Đánh giá kết quả sử dụng bài thuốc bán hạ bạch thuận trên ma thang trong điều trị bệnh nhân rối loạn lipid máu tại bệnh viện y học cổ truyền thái nguyên

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DC THI NGUYấN

Lấ KHA

đánh giá kết quả Sử dụng
bài thuốc bán hạ bạch truật thiên ma thang
trong điều trị bệnh nhân rối loạn lipid máu
tại bệnh viện y học cổ truyền tháI nguyên

LUN N BC S CHUYấN KHOA II CẤP II

THÁI NGUYÊN- 2010


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn lipid máu được coi là một nguy cơ cho sự hình thành, phát triển
của bệnh vữa xơ động mạch. Vữa xơ động mạch đã gây ra nhiều biến chứng
nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng con người như: nhồi máu cơ tim, xuất huyết
não. Tỷ lệ mắc rối loạn lipid máu ngày một tăng đã trở thành một yếu tố quan
trọng trong đánh giá điều trị và tiên lượng một số bệnh lý tim mạch. Người ta
cho rằng trong các yếu tố nguy cơ tác động đến sự hình thành và phát triển của
bệnh tim mạch thì rối loạn lipid máu được coi là một trong yếu tố nguy cơ quan
trọng nhất. Theo các cơng trình nghiên cứu cho thấy có mối tương quan tỷ lệ
thuận giữa nồng độ cholesterol máu, triglycerid máu với tỷ lệ vữa xơ động
mạch, nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cũng như tỷ lệ tử vong do bệnh động

mạch vành. Trong nghiên cứu của Paul M và cộng sự năm 2000 [47], bệnh tim
mạch là nguyên nhân chính gây tử vong và được cho là một trong những nguyên
nhân gây hàng triệu sự bất hạnh ở nước Mỹ trong mỗi năm. Tử vong của bệnh
tim mạch gần một nửa là kết quả trực tiếp từ bệnh động mạch vành. Theo dự báo
đến năm 2020 các bệnh tim mạch đặc biệt là vữa xơ động mạch sẽ trở thành
nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật trên toàn thế giới [14].
Ở nước ta số người mắc bệnh tim mạch có liên quan đến vữa xơ động
mạch ngày càng tăng, ảnh hưởng rõ rệt đến sức lao động, chất lượng cuộc sống
và tuổi thọ của con người. Số liệu mới nhất của WHO về số người tử vong do
bệnh động mạch vành của Việt Nam là 66.179 người mỗi năm. Dự báo con số
này sẽ là 100.000 người vào năm 2010. Theo thống kê của Bộ Y tế tại các bệnh
viện trong năm 2000 tỷ lệ mắc của một số bệnh lý tim mạch tính trên 100.000
dân là: Suy tim tỷ lệ mắc 43,7; tăng huyết áp tỷ lệ mắc là 131,13; Nhồi máu cơ
tim tỷ lệ mắc là 7,62; tai biến mạch máu não tỷ lệ mắc là 46,48; tỷ lệ tử vong của
các biến chứng trên: suy tim là 12; tăng huyết áp 0,4; nhồi máu cơ tim 3,02; tai
biến mạch máu não 3,02 [29].
Cho đến nay có nhiều nhóm thuốc có tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid
máu ra đời góp phần hạn chế các hậu quả do rối loạn lipid máu gây ra như: dẫn


3
xuất Statin, acid fibric, các chất gắn acid mật,... Ngay cả sự phát triển của các
thuốc ức chế HMG-CoA reductase là một tiến bộ lớn trong điều trị tăng
cholesterol và tăng lipoprotein máu - nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu an
toàn và hiệu quả nhất là Statin nhưng vẫn làm tăng enzym gan, đau cơ, viêm cơ,
hoại tử cơ và có một tỉ lệ gây quái thai. Nhiều nhà khoa học trên thế giới đang có
xu hướng tìm các thuốc có nguồn gốc tự nhiên đặc biệt là dùng thảo dược làm
thuốc phòng và chữa bệnh. Theo Y học cổ truyền rối loạn lipid máu thuộc chứng
thể đàm thấp và được chia làm nhiều thể bệnh với các biểu hiện khác nhau, các
thuốc điều trị chứng đàm thấp đã và đang được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng vì

thuốc sẵn có, giá thành rẻ, ít độc tính, có thể dùng kéo dài như: nấm linh chi,
nhân trần, mộc dược, thảo quyết minh, sài hồ, bồ hoàng, thiên hoa phấn [63]
“Bán hạ bạch truật thiên ma thang” là một bài thuốc cổ phương của Y
học cổ truyền có xuất xứ từ sách “Y học tâm ngộ” của Trình Trung Linh (Trung
Quốc) được viết vào năm 1732 đời vua Ung Chính thứ 10 [41]. Bài thuốc này
được ứng dụng điều trị cho bệnh nhân có chứng đàm thấp thể phong đàm. Bài
thuốc này đã được sử dụng nhiều năm ở Việt Nam có sự gia giảm của các vị
thuốc. Tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Thái Nguyên, bài thuốc đã được đưa
vào sử dụng điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu từ 3 năm
nay trong sử dụng thường có gia giảm một vài vị thuốc và chưa có nghiên cứu
một cách hệ thống để đánh giá kết quả điều trị. Nhằm góp phần tìm hiểu về tác
dụng của bài thuốc “Bán hạ bạch truật thiên ma thang” đối với tăng lipid máu
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với mục tiêu:
Đánh giá kết quả điều trị rối loạn lipid máu bằng bài thuốc “Bán hạ
bạch truật thiên ma thang”.


4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Chuyển hoá lipid trong cơ thể
Lipid trong cơ thể phân bố thành 3 khu vực:
- Khu vực lipid cấu trúc: Là những lipid có trong tất cả các tế bào, chứa
trong các khu vực của tế bào: bào tương, các màng tế bào. Chủ yếu là loại lipid
phức tạp.
- Khu vực lipid dự trữ: Lipid nằm trong tổ chức mỡ chủ yếu là loại lipid
đơn giản, trong đó có TG có tỷ lệ cao nhất.
- Khu vực lipid máu lưu hành: trong máu lipid không tan trong nước
nhưng khi gắn với protein thành lipoprotein, nó có thể tan được và lưu hành
trong máu chính là thành phần liporotein [9], [59].

1.1.1 Các lipoprotein

Apoprotein
Phospholipid
Cholesterol tự do

CE = Cholesterol
este hóa
TG = Triglycerid

Hình 1.1: Cấu trúc của lipoprotein [63]
- Về cấu trúc và tính chất của các lipoprotein lưu hành trong máu có
những đặc điểm sau:


5
+ Tan trong nước do có vỏ bọc là các phần tử protein ưa nước.
+ Có kích thước tương đối lớn và trọng lượng phân tử cao.
+ Thành phần của lipoprotein bao gồm: TG, CT tự do, phospholipid... [8], [15].
- Tỷ lệ thành phần giữa vỏ và nhân khác nhau giữa các loại lipoprotein, do

đó giữa các lipoprotein có sự khác nhau về tỷ trọng và được phân chia dễ dàng
thành các phân đoạn nhờ siêu ly tâm như sau [15]:
+ Chylomicron
+ Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL)
+ Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)
+ Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)
+ Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL)
- Các thành phần của lipoprotein máu [25]
Lipoprotein

CT tự do

CT este

Chylomycron

0.5-1%

1-3%

TG

Phospholipid

86-94%

Apo

3-8%

1-2%

VLDL

6-8%

12-14%

55-65%

12-18%

5-10%

LDL

5-10%

35-40%

8-12%

20-25%

20-24%

HDL

3-5%

14-18%

3-6%

20-80%

45-50%

IDL

7-9%

27-33%

15-27%

19-23%

15-19%

Các protein trong cấu trúc của lipoprotein gọi là Apo.
Mỗi phân tử lipoprotein có chứa nhiều phân tử Apo. Các phân tử Apo này
tạo ra sự ổn định cấu trúc cho lipoprotein và tạo cầu nói thụ thể tế bào. Các thụ
thể này quyết định sự chuyển hoá của một phân tử lipoprotein hoặc chúng hoạt
động như đồng yếu tố của enzym trong q trình chuyển hố lipoprotein.
Có nhiều loại Apo khác nhau: Apo A, Apo B, Apo C, Apo D, Apo E...
trong lâm sàng thường sử dụng Apo Al, Apo B [13], [14].
Các Apoprotein chủ yếu của lipoprotein máu:


6
Chiomicron: Apo - B48, Apo - AI, Apo - AII, Apo - B4, Apo - CIII, Apo CIV, Apo - E [12].
Bảng 1.1 Đặc điểm của các lipoprotein chính trong huyết tƣơng
Các LP

CM

Tỷ trọng

Đƣờng

Tỉ lệ

g/ml

kính
(nm)

TG/
CT

 0,960

50-80

10: 1

Nguồn gốc

Ruột

Chức

Loại apo

năng

chính

Vận
chuyển TG

B48, E,

ngoại sinh

A1, C

Vận
VLDL

0,961,006

80-30

5:1

Gan

chuyển TG B100, E, C
nội sinh

IDL- C

1,006- 1,019

LDL-C 1,006 1,063 35-25

Sản phẩm

Tiền chất

chuyển hóa

của LDL-

của VLDL-C

C

Sản phẩm

Vận

chuyển hóa
của VLDL qua

chuyển

B100, E, C

B 100

CT

trung gian IDL
Gan, ruột, sản
HDL-C

1,0631,210

12-5

phẩm chuyển
hóa của CM và

Vận
chuyển
CT ngược

VLDL-C

(Nguồn: Tài liệu dịch của J.P.Borel (2006) [3])

A1, A2, E,
C


7
1.1.2 Các con đƣờng chuyển hóa lipoprotein
Chuyển hóa của lipid trong máu gồm 2 con đường: ngoại sinh và nội sinh.

Hình 1.2: Các con đƣờng chuyển hố lipoprotein [12]

1.1.2.1 Chuyển hóa lipid máu ngoại sinh
Con đường này liên quan đến lipid thức ăn, xảy ra sau bữa ăn có nhiều
mỡ, là con đường vận chuyển triglycerid và cholesterol do thức ăn cung cấp đến
các mô khác nhau của cơ thể [9].
1.1.2.2 Chuyển hóa lipid máu nội sinh

Con đường này liên quan đến lipid chủ yếu có nguồn gốc từ gan, là con
đường vận chuyển triglycerid và cholesterol từ gan đến các mơ khác nhau của cơ
thể và ngược lại.
Bình thường q trình tổng hợp và thối hóa lipoprotein là cân bằng nhau,
khi có sự bất thường trong q trình tổng hợp và thối hóa sẽ gây nên rối loạn
lipid máu.
1.2 Nguyên nhân hội chứng rối loạn lipid máu (chủ yếu là tăng lipid)
Tăng lipid máu được chia làm hai loại là tăng lipid máu tiên phát và tăng
lipid máu thứ phát. Tăng lipid máu tiên phát thường gặp hơn tăng lipid máu thứ
phát.


8
1.2.1 Tăng lipid máu thứ phát
Bảng 1.2 Rối loạn lipid máu thứ phát
Bệnh lý

Rối loạn lipid huyết Rối loạn lipoprotein huyết

Đái tháo đường
Hội chứng thận hư

TG
CT , TG

CM , VLDL , HDL-C 
LDL, VLDL-C

Tăng urê máu

TG

VLDL-C, HDL-C

Suy thận mạn

TG

LDL-C hoặc BT, VLDL-C

Bệnh gan tắc nghẽn

CT

LpX

Tắc mật

CT

Suy giáp trạng

CT, TG

LDL-C, VLDL-C

Béo phì

TG

CM , VLDL-C 

Chứng ăn vơ độ

TG

CM , VLDL-C 

Nghiện thuốc lá

TG và hoặc CT 

Nghiện rượu

TG và hoặc CT 

Dùng thuốc tránh thai

TG

 VLDL-C, HDL-C

Thuốc ức chế bêta-giao

TG

 VLDL-C, HDL-C

cảm
Isotretinion (13 - cis - TG

 VLDL-C,  chylomicron,

nicotinic acid)

 HDL-C

Những yếu tố ảnh hưởng đến mức lipid gồm: béo phì; cách sống ảnh
hưởng như: chế độ ăn (ăn quá nhiều mỡ động vật, ăn quá nhiều thức ăn có chứa
nhiều cholesterol như phủ tạng động vật, mỡ động vật, trứng, bơ, sữa toàn
phần..., lười vận động thể lực, hút thuốc, uống quá nhiều rượu; những rối loạn
nội tiết như: đái tháo đường, suy giáp; bệnh gan và thận. Những nguyên nhân
quan trọng khác làm tăng lipid máu là sử dụng thuốc kéo dài như: lợi tiểu, chẹn
beta, glucocorticoid, các gốc acid retinoic, ...


9
1.2.2 Tăng lipid máu tiên phát
Năm 1965 Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm các
thành phần lipoprotein xếp hội chứng rối loạn lipid máu thành 5 typ trong đó týp
II được chia thành 2 kiểu IIa và IIb. Từ năm 1970 cách phân loại này đã trở
thành phân loại quốc tế [17].
Bảng 1.3 Phân loại rối loạn lipid và lipoprotein máu theo Fredrickson
Độ trong
Rối loạn

Rối loạn lipid

LP

huyết

Kiểu

I
IIa

CM
LDL-C

TG
CT

huyết
tƣơng
Crem
Trong

Tần số

Mức độ
nguy hiểm

xuất hiện

với
XVĐM

Rất hiếm
Thường

±
++++

gặp
IIb

VLDL-C, CT, TG

Đục

LDL-C
III

βVLDLVLDL

Thường

++++

gặp
CT, TG

Đục

Ít gặp

Đục sữa

Thường

Đục sữa

gặp
Hiếm gặp

+++

IDL-C
IV

V

VLDL-C

CThoặcBT,

CM

TG
CT, TG

+++
++

VLDL-C

* Týp I: Tăng chylomicron máu.
* Týp II: Tăng lipoprotein beta máu, týp này được phân làm 2 týp nhỏ là:
IIa và IIb.

- Týp IIa: Tăng cholesterol máu nguyên phát (chỉ tăng cholesterol và
LDL), gồm có 2 thể: thể đa gen và thể đơn gen. Thể đa gen: do khuyết tật của
thụ thể LDL; có 2 hình thái đồng hợp tử và dị hợp tử.


10
Nguyên nhân của bệnh là do đột biến gen mã hóa thụ thể của LDL nằm trên
nhiễm sắc thể số 19 [44]. Thể đơn gen: Tăng cholesterol máu đơn gen gồm tăng
cholesterol máu thể gia đình di truyền trội nhiễm sắc thể thường, tăng
cholesterol máu thể gia đình di truyền lặn [44].
- Tăng cholesterol máu týp IIb (Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình): Tăng
lipid máu hỗn hợp (cholesterol và LDL-C tăng rất cao, triglycerid và VLDL-C
cũng tăng ) [44]. Thể này thường kèm theo rối loạn chuyển hóa glucid, tăng acid
uric máu, tăng huyết áp. Đây là di sản kép của 2 thể rối loạn lipid máu týp IIa và
týp IV, người bệnh có cha hoặc mẹ bị bệnh tăng cholesterol đơn thuần týp IIa và
tăng triglycerid đơn thuần. Di truyền học của tăng lipid máu hỗn hợp gia đình
gần đây đã cho thấy những đột biến đồng hợp tử (Q148X và Q139X) trong gen
apolipoprotein AV.
- Tăng cholesterol máu týp III: Rối loạn lipoprotein máu (tăng IDL-C).
Thể bệnh lý này hiếm gặp (1/10.000 người); cholesterol toàn phần tăng,
triglycerid máu tăng và tăng IDL-C điểm này là đặc trưng cho týp III, bệnh
thường được phát hiện sau tuổi 20, những thể ở trẻ em thì rất nặng.
- Tăng triglycerid máu týp IV: Thường khơng có triệu chứng lâm sàng,
được phát hiện trong điều tra về di truyền; nhạy cảm với rượu, các loại glucid,
các chất béo và tình trạng béo phì; mức tăng của cholesterol ln thấp hơn rõ rệt
so với mức tăng triglycerid máu, IDL-C thấp tương ứng với mức tăng triglycerid
máu.
Tăng triglycerid máu nội sinh týp IV có đặc tính sinh vữa xơ yếu. Điều
này được giải thích rằng, có sự phối hợp của triglycerid máu tăng cao với HDLC thấp (hướng sinh vữa xơ) và LDL-C thấp (hướng bảo vệ chống vữa xơ).
- Tăng lipid máu týp IV: Có thể là bệnh di truyền đơn gen trội (khoảng

10% số bệnh nhân) hoặc thiếu gen. Trong thể bệnh này, người ta đã hiểu rõ vai
trò của các yếu tố mơi trường nhưng vai trị của gen vẫn chưa được sáng tỏ.


11
- Týp V: Tăng triglycerid máu hỗn hợp (tăng chylomicron và VLDL-C),
typ V tiên phát rất hiếm gặp, týp V thứ phát hay gặp trong cơn tăng lipid máu
của týp IV (gây ra do rượu, điều trị corticoid, đái tháo đường nặng…).
Tăng triglycerid máu týp I rất nhạy cảm với mỡ ngoại sinh, bệnh di truyền
lặn trên nhiễm sắc thể thường.
Tăng lipid máu tiên phát có dấu hiệu chính và triệu chứng lâm sàng là ứ
đọng lipid ở các vị trí khác nhau của cơ thể.
Bảng 1.4 Tăng lipid máu tiên phát
CT
(mg/ dl)
Tăng
CT gia

> 300

TG
(mg/dl)
< 200

LDL-C
(mg/dl)
> 185

VLDLC
(mg/dl)

Typ rối
HDL-C
(mg/dl)

< 35

Thay đổi

< 35

Thường

đình
Rối
loạn

300-800

300-800

≤ 130

LP

VLDL

là

loạn

LP
IIa hoặc
IIb

III

++

< 40

Thường

Thường

là

là

≥ 35

≥ 35

Nguy cơ
Tần số

ĐMV

1/500

+++

1/5000

+++

1/300

++

Viêm
tụy
+

Tăng L
máu
hỗn
hợp gia

Thường là

Thường

> 260

là > 200

< 185

IIb,IIa
IV

đình
Hội

1/100.0

chứng

< 260

tăng

> 260

≥ 10.000

< 140

< 60

< 40

> 60

IV hoặc

00(I)

V

1/5000

CM
Tăng
TG gia
đình
Tăng
LP máu

(V)
Thường là

200-

> 260

1000

Thường
80-185

≥ 35

là
< 40

Thay đổi
thường là
> 260

Thay đổi

Thay đổi

Thay đổi

> 90

IV hoặc
V

1/300

Hypo

>

LP

1/1000

+

+++


12
1.2.3. Các rối loạn lipid máu khác
Tăng alpha - lipoprotein huyết tương (có thể do tắc nghẽn q trình thối
hóa của HDL-C, gây tăng HDL-C huyết tương); giảm lipid huyết ngun phát:

hạ alphalipoprotein máu (FHA) gia đình, khơng có bêtalipoprotein huyết; giảm
lipid huyết thứ phát [9].
1.2.4. Rối loạn lipid máu (RLLPM) và bệnh VXĐM
Nghiên cứu điều tra dịch tễ về cholesterol máu trong bệnh VXĐM tiến
hành ở Framingham cho thấy có mối tương quan thuận giữa nồng độ cholesterol
máu và tỷ lệ tử vong do VXĐM. VXĐM là sự phối hợp những biến đổi của lớp
nội mạc động mạch bao gồm sự tích tụ tại chỗ các lipid phức hợp các glucid,
máu và các sản phẩm của máu, tổ chức xơ và canxi, kèm theo những biến đổi ở
lớp trung mạc. VXĐM là một bệnh của động mạch lớn và vừa, được thể hiện
bằng 2 loại tổn thương cơ bản, đặc trưng là mảng vữa rất giàu cholesterol và tổ
chức xơ, xảy ra ở lớp nội mạc và một phần trung mạc. Nó làm hẹp dần lịng
động mạch và cản trở dịng máu đến ni dưỡng các tổ chức.
- Vai trò của LDL trong VXĐM:
Thành phần CT trong các mảng xơ hầu hết là CT từ LDL. Tuy nhiên sự
tích tụ lipid và sự tạo thành mảng xơ vữa chỉ sẽ xảy ra khi nồng độ LDL vượt
quá mức ngưỡng 100mg/dl (2.6mmol/l). Nồng độ ngưỡng này chính là cơ sở của
khái niệm LDL- 100 tức là sự tạo thành VXĐM bắt đầu khi nồng độ LDL tăng
cao vượt giới hạn mg/dl (2.6 mmol/l).
Hiện nay các thuốc điều trị VXĐM và giảm lipid máu có tác dụng làm
tăng số lượng receptor LDL ở màng tế bào, tránh hiện tượng ứ đọng chúng ở
thành mạch khi tiếp xúc lâu với tế bào nội mạc thành mạch. LDL bị oxy hoá
hoặc aceton hoá, bản chất bị thay đổi do đó khơng được các receptor tiếp nhận,
bị các tế bào nội mạc hoặc các đại thực bào thu nhận [15], [46].
Cơ chế gây vữa xơ động mạch của LDL-C còn chưa được rõ ràng, đầy đủ;
nhưng sự oxy hóa LDL-C trong thành động mạch rất quan trọng trong bệnh sinh
của xơ vữa. Bình thường LDL-C được lấy ra khỏi huyết tương nhờ các thụ thể


13
LDL-C, khi LDL-C tăng quá mức: Các đại thực bào, các tế bào cơ trơn có các

thụ thể tiếp nhận LDL-C nhưng lại khơng có khả năng tự điều hịa cholesterol
nên thu nhận tất cả LDL-C oxy hóa và bị biến đổi thành các tế bào bọt. Đây là
tổn thương sớm của vữa xơ động mạch và là điểm báo trước những tổn thương
cấp diễn hơn [25], [26].
Cholesterol tích tụ trong tế bào đến mức quá tải sẽ làm căng vỡ tế bào.
Tiếp theo sự chết của các tế bào là sự thanh toán dọn dẹp chúng của các đại thực
bào. Các tế bào này cũng bị chết để lại sự nham nhở trong lịng động mạch, từ
đó làm tăng sự kết tụ tiểu cầu dẫn đến sự dày lên và xơ cứng làm hẹp lòng động
mạch [9], [26].
Cholesterol là thành phần quan trọng nhất trong các lipid ứ đọng ở mảng
vữa. Cholesterol máu càng cao thì tần xuất mắc các bệnh vữa xơ động mạch
càng lớn, nhất là ở những người cao tuổi [9]. Trong bệnh VXĐM hay gặp do
tăng LDL-C, tăng cholesterol, tăng triglycerid, nhất là khi có giảm đồng thời
HDL-C, tăng lipoprotein.
Ngoài ra Lp khi gắn mạnh vào chất ngoại nền tế bào lại làm lắng đọng
LDL-C ở lớp nội mạc cũng có thể tạo nên vữa xơ động mạch. Vì vậy khi vữa xơ
động mạch mà khơng tăng lipoprotein hoặc hạ HDL-C thì nên kiểm tra Lp.
- Tăng huyết áp, hút thuốc lá nhiều, đái tháo đường…cũng gây nên tổn
thương tế bào nội mô làm cho các lipoprotein dễ thâm nhập vào thành động
mạch. Đây cũng là các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch.
Nghiên cứu của các tác giả còn cho thấy RLLPM có mối tương quan với
bệnh mạch vành, mạch não, huyết áp [25], [12].
- Cholesterol và tử vong do bệnh mạch vành (BMV) có mối tương quan
thuận. Nghiên cứu của Kannel và cộng sự đã cho thấy: Khi CT tăng trên 2,5 g/l thì
nguy cơ BMV tăng 2,25 - 3,25 lần; khi CT từ 5,2 - 6,5 mmol/l thì tử vong do BMV
tăng gấp đôi, CT từ 5,2 - 7,8 mmol/l thì tử vong do BMV tăng gấp bốn lần [10].


14
- Theo Katz và Dauber, trên 120.000 trường hợp tử vong do tổn thương

TBMMN, đã có 75.000 trường hợp do nguyên nhân VXĐM não [10].
- Các nghiên cứu còn cho thấy tăng huyết áp và tăng cholesterol máu có
tác dụng hiệp đồng mạnh mẽ trong quá trình thúc đẩy VXĐM.
1.2.5 Tình hình mắc rối loạn lipid máu trên thế giới và Việt Nam
Thực tế hiện nay tình hình mắc RLLPM trên thế giới cũng như ở Việt
Nam ngày càng gia tăng.
Theo số liệu của Hội tim mạch Hoa Kỳ - American Heart Association
(AHA) tính đến năm 2000 nước Mỹ có khoảng 37 triệu người và Châu Âu có 47
triệu người có tăng CT máu ở mức cần điều trị [16].
Cuối thế kỷ XX tỷ lệ mắc RLLPM từng nước khác nhau. Pháp: 15%,
Malaysia 22%, Thuỵ Điển 26%, Nhật Bản 17,6%, Hoa Kỳ 29,5 %. Ở Việt Nam
đã có một số cơng trình nghiên cứu về rối loạn lipid máu trong cộng đồng. Qua
nghiên cứu của Phạm Gia Khải cùng cộng sự (2001- 2002) trong quần thể dân
cư Hà Nội ngẫu nhiên 263 người cho thấy[29]:
+ Tần suất tăng LDL- C: 51,27%
+ Tần suất tăng CT: 54,7%
+ Tần suất tăng TG: 41,9%
+ Tần suất giảm HDL: 40,7%
+ Tần suất có ít nhất 1 rối loạn thành phần lipid trong máu là 78,8%
1.2.6 Điều trị hội chứng rối loạn lipid máu
1.2.6.1 Nguyên tắc điều trị
a) Việc điều trị tuỳ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân trên cơ sở đánh giá
tình trạng và mức độ rối loạn lipid máu là chính [25].
* Phân loại nồng độ cholesterol máu: Dưới đây là việc đánh giá tình
trạng tăng cholesterol máu.


15
Bảng 1.5 Phân loại nồng độ cholesterol máu
Bình thƣờng

Tăng giới

CT

TG

LDL-C

< 5,2 mmol/l

< 2,26 mmol/l

< 3,4 mmol/l

(< 200 mg/dl)

(< 200 mg/dl)

(< 130mg/dl)

5,2 - 6,2 mmol/l

2,26 - 4,5 mmol/l

3,4 - 4,1mmol/l

(200 - 400 mg/dl)

(130 - 159mg/dl)

> 6,2 mmol/l

4,5 - 11,3 mmol/l

> 4,1 - 4,9 mmol/l

(> 240 mg/dl)

(400 - 1000 mg/dl)

(160 - 189mg/dl)

> 11,3 mmol/l

> 4,9 mmol/l

(> 1000 mg/dl)

(> 190 mg/dl)

hạn
Tăng

Tăng cao

(Nguồn: Pham Thị Bạch Yến [63])
Ghi chú: HDL-C bình thường: > 0,9 mmol/l. Rối loạn lipid máu kiểu hỗn
hợp khi cholesterol > 6,2 mmol/l và TG trong khoảng 2,26 - 4,5 mmol/l
Bảng 1.5 cho biết nồng độ cholesterol toàn phần trong máu: mức bình

thường và mức cần theo dõi. Việc đánh giá mức cholesterol thích hợp với từng
cá thể phải tính đến sự có mặt của các yếu tố nguy cơ khác. Các yếu tố nguy cơ
đã được xác định là góp phần gây bệnh động mạch vành, nhưng phần lớn các
bệnh nhân bị bệnh động mạch vành có cholesterol tồn phần và LDL - C ở mức
giới hạn. Vì vậy nhiều chuyên gia coi cholesterol huyết tương > 160mg/dl là
mức giá trị lý tưởng cao.
* Mức LDL-C cần trị liệu thay đổi lối sống và trị liệu bằng thuốc ở các
loại nguy cơ khác nhau.
- Khuyến cáo ATP III - NCEP Hoa Kỳ năm 2004 (US Aldult Treatment
Panel III- National Cholesterol Education Program):


16
Bảng 1.6 Khuyến cáo ATP III-NCEP Hoa Kỳ năm 2004 (sửa đổi) về mức
LDL-C cần đạt
Phân loại nguy cơ
Nguy cơ cao: BMV
hoặc nguy cơ tưong
đương

BMV và

nguy cơ BMV sau

Đích
khuyên
Mức LDLC cần đạt

Đích hợp lí
LDL-C

< 100 mg/dl
(2,59

Ngƣỡng LDL-C điều trị
thuốc
Khuyên
Hợp lí
≥ 100 mg/dl

< 70 mg/dl

mmol/l)

< 100 mg/dl

(2,59
mmol/l)

(2,59mmol/l)

10 năm > 20%.
Nguy cơ cao trung
bình: ≥ 2 YTNC và < 130 mg/dl
nguy cơ BMV sau

< 100 mg/dl ≥ 130 mg/dl

(3,4 mmol/l) (2,59mmol/l) (3,4 mmol/l)

100 - 129
mg/dl

10 năm: 10 - 20%.
Nguy cơ

trung

≥ 160

bình: 2 YTNC và < 130 mg/dl
nguy cơ BMV sau

(3,4 mmol/l)

10 năm < 10%

(mg/dl)
(4,1 mmol/l)

Nguy cơ thấp: 0 - 1

< 160 mg/dl

≥ 190

**

( 4,1mmol/l)

(mg/dl)

YTNC ( )

160 - 189
mg/dl

(Nguồn: Pham Thị Bạch Yến [63])
Ghi chú:(**) YTNC = Yếu tố nguy cơ
Trên cơ sở những bằng chứng, những số liệu từ nghiên cứu bảo vệ tim
(HPS) đã đưa ra đích cholesterol LDL hợp lí là < 70 mg/dl (1,8 mmol/L) cho
những bệnh nhân nguy cơ rất cao BMV và khuyên điều trị bằng thuốc cho
những bệnh nhân này thậm chí khi mức cholesterol LDL nền < 100 mg/dl (2,6
mmol/L).
Những bệnh nhân như vậy bao gồm BMV có kèm nhiều yếu tố nguy cơ
lớn đa dạng, nhiều yếu tố nguy cơ được kiểm soát kém hoặc nặng, nhiều yếu tố
nguy cơ đa dạng của hội chứng chuyển hoá, hội chứng động mạch vành cấp
[20],[44].


17
Hướng dẫn gần đây tại Mỹ có chương trình giáo dục cholesterol quốc gia
của Panel III (ATP III) về điều trị cholesterol máu cao đã đưa ra: Cholesterol
LDL là đích điều trị quan trọng nhất; nồng độ triglyceride huyết thanh và nonHDL-C (chứa cả cholesterol LDL và VLDL-C) là đích điều trị tiếp theo. Phương
pháp điều trị của NCEP ATP III đã dựa trên tính tốn nguy cơ BMV trên từng
bệnh nhân: cần phải thay đổi cách sống cho mọi bệnh nhân kể cả các bệnh nhân
có nguy cơ cao, nguy cơ cao vừa; việc điều trị bằng thuốc cần phải giảm được ít
nhất 30 - 40% LDL-C, nhưng hầu hết các bệnh nhân đã không đạt được mục tiêu
của NCEP ATP III đưa ra [20],[44].
- Khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam 2006:

Bảng 1.7 Khuyến cáo điều trị RLLPM theo mức độ LDL-C
Nguy cơ
Nguy cơ cao: Bệnh mạch vành
(BMV) và tương đương

Mục tiêu LDL-

Mục tiêu cho loại

C (mg%)
< 100
(2,59 mmol/l)

(mg%)
< 130
(3,4 mmol/l)

“không HDL-C”*

Tối ưu < 70
Nguy cơ cao - trung bình

< 130

< 160

≥ 2 YTNC + nguy cơ 10 năm từ 10 -

(3,4 mmol/l)

(4,1 mmol/l)

20 %

Tối ưu < 100

Nguy cơ trung bình
≥ 2 YTNC + nguy cơ 10 năm < 10%
Nguy cơ thấp: 1-2 YTNC

< 130
(3,4 mmol/l)

< 160
(4,1 mmol/l)

< 160

< 190

(4,1 mmol/l)
Mục tiêu HDL-C : > 1,04 mmol/l
(Nguồn: Nguyễn Duy Hưng,- Tim mạch học giản yếu [20])
* Xác định sự hiện diện của bệnh vữa xơ động mạch trên lâm sàng, đây là
yếu tố nguy cơ cao gây các biến cố của bệnh mạch vành (BMV) (các yếu tố
nguy cơ tương đương bệnh mạch vành) [1],[20]:
- BMV có triệu chứng lâm sàng.


18

- Bệnh động mạch cảnh có triệu chứng.
- Bệnh động mạch ngoại biên.
- Phình tách động mạch chủ bụng.
- Đái tháo đường.
* Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (ngoài LDL-C) được thể hiện ở
bảng 1.8 dưới đây:
Bảng 1.8 Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
Yếu tố nguy cơ dƣơng tính:
- Nam  45 tuổi.
- Nữ  55 tuổi hoặc mãn kinh sớm không dùng estrogen trị liệu.
- HDL-C < 0,9 mmol/l ( < 35 mg/dl).
- Trong gia đình đã có người bị BMV sớm. (Nam < 55 tuổi, Nữ < 65
tuổi).
- Hút thuốc lá.
- Tăng huyết áp.
- Đái tháo đường.
(Nguồn:Phạm Khuê [33])
Khi HDL-C > 1,6 mmol/l ( > 60 mg/dl ) được coi như một yếu tố nguy cơ
âm tính, giúp làm giảm bớt một yếu tố nguy cơ.
* Nếu có từ 2 yếu tố cơ trở lên (ngồi LDL-C tăng) mà khơng có biểu
hiện của BMV hoặc nguy cơ tương đương của BMV thì phải đánh giá nguy cơ
BMV trong 10 năm theo bảng Framingham với 3 mức, cụ thể như sau:
- Nguy cơ BMV sau 10 năm > 20%: là nguy cơ tương đương BMV.
- Nguy cơ BMV sau 10 năm từ 10 - 20%.
- Nguy cơ BMV < 10%.
1.2.6.2 Điều trị cụ thể
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hạ thấp nồng độ cholesterol máu vẫn là
phương pháp chủ yếu để phòng và điều trị bệnh tim mạch.

19
Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt: Điều chỉnh chế độ ăn uống và sinh hoạt
ít nhất trong 3 tháng.
- Chế độ ăn uống: thành phần chất dinh dưỡng ăn hàng ngày có luợng
acid béo bão hồ < 7 - 10%, tổng số các chất béo không quá 30% và lượng
cholesterol phải < 300 mg/ngày. Như vậy là cần tránh hoặc giảm các thịt mỡ
động vật, trứng, sữa toàn phần, phủ tạng động vật, các loại phomat, kem, ...
Tăng cường ăn dầu thực vật, cá có nhiều acid béo khơng bão hồ, hoa quả tươi,
rau, các loại ngũ cốc với lượng tinh bột chiếm khoảng 55 - 60% khẩu phần.
Chế độ ăn sẽ phải duy trì lâu dài cho dù có dùng thuốc hay khơng dùng thuốc.

Ở những bệnh nhân có béo phì thì cần phải giảm cân nặng (nên bắt đầu
giảm dần dần lượng calo hàng ngày, thường hạn chế ở mức 1600 calo/ngày). Ở
những bệnh nhân tăng triglycerid: cần hạn chế mỡ động vật, đường và rượu.
- Chế độ sinh hoạt: làm việc điều độ, tránh các stress, tránh các chấn
thương tình cảm, nghỉ ngơi, giải trí, giảm hoặc bỏ thuốc lá, cần tăng cường vận
động, không hút thuốc lá. Tập thể dục, dưỡng sinh, xoa bóp, tăng cường đi bộ.
Điều trị phải bắt đầu bằng điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập. Dùng thuốc
khi đã điều chỉnh chế độ ăn một thời gian mà thất bại hoặc phải bắt đầu ngay
khi: (1) có quá nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và lượng LDL-C trong
máu cao (> 4,1 mmol/l); hoặc (2) khi lượng LDL-C trong máu quá cao (> 5
mmol/l) [13], [25], [26]
Điều trị bằng thuốc
Khi bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh mạch vành hoặc có nguy cơ tương
đương BMV cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân,
đồng thời dùng thuốc. Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C
< 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl).
Với các loại yếu tố nguy cơ khác thì xem xét việc thêm thuốc điều trị sau
3 tháng trị liệu bẳng thay đổi cách ăn uống và sinh hoạt.
Ngày nay có rất nhiều thuốc để lựa chọn điều trị tăng cholesterol máu.

20
Dựa vào tác dụng điều chỉnh liporotein, thuốc được chia làm 2 nhóm chính:
thuốc làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid, thuốc ức chế sinh tổng hợp lipid.
Thuốc làm giảm
hấp thu và tăng
thải trừ lipid:
Cholestyramin,
Các nhóm thuốc
điều trị RLLPM
Thuốc ức chế sinh
tổng hợp lipid:
Acid Fibric,
Statin, Probucol,
D-Thyroxin

Sơ đồ 1.1: Phân loại thuốc điều trị rối loạn lipid máu
- Thuốc làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipoprotein: các nhựa resin kết
hợp với acid mật hiện nay có hai loại là Cholestyramine và Colestipol. Cả hai
đều là nhựa trao đổi anion. Các nhựa này mang điện tích dương sẽ gắn vào các
acid mật mang điện tích âm làm tăng bộc lộ các thụ thể LDL ở mặt tế bào gan để
tăng cường thu nạp LDL-C từ huyết tương và làm tăng hoạt tính của HMG-CoA
reductase, là enzym kiểm sốt tổng hợp cholesterol. Số lượng LDL receptor ở
gan tăng làm tăng việc gắn LDL-C từ huyết tương nên làm hạ cholesterol huyết
tương. Chỉ định: Điều trị chứng tăng cholesterol máu gia đình ở người trẻ. [13],
[25].
- Nhóm thuốc ức chế sinh tổng hợp lipoprotein: (gồm các nhóm thuốc dẫn
xuất của Acid fibric, nhóm Statin, Probucol và D – Thyroxin).