1111 nghiên cứu rối loạn lipid máu và đánh giá kết quả kiểm soát ldl c giữa hai nhóm điều trị rosuvastatin và atorvastatin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên

(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

Y TE
BO

2¬...
TRƯỜNG

ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

NGUYEN THIEN TUAN

NGHIEN CUU ROI LOAN LIPID MAU VA DANH GIA
KET QUA KIEM SOAT LDL-C GIUA HAI NHOM
DIEU TRI ROSUVASTATIN VA ATORVASTATIN O
BENH NHAN TANG HUYET AP NGUYEN PHAT TAI
BENH VIEN DA KHOA TRUNG TAM AN GIANG
Chuyén nganh : NOI KHOA

Mã số: 62.72.20.40

j

THƯ VIÊN „

NE
Ả1RŒ'N6 ĐẠI HỌCY DUGC GA

{asia TON TRONG BAN QUYE
?

s

ra

LUAN AN CHUYEN KHOA CAP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS.NGÔ VAN TRUYEN

CAN THO — 2017


Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

\

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi, các sơ liệu và kết quả
được nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bơ trong bât kỳ cơng
trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn Thiện Tuấn


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

\ \

Le
LOI CAM ON
Trong quá trình làm luận án, bản thân tôi đã nhận được sự quan tâm của
gut thay cô, q đơng nghiệp, q bạn bè đã tận tình giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi
hồn thành luận án này.
Cho phép tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc của mình đến:

Ban Giám hiệu trường Đại Học Y Dược Cân Thơ
Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Cân Thơ

Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện äa khoa trung tâm An Giang
Ban chủ nhiệm cùng quí thay cô và cán bộ viên chức Bộ môn Nội trường Đại học Y

Dược Cân Thơ
Tập thể Bác Sĩ và Điều Dưỡng Khoa Khám bệnh -Bệnh viện đa khoa trung tâm An
Giang

Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc xin gửi đến TS.BS Ngơ Văn Tì ruyn, người
thấy mẫu mực đã tận tình hướng dân và giúp đỏ tơi trong quá trình thực hiện đề
tài này.
Chan thành cảm on các anh chị đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đã giúp đở tơi

trong quả trình học tập, thu thập số liệu và viết luận án.
Xin tỏ lòng biết ơn đến những bệnh nhân và gia đình đã hợp tác và giúp đỡ tơi
trong q trình nghiên cứu.

Xin gửi đến tắt cả mọi người lịng chân thành biết ơn của tơi.

Cân thơ, tháng 09 năm 2017

Nguyễn Thiện Tuấn


tì

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Va

wJUC LUC
Trang
Trang phu bia
Loi cam doan
Lời cám ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình

..............
v02 060077...
Chuong 1. TONG QUAN TAI LIEU... eseceessecessseeecsssetessseneessseeeeenen "—

1
3

nh Hye 3

«s22
1.1. Lipid và lpoprOfein......................-----

o0

êi

8

ẽa..............

5

1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lipid máu.......................-------cs+sevreerrreerrtrrirrrried 9
1.4. Tăng huyết áp nguyên phát và rối loan lipid máu...................... _..

11

1.5. Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát........... 13
1.6.Tình hình nghiên cứu về rơi loạn lipid máu và điêu trị băng rosuvasfatin và
biu0atciri0

.......................

20

Chương 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 23
"7h... ..................... 23
irHierireree
-. 24

exntrerrrirrreerrrrrrrrr
........
--- 5-5522
2.2. Phương pháp nghiên CỨU.............

.. 37
rrrrrrrrrier
........
-- - 5£ 5< ©c< erserexerkerxtrtrrrrrrrr
19.3. Dao dire trong nghiên CỨU.............

Chương 3. KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU...........................------2--©22cc2ccceertrrrrreee 38
-- 38
-- +55 ©+8.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................--.

3.2. Tỉ lệ và mức độ rối loạn các thành phần lipid máu..............................------«- 40
3.3. Các yếu tố liên quan với rối loan lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát. . . . . . . . . . . -

10001101117 0011. 5
.
-- sec th11.11


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

\V

2u a7a1n Bia Ree Yyua nisin ước iz-C ĐiữỮa 2 nhóm điều trị rosuvastatin va
atorvastatin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát .....................-..-.- sec ceceeeersre 55

|

Churong 4. BAN LUAN.....cccssssssssssssssscsssescssseccsssecsesssecesnececsueccnsseesnnsensneseesseees 60
:

4.1. Đặc điêm chung của hai nhóm nghiên CỨU.......................
--- ¿55s Ss se ssesesrsrsee 60

. 4.2.T¡ lệ và mức độ rối loạn các thành phan lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết

mm.:................................. 61

4.3. Các yếu tế liên quan với rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát. . . . . . . . . . . . .

- óc kcvtgHH nHHHH.

40301 H100 KH

ng

HH 00101017180101 0170. 67

4.4. Đánh giá kết quả kiểm sốt LDL-C giữa 2 nhóm điều trị rosuvastatin và
atorvastatin ở bệnh.nhân tăng huyết áp nguyên phát .........................----- -©-sseccse2 74

KET LUAN

,9i0080) 0:07

101577... ....................... 80

--...............Ơ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

82


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

weaves aye ~AC CHU VIET TAT

Atorvastatin
AT

Angiotensin

BMV

Bénh mach vanh

BTM

Bénh tim mach

BMI

Body Mass Index: Chỉ số khối co thé

BN

Bệnh nhân

Cholesterol tp

Cholestrol toàn phần

CIT

Cholesterol Treament Trialist Collaboration

DM

Động mạch

DTD

Đái tháo đường

GFR

Glomerular Filtration Rate: Độ lọc cầu thận

GD

Giai đoạn

HDL-C

High Density Lipoprotein- Cholesterol: Lipoprotein Ti
trong Cao- Cholesterol

HMG-CoA

reductase

3 hydroxyl 3 methylglutaryl CoA reductase

'

HTL

Hút thuốc lá

†

International Diabetes Federation: Lién doan dai thao

|

IDF

đường quốc tế
LDL-C

Low Density Lipoprotein- Cholesterol: Lipoprotein Ti
trong thap- Cholesterol


`

I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

~x««-x.«-

Vì

a dlesterol Education Program — Adul

Treament Panel III: Chuong trinh Gido duc Cholesterol

Quốc gia- Bảng Điều trị Người lớn
JNC

Joint National Committee: Hội Đồng Liên Quốc Gia

PDGE

Platelet derived growth factor : Yéu 16 tăng trưởng từ
tiêu cầu
Renin- Angiotensin- Aldosterone

Rosuvastatin

RLLP

Rối loan lipid

SGOT

Serum glutamatoxaloacetat transaminase

SGPT

Serum glutamatpyruvat transaminase

SCORE

Systematic Coronary Risk Evaluation :danh gia nguy co
mach vanh

THA

Tang huyét ap

TG

Triglycerid

VADE

Vietnam Association Diabetes Endocnology: H6i ndi

tiết và Đái tháo đường Việt Nam
VĐTL

Vận động thể lực

VLDL

Very Low Density Lipoprotein: Lipoprotein ti trong rat

thap
XVDM

Xơ vữa động mạch

YTNC

Yếu tố nguy cơ

WHO

Who Health Organization: Tổ chức Y tế Thế giới


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Wi

vain inwJC CAC BANG
Trang

_ Bang 1.1. Cac loai lipoprotein chính trong huyết tương người........................----- 4
Bảng 1.2. Phân loại của Fredrickson (có bổ xung của WHO)............................-- 8
Bảng 1.3. Phân loại của EAS(European Atherosclerosis Society).. K11 551812 se see §

Bảng 1.4. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII.......................-----------+©ccccsrrreree 11

Bảng 1.5. Mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu đối với LDL-C.......................... 14

Bảng 1.6. Mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu đối với non- HDL-C.................. 16
Bang 2.1. R6i loan lipid mau theo NCEP ATP IIL .......scsssesssssessescnteeeneeecneeeennnees 25
Bảng 2.2. Mức độ rối loạn từng thành phần lipid va lipoprotein máu................ 26
Bảng 2.3 Các giai đoạn bệnh thận mạn .........................-. ---‹e-es+sreeererrrererrirrrierere 35

Bảng
Bảng
Bang
Bảng

3.1.Đặc điểm về giới..........................- con
3.2.Phân bố theo nhóm tuổi.....................------¿-c-252vszeesccrrxrrrrrrtrrrriirrrttriiie
3.3. Phân bố theo giai đoạn tăng huyết áp (JNC 7)..................................3.4.Phân bố theo thời gian tăng huyết áp.......................---cccsrtrriiereerrrrrrie

38
38
39
39

Bảng 3.5.Rối loạn lipid máu chung theo giới....................-..----------+ccccertrerrrrerrrree 40

Bảng 3.6.Rối loạn lipid máu chung theo nhóm tuổi.......................------c---ccccccrre 4I
Bảng 3.7.Tỉ lệ tăng Cholesterol tp theo giới và tuổi.............................-.--c--cececeee 42
Bảng 3.8. Mức độ rối loạn Cholesterol tp theo giới...................-...--ccrtseerrrrrrrrrer 43
Bảng 3.9. Mức độ rối loạn Cholesterol tp theo "7...

....

43

5c ccccscvsrvetverterrrrrerrrerei 44
Bảng 3.10. Tỉ lệ tăng LDL-C theo gidi va tuỖi..................
Bảng 3.11. Mức độ rối loạn LDL-C theo giới.....................------2--s+©zxeecxersrrrrrrrrrr 45

Bảng 3.12. Mức độ rối loạn LDL-C theo tuổi ...............................-------cccc-cccreree 46
Bang 3.13. Tỉ lệ tăng Triglycerid theo giới và tuổi........................-----ccccscereeecceer 47
.

Bảng 3.14. Mức độ rồi loạn triglycerid theo giới................--.---c----ccccxerrrerrreeerrr 48

|
`

Bảng
Bảng
Bảng
Bảng

3.15.

3.16.
3.17.
3.18.

Mức
Tỉ lệ
Mức
Mite

độ rối loạn triglycerid theo tuổi..............................eerreeerrrireee
HDL-C thấp theo giới và tuôi..........................---cccceeererrrrrrririee
độ rối loạn HDL-C theo giới .......................-------cc-+cccczeeserreee
46 r6i loan HDL-C theo tudi ....s.ssssssssssscesecsesssssnneseseseeeeeseenesen

Bảng 3.19. Liên quan giữa thừa cân-béo phì theo BMI với RLLP máu ở bệnh

49
50
51
51


1111411

111/1

112MYVIAL

pila

—

(Mroxr› Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Mi '

""“Œđ...............................

¬

52

Bang 3.20. Liên quan giữa béo phì trung tâm theo vòng eo với RLLP máu ở
bệnh nhân THA nguyên phát..........................----- 5 c2 nh. 11814118101121. me mre 52
Bảng 3.21. Liên quan giữa béo phì trung tâm theo tỉ số vịng eo/vịng hơng

555: +=+scscsesereree 53
'_với RLLP máu ở bệnh nhân THA nguyên phát...........................-Bảng 3.22. Liên quan giữa axid uric máu với RLLP máu ở bệnh nhân
H100 0.01 1110101111017. 33
ng HH
- <1.
THA nguyên phát .........................-.-Bảng 3.23. Liên quan giữa hút thuốc lá với RLLP ở bệnh nhân THA nguyên
0...

54

Bảng 3.24. Liên quan giữa uống rượu với RLLP ở bệnh nhân THA nguyên
9

...........................

54

Bảng 3.25. Liên quan giữa vận động thê lực với RLULP ở bệnh nhân THA
nguyên phit . . . . . . . . . . . .

HH. 100101 0.1 1111117111471
-- --- + cà

55

Bảng 3.26. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu.........................--.-----------e+ 55
Bảng 3.27. Sự thay đổi LDL-C trong nhóm Rosuvastatin..........................-------- 56
Bảng 3.28. Sự thay đổi LDL-C trong nhóm Atorvastatin..........................--c----e: 56
Bảng 3.29. Tỉ lệ thay đổi LDL-C ở thời điểm 6 tuần và 12 tuần ở 2 nhóm........ 57
Bảng 3.30. So sánh sự thay đổi LDL-C giữa 2 nhóm rosuvastatin và
5c sccx+rxvxv+rrerrrkxerkerrerkrerrrer 58
atorvastatin thời điểm 12 tuần điều trị..................-.----Bang 3.31.Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị của 2 nhóm theo LDL~C sau 12 tuần....... 58

Bảng 3.32. Tác dụng phụ của 2 nhóm điều trị..................-----sccxrxerxretrerrerxrrsrrrrree 59


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

vane

myc

\x

CAC BIEU DO
Trang

Biểu đồ 3.1:Tï lệ rối loạn lipid máu chung ở bệnh nhân THA nguyên phát.......40
Biểu đồ 3.2:Tỉ lệ rối loạn Cholesterol tp trên bệnh nhân THA nguyên phát ...... 41
Biểu đồ 3.3:Mức độ rối loan Cholesterol tp trên bệnh nhân THA nguyên phát..42
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ rối loạn LDL~-C trên bệnh nhân THA nguyên phát................ 44
Biểu đồ 3.5.:Mức độ rối loạn LDL-C trên bệnh nhân THA nguyên phát........... 45
Biểu đồ 3.6:Tỉ lệ rối loạn Triglycerid trên bệnh nhân THA nguyên phát........... 47

Biểu đồ 3.7: Mức độ rối loạn Triglycerid trên bệnh nhân THA nguyên phát..... 48
Biểu đồ 3.8:Tỉ lệ rối loạn HDL-C trên bệnh nhân THA nguyên phát................. 49
Biểu đồ 3.9: Mức độ rối loạn HDL-C trên bệnh nhân THA nguyên phát .......... 50


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

vann

mUC

x

CÁC HÌNH

|

Trang
Hình 1.2. Cơng thức hóa học của chesf€rO]......................s5 s5 sxsvsssesreessrsersrxre

| Hình 1.2. Cơng thrre héa hoc ctia trighycerid........
|
~
¢

ees cess cece tee neeeseessenaeeees

Hình 1.3. Mẫu câu trúc chung của lipoprofein.......................---------cc-sc«scerceerrrrerree

Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch........................--.--s2 52 s2 c2
Hình 1.5. Cơng thức hóa học của roSuVasfaf1n...........................- «cong

ereree

Hình 1.6. Cơng thức hóa học của afOrVasfafÏT........................-scs che

Hình 3.1. Sự thay đổi nồng độ LDL-C ở 2 nhóm..........................--..---22-2


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1

DAT VAN DE

Bệnh tim mạch chiếm 1/3 nguyên nhân gây tử vong và góp phần gia
tăng gánh nặng trên tồn cầu[16]. Khoảng 1 triệu người tử vong hàng năm do
bệnh tim mạch ở Hoa Kỳ. Có nhiều yếu tổ nguy cơ

dẫn đến bệnh tim mạch,

trong đó tăng huyết áp, rối loạn lipd máu, đái tháo đường....đã được xác định
rõ, có thể là do sự thay đổi trong lối sống như ít hoạt động thể lực, thói quen

ăn uống nhiều chất béo, ngọt, cũng như stress trong công việc hàng ngày[3].
Tần suất tăng huyết áp thay đổi từ quốc gia này đến quốc gia khác,
Malasia 11%, Pháp10 — 24%, Hoa Kỳ 24%. Riêng ở Việt Nam tần suất tăng
huyết áp ngày càng gia tăng, thống kê năm 2007 tỉ lệ tăng huyết áp người lớn

27,4% [16]. Chính sự phát triển của kinh tế, sự thay đổi trong lối sống làm gia
tăng bệnh tăng huyết áp cũng như gia tăng rồi loạn lipid mau.
Tăng huyết áp làm tổn thương nội mạc thành động mạch tạo điều kiện
lắng tụ các phân tử cholesterol, dẫn đến xơ vữa động mạch.Từ đó sinh ra
những biến cố tim mạch:

nhồi máu cơ tim, đột quị, bệnh động mạch ngoại

vi...[30]. Trong nghiên cứu Can Thiệp Đa Yếu Tố (MRFIT) theo dõi trên
300.000 nam giới trong vòng 12 năm nhận thấy tăng cholesterol máu kết hợp
với tăng huyết áp làm tăng tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành. Ngoài ra rối loan

lipid máu tạo nguy cơ xuất hiện bệnh tăng huyết áp ở người tiền tăng huyết
áp. Người ta nhận thấy rằng nồng độ cao LDL-C

(low density lipoprotein-

cholesterol) liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc mạch máu ở những
người tăng huyết áp nguy cơ cao[36]. Trong phân tích gộp CTT (cholesterol
treament

trialist collaboration)

>170.000

bệnh

nhân

cho

thấy

nếu

giảm

1mmol/L LDL-C thì nguy cơ biến cỗ mạch vành giảm 23%, đột quy giảm
17%, tử vong do bệnh mạch vành giảm 20%, tử vong do mọi nguyên nhân

giảm 10%[15]. Theo nghiên cứu của Framingham, tang 1% LDL-C làm tăng


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc

2

2-3% nguy cơ mắc bệnh mạch vành . Từ phân tích này, NCEP ATP II khẳng

định rằng LDL-C chính là mục tiêu nền táng để điều trị rối loạn lipid
máu[39].
Từ việc xac dinh muc tiéu chinh la LDL-C, NCEP ATP III khuyến cáo
ngồi thay đổi lối sống, nhóm statins là những thuốc lựa chọn đầu tay, bởi do
hầu hết các nghiên cứu cho thấy hiệu quả statins khá toản diện trên toàn bộ các
thông số lipid máu, đặc biệt giảm mạnh LDL-C, tăng HDL-C, giam triglycerid

với liều khởi đầu so với các thuốc hạ lipid máu khác[39]. Các thuốc trong
nhom statins (rosuvatatin, atorvastatin, simvastatin...) cO sw khac nhau vé hiéu

quả cải thiện lipid máu, dự hậu lâm sàng, tính an tồn và dung nạp, chi phí,

làm chậm tiến triển mãng xơ vữa[31]. Rosuvastatin được chứng minh là có
hiệu quả giảm LDL-C mạnh nhất trong hầu hết các thử nghiệm lâm sảng trên
thế giới. Theo nghiên cứu CEPHEUS khu vực châu Á (2011) cho thấy sử dụng
hai thuốc rosuvastatin va atorvastatin tại Việt Nam chiếm tỉ lệ hàng đầu[44].
Xuất phát từ tình hình trên, nhận thấy tại An Giang có rất ít các nghiên

cứu về lipid máu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn
lipid mdu và đánh giá kết quả kiểm sốt LDL-C giữa hainhóm điều trị
Rosuvastatin va Atorvastatin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh

viện đa khoa trung tâm Án Giang, với các mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ và mức độ rối loạn các thành phan lipid mau 6 bénh nhan

tăng huyết áp ngun phái.
2. Tìm hiểu một số yếu lơ liên quan với rồi loạn lipid máu ở bệnh nhân tăng

huyết áp nguyên phát.
3. Danh gia kết quả kiểm soát LDL-C giữa hai nhóm điều trị Rosuvastatin và
Atorvastatin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc — 3

Chương 1

TONG QUAN TAI LIEU
1.1. LIPID VA LIPOPROTEIN

1.1.1. Cau tao va thanh phan cita Lipid va Lipoprotein

1.1.1.1. Cấu tạo và thành phần của Lipid
Lipid là những este của acid béo với alcol. Acid béo gồm acid béo bảo

hòa, acid béo khơng bảo hịa và một số acid béo khác. Alcol gồm glycerol,
các alcol cao phân tử, aminoalcol, sterol với chất tiêu biểu là cholesterol[21].
Lipid

ba

gồm

chính:

loại

phospholipid,

triglycerid,

cholesterol.

Triglyceriddo glycerol gắn với ba acid béo. Phospholipid gồm một hay nhiều
acid béo, 3 loai phospholipid là lecithin, cephalin, sphingomyelin. Cholesterol

là chất có nhân sterol, cholesterol chỉ có ở động vật, thức ăn có chứa nhiều là
lịng đỏ trứng gà, mở động vật[27].
sa
CH

CHz_

CHạ

SN

Cholesterol

CH3

2

Neu

CH3

HO

Hình 1.1. Cơng thức hóa học của cholesterol
oO

HạC—O—C—R

Phan.

glycerol

ĩ

HC—O—C—R

Pha

an

acid béo

Hình 1.2. Cơng thúc hóa học của trigiycerid.


Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

1.1.1.2. Cấu tao va thanh phan cia Lipoprotein
Lipid

không

tan

trong

nước

nên

cần

gắn

với

protein

tạo

thành

lipoprotein. Lipoprotein 1a dang van chuyén lipid tir noi nay dén noi khac
trong co thé. Lipoprotein cé dang hinh cau, dudng kinh khoang

100-500A

gồm phần võ và phần trung tâm giữa hai phần là cholesterol tự do[21].

Phospholipid

Protein

Hình 1.3. Mẫu cấu trúc chung cua lipoprotein
Lipid trong thành phần lipoprotein có thể có nguồn gốc ngoại sinh từ
thức ăn hoặc nội sinh

từ sự tông hợp ở gan, mô mỡ và các mô khác. Thành

phan lipid trong lipoprotein càng nhiều thì tỉ trọng lipoprotein đó càng thấp.
Bảng I.1. Các loại lipoprotein chinh trong huyét tương người
Lipo

Thành phân hóa học (% trọng lượng)

protein | Protein | Phospholipid | Cholesterol | Cholesterol | Triglycerid
tự do

ester hoa

CM

2

9

l

3

85

VLDL

10

18

7

12

50

LDL

23

20

9

37

50

HDL

55

24

2)

15

4

Chylomicron (CM) tong hgp ở tế bào niêm mạc ruột, là lipoprotein có
kích thước

lớn nhất, rất giàu triglycerid (85%).

Lipoprotein

có tỷ trọng rất


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc =

5

thấp (VLDL) tổng hợp ở gan, giàu triglycerid ngồi ra cịn chứa cholesterol.
Lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) được coi như một dạng thối hóa của

VLDL sau khi bi mat di triglycerid. LDL có kích thước 20nm, tỷ trọng 1,0201,063.

LDL

tất giàu

cholesterol.

90%

apoprotein

của LDL

là apoB100.

Lipoprotein có tỷ trọng cao (HDEL) tổng hợp ban đầu ở gan, một phần nhỏ từ
ruột non dưới dạng những phân tử tiền chất, trong máu ngoại vi HDL được

hình thành chính thức. HDL là lipoprotein có kích thước nhỏ nhất (7-10nm),
ty trong 1,063-1,210[27].
1.1.2. Vai tro ctia Lipid va lipoprotein trong co’ thé

1.1.2.1. Vai trò của Lipid trong co thé
Dự trữ năng lượng lớn nhất cho cơ thể, chủ yếu là triglycerid.Tạo nên

cấu trúc màng tế bào chủ yếu là phospholipid và cholesterol.
1.1.2.2. Vai trò của Lipoprotein trong cơ thể
Lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) có vai trị vận chuyển cholesterol nội
sinh từ gan đến các mô khác (con đường nội sinh). Lipoprotein có ty. trong

cao (HDL) có vai trò vận chuyển cholesterol nội và ngoại sinh và một phần
triglycerid từ các mô về gan tổng hợp acid mật, HDL có thể hấp thụ các tinh
thể cholesterol bắt đầu đóng trên thành mạch máu[2 1].

1.2. RỒI LOẠN LIPID MÁU
Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ

vữa động mạch. Tăng LDL-C, giảm HDL-~C, tăng triglycerid là những yếu tố
nguy cơ độc lập của bệnh động mạch vành. Mức độ LDL-C càng cao thì nguy
cơ bị bệnh động mạch vành càng lớn[16]. Rối loạn lipid máu thường được
phát hiện cùng lúc với các bệnh lý tim mạch- nội tiết- chuyển

hóa, rối loạn

lipid máu cũng chính là yếu tố nguy cơ của các bệnh lý trên. Thay đổi lối
sống luôn là biện pháp cần thiết.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

6

1.2.1. Lâm sảng và cận lâm sàng rỗi loạn lipid mau
1.2.1.1. Lâm sảng
Phần lớn triệu chứng lâm sàng của rối loạn lipid máu chỉ được phát hiện khi

nỗng độ các thành phần lipid máu cao kéo đài hoặc gây ra các biến chứng ở
các cơ quan như xơ vữa động mạch, nhéi mau co tim, tai biến mạch não, các

ban vàng ở mỉ mắt, khủy tay, đầu gối, viêm tụy cấp[1].

Một số dấu chứng đặt hiệu ngoại biên của tăng lipid máu:
Cung giác mạc: màu trắng nhạt, hình vịng trịn, định vị quang méng mat, chi

điểm tăng cholesterol, thường gặp người dưới 50 tuổi.
Ban vàng: định vị ở mi mắt trên hoặc đưới, khu trú hoặc lan tỏa

U vàng gân: định vị ở gân duỗi của các ngón và gân Achille và vị trí các khớp
đốt bàn ngón tay.
U vàng dưới bàn mảng xương: tìm thấy ở củ chày trước, trên đầu xương của
mõm khủy, ít gặp hơn u vàng gân.
U vàng da hoặc củ: định vị ở khủy tay, đầu gối, mơng thường có vịng màu đỏ,

u vàng thường biến mất nếu triglycerid giảm
Dạng ban lòng bàn tay:định vị ở các nếp gấp ngón tay và lịng bàn tay.
Một số dấu chứng nội tạng của tăng lipid máu:
Gan nhiễm mỡ: tùng vùng hoặc tồn bộ gan, có thé biểu hiện bằng đau
bụng mãn tính do bao gan bị kéo căng, phát hiện gan nhiễm mỡ qua siêu âm
hoặc chụp cắt lớp, thường kèm theo tang triglycerid[47].
Viêm tụy cấp: thường gặp triglycerid tăng cao
Xơ vữa động mạch: là biến chứng lâu dài của tăng LDL-C, thường phối

hợp với một số yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, đái tháo đường. Tén

thương các động mạch có khẩu kính trung bình và lớn như tổn thương động
mạch vành, động mạch ngoại biên, động mạch não, từ đó gây ra các biến cố
tim mạch.

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

7

Nhiễm lipid võng mạc: soi đáy mắt phát hiện nhiễm lipid võng mạc
trong trường hợp tăng triglycerid máu cao[1][47].
1.2.1.2. Cận lâm sàng
Các thông số thường được khảo sát: Cholesterol tp mau, LDL-C, Triglycerid,

HDL-C[1].
1.2.1.3.Chan dodn roi logn lipid mdu:
Được gợi ý khi có một số dấu chứng trên lâm sàng như thể trạng béo phì, ban
vàng, u vàng, một số các bệnh lý tìm mạch như tai biến mạch máu não, nhồi
máu cơ tim, xơ vữa động mạch . ..Chẩn đoán xác định khi có một hoặc nhiều

rối loạn như sau: Cholesterol tp >5,2mmol/l, LDL-C >3,4mmol/I, Triglycerid
>1,7mmol/], HDL-C > Immol/I.

1.2.2. Các nguyên nhân rối loạn lipid mau

1.2.1.1. Rỗi loạn lipid mdu nguyén phat
Typ I-Tang CM ,Typ I-Tang LDL, Typ Ia-Tang cholesterol don thuần,
Týp IIb-Tăng cholesterol kết hợp tăng nhẹ triglycerid trong LDL và VLDL,
qua sén apoB100,
VLDL

va CM

Typ

III-Tang IDL,

Typ

IV-Tang

VLDL,

(tang triglycerid don thuan). Ha HDL-C:

Typ

V-Tang

bénh di truyén do

khuyết tat chuyén héa. Tang lipid máu phối hợp có tính gia đình: là loại tăng
lipid máu thường gặp nhất, bệnh di truyền trội đơn gen nhiễm sắc thể
thường[21].

1.2.1.2. Rối loạn lipid máu thứ phát
Đái tháo đường, suy tuyến yên, suy tuyến giáp, hội chứng Cushing,

nghiện rượu, hội chứng thận hư, tắc mật
-_1,2.3. Phân loại rối loan lipid mau

Có nhiều cách phân loại rối loạn lipid máu. Trong đó phân loại của
Fredrickson[1] và phân loại của hiệp hội Châu Âu được chú ý hơn:

I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

8

Bảng 1.2. Phân loại của Fredrickson (có bổ sung của WHO)[16]
Type

I

Thanh phan
Lipoprotein

TIA

IIB

IH

Chylomi- | LDL | VLD, |
-cron

IV

Vv

IDL | VLDL | Chylomi-

LDL

ting

cron

|

Thành phan

Triglycerid |

VLDL :

CT

Lipid tang

CT,

CT,

TG

TG

TG

CT

Bảng1.3.Phân loai cia EAS (European Atherosclerosis Society) [16]

Loai

Tang

Tang

Thể tăng kết

cholesterol

triglycerid

hợp

LDL

VLDL

Thành phân

LDL+ VLDL

Lipoprotein tắng
Thành phần

Cholesterol tp

TG

CT+ TG

Lipid tang
1.2.4. Đánh giá mức độ rỗi loạn lipid máu
Tất cả những người 20 tuổi trở lên cần được xét nghiệm về lipid máu
mỗi 5 năm. Cần làm 4 thành phần:Cholesterol tp, LDL-C, HDL-C,

Triglycerid [16](Bang 2.2)
1.2.5. Các nguy cơ tìm mạch đi kèm

Đánh giá nguy cơ tìm mạch, bước đầu tiên trong xử lý rối loạn lipid mau
là xem bệnh nhân có bệnh động mạch vành khơng?, các yếu tố tương đương
với bệnh động mạch vành (đái tháo đường, bệnh xơ vữa động mạch ngoại
biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng , nguy
cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm> 20%) và các yếu tố nguy cơ chính là:

Hút thuốc lá, tăng huyết áp (huyết áp > 140/90 hoặc đang điều trị tăng huyết


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

9

ap), HDL-C thap (< 40mg%), bệnh sử gia đình có người bệnh động mạch sớm

(nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi), tuổi ( nam >45 tuổi, nữ >55 tuổi). Các yếu tố
nguy cơ khác bao gồm: béo phì, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn dễ gây xơ vữa,
tang lipoprotein (a), ting hemocystein, bat dung nap glucose, xo vita déng

mạch dudi mirc lam sang[16].

1.3. CAC YEU TO ANH HUONG DEN LIPID MAU
Có nhiều ảnh hưởng đến lipid máu như :Giới tính, tuổi, béo phì, chế độ
ăn, tập thể dục, nghiện rượu, estrogen nội sinh...

Các nghiên cứu cho thấy nam giới ảnh hưởng trên triglycerid, HDL-C
nhiều hơn nữ giới, sự tác động của giới tính khác nhau trên lipid máu một
phần là đo ảnh hưởng của một số yếu tố khác, nam giới thường uống nhiều

rượu bia nhiều hơn nữ giới tạo điều kiện tăng acid béo dẫn đến tăng
triglycerid[21]. Tuổi càng lớn có nguy cơ dễ bị rối loạn lipid mau.
Béo phì là tăng khối lượng mở quá mức và khơng bình thường như béo
phì tịan thân tính theo chỉ số BMI, béo phì trung tâm ( hay cịn gọi là béo phì
kiểu bụng, béo bụng, béo phì dạng nam) tính theo vịng eo, tỉ số eo/hơng cósự
phân bố mở ưu thế ở phần cao trên rốn như: gay, cổ, mặt, vai, cánh tay, ngực,
bụng trên rốn[1]. Béo phì có liên quan đến một loạt các yếu tố nguy cơ của xơ

vữa động mạch và bệnh tỉm mạch như tăng huyết áp, đề kháng insulin, rối
loạn dung nạp đường, tăng cholesterol, tăng triglycerid, giảm HDL-C. Nghiên
cứu của Framingham cho thấy mối tương quan thuận giữa trọng lượng cơ thể

va benh mach vanh[16]. Lita tuổi gặp béo phì nhiều nhất là 50, thường gặp nữ
nhiều hơn nam, thường tập trung ở những vùng có điều kiện kinh tế - xã hội

phát triển[22].
Chế độ ăn có ảnh hưởng nhiều đến lipid máu. Nhiều nghiên cứu cho thấy
ăn nhiều rau, quả, ngủ cốc và chất xơ sẽ giảm được nhiều nguy cơ như thiếu
máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim, đột quy là những bệnh lý có liên quan

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc

— I0

đến rối loạn lipid máu, lợi ích mang lại có thé là do rau quả ngữ cốc có nhiều
vitamin chống oxy hóa như vitamin C,E,A, giảm LDL-C[14],[17]. Chất béo
khơng bảo hịa đơn làm giảm nhẹ KDL-C, tăng HDL-C. Những acid béo từ
cá, dầu cá, dầu thực vật không ảnh hưởng đáng kể trên các lipoprotein nhưng
giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Các chất béo khơng bảo hịa làm tăng LDLC[13].

Tăng

cacbonhydrat

làm giảm cholesterol tp, LDL-C,

HDL-C,

tăng

triglycerid.
Người có thói quen tập thể dục hàng ngày làm tăng HDL-C
triglycerid, Cholesterol tp, LDL-C

và giảm

đồng thời làm giảm huyết áp, giảm cân

nặng giúp giảm nguy cơ các biến cố tim mạch.
Uống nhiều rượu có nguy cơ làm tăng triglycerid, lượng rượu tối đa mỗi
ngày không làm tăng triglycerid là 20-30g với nam, 10-20g với nữ[13]. Uống
một lượng rượu nhỏ hàng ngày có thể làm tăng HDL-C, một lipoprotein có lợi
cho tim mạch, sẽ giảm nguy cơ đột quy, giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch. Theo
khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam (2008) hàng ngày không uống rượu quá
1 cốc với nữ, 2 cốc với nam. Việc giảm rượu có tác dụng rất nhiều đến những
người bị RLLP máu nhất là có tăng triglycerid.

Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá (HTL) làm tăng RLLP máu từ đó
làm tăng tỉ lệ mắc bệnh mạch vành rõ rệt, việc ngưng HTL

ở bất kỳ độ tuổi

nào cũng dem lại lợi ích đáng kế về sức khỏe, làm tăng HDL-C, giảm nguy cơ
nhổồi máu cơ tim và đột qui[16].
Estrogen

ức

ché

enzym

HMC-CoA

reductase

lam

giảm

téng

hop

cholesterol, chống oxy hóa LDL-C, tăng HDL, tang số lượng thụ thể LDL-C
tại gan, như vậy làm giảm LDL-C.

Hormon tuyến giáp cũng làm tăng số

lượng thụ thé LDL-C[21].

Một số thuốc như ức chế thụ thé 8, loi tiểu làm thay đổi nồng độ các
thành phần lipid máu.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc

— 11

1.4. TANG HUYET AP NGUYEN PHAT VA ROI LOAN LIPID MAU
1.4.1. Phân loại tăng huyết áp
"Một trong những phân loại tăng huyết áp được áp dụng hiện nay là JNC

VII[29][36].
Bảng 1.4. Phân logi THA theo JNC VI

Phân loại

Huyết áp tâm thummHg) | Huyết áp tâm trương(mmHg)

Bình thường

<120

<80

Tién THA

120— 139

80
— 89

THA giai đoạn |

140 — 159

90— 99

THA giai đoạn 2

>160

>100

1.4.2. Tăng huyết áp nguyên phát (THA vô căn)
Đây

là dạng tăng huyết áp khó xác định được ngun

nhân,

chiếm

khoảng 90%, vì có nhiều yếu tố tham gia, trong đó cả sự tương tác giữa yếu tố
di truyền và mơi trường như tính di truyền, lượng muối ăn vào, tăng hoạt
động hệ thần kinh giao cảm và stress, kháng lực mạch, hệ RAA, bất thường
màng

tế bảo, sự đề kháng insulin, vai trò lớp nội mạc, endothelin, béo phì.

Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại biên. Tăng huyết áp
xấy ra khi có sự tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại biên hoặc cả

hai[36].
1.4.3. Rối loạn lipid máu và tăng huyết áp

Ở người tăng huyết áp không điều trị, tăng triglycerid, tăng cholesterol
thường gặp hơn người bình thường. Tần xuất tăng cholesterol cùng với mức
huyết áp đóng vai trị tăng tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành. Rối loạn lipid
máu không chỉ là yếu tố nguy cơ quan trọng gây tăng huyết áp ở mọi độ tuổi
ma con làm những người trẻ tuổi tiền THA, tăng nguy cơ xuất hiện tăng huyết
áp. Người ta thấy răng nồng độ LDL-C cao có liên quan có rối loạn chức năng

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

12

nội mạc ở những người tăng huyết áp nguy cơ cao. Mặc đù giảm cholesterol
có khả năng làm giảm THA, bảo vệ nhồi mau co tim va đột quị, nhưng chỉ

một ít người THA có réi loan lipid máu được điều trị đầy đủ[36].
Rối loạn lipid máu liên quan tới xơ vữa động mạch. Trong cơ chế bệnh

sinh của xơ vữa động mạch, cholesterol đóng một vai trị quan trọng. Khi có
tổn thương nội mạc thành động mạch, lớp nội mạc tại chỗ mắt khả năng bảo
vệ thành mạch, tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu tập trung vào chỗ tơn
thương,

đồng

thời giải phóng

ra nhiều chất trong đó có PDGE

(platelet

derived growth factor). LDL-C ma dac biệt là những loại LDL-C nhỏ đặc có
khả năng thấm nhuận vào thành mạch qua tế bào nội mạc còn nguyên vẹn
hoặc qua chỗ lớp nội mạc tổn thương. Tiếp sau đó LDL-C bị oxy hóa và biến
đổi về cấu trúc. Các monocyte cũng đến chỗ tồn thương và chuyển thành đại
thực bảo khởi đầu một chuỗi hiện tượng gây giải phóng nhiều yếu tố táng

trưởng và cytokin. Đại thực bảo cũng bắt giữ các LDL-C bị biến đổi thông
qua các receptor đặc hiệu. Do khơng có khả năng tự điều chỉnh cholesterol
như các tế bào khác nên khi đã tích đầy cholesterol este chúng trở thành
những tế bào bọt, tiếp sau đó tế bào vỡ và đỗ cholesterol ra các tổ chức xung
quanh.

PDGEF và các yếu tố tăng trưởng kích thích sự tăng sinh của các tế bao

cơ trơn là làm các tế bào này đi chuyển từ lớp trung mạc ra lớp nội mạc. Mô
liên kết phát triển, xâm nhập vào vùng tổn thương hình thành nên mảng xơ
vữa. Mảng xơ vữa ngày càng phát triển rộng ra, có thể nhiễm thêm calci gây
hẹp lịng mạch hoặc bong tróc trơi đi nơi khác[2I].


Gen PLIB Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoahọc — ;a

`

`

`

“

r

’

Tế bào cơ trờn

at

s~

Mang xo vira

Hình 1.4. Cơ chê bệnh sinh của xơ vữa động mạch

1.5. ĐIỀU TRỊ RÓI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN TĂNG
HUYET ÁP NGUYÊN PHÁT
Rối loạn lipid máu

sẽ làm rồi loạn chức năng nội mạc mạch máu, dân

đến xơ vữa đơng mạch từ đó gây ra bệnh động mạch vành (thiếu máu cơ tim,
nhồi máu cơ tim, suy tim đo bệnh động mạch vành), bệnh mạch máu não (cơn
thiếu máu não thoáng qua, nhồi máu não), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm

tắc động mạch ngoại biên)..quá trình này liên quan nhiều tới LDL-C,

cholesterol. Do đó mục tiêu đầu tiên là cần hạ là LDL-C, kế đến là “nonHDL-C “ ( non- HDL-C = Cholesterol tp - HDL-C ) va HDL-C[16].
1.5.1. Phân

tang nguy co

Nguy cơ tim mạch rất cao: bao gồm các đối tượng có bất kì một
hoặc những yếu tố nguy cơ sau[18]: Bệnh tim mạch đã được chân

đoán xác định bằng các thăm dị xâm lấn hoặc khơng xâm lấn (như
chụp

mang
cơ

mạch

vành,

xo vữa

tim,

hội

xạ hình

tưới

máu

cơ tim,

siêu

trên

siêu

tim),

động

mạch

cảnh

chứng

mạch

vành

âm

cấp,

can

thiệp

thiếu

máu

cục

âm

tim

tiền

mạch

gắng

suc,

sử nhồi

máu

vành

qua

da,

phầẩu thuật bắc cầu nối chủ- vành và các thủ thuật can thiêp động
mạch

vành

ngoại biên.

khác,

đột

quy

do

bộ,

bệnh

động

mạch


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc

— 14

ĐTĐ týp 2 hoặc typlcé tén thương cơ quan dich.
Bệnh

thận mạn

mức

độ trung bình- nặng.

Thang điểm nguy cơ tim mạch SCORE

> 10%

(phụ lục 2)

Nguy cơ tìm mạch cao: bao gồm các đối tượng có bat kỳ một hoặc những
yếu tố nguy cơ sau[18}:
Các yếu tố nguy cơ đơn độc cao rõ rệt như rối loạn lipid máu có tính gia đình
hay tăng huyết áp nặng.
Thang điểm nguy cơ tim mạch SCORE > 5% và < 10%
Nguy cơ tim mạch trung bình: Thang điểm nguy cơ tim mạch SCORE > 1%

và < 5%.[18].
Nguy cơ tìm mạch thấp: Thang điểm nguy cơ tim mạch SCORE < 1%[18].
1.5.2. Phương pháp điều trị: Tất cả các trường hợp tối Joan lipid

máu đều

khởi đầu bằng thay đổi lối sống, phối hợp với thuốc hạ lipid máu ngay từ đầu
hay sau đó tùy thuộc các yếu tố nguy cơ đi kèm và mức LDL-C [16].

Bảng 1.5. Mục tiêu điều trị rỗi loạn lipid máu đối voi LDL-C
(Hội Tùn mạch học Việt Nam)
Loại nguy cơ

Nguy cơ rất cao

Mục tiêu LDL (mmol/I)(mg®%)
LDL-C <1,8 mmol/l (70mg%⁄%) và
hoặc giảm LDL-C > 50% khi không
thể đạt mục tiêu điều trị

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

LDL-C < 2,5 mmol/I (100mg%).

LDL-C < 3 mmol/I (115mg%)