Khảo sát đặc điểm hình ảnh tổn thương và kết quả can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành có chỉ định chụp và can thiệp tại bệnh viên trường đại học cần thơ

BO Y TE
TRUONG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẢN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CONG NGHE CAP TRUONG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ÁNH TỒN THƯƠNG VÀ
KET QUA CAN THIEP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở

BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ CHỈ ĐỊNH
CHỤP VÀ CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN
TRUONG DAI HQC Y DUQC CAN THO

CHU TICH HOI DONG

CHU NHJEM DE TAI

ye

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS. Trần Viết An
Cán bộ tham gia: BS. Huỳnh Tuấn An

CAN THG - 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng chúng tôi. Các

số liệu trong đề tài là hồn tồn trung thực và chính xác.
Tác giả

`.

TRAN VIET AN


—„
— 5

MUC LUC
LOI CAM DOAN

MUC LUC
PHAN 1. TOM TAT DE TAI

PHAN 2. TOAN VAN CONG TRINH NGHIEN CUU
DANH MUC CAC CHU VIET TAT
DANH MUC CAC BANG
DANH MUC CAC BIEU BO VA HINH
PHAN MO DAU Wesccssssccsssccssnscconsecsonscesonsccsssecssvscscsseessnscsesessssssssssesesssesssssnesssses 1
TONG QUAN TAT LIEU u..cssssssssscsssssssscsnsccsssssnsessnsssnsscntecsvssonesessecsoveensseessess 3
1.1. Dai cuong vé bénh động mạch vành
1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch vành qua chụp động mạch vành........ 8

1.3. Điều trị bệnh mạch vành mạn ...........................--2 2++++sz++szetzszzvzerre 19
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh động mạch vành........................... .-...-----
Chương 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 31
2.1. Đối tượng nghiên ứu........................--se ©kstEk+EEEEESEEEEEEEEEEEEkrEEkvrrkrrkrrrke 31
2.2. Phương pháp nghiên CỨU......................--.

ST

HH.

net. 32

2.3. Đạo đức trong nghiÊn CỨU.....................
- - sàn. 9 4 1. 1118141110181 11 1 ree 45

Chương 3. KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU...........................
2-2 ssceseesssecceosere 46
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân động mạch vành..........................- 46

3.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động
(1100): 0P...

........................

49

3.3. Một số yếu tố liên quan với mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh
lại 901i83(01580i219e01-01:i 000072777.

.................... 31

3.4. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân bệnh
Ong mach

1107077...

...................

57


Chương 4. BẢN LUẬN ..........................d..5< -sescesecessstrseerrrstrrrsssrrreerrrsssrrorxee
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân động mạch vành
4.2. Đặc điểm tổn thương động mạch vành.......................----c2¿-©ccvvsscczrrrrei 64
4.3. Một số yếu tố liên quan với mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh
nhân bệnh động mạch Vành...........................
---- --- << + +
93111 H1 91 110185 151 E17 67
4.4. Kết quả can thiệp mạch vành qua đa.....................-- -c-5c5-ccc+ccxseccvvsecseee 69

PHAN KÉT LUẬN VÀ KIÊN NGHỊ,..............................--s-ssccssssssesersssrcse 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


iV

PHAN1

TOM TAT DE TAI


1. ĐẶT VẤN ĐÈ
Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch
vành tăng dần trong những năm gần đây. Trong các năm 1994, 1995, 1996, tỉ

lệ này lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; Chụp động mạch vành cản quang qua
da được thực hiện đầu tiên vào năm 1957 và được xem là “tiêu chuẩn vàng”

để chân đoán xơ vữa động mạch vành và cung cấp những thông tin cần thiết
để đưa ra những hướng điều trị phù hợp như điều trị nội khoa, can thiệp động

mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành.
Hiện tại, Việt Nam đã có nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành,

tập trung chủ yếu tại TP Hồ Chí Minh và Hà Nội. Từ tháng 9/2015 Bệnh viện
Trường Đại Học Y Dược

Cần Thơ đã trang bị hệ thống chụp mạch máu SỐ

hóa xố nền và triển khai thủ thuật chụp và can thiệp động mạch vành cho các
bệnh nhân có chỉ định. Đây là kỹ thuật quan trọng và lần đầu tiên thực hiện tại
bệnh viện Trường. Do đó, việc đánh giá kết quả thực hiện để rút kinh nghiệm

là điều hết sức cần thiết. Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài “Khảo sát đặc
điểm hình ảnh tơn thương và kết quả can thiệp động mạch vành ở bệnh
nhân bệnh động mạch vành có chỉ định chụp và can thiệp tại Bệnh viện
Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ” với các mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành qua chụp động
mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành tại Bệnh viện Trường.

2. Tìm biểu một số yếu tố liên quan đến độ nặng tổn thương động mạch
vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành tại Bệnh viện Trường.
3. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành tại Bệnh viện Trường.

2. ĐỐI TƯỢNG —- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:


Tất cả các bệnh nhân chẵn đoán bệnh động mạch vành được chỉ định
chụp và can thiệp động mạch vành qua da tai BVDHYD

Cần Thơ.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2. Cỡ mẫu
"

1,96” x 0,94

(1— 0,94) _

0,067
Qua nghiên cứu chúng tôi thu thập dữ liệu được 79 bệnh nhân.

2.2.3. Chọn mẫu: Mẫu ngẫu nhiên không xác suất.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
Thế lâm sàng: đau thất ngực ổn định, thiếu máu cơ tim im lặng, đau

thắt ngực không ổn định, NMCT không ST chênh lên và NMCT cấp có ST
chênh lên.
Tăng huyết áp: theo tiêu chuẩn chẵn đoán THA theo WHO năm 2003.
Hút thuốc lá: theo tiêu chuẩn của nghiên cứu COMMIT

(Community

Intervention Trial ).
Đái tháo đường: theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ ADA 2015.
Béo phì: theo phân loại béo phì của WHO dành cho Châu Á năm 2002.
Rối loạn lipid máu: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của khuyến cáo ATP II

— NCEP.
Đặc

điểm

hình ảnh tốn thương

động

mạch

qua

chụp

mạch:

số

lượng nhánh động mạch vành hẹp, vị trí nhánh động mạch vành hẹp, phân

loại dịng chảy chất cản quang trong ĐMV

theo phân độ TIMI, kiểu tổn

thương ĐMV theo AHA/ACC và nặng tổn thương ĐMV theo chỉ số Gensini.
Đánh

giá kết quả can thiệp: thành công về mặt chụp mạch, thành

công về mặt thủ thuật và thành công về lâm sàng.


Vũ

+*

Đánh giá biến chứng: tử vong, NMCT, đột quy và các biến chứng liên
quan đến thủ thuật.
2.2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu

- Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng chương trình SPSS 18.

3. KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
Qua nghiên cứu có 79 bệnh nhân chân đốn bệnh động mạch vành có
chỉ định chụp mạch vành, trong đó 41 trường hợp được can thiệp.

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 63,6 tuổi, trong đó tuổi thấp
nhất 36, tuổi cao nhất 85, tuổi >60 chiếm tỷ lệ 47%, độ tuổi trung bình trong
nghiên cứu là 62,9 tuổi. Nam giới chiếm tỷ lệ 53,2% và nữ giới chiếm tỷ lệ
46,8%. Hút thuốc lá chiếm 5,1%, tăng huyết áp chiếm 86,1%, rối loạn lipid

máu chiếm 64,6%, đái tháo đường chiếm 22,8%, béo phì chiếm 15,2%.
Tỷ lệ đau ngực độ TII và TV theo CCS chiếm tỷ lệ 34,2% và 8,9%.

3.2. Đặc điểm hình ảnh tốn thương động mạch vành .
Có 29,1% bệnh nhân khơng hẹp động mạch vành. Trong số 56 trường
hợp hẹp ĐMV, có 50,6% hẹp từ 2 nhánh ĐMTV trở lên.

Hẹp nhánh động mạch liên thất trước chiếm cao nhất 64,6 %. ĐM vành
phải là 50,6%, ĐM mỡ là 41,8% và thân chung ĐMV trái 16,5%.

Dòng chảy TIMI-1 chiếm tỷ lệ cao nhất là 64,5%.
3.3. Một số yếu tố liên quan với mức độ tốn thương động mạch vành ở
bệnh nhân bệnh động mạch vành

Bệnh nhân nữ có tơn thương 3 nhánh ĐMV qua chụp mạch cao là
56,5%. Nữ giới có tình trạng tổn thương ĐMV

Nhóm

cao hơn nam giới, p = 0,042.

bệnh nhân hội chứng vành cấp có tình trạng hẹp động mạch

vành nặng khác biệt so với nhóm bệnh động vành mạn, p =0,005.


t2

vì

*

Chưa ghi nhận mối liên quan giữa tổn thương động mạch vành về số
lượng, mức độ nặng và một số yếu tố nguy cơ như nhóm tuổi (< 60 và > 60),

tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì và rối loạn lipid máu.
3.4. Kết quả can thiệp động mạch vành hẹp
Đa số 96,2 % đường vào thủ thuật qua động mạch quay.

Vị trí can thiệp nhiều nhất là động mạch liên thất trước 50%. Vị trí
động mạch vành phải, nhánh mũ và thân chung lần lượt là 28,4; 13,3 và 8,3%.

Đa số bệnh nhân can thiệp 1 nhánh động mạch vành chiếm 61% và
7,3% can thiệp 3 nhánh động mạch vành.
Tỷ lệ thành công về mặt chụp mạch là 100%. Tỷ lệ thành công về mặt
thủ thuật và lâm sàng là 98,7%. Có 01 trường hợp suy thận do thuốc cản
quang (1,3%) và 01 trường hợp tử vong do NMCT (1,3%).

4. KẾT LUẬN

Có 29,1% bệnh nhân không hẹp động mạch vành. Đặc điểm tổn thương
động mạch vành qua chụp mạch vành: thường gặp nhất là ĐM liên thất trước

trái là 64,6%, ĐM vành phải là 50,6%, ĐM mii 1a 41,8% va than chung DMV
trái 16,5%.
Chưa ghi nhận mối liên quan giữa tổn thương động mạch vành về số
lượng, mức độ nặng và một số yếu tổ nguy cơ như nhóm tuổi (< 60 và > 60),
tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì và rối loạn lipid máu.

Can thiệp qua động mạch quay với tỷ lệ 96,2%. Tỷ lệ thành công về

mặt chụp mạch là 100%. Tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và lâm sàng là

98,7%. Tỷ lệ biến chứng chung là 2,6%.


<

PHAN

2

TOAN VAN
CONG TRINH NGHIEN CUU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIENG VIET
BMV: bénh mach vanh
BMVM: bénh mach vanh man
BN: bệnh nhân
CTMVQD:

can thiệp mạch vành qua da’

ĐM: động mạch

ĐMULTT: động mạch liên thất trước
ĐMM: động mạch mũ
ĐMV: động mạch vành
ĐTĐ: đái tháo đường

DTN: dau thắt ngực
PTNKOD: dau that ngực không ổn định
ĐTNOĐ: đau thắt ngực ổn định
HA: huyết áp

HCVC: hội chứng vành cấp

NMCT: nhồi máu cơ tỉm
NMCTKSTCL: nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

NMCTSTCL: nhồi máu cơ tim ST chênh lên
THA: tăng huyết áp
XVĐM: xơ vữa động mạch

TIENG ANH
ACC: American College of Cardiology (Truong mén Tim mach Hoa

Ky)
AHA: American Heart Association (H6i Tim Hoa KY)


Ny
BMI: Body mass Index (chỉ số khối cơ thể)
CCS: Canadian Cardiovascular Society (Hội tỉm mạch Canada)
CK-MB: Creatine Kinase-Myoglobin

ECG: electrocardiography (điện tâm đỏ)
HDL: High-density lipoprotein (lipoprotein ty trong cao)
LDL: Low-density lipoprotein (lipoprotein ty trong th4p)

NYHA: New York Heart Association (héi tim New York)
QCA: Quantitative Coronary Analysis
TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction

WHO: World Health Organization (Té chitc y té Thế giới)


Ki
DANH MUC CAC BANG
Bang 1.1. Phan loai dong chay can quang trong DMV theo phan d6 TIMI... 11

Bảng 1.2. Chỉ số Gensitii......cccsssssscsseecsssssssecsssessseessesssssssssssssessssessseessusssssieres 14
Bảng 1.3. Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC.............................-.- 15
Bảng 1.4. Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng tùy theo điểm GRACE... 19
Bảng 1.5. Chỉ định can thiệp cho các bệnh nhân khơng có triệu chứng thiếu
mau co 00ì0985197149.0581/000002755..................... 21

Bang 1.6. Chỉ định Can thiệp cho các bệnh nhân CCS III............................- 22
Bảng 1.7. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đau ngực không ổn

định và NMCT cấp khơng có đoạn ST chênh lên..............................
-- 5+ 23
Bảng 1.8. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp............. 26
có đoạn ST chênh lên ........................
c2. 2+ .21111111111 2 1H
re 26

Bảng 2.1. Phân độ THA theo WHO 2003............................
neo
reo 34

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chân đoán béo phì của WHO năm 2002...................... 35
Bảng 2.3. Phân loại dịng chảy chất cản quang trong ĐMV..........................- 37

Bảng 2.4. Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC........................c--ccecccx 38

Bang 3.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi .............................-2+ s+©vescrxeersee 46
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nhóm giới ........................----2c:s2ccseccseecrce 46
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử huyết áp ở đối tượng nghiên cứu................... 47
Bảng 3.4. Phân bố theo tiền căn hút thuốc lá..........................---22-75e+ccsecczxerrree 47
Bảng 3.5. Phân bố theo tiền căn đái tháo đường..........................----¿--c2-cccccrree 47
Bang 3.6. Phân bố theo yếu tố nguy cơ béo phì.......................--------ccccceccccccscee 48
Bảng 3.7. Phân bố theo rối loạn lipiđ máu.............................
2-22 ccceevsrerreerrrie 48
Bảng 3.8. Phân bố theo tính chất đau ngực.........................-----s-ccscrkcrerreerresrrke 48

Bang 3.9. Phân bố phân độ đau ngực theo CCS............................--c-e-ccccccccccee 49
Bảng 3.10. Số nhánh động mạch vành bị hẹp........................-.-22e c+seeecss 49


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Kite

Bang 3.11. Vi tri tổn thương động mạch vành......................
2- <5 sxxexsxe+Ezsez 50
Bảng 3.12. Phân loại dòng chảy cản quang theo TĨMII..............................---.--<- 50
Bang 3.13. Mức độ tổn thương động mạch vành theo Gensini..................... 50

Bảng 3.14. Sự liên quan giữa số nhánh hẹp theo tuổi.......................-.-------5-cs¿- 51

Bảng 3.15. Sự liên quan giữa số nhánh hẹp theo giới......................--.2 +: 51
Bang 3.16. Sự liên quan giữa số nhánh hẹp theo tăng huyết áp...................... 52
Bảng 3.17. Sự liên quan giữa số nhánh hẹp theo đái tháo đường.................... 52
Bảng 3.18. Sự liên quan giữa số nhánh hẹp theo hút thuốc lá.......................... 53

Bảng 3.19. Sự liên quan giữa số nhánh hẹp theo béo phì.............................-«x+- 53
Bảng 3.20. Sự liên quan giữa số nhánh hẹp theo rối loạn lipid...................... 54
Bảng 3.21. Sự liên quan giữa số nhánh hẹp theo thể lâm sàng....................... 54
Bảng 3.22. Độ nặng tổn thương động mạch vành theo nhóm tuổi ................. 55
Bảng 3.23. Độ nặng tổn thương động mạch vành theo giới tính................... 55
Bảng 3.24. Độ nặng tổn thương động mạch vành theo tăng huyết áp............ 55
Bảng 3.25. Độ nặng tôn thương động mạch vành theo đái tháo đường ......... 56
Bảng 3.26. Độ nặng tổn thương động mạch vành theo hút thuốc lá............... 56
Bang 3.27. Độ nặng tổn thương động mạch vành theo béo phì...................... 56
Bảng 3.28. Độ nặng tổn thương động mạch vành theo rối loạn lipid máu..... 57

Bảng 3.29. Độ nặng tôn thương động mạch vành theo thể lâm sàng ............. 57

Bảng 3.30. Vị trí tiếp cận đường vào ........................-+ s- sex xxx ekEsrkrkererkerke 57
Bảng 3.31. VỊ trí động mạch vành can thiỆp............................
--. 5 5c Ă S2
sesseres 58

Bảng 3.32. Số nhánh động mạch vành can thiệp.........................----sse sex xe 59
Bảng 3.33. Bảng phân bố biến chứng trong và sau thủ thuật .......................... 60


XUV

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỊ VÀ HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh ĐMV trái (A) và phải (B) trên chụp cản quang................ 7
Hình 1.2. Các nhánh và các phân đoạn mạch vành ...................................
--- «+5 8
Hình 2.1. Vi tri tén thuong DMV va hé số tổn thương theo chỉ số Gensini... 37

Hình 2.2. Đo độ hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA..............................-----¿-ccc+e: 44
Biểu đồ 3.1. Ty lệ can thiệp động mạch vành qua da.........................
.-. ----:<
Biểu đồ 3.2. Kết quả can thiệp động mạch vành


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

PHẢN MỞ ĐẦU
Tại Việt Nam, cũng như các quốc gia đang phát triển khác, tỉ lệ bệnh
động mạch vành đang tăng nhanh cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã
hội và đang trở thành một vấn đề thời sự. Theo thống kê của Viện Tim Mạch

Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch vành tăng dần trong những năm gần đây.
Trong các năm

1994,

1995, 1996, tỉ lệ này lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,0%;

đến năm 2003 tỉ lệ này là 11,2%, năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến

24% .[11] Ở thành phố Hồ Chí Minh, nếu năm 1988 có 313 trường hợp nhi
máu cơ tim, thì chỉ sau bốn năm con số này đã tăng lên đến 639 trường hợp.

Thống kê của Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh cho thấy vào năm 2000 có
khoảng 3.222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp [15].
Chụp động mạch vành cản quang qua đa được thực hiện đầu tiên vào

năm 1957 va được xem là “tiêu chuẩn vàng” để chân đoán xơ vữa động mạch
vành và cung cấp những thông tin cần thiết để đưa ra những hướng điều trị
phù hợp như điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc
cầu nối chủ-vành. [3]
Hiện tại, Việt Nam đã có nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành,

tập trung chủ yếu tại TP Hồ Chí Minh và Hà Nội. Từ tháng 9/2015 Bệnh viện
Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ (ĐHYDCT)

đã trang bị hệ thống chụp

mạch máu số hóa xố nền và sẽ triển khai thủ thuật chụp và can thiệp động
mạch vành cho các bệnh nhân có chỉ định. Do đây là kỹ thuật quan trọng lần

đầu tiên thực hiện tại bệnh viện Trường, việc đánh giá kết quả, kinh nghiệm là

điều hết sức cần thiết.
Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm hình ảnh
tơn thương và kết quả can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động


mạch vành có chỉ định chụp và can thiệp tại Bệnh viện Trường Đại Học

VY Dược Cần Thơ năm 2015” với các muc tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành qua chụp động
mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành tại Bệnh viện Trường.
2. Tìm hiểu một số yếu tế liên quan đến độ nặng tôn thương động mạch

vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành tại Bệnh viện Trường.
3. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành tại Bệnh viện Trường.


Chương 1

TONG QUAN TAI LIEU
1.1. Đại cương về bệnh động mạch vành
1.1.1. Nguyên nhân bệnh động mạch vành

Có nhiều nguyên nhân bệnh lý tác động lên ĐMV gây thiếu máu cục bộ
co tim, trong 46, 90% 14 do xo vita DMV voi mang xơ vữa làm bít hẹp lịng
DMV,

10% con lại là do một số bệnh lý hiếm gặp không gây xơ vữa ĐMV

như do viêm DMV, do thuyên tac DMV, di dang DMV, do bóc tách ĐM chủ,

do bệnh van ĐM chủ, do chấn thương ngực hay do co thắt mạch vành [10].
Xo vita DMV xay ra rất sớm, bắt đầu từ năm 20 tuổi. Bệnh thường xuất
hiện ở những ĐM

có kích thước trung bình như ĐMV, DM

canh, DM than

nền, ĐM cột sống, ĐM chỉ đưới và ở những ĐM lớn hơn như ĐM chủ, ĐM
chau va DM thận. Thành phần chính của mảng xơ vữa ĐM gồm các tế bảo mà
chủ yếu là tế bào cơ trơn thành ĐM và chất béo với đa số ở bên ngoài tế bào
hình thành nên bao xơ và lõi hoại tử [30] [5].

Sự tiến triển của mảng xơ vữa ĐM nói chung và xơ vữa ĐMV nói
riêng, thường chậm trong nhiều năm. Đây là q trình thuận nghịch - tích tụ

rồi lại tan biến đi, rồi lại tích tụ, nhưng nếu tích nhiều hơn tan thì sự tích tụ cứ
tăng tiến mãi theo thời gian đến một ngưỡng nào đó và gặp điều kiện thuận
lợi thì khơng cịn tiềm tàng nữa mà sẽ gây ra hậu quả trên lâm sàng.
1.1.2 Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành
Có 10 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành [22]
Tuổi: nam >45, nữ >55

Hút thuốc lá.


Đái tháo đường
Tang LDL, tăng triglycerides, giảm HDL

Tăng huyết áp
Tang CRP, fibrinogen
Béo phi trung tam
Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm (nam<55, nữ <65)
Ítvận động

Stress

1.1.3. Các thể lâm sàng bệnh mạch vành
1.1.3.1. Đau thắt ngực ôn định

Theo AHA/ACC đau thắt ngực điển hình khi có cả 3 tiêu chuẩn sau [23]
- Khó chịu vùng ngực sau xương ức với các đặc điểm về tính chất và
thời gian

- Thúc đẩy nặng lên bởi gắng sức hoặc tress cảm xúc
- Giảm khi nghỉ hoặc với nitroglycerin
Phân độ đau ngực theo Hội tim mạch Canada (CCS 1T) [28]
- Độ I: Những hoạt động thể lực bình thường khơng gây đau thắt ngực.

- Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.
- Độ IIT: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.
- Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực.

1.1.3.2. Đau thất ngực biến thái Prinzmetal
Cơn đau ngực này rất thường gặp, mỗi ngày một nhiều do được chú ý
tối nhiều hơn, chiếm khoảng 40-50%

các cơn đau khơng én định. Cơ chế

chính là thiến máu cấp thành cơ tỉm do co thắt đữ đội một thân động mạch
vành (giảm đường kính trên 80%). Đau thắt ngực biến thái Prinzmetal có
những đặc điểm sau [30]

- Các cơn đau xuất hiện tự nhiên không đo gắng sức.


- Trong cơn, điện tim có sóng ST chênh lên trên 0.1 mV ở các chuyển

đạo
- Các đặc điểm lâm sảng và cận lâm sàng sẽ biến mất khi sử dụng thuốc

giãn vành
1.1.3.3. Thiéu mau cơ tim im lặng
Bệnh nhân khơng có triệu chứng đau ngực nhưng có thiếu máu cơ tỉm
trên điện tâm đồ hoặc test gắng sức dương tính. [30]

1.1.3.4. Đau thắt ngực khơng n định
Chan đốn xác định ĐTNKƠĐ

khi có con đau thắt ngực kiểu mạch

vành phối hợp với ít nhất một trong ba đặc điểm sau [16]:
- Đau thắt ngực xuất hiện khi nghỉ ngơi hoặc kéo dài trên 20 phút.

- Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ nhóm III trở lên theo phân độ
của CCS

(Đau thắt ngực giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, đau thắt ngực

xảy ra khi đi bộ khoảng 01 — 02 dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác) tiến triển nhanh
trong 1 thang.
- Đau thắt ngực ôn định nhưng ngày càng nặng hơn: tần số dày hơn,

kéo đài hơn hoặc đau nhiều hơn.
- Men

tim Troponin

T hoac I 4m tinh (Troponin T < 0,014ng/ml,

Troponin I < 0,2ng/ml).

1.1.3.5. Nhôi máu cơ tìm cấp có ST chênh lên
- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin T > 0,014ng/ml hoặc Troponin
I> 0,2ng/ml) va.
- ECG : đoạn ST chênh lên mới tại điểm J > 0,2mV (nam), > 0,15mV

(nữ) ở V1-V2; và/hoặc > 0,1mV ở chuyển đạo khác. ST chênh lên, sóng T
đảo ngược, sóng Q hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện và/hoặc.
- Lâm sàng có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành [33].


I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

1.1.3.6. Nhơi máu cơ tìm cấp khơng có ST chênh lên
- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin T> 0,014ng/ml hoặc Troponin
I> 0,2ng/ml) va.

|

- ECG : đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T. ST mới chênh
xuống nằm ngang hoặc chênh xuống > 0,05mV

ở 2 chuyển đạo liên tiếp;

và/hoặc sóng T đảo ngược > 0,lmV ở 2 chuyển đạo với sóng R cao hoặc R/S
> 1 và/hoặc.

- Lâm sàng có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành [16].

1.1.4. Các xét nghiệm chân đoán bệnh động mạch vành

1.1.4.1. Xét nghiệm máu

|

Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân đau thắt ngực

ổn định là: hemoglobin, đường huyết lúc đói, Bộ mỡ (cholesterol tồn phân,
LDL- c, HDL-c, triglycerid). Ngoài ra một số xét nghiệm khác cũng cần làm
khi nghi ngờ những nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếu cung cấp máu cơ
tim hoặc tăng nhu cầu oxy cơ tim như: cường giáp, lạm dụng ma tuý,... [5]

1.1.4.2. Điện tâm đơ
Là

|

biện pháp thăm dị sàng lọc trong bệnh mạch vành. Đơi khi bệnh

nhân có bệnh mạch vành nhưng biểu hiện điện tâm đồ thường không thấy bất
thường. Tiêu chuẩn thơng dụng để chân đốn thiếu máu cục bộ cơ tỉm là đoạn
ST chênh xuống, nằm ngang hay dốc xuống ít nhất là 0.1 mV [5].
1.1.4.3. Nghiệm pháp găng sức
Được chỉ định cho bệnh nhân đau thắt ngực ồn định mà khả năng còn
nghi ngờ đựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo block nhánh phải

hoặc ST chênh xuống

1.1.4.4. Siêu Gm tim

Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tỉm (giảm vận động vùng). Ngoài ra
siêu âm tim cũng phát hiện được các nguyên nhân gây đau ngực khác như hẹp


- Đột quy
- Suy thận
- Suy tim

Hẹp ĐMV được đánh giá là quan trọng khi hẹp hơn 50% khẩu kính
lịng mạch và sẽ gây triệu chứng lâm sàng khi hẹp hơn 70% khẩu kính lịng
mạch. Chụp động mạch vành cịn xác định số lượng nhánh DMV bij hep va
mức độ hep [5].
1.2. Đặc điểm tốn thương động mạch vành qua chụp động mạch vành

1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch vành
Hệ thống ĐMV

thượng tâm mạc gồm ĐMV

trái và ĐMV

phải xuất

phát từ các lỗ nằm lần lượt ở xoang Valsalva trái và phải (Hình 1.2) [30].

et

”eFRBHI Qifonaiy ailefV¿

CƠ”

Hình 1.2. Các nhánh và các phân đoạn mạch vành [30] [3]
1.2.1.1. Thân chung động mạch vành trái
Thông thường, thân chung ĐMV

trái xuất phát từ xoang Valsalva trái

với chiều dài thay đổi từ 1 mm đến 25 mm và đường kính lịng mạch ở người
trưởng thành từ 2,0 mm đến 5,5 mm, trung bình là 4 mm. DM nay đi phía sau
của đường ra thất trái và chia đôi thành ĐMV liên thất trước và ĐMV mũ.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Thân chung ĐMV trái thường không cho nhánh bên. Hiếm khi khơng có thân
chung ĐMV trái và khi đó, ĐMV liên thất trước và ĐMV mũ xuất phát từ hai
lỗ riêng biệt [30].

1.2.1.2. Động mạch vành liên thất trước
Động mạch vành liên thất trước sau khi được chia ra từ thân chung
PMV

trái chạy dọc theo bề mặt thượng tâm mạc của rãnh liên thất trước

hướng về phía mỏm tim. ĐMV liên thất trước dài từ 100 mm đến 130 mm,
với ĐK lịng mạch từ 2,0 mm đến 5,0 mm, trung bình là 3,6 mm. Nói chung,

ĐK của ĐMV

liên thất trước nhỏ dần từ đoạn gan ra đến đoạn xa. Các nhánh

chính của DMV liên thất trước gồm các nhánh vách và các nhánh chéo.
Nhánh thất phải khơng thường gặp trong tìm bình thường [30].
1.2.1.3. Động mạch vành mũ

Động mạch vành mỡ xuất phat tir than chung DMV trai và đi trong rãnh
nhĩ thất sau trái hướng về phía rãnh liên thất sau. DMV mii wu thé trong 15%
các trường hợp va cho ra nhanh DMV lién that sau tiy doan xa cha DMV mi.
Động mạch vành mũ không ưu thế thường dài từ 60 mm đến 80 mm với ĐK
lòng mạch từ 1,5 mm đến 5,5 mm, trung bình
nhánh bờ tù, đoạn xa của ĐMV

ĐMV

3,0 mm.

Sau khi cho ra các

mũ có khuynh hướng nhỏ dân. Các nhánh của

mũ thay đổi, có thể bao gồm ĐM nút xoang gặp trong 40% đến 50%

trường hợp, nhánh mỗ nhĩ trái, nhánh bờ trước bên, đoạn xa nhánh mũ, một

hoặc nhiều nhánh bờ sau bên còn gọi là nhánh bờ tù, và nhánh liên thất sau
trong 10% đến 15% trường hợp [30].
1.2.1.4. Động mạch vành trung gian

Nhánh trung gian xuất phát giữa ĐMV liên thất trước va DMV mii
trong 30% các trường hợp, tạo thành dạng phân ba của thân chung ĐMV trái.
ĐMV

này tương tự với hoặc nhánh chéo hoặc nhánh bờ tù phụ thuộc vào

đường đi phía trước hoặc phía sau dọc theo mặt bên của thất trái [30].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

10

1.2.1.5. Động mạch vành phải
Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva phải và đi dọc theo

rãnh nhĩ thất phải, hướng về điểm tận của tim. Kích thước cia DM phai tỉ lệ
nghịch với kích thước của ĐMV mũ. ĐMV phải ưu thế dài từ 120 mm đến

140 mm trước khi chia thành ĐMV liên thất sau và nhánh nhĩ thất. Đường
kính lịng mạch của ĐMV phải từ 1,5 mm đến 5,5 mm, trung bình là 3,2 mm

và tương đối không thay đổi cho đến ngay trước chỗ chia ra ĐMTV liên thất
sau. Nhánh đầu tiên của ĐMV phải thường là ĐMV chóp [30]. Nhánh thứ hai
là ĐM nút xoang nhĩ đến nút xoang. Đoạn giữa của ĐMV phải thường cho tờ

một hoặc vài nhánh bờ nhọn có kích thước trung bình. ĐMV phải đi đến điểm

tận của tim chia thành ĐM liên that sau, DM nhĩ thất và một hoặc nhiều
nhánh sau bên phải. ĐM nút nhĩ thất xuất phát từ ĐM nhĩ thất tại điểm tận của
tim và đi lên phía trên.

1.2.2. Đánh giá tơn thương ĐMV qua chụp mạch vành
1.2.2.1. Đặc điểm về số lượng và vị trí nhánh động mạch vành hẹp
Có 2 nhánh động mạch vành chính:
- ĐMV

trái: Xuất phát từ xoang vành trước trái, giữa động mạch phổi

và nhĩ trái. Bao gồm thân chung, động mạch liên thất trước và động mạch mũ.

Khoảng 1/3 có thêm một nhánh trung gian.
- DMV phai: DMV phải xuất phát từ xoang vành trước phải, chạy trong

rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nuôi nhĩ phải và nhánh bờ phải

ni thất phải.
1.2.2.2. Phán loại dịng chảy chất cắn quang trong động mạch vành
Dựa vào dòng chảy của thuốc cản quang, độ ngắm thuốc của hệ động
mạch ở những vị trí trước và sau chỗ hẹp khi bơm thuốc cản quang. nhóm
nghiên cứu TIMI của bệnh viện Brigham và đại học Harvard đã đưa ra bảng
phân loại TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) để đánh giá mức độ


H

cự

teat
q

hẹp của ĐMV. Bảng phân loại chia ra làm 4 mức độ dòng chảy và được dùng
trong cả đánh giá tình trạng hẹp và hiệu quả điều trị can thiệp ĐMV

[19]

Bang 1.1. Phan loại dòng chảy cản quang trong ĐMỸV theo phân độ TIMI

[18]

Tinh chat
Thuốc cản quang chảy tự do và ngắm đều nhanh hệ thống động mạch
vành sau chỗ hẹp cũng như trước chỗ hẹp một cách rõ ràng

Thuốc cản quang vẫn qua được chỗ hẹp đến đoạn xa nhưng dịng
2

|chây đến đoạn xa chậm hơn và có thể nhìn được địng chảy này trong
lịng động mạch vành, vẫn lắp đầy động mạch vành

1
0

Chỉ có một lượng nhỏ thuốc cản quang qua được chỗ hẹp đến đoạn

:

fg

xa sau nơi tồn thương, không lâp đây động mạch vành và chậm chạp
Khơng có cản quang qua chỗ hẹp đến đoạn xa (tắc hồn tồn hoặc

khơng hồi lưu)
1.2.2.3. Phân loại tốn thương động mạch vành theo AH.UACC

Phan chia thành 3 kiểu tổn thương động mạch vành [27]:

TON THUONG TYPE A:
Ngan < 10mm
Đồng tâm

Dễ đi tới được tốn thương
Tổn thương khơng gập góc (< 459)
Bờ trơn lắng
Ít hoặc khơng vơi hố.
Khơng tắc hồn tồn

Tơn thương xa lỗ xuất phát
Khơng có nhánh bằng hệ quan trọng ở chỗ động mạch bị hẹp