Ho So Benh An.ppt

HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ
CÁCH GHI CHÉP

CN. TRầN THị HƯƠNG


MỤC TIÊU
1. Trình bày được mục đích, ngun tắc của
việc ghi chép hồ sơ.
2. Trình bày được cách ghi chép hồ sơ.
3. Trình bày được cách bảo quản hồ sơ người
bệnh.


MỤC ĐÍCH
- Phục vụ cho chẩn đốn
- Theo dõi diễn biến người bệnh, dự đoán, tiên lượng và
quyết định Kế hoạch chăm sóc
- Theo dõi q trình điều trị liên tục.
- Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm và
khả năng của cán bộ.
- Theo dõi về hành chính và làm chứng cứ pháp lý.
- Làm tài liệu nghiên cứu học tập và thông tin giữa các
thành viên y tế


NGUYÊN TẮC CHUNG
Tất cả các hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết
dễ đọc, dễ xem và tuân thủ quy chế bệnh viện.
Tuy nhiên ở mỗi chuyên khoa hoặc bệnh
viện sẽ có một quy định bổ sung phù hợp với

chuyên khoa và điều kiện của bệnh viện.


NGUYÊN TẮC CHUNG
Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ:
- Tiêu đề phải được ghi chép chính xác
- Ghi hoạt động điều trị, chăm sóc do chính mình
thực hiện.
-Thơng số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo
dõi người bệnh hàng ngày
- Dùng ký hiệu, viết tắt khi cần thiết
- NB từ chối chăm sóc, người bệnh mổ cần hoand
thiện thủ tục
- Nếu ghi sai, khơng được tẩy xóa


NGUYÊN TẮC CHUNG
Nguyên tắc bảo quản hồ sơ:
- Hồ sơ bị rách, hỏng phải sao chép lại.
- Hồ sơ phải bảo quản chu đáo.
- Khi người bệnh xuất viện, hồ sơ phải hồn chỉnh
gửi về phịng kế hoạch để lưu trữ.


CÁC GIẤY TỜ CHÍNH CỦA HỒ SƠ
- Tờ bệnh án
- Các giấy tờ thuộc lâm sàng
- Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng

QUY ĐỊNH VỀ SẮP XẾP VÀ DÁN HỒ SƠ
Điều dưỡng hành chính khoa có trách nhiệm sắp
xếp, hồn chỉnh hồ sơ người bệnh theo trình tự:
-Các giấy tờ hành chính
-Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có)
-Các kết quả xét nghiệm
-Phiếu theo dõi
-Phiếu chăm sóc
-Biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị,giấy cam đoan
-Các tờ điều trị


QUY ĐỊNH VỀ LẬP HỒ SƠ
-Người bệnh cấp cứu phải được làm hồ sơ, bệnh
án hoàn chỉnh trước 24h và có đủ các xét nghiệm
cần thiết.
-Người bệnh khơng thuộc diện cấp cứu phải
hoàn tất hồ sơ bệnh án trước 36h.


QUY ĐỊNH VỀ QUẢN LÝ HỒ SƠ
- Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa
-Hồ sơ bệnh án đẻ vào giá hoặc tủ theo quy định,
dễ thấy, dễ lấy.
-Kiểm tra và bàn giao hồ sơ khi hết giờ làm việc
-Không để người bệnh, người nhà người bệnh
xem hồ sơ
-Học viên thực tập muốn xem hồ sơ phải được
sự đồng ý của khoa.

LƯU TRỮ HỒ SƠ
Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hồn
chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ theo quy
chế và chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.
- Hồ sơ bệnh án nội ,ngoại trú lưu trữ ít nhất 10
năm.
- Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt
lưu trữ ít nhất 15 năm
- Hồ sơ bệnh án tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.


TRÂN TRọNG CảM ƠN!