: là nguồn gốc của tâm thất trái
và tâm thất phải sau này; (3) Tâm nhĩ nguyên thuỷ: là nguồn gốc của tâm nhĩ trái và
tâm nhĩ phải sau này. Tâm nhĩ nguyên thủy được phân cách với tâm thất nguyên
thuỷ bởi ống nhĩ thất. (4) Xoang tĩnh mạch: góp một phần vào sự tạo ra tâm nhĩ
vĩnh viễn và là nơi sát nhập của các tĩnh mạch vào tâm nhĩ. Trong quá trình phát
triển tiếp theo ống tim nguyên thuỷ trở thành tim vĩnh viễn có 3 hiện tượng chính
xảy ra đồng thời là: Sự dài ra và gấp khúc của ống tim nguyên thuỷ; Sự bành trướng
không đều của các đoạn ống tim nguyên thuỷ; Sự tạo ra các vách ngăn của tim 14.
Các vách ngăn chính của tim được hình thành khoảng từ ngày 27 đến ngày thứ
37 của q trình phát triển, khi phơi đạt chiều dài từ 5mm đến 16- 17mm.
Sự ngăn của ống nhĩ thất và sự tạo ra các van 3 lá và van mũ
Lúc đầu buồng tâm nhĩ nguyên thủy thông với cả 2 buồng thất qua ống nhĩ
thất. Khoảng cuối tuần thứ 4, trong lịng ống nhĩ thất, trung mơ và màng tim xuất
hiện 2 gờ gọi là gờ nội tâm mạc bụng và gờ nội tâm mạc lưng, 2 gờ này phát triển
sát nhập vào nhau được tạo ra một vách ngăn được gọi là vách trung gian, ngăn ống
đó thành hai đoạn: bên phải, ở đó van 3 lá sẽ được tạo ra thành ngăn tâm thất và tâm
nhĩ bên phải. Đoạn bên trái, ở đó van mũ (van 2 lá) sẽ được tạo thành ngăn tâm thất
và tâm nhĩ trái 12, 15.


Sự tạo ra vách ngăn tâm nhĩ
Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thuỷ thành hai tâm nhĩ phải và trái được tiến hành
bằng cách lần lượt tạo ra hai vách ngăn: vách nguyên phát và vách thứ phát. Vách
nguyên phát: xuất hiện vào khoảng cuối tuần thứ 4, phát triển ở phần giữa của nóc
tâm nhĩ nguyên thuỷ lan xuống dưới đến gờ nội tâm mạc của ống nhĩ thất và tại đó
tạo ra lỗ nguyên phát. Chia buồng nhĩ thành nhĩ phải và nhĩ trái. Vách thứ phát:

(cuối tuần thứ 5) cũng phát triển từ nóc của khoang tâm nhĩ xuống và nằm bên phải
vách nguyên phát. Vách thứ phát khơng bao giờ trở thành một vách ngăn hồn tồn,
có có một bờ tự do (bờ dưới). Cuối cùng, bờ dưới tự do của vách thứ phát phủ lỗ
thứ phát làm cho lỗ thông giữa 2 buồng nhĩ thành một khe chéo từ dưới lên trên và
từ phải sang trái, khe đó gọi là lỗ bầu dục, làm máu lưu thông từ tâm nhĩ phải sang
tâm nhĩ trái 15, 12.
Sự tạo ra vách ngăn tâm thất
Vách liên thất nguyên thuỷ xuất hiện ở đoạn đuôi và ở ranh giới giữa hành
tim và tâm thất nguyên thuỷ, tạo ra đoạn cơ của vách liên thất vĩnh viễn. Sự phát
triển nhanh của vách liên thất nguyên thủy làm hẹp lối thông giữa các tâm thất và
tạm thời tạo ra một lỗ thông liên thất. Lỗ này mau chóng bị bịt lại do sự phát triển
của vách ngăn thân động mạch - nón tim và vách ngăn ống nhĩ thất về phía bờ tự do
và sát nhập với bờ tự do của vách liên thất nguyên thủy tạo ra đoạn màng của vách
liên thất vĩnh viễn 12. Hai gờ nội tâm mạc và hai mào thân nón nảy ra từ thành ĐMC
cộng với bờ tự do của vách liên thất nguyên thuỷ tạo ra đoạn màng của vách liên
thất vĩnh viễn.
Sự ngăn thân - nón động mạch và sự tạo ra van ĐMC và ĐMP
Một vách xoắn 225° được hình thành ngăn thân động mạch - nón tim thành 2
mạch xoắn với nhau là ĐMC và thân chung của ĐMP phải và trái. Sự ngăn thân nón
động mạch làm cho tâm thất trái thơng với ĐMC, cịn tâm thất phải thơng với thân
chung các ĐMP phải và ĐMP trái. Vách ngăn này xuất hiện dưới hình thức hai cái
mào gọi là mào thân nón, một mào trước và một mào sau, có đường đi xoắn. Sự
ngăn thân nón động mạch kết thúc bằng sự sát nhập của hai mào để chia thân nón
động mạch làm hai mạch xoắn với nhau, đường kính của lịng mạch thì gần bằng
nhau và đó là ĐMC và thân chung của các ĐMP phải và ĐMP trái. Ở đoạn dưới, hai


mào nằm trong cùng một mặt phẳng với vách liên thất nguyên thuỷ và sát nhập vào
vách ấy, góp phần vào việc ngăn tâm thất 12.

Hình 1.2. Sự tạo ra các mào (gờ) nón-thân và bít lỗ liên thất 13.
Các mào/gờ nón tim phải và trái tăng sinh kết hợp với sự tăng sinh của các
gờ nội tâm mạc bụng tạo ra phần màng của vách liên thất giúp bít lỗ
liên thất. A: 6 tuần. B: Đầu tuần thứ 7. C: Cuối tuần thứ 7
Sự tạo ra van ĐMC và van ĐMP
Ở mặt ngồi thân nón động mạch có hai rãnh (tương ứng với hai mào ở phía
trong), rãnh này lõm sâu xuống làm cho ĐMC và thân chung các ĐMP phải và
ĐMP trái bị ngăn cách nhau hoàn toàn. Ở thành bên các mạch này xuất hiện hai chỗ
dày lên tạo thành những gờ, những gờ này đến tiếp xúc với mào đã gắn vào nhau để
tạo ra các van ĐMC và ĐMP 12.
1.2. Dị tật tim bẩm sinh
1.2.1. Phân loại dị tật tim bẩm sinh
Dị tật tim bẩm sinh (TBS) là các khuyết tật ở tim hoặc ở các mạch máu lớn
do sự ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong thời kỳ bào thai.


Trong phân loại dị tật TBS dựa trên dấu hiệu lâm sàng tím và mức độ tưới
máu phổi (tăng, bình thường, giảm), có 13 dị tật TBS thường gặp được liệt kê. Các
dị tật này chiếm khoảng 80% trong tổng số trẻ em mắc bệnh TBS, các dị tật bào
gồm: thơng liên thất, thơng liên nhĩ, cịn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất, chuyển
gốc động mạch, thân chung động mạch, bất thường tĩnh mạch về phổi, hẹp eo
ĐMC, hẹp van ĐMP, hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim, tứ chứng Fallot, bệnh Ebstein,
teo tịt van 3 lá 16. Tỷ lệ các loại dị tật TBS thường gặp trong một số nghiên cứu:
Bảng 1.1. Các dạng và tỷ lệ dị tật TBS sau sinh 17
Dị tật TBS

Tỉ lệ/1000 trẻ sinh sống

Thông liên thất

3,570

Thơng liên nhĩ

0,941

Cịn ống động mạch

0,799

Hẹp ĐMP

0,729

Tứ chứng Fallot

0,421

Hẹp eo ĐMC

0,409

Hẹp ĐMC

0,401

Thông sàn nhĩ thất

0,348

Chuyển gốc động mạch

0,315

Thiểu sản tim trái

0,266

Thiểu sản tim phải

0,222

Thất phải 2 đường ra

0,157

Bệnh Ebstein

0,114

Thân chung động mạch

0,107

Trong tổng hợp của tác giả Lê Kim Tuyến dựa trên các nghiên cứu dị tật TBS
thường gặp ở trẻ sinh sống theo thứ tự giảm dần là: hội chứng thiểu sản tim trái
(13,45%), thông sàn nhĩ thất (13,36%), thông liên thất (11,87%), tứ chứng Fallot
(9,27%), tâm thất độc nhất (8,48%), thất phải hai đường ra (6,18%), hẹp eo ĐMC
(4,63%), chuyển gốc động mạch (4,63%),…18. Bên cạnh đó, nghiên cứu của

tác giả tổng kết về siêu âm tim thai trên thế giới từ 2001 đến nay thấy tần suất dị tật
TBS thường gặp theo thứ tự giảm dần: thông sàn nhĩ thất (21,9%), thông liên thất
(14,8%), hội chứng thiểu sản tim trái (8,5%), tứ chứng Fallot (7,2%), bệnh Ebstein
(7,1%), tâm thất độc nhất (4,0%) … 18. Tỷ lệ các dị tật TBS, được chẩn đốn có sự
khác nhau trong các nghiên cứu, báo cáo của tác giả Gurleen, S về tỷ lệ các dị tật
TBS tại một bệnh viện nhi đồng của nước Anh được ghi nhận như sau:

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh được chẩn đoán trước sinh 19
Như vậy trong các nghiên cứu, tùy từng nhóm đối tượng thai nhi hoặc trẻ
nhỏ, hoặc người lớn mà có các tỷ lệ từng loại dị tật TBS khác nhau. Dưới đây là
một số phân loại dị tật TBS dựa theo đặc điểm lâm sàng, mức độ đơn giản/phức tạp
của dị tật.
1.2.1.1. Phân loại dị tật tim bẩm sinh theo lâm sàng
Tật bẩm sinh chung của tim
Vị trí bất thường của tim (tim sang phải, đảo ngược phủ tạng).
Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh.
Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại động mạch 20.


Dị tật TBS khơng tím, khơng có luồng thơng
Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim
+ Hẹp ĐMC (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo ĐMC .
+ Tim có 3 buồng nhĩ .
Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim
+ Hẹp ĐMP (dưới van, tại van, trên van)
+ Bệnh Ebstein 20
Dị tật TBS khơng tím có luồng thơng (shunt) trái – phải
Thơng liên thất
Thơng liên nhĩ

Cịn ống động mạch
Thông sàn nhĩ thất (Ống nhĩ thất) 20
Dị tật TBS có tím, luồng thơng phải-trái
Có tăng tuần hồn ĐMP
+ Chuyển gốc động mạch.
+ Thất phải 2 đường ra.
+ Thân chung động mạch.
+ Nối liền bất thường TMP hoàn toàn.
+ Tim chỉ có 1 thất .
+ Tim chỉ có 1 nhĩ chung.
Tuần hồn ĐMP bình thường hoặc giảm
+ Tứ chứng Fallot
+ Tam chứng Fallot
+ Teo van 3 lá
+ Bệnh Ebstein với thơng nhĩ phải qua nhĩ trái
Có tăng áp phổi: Phức hợp Eisenmenger 20.
1.2.1.2. Phân loại theo mức độ phức tạp của bệnh tim bẩm sinh
Có nhiều cách phân loại dị tật TBS khác nhau, cách phân loại dưới đây dự
trên phân loại của các Hiệp hội tim mạch Hòa Kỳ và Châu Âu, cách phân loại dựa


theo mức độ thay đổi cấu trúc tim, mạch, mức độ ảnh hưởng đến bệnh nhân, đồng
thời theo mức độ cần can thiệp, hỗ trợ y tế cho bệnh nhân.
Bảng 1.2. Phân loại theo mức độ phức tạp của bệnh tim bẩm sinh 21, 22
Mức độ
Mức độ đơn giản

Loại bệnh TBS
Thơng liên nhĩ
Thơng liên thất

Hẹp ĐMP
Cịn ống động mạch

Mức độ trung bình

Hẹp ĐMC
Bệnh Ebstein
Tứ chứng Fallot thể trung bình

Mức độ phức tạp

Tất cả dị tật gây tím
Các bất thường tâm thất
Tâm thất hai đường ra
Teo van 3 lá
Thông sàn nhĩ thất
Chuyển gốc động mạch lớn
Tứ chứng Fallot phức tạp
Thân chung động mạch

1.3. Siêu âm chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh của thai nhi
1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán siêu âm
Siêu âm 2 chiều cho phép khảo sát cấu trúc tim đang vận động và các bất
thường hình thái của tim.
Siêu âm Doppler tim thai nhi: Kỹ thuật siêu âm Doppler hiện nay đóng vai
trị quan trọng trong siêu âm chẩn đốn dị tật TBS của thai nhi.
Có ba kỹ thuật siêu âm Doppler được sử dụng trong thăm dò tim
+ Doppler xung: cho phép định vị chính xác dịng chảy nhưng hạn chế trong
trường hợp dòng chảy lớn.

+ Doppler liên tục: có thể đo được các dịng chảy kể cả các dòng chảy tốc độ
lớn nhưng nhược điểm là khơng định vị được dịng chảy.
+ Doppler mã hố màu: cho phép định vị được dịng chảy cũng như xác định
hướng của dịng chảy thơng qua sự hiển thị của màu sắc. Sử dụng Dopper trong siêu
âm tim thai có giá trị tiên lượng trong một số bệnh lý. Khẳng định sự thơng của một
tổ chức bình thường hay bị bệnh lý. Đánh giá mức độ nặng, nhẹ của những tổn
thương hẹp hoặc hở van tim thông qua mức độ chênh lệch áp lực giữa các buồng nhĩ
và buồng thất 11, 19, 23,.
1.3.2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh
Cho đến thời điểm này, siêu âm được coi là phương tiện hàng đầu để phát
hiện các dị tật TBS thai nhi. Với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, những máy
siêu âm thế hệ mới cho ta những hình ảnh rất rõ nét, cho phép có thể chẩn đốn
được rất nhiều những bất thường cấu trúc giải phẫu của tim thai. Một số dị tật TBS
nặng mà trước đây chỉ có thể chẩn đốn được trong thời kỳ sơ sinh thì nay có thể
phát hiện sớm trong thời kỳ thai nhi 23.
Tất cả các cấu trúc của tim thai đều có thể quan sát được bằng siêu âm ngay
từ khi thai 15 - 16 tuần. Nhưng để thăm khám một cách toàn diện, dễ dàng nhất các
cấu trúc của tim sẽ được làm vào tuổi thai 21 đến 24 tuần 19, 23.
Mục tiêu phát hiện các dị tật TBS thai nhi trong chẩn đoán trước sinh nhằm
giúp cho các bác sĩ sản khoa và nhi khoa có thái độ xử trí đúng đắn, kịp thời với thai
nhi cũng như trẻ khi ra đời:
+ Một số dị tật TBS thai nhi nằm trong bệnh cảnh của một thai nhi có mang bộ
nhiễm sắc thể (NST) bất thường như: thông sàn nhĩ thất, tứ chứng Fallot hay gặp
trong hội chứng Down (Trisomy 21). Như vậy khi siêu âm thấy dị tật TBS loại này
cần chọc hút dịch ối làm nhiễm sắc đồ thai nhi nếu có bất thường NST thì có chỉ
định đình chỉ thai nghén.
+ Hoặc là một số bệnh tim cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu như: chuyển gốc
động mạch lớn, hẹp eo ĐMC, những trường hợp này khi phát hiện được bằng siêu
âm chẩn đoán trước sinh khi trẻ ra đời cần phẫu thuật kịp thời để cứu sống trẻ.

Siêu âm chẩn đoán dị tật TBS thai nhi là kỹ năng khó vì vậy phải được làm
sớm và một cách hệ thống trong điều kiện có thể, địi hỏi phải làm đi làm lại nhiều
lần để khẳng định chẩn đoán. Việc tiên lượng mức độ nặng nhẹ của các dị tật TBS
thai nhi cịn khó khăn hơn nữa nếu chỉ dựa vào các thông tin cung cấp qua kết quả
của một lần siêu âm mà phải dựa vào sự theo dõi tiến triển của bệnh ở lần siêu âm
sau. Tuy nhiên không phải tất cả các dị tật TBS thai nhi đều có thể phát hiện được
bằng siêu âm chẩn đoán trước sinh. Các dị tật TBS thai nhi bị bỏ qua khơng được
chẩn đốn có thể là do các nguyên sau:
+ Thành bụng ở một số bệnh nhân q dày, âm vang siêu âm khơng tốt do đó
khó quan sát.
+ Siêu âm ở tuổi thai quá lớn, tổ chức xương đã hồn thiện có độ canxi hố lớn,
cản âm mạnh tạo ra bóng tối khơng thể quan sát được một số cấu trúc của tim thai.
+ Có một số bệnh lý của tim mà cấu trúc giải phẫu của lại gần với cấu trúc giải
phẫu tim bình thường, hoặc một số bệnh lý của tim mà siêu âm khó có thể phát hiện
được như: sự trở về khơng bình thường của TMP... 18, 19,23.
+ Nguyên nhân do kinh nghiệm người làm siêu âm. Để siêu âm phát hiện và
chẩn đốn chính xác dị tật TBS cần phải được thực hiện bởi người làm siêu âm có
kinh nghiệm và được đào tạo về siêu âm tim thai.
1.3.3. Siêu âm tim thai – các mặt cắt cơ bản
1.3.3.1. Mặt cắt tim bốn buồng
Mặt cắt 4 buồng tim được xem như một kỹ thuật tầm sốt dị tật TBS, khơng
địi hỏi kỹ năng siêu âm đặc biệt vì hình ảnh dễ thực hiện ở mặt cắt ngang ngực.
Một vài bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bình thường, đây cũng là hạn chế lớn nhất của
việc sử dụng thường quy mặt cắt 4 buồng trong tầm soát dị tật TBS.
Ở mặt cắt 4 buồng, nhận biết những đặc điểm sau :
- Vị trí của tim: Mỏm tim nằm phía trước trái của lồng ngực
- Tỉ lệ kích thước tim so với lồng ngực là chỉ số có ích đánh giá suy tim ở người lớn
và trẻ em. Ở thai nhi, tỉ lệ tim/ lồng ngực cũng là một phương tiện tiên lượng có ích,

dễ ghi nhận; trong bất thường cấu trúc và chức năng có nguy cơ tiến triển đến suy
tim. Tỉ lệ chu vi tim và chu vi lồng ngực có thể đo được và diễn tả