BỆNH ÁN NHI KHOA cường giáp

I.

II.

Hành Chính
1. Họ và Tên : Nguyễn Thùy Chi
2. Giới : Nữ
3. Tuổi :14
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp : Học sinh
6. Địa chỉ : Thạch Thất - Hà Nội
7. Ngày vào viện: 17/4/2023
8. Ngày làm BA : 18/4/2023

Chuyên môn
1.
Lý do vào viện: Cổ to
2.
Bệnh sử
Cách vào viện 1 năm, trẻ xuất hiện ra mồ hơi tay, lịng bàn tay nóng ẩm, ra
nhiều mồ hơi vào ban đêm.
Cách vào viện 5 tháng, trẻ phát hiện khối ở cổ to dần,
Khoảng 3 tháng nay, khối trước cổ to rõ rệt, sờ thấy khối mềm, không sờ
thấy cục. Trẻ mất ngủ thường xuyên, thỉnh thoảng có tức ngực, hồi hộp đánh
trống ngực. Kèm run nhẹ đầu ngón tay liên tục, run tăng khi hồi hộp, trẻ vẫn
cầm nắm được. Ngoài ra ,trẻ xuất hiện lồi mắt tăng dần, đau nhức hai mắt, đỏ
mắt, chảy nước mắt. Trẻ ăn kém hơn trước, giảm 5 kg/3 tháng.
Trẻ được gia đình đưa đi khám tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội:
Xét nghiệm: T3 > 6,51 ng/ml, FT4 > 7,77 ng/ml,
TSH < 0,005 mUI/mL, NEU: 4,47 G/L, AST/ALT: 40/50 U/I,
Điện tâm đồ: nhịp tim 148 nhanh xoang,

SA tuyến giáp: phì đại tuyến giáp nhu mơ giảm âm.
Trẻ được chẩn đốn: Cường giáp. Khơng điều trị gì.
Chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương.
3. Tiền sử
3.1. Sản khoa: con lần 1, đủ tháng, đẻ thường, sau sinh P 2,7kg
3.2. Dinh dưỡng: trẻ trẻ ăn uống bình thường theo gia đình
3.3. Phát triển: Thể chất, Tinh thần, vận động : chưa phát hiện gì bất thường
3.4. Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch tiêm chủng


3.5. Bệnh tật: chưa phát hiện gì bất thường
3.6. Phụ khoa:
 Kinh nguyệt lần lần đầu năm 12 tuổi
 Hành kinh đều, vịng kinh 27 ngày, số ngày có kinh 3 ngày
 Khoảng 2 tháng nay, hành kinh 1 ngày, lượng máu ra ít.
3.7. Gia đình:
 Mẹ mắc trầm cảm sau sinh
 Chưa phát hiện ai mắc các bệnh lý tuyến giáp, tự miễn
4. Khám
4.1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Thể trạng dinh dưỡng : bình thường
 Cân nặng: 40 kg
 Chiều cao: : 147 cm
 BMI: 18,5 kg/m2
- Dấu hiệu sinh tồn
 Mạch : 130 lần/ phút.
 Huyết áp: 110/70 mmHg
 Nhiệt độ: 37 oC
 Nhịp thở: 20 lần/phút

 SpO2: 99%
- Da, niêm mạc hồng
- Mắt lồi hai bên
- Tuyến giáp to độ III, mềm, bề mặt nhẵn, di động khi nuốt
- Run nhẹ đầu ngón tay, lịng bàn tay nóng ẩm
- Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.2.Khám bộ phận
a. Tim mạch
● Tim:
+ Lồng ngực hai bên cân đối
+ Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V giao đường giữa đòn trái


+ Tần số tim: 130 lần/phút
+ Nhịp đều, T1, T2 rõ
+ Khơng có tiếng tim bất thường
● Mạch
+ Mạch ngoại vi đều, nẩy mạnh
+ Đầu chi ấm, refill < 2 giây
+ Khơng có tĩnh mạch cổ nổi
b. Hơ hấp
+ Lồng ngực hai bên cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở
+ Khơng có sẹo mổ cũ
+ Khơng có dấu hiệu co kéo cơ hơ hấp
+ Khơng có dấu hiệu rút lõm lồng ngực
+ Thở đều, nhịp thở 20 lần/phút
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Gõ trong 2 bên phổi
+ Rì rào phế nang hai bên đều

c. Tiêu hóa
+ Bụng mềm, khơng chướng
+ Khơng có sẹo mổ cũ
+ Khơng có khối bất thường
+ Gan, lách khơng to
+ Khơng có cảm ứng phúc mạc
+ Khơng có phản ứng thành bụng
+ Khơng có dấu hiệu quai ruột nổi
+ Đại tiện bình thường
d. Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 14 tuổi, tiền sử khỏe mạnh vào viện vì có khối vùng cổ to dần
bệnh diễn biến trong 5 tháng nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
- Bướu cổ độ III, mật độ mềm, bề mặt nhẵn, di động khi nuốt
- Trẻ mất ngủ, mệt mỏi nhiều, gầy sút 5kg/3 tháng
- Run tay: run nhẹ đầu ngón tay, tăng lên khi hồi hộp, lịng bàn tay nóng ẩm,
thân nhiệt tăng
- Mạch nhanh ts 130l/p, thường xuyên cảm thấy tức ngực, hồi hộp đánh trống
ngực


- Mắt lồi cả 2 bên, cảm giác đau nhức 2 hố mắt, mắt đỏ dần
- Chu kỳ kinh đều, ngày hành kinh giảm
6. Chẩn đoán sơ bộ: Cường giáp
7. Cận lâm sàng
7.1. Cận lâm sàng đã có
- Cơng thức máu
Xét nghiệm

Kết quả

chỉ số bình thường

Đơn vị

Hồng cầu

4.18

3.79-4.61

T/L

Huyết sắc tố

115

113-134

g/L

Hematocrit

35.8

32.1-38.7

%

11.75 (tăng)

5.5-9.3

G/L

Bạch cầu NEUT

7.98(tăng)

3.0-6.1

G/L

Tiểu cầu

466(tăng)

140-440

G/L

Bạch cầu

- Sinh hoá máu
Xét nghiệm

Kết quả

chỉ số bình thường

Đơn vị

Ure

2.5

2.6-6.6

mmol/L

Creatinin

41.5

40-71

umol/L

34.3(tăng)

12-24

U/L

GOT


GPT

16.9

5-40

U/L

CRP

17.23(tăng)

<6

mg/L

Cholesterol

5.28

2.88-5.23

mmol/L

Triglyceride

3.00(tăng)

0.51-2.38

mmol/L

Lipase

274(tăng)

7-39

U/L

P-Amylase

117(tăng)

<53

U/L

Anti -TPO

34.5(tăng)

<34IU/ML

U/ml

Bệnh viện Ung bướu HN
T3

>6.51

ng/ml

FT4

>7.77(0.93-1.7)

ng/dL

TSH

<0.005

mUI/mL

- Điện giải đồ
Xét nghiệm

Kết quả

chỉ số bình thường

Đơn vị

Na+

139

134-143

mmol/L

K+

3.78

3.5-5

mmol/L

Cl-

102.
9

98-106

mmol/L


 Siêu âm tim: cấu trúc tim bình thường
 Siêu âm tuyến giáp: Phì đại tuyến giáp nhu mơ giảm âm (BV Ung
bướu HN)
8. Chẩn đoán xác định: Cường giáp
8. Điều trị
Thyrozol 5mg x 4v/ ngày uống 2 lần mỗi lần 2v
Propanolol 40mg x 1v/ ngày uống 1/2v/ lần - ngày 2 lần
(không uống khi mạch <90 nhịp /phút)
Senduxen 5mg x1v uống 1 lần trước ngủ