Khảo sát tình hình sử dụng nhóm thuốc sglt 2i trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết bệnh viện chợ rẫy

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ THỊ THU HỒNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG NHĨM THUỐC
SGLT-2i VÀ DPP-4i TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI PHỊNG KHÁM NỘI TIẾT - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VŨ THỊ THU HỒNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG NHĨM THUỐC
SGLT-2i VÀ DPP-4i TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI PHỊNG KHÁM NỘI TIẾT - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. PHAN HỮU HÊN
TS. BS. LÂM VĂN HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi. Tất cả số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn đều trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kì cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Vũ Thị Thu Hồng

.

.

TÓM TẮT LUẬN VĂN
Tổng quan: Số lượng bệnh nhân mắc đái tháo đường tăng dần qua mỗi
năm. Do đó, nhu cầu về thuốc điều trị bệnh là rất lớn. Hai nhóm thuốc SGLT2i
và DPP4i ra đời đã giúp mở rộng lựa chọn thuốc điều trị. Bên cạnh đó, hai
nhóm thuốc đã chứng minh được tính an tồn, cũng như lợi ích trên tim mạch,
thận. Các thuốc nhóm SGLT2i được ADA khuyến cáo ưu tiên dùng cho bệnh
nhân đái tháo đường típ 2 có các bệnh mắc kèm như: BTMXV, suy tim, suy
thận.
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả, tiến cứu được thực hiện từ
12/2021 đến 7/2022. Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2
điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết, bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả những
bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được chỉ định sử dụng SGLT2i hoặc DPP4i.
Kết quả: Có 202 thoả tiêu chuẩn tham gia. 62,4% bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu là nữ. Nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình 61,72 ± 11,4. 60,4%
bệnh nhân có thể trạng thừa cân, béo phì. Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu
là 2 bệnh lý mắc kèm thường gặp. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng DPP4i là 90,6%,
sử dụng SGLT2i là 52,2%. Trung bình đường huyết đói và HbA1c sau 3 tháng
có sự cải thiện. Tỷ lệ BN đạt mục tiêu đường huyết đói và HbA1c sau 3 tháng
tăng có ý nghĩa thống kê sau 3 tháng. Có mối liên quan giữa thời gian mắc đái
tháo đường và số lượng thuốc điều trị đái tháo đường đến khả năng đạt mục
tiêu HbA1c < 7% sau 3 tháng.
Kết luận: Việc sử dụng thuốc và các phác đồ điều trị có SGLT2i/DPP4i
tại phịng khám Nội tiết, bệnh viện Chợ Rẫy đã cho thấy hiệu quả thông qua
cải thiện tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c (<7%).
Từ khoá: SGLT2i, DPP4i, đái tháo đường típ 2

.

.

ASTRACT
Background: There is an increasing number of patients diagnosed with
diabetes by year. Therefore, the demand for drugs to treat the disease is huge.
In previous years, SGLT2i and DPP4i which are the two new drug classes for
treatment of Type 2 diabetes have emerged. They help expand treatment
options of diabetes medications. Apart from reducing glycaemia, these classes
were reported to have other beneficial effects for the cardiovascular and renal
systems. According to ADA, SGLT2i is recommended for type 2 diabetes with
heart failure, chronic kidney disease, atherosclerotic cardiovascular disease.
Materials and methods: prospective descriptive cross-sectional study
started from 12/2021 to 7/2022. Patients with Type 2 diabetes in the research
have received outpatient treatment at the Endocrinology clinic, Cho Ray
hospital and have been prescribed SGLT2 inhibitors or DPP4 inhibitors.
Results: For the 202 individuals in the final sample, the mean age was
61,72 ± 11,4 years, 62,4% were female, 60,4% were overweight, obese.
Hypertension and dyslipidemia are two common comorbidities. The proportion
of patients using DPP4 inhibitors and using SGLT2 inhibitors were 90,6% and
52.2% respectively. After 3 months, the mean fasting blood glucose and the
mean HbA1c are both improved. The proportion of patients who have achieved
target HbA1c level (<7%) and target fasting blood glucose after 3 months are
increased. There is a relationship between duration of Type 2 diabetes, number
of diabetes medications taken and possibility of target HbA1c (<7%) after 3
months.
Conclusions: The use of drugs and treatment regimens with
SGLT2i/DPP4i at the Endocrinology clinic, Cho Ray hospital has improved the
the percentage of patients achieving the target HbA1c level (<7%).
Keywords: SGLT2 inhibitors, DPP4 inhibitors, Type 2 diabetes

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................. i
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH – BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ .................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường ......................................................... 3
1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 .......................................................... 4
1.3 Một số nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường
típ 2 .............................................................................................................. 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 19
2.2 Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 19
2.3 Vấn đề y đức ......................................................................................... 28
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 30
3.1 Tình hình sử dụng SGLT-2i, DPP-4i .................................................... 30
3.2 Khảo sát hiệu quả, tính an tồn trong điều trị đái tháo đường típ 2...... 39
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 48
4.1 Tình hình sử dụng SGLT-2i và DPP-4i ................................................ 48
4.2 Khảo sát hiệu quả, tính an tồn trong điều trị đái tháo đường típ 2...... 56
Chương 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................... 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 67
PHỤ LỤC 1 .................................................................................................... 79
PHỤ LỤC 2 .................................................................................................... 81

PHỤ LỤC 3 .................................................................................................... 83

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết
tắt

Từ nguyên tiếng nước ngoài

ADA

American Heart Association

ALT

Alanine transaminase

AST

Aspartate transaminase

BHYT
BMI

Từ nguyên tiếng Việt
Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ

Bảo hiểm y tế
Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

BTMXV

Bệnh tim mạch xơ vữa

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ y tế

DPP-4i

Dipeptidyl peptidase IV enzym
inhibitor

ĐTĐ

Đái tháo đường

EMA

European Medicines Agency

FDA

Food and Drug Administration

FPG

Fasting plasma glucose

eGFR
GLP-1

estimated Glomerular Filtration
Rate

Cơ quan quản lý dược phẩm
Châu Âu
Cơ quan Quản lý Thực phẩm
và Dược phẩm Hoa Kỳ
Glucose huyết tương lúc đói
Mức lọc cầu thận ước tính

Glucagon-like peptid

HA
HbA1c

Chất ức chế enzym DPP4

Huyết áp
Glycosylated Haemoglobin

.

Hemoglobin gắn glucose


.

ii

HDL

High Density Lipoprotein

IDF

International Diabetes Federation

LDL

Low Density Lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng thấp

LVEF

Left ventricular ejection fraction

Phân suất tống máu thất trái

PPARγ

Lipoprotein tỉ trọng cao

SGLT-2i
SU
UACR

ULRR

receptor γ
Rối loạn lipid máu
Độ lệch chuẩn

Standard Deviation

Sodium – Glucose transporter 2 Chất ức chế kênh đồng vận
chuyển natri – glucose 2

inhibitor
Sulfonylurea
Urine

Albumin

and Tỷ

Albumin/Creatinine Ratio
Upper Limit of the Reference
Range

lệ

albumin-creatinine

trong nước tiểu
Giới hạn trên
Yếu tố nguy cơ

YTNC
WHO

Thế giới

Peroxisome proliferator activated

RLLM
SD

Liên đoàn Đái tháo đường

World Health Organization

.

Tổ chức Y tế Thế giới


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành, khơng
có thai ...................................................................................................... 4
Bảng 1. 2: Cơ chế và ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết ngoài
insulin ...................................................................................................... 9
Bảng 2. 1: Các máy được sử dụng trong các xét nghiệm ............................... 21
Bảng 2. 2: Phân loại BMI của WHO cho người Châu Á ................................ 23
Bảng 2. 3: Tiêu chí chẩn đốn bệnh ................................................................ 23
Bảng 2. 4: Mục tiêu kiểm soát đường huyết ................................................... 26
Bảng 2. 5: Mục tiêu kiểm soát huyết áp.......................................................... 26
Bảng 2. 6: Mục tiêu kiểm soát các chỉ số lipid máu ....................................... 27
Bảng 3. 1: Một số nghiên cứu liên quan đến tình hình sử dụng thuốc tại Việt
Nam ....................................................................................................... 14
Bảng 3. 2: Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu .............. 30
Bảng 3. 3: Đặc điểm bệnh lý chung ................................................................ 32
Bảng 3. 4: Đặc điểm thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 ................................ 34
Bảng 3. 5: Sự thay đổi chỉ số cận lâm sàng trước và sau 3 tháng ................... 39
Bảng 3. 6: Tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu
giữa 2 thời điểm .................................................................................... 41
Bảng 3. 7: Tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát HbA1c giữa 2 thời điểm ................. 42

Bảng 3. 8: Mức giảm đường huyết đói theo nhóm sử dụng SGLT2i, DPP4i,
SGLT2i + DPP4i ................................................................................... 44
Bảng 3. 9: Mức giảm HbA1c theo nhóm sử dụng SGLT2i, DPP4i, SGLT2i +
DPP4i .................................................................................................... 44
Bảng 3. 10: Phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 theo phân nhóm................ 45
Bảng 3. 11: Kết quả phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến mục tiêu ......... 46

.


.

iv

Bảng 3. 12: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến mục tiêu kiểm
soát HbA1c (< 7%) ............................................................................... 46
Bảng 3. 13: Biến cố bất lợi.............................................................................. 47

.


.

v

DANH MỤC HÌNH – BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ
Biểu đồ 1. 1: Phác đồ điều trị đái tháo đường theo Bộ Y tế (2020) ................. 8
Biểu đồ 3. 1: Tỷ lệ nam, nữ theo nhóm tuổi ................................................... 31
Biểu đồ 3. 2: Tỷ lệ các bệnh mắc kèm ............................................................ 33

Biểu đồ 3. 3: Tỷ lệ SGLT2i trong các phác đồ ............................................... 35
Biểu đồ 3. 4: Tỷ lệ DPP4i trong các phác đồ .................................................. 35
Biểu đồ 3. 5: Tỷ lệ sử dụng bảo hiểm y tế theo nhóm thuốc SGLT2i, DPP4i,
SGLT2i + DPP4i ................................................................................... 36
Biểu đồ 3. 6: Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong nhóm DPP4i.............................. 37
Biểu đồ 3. 7: Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong nhóm SGLT2i ........................... 37
Biểu đồ 3. 8: Số lượng bệnh nhân theo phân nhóm HbA1c tại thời điểm bắt đầu
và sau 3 tháng........................................................................................ 43
Sơ đồ
Sơ đồ 2. 1: Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 29

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh khơng lây nhiễm phổ
biến trên tồn cầu.1 Theo Liên đồn ĐTĐ Thế giới (IDF), năm 2021 tồn thế
giới có 537 triệu người bị bệnh ĐTĐ. Đến năm 2030, con số này được ước tính
có thể lên đến khoảng 643 triệu người và đến năm 2045, con số có thể đạt đến
783 triệu người.2 Ở Việt Nam, theo thống kê năm 1990, tỷ lệ bệnh ĐTĐ dao
động trong khoảng 1,1% đến 2,25%. Điều tra toàn quốc năm 2012 của BV Nội
tiết Trung ương cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở người trưởng thành là 5,42%. Theo kết
quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ
Y tế (2015) thực hiện ở nhóm tuổi từ 18 – 69, tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%,
tiền ĐTĐ là 3,6%.1 Dữ liệu cập nhật của IDF (2021) cho thấy tại Việt Nam có
6% người trưởng thành (trong độ tuổi từ 20 – 79) mắc ĐTĐ.2

Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng
đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.1 Chính vì vậy, điều trị
bệnh ĐTĐ ngày nay khơng chỉ quan tâm đến hiệu quả kiểm sốt đường huyết
mà cịn quan tâm đến kiểm sốt các biến chứng liên quan đến bệnh. Nhiều
nghiên cứu tiến hành trên các nhóm thuốc mới nhằm đánh giá sự an tồn trên
tim mạch, tác dụng bảo vệ tim và thận: Empa-reg Outcome (empagliflozin),
Declare Timi – 58 (dapagliflozin), Carmelina (linagliptin)…3-5. Các thuốc
thuộc nhóm SGLT2i và DPP4i ra đời giúp mở rộng lựa chọn thuốc điều trị.
Đồng thời, qua các nghiên cứu trên, các nhóm thuốc đã chứng minh được hiệu
quả trong điều trị đái tháo đường đi kèm với các bằng chứng chứng minh tính
an tồn, lợi ích trên tim mạch và thận. Theo hướng dẫn của ADA, các đối tượng
có bệnh mắc kèm: bệnh tim mạch xơ vữa, suy tim hoặc bệnh thận mạn được
khuyến khích ưu tiên sử dụng các nhóm thuốc SGLT2i.6
Một số nghiên cứu trong nước được tiến hành nhằm đánh giá tình hình
sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ. Theo nghiên cứu của Trần Thị Thu Hiền (2019),

.


.

2

tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc DPP-4i tại bệnh viện đa khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk
chỉ chiếm 6%.7 Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Trần Bảo Bình trên đối tượng
BN ĐTĐ típ 2 cao tuổi (2019) được thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược
Tp. HCM cho thấy tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc DPP-4i và SGLT-2i lần lượt là
52,5% và 7%.8 Nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng nhóm thuốc DPP-4i và
SGLT-2i cũng đã được tiến hành trong nước. Tuy nhiên, đa phần các nghiên
cứu khảo sát về một thuốc cụ thể trong nhóm như: nghiên cứu của Phạm Thị

Thủy Tiên về tình hình sử dụng dapagliflozin tại bệnh viện Đại học Y dược
(2017), hay nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hân về tình hình sử dụng
empaglifozin tại bệnh viện Chợ Rẫy (2019).9,10 Có thể thấy chưa có nhiều
nghiên cứu tiến hành đánh giá đồng thời tình hình sử dụng nhóm thuốc DPP-4i
và SGLT-2i trong điều trị.
Hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy đã có một nghiên cứu của Trần Thị Ngọc
Hân về tình hình sử dụng empagliflozin. Trong khi đó, khoa Nội tiết của bệnh
viện hiện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú cho một lượng lớn
bệnh nhân ĐTĐ, chủ yếu là ĐTĐ típ 2. Từ đó, câu hỏi cấp thiết được đặt ra là
tình hình sử dụng các nhóm SGLT-2i và DPP-4i hiện nay như thế nào? Việc
dùng thuốc và phác đồ như hiện nay có cải thiện tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị hay
khơng? Do đó, để có một cái nhìn tổng thể, đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng
nhóm thuốc SGLT-2i và DPP-4i trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều
trị ngoại trú tại phịng khám Nội tiết - Bệnh viện Chợ Rẫy.” được tiến hành
với 02 mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng nhóm thuốc SGLT-2i/DPP-4i trên bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết, bệnh viện
Chợ Rẫy.
2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết sau 3 tháng trên nhóm đối
tượng bệnh nhân trên.

.


.

3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng
glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác
nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.1
1.1.2 Phân loại đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính:1
- ĐTĐ típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối).
- ĐTĐ típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền
tảng đề kháng insulin).
- ĐTĐ thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng
cuối của thai kỳ và trước đó khơng có bằng chứng về ĐTĐ típ 1 hay
ĐTĐ típ 2).
- Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh
hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng
glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…
1.1.3 Các biến chứng của đái tháo đường
Biến chứng cấp tính: nhiễm toan keton, nhiễm toan lactic và tăng áp lực
thẩm thấu.
Biến chứng mạn tính:
Biến chứng mạch máu lớn: bệnh mạch vành, bệnh lý mạch máu não,
bệnh lý mạch ngoại biên.
Biến chứng mạch máu nhỏ: bệnh lý bàn chân, biến chứng mắt, biến
chứng thận, biến chứng thần kinh ngoại vi.1,11

.


.

4

1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường típ 2
1.2.1 Mục tiêu
Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành, khơng có thai được
trình bày trong bảng bên dưới.
Bảng 1. 1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành,
khơng có thai
(Nguồn: Bộ Y tế, 2020; ADA, 2022)1,6
Mục tiêu

Giá trị

HbA1c
Glucose

< 7%
huyết

tương mao mạch 80 – 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)
lúc đói, trước ăn
Đỉnh

glucose

huyết tương mao < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
mạch sau ăn 1-2
giờ
Hướng dẫn của BYT Việt Nam (2020)

- Huyết áp tâm thu < 140 mmHg, huyết áp tâm trương <
90 mmHg
- Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim
mạch do xơ vữa cao: Huyết áp (HA) < 130/80 mmHg
Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) - 2022:

Huyết áp

- Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch
cao (có bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV), hoặc có nguy
cơ BTMXV 10 năm > 15%): HA < 130/80 mmHg.
- Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch
thấp (nguy cơ BTMXV 10 năm < 15%) : HA < 140/90

.


.

5

mmHg.
Hướng dẫn của BYT Việt Nam (2020)
- LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu
chưa có biến chứng tim mạch.
- LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L), nếu đã
có BTMXV, hoặc có thể thấp hơn 50 mg/dL nếu có
yếu tố nguy cơ xơ vữa cao.
- Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L).

Lipid máu

- HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam
và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) - 2022:
Khơng có mục tiêu lipid huyết. Việc lựa chọn thuốc và
liều thuốc dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV 10 năm,
yếu tố nguy cơ BTMXV, tuổi, LDL cholesterol ban đầu,
khả năng dung nạp thuốc.

Mục tiêu điều trị cần cá thể hoá trên từng bệnh nhân. Mục tiêu có thể
nghiêm ngặt hơn (HbA1c < 6,5%) ở những BN trẻ, mới chẩn đốn, khơng có
các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp… Ngược lại, mục tiêu có
thể ít nghiêm ngặt hơn (HbA1c từ 7,5% - 8%) ở những BN lớn tuổi, thời gian
mắc bệnh ĐTĐ lâu năm, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu
nặng trước đó, kỳ vọng sống thấp, …1,6
1.2.2 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho BN ĐTĐ típ 2
Trong “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị đái tháo đường típ 2” của BYT
năm 2020 có đề cập cụ thể đến việc lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho
BN ĐTĐ típ 2.
1.2.2.1 Phân tầng nguy cơ tim mạch, thận ở BN ĐTĐ típ 2
Trong lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho BN ĐTĐ típ 2 cần

.


.

6

đánh giá nguy cơ cao hay tiền sử bệnh lý tim mạch xơ vữa (BTMXV) và bệnh
lý suy tim, suy thận để có thể ra quyết định điều trị hợp lý.
➢ Phân nhóm BN có nguy cơ cao hoặc đã có BTMXV, bệnh thận mạn hay
suy tim:
BN có BTMXV chiếm ưu thế bao gồm:
- BN có tiền sử BTMXV
- BN có nguy cơ BTMXV cao: BN ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động
mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái.
BN có suy tim hay bệnh thận mạn chiếm ưu thế bao gồm:
- BN suy tim phân suất tống máu thất trái LVEF < 45%
- BN có bệnh thận mạn (đặc biệt nếu GFR 30 – 60 mL/phút/1,73m2 hoặc
tỷ lệ albumin/ceatinin trong nước tiểu > 30 mg/g, đặc biệt tỷ lệ này > 300
mg/g)
➢ Phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ:
Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: tuổi, tăng huyết
áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì.
- Nguy cơ trung bình: BN trẻ (ĐTĐ típ 1, < 35 tuổi hoặc típ 2, < 50 tuổi),
có thời gian bệnh ĐTĐ < 10 năm khơng có YTNC khác.
- Nguy cơ cao: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥ 10 năm chưa có tổn
thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào.
- Nguy cơ rất cao: BN ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan
đích (có đạm niệu hay suy thận được định nghĩa khi GFR <
30mL/ph/1,73m2, phì đại thất trái hoặc có bệnh võng mạc) hoặc có ≥ 3
YTNC chính hoặc ĐTĐ típ 1 khởi phát sớm, có thời gian mắc bệnh > 20
năm.1
1.2.2.2 Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho BN ĐTĐ típ 2
Metformin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ típ 2 cùng với thay

.

.

7

đổi lối sống (kiểm soát cân nặng, chế độ ăn, và tập luyện thể lực).
Khi BN đã xuất hiện các bệnh lý đi kèm như: BTMXV, suy tim và bệnh
thận mạn thì cần lựa chọn thuốc ngay theo chỉ định mới, ưu tiên, không phụ
thuộc phác đồ hạ đường huyết vẫn đang được điều trị cho BN, cụ thể:
- Nếu BN có BTMXV hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn thuốc đồng
vận thụ thể GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc
ức chế SGLT2 với mức lọc cầu thận phù hợp.
- Nếu đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng
ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến
triển BTM. Nếu thuốc ức chế SGLT2 không dung nạp hoặc chống chỉ
định hoặc GFR không phù hợp thì bổ sung thuốc đồng vận thụ thể
GLP-1 đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch.
Sau khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và khơng có
chống chỉ định.
Với BN khơng có BTMXV hoặc khơng có yếu tố nguy cơ BTMXV, cân
nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các mục tiêu cụ thể
cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết quá mức, chi phí điều trị.
- Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: SU, thiazolidinedion.
- Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: DPP-4i, SGLT-2i,
GLP-1, thiazolidinedion
- Nếu người bệnh cần giảm cân: SGLT-2i, GLP-1.1
1.2.3 Phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2
Theo “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị đái tháo đường típ 2” của BYT
(2020) ưu tiên lựa chọn ban đầu trong điều trị đái tháo đường típ 2 vẫn là
metformin nếu bệnh nhân dung nạp và khơng có chống chỉ định.

Phác đồ điều trị đái tháo đường theo hướng dẫn của BYT-2020 được
trình bảy ở hình bên dưới.

.


.

8

Biểu đồ 1. 1: Phác đồ điều trị đái tháo đường theo Bộ Y tế (2020)
“Nguồn: Bộ Y tế, 2020”1
1.2.4 Các thuốc điều trị đái tháo đường típ 2
Thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 được phân thành hai nhóm chính: nhóm insulin
và nhóm thuốc hạ đường huyết ngồi insulin.
1.2.4.1 Insulin
Insulin là một hormone peptide được tổng hợp từ tế bào beta của đảo tụy
Langerhans. Lượng insulin được tổng hợp và bài tiết ra phụ thuộc vào lượng
glucose có trong máu. Sự bài tiết insulin gồm hai giai đoạn. Giai đoạn đầu,
lượng insulin được bài tiết ra nhiều và nhanh chóng với mục đích ngăn ngừa sự
tổng hợp glucose ở gan. Giai đoạn hai, lượng glucose được tiết ra ít hơn nhưng
ổn định để kiểm soát lượng carbonhydrat đã được hấp thu. Tác dụng phụ có thể
gặp khi sử dụng insulin bao gồm: hạ glucose huyết, dị ứng insulin, loạn dưỡng
mô mỡ, tăng cân.1,12,13

.


.

9

1.2.4.2 Các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 ngồi insulin
Các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 ngồi insulin được chia làm nhiều nhóm.
Các ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết ngồi insulin được trình
cụ thể thành bảng bên dưới.
Bảng 1. 2: Cơ chế và ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết
ngồi insulin
(Nguồn: Tạ Văn Bình, Nguyễn Huy Cường, 2013; BYT, 2019)14,15
Cơ chế

Nhóm thuốc
Sulfonylure (SU)

Ưu điểm

Nhược điểm

đường Hạ đường huyết

Kích thích tế Giảm

 Glipizid

bào beta tụy huyết mạnh

 Glypurid

tiết insulin

Tăng cân

Được sử dụng từ

(Glibenclamid)

lâu

 Gliclazid

Làm giảm HbA1c

 Glimepirid.

từ 1 – 1,5%

Meglitinid (Glinid)

Kích thích tế Tác dụng nhanh

Hạ đường huyết

 Repaglinid

bào beta tụy Làm giảm đường Tăng cân

 Nateglinid

tiết

insulin huyết sau ăn

Dùng một đến

trên các thụ Nguy cơ hạ đường nhiều lần trong
thể

khác huyết thấp hơn ngày tùy thuộc

sulfonylurea

nhóm SU

số lượng các bữa

Làm giảm HbA1c ăn
từ 1 – 1,5%
Giảm sản xuất Được sử dụng từ Rối loạn tiêu hóa

Biguanid
 Metformin

glucose ở gan, lâu
gia tăng sự Dùng
nhảy

.

cảm khơng

(buồn nơn, đau
đơn
gây

độc bụng, tiêu chảy)
hạ Chống chỉ định


.

10

insulin tại cơ, đường huyết quá cho BN suy thận
làm chậm hấp mức

nặng (GFR < 30

thu glucose tại Không làm thay mL/phút)
đổi cân nặng hoặc Giảm hấp thu

ruột

có thể làm giảm vitamin B12
Nhiễm

cân nhẹ

acid

Làm giảm HbA1c lactic

khoảng 1 – 1,5%
Tăng

Thiazolidindion
 Pioglitazon

cảm

nhạy Dùng 1 lần trong Tăng cân
với ngày và không Phù (tăng nguy

insulin thông phụ thuộc vào bữa cơ suy tim)
qua hoạt hóa ăn
thụ

thể Khơng

Tăng nguy cơ
gây

hạ gãy xương (ở

đường huyết

PPARγ

phụ nữ)

Làm giảm HbA1c Tăng nguy cơ
từ 0.5 – 1,4%

ung

thư

bàng

quang
Tăng nguy cơ
phù hồng điểm
Ức

chế Làm

α-glucosidase

hấp

chậm Dùng
thu khơng

đơn
gây

độc Rối loạn tiêu hóa
hạ (đầy bụng, đầy

 Acarbose

carbohydrate

đường huyết

 Miglitol.

ở ruột

Khơng làm thay phân lỏng)

hơi,

đi

ngồi

đổi cân nặng, có Dùng nhiều lần
lợi khi chế độ ăn trong ngày
có nhiều tinh bột
Làm giảm HbA1c

.


.

11

từ 0,5 – 0,8%
Thuốc đồng vận tại Tăng

tiết Dùng đơn độc ít Buồn nơn, nơn

thụ thể GLP-1

insulin

khi gây

Tác dụng kéo dài

glucose

tăng huyết

đường Ttiêu chảy

hạ

Viêm tuy cấp

 Liraglutid

cao trong máu Giảm

 Dulaglutid

Ức chế sự tiết huyết sau ăn

 Exenatid ER

glucagon

 Semaglutid

Làm

Tác dụng ngắn

glucose (hiếm)

Giảm cân

chậm Giảm tử vong liên

nhu động dạ quan đến bệnh tim

 Exenatid

dày

 Lixisenatid

Giảm

mạch

ở

người

cảm bệnh ĐTĐ típ 2 có

giác thèm ăn

nguy cơ tim mạch
cao.
Làm giảm HbA1c
0,6-1,5%

Ức chế enzym Dùng

DPP-4i

đơn

độc Có thể gây dị

 Sitagliptin

DPP4

 Saxagliptin

tăng nồng độ đường huyết

 Vildagliptin

GLP-1 có hoạt Khơng làm thay Viêm hầu họng

 Linagliptin

tính

làm khơng

gây

hạ ứng

đổi cân nặng

 Alogliptin

Mẩn ngứa

Viêm tụy cấp

Làm giảm HbA1c
từ 0,5 – 1,4%
Ức

SGLT-2i
 Dapagliflozin

chế

dụng của kênh gây

 Empagliflozin đồng
 Canagliflozin

chuyển

 Ertugliflozin

SGLT2

.

tác Dùng đơn độc ít Nhiễm nấm sinh
hạ

đường dục, tiết niệu,

vận huyết
Giảm cân
tại Hạ huyết áp, lợi

nhiễm khuẩn tiết
niệu.


.

12

ống lượn gần, ích

trên

nhóm Có

thể

gặp

tăng

thải bệnh

glucose

qua BTMXV, suy tim, với mức glucose

đường tiểu

nhân

bệnh thận mạn

có nhiễm toan ceton

huyết

bình

Làm giảm HbA1c thường
0,5-1%
1.2.5 Một số nghiên cứu về các thuốc trong nhóm điều trị đái tháo
đường thế hệ mới

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch, đặc biệt
là bệnh mạch vành. Người bị ĐTĐ có nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch cao
gấp 2 – 4 lần người khơng bị ĐTĐ.16,17 Chính vì vậy, khi điều trị ĐTĐ cần nên
chú trọng đến ngăn ngừa biến chứng trên tim mạch. Các thuốc hạ đường huyết
làm giảm nguy cơ các biến cố trên tim mạch được xem như một bước tiến mới
trong điều trị ĐTĐ. Kể từ năm 2008, theo tài liệu hướng dẫn của Cơ quan Quản
lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), tất cả các thuốc hạ đường huyết
mới phải chứng minh tính an tồn trên tim mạch.3 Bên cạnh đó, nhóm thuốc
thế hệ mới DPP-4i và SGLT-2i cịn chứng mình được hiệu quả trong việc bảo
vệ thận, làm chậm diễn tiến suy thận ở người mắc ĐTĐ. Một số nghiên cứu về
tính an tồn trên tim mạch và thận của nhóm thuốc thế hệ mới DPP-4i và
SGLT-2i được trình bày bên dưới.
1.2.5.1 Nhóm thuốc SGLT-2i
Empagliflozin - EMPA-REG OUTCOME
Mục tiêu của thử nghiệm là đánh giá tính an tồn trên tim mạch của
empagliflozin. Thử nghiệm được tiến hành trên 7.020 BN mắc bệnh ĐTĐ có
kèm bệnh tim mạch. BN tham gia nghiên cứu được phân ngẫu nhiên vào nhóm
sử dụng 10mg empagliflozin hoặc 25 mg empagliflozin hoặc giả dược một lần
mỗi ngày. Sau thời gian quan sát trung bình là 3,1 năm, kết quả thu được cho

.


.

13

thấy empagliflozin làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi tim mạch, tử
vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim.3,18
Empagliflozin – EMPA-KIDNEY

Mục tiêu của thử nghiệm là đánh giá tác dụng điều trị bằng empagliflozin
trên đối tượng BN có bệnh thận mạn và có/khơng có ĐTĐ. Thử nghiệm được
tiến hành trên 6.609 BN (55% không mắc ĐTĐ) tại 241 trung tâm ở 8 quốc gia
và theo dõi trong vòng 2 năm. BN tham gia nghiên cứu được phân ngẫu nhiên
vào nhóm sử dụng empagliflozin 10 mg hằng ngày hoặc vào nhóm giả dược.
Kết quả thu được cho thấy empagliflozin có thể làm giảm nguy cơ tiến triển
bệnh thận hoặc tử vong do tim mạch ở BN thận mạn bất kể mức eGFR, có hoặc
khơng có ĐTĐ.19
Dapagliflozin - DECLARE TIMI-58
Thử nghiệm về hiệu quả của dapagliflozin lên các biến cố tim mạch
DECLARE-TIMI 58 đánh giá kết cục trên tim mạch và trên thận của
dapagliflozin so với giả dược ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong khoảng thời gian
trung bình 4,2 năm. Trong thử nghiệm DECLARE-TIMI 58, tổng cộng có
17.160 BN, trong đó có 9.253 BN < 65 tuổi, 6.811 BN từ ≥ 65 tuổi đến < 75
tuổi, và 1.096 BN ≥ 75 tuổi, mắc ĐTĐ típ 2 và có tiền sử BTMXV hoặc có
nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. BN tham gia nghiên cứu được phân ngẫu nhiên
vào nhóm sử dụng dapagliflozin 10 mg hằng ngày hoặc vào nhóm giả dược.
Sau thời gian tiến hành nghiên cứu, dapagliflozin cho thấy hiệu quả kiểm soát
đường huyết tốt, ích lợi bảo vệ tim mạch – thận, cụ thể: làm giảm HbA1c, giảm
cân nặng, giảm tỷ lệ tử vong tim mạch hoặc nhập viện do suy tim, giảm số biến
cố tổn thương thận cấp. Đồng thời, dapagliflozin ít gây biến cố hạ đường huyết
nghiêm trọng và không làm gia tăng nguy cơ giảm thể tích tuần hồn.4
1.2.5.2 Nhóm thuốc DPP-4i
Linagliptin – CARMELINA

.


.

14

Mục tiêu của thử nghiệm là đánh giá đánh giá tính an tồn trên tim mạch
và thận của linagliptin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ cao mắc biến cố tim
mạch và thận. Thử nghiệm được tiến hành trên 6.980 BN tại 605 trung tâm ở
27 quốc gia khác nhau. BN tham gia nghiên cứu được phân ngẫu nhiên vào
nhóm sử dụng 5mg linagliptin hoặc giả dược một lần mỗi ngày. Sau thời gian
quan sát trung bình 2,2 năm, thu được kết quả cho thấy độ an toàn của
linagliptin trên tim mạch, cụ thể linagliptin không ảnh hưởng đến tỉ lệ nhập
viện do suy tim, tỉ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch, tỉ lệ tử vong tim mạch và
tỉ lệ tái nhập viện do suy tim. Trên thận, linapliptin cho thấy bằng chứng bảo
vệ thận do tác dụng giảm albumin niệu và ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh
thận.5,20
Sitagliptin – TECOS
Mục tiêu của thử nghiệm là đánh giá tính an tồn trên tim mạch của
sitagliptin ở BN ĐTĐ típ 2 trên nền bệnh lý tim mạch có sẵn. Thử nghiệm được
tiến hành trên 14.671 BN tại 673 trung tâm ở 38 quốc gia khác nhau và theo
dõi trong thời gian trung bình là 3 năm. Sau thời gian thử nghiệm cho thấy
khơng có sự khác biệt có ý nghĩa trong các biến cố tim mạch chính (tử vong do
tim mạch, đột quỵ không gây tử vong, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đau
thắc ngực khơng ổn định) của sitagliptin so với nhóm giả dược. Đặc biệt, khơng
có sự gia tăng số bệnh nhân nhập viện vì suy tim sau khi điều trị bằng
sitagliptin.21
1.3 Một số nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo
đường típ 2
Tổng quan tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:
Bảng 3. 1: Một số nghiên cứu liên quan đến tình hình sử dụng thuốc tại
Việt Nam
Người tiến hành

.

Tên nghiên cứu

Kết quả