Bệnh án môn hồi sức cấp cứu, bệnh nhân ngừng tim

BỆNH ÁN
Hồi sức tích cực
A.Hành chính:
1. Họ tên: ĐỖ THÁI X
2. Tuổi: 48
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp:
5. Địa chỉ:
6. Đối tượng:
7. Địa chỉ báo tin:
sđt:
8. Ngày vào viện:
9. Ngày làm bệnh án:
B.Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: mất ý thức
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1h bệnh nhân đang đi tập thể dục đột ngột
ngã, lay không dậy, mất ý thức gọi 115 được ép tim,
bóp bóng vs dùng adrenalin 3p 1 ống 5ml, đưa vào khoa
cấp cứu lúc 7h42 trong tình trạng: ngừng tuần hồn 
cấp cứu ngừng tuần hồn đến 8h45 thì có mạch trở lại,
duy trì adrenalin.
ECG: ST chênh xuống V3-V6,
Glucose 20.92, ure 4.3mmol/l, creatinin 118 umol/l, AST
226 UI/L, ALT 201 UI/L, CRP 0.46, lactat 14.37,
Na/K/Cl 139/3.06/99.6 mmol/l
Khí máu: PH 7.07/ pCo2 69/pO2 285/HCO3- 16.8 /BE 10.5
 hội chẩn Nội tim mạch khơng có chỉ định can thiệp,
hội chẩn A9 BV bạch mai khơng can thiệp gì thêm
 chuyển khoa hồi sức tích cực trong tình trạng:

- Thở theo bóp bóng qua NKQ khơng tuần hồn spO2
94%, trào nhiều bọt hồng qua NKQ
- Hôn mê Glasgow 5 điểm, đồng tử 2 mắt giãn 3.5mm,
PXAS (-)
- HA: 160/100mmHg ( dưới vận mạch Adrenalin+
dobutamin)
- Nhiệt độ: 37 độ C
- Tim không đều : 87ck/p , T1 T2 rõ, khơng có tiếng thổi
- Phổi RRPN rõ, rales ẩm nhiều 2 phổi
- Bụng mềm, không chướng, gan lạch không sờ thấy.
- Nước tiểu 24h: 700 ml
- Không rõ liệt chi
3. Tiền sử:
- Bản thân: chưa phát hiện bệnh lý trước đây
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh:
 Khám hiện tại
4.1. Khám tồn thân:
- Bệnh nhân duy trì an thần, thở máy qua NKQ
- đồng tử 2 bên giãn 4mm, PXAS(-)
- Thể trạng trung bình
- Da niêm mạc hồng, khơng phù,khơng tím tái, khơng xuất
huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST: mạch 120 l/p , HA 105/70 mmHg , spO2 100%,
nhiệt độ: 40,3
- Cân nặng 55. Chiều cao 160cm. BMI:21.48
4.2. Khám tuần hồn:
- Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ

- Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, TS 124 ck/phút
- Khơng có rung miu


- Chân tay ấm, mạch rõ.
4.3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Gõ trong
- RRPN rõ, rales ẩm 2 phổi
4.4. Tiêu hố:
- Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhịp thở, khơng
tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Gan lách không sờ thấy
4.5. Thần kinh:
- Bn hôn mê
- Đồng tử 2 bên giãn rộng 4mm, PXAS (-)
- Phản xạ gân xương chi dưới: bình thường đều 2 bên
- Np babinskin (-)
- HCMN (-)
- Không có dấu hiệu teo cơ
4.6. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Cận lâm sàng:
5.1. CTM: ngày 13/09:
BCĐNTT: 0.81G/L(13%)
Lym: 4.9G/L(78.8%)
Mono 2,8%
HC: 3.37 T/L
HGB 102g/l
HCT 0.34 L/L

5.2. Sinh hoá máu:
- 13/09: Glu 20.92 mmol/l, Cre 111.8umol/l, AST/ALT ,
226.2/201.1 UI/L , lactat 14.37mmol/l
Na/K/Cl :139/3.06/99.6 mmol/l


- 14/09: Cre 349.9umol/l, AST/ALT 887.8/466.2 UI/L,
lactat 5.47mmol/l, NA 139.9mmol/l, K 3.08mmol/l, Clo
105.8mmol/l
5.3. Khí máu:
8h45 ngày 13/9: pH 7.07( 7.35-7.45), pCO2 69(35-45),
HCO3- 16.8 (22-28)
9h39 13/9: pH 7.28, pCO2 40, HCO3- 19
5h22 14/9: pH 7.21, pCO2 58, HCO3- 20.6
5.4. ECG:
Nhịp xoang, trục TG, TS 154l/p
ST chênh lên ở cđ AvL, ST chênh xuống ở cđ V3, V5,
V7 đến V9.
 đề xuất: xn men CK-MB, troponin I, CRP.
6. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào
viện vì lý do mất ý thức, bệnh diễn biến 2 ngày. Qua thăm
khám, hỏi bệnh phát hiện HC, TC sau:
- HC Tk khư trú: hôn mê, đồng tử 2 bên giãn 4mm,
PXAS(-)
- HCNT (+/-): sốt 40,2 độ C
- HCTM (-)
- Nhịp tim nhanh, không đều, tần số 124 ck/p, HA:
105/60mmHg
- Chân tay ấm, mạch chi bắt rõ. Mạch quay 122 ck/p

- Phổi RRPN rõ, rales ẩm 2 bên
- CLS:
+ điện tim: Nhịp xoang, trục TG, TS 154l/p
ST chênh lên ở cđ AvL, ST chênh xuống ở
cđ V3 đến V5, V7 đến V9.


+ khí máu động mạch: nhiễm toan chuyển hóa ax
lactic: pH 7.21, pCO2 58, HCO3- 20.6, lactat 5.47mmol/l
+ SHM: 14/09: Cre 349.9umol/l, AST/ALT
887.8/466.2 UI/L, NA 139.9mmol/l, K 3.08mmol/l, Clo
105.8mmol/l
7. Cđxđ:
MNCT cấp biến chứng sốc tim- ngừng tuần hoàn- nhiễm
toan acid lactic – TD ĐTĐ tuýp 2- RLĐG.
8. Hướng xử trí:
Hạ sốt
Tiếp tục duy trì mê, cho thở máy và dùng vận mạch
Chăm sóc