1955 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vỡ lách chấn thương tại bv đa khoa tp cần thơ và bv đa khoa trung ương cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BÀNH MỸ HOA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ LÁCH
CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BÀNH MỸ HOA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ LÁCH CHẤN THƯƠNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
BS.CKII. LÊ THANH HÙNG

CẦN THƠ - 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn tất luận văn tốt nghiệp và hồn thành khóa học em đã nhận đƣợc sự
dạy bảo và giúp đỡ tận tình của Thầy cơ, sự động viên quan tâm rất lớn từ bạn bè,
gia đình và những ngƣời xung quanh.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến BS.CKII. Lê
Thanh Hùng, ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn, chỉ bảo em trong suốt q trình học
tập và hồn thành luận văn.
Em xin đƣợc gởi lời cảm ơn đến:
- Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng Quát bệnh
viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng Quát bệnh
viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ.
- Thƣ viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ.
- Các Bác sĩ và Nhân viên khoa cấp cứu và khoa ngoại tổng quát bệnh viện
Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ và bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ đã nhiệt
tình giúp đỡ, tạo điều kiện để em hoàn thành luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Cần Thơ, ngày 29 tháng 05 năm 2015

Bành Mỹ Hoa


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Bành Mỹ Hoa


MỤC LỤC

Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................3
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu, mô học và sinh lý của lách .................................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh chấn thƣơng lách ..................................................................7
1.3. Tình hình vỡ lách do chấn thƣơng trên thế giới và ở Việt Nam .......................7
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của vỡ lách trong chấn thƣơng bụng
kín ............................................................................................................................8

1.5. Nguyên nhân và các phân độ vỡ lách trong chấn thƣơng bụng kín................12
1.6. Điều trị và kết quả điều trị vỡ lách do chấn thƣơng bụng kín ........................14
Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................17
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................17
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................17
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................26


Chƣơng 3 - KẾT QUẢ ..............................................................................................27
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ......................................................................27
3.2. Đặc điểm lâm sàng vỡ lách do chấn thƣơng ...................................................29
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng vỡ lách do chấn thƣơng ............................................31
3.4. Đánh giá kết quả điều trị vỡ lách do chấn thƣơng ..........................................36
3.5. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều
trị ............................................................................................................................39
Chƣơng 4 - BÀN LUẬN ...........................................................................................41
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ......................................................................41
4.2. Đặc điểm lâm sàng vỡ lách do chấn thƣơng ...................................................43
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng vỡ lách do chấn thƣơng ............................................46
4.4. Đánh giá kết quả điều trị vỡ lách do chấn thƣơng ..........................................51
4.5. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều
trị ............................................................................................................................54
KẾT LUẬN ...............................................................................................................56
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAST:

The American Association for the Surgery of Trauma
(Hiệp Hội Phẫu Thuật Chấn Thƣơng Hoa Kỳ)

ACS:

The American College of Surgeon
(Đại Học Ngoại Khoa Mỹ)

CT Scan:

Computed Tomography Scanner
(Chụp cắt lớp vi tính)

EAST:

The Eastern Association for the Surgery of Trauma
(Hiệp Hội Phẫu Thuật Chấn Thƣơng Phƣơng Đông)

Hb:

Hemoglobin (Huyết sắc tố)

Hct:

Hematocrit (Dung tích hồng cầu)

SLHC:

Số lƣợng hồng cầu

STAG:

The Scottish Trauma Audit Group
(Kiểm Toán Chấn Thƣơng ở Scotland)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân độ vỡ lách theo Moore và AAST cải tiến ................................13
Bảng 2.1 Bảng phân độ vỡ lách theo Moore và AAST cải tiến ................................23
Bảng 3.1 Biểu hiện choáng khi bệnh nhân vào viện .................................................29
Bảng 3.2 Mạch và huyết áp bệnh nhân khi vào viện ................................................29
Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng ..........................................................................30
Bảng 3.4 Các tổn thƣơng phối hợp ...........................................................................31
Bảng 3.5 Số lƣợng hồng cầu .....................................................................................31
Bảng 3.6 Dung tích hồng cầu ....................................................................................32
Bảng 3.7 Nồng độ hemoglobin .................................................................................32
Bảng 3.8 Số lƣợng bạch cầu......................................................................................32
Bảng 3.9 Vị trí dịch ổ bụng trên siêu âm ..................................................................33
Bảng 3.10 Vị trí tổn thƣơng lách trên siêu âm ..........................................................34
Bảng 3.11 Phân độ vỡ lách trên siêu âm ...................................................................34
Bảng 3.12 Đánh giá sự tƣơng đồng mức độ tổn thƣơng lách trên siêu âm và trong
mổ ..............................................................................................................................35
Bảng 3.13 Chẩn đoán vỡ lách trên CT Scan bụng ....................................................35
Bảng 3.14 Các phƣơng pháp điều trị.........................................................................36
Bảng 3.15 Chẩn đoán vỡ lách sau phẫu thuật ...........................................................36
Bảng 3.16 Thời gian vào viện đến khi phẫu thuật ....................................................37

Bảng 3.17 Thời gian điều trị .....................................................................................37
Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ ..................................................................................37
Bảng 3.19 Biến chứng sau điều trị bảo tồn không mổ ..............................................38
Bảng 3.20 Kết quả điều trị ........................................................................................38
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa biểu hiện choáng và chỉ định điều trị .......................39
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tổn thƣơng phối hợp và chỉ định điều trị ..................39
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa mức độ dịch trong ổ bụng qua siêu âm và chỉ định
điều trị .......................................................................................................................40


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi bệnh nhân ......................................................................................27
Biểu đồ 3.2 Phân chia theo giới tính .........................................................................27
Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân chấn thƣơng của bệnh nhân.............................................28
Biểu đồ 3.4 Thời gian từ khi xảy ra tai nạn đến khi vào viện ...................................28
Biểu đồ 3.5 Biểu hiện da, niêm mạc của bệnh nhân .................................................30
Biểu đồ 3.6 Mức độ dịch ổ bụng ghi nhận trên siêu âm ...........................................33


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Hình thể ngồi của lách ................................................................................4
Hình 1.2 Vị trí và nhu mơ lách ....................................................................................6
Hình 1.3 Hình ảnh chấn thƣơng lách độ II ................................................................12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lách là một tạng đặc nằm trong ổ bụng ở vùng hạ sƣờn trái, có đặc điểm di
động và nhu mơ giịn vì vậy khi chấn thƣơng lách rất dễ bị vỡ [23], [43]. Trong
chấn thƣơng ngực bụng tổn thƣơng lách chiếm tỷ lệ cao nhất [2], [14], [27], [32],
[36]. Lách cũng là nơi chứa nhiều máu nên khi vỡ thƣờng chảy máu ồ ạt gây nguy
hiểm đến tính mạng bệnh nhân nếu nhƣ khơng đƣợc chẩn đốn sớm và điều trị kịp
thời. Trong những năm gần đây, tỷ lệ chấn thƣơng bụng kín tăng lên, trong đó vỡ
lách cũng tăng lên rõ rệt [7]. Vì vậy việc chẩn đốn và điều trị vỡ lách ln là một
vấn đề đƣợc quan tâm hầu hết ở các bệnh viện.
Việc chẩn đốn sớm và chính xác tổn thƣơng lách trong chấn thƣơng bụng
kín cho đến nay vẫn cịn là một thách thức đối với các bác sĩ ngoại khoa, do lâm
sàng biểu hiện rất đa dạng và phức tạp nhất là các trƣờng hợp có kèm theo tổn
thƣơng phối hợp nhƣ đa chấn thƣơng, nhƣ chấn thƣơng sọ não, gãy xƣơng,... Trên
lâm sàng, chẩn đoán vỡ lách trong chấn thƣơng bụng kín chủ yếu dựa vào hội
chứng chảy máu trong ổ bụng, tuy nhiên không phải lúc nào cũng xác định ngay
đƣợc tổn thƣơng.
Chẩn đoán vỡ lách trƣớc đây chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cơ
chế chấn thƣơng, thủ thuật chọc dò ổ bụng. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ vƣợt bậc của
các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh nhƣ siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp ổ bụng
không chuẩn bị, nội soi cấp cứu,… thầy thuốc lâm sàng có thể đánh giá chính xác
và nhanh chóng mức độ tổn thƣơng của lách và lƣợng dịch trong ổ bụng. Đặc biệt
trong đó siêu âm chẩn đốn đƣợc áp dụng rộng rãi nhất vì là phƣơng pháp khơng
xâm lấn, khơng nguy hiểm, có thể thực hiện nhiều lần và thực hành tại giƣờng bệnh
để theo dõi sát tình trạng bệnh nhân cũng nhƣ diễn tiến bệnh. Bên cạnh đó siêu âm
có độ nhạy rất cao trong phát hiện tràn máu trong ổ bụng và mức độ tổn thƣơng của
lách [46].


2

Trƣớc đây, điều trị vỡ lách chủ yếu là phẫu thuật cắt lách, một thủ thuật duy
nhất, triệt để và an toàn [1], [20]. Từ khi Morris và Bullock khẳng định vai trò của
lách trong chống nhiễm khuẩn, thanh lọc máu và nhất là sau những phát hiện của
King và Schumaker về hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách vấn đề bảo tồn
lách không mổ và bảo tồn lách trong mổ mới đƣợc chú ý, nhất là đối với trẻ em và
ngƣời trẻ tuổi [35].
Trong những năm gần đây, trên thế giới cũng nhƣ ở nƣớc ta với sự hiểu biết
thêm về giải phẫu và sinh lý của lách, sự nguy hiểm của những ngƣời sau cắt lách
trƣớc mắt cũng nhƣ lâu dài; cũng nhƣ sự ra đời của các phƣơng tiện chẩn đốn hình
ảnh hiện đại nhƣ siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, sự phát triển mạnh mẽ của ngành
phẫu thuật, gây mê hồi sức mà việc chẩn đoán và điều trị vỡ lách trong chấn thƣơng
bụng kín có nhiều tiến bộ.
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vỡ
lách chấn thƣơng tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và bệnh viện Đa khoa
Trung ƣơng Cần Thơ năm 2014 - 2015”. Nhằm mục tiêu:
1. Xác định triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vỡ lách do chấn thƣơng tại
bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần
Thơ.
2. Đánh giá kết quả điều trị vỡ lách do chấn thƣơng tại bệnh viện Đa khoa
Thành phố Cần Thơ và bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu, mô học và sinh lý của lách
1.1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu lách [23]
Lách là một tạng bao gồm một khối lƣợng lớn các mạch máu và các mô bạch

huyết nằm ở góc phần tƣ phía trên bên trái của ổ bụng, dƣới vịm hồnh trái, bên trái
dạ dày, thận và phía trên góc kết tràng trái [63].
Kích thƣớc và trọng lƣợng của lách thay đổi tùy theo tuổi và giới tính. Ở
ngƣời trƣởng thành kích thƣớc lách bình thƣờng là 12x7x4cm và trọng lƣợng trung
bình khoảng 150g [63].
Thơng thƣờng chỉ có một lách, tuy nhiên đơi khi có thêm một hay nhiều lách
phụ. Tỷ lệ có lách phụ từ 10 - 20% và thƣờng đƣợc phát hiện ở rốn lách, trong mạc
nối vị - lách, mạc nối tụy - lách hoặc ở mạc nối lớn [13].
1.1.1.1. Hình thể ngồi
Lách có hình thù tƣơng tự nhƣ một hình xoan dài hoặc một hình tháp gồm:
- Ba mặt: mặt ngồi (mặt hồnh), mặt trƣớc (mặt dạ dày), mặt sau (mặt thận).
- Đầu trƣớc (đáy hay mặt kết tràng), đầu sau (đỉnh).
- Hai bờ: bờ trên (bờ trƣớc) và bờ dƣới.
1.1.1.2. Liên quan
Liên quan của lách với các tạng khác trong ổ bụng đƣợc mô tả nhƣ sau: đầu
và lƣng cong tựa vào vịm hồnh và thành ngực trái, đáy ngồi lên trên kết tràng trái,
sƣờn sau tựa vào thận và sƣờn trƣớc úp vào đáy vị.
Lách đƣợc giữ trong ổ bụng bởi các mạc nhƣ dây chằng treo lách, dây chằng
vị lách và dây chằng hồnh lách. Do đó bình thƣờng khơng sờ thấy lách ở thành
bụng, trừ khi lách bị to do bệnh lý mới vƣợt qua khe giữa đáy vị và cơ hoành để vào
ổ bụng, lách lớn và ta sờ thấy đƣợc ngay dƣới da bụng nhờ bờ có khía của lách.
Ngồi ra lách cịn liên quan với màng phổi và các xƣơng sƣờn IX, X, XI. Do
đó khi bị chấn thƣơng gãy các xƣơng sƣờn này rất dễ làm tổn thƣơng lách.


4

Hình 1.1 Hình thể ngồi của lách
Nguồn: Atlas giải phẫu người [51]
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của lách

Cuống lách bao gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách, các nhánh thần kinh đi
vào lách và các mạch bạch huyết của lách nằm trong hai lá của dây chằng hoành
lách. Chiều dài cuống lách tính từ điểm tận hết của đi tụy tới rốn lách khoảng
1,8cm - 3,2cm.
Động mạch lách: động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạng
chạy ngang sang trái dọc bờ trên tụy đến đuôi tụy, chạy ra mặt trƣớc đi để đi vào
dây chằng hồnh lách rồi phân chia vào rốn lách. Trên đƣờng đi động mạch cho các
nhánh bên để vào các tạng lân cận nhƣ: các nhánh tụy, các động mạch vị ngắn và
các động mạch vị mạc nối trái. Khi tới rốn lách, động mạch lách thƣờng chia đôi
thành hai động mạch tận trên và tận dƣới tạo ra hai khu vực cấp máu riêng biệt. Mỗi
nhánh này lại chia thành từ 5 - 8 nhánh nhỏ nhƣ răng lƣợc để đi vào nhu mô lách.
Tất cả các nhánh mạch này đều là các mạch tận, tạo ra các vùng cấp máu riêng biệt.
Khoảng giữa hai vùng cấp máu là một khoảng vơ mạch, chỉ có các nhánh nối nhỏ.
Đây là một yếu tố quan trọng đặt cơ sở cho các phương pháp phẫu thuật bảo tồn
lách [7]. Động mạch lách ở ngƣời Việt Nam có chiều dài trung bình khoảng 135mm
và đƣờng kính khoảng 4,6mm.


5

Tĩnh mạch lách: các nhánh tĩnh mạch từ rốn lách đi ra theo động mạch tới
phía sau cổ tụy thì hợp với các tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa.
Trên đƣờng đi, tĩnh mạch lách nhận các nhánh bên nhƣ: các tĩnh mạch tụy, các tĩnh
mạch vị ngắn, tĩnh mạch vị mạc nối trái. Ngồi ra cịn nhận thêm một tĩnh mạch lớn
là tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới.
Mạch bạch huyết: bạch huyết của lách đổ vào chuỗi hạch lách nằm trong dây
chằng hoành lách. Chuỗi hạch này lại đổ vào chuỗi hạch tụy lách nằm dọc theo bó
mạch lách ở bờ trên tụy.
Thần kinh chi phối lách: là đám rối lách xuất phát từ phần giữa và phần trƣớc
của đám rối tạng đi theo động mạch lách đổ vào lách.

1.1.2. Cấu tạo mô học của lách [10]
1.1.2.1. Vỏ lách
Lách đƣợc bao bọc bởi một lớp vỏ xơ khá dày gồm mô liên kết giàu sợi
collagen và sợi chun. Từ lớp vỏ xơ có các bè xơ tiến vào trong nhu mô lách, chia
lách làm nhiều khoang nhỏ. Ở mặt lõm của lách có rốn lách, tại đây có các bè xơ
bám vào. Vỏ xơ và bè xơ là thành phần tạo nên khung chống đỡ nhu mơ lách và
trong thành phần cấu tạo có một ít sợi cơ trơn. Khi cơ trơn trong mô chống đỡ co rút
sẽ góp phần đẩy máu từ lách vào hệ tuần hồn. Đồng thời, lách có thể co lại để cầm
máu khi đứt các nhánh mạch. Điều này giải thích cho khả năng tự cầm máu của
lách khi bị tổn thương, là cơ sở cho các phương pháp điều trị bảo tồn không mổ [7].

1.1.2.2. Chất lách
- Tủy trắng: là bao lympho quanh động mạch và các nang bạch huyết lách
(hay còn gọi là tiểu thể lách hay tiểu thể Malpighi) chiếm khoảng 1/5 trọng lƣợng
của lách.
- Tủy đỏ: có nền cấu tạo là mô lƣới với nhiều loại tế bào máu khác nhau làm
cho nó có màu đỏ. Tủy đỏ gồm 2 phần là dây Billroth và xoang tĩnh mạch.
Nhờ có cấu tạo như trên mà lách chiếm giữ một vai trò rất quan trọng trong
hệ thống miễn dịch của cơ thể, là tiền đề cho các nghiên cứu về miễn dịch [7].


6

Hình 1.2 Vị trí và nhu mơ lách
Nguồn: Atlas giải phẫu người [51]
1.1.3. Sinh lý của lách [10]
Trƣớc đây lách đƣợc xem nhƣ một cơ quan huyền bí (Galen) và là cơ quan
không cần thiết (Aristotle) trong cơ thể, trong suốt hai thế kỉ XVIII, XIX vẫn chƣa
thấy đƣợc vai trò quan trọng của lách. Ngày nay với nhiều tiến bộ trong y học,
ngƣời ta nhận thấy rằng lách đảm nhận nhiều chức năng quan trọng trong cơ thể.

Vai trò sinh lý của lách đƣợc biết đến nhƣ sau:
- Quá trình tạo lympho bào đƣợc thực hiện trong tủy trắng, tƣơng tự nhƣ ở
hạch bạch huyết. Trong thời kỳ phôi thai, lách là nơi có thể tạo ra hồng cầu, bạch
cầu hạt, tiểu cầu, lympho bào. Sau khi sanh, lách chỉ còn tạo lympho bào. Tuy
nhiên, trong một số trƣờng hợp bệnh lý, lách có thể khơi phục lại khả năng tạo hồng
cầu và bạch cầu hạt.
- Dự trữ máu nhờ cấu trúc xốp của tủy đỏ, lách đóng vai trò quan trọng trong
cơ chế giữ máu trong các xoang tĩnh mạch, khi cần có thể tống máu vào tuần hồn,
làm tăng thể tích máu lƣu thơng. Ở ngƣời bình thƣờng lách chứa khoảng 1% khối
lƣợng máu (khoảng 20 - 40ml hồng cầu) [6].
- Chức năng bảo vệ của lách tƣơng tự nhƣ của hạch bạch huyết, nhờ vào các
đại thực bào và tổng hợp các kháng thể. Hạch bạch huyết lọc bạch huyết, cịn lách
thì lọc máu. Đại thực bào lách là những tế bào ăn các vật lạ, vi sinh vật rất mạnh.


7

- Chức năng sản xuất kháng thể khi có sự kích thích của kháng nguyên, các
lympho B sẽ sinh sản và biệt hoá thành tƣơng bào.
- Chức năng tiêu hủy hồng cầu già xảy ra chủ yếu ở tủy đỏ. Đại thực bào
trong dây Billroth ăn các hồng cầu già, phân hủy bằng các enzym của tiêu thể.
1.2. Cơ chế bệnh sinh chấn thƣơng lách [25]
Chấn thƣơng lách thƣờng gặp do cơ chế trực tiếp do bị va đập vào vùng hạ
sƣờn trái. Do lách đƣợc bảo vệ bởi các xƣơng sƣờn IX, X, XI nên khơng có trƣờng
hợp chấn thƣơng lách do cơ chế gián tiếp. Lực va đập có thể đi từ thành bụng tạo
nên hình ảnh chấn thƣơng bụng kín hoặc đi từ thành ngực tạo nên hình ảnh chấn
thƣơng lồng ngực có hoặc khơng có gãy xƣơng sƣờn kèm theo. Mỗi trƣờng hợp cho
chúng ta một hình ảnh lâm sàng hồn tồn khác nhau.
Trong trƣờng hợp vỡ lách, ngƣời ta chia thành vỡ lách thì đầu (vỡ do chấn
thƣơng trực tiếp) và vỡ lách thì hai (vỡ khối máu tụ trong bao lách) nguyên nhân

chủ yếu do sự kém đàn hồi của bao lách gây nên. Vỡ lách thì hai thƣờng đƣợc phát
hiện muộn, điều trị khó khăn, do đó theo dõi sát bệnh nhân tụ máu lách trong bao là
chỉ định bắt buộc đối với các nhà ngoại khoa.
1.3. Tình hình vỡ lách do chấn thƣơng trên thế giới và ở Việt Nam
1.3.1. Trên thế giới
Ở Mỹ thống kê của EAST từ 27 trung tâm chấn thƣơng năm 1993 đến năm
1997 có 227.656 bệnh nhân bị chấn thƣơng trong đó có 6.308 bệnh nhân chấn
thƣơng lách do chấn thƣơng bụng kín chiếm tỷ lệ 2,6% [54]. Còn theo ACS quản lý
dữ liệu của 448 trung tâm chấn thƣơng từ 1997 đến 2003 có đến 22.887 bệnh nhân
chấn thƣơng lách do chấn thƣơng bụng kín đƣợc điều trị tại các trung tâm [66].
Ở Scotland, STAG cho thấy từ năm 1992 đến 2002 có 52.887 bệnh nhân
chấn thƣơng điều trị tại 25 bệnh viện trong khu vực có 672 bệnh nhân chấn thƣơng
lách chiếm tỷ lệ 1,27%. Trong số đó, chấn thƣơng lách do chấn thƣơng bụng kín
chiếm 86,7% [38].
Theo National Trauma Databank năm 2011 ghi nhận có khoảng 4.000 trƣờng
hợp chấn thƣơng lách do chấn thƣơng bụng kín [45].


8

1.3.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam chƣa có số liệu thống kê cụ thể nhƣng nhiều báo cáo cho thấy
chấn thƣơng lách xảy ra ở mọi lứa tuổi [14], [16]. Phần lớn là ở độ tuổi lao động,
nam nhiều hơn nữ, nguyên nhân thƣờng gặp là do tai nạn giao thông.
Theo báo cáo của Nguyễn Văn Long và cộng sự (2002) trong quá trình
nghiên cứu về điều trị vỡ lách do chấn thƣơng bụng ở ngƣời lớn tại bệnh viện Chợ
Rẫy từ năm 1999 đến 2001 cho thấy độ tuổi thƣờng gặp là 15 - 40 tuổi chiếm 80%,
tỷ lệ nam/nữ là 4,4 và tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu chiếm 72% [16].
Nguyễn Văn Xuyên và Trần Minh Đạo (2011) nghiên cứu về điều trị bảo tồn
lách trong chấn thƣơng bụng kín tại bệnh viện 198 từ năm 1998 đến 2010 trên 67

bệnh nhân, trong đó có 67,16% nam và 32,84% nữ, tuổi trung bình là 48 tuổi và
nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thơng (56,72%) [30].
Cịn theo Phan Đình Tuấn Dũng (2012) đánh giá kết quả điều trị chấn thƣơng
lách tại bệnh viện Trung ƣơng Huế giai đoạn 2006 - 2010 cho thấy chấn thƣơng
lách có độ tuổi từ 14 đến 70 tuổi, trong đó lứa tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất với
84,6%, tỷ lệ vỡ lách gặp ở nam nhiều gấp 3,4 lần nữ và 61,5% nguyên nhân do tai
nạn giao thông [3].
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của vỡ lách trong chấn thƣơng
bụng kín
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Hầu hết các bệnh nhân đến viện đều có biểu hiện đau bụng. Một số nghiên
cứu [8], [21], [28], [29] cho thấy 100% bệnh nhân đau bụng khi nhập viện. Vị trí
đau thƣờng khu trú vùng hạ sƣờn trái hoặc đau lan khắp bụng [31].
Bệnh nhân có thể có biểu hiện chống mất máu nhƣ: chóng mặt, vã mồ hơi,
hốt hoảng, có thể ngất. Các triệu chứng này có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán
xuất huyết nội [12]. Theo Nguyễn Khánh Vân số bệnh nhân có chống khi vào viện
chiếm 20% [27], cịn theo Nguyễn Văn Long là 10% [15].


9

1.4.1.2. Triệu chứng tồn thân
Bệnh nhân có biểu hiện của sốc mất máu: Da niêm xanh xao, vẻ mặt hốt
hoảng hay lừ đừ vật vã, rịn mồ hôi, chân tay lạnh. Mạch nhanh ≥100 lần/phút, huyết
áp hạ ≤90/50mmHg, thở nhanh nông, tĩnh mạch cổ xẹp và thiểu niệu. Một số nghiên
cứu cho thấy có khoảng 20 - 50% bệnh nhân có sự thay đổi mạch và huyết áp khi
vào viện [8], [14], [16], [29].
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
Da vùng chấn thƣơng bị xây sát, bầm giập có khi tụ máu dƣới da. Các nghiên

cứu trong nƣớc cho thấy dấu hiệu này xuất hiện khoảng 30 - 60% [8], [14], [27].
Dấu hiệu Kehr (đau bụng vùng hạ sƣờn trái, đau lan lên vai do máu đọng
dƣới hồnh trái). Có khi bệnh nhân nín thở do đau đớn. Dấu hiệu này có tƣơng quan
với chấn thƣơng lách [34]. Tuy nhiên dấu hiệu này xuất hiện không nhiều, theo
nghiên cứu của Đặng Trần Thanh Liêm (2004) dấu hiệu này ghi nhận là 3,2% [11].
Nếu dấu hiệu âm tính cũng khơng loại trừ vỡ lách.
Có khoảng 5% bệnh nhân sờ thấy khối đầy ở hạ sƣờn trái hay hông trái, gõ
đục vùng hạ sƣờn trái (dấu Balance). Nhƣng dấu hiệu này cũng không đặc hiệu vì
khoảng 50% lách bình thƣờng có thể sờ thấy đƣợc [9].
Cảm ứng phúc mạc hay phản ứng thành bụng (là dấu hiệu của chảy máu
trong ổ bụng). Kèm với bụng chƣớng và gõ đục vùng thấp chứng tỏ có tình trạng
xuất huyết nội. Các dấu hiệu này thƣờng gặp trên bệnh nhân vỡ lách và chiếm tỷ lệ
khoảng 40 - 70% thay đổi tùy theo các tác giả [8], [15], [21], [29].
Co cứng thành bụng hiếm gặp trừ khi có vỡ tạng rỗng kèm theo.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Cơng thức máu
Trong chấn thƣơng lách có tình trạng huyết động không ổn định nhƣ giảm số
lƣợng hồng cầu, giảm dung tích hồng cầu, hemoglobin. Bạch cầu tăng, thƣờng trên
15.000 tế bào/mm3 máu [67].


10

1.4.2.2. X.Quang ngực bụng không chuẩn bị
X.Quang ngực bụng không chuẩn bị ngồi việc hỗ trợ chẩn đốn chấn
thƣơng lách còn giúp ta phát hiện những tổn thƣơng phối hợp. Những dấu hiệu gợi
ý tổn thƣơng lách có thể thấy [9]:
- Cơ hoành trái bị đẩy lên cao, nếu chiếu đƣợc X.Quang sẽ thấy kém di động
ở nửa cơ hoành trái.
- Bóng lách lớn hơn bình thƣờng do máu tụ trong lách hoặc máu chảy ra

ngoài khu trú lại ở vùng hố lách.
- Mực nƣớc hơi dạ dày bị đẩy lệch vào trong và xuống dƣới do chứa dịch làm
tăng khoảng cách giữa cơ hoành và dạ dày.
- Mờ rộng khoảng giữa đƣờng cận phúc mạc và đại tràng xuống.
- Mờ vùng tiểu khung do máu chảy xuống và đọng lại.
- Các tổn thƣơng phối hợp có thể thấy nhƣ: mất liên tục các xƣơng sƣờn thấp
bên trái, liềm hơi dƣới hồnh nếu có thủng tạng rỗng kèm theo.
1.4.2.3. Siêu âm bụng tổng quát
Ngày nay, siêu âm là phƣơng tiện chẩn đoán sớm nhất trong cấp cứu, đƣợc
xem nhƣ một phƣơng tiện hình ảnh học sàng lọc chính cho việc phát hiện xuất
huyết trong ổ bụng. Đồng thời, siêu âm cịn là một phƣơng pháp khơng gây sang
chấn đƣợc tiến hành nhanh, đơn giản, nhất là đối với các trƣờng hợp huyết động
khơng ổn định [56].
Siêu âm bụng có thể phát hiện tụ dịch trong ổ bụng với tỷ lệ rất cao, theo
nghiên cứu của Phạm Văn Năng (2013) tỷ lệ này là 100% [19], còn theo Trƣơng
Quang Lộc và cộng sự (2012) là 95,24% [17].
Ƣớc lƣợng mức độ tụ dịch nhƣ sau [26]:
Ít: <250ml
Vừa: 250 - 500ml
Nhiều: >500ml
Theo Phạm Minh Thơng, có thể đánh giá sơ bộ mức độ tràn dịch trong ổ
bụng dựa vào độ dày của lớp dịch ở các khoang [26]:


11

- Có ít dịch trong ổ bụng: khi chỉ thấy trong túi cùng Douglas một lớp dịch
dày 1 - 2cm hay chỉ có ít dịch quanh lách.
- Có lƣợng dịch trung bình trong ổ bụng: khi thấy lớp dịch dày 2 -3cm ở túi
cùng Douglas và ít dịch mỏng trong khoang Morisson hay quanh lách hay trong

rãnh cạnh đại tràng.
- Có nhiều dịch trong ổ bụng: khi thấy nhiều dịch quanh túi cùng Douglas,
lớp dịch dày >3cm, dịch trong khoang Morisson và vùng quanh lách, có thể thấy
dịch dƣới hồnh một bên hoặc hai bên, dịch giữa các quai ruột, dịch rãnh cạnh đại
tràng.
- Có rất nhiều dịch trong ổ bụng: khi thấy dịch tràn ngập ở các nơi trong ổ
bụng, lớp dịch dày giữa các quai ruột.
Qua siêu âm ngƣời ta có thể thấy đƣờng vỡ của lách ở vị trí cực trên, cực
dƣới hay rốn lách. Ngồi ra, siêu âm có thể thấy bóng lách có kích thƣớc lớn hơn,
bờ cong của lách mất liên tục, có hình ảnh tụ dịch quanh lách, tụ máu dƣới bao, tụ
máu trong nhu mơ và tổn thƣơng nhu mơ với hình ảnh echo hỗn hợp trong lách [22].
Bằng phƣơng tiện siêu âm có thể theo dõi diễn tiến của khối máu tụ và diễn
tiến tổn thƣơng lách khi chỉ định điều trị bảo tồn lách không mổ.
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính
Là phƣơng tiện đánh giá tốt nhất tổn thƣơng lách cùng phân độ vỡ lách.
Nghiên cứu của Cornelis H. van der Vlies (2012) cho thấy CT có thể chẩn đốn
chính xác chấn thƣơng lách đến 90 - 100% [65]. CT Scan có bơm thuốc cản quang
tĩnh mạch giúp đánh giá động mạch lách (hoạt động tốt hay thuyên tắc) và với thuốc
cản quang uống có thể khảo sát các tổn thƣơng tạng rỗng đi kèm. Tuy nhiên trong
điều kiện nƣớc ta hiện nay, việc chỉ định cắt lớp vi tính chƣa đƣợc thực hiện rộng
rãi vì nhiều lý do [9].


12

Hình 1.3 Hình ảnh chấn thƣơng lách độ II
Nguồn: Malaysian Journal Of Medical Sciences [47]
1.5. Nguyên nhân và các phân độ vỡ lách trong chấn thƣơng bụng kín
1.5.1. Nguyên nhân của vỡ lách trong chấn thƣơng bụng kín
Tai nạn giao thông: là nguyên nhân hàng đầu của vỡ lách do chấn thƣơng

bụng kín [11], [19], [21], [40].
Tai nạn lao động.
Tai nạn sinh hoạt.
Bị đánh.
Tai nạn do chơi thể thao.
1.5.2. Phân độ vỡ lách trong chấn thƣơng bụng kín
1.5.2.1. Phân độ vỡ lách theo Shackford [60]
Tác giả dựa vào tổn thƣơng trong lúc mổ chia thành 5 độ:
- Độ I: tổn thƣơng nhỏ ở vỏ lách, không chảy máu khi mổ, không cần xử lý.
- Độ II: tổn thƣơng nông, nhỏ, gồm rách bao lách sâu hơn đã vào nhu mô
khoảng 1cm, không tổn thƣơng đến mạch máu vùng rốn lách, xử lý chủ yếu bằng
cầm máu tại chỗ.
- Độ III: vết thƣơng nông của lách, không tổn thƣơng các mạch máu vùng
rốn lách, vết thƣơng này có thể khâu cầm máu.


13

- Độ IV: tổn thƣơng lách sâu làm tổn thƣơng mạch máu vùng rốn lách. Xử lý
chủ yếu bằng cắt lách bán phần và kiểm soát chọn lọc những nhánh mạch máu bị
tổn thƣơng.
- Độ V: lách vỡ nát hay đứt rời khỏi cuống lách. Phải cắt bỏ lách, có thể kèm
theo thủ thuật ghép lách.
1.5.2.2. Phân độ vỡ lách theo Moore và theo AAST cải tiến (Hiệp hội
phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ năm 1994) [50]
Bảng 1.1 Bảng phân độ vỡ lách theo Moore và AAST cải tiến
Độ vỡ

Dạng tổn thƣơng

Mô tả tổn thƣơng

Khối máu tụ

Dƣới bao, <10% bề mặt

Vết rách vỡ

Rách bao, <1cm sâu vào nhu mô

I

Khối máu tụ

Dƣới bao, 10 - 50% bề mặt
Trong nhu mô, <5cm đƣờng kính

II
Vết rách vỡ

Khối máu tụ
III

Rách bao lách, 1 - 3cm sâu vào nhu mô, không
ảnh hƣởng đến mạch máu bè lách
Dƣới bao, >50% bề mặt hoặc lan tỏa, vỡ máu tụ
dƣới bao hay máu tụ trong nhu mô
Máu tụ trong nhu mô >5cm hay lan tỏa

Vết rách vỡ

>3cm sâu vào nhu mô, hay ảnh hƣởng đến các
mạch máu bè lách
Rách ảnh hƣởng đến các mạch máu phân thuỳ

IV

Vết rách vỡ

hay rốn lách gây ra gián đoạn tuần hoàn rộng
(>25% thể tích lách).

Vết rách vỡ

Lách vỡ nát hồn tồn.

Mạch máu

Tổn thƣơng mạch máu rốn lách làm gián đoạn
tuần hoàn lách.

V


14

1.6. Điều trị và kết quả điều trị vỡ lách do chấn thƣơng bụng kín
1.6.1. Các phƣơng pháp điều trị
- Các phƣơng pháp điều trị vỡ lách bao gồm:
+ Điều trị bảo tồn lách không mổ.

+ Điều trị phẫu thuật bảo tồn lách: khâu lách, cắt lách bán phần.
+ Phẫu thuật cắt toàn bộ lách.
- Sự quyết định phƣơng pháp điều trị sẽ dựa vào việc đánh giá tổn thƣơng và
phân độ vỡ lách. Theo Moore, Shackford và Patchter đề nghị cách xử trí sẽ dựa vào
sự phân độ của hiệp hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ [53], [60].
- Độ I và độ II nhẹ (tính chất chảy máu nhẹ và tự cầm): Bảo tồn không mổ.
Theo Pachter (1998) tỷ lệ bảo tồn là 65%.
- Độ II nặng và độ III: Khâu cầm máu bằng chỉ Chromic catgut hoặc chỉ
polypropylene, có thể chẹn mạc nối lớn vào dƣới chỉ khâu nhƣ vật chẹn cầm máu.
- Độ IV: Đƣợc chỉ định cắt một phần lách.
- Độ V: Chỉ định cắt lách.
* Ngồi ra, sự quyết định điều trị cịn phụ thuộc một số yếu tố.
- Điều trị bảo tồn lách không mổ
Cơ sở lựa chọn điều trị bảo tồn lách không mổ trong vỡ lách chấn thƣơng là
bệnh nhân phải có tính ổn định huyết động học (nói lên tính chất đã tự cầm máu của
lách) và sự phân độ vỡ lách dựa trên khảo sát CT Scan [2], [14].
Trong một hồi cứu của Smith (1992), tỷ lệ thành công của bảo tồn lách
không mổ là 93% khi lựa chọn bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau [62]:
+ Tuổi dƣới 55.
+ Có huyết động học ổn định.
+ Vỡ lách độ I, II hoặc III (chẩn đoán độ tổn thƣơng bằng CT Scan).
+ Khơng có tổn thƣơng phối hợp buộc phải phẫu thuật.