1439 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang và đánh giá kết quả điều trị nội nha ở bệnh nhân có áp xe quanh chóp răng tại trường đại học y dược cần thơ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.57 MB, 73 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
LÊ MINH THUẬN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SANG, X – QUANG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Ở
BỆNH NHÂN ÁP XE QUANH CHÓP RĂNG TẠI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NĂM 2015
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT
Cần Thơ – 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
LÊ MINH THUẬN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SANG, X – QUANG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Ở
BỆNH NHÂN ÁP XE QUANH CHÓP RĂNG TẠI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NĂM 2015
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
BS. NGUYỄN THỊ THÚY DUYÊN
ThS.BS. BIỆN THỊ BÍCH NGÂN
Cần Thơ – 2015
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện
nghiêm túc tại Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ. Các số liệu và kết quả nghiên cứu
là trung thực và chưa từng được cơng bố trên bất kì một nghiên cứu nào khác. Nếu
có gì gian dối tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Cần Thơ, ngày
tháng
năm 2015
Tác giả luận văn
LÊ MINH THUẬN
MỤC LỤC
Trang
PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt ........................................................................................ i
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ............................................................. ii
Danh mục các bảng ................................................................................................ iii
Danh mục các hình vẽ ............................................................................................ iv
Danh mục các biểu đồ ............................................................................................. v
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1. Sang thương quanh chóp ............................................................................. 3
1.2. Vấn đề liên quan đến điều trị sang thương quanh chóp .............................. 6
1.3. Tổng quan vê một số nghiên cứu khác ...................................................... 14
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ............................................................................... 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 16
2.3. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................... 24
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 25
3.1. Tuổi ............................................................................................................ 25
3.2. Giới tính ..................................................................................................... 25
3.4. Nhóm răng. ................................................................................................ 26
3.5. Nguyên nhân .............................................................................................. 27
3.6. Triệu chứng đau ......................................................................................... 28
3.7. Sự đổi màu răng ......................................................................................... 29
3.8. Biến chứng sưng và lỗ dò .......................................................................... 30
3.9. Triệu chứng răng lung lay ......................................................................... 32
3.10. Đánh giá trên X - quang .......................................................................... 34
3.11. Tiến triển sau 3 tháng và 6 tháng điều trị ................................................ 36
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 39
4.1. Đặc điểm chung về lâm sàng. .................................................................... 39
4.2. Đánh giá về X – quang .............................................................................. 47
4.3. Tiến triển lâm sàng sau điều trị ................................................................. 48
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 53
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bảng câu hỏi và phiếu khám.
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân.
i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AXQC ......................................................Áp xe quanh chóp.
TĐHV ......................................................Trình độ học vấn.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Acute apical abscess ...................................Áp xe quanh chóp cấp tính.
Chronic apical abscess .................................Áp xe quanh chóp mạn tính.
Nonsurgical endodontic treatment ...............Điều trị nội nha khơng phẫu thuật.
Periapical lesion ...........................................Sang thương quanh chóp.
Physiologic foramen ....................................Điểm thắt chóp (lỗ chóp sinh lý).
Radiolucent periapical lesion .......................Tổn thương thấu quanh quanh chóp.
Surgical endodontic treatment .....................Điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật.
The apical foramen ......................................Lỗ chóp răng.
iii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng của các sang thương quanh chóp ...................... 6
Bảng 2.1. Góc độ đứng đề nghị cho X – quang quanh chóp ............................... 21
Bảng 2.2. Góc độ ngang đề nghị cho X – quang quanh chóp ............................. 21
Bảng 3.1. Tỉ lệ trình độ học vấn của mẫu nghiên cứu ......................................... 26
Bảng 3.2. Phân bố thời gian từ lần đau đầu tiên đến khi khám ........................... 29
Bảng 3.3. Phân bố sự đổi màu răng theo thời gian tổn thương ........................... 30
Bảng 3.4. Liên quan giữa triệu chứng sưng và lỗ dò mủ .................................... 30
Bảng 3.5. Bảng phân bố tỉ lệ sưng và lỗ dò theo thời gian.................................. 31
Bảng 3.6. Phân bố răng lung lay và mức độ theo thời gian (27 răng) ................ 33
Bảng 3.7. Đánh giá bít tủy trước đó ở răng đã điều trị nội nha ........................... 34
Bảng 3.8. Thay đổi triệu chứng sau 3 tháng và 6 tháng điều trị. ......................... 36
Bảng 3.9. Tiến triển các triệu chứng sau 3 tháng. ............................................... 36
Bảng 3.10. Liên quan triệu chứng đau và thời gian đến khám. ........................... 37
Bảng 3.11. Tiến triển các triệu chứng sau 6 tháng. ............................................. 38
iv
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1. (a) Vị trí ra của ống tủy ở chóp (b) Vị trí điểm thắt chóp .................... 7
Hình 1.2. Xác định chiều dài làm việc bằng X – quang ....................................... 8
Hình 1.3. Sửa soạn ống tủy theo phương pháp bước lùi (Step – back) ................ 9
Hình 1.4. Sửa soạn ống tủy theo phương pháp bước xuống (Crown – down) ... 10
Hình 1.5. Phương pháp lèn ngang. ..................................................................... 12
Hình 1.6. Phương pháp lèn ngang kết hợp lèn dọc............................................. 13
Hình 2.1. Máy chụp X – quang quanh chóp và phim ......................................... 17
Hình 2.2. Trâm dùng trong nội nha. ................................................................... 18
Hình 2.3. Glyde và Canxi Hydroxit dùng trong nội nha. ................................... 18
Hình 2.4. Vật liệu dùng bít tủy (Gutta percha và Cortisomol). .......................... 18
Hình 2.5. Cách khám răng lung lay bằng hai ngón tay trỏ ................................. 20
Hình 4.1. X – quang răng 35 điều trị nội nha chưa đạt trước đó. ....................... 41
Hình 4.2. Sự đổi màu của răng 11 bị AXQC mạn tính....................................... 44
Hình 4.3. Hình ảnh AXQC cấp tính răng 12 (sưng ở chóp chân răng). ............. 44
Hình 4.4. Hình ảnh AXQC tái phát răng 11 (sưng và lỗ dị khép lại). ............... 45
Hình 4.5. Hình ảnh AXQC mạn tính răng 21 (lỗ dị). ........................................ 45
Hình 4.6. X – quang AXQC mạn tính. ............................................................... 47
Hình 4.7. Hình ảnh lâm sàng AXQC mạn tính răng 25 (lỗ dị) .......................... 50
Hình 4.8. Hình ảnh lâm sàng răng 25 sau 3 tháng điều trị (sẹo lỗ dị) ............... 50
Hình 4.9. AXQC mạn tính răng 31 trước điều trị. ............................................. 51
Hình 4.10. Hình ảnh sau 3 tháng điều trị răng 31 .............................................. .51
Hình 4.11. Hình ảnh sau 6 tháng điều trị răng 31 .............................................. 51
v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ phân bố giới tính theo chẩn đốn. .......................................... 25
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ phân bố tổn thương theo vị trí răng. ...................................... 26
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phân bố tổn thương theo nguyên nhân gây bệnh .................. .27
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ phân bố triệu chứng đau. ....................................................... 28
Biểu đồ 3.5. Phân bố tiền sử đau trước đó. ......................................................... 28
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ phân bố sự đổi màu răng ....................................................... 29
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ phân bố sưng và lỗ dò theo nguyên nhân gây bệnh ............... 30
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ phân bố răng lung lay theo chẩn đoán .................................. .32
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ răng lung lay theo nhóm tuổi ................................................ .33
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ phân bố vị trí của tổn thương quanh chóp .......................... .34
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ hình dạng của tổn thương quanh chóp. ................................ 35
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ giới hạn và mật độ tổn thương quanh chóp. ........................ 35
Biểu đồ 3.13. Sự biến đổi triệu chứng đau theo nguyên nhân. ...................................... 37
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sang thương quanh chóp bao gồm các tổn thương cấp, bán cấp hay mạn tính.
Áp xe quanh chóp là một trong những sang thương quanh chóp thường gặp trong thực
hành nha khoa. Sang thương quanh chóp thường do biến chứng của các tổn thương tổ
chức cứng của răng như sâu răng hoặc không do sâu răng (như chấn thương cấp tính,
mạn tính tại răng); hoặc do sự thiếu sót trong q trình điều trị gây ra. Sang thương
quanh chóp có thể đưa tới các biến chứng tại chổ hay tồn thân như viêm mơ tế bào,
viêm xương hàm, nhiễm trùng huyết và các biến chứng khác. Tuy nhiên, sang thương
quanh chóp là một tổn thương có khả năng hồi phục nếu được điều trị một cách phù
hợp. Việc điều trị nội nha phải tuân thủ các nguyên tắc nhằm loại trừ một cách triệt để
vi khuẩn, độc tố vi khuẩn và các yếu tố kích thích khác trong ống ngà và quanh chóp
bằng phương pháp cơ sinh học. Mục đích quan trọng của điều trị nội nha là để giữ lại
răng đảm bảo được chức năng ăn nhai và thẩm mỹ [7].
Trên thế giới nói chung và ở nước ta nói riêng, đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề
điều trị nội nha ở bệnh nhân có sang thương quanh chóp [3], [6], [8], [10], [14], [17],…và
trong những năm gần đây có nhiều báo cáo ca bệnh và loạt ca bệnh đã cho thấy kết quả tỉ
lệ thành công cao sau một khoảng thời gian theo dõi [18], [19], [20], [33]….
Để điều trị nội nha có hiệu quả thì việc loại bỏ và kiểm sốt sự nhiễm khuẩn là
rất cần thiết trong điều trị. Vì có nhiều ngun cứu đã chứng minh về vai trò của vi
khuẩn trong bệnh lý tủy và vùng quanh chóp, do đó hệ thống ống tủy phải được:
- Tạo hình và làm sạch trong lúc sửa soạn,
- Đặt thuốc giữa các lần hẹn tạo mơi trường vơ khuẩn,
- Trám bít chặt theo ba chiều khơng gian với vật liệu thích hợp, khơng kích
thích, có tính tương hợp sinh học cao và kích thước ổn định.
2
Mục đích nghiên cứu của đề tài này là nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X –
quang và đánh giá kết quả điều trị nội nha ở bệnh nhân có răng áp xe quanh chóp tại
Trường Đại học Y dược Cần Thơ với hai mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X quang của các răng có áp xe quanh chóp.
2. Đánh giá thay đổi lâm sàng ở răng có áp xe quanh chóp sau khi điều trị nội
nha 3 tháng, 6 tháng.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SANG THƢƠNG QUANH CHÓP
1.1.1. Nguyên nhân
1.1.1.1. Biến chứng của hoại tử tủy: là nguyên nhân thường gặp nhất, do tổn
thương tổ chức cứng của răng không được điều trị kịp thời hay điều trị không đúng kỹ
thuật dẫn đến hoại tử tủy [7].
Theo Nguyễn Mạnh Hà (2005) trên 105 trường hợp viêm quanh chóp răng
mạn tính có 46,75% trường hợp do sâu răng và tổn thương tổ chức cứng không do sâu
răng [8].
Theo báo cáo của Lê Thu Hà (2011) trên 52 răng có tổn thương viêm quanh
chóp răng mạn tính có 50% trường hợp do sâu răng và tổn thương tổ chức cứng [6].
1.1.1.2. Chấn thương răng: như va chạm mạnh hoặc chấn thương mạn tính do
khớp cắn, miếng trám cao…
Theo báo cáo của Ly Vông Sả A’Cao (2000) trên 50 trường hợp răng cửa bị
viêm quanh chóp răng mạn tính có ngun nhân chấn thương chiếm 36% [3].
Theo Nguyễn Mạnh Hà (2005) trên 105 trường hợp có 22,9% trường hợp viêm
quanh chóp răng mạn tính do chấn thương và do chấn thương khớp cắn là 15,2% [18].
Theo báo cáo Lê Thu Hà (2011) trên 52 trường hợp có 13.46% trường hợp răng
viêm quanh chóp mạn là do chấn thương và 28.85% là do chấn thương khớp cắn [6].
1.1.1.3. Biến chứng của việc điều trị tủy
Theo nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hà (2005) trên 105 trường hợp răng bị viêm
quanh chóp mạn tính có 15,2% do bít ống tủy chưa kín [8]. Theo báo cáo Lê Thu Hà
(2011) trên 52 trường hợp có 7.69% trường hợp viêm quanh chóp răng sau điều trị tủy [6].
4
1.1.1.4. Do một số nguyên nhân khác như [7]
- Do kích thích hóa học, chất bít ống tủy đi qua chóp răng.
- Do dây chằng nha chu hoặc nhiễm trùng từ túi mủ các răng bị viêm quanh răng.
1.1.2. Cơ chế hình thành sang thƣơng quanh chóp răng
Mọi trường hợp sang thương quanh chóp chỉ xảy ra khi có sự tồn tại của vi
khuẩn, điều này được chứng minh năm 1965 bởi Kakehashi và cộng sự trong một
nghiên cứu trên răng chuột. Kết quả tương tự được báo cáo bởi Möller và cộng sự
(1981) trên răng khỉ. Nair (1987) nghiên cứu 31 trường hợp sang thương quanh chóp
thì trong mọi trường hợp đều phát hiện có sự hiện diện của vi khuẩn cả trong ống tủy,
trong ngà và ống ngà, có 18% trường hợp có vi khuẩn trong mơ quanh chóp, trong 3
trường hợp khác, vi khuẩn xuất hiện trong ngà và có khuynh hướng tập trung về phía
quanh chóp răng [26].
Viêm quanh chóp răng là phản ứng miễn dịch của vùng chóp răng với vi khuẩn và
yếu tố kích thích. Vi khuẩn xâm nhập sinh ra độc tố cùng với sản phẩm của quá trình viêm
sẽ gây ra phản ứng viêm quanh chóp răng, hình thành sang thương quanh chóp. Ngồi ra,
theo Hess cịn do tác động của sự chuyển hóa canxi của tổ chức cận ổ viêm [24].
1.1.3. Phân loại [7]
1.1.3.1. Theo lâm sàng
- Sang thương quanh chóp cấp tính.
- Sang thương quanh chóp mạn tính.
1.1.3.2. Phân loại của Hess
Sang thương quanh chóp răng chia làm 2 loại: sang thương quanh chóp răng
cấp tính và sang thương quanh chóp răng mạn tính. Gồm những thể :
- Sang thương quanh chóp răng cấp tính:
+ Sang thương quanh chóp răng do tủy nhiễm khuẩn hoặc hoại tử tủy.
+ Sang thương quanh chóp răng do biến chứng của việc điều trị.
+ Sang thương quanh chóp răng do thuốc.
5
- Sang thương quanh chóp răng mạn tính:
+ Xơ hóa và thối hóa dây chằng chóp răng.
+ U hạt có 2 loại: u hạt đơn giản và u hạt biểu mô.
+ Nang chân răng.
1.1.3.3. Theo Nguyễn Dương Hồng gồm các thể sau:
- Sang thương quanh chóp răng bán cấp.
- Sang thương quanh chóp răng cấp tính.
- Sang thương quanh chóp răng mạn tính.
- Đợt bán cấp hay cấp tính của viêm quanh chóp răng mạn tính.
1.1.4. Biểu hiện của sang thƣơng quanh chóp răng
Những sang thương quanh chóp răng cấp tính dễ gây chú ý cho bệnh nhân nên
bệnh nhân đi khám và điều trị sớm khi bị sưng đau, cịn những trường hợp sang thương
quanh chóp mạn tính thì ngược lại, triệu chứng thầm lặng và nghèo nàn, ít ảnh hưởng
tới bệnh nhân nên thường ít được bệnh nhân chú ý tới.
1.1.4.1. Tiền sử
Cần chú ý khai thác tiền sử tại chỗ, đầu tiên là tiền sử sưng đau một lần hay
nhiều lần. Đây là dấu hiệu chứng tỏ vùng chóp răng có tổn thương, để xác định là sang
thương quanh chóp cấp hay mạn tính thì cịn phải kết hợp lâm sàng và X – quang. Theo
Nguyễn Mạnh Hà có 88,57% viêm quanh chóp mạn tính có tiền sử sưng đau [8].
Martin thì 88% viêm quanh chóp răng mạn tính có tiền sử sưng đau . Cần khai thác tiền
sử về lỗ dò. Theo nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hà có 61,9% trường hợp viêm quanh chóp
mạn tính có lỗ dò mủ [8], nghiên cứu A’Cao trên 50 trường hợp viêm quanh chóp mạn
tính thể u hạt cho thấy có 24% có tiền sử lỗ dị mủ [3], Phạm Đan Tâm nghiên cứu trên
87 răng một chân bị viêm quanh chóp răng mạn tính có 37,93% có tiền sử lỗ dò [14].
Tiền sử chấn thương, sang chấn khớp cắn cũng phải được khai thác.
6
1.1.4.2. Chẩn đoán [1]
* Lâm sàng:
Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng của các sang thương quanh chóp.
Chẩn đốn Viêm quanh
Áp xe quanh
Viêm quanh
Áp xe quanh
chóp cấp
chóp cấp
chóp mạn
chóp mạn
Đau tự nhiên
(+)
(+)
(-)
(-)
Gõ đau
(+)
(+)
(±)
(±)
Nhách lợi
Bình thường
Dấu hiệu
Răng lung lay,
trồi
(+) răng trồi
Phù nề, sung
huyết
(+)
Bình thường
Lỗ dị hoặc
Sẹo lỗ dị
(±)
(±)
Áp xe quanh chóp tái phát: là sự biểu hiện các triệu chứng cấp tính của áp xe
quanh chóp mạn tính.
* X – quang:
- Viêm quanh chóp cấp: màng nha chu dày lên, phiến cứng liên tục.
- Áp xe quanh chóp cấp: Dây chằng nha chu dày, phiến cứng đứt đoạn, vùng
thấu quang nhỏ, giới hạn khơng rõ.
- Viêm quanh chóp mạn: thấu quang quanh chóp, giới hạn rõ.
- Áp xe quanh chóp mạn: thấu quang quanh chóp giới hạn rõ, nếu có lỗ dị có
thể sử dụng cone Gutta percha đưa vào qua lỗ dò để xác định răng nguyên nhân.
1.2. VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ SANG THƢƠNG QUANH CHÓP
1.2.1. Giải phẫu học lỗ chóp chân răng
Ở người trẻ, lỗ chóp chân răng có dạng hình phễu, mở rộng về phía chóp.
Miệng phễu được lắp đầy bằng dây chằng nha chu mà sau này được thay bằng ngà và
cement. Ngay khi răng phát triển, lỗ chóp chân răng sẽ hẹp lại. Mặt trong lỗ chóp được
lót bởi lớp cement dày 1mm trong ống tủy, vì thế chỗ nối giữa men ngà khơng nhất
thiết ở ngay cuối chân răng mà có thể ở trong ống tủy chính [1].
7
Thơng thường thì vị trí của lỗ chóp chân răng không nằm ngay điểm tận cùng
của chân răng. Ở răng cửa trước, khoảng cách từ lỗ chóp đến điểm tận cùng của chân
răng là 0.5mm đến 2mm; ở răng cối khoảng cách này khoảng 0.5mm đến 1mm. Điều
này cho thấy phải đo chiều dài chân răng và kết thúc chiều dài làm việc ở vị trí cách
điểm tận cùng của chân răng trên phim tia X khoảng 0.5mm đến 1mm, nhất là trường
hợp chân răng cong [5].
(b)
Hình 1.1. (a) Vị trí ra của ống tủy ở chóp (b) Vị trí điểm thắt chóp [11]
1.2.2. Phƣơng pháp điều trị các răng có sang thƣơng quanh chóp
1.2.2.1. Kỹ thuật điều trị nội nha khơng phẫu thuật với canxi hydroxit
* Quy trình nội nha [1]:
Bước 1: Mở đường vào ống tủy.
Bước 2: Sửa soạn hệ thống ống tủy:
Bước 3: Trám bít ống tủy.
a. Các phương pháp xác định chiều làm việc
* Phương pháp xác định chiều dài làm việc bằng X – quang [11]
Đặt trâm vào trong ống tủy với chiều dài đã định trước trên phim chẩn đoán và
đặt nút chặn vào vị trí xác định chiều dài đó trên trâm. Tiến hành chụp phim.
Khi trâm đi quá hoặc đi thiếu chiều dài có thể tính chiều dài răng thật theo
cơng thức:
8
L2 L1'
L1
L'2
Trong đó:
L1 : chiều dài răng thật; L1' : chiều dài răng trên phim
L2 : chiều dài trâm thật; L'2 : chiều dài trâm trên phim.
Hình 1.2. Xác định chiều dài làm việc bằng X – quang [29]
* Một số phương pháp xác định khác:
- Xác định bằng máy định vị chóp.
- Xác định bằng xúc giác.
- Xác định bằng cone giấy.
b. Nguyên tắc chuẩn bị ống tủy và làm sạch ống tủy
Theo Schilder (1974) có 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh học sau [26]:
- Nguyên tắc cơ học:
+ Sửa soạn ống tủy dạng thn liên tục và nhỏ dần về phía chóp răng.
+ Đường kính nhỏ nhất của ống tủy sau khi tạo hình là tại vị trí ranh giới giữa
xương và ngà (hay lỗ chóp chân răng) là điểm cách chóp chân răng 0.5mm đến 1mm.
+ Tạo hình ống tủy có dạng thn, thành trơn nhẵn, giữ được hình dạng ban đầu.
+ Giữ đúng vị trí ban đầu của lỗ chóp chân răng.
+ Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ chóp chân răng.
9
- Nguyên tắc sinh học:
+ Dụng cụ nội nha tác động trong hệ ống tủy, tránh tổn thương mô quanh chóp.
+ Tránh đẩy vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mơ hoại tử và ngà mùn ra mơ quanh chóp.
+ Lấy sạch tổ chức nhiễm trong ống tủy, tái lập cân bằng sinh hóa vùng chóp.
+ Hồn tất việc tạo hình và làm sạch cho mỗi ống tủy trong một lần điều trị.
+ Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội nha, đồng thời thấm hút
một phần dịch viêm từ vùng quanh chóp răng.
c. Các phương pháp tạo hình ống tủ.
* Phương pháp bước lùi (Step – back) [11]:
Được Clem mơ tả năm 1969: tạo hình từ chóp răng tới thân răng. Xác định
chiều dài làm việc trước khi tạo hình. Việc tạo hình được thực hiện với các trâm lần
lượt từ số nhỏ tới số lớn và từ chóp răng tới thân răng.
Kỹ thuật: Xác định chiều dài làm việc và thứ tự tạo hình với dụng cụ tới lỗ
chóp răng là trâm 25. Uốn cong trâm thép không rỉ ở phần cuối khoảng 2 – 3mm và
đưa vào theo chiều cong tự nhiên của ống tủy. Sử dụng trâm K trước khi sử dụng trâm
H để tạo ra thứ tự dụng cụ từ nhỏ đến lớn. Nhắc lại với trâm số nhỏ và bơm rửa thường
xuyên trong q trình tạo hình ống tủy.
Tạo thn ống tủy bằng cách rút ngắn chiều dài làm vệc của các trâm số 30,
35, 40,… theo thứ tự 1mm, 2mm, 3mm,…
Sử dụng mũi Gate – glidden để tạo thuôn cho phần trên của ống tủy.
Hình 1.3. Sửa soạn ống tủy theo phương pháp bước lùi (Step – back) [34]
10
* Phương pháp bước xuống (Crown – down) [11] [7]:
Được Marshall và Papin mơ tả năm 1980: Có thể xác định chính xác chiều dài
làm việc sau khi đã tạo hình được 2/3 trên của ống tủy. Việc tạo hình được tiến hành
lần lượt với các mũi khoan hay cây trâm số lớn đến số nhỏ, từ thân răng đến lỗ chóp
cho đến khi đạt được chiều dài mong muốn.
Kỹ thuật: Tạo hình 2/3 trên ống tủy với trâm H từ số 10 – 25.
Sau khi bơm rửa, sử dụng mũi Gate – glidden số 3, 2, 1 tạo hình 2/3 trên ống
tủy với động tác vuốt nhẹ trên thành ống tủy về phía bên.
Xác định chiều dài làm việc, tạo hình đoạn 1/3 chóp với trâm từ số lớn tới số
nhỏ thường là 30, 25, 20, 15… mỗi lần xuống 0.5 – 1mm cho đến cách chóp 0.5 –
1mm. Sau đó sử dụng trâm có số lớn dần sửa soạn phần chóp cho đạt đến trâm số 25.
Hình 1.4. Sửa soạn ống tủy theo phương pháp bước xuống (Crown – down) [34]
* Phương pháp lai (Hybrid technique) [11]:
Được Gocring và Buchanan đề xuất, là sự kết hợp phương pháp bước lùi và
bước xuống.
Kỹ thuật: Tạo hình ống tủy với các dụng cụ theo thứ tự từ lớn tới nhỏ cho tới
khi đạt đến 1/3 chóp. Sử dụng dụng cụ khơng q chặt trong lịng ống tủy.
Bơm rửa liên tục để loại bỏ vi khuẩn, ngà mùn và làm sạch đến 1/3 chóp.
Xác định chiều dài làm việc bằng trâm K số nhỏ.
Tiếp tục sử dụng dụng cụ từ nhỏ đến lớn để tạo hình và bơm rửa đoạn 1/3 chóp.
11
Phương pháp này kết hợp cả hai phương pháp bước lùi và bước xuống nên có
nhiều ưu điểm và hạn chế được nhược điểm của cả hai phương pháp trên.
d. Trám bít ống tủy
* Mục đích của trám bít ống tủy [1]:
- Ngăn ngừa sự thẩm thấu của dịch tiết từ vùng quanh chóp.
- Ngăn ngừa sự tái nhiễm của ống tủy và vùng quanh chóp.
- Tạo điều kiện sinh học thích hợp cho vùng quanh chóp lành thương.
* Điều kiện trám bít ống tủy [1]:
- Răng khơng có triệu chứng, không đau, không sưng.
- Ống tủy khô sạch, không có sự tiết dịch hay rĩ dịch.
- Răng khơng có lỗ dị, nếu có hiện diện lỗ dị trước đây, lỗ dị phải đã bít lại.
- Răng khơng có mùi hơi.
- Miếng trám tạm cịn ngun.
* Một số phương pháp trám bít ống tủy:
Phương pháp lèn ngang [11]
- Chọn cây lèn: vừa khít và ngắn hơn chiều dài làm việc từ 1 – 2mm.
- Lau khơ ống tủy bằng gịn và cone giấy.
- Đưa xi măng vào ống tủy: sử dụng 1 cây trâm có chiều dài ngắn hơn chiều
dài làm việc 1mm. Lấy xi măng vào phía đầu trâm và đưa vào ống tủy đến hết chiều
làm việc, xoay trịn quanh ống tủy để xi măng lót một lớp mỏng ở 1/3 chóp.
- Đặt cone chính: phết một ít xi măng lên đầu cone và đưa từ từ vào trong
ống tủy.
- Dùng cây lèn để lèn dọc theo cone chính, với động tác xoay thẳng đứng và
lách từ từ về phía chóp cho đến khi đạt chiều dài. Đặt cây lèn tại vị trí đó khoảng 10 –
15 giây để cone chính có thời gian tạo hình lại. Sau đó, xoay cây lèn và rút cây lèn ra.
- Đưa cone phụ vào khoảng trống mà cây lèn vừa tạo ra, tiếp tục động tác lèn
như thế cho đến khi ống tủy chặt cứng.
12
- Dùng dụng cụ hơ cắt ngang cone dư ở ống tủy. Sau đó dùng cây nhồi lớn
nhồi dọc cone xuống ở 1/3 cổ răng.
- Chụp phim kiểm tra rồi trám tạm hoặc trám vĩnh viễn.
Hình 1.5. Phương pháp lèn ngang [11]
Phương pháp lèn ngang kết hợp lèn dọc [1]:
- Chọn cây nhồi và thử trước tại các điểm: 1/3 chóp (nhỏ), 1/3 giữa (trung), 1/3
cổ răng (lớn). Sửa soạn cây cone đầu: chọn cone chuẩn, số tương ứng với trâm sau cùng.
- Trám bít: sau khi lau khơ, dùng cây trâm sau cùng nhúng vào xi măng ở
đầu trâm, đưa từ từ vào ống tủy, xoay tròn cho xi măng phủ một lớp trên thành ống tủy.
Đặt cây cone chính có phết xi măng từ từ vào trong ống tủy.
Dùng cây lèn lách giữa cây cone chính và thành tủy để tạo chổ cho cây cone phụ.
Lấy một cây cone phụ nhúng một ít xi măng phía đầu và đưa vào cho tới khi chặt.
Dùng một dụng cụ cắt cone hơ nóng đưa đến xác lỗ vào, cắt ngang cone.
Dùng một cây nhồi lớn đã được thử trước nhồi cone Guttta percha về phía
chóp, Gutta percha lúc này cịn mềm và có thể xuống khoảng 2mm.
Dùng dụng cụ hơ nóng đưa vào khối Gutta percha làm mềm, nhồi được 4 – 6mm.
Dùng cây nhồi cỡ trung nhồi Gutta percha xuống đến khi chặt.
Ta có thể tiếp tục dùng dụng cụ hơ nóng đưa vào khối Gutta percha và lại
tiếp tục nhồi với cây nhồi nhỏ cho đến khi chặt, lúc này xuống thêm khoảng 2mm.
Khúc Gutta percha dư vừa cắt, ta có thể cắt thành từng khúc 4mm và đưa
vào ốngtủy, hơ nóng như trên và nhồi cho đến khi ống tủy đầy và chặt.
13
Chụp phim kiểm tra.
Hình 1.6. Phương pháp lèn ngang kết hợp lèn dọc [1]
e. Dung dịch bơm rửa ống tủy
* Mục đích của việc bơm rửa ống tủy [11]:
- Loại bỏ các vi khuẩn, tổ chức mơ cịn sót và mãnh vụn ngà mùn trong ống tủy.
- Hịa tan mơ mềm.
- Làm trơn dụng cụ, dễ sử dụng.
* Người ta nghiên cứu thấy [12]:
- Dùng nước cất để rửa ống tủy, cấy vi khuẩn 20% (-)
- Dùng nước muối sinh lý NaCl 0.9% rửa ống tủy, cấy vi khuẩn 20% (-)
- Dùng dung dịch NaOCl 1 – 2% rửa ống tủy, cấy vi khuẩn 80% (-)
f. Đặc điểm của Canxi hydroxit Ca(OH)2
Canxi hydroxit được sử dụng trong nội nha đầu tiên bởi Hermann vào năm
1920 [25], [29]. Canxi hydroxit không phải chất khử khuẩn nhưng có tác dụng với vi
khuẩn trong ống tủy [25].
14
* Một số tính chất của Canxi hydroxit:
- Tính tương hợp: Theo Fohr (1986), Ca(OH)2 là chất gần với thiên nhiên và
ít gây các phản ứng thứ phát ở vùng quanh chóp [4].
- Tác dụng kiềm khuẩn: hoạt động như hàng rào vật lý, ngăn chặn sự nhân lên
của vi khuẩn bằng cách kiểm soát khoảng trống, chất căn bản cho sự phát triển [29].
- Tác dụng khử khuẩn chậm và kháng viêm: tác dụng này là do pH cao của
Ca(OH)2 đốt cháy các mơ viêm mạn tính và trung hịa pH axit của mơ viêm. Ngăn chặn
sự hoạt động của enzym và phá vỡ màng tế bào vi khuẩn [29].
- Tăng khả năng lắng đọng canxi: giúp hình thành xương ở nơi tổn thương [34].
- Tính giảm đau: Theo Walton RE (2003), ion Ca2+ được chứng minh là có
tác dụng ức chế hoạt động dây thần kinh nên có tác dụng giảm đau nhẹ [4].
1.2.2.2. Điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật
Điều trị các tổn thương quanh chóp bằng phương pháp nội nha đơn thuần cho
tỉ lệ thành cơng cao nhưng vẫn có khoảng 10 – 15% trường hợp vẫn có các triệu chứng
tồn tại hoặc tái phát. Theo nghiên cứu của Sweta Tolasaria và Utpal K. Das, phẫu thuật
cắt chóp chiếm khoảng 3 -10% trường hợp nội nha có tổn thương quanh chóp [32]. Dó
đó, việc can thiệp phẫu thuật trong một số trường hợp là cần thiết và quan trọng[21].
1.3. TỔNG QUAN VỀ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU KHÁC
- Ở Ấn Độ năm 1988, Sha.N nghiên cứu 93 bệnh nhân với 132 răng viêm
quanh chóp răng điều trị nội nha có tỉ lệ thành cơng là 84.4% sau 2 năm [31].
- Ở Thụy Điển năm 2000, Atousa Rashedi nghiên cứu trên 50 răng điều trị nội nha
có viêm quanh chóp răng mạn tính, có tỉ lệ thành công là 90% sau 1 năm theo dõi [30].
- Theo Heling I, Bialla-Shenkman S, Turetzky A, Horwitz J (2001) nghiên cứu
319 răng tổn thương quanh chóp được điều trị nội nha có tỉ lệ thành cơng 65.2% [22].
- Theo Moazami F, Sahebi S, Sobhnamayan F, Alipour A (2011) nghiên cứu
trên 104 răng sang thương quanh chóp điều trị nội nha với tỉ lệ thành công 87,5% [27].
15
- Theo Ng YL, Mann V, Gulabivala K (2011) nghiên cứu trên 1452 răng trong
đó 702 răng điều trị nội nha lần đầu và 750 răng điều trị nội nha lại thì tỉ lệ thành cơng
là 83% ở nhóm điều trị lần đầu và 80% ở nhóm điều trị lại [28].
- Theo Ipsita Maity, Anitha Kumari, Anil Kumar Shukla, HL Usha, DN
Naveen (2011) nghiên cứu trên 10 trường hợp sang thương quanh chóp thì thấy 80% có
biểu hiện lành thương sau 6 tuần quan sát bằng siêu âm Doppler màu và sau 3 tháng
mới thấy được trên X – quang [23].
- Năm 1995, Trịnh Thái Hà nghiên cứu 43 trường hợp viêm quanh chóp răng được
hàn ống tủy bằng paste eugenate tỉ lệ thành công là 81.9% sau 12 tháng theo dõi [10].
- Năm 2000, A’Cao nghiên cứu tỉ lệ thành cơng ở bệnh nhân có viêm quanh chóp
răng mạn tính sau 6 tháng là 68.2% và sau 9 – 12 tháng tỉ lệ thành công là 100% [3].
- Năm 2002, Phạm Đan Tâm nghiên cứu 30 trường hợp viêm quanh chóp răng
mạn tính điều trị bằng paste eugenate theo dõi sau 6 tháng tỉ lệ thành công là 93.3% [14].
- Năm 2005, Nguyễn Mạnh Hà nghiên cứu trên 105 răng có viêm quanh chóp
răng mạn tính theo dõi 12 tháng tỉ lệ thành công là 100% ở những bệnh đến khám lại [8].
- Báo cáo của Nguyễn Mạnh Hà và Vũ Quỳnh Hà (2010) trên 45 răng hàm dưới
viêm quanh chóp mạn điều trị nội nha sau 6 – 9 tháng tỉ lệ thành công là 90.6% [9].
- Năm 2011, báo cáo của Lê Thu Hà trên 52 răng có viêm quanh chóp răng
mạn tính điều trị nội nha thì tỉ lệ thành cơng là 100% ở nhóm có tổn thương < 5mm và
54,5% ở nhóm có tổn thương từ 5 – 10mm sau thời gian theo dõi 6 tháng [6].
