Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân suy đa tạng có hỗ trợ phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

BỘ Y
, TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN THỊ TRANG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
SUY ĐA TẠNG CÓ HỖ TRỢ PHƯƠNG PHÁP
LỌC MÁU LIÊN TỤC TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Bình - 2022


BỘ Y
, TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN THỊ TRANG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
SUY ĐA TẠNG CÓ HỖ TRỢ PHƯƠNG PHÁP
LỌC MÁU LIÊN TỤC TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT. 62. 72. 20. 50
Hướng dẫn khoa học:
1. TS. VŨ THANH BÌNH
2. TS. ĐỖ MINH DƯƠNG

Thái Bình - 2022


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến:
Ban Giám đốc, Bộ mơn nội, Phịng Sau đại học thuộc Trường Đại học Y
Dược Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian đào tạo bác
sĩ nội trú.
Ban Giám đốc, các đồng nghiệp khoa Hồi sức tích cực - Chống độc,
phịng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã quan tâm giúp
đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt q trình học tập,
nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin trân trọng cám ơn các Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên, các nhà
khoa học trong hội đồng xét duyệt luận án: những người Thầy người Cô đã tận
tâm đóng góp những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học cho tơi trong
q trình viết bàn luận và hoàn thành luận án.
Và đặc biệt gửi lời cám ơn sâu sắc tới TS. Vũ Thanh Bình và TS. Đỗ
Minh Dương - những người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành nhiều công sức
chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tơi trong suốt q trình học tập, thực hiện
đề tài và hồn thành luận án.
Những bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Thái Bình đã đồng ý tham gia nghiên cứu giúp tơi có tư liệu quý
giá để viết thành những trang luận án này.
Cuối cùng, với tất cả tấm lịng u thương, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc
đến Bố, Mẹ, Em gái, Anh và gia đình đã ln dành tình u thương to lớn,
khích lệ và hỗ trợ tơi cho đến ngày hơm nay, đã luôn bên cạnh động viên, yêu
thương tôi trong cuộc đời làm việc, học tập và nghiên cứu. Xin kính dâng lên
Người thành quả này.
Thái Bình, tháng 01 năm 2022
Tác giả

Nguyễn Thị Trang


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Trang, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 9 Trường
Đại học Y Dược Thái Bình, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Vũ Thanh Bình và TS. Đỗ Minh Dương.

2.

Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã
được cơng bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của có sở
nơi nghiên cứu.

Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Bình, tháng 01 năm 2022
Tác giả

Nguyễn Thị Trang

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AKI

Acute Kidney Injury (Tổn thương thận cấp tính)

ALI

Acute lung injury ( Tổn thương phổi cấp)

ALTMTT

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

APACHE-II

Acute Physiology Chronic Health Evaluation II
(Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp và mạn tính II)

ARDS

Acute respiratory distress syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BiPAP

Bilevel positive airway pressure
(Thơng khí với hai ngưỡng áp lực dương)

BN

Bệnh nhân

CoVid - 19

CoronaVirus - 2019

CPAP

Continuous positive airway pressure
(Thơng khí áp lực dương liên tục)

CRRT

Continuous renal replacement therapy
(Liệu pháp thay thế thận liên tục)

CVP

Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm)

CVVH

Continuous Veno-Venous Hemofiltration
(Siêu lọc tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục)

CVVHDF

Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration
(Siêu lọc kết hợp thẩm tách tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục)

HSTC

Hồi sức tích cực

HSTC - CĐ

Hồi sức tích cực - chống độc

IHD

Intermittent HemoDialysis (Lọc máu ngắt quãng)

KP-LMLT

Khởi phát- lọc máu liên tục

LMLT

Lọc máu liên tục

MAP

Mean Arterial Pressure ( Huyết áp trung bình)

MODS

Multiple Organ Dysfunction Syndrome
(Hội chứng suy đa cơ quan)

NC

Nghiên cứu

PPI

Proton pump inhibitor (Ức chế bơm proton)


SCUF

Slow continuous ultrafiltration (Siêu lọc chậm liên tục)

ScVO2

Central venous oxygen saturation
(Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm)

SĐT

Suy đa tạng

SIRS

Systemic Inflamatory Response Syndrome
(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment
(Đánh giá suy tạng theo chu trình)

SSC

SSC: Surviving Sepsis Campaign
(Hội nghị đồng thuận hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn)

TLPT

Trọng lượng phân tử

VTC

Viêm tụy cấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1.TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Hội chứng suy đa tạng..............................................................................................3
1.1.1. Lịch sử và khái niệm suy đa tạng ........................................................... 3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh......................................................... 3
1.1.3. Chẩn đoán suy đa tạng ........................................................................... 7
1.1.4. Điều trị thường qui ................................................................................. 7
1.2. Lọc máu liên tục trong suy đa tạng .....................................................................11
1.2.1. Lịch sử lọc máu liên tục ....................................................................... 11

1.2.2. Nguyên lí lọc máu liên tục và phương tiện kĩ thuật ............................. 12
1.2.3. Các phương thức lọc máu liên tục phổ biến ....................................... 15
1.2.4. Vai trò lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng .............................. 16
1.3. Một số nghiên cứu về suy đa tạng ........................................................................21
1.3.1. Nghiên cứu ngoài nước ........................................................................ 21
1.3.2. Nghiên cứu trong nước......................................................................... 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 24
2.1. Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu.....................................................24
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 24
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 24
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 25
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 25
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ........... 25
2.2.4. Các phương tiện ................................................................................... 28
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu ........................................................................... 29


2.3. Quy trình lọc máu liên tục trong điều trị Suy đa tạng.....................................32
2.3.1. Chỉ định ................................................................................................ 32
2.3.2. Chống chỉ định ..................................................................................... 32
2.3.3. Chuẩn bị ............................................................................................... 33
2.3.4. Các bước tiến hành ............................................................................... 33
2.3.5. Chống đông trong lọc máu liên tục ...................................................... 34
2.3.6. Kết thúc lọc máu .................................................................................. 35
2.3.7. Lấy số liệu cho nghiên cứu trước, trong và sau lọc máu ..................... 35
2.4. Phân tích và xử lý số liệu........................................................................................35
2.5. Vấn đề đạo đức nghiên cứu...................................................................................35
Chương 3. KẾT QUẢ................................................................................... 37

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân SĐT....................37
3.2. Kết quả của điều trị các bệnh nhân suy đa tạng có hỗ trợ lọc máu liên tục.45
3.2.1. Kết quả của điều trị bệnh nhân suy đa tạng có hỗ trợ lọc máu liên tục 45
3.2.2. Tác dụng không mong muốn của lọc máu liên tục .............................. 55
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 56
4.1. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy đa tạng
.....................................................................................................................................56
4.1.1. Nguyên nhân và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy đa tạng ......... 56
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân suy đa tạng ............................. 60
4.2. Hiệu quả lọc máu liên tục và tác dụng không mong muốn ............................62
4.2.1. Hiệu quả lọc máu liên tục .................................................................... 62
4.2.2. Các tác dụng không mong muốn của phương pháp lọc máu liên tục.......72
KẾT LUẬN ................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 37
Bảng 3.2. Các nguyên nhân gây suy đa tạng .................................................. 39
Bảng 3.3. Đặc điểm về tổn thương tạng thời điểm chẩn đoán SĐT ............... 40
Bảng 3.4. Tỷ lệ tạng/cơ quan tổn thương tại thời điểm chẩn đoán ................. 40
Bảng 3.5. Biểu hiện tổn thương trên hô hấp ................................................... 40
Bảng 3.6. Biểu hiện tổn thương trên tim mạch ............................................... 41
Bảng 3.7. Biểu hiện tổn thương thận .............................................................. 41
Bảng 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng theo các nguyên nhân gây suy đa tạng ..... 42
Bảng 3.9. Giá trị trung bình các chỉ số huyết học và đông máu ..................... 43
Bảng 3.10. Giá trị trung bình các chỉ số khí máu động mạch ......................... 44
Bảng 3.11. Giá trị trung bình của một số chỉ số sinh hóa ............................... 44

Bảng 3.12. Thời gian từ khi khởi phát đến khi được lọc máu liên tục ........... 45
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp lọc máu liên tục ............... 46
Bảng 3.14. Thời gian lọc máu trung bình ....................................................... 46
Bảng 3.15. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ................................ 53
Bảng 3.16. Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân ............................... 55
Bảng 3.17. Tác dụng không mong muốn trên quả lọc .................................... 55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 37
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ tiền sử bệnh mạn tính ......................................................... 38
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ tiền sử lạm dụng rượu ........................................................ 38
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các cơ quan nhiễm khuẩn ................................................... 39
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân phải thở máy ..................................................... 41
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ các xét nghiệm vi sinh trong SĐT do nhiễm khuẩn........... 43
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ bệnh nhân được lọc máu liên tục ....................................... 45
Biểu đồ 3.8. Kết quả chung bệnh nhân được lọc máu liên tục ....................... 45
Biểu đồ 3.9. Phân bố số quả lọc của bệnh nhân .............................................. 46
Biểu đồ 3.10. Thay đổi điểm SOFA tại các thời điểm .................................... 47
Biểu đồ 3.11. Thay đổi huyết áp trung bình tại các thời điểm ........................ 47
Biểu đồ 3.12. Thay đổi nhịp tim tại các thời điểm.......................................... 48
Biểu đồ 3.13. Thay đổi liều Noadrenalin tại các thời điểm ............................ 48
Biểu đồ 3.14. Thay đổi pH tại các thời điểm .................................................. 49
Biểu đồ 3.15. Thay đổi HCO3- tại các thời điểm ........................................... 49
Biểu đồ 3.16. Thay đổi tỉ số P/F tại các thời điểm.......................................... 50
Biểu đồ 3.17. Thay đổi Creatinine tại các thời điểm ...................................... 50
Biểu đồ 3.18. Thay đổi lactate tại các thời điểm............................................. 51
Biểu đồ 3.19. Thay đổi CVP tại các thời điểm ............................................... 51
Biểu đồ 3.20. Thay đổi Kali tại các thời điểm ................................................ 52
Biểu đồ 3.21. Thay đổi Natri tại các thời điểm ............................................... 52

Biểu đồ 3.22. Thay đổi tiểu cầu tại các thời điểm .......................................... 53
Biểu đồ 3.23. Đường cong ROC của số tạng suy T0 và điểm SOFA............. 54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy đa tạng (SĐT) là bệnh cảnh thường gặp tại các khoa hồi sức với suy
cùng lúc hoặc liên tiếp ít nhất hai tạng có tiến triển nặng với cơ chế tổn thương
phức tạp [1]. Giảm oxy mô, đáp ứng viêm quá mức và sự hình thành các gốc
tự do được xem là các yếu tố dẫn đến tổn thương mô và rối loạn chức năng các
tạng. Các cytokin tiền viêm (TNFα, IL-1, IL6, IL8, IL10, IL18…) đóng vai trị
quan trọng trong sự hình thành và tiến triển SĐT [1], [2].
Y học hiện đại có nhiều bước tiến mới trong điều trị nhưng tỷ lệ tử vong
do SĐT vẫn còn rất cao, từ 22% khi suy 1 tạng tăng lên đến 83% khi suy ≥ 4
tạng [3]. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SĐT có liên quan chặt chẽ với tuổi của
bệnh nhân, bệnh nền và tình trạng nhiễm khuẩn [4], [5]. Mục tiêu điều trị là hỗ
trợ chức năng các tạng và phòng ngừa các tác dụng không mong muốn do điều
trị cho đến khi các tạng hồi phục.
Kỹ thuật siêu lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch (Continuous VenoVenous Hemofiltration - CVVH) sử dụng màng lọc có tính thấm cao, cơ chế
đối lưu kết hợp với thể tích dịch thay thế lớn ≥ 35 ml/kg/giờ giúp điều chỉnh
các rối loạn nước điện giải, thăng bằng toan kiềm và ổn định huyết động, đồng
thời kiểm sốt dinh dưỡng, thăng bằng calo và nitơ dương tính mà không làm
nặng thêm tăng ure, mặt khác kỹ thuật cũng loại bỏ được các cytokin gây viêm
sinh ra trong q trình đáp ứng viêm [6], do đó CVVH rất phù hợp trong điều
trị các bệnh nhân SĐT. Lọc máu liên tục khơng chỉ cịn dành riêng để điều trị
suy thận cấp trên những BN có huyết động khơng ổn định mà đã được mở rộng
không ngừng về chỉ định điều trị cho cả nhóm BN khơng bị suy thận, và là công
cụ hữu hiệu hỗ trợ điều trị SĐT.
Cuối năm 2019 đại dịch COVID-19 bùng phát lấy đi tính mạng hàng

triệu người trên toàn thế giới, cơ chế gây tử vong chủ yếu bằng kích hoạt hệ


2

miễn dịch tạo ra những cơn bão cytokine khiến tổn hại các cơ quan đích gây
rối loạn đa chức năng cơ quan và LMLT trong điều trị những bệnh nhân Covid19 nặng đã giảm thiểu đáng kể tỉ lệ tử vong từ đó được nhiều chuyên gia khuyến
cáo chỉ định lọc máu liên tục sớm trên những bệnh nhân CoVid -19 nặng có
AKI [7], [8], [9], [10]. LMLT thực sự đã được coi như một cuộc cách mạng
trong HSTC - CĐ, nó đã góp phần đáng kể làm thay đổi tiên lượng của nhiều
lọai bệnh vốn là những thách thức của nhân loại như những BN suy đa tạng,
ARDS, sốc nhiễm khuẩn, suy gan cấp, suy tim phù kháng trị, suy hô hấp trong
nhược cơ hay trong hội chứng Guillain-Barre, viêm tụy cấp, ngộ độc cấp [11],
[12], [13]…
Cuối năm 2016, những ca lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch
(CVVH) đầu tiên đã được tiến hành ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, bước
đầu mang lại những kết quả quan trọng cho nhóm bệnh nhân SĐT.
Tại BVĐK tỉnh Thái Bình chưa có nghiên cứu đánh giá về kết quả điều
trị bệnh nhân suy đa tạng có hỗ trợ phương pháp lọc máu CVVH. Vậy chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân suy đa
tạng có hỗ trợ phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình” nhằm mục tiêu:
1.

Khảo sát nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
nhân suy đa tạng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

2.

Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của

phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch trong điều trị
hỗ trợ bệnh nhân suy đa tạng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng suy đa tạng
1.1.1. Lịch sử và khái niệm suy đa tạng
Năm 1973, Tilney lần đầu tiên mô tả hội chứng suy nhiều hệ thống cơ
quan xảy ra tuần tự sau phẫu thuật bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng.
Năm 1975, Baue trong bài “ Suy đa hệ thống cơ quan, tiến triển nặng
lên hoặc diễn ra tuần tự: một hội chứng của những năm 1970”, đã trình bày rõ
ràng về một hội chứng mới trên lâm sàng, mà từ đó đến nay nó được gọi với
những thuật ngữ: suy đa tạng, suy đa hệ thống cơ quan… Gần đây, thuật ngữ
được sử dụng nhiều nhất để mô tả hội chứng này là “Hội chứng rối loạn chức
năng đa cơ quan”, ở Việt Nam hay gọi ngắn gọn là “Hội chứng Suy đa tạng”.
Từ năm 1992, Hội Hồi sức và Hội Thầy thuốc Lồng ngực các Trường
Đại học Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa về SĐT. Từ đó tiêu chuẩn định nghĩa này
đã được áp dụng trong y văn: “Suy đa tạng là rối loạn chức năng ít nhất hai
hệ thống cơ quan ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà khơng thể duy trì sự
cân bằng nội mơi nếu khơng có can thiệp điều trị” [2], [14].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.1.2.1. Nguyên nhân
Nhiễm khuẩn: Tình trạng nhiễm khuẩn gây SĐT chiếm tỉ lệ 60 - 81,5%
đồng thời chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất, tử vong do SNK tại các đơn vị HSTC
chiếm từ 40 đến 60% [2], [15], [16]. Năm 2008 Takesi U và CS trên 112 bệnh
viện tại Nhật Bản NC thấy nhiễm khuẩn nặng biến chứng SĐT có tỷ lệ tử vong
nhiều hơn gấp 2,2 lần so với các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng chỉ suy 1 tạng

[17]. Các NC trong nước cho thấy nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 66,5% đến 93,8%
các nguyên nhân dẫn đến SĐT [17], [18]. Số tạng suy trung bình là 3,0 ± 0,6


4

tạng ở nhóm sống và 4,1 ± 0,9 tạng ở nhóm tử vong trên các bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của Lê Thị Việt Hoa và CS [6].
Sốc: Sốc là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tưới máu mô không đẩy
đủ dẫn đến rối loạn chức năng tế bào. Tổn thương tế bào tạo ra các mẫu phân
tử gây hại (DAMP - Damage associated molecular pattern) và các chất trung
gian gây viêm, từ đó làm thay đổi cấu trúc và chức năng hệ thống vi tuần hoàn,
hậu quả là làm tổn thương tế bào nhiều hơn nữa và cuối cùng dẫn đến SĐT.
Nếu chu trình này không được cắt đứt sẽ dẫn tới tử vong. Trên lâm sàng SNK
là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SĐT, tỷ lệ tử vong lên tới 79% trong NC của
Elizabeth B và CS [19]. Tác giả Trần Quế Sơn và CS (2016) nghiên cứu 124
BN chấn thương gan cho thấy tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu là 23,4%, trong
đó tử vong do sốc mất máu chiếm 11,3% [20]. Một số trường hợp sốc do ong
đốt, do sốt xuất huyết dengue…là các nguyên nhân hiếm hay gặp hơn ở trẻ em
gây ra DIC, suy thận cấp dẫn tới tình trạng SĐT cũng được các NC nhắc đến.
Viêm tụy cấp: Viêm tụy tiến triển qua 3 giai đoạn, giai đoạn khởi đầu
đặc trưng bởi hoạt động của các men tiêu protein bên trong tuyến tụy và gây
tổn thương tế bào nhu mơ tụy. Giai đoạn thứ hai có sự hoạt hóa, hóa hướng
động bạch cầu và đại thực bào làm gia tăng phản ứng viêm trong tuyến tụy.
Giai đoạn thứ ba, mơ tụy và các cơ quan ở xa phóng thích các men tiêu protein
và cytokin làm cho tình trạng viêm tụy nặng nề hơn làm tiêu hủy màng tế bào,
hủy cơ, phù, xuất huyết mô kẽ, tổn thương mạch máu, hoại tử đông máu, hoại
tử mỡ, hoại tử tế bào nhu mô. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống - SIRS, hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển - ARDS và SĐT có thể xuất hiện và là hậu quả
của dòng thác các tác động trên [21]. Tần suất mắc VTC là 5-35/100.000 ca

mới mỗi năm trên toàn thế giới với tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 3%. Tuy nhiên,
tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp biến chứng SĐT lên đến 63% khi bệnh
nhân suy ít nhất 2 tạng [6], [22].


5

Ngộ độc: Có nhiều chất gây ngộ độc cấp tính như: Methanol, Gardenal,
thuốc chẹn kênh canxi, metformin…. Hạ huyết áp trên bệnh nhân ngộ độc
thường gây bởi tình trạng ức chế cơ tim hoặc dãn mạch. Suy hô hấp thường do
tác động ức chế hô hấp hoặc thần kinh của thuốc, cũng có thể do quá tải dịch
khi bù dịch quá mức. Suy thận cấp thường do giảm thể tích dịch ngoại bào và
giảm tưới máu thận gây ra bởi tình trạng dãn mạch, ức chế cơ tim, hoặc hủy cơ
vân. Nghiên cứu của Vũ Đình Thắng (2016) trên 74 bệnh nhân ngộ độc cấp
Paraquat được lọc máu hấp phụ kết hợp thẩm tách máu ngắt quãng cho thấy tỷ
lệ tử vong là 52,7% [23].
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Thiếu oxy mô: Rối loạn chức năng tim mạch gây mất cân bằng cung cầu oxy, tế bào thiếu oxy sẽ bị ức chế chức năng sinh lý hoặc chết đi khi huyết
áp trung bình (HATB) ≤ 60mmHg thì tưới máu cho tất các các cơ quan đều
giảm, hậu quả là suy giảm chức năng các tạng. HSTC ban đầu có thể phục hồi
lại huyết động và cung cấp oxy ở mức độ tồn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra
rối loạn tưới máu và thiếu hụt oxy mô ở mức độ vùng hoặc tiểu vùng ở hệ tiêu
hóa và hệ TKTW [2], [3], [4].
Rối loạn điều hịa q trình chết tế bào theo chương trình qua trung
gian cytokine: Ở một cơ thể bình thường, quá trình chết tế bào theo chương
trình là cơ chế chính để loại trừ các tế bào bị rối loạn chức năng. Bệnh lý nặng
có thể gây rối loạn quá trình chết tế bào theo chương trình. Rối loạn điều hịa
q trình chết tế bào theo chương trình qua trung gian cytokine giữ vai trị quan
trọng trong tổn thương mô và gây ra rối loạn chức năng các cơ quan gan, thận
và tim mạch [6], [9],[24].

Thuyết 2 tác động: Chấn thương hoặc tổn thương nặng trong phẫu thuật,
hoặc sốc kéo dài có thể trực tiếp gây ra suy đa tạng. Đây là “tác động đầu tiên”.
Tuy nhiên, khi tác động đầu tiên không gây ra suy đa tạng tiên phát, thì “tác


6

động thứ hai” như: tình trạng nhiễm khuẩn bội nhiễm (như: viêm phổi, nhiễm
khuẩn huyết từ đường catheter,…) có thể kích hoạt thêm nữa rối loạn của hệ
thống miễn dịch - vốn đã được châm ngòi từ tác động đầu tiên, để gây ra suy
đa tạng thứ phát. Đặc trưng của đáp ứng này là phóng thích nhiều cytokin gây
viêm như TNF-a, IL-6, IL-8 và IL-1b dẫn đến rối loạn huyết động và tiến triển
thành suy đa tạng [4], [3], [19], [20].

Sơ đồ 1.1: Cơ chế suy đa tạng theo Kondrad R. và CS (2011) [3]


7

1.1.3. Chẩn đoán suy đa tạng
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định suy đa tạng
Theo tiêu chuẩn Knaus sửa đổi 2005: Điểm SOFA ≥ 3 điểm và/hoặc tăng
ít nhất 01 điểm so với lúc vào viện và ít nhất có hai tạng suy và tồn tại ít nhất
trong vịng 24 giờ (phụ lục 1).
1.1.3.2. Chẩn đoán mức độ nặng suy đa tạng
Hiện nay chưa có sự thống nhất hồn tồn trong chun khoa HSCC về
cách đánh giá mức độ của SĐT trên thực hành lâm sàng cũng như cho các
nghiên cứu. Theo Baue, trong y văn hiện có trên 20 định nghĩa, mô tả, phân
loại hoặc thang điểm đánh giá SĐT [2], [26]. Một số tác giả cho rằng đánh giá
thang điểm SOFA hàng ngày theo dõi diễn tiến bệnh lý và tình trạng rối loạn

chức năng cơ quan theo thời gian và tiên lượng nguy cơ tử vong SĐT [2], [4].
Hai Wang và CS nghiên cứu thuần tập hồi cứu đã phân tích dữ liệu từ những
BN bị bệnh nặng đã trải qua CRRT từ 2009 - 2016 tổng cộng có 836 trường
hợp phân tích hồi quy logistic Cox đa biến cho thấy điểm SOFA có liên quan
đến tỷ lệ tử vong 28 và 90 ngày ở bệnh nhân AKI đang trải qua CRRT điểm
SOFA cho thấy dự đoán tử vong ở những BN bị bệnh nặng với AKI đang điều
trị CRRT cao hơn so với điểm APACHE-II [27] . Trong nghiên cứu này chúng
tôi sử dụng thang điểm SOFA đánh giá mức độ suy đa tạng.
1.1.4. Điều trị thường qui
Chống suy hô hấp
- Đảm bảo hô hấp cho người bệnh bằng các biện pháp oxy liệu pháp (thở
oxy kính, mặt nạ đơn giản, mặt nạ có túi hít lại), thở hệ thống áp lực dương liên
tục (CPAP) có kết nối oxy hỗ trợ.
- Thở máy: Mục tiêu là SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 60mmHg và pH >7,15.
• Thở máy không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu BN tỉnh và hợp tác.
• Thở máy xâm nhập có sử dụng PEEP (nếu khơng có chống chỉ định dùng
PEEP) khi thở máy không xâm nhập thất bại hoặc BN không hợp tác.


8

• Nếu nặng hơn, thường BN sẽ bị ARDS thì phải thơng khí cơ học với
mức áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao, theo phác đồ ARDS networking
bảo vệ phổi. Mục tiêu của thơng khí cơ học là cải thiện sự trao đổi khí bằng
cách phục hồi đơn vị phổi bị xẹp, cung cấp oxy và giảm công thở.
• Thơng khí với Vt thấp có thể gây tăng CO2 máu và toan hô hấp. Các
dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy pCO2 60-70mmHg và pH 7,27,25 an tồn cho hầu hết các bệnh nhân. Thơng khí bảo vệ phổi với Vt thấp cải
thiện tỷ lệ sống cho các bệnh nhân ARDS. Nghiên cứu lớn nhất về chiến lược
thở máy hạn chế áp lực và thể tích cho thấy khi sử dụng Vt 6 mL/kg làm giảm
tỷ lệ tử vong 9% so với dùng Vt 12 mL/kg. Cần đặt tư thế đầu cao 30-45o nhằm

tránh nguy cơ hít sặc và phịng ngừa viêm phổi do thở máy. Ngừng thở máy
khi huyết động ổn định, nhu cầu thơng khí và PEEP thấp, bệnh nhân tự thở
được với Oxy qua mặt nạ mặt hoặc mũi với FiO2 thấp [28].
Chống suy tuần hoàn
- Bù dịch
Khi BN bị tụt HA thì nên bù dịch đường tĩnh mạch ít nhất 30 mL/kg
trong vòng 3 giờ đầu tiên và theo dõi huyết động để quyết định việc bù dịch
tiếp tục. Mục tiêu trong 6 giờ đầu hồi sức các BN tụt HA do nhiễm khuẩn là
đảm bảo áp CVP từ 8-12mmHg, MAP ≥ 65mmHg, lượng nước tiểu 0,5
mL/kg/giờ, SvO2 là 70%. Dung dịch muối đẳng trương là lựa chọn hàng đầu
trong hồi sức những BN nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [28], [29], [30].
- Thuốc vận mạch
Sử dụng vận mạch khi huyết động không ổn định, nhằm đạt được MAP
≥ 65 mmHg để đảm bảo tưới máu mô. Theo SSC 2016, liều thuốc vận mạch
nên được điều chỉnh để đạt được hiệu quả tưới máu mong muốn, và nên giảm
hoặc ngưng dùng khi tụt huyết áp nặng hơn hoặc xuất hiện rối loạn nhịp [30],
[31], [32].


9

Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng thận
- Hạn chế tối đa các thuốc độc với thận. Trong trường hợp bắt buộc phải
dùng các thuốc gây độc cho thận, cần dùng liều tính theo độ thanh thải creatinin,
hoặc liều lọc máu (nếu bệnh nhân đang lọc máu).
- Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) hay lọc máu liên tục là phương
pháp chủ yếu trong điều trị suy thận cấp trong suy đa tạng. LMLT giúp dễ dàng
kiểm soát dịch, điện giải, toan kiềm nhất là với những BN có huyết động khơng
ổn định. Hơn nữa, LMLT cịn giúp loại bỏ các cytokine là một trong những tác
nhân chính gây SĐT [11], [13], [33].

- Nên LMLT sớm nhất có thể, chỉ lọc máu khi đã nâng được huyết áp
tâm thu > 90mmHg. Ngừng lọc máu liên tục khi bệnh nhân đã thoát SĐT và
chuyển lọc máu ngắt quãng nếu còn chỉ định. Ronco C và CS thực hiện nghiên
cứu trên 425 bệnh nhân suy thận cấp có hoặc khơng có nhiễm khuẩn, kết quả
cho thấy tỷ lệ sống vào ngày thứ 15 sau khi LMLT giảm một cách có ý nghĩa
ở nhóm 1 (41%) so với nhóm 2 (57%) và nhóm 3 (58%) [34]. Đối với SNK có
suy thận cấp thì liệu pháp thay thế thận được hội nghị đồng thuận quốc tế 2012
và 2016 khuyến cáo sử dụng [30].
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng huyết học
- Cần truyền dịch trước để đảm bảo tưới máu mô, giải quyết được thiếu
máu cơ tim, giảm oxy nặng cũng như tình trạng tăng lactic. Truyền máu chỉ
thực hiện khi Hb < 7g/l, mục tiêu nhằm đạt được Hb 7-9g/l. Không dùng
erythropoietin để điều trị thiếu máu do nhiễm khuẩn nặng vì khơng cải thiện tỷ
lệ tử vong mà cịn có nguy cơ làm tăng tần suất thuyên tắc, chỉ sử dụng khi
bệnh nhân SNK có kèm những bệnh lý khác địi hỏi phải sử dụng
erythropoietin. Khơng dùng huyết tương tươi để điều chỉnh rối loạn đông máu
ngoại trừ khi có chảy máu hoặc khi làm những thủ thuật xâm lấn. Truyền tiểu
cầu khi tiểu cầu < 10.000/mm3 dù không có xuất huyết. Xem xét truyền dự


10

phòng trong trường hợp tiểu cầu  20.000/mm3 và bệnh nhân có nguy cơ xuất
huyết cao. Nếu tiểu cầu > 50.000/mm3 thì chỉ truyền tiểu cầu khi phẫu thuật
hoặc làm thủ thuật xâm lấn [28].
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương
Cần hạn chế an thần liên tục hoặc ngắt quãng trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn có thở máy. Đánh giá mục tiêu giảm đau nhờ vào thang điểm đau đã
chuẩn hóa. Thuốc ức chế thần kinh-cơ nên tránh dùng trên bệnh nhân khơng có
ARDS do nguy cơ ức chế thần kinh cơ kéo dài sau khi ngưng thuốc [22].

Các điều trị khác
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng các thuốc chống đông máu
Heparine không phân đoạn hoặc Heparine TLPTT.
- Phịng, chống loét tì đè, nhiễm trùng bệnh viện.
- Phịng xuất huyết tiêu hóa do stress: dùng các thuốc PPI.
- Kiểm soát đường huyết.
- Trong trường hợp sốc kém đáp ứng với bù dịch và vận mạch thì có thể
dùng hydrocortisone tĩnh mạch 200mg một lần mỗi ngày.
- Dinh dưỡng điều trị: 30 kcal/kg/24h, bằng đường miệng là tốt nhất. Nếu
lượng dinh dưỡng không đạt được hoặc bệnh nhân bị chướng bụng hoặc mất
nhu động ruột, cần nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch [4], [22].
Điều trị đặc hiệu: Sự phát triển của sinh học phân tử và tế bào học tạo điều
kiện thuận lợi cho những tiếp cận mới về điều trị SĐT, sự tiếp cận này nhằm
tác động vào các chất khởi phát (LPS, yếu tố tổ chức), các chất trung gian (TNF,
IL-1, PAF ) và những tế bào thực hiện (thụ thể Neutrophil) như các anti-LPS,
anti-TNF, anti-PAF, anti-IL1 [20], [28], [29].
Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT-Continuous Renal Replacement
Therapy ) hay lọc máu liên tục và thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent
HemoDialysis - IHD) là các phương pháp chủ yếu trong điều trị suy thận cấp


11

thiểu hoặc vô niệu và được SSC 2012 và 2016 khuyến cáo áp dụng khi BN sốc
nhiễm khuẩn có suy thận cấp [30]. Lọc máu liên tục giúp dễ dàng kiểm soát
dịch, điện giải, toan kiềm trên các BN nặng có rối loạn huyết động hoặc suy
tim nặng. Lọc máu liên tục chỉ định cho cả nhóm bệnh nhân hồn tồn khơng
có suy thận như SĐT, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc
nặng…nên còn được gọi là liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục (CSMTContinuous Supportive Multiorgan Theraphy).
1.2. Lọc máu liên tục trong suy đa tạng

1.2.1. Lịch sử lọc máu liên tục
LMLT bắt đầu được nghiên cứu từ những năm đầu của thập niên 70.
Năm 1977 Peter Kramer người Đức và CS lần đầu tiên đã công bố kết quả áp
dụng kỹ thuật LMLT cho một BN suy thận, phù to, có suy tim khơng thể áp
dụng kỹ thuật thận nhân tạo thơng thường. Ơng đã lấy máu động mạch cho
chạy qua một phin lọc và trở về tĩnh mạch. Một phần nước và các chất hoà tan
đi qua phin lọc ra ngoài. Như vậy áp lực lọc là nhờ áp lực động mạch, tốc độ
đào thải dịch có thể kiểm sốt được và thực hiện liên tục [4], [13].
Năm 1981 Bisschoff phát triển thủ thuật dùng bơm máu ngoài cơ thể
để loại bỏ nhược điểm thiếu hụt lưu lượng máu trong kỹ thuật động - tĩnh mạch
và lọc máu liên tục qua đường tĩnh mạch - tĩnh mạch ra đời.
Năm 1982 Cục thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) chính thức chấp nhận lọc
máu liên tục.
Năm 1985 Geronemus đã phát triển kỹ thuật kết hợp cả hai kiểu trong
lọc máu là siêu lọc và thẩm tách nhằm nâng cao hiệu quả từ đó hồn thiện
phương thức CAVHD (lọc máu liên tục động-tĩnh mạch).
Năm 1987 Uldall giới thiệu phương thức CVVH.
Năm 1994 xuất hiện một sự kiện quan trọng đó là đã kiểm sốt được cân
bằng dịch trên máy lọc máu liên tục và thế hệ máy tự động đầu tiên xuất hiện
trên thị truờng.


12

Năm 2000 xuất hiện các máy lọc LMLT thế hệ thứ hai có nhiều chức
năng vượt trội có lưu lượng cao hơn và an toàn hơn.
Năm 2002 LMLT đã được tiến hành đầu tiên ở Việt Nam, tại BV Giao
thông vận tải Hà Nội, sau đó được chuyển giao cho ICU- BV Bạch Mai.
Năm 2005 lọc máu liên tục được bảo hiểm hỗ trợ chi trả.
Từ năm 2005 đến nay có rất nhiều mode và kĩ thuật LMLT phát triển và

được triển khai tại nhiều BV ở các tỉnh thành trên cả nước.
1.2.2. Nguyên lí lọc máu liên tục và phương tiện kĩ thuật
Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) qua đường tĩnh mạch-tĩnh mạch
(Continuos Veno-Venuos Hemofiltration - CVVH) là kỹ thuật lọc máu cho
phép đào thải ra khỏi máu bệnh nhân một cách liên tục (> 12 giờ/ ngày) nước
và các chất hịa tan có trọng lượng phân dưới 50.000 dalton, đặc biệt với thể
tích dịch thay thế lớn (≥ 35ml/kg/giờ) thông qua cơ chế đối lưu giúp đào thải
tốt các chất hịa tan có trọng lượng phân tử trung bình tương tự với trọng lượng
của các chất tiền viêm [35], [36]. Máu bệnh nhân được lấy ra từ tĩnh mạch lớn
qua một nòng của catheter cỡ 11,5 - 13,5F, rồi được dẫn trong hệ thống tuần
hoàn ngoài cơ thể bao gồm dây dẫn và quả lọc, được lọc bỏ các phân tử “độc
chất” bằng màng và phương thức thích hợp, sau đó hồn máu lại cho bệnh nhân
qua nòng khác của cùng catheter.
1.2.2.1. Siêu lọc
Siêu lọc là sự dịch chuyển của nước và các chất hòa tan qua màng bán
thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Tốc độ siêu lọc sẽ tùy thuộc vào
áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ của dòng máu qua quả lọc. Do vậy áp
lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, tốc độ dòng máu qua quả lọc nhanh hơn thì
sẽ càng làm tăng tốc độ lọc. Trong lọc máu áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua
màng lọc gọi là áp lực xuyên màng (TMP- TransMembrane Pressure).


13

1.2.2.2. Đối lưu
Là sự chuyển dịch của chất hòa tan qua màng bằng nội lực lơi kéo dịng
dịch chuyển động. Khi nước chảy qua màng sẽ kéo theo chất hoá tan. Sự đối
lưu có thể làm di chuyển một lượng lớn các phân tử nếu tốc độ dòng nước qua
màng nhanh. Vì vậy trong LMLT càng tăng tốc độ dịng dịch qua màng (tức
thể tích dịch thay thế càng lớn) thì càng nhiều phân tử mang sang bên kia màng.

1.2.2.3. Hấp phụ
Hấp phụ là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu
đi qua màng. Chỉ có các loại màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (tùy
theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc đã bị các phân tử “ độc chất
“ lấp đầy thì cần thiết thay quả mới vì khơng cịn tác dụng hấp phụ.
1.2.2.4. Khuếch tán
Khuếch tán là sự di chuyển của chất hòa tan qua màng thơng qua sự
chênh lệch về nồng độ, để có sự khuếch tán phải có loại dịch khác được đổ đầy
ở phía bên kia của màng. Khi chất hịa tan ln di chuyển từ nơi có nồng độ
cao đến nơi có nồng độ thấp cho đến khi nào đạt được trạng thái cân bằng.
1.2.2.5. Màng lọc
Màng lọc là một màng bán thấm, có vai trị quyết định trong tất cả các
phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan đi qua màng,
trong khi các thành phần hữu hình của máu và một số chất hịa tan vẫn bị giữ
lại ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được
gọi là dịch siêu lọc. Màng lọc gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua và được
bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc. Diện tích tiếp xúc và tăng hiệu
quả lọc. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng. Dịch lọc thường chảy ngược
chiều với dịng máu chảy qua bó sợi rỗng để tăng trong lọc máu là màng có bản
chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó màng có bản chất là cellulose
(cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường được sử dụng trong thẩm tách


14

máu ngắt quãng. Màng có bản chất là tổng hợp (polysulfone, polyamide,
polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate). Quả lọc thường dùng là AN69
(Acrylonitrile) và M100 có diện tích hiệu dụng là 0,9m2, sẽ cho qua các phân
tử hịa tan có TLPT <50,000 daltons [37].
1.2.2.6. Dịch sử dụng trong lọc máu liên tục

- Dịch thẩm tách (dialysate): dùng để trao đổi chất trong quá trình lọc
máu, khuếch tán với máu qua màng bán thấm.
- Dịch thay thế (Replacement Fluids): bù lại lượng dịch bị mất đi trong
quá trình lọc máu liên tục bằng cơ chế siêu lọc đối lưu, đổ trực tiếp vào máu có
thể trước màng và/hoặc sau màng. Bù dịch trước quả làm giảm nồng độ các
chất tan đi qua quả lọc nên khả năng thanh thải các chất tan giảm và để đạt
được cùng hiệu quả lọc như bù dịch sau quả thì tốc độ dịng máu cần phải lớn
và lượng dịch thay thế cần nhiều hơn.
- Dịch dùng trong LMLT là dịch vơ trùng có thành phần cơ bản giống
với huyết tương điện giải và hệ đệm, có thể thay đổi để phù hợp với từng BN.
1.2.2.7. Chống đông trong lọc máu liên tục
Chống đông để kéo dài tuổi thọ quả lọc và hạn chế biến chứng cho bệnh
nhân nhằm mang lại hiệu quả cho cuộc lọc duy trì tuổi thọ quả lọc cũng như
tuần hoàn ngoài cơ thể với nguyên tắc chấp nhận mất qủa lọc còn hơn mất bệnh
nhân [38]. Có nhiều phương pháp, chia 3 nhóm:
- Chống đơng hệ thống: là phương pháp chống đông cho cả hệ thống
lọc máu liên tục và bệnh nhân, các thuốc chống đông thường dùng heparin
không phân đoạn (Unfractioned heparin - UFH), Heparin trọng lượng phân tử
thấp (Low molecular weigh heparin - LMWH), thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
(Prosacilin, Nafamostate), thuốc ức chế Xa.
- Chống đông khu vực: UFH khu trú cùng với prostamin đảo ngược,
quả lọc đặc biệt được bao phủ heparin (quả lọc oxiris), chống đông bằng citrate
- Không dùng chống đông.


15

1.2.3. Các phương thức lọc máu liên tục phổ biến
1.2.3.1. Nhóm thẩm tách - khuếch tán
- Phương thức thẩm tách máu TM - TM liên tục (Continuous

VenoVenous HemoDialysis - CVVHD): sử dụng cơ chế khuyếch tán và chỉ có
hiệu quả lấy bỏ các chất có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình.
- Phương thức thẩm tách - siêu lọc máu TM - TM liên tục (Continuous
VenoVenous HemoDiaFiltration - CVVHDF): bao gồm hai cơ chế khuyếch tán
và đối lưu nhằm kết hợp ưu điểm cả hai nên có thể loại bỏ chất có trọng lượng
phân tử từ nhỏ đến lớn.
1.2.3.2. Nhóm siêu lọc - đối lưu
- Phương thức siêu lọc máu TM - TM liên tục (Continuous Veno venous Hemofiltration - CVVH): phương thức này chỉ sử dụng cơ chế đối lưu,
máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả
lọc, khơng dùng dịch thẩm tách. Nhờ cơ chế siêu lọc và tốc độ dịng dịch thay
thế đủ lớn mà CVVH có thể lọc bỏ đặc biệt tốt đối với các chất có trọng lượng
phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm.
- Phương thức siêu lọc liên tục chậm (Slow Continuous Ultrafiltration SCUF): máu được cho qua quả lọc, không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch
thay thế mục đích kiểm sốt thể tích trên những BN bị q tải dịch.
1.2.3.3. Nhóm hấp phụ
 Phương thức lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt (Hemoperfusion with
Activated Charcoal): được áp dụng trên lâm sàng trong điều trị nhiễm khuẩn
huyết, suy gan cấp và ngộ độc cấp nặng đặc biệt là ngộ độc Paraquat.
 Phương thức lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ
phân tử (Molecular Adsorbents Recirculating System - MARS): là kỹ thuật hỗ
trợ gan nhân tạo, cho phép lấy bỏ các chất độc gắn kết với gan như các acid
mật, bilirubin, nitric oxide.