MALADIES INFECTIEUSES - PART 1 potx

Bien que depuis une quarantaine d’années il n’y a eu que deux cas de rage humaine au Québec, son spectre réapparaît à l’esprit du médecin chaque fois qu’il
est confronté à un cas de morsure animale. Or, on sait qu’après une morsure, si une prophylaxie est entreprise rapidement, la rage demeure évitable. Mais si
les symptômes apparaissent, l’issue est toujours la même, fatale.
Par ailleurs, compte tenu des effets secondaires possibles du vaccin et de la rareté de la rage animale au Québec chez les animaux terrestres, la prophylaxie
contre la rage n’est en fait indiquée que rarement. Plusieurs facteurs déterminent la pertinence de la prophylaxie postexposition (PPoE). Les algorithmes
ci-joints systématisent l’analyse de ces facteurs pour faciliter la décision. Les textes qui suivent en illustrent l’utilisation dans différentes situations et
développent différents éléments de la problématique.
Les éléments-clés
Cinq principaux facteurs sont à considérer et à
soupeser dans la décision d’entreprendre une prophy-
laxie postexposition contre la rage :
• le type d’exposition,
• le type d’animal,
• la disponibilité de l’animal,
• le secteur géographique,
(quand il s’agit d’animaux domestiques),
• l’état de santé et le comportement
de l’animal.
Les algorithmes détailleront ces facteurs, mais
voyons d’abord certaines lignes directrices générales:
Animal domestique
Lorsqu’un animal domestique est en cause et peut
être retracé, l’observation de l’animal (par l’ACIA)
pendant 10 jours sera l’intervention à privilégier.
Écureuil
Les morsures d’écureuil font souvent l’objet de
consultations mais la PPoE n’est pas indiquée dans
ces cas. En effet, la morsure d’écureuil ou d’un autre
petit rongeur ne nécessite pas de PPoE sauf s’il y
avait attaque non provoquée faite par un rongeur

furieux et agressif. On allègue que les petits rongeurs
ne peuvent survivre aux traumatismes infligés par la
morsure d’un animal enragé et par le fait même
meurent avant de pouvoir transmettre la rage.
Animal sauvage et chauve-souris
Lorsqu’un animal sauvage ou une chauve-souris est
en cause, la prudence est de rigueur.
1
Mai 2003 • Édition pour l’Actualité médicale uniquement
MALADIES INFECTIEUSES
Morsures animales
Quand offrir la prophylaxie postexposition contre la rage
La rage, une maladie des mammifères
et il y en un qui vole : la chauve-souris
Cas de rage animale
Au Québec, en 2002, vingt-quatre cas positifs de rage animale (19 chauves-souris, 3 renards, 1
loup et 1 raton laveur) ont été diagnostiqués. Les 3 renards et le loup rabiques sont survenus dans
le Nord du Québec. Les chauves-souris rabiques ont été trouvées un peu partout au Québec. En
janvier 2002, un raton laveur a été trouvé infecté par le virus de la rage de la chauve-souris à
l’Île Perrot, secteur de la DSP de la Montérégie.
révention
en pratique médicale
La rage chez le raton laveur
Par André Vallières, vétérinaire, ACIA
Depuis le début des années 50, une épizootie de rage associée au raton laveur s’est répandue à
partir de la Floride en direction du nord-est des États-Unis. L’épizootie a atteint l’Ontario en 1999
et le Nouveau-Brunswick en 2000. Aucun cas de rage animale causée par la souche virale du raton
laveur n’a été signalé au Québec à ce jour. Un comité multidisciplinaire regroupant des représen-
tants du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, de la Société Faune et Parc du
Québec, du ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation du Québec, de la Faculté

de médecine vétérinaire de l’Université de Montréal et de l’Agence canadienne d’inspection des
aliments, maintient depuis quelques années un plan de surveillance active sur le territoire québé-
cois et a élaboré un plan d’intervention d’urgence en cas d’incursion. Le Québec a aussi instauré
une barrière vaccinale au sud du Québec par un programme de largage par avion d’appâts con-
tenant un vaccin et participe ainsi aux efforts canado-américains de lutte contre cette épizootie.
En ce qui concerne la surveillance, les ratons laveurs au comportement anormal dans les régions
de l’Estrie, de la Montérégie et de Montréal, doivent être signalés à la centrale d’alerte (SOS
Braconnage) de la Société Faune et Parc du Québec, au 1-800-463-2191.
2
Édition pour l’Actualité médicale uniquement • Mai 2003
Animal domestique
Un joggeur de 25 ans, dans un sentier sinueux à
Montréal, a croisé deux chiens enjoués. Il a continué
sa course mais les chiens l’ont poursuivi et l’un
d’eux l’a mordu au mollet. Leur maître les a appelés
et ils ont déguerpi. Les traces de crocs ayant percé
la peau sont bien visibles. Après un nettoyage de
la plaie, vous lui administrez un rappel de d
2
T
5
puisque sa dernière dose remonte à l’âge de 15
ans. Faut-il lui prescrire la PPoE?
• Type d’exposition : morsure avec perfo-
ration de la peau.
• Type d’animal : chien domestique.
• Disponibilité de l’animal : non.
• Secteur géographique : Montréal. Un appel
à l’ACIA précise que la rage est absente du
secteur chez les mammifères terrestres.

• Santé et comportement de l’animal : le
vétérinaire considère que les chiens en
question semblaient excités (pas inexpli-
cablement agressifs) et en bonne santé.
• Décision : pas de PPoE.
Animal sauvage
Un enfant d’une dizaine d’années s’est fait mordre
quand il a voulu toucher à un raton laveur qui
fouillait dans une poubelle. En s’enfuyant le raton
laveur a été frappé mortellement par une voiture et
son corps mis à la poubelle. Doit-on entreprendre
une PPoE ?
• Type d’exposition : morsure profonde.
• Type d’animal : raton laveur (animal
sauvage).
• Disponibilité de l’animal : oui.
• Santé et comportement de l’animal : vous
contactez l’ACIA qui vous assure que le
résultat d’analyse du cerveau du raton
laveur peut être obtenu en moins de 48
heures et qu’il n’y a pas de rage dans le
secteur.
• Décision temporaire : pas de PPoE en
attendant le résultat.
• Décision finale : pas de PPoE, le résultat
d’analyse s’avérant négatif.
Petit rongeur
Une mère vous consulte parce que son enfant âgé
d’un an et demi s’est fait mordre par un écureuil.
Ceci s’est passé alors que la famille était en cam-

ping en Ontario. Un matin, un écureuil s’est
pointé. L’enfant était assis par terre et on a déposé
de la nourriture près de l’enfant, l’écureuil est allé
la chercher. Le lendemain, l’enfant a tenté de
nourrir l’écureuil. Alors que celui-ci s’apprêtait à
prendre la nourriture, le frère s’est approché,
l’écureuil s’est senti coincé, a pris peur, a mordu
un doigt de l’enfant en s’emparant de la nourri-
ture. Doit-on administrer la PPoE à l’enfant?
• Type d’exposition : morsure.
• Type d’animal : écureuil (petit rongeur).
• Disponibilité de l’animal : non.
• Santé et comportement de l’animal :
l’animal ne semblait pas en mauvaise
santé et n’a pas agi par agressivité mais
plutôt par peur.
• Décision : pas de PPoE.
Histoires de cas
Morsures et PPoE
Cas de rage humaine
Le dernier cas de rage humaine au Canada
est survenu chez un homme de 52 ans de la
Colombie Britannique, décédé en janvier
2003. Cet homme aurait vraisemblablement
été infecté par une chauve-souris de cette
province parce qu’il n’avait pas voyagé au
cours de la dernière année et que seules les
chauves-souris sont connues pouvant être
infectées par le virus de la rage chez les ani-
maux de cette province.

En dehors du Québec, le cas canadien précé-
dent date de 1985, attribuable à une morsure
de chauve-souris dans le nord de l’Alberta.
Le dernier cas au Québec est survenu chez
un enfant montréalais infecté par une
chauve-souris lors d’un séjour dans un
chalet dans les Laurentides en 2000.
Au Québec, l’avant-dernier cas remonte à
1964; il s’agissait d’une jeune fille mordue
par une mouffette.
Ces personnes sont décédées : elles
n’avaient pas consulté de médecin après
leur exposition et elles n’avaient pas reçu de
prophylaxie postexposition contre la rage.
Chauve-souris
Un garçon de 8 ans accompagné de sa mère vous
consulte. L’enfant a trouvé une chauve-souris par
terre en revenant à la maison après l’école. Il l’a
manipulée. Vous examinez les mains de l’enfant et
vous ne voyez aucune marque de morsure ni autre
plaie. Est-ce que la PPoE est indiquée?
• Type d’exposition : plausible.
• Type d’animal : chauve-souris.
• Disponibilité de l’animal : incertaine.
• Santé et comportement de l’animal :
dans les circonstances vous consultez
la DSP pour un avis. La DSP contacte
l’ACIA qui dépêche un inspecteur sur
les lieux craignant que d’autres enfants
n’aient aussi manipulé cette petite bête

intrigante.
• Décision temporaire : commencer la PPoE.
Il ressort de l’enquête de l’ACIA que
trois autres enfants avaient aussi
manipulé cette chauve-souris à demi-
paralysée dans la cour d’école. De plus,
une dame avait recueilli la chauve-
souris et l’avait mise dans une cage
pour en prendre soin!
• Décision finale : PPoE à 5 personnes.
L’ACIA a pu faire analyser la bête, le
résultat s’est avéré positif. Grâce à votre
appel, l’ACIA et la DSP ont pu entrepren-
dre des démarches de prévention essen-
tielles auprès de 4 autres personnes.
Retour de voyage
À la suite d’une morsure survenue à
l’étranger, la PPoE sera souvent recom-
mandée puisque dans de nombreuses régions
du monde la rage est à l’état enzootique.
Par ailleurs, le plus tôt est le mieux mais la
PPoE peut être entreprise même après un
long délai suivant l’exposition.
La période d’incubation de la rage chez
l’humain se situe habituellement entre 20 et
60 jours, toutefois elle peut varier d’une
dizaine de jours à plusieurs années.
En cas de doute, contacter votre DSP pour
vérification du niveau de risque dans la
région visitée.

3
Mai 2003 • Édition pour l’Actualité médicale uniquement
La prophylaxie postexposition contre la rage
Lavage de la plaie + RIG + vaccin
Le plus tôt possible mais il n’est jamais trop tard
pour l’entreprendre
• Le lavage minutieux de la plaie avec de l'eau
et du savon pendant plusieurs minutes réduirait
le risque de rage de près de 90 %. Ensuite, si
possible, appliquer de l’éthanol à 70% ou de la
povidone iodée (ex. : proviodine).
• Les immunoglobulines contre la rage, commu-
nément appelées RIG, à la dose de 20 UI/kg,
s'administrent en même temps que la première
dose de vaccin (ou moins de 8 jours après la 1
re
dose). On infiltre la plus grande quantité possible
de la dose autour et dans la plaie et on administre
le reste par voie IM dans le muscle dorso-fessier
ou le vaste externe de la cuisse loin du point
d’inoculation du vaccin (en utilisant une autre
seringue et une autre aiguille). Si la dose calculée
selon le poids apparaît insuffisante pour infiltrer
toutes les plaies, on peut diluer les RIG dans un
volume de soluté physiologique équivalant au
double, voire au triple de celui de la dose.
• Cinq doses de 1 ml du vaccin contre la rage
échelonnées sur une période d'un mois (jours 0,
3, 7, 14, 28) doivent être administrées dans le
muscle deltoïde (ou dans le vaste externe chez

le nourrisson) en respectant les intervalles.
Pour plus de détails, se référer au Protocole
d'immunisation du Québec.
Particularité quand une chauve-souris est en cause : en
l’absence d’évidence de plaie localisée, l’administration
de la totalité des RIG se fait par voie IM dans le muscle
dorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse.
Les RIG et le vaccin sont disponibles dans la
plupart des centres hospitaliers de soins
généraux. La façon de procéder peut varier d’une
DSP à l’autre.
Note : Vérifier l’immunisation contre le tétanos.
Manifestations cliniques possibles lors d’une PPoE
Immunoglobulines contre la rage (RIG)
Dans la majorité des cas les RIG ne provoquent
aucune réaction.
Le vaccin
Cependant, les manifestations cliniques rapportées
à la suite de l’administration du vaccin contre la
rage sont relativement fréquentes comparative-
ment à celles associées aux vaccins de l’immunisa-
tion de base.
Manifestations attendues :
• Réactions locales au site de l’injection (30 à
74% des personnes vaccinées).
• Réactions généralisées : céphalées, nausées,
douleurs abdominales, douleurs musculaires,
étourdissements (environ 20%).
• Réactions anaphylactiques (0.01%).
• Urticaire généralisée associée ou non à de l’angio-

œdème, des douleurs articulaires, de la fièvre,
des nausées, des vomissements et des malaises
(7% environ après une dose de rappel comme
il se donne en de rares circonstances,
ex.: spéléologues).
Manifestations signalées :
• En 2001 : 7 incidents suite à la vaccination ont
été signalés. Les manifestations rapportées
étaient :
• réactions locales au site de l’injection (5 cas)
• fièvre (2 cas)
• réaction de type allergique (urticaire) (1 cas)
• adénopathie (1 cas)
Quatre personnes sur 6 ont consulté un médecin,
mais aucune n’a dû être hospitalisée et il n’y a eu
aucune séquelle ni complication suite à ces inci-
dents. Une seule personne a présenté la même
manifestation (une réaction locale) à une dose
subséquente du vaccin.
• En 2002, 9 incidents chez 9 personnes ont été
signalés. Les manifestations rapportées
étaient :
• réactions locales au site de l’injection (2 cas)
• fièvre (3 cas)
• réaction de type allergique (3 cas)
• cellulite (1 cas)
• vomissement (1 cas)
• anesthésie/paresthésie (1 cas)
Sept personnes sur 9 ont consulté un médecin, mais
aucune n’a dû être hospitalisée et il n’y a eu aucune

complication ou séquelle suite à ces incidents. Trois
personnes ont présenté la même manifestation à
une ou à des doses subséquentes du vaccin.
Au Québec, en 2000 ainsi qu’en 2001, 535 PPoE
ont été prescrites.
En collaboration avec le médecin traitant et l’ACIA,
la DSP peut:
• aider à la décision d’entreprendre une PPoE ou
non,
• assurer le suivi d’une analyse demandée sur un
animal,
• procéder à une enquête élargie auprès d’autres
personnes si nécessaire.
Le rôle de la Direction
de santé publique
L’Agence canadienne d’inspection des aliments
(ACIA) est, au Canada, l’instance chargée entre
autres de :
• faire enquête sur tous les cas suspects de rage
animale qui ont été signalés;
• poser un diagnostic dans tous les cas soupçonnés
d’un contact possible avec un humain ou un ani-
mal domestique;
• mettre en quarantaine les animaux domestiques
soupçonnés d'être enragés ou à risque, pour
empêcher le contact avec des humains ou d'autres
animaux;
• répondre aux demandes d’analyse diagnostique
de cas soupçonnés de rage chez les animaux
sauvages (si contact possible) ou les animaux

domestiques dont la grande majorité sont
urgentes à cause des risques de transmission aux
humains.
La rage animale est une maladie à déclaration
obligatoire. Cela signifie que si vous soupçonnez
qu'un animal est enragé ou si vous pensez que
votre animal a été exposé à la rage, vous êtes tenu
par la loi de le signaler à l’ACIA.
Voir « Districts » p.6
Le rôle de L’ACIA
Par Claude Goyer, vétérinaire, ACIA
District Montréal-Laurentides-Lanaudière
La maladie est due à un virus qui se transmet par
la salive du mammifère atteint. Les symptômes de
la rage sont d’ordre neurologique : changement
marqué de comportement, agressivité, tendance à
mordre ou comportement amorphe et abattement.
L’animal ne peut plus avaler, c’est pourquoi il bave
abondamment : c’est le signe classique de la rage.
La paralysie survient rapidement et l’animal meurt
en quelques jours.
Symptômes de la rage
chez l’animal
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
4
Édition pour l’Actualité médicale uniquement • Mai 2003
Un bulletin de la Direction de santé publique

de Montréal-Centre publié avec la collaboration de
l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal
dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale
coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité
Maladies infectieuses.
Responsable de l’unité : D
r
John Carsley
Rédactrice en chef : D
r
Monique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre
Infographie : Manon Girard et Julie Milette
Rédactrice : D
r
Doris Deshaies
Collaborateurs : D
r
André Vallières, D.M.V.
D
r
Claude Goyer, D.M.V.
D
r
Michèle Tremblay
D
r
Jean-Pierre Villeneuve
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3

Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452

courriel:
Réédition revisée spéciale du numéro de juin 2002 pour
l’Actualité médicale uniquement (Mai 2003)
Dépôt légal – 2
e
trimestre 2003
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
Prophylaxie postexposition contre la rage
en cas de contact avec une chauve-souris
révention
en pratique médicale
Exposition SIGNIFICATIVE à une chauve-souris
Exposition CERTAINE à une chauve-souris
• Morsure ou égratignure
• Contact perçu de la salive de la chauve-souris avec une plaie fraîche ou une muqueuse
1
• Morsure probable (ex. : sensation douloureuse, inconfortable ou de picotement à la
suite d’un contact physique avec une chauve-souris; avoir placé le doigt dans la
gueule d’une chauve-souris)
2
Exposition PLAUSIBLE à une chauve-souris
• Un enfant a touché une chauve-souris
3
• Une chauve-souris a touché la peau en plein vol
• Une chauve-souris est écrasée par un pied nu

• Une chauve-souris est retrouvée dans la même pièce qu’une personne endormie,
qu’un jeune enfant sans surveillance ou qu’une personne avec déficience intel-
lectuelle ou intoxiquée (drogue, alcool)
4 et 5
• Une personne dormait, à l’extérieur, à proximité d’une chauve-souris au comportement
anormal (ex. : agressive, ayant de la difficulté à voler, paralysée)
5
La prophylaxie
postexposition contre la rage (PPoE)*
est recommandée
Exposition NON SIGNIFICATIVE à une chauve-souris
• Une (ou plusieurs) chauve(s)-souris vue(s) ou entendue(s) dans les murs ou le gre-
nier seulement (la transmission par aérosol n’a été prouvée que dans les grottes où
il y a des millions de chauves-souris)
• Des fientes (excréments) de chauve-souris sont trouvées dans une ou plusieurs
pièces (ex. : à l’arrivée au chalet)
• Une chauve-souris a volé à proximité d’un adolescent ou d’un adulte qui affirme ne
pas avoir été touché
• Un contact avec une carcasse de chauve-souris complètement desséchée
• Un adolescent ou un adulte fiable qui a touché à une chauve-souris et qui est
certain qu’il n’y a eu aucune morsure ou égratignure
La prophylaxie
postexposition contre la rage
n’est pas recommandée
* Contacter la Direction de santé publique; elle pourra :
• aider à évaluer le niveau de risque de l’exposition lorsque nécessaire
• procéder à une enquête élargie au besoin (ex. : lorsque plusieurs personnes ont pu être exposées)
• communiquer avec l’Agence canadienne d’inspection des aliments (ACIA) pour l’analyse du cerveau de la
chauve-souris lorsque disponible; si le résultat de la détection du virus de la rage s’avère négatif, la PPoE
devra être interrompue.

Notes faisant partie intégrante de l’algorithme :
1. Le contact avec la fourrure d’un animal enragé n’est pas considéré comme un contact avec la salive.
2. Lorsqu’une narration des événements peut être obtenue d’une personne fiable, les expositions sui-
vantes ne sont pas considérées comme des expositions significatives : manipuler à main nue (sans qu’il
y ait contact avec la gueule), flatter, manipuler sans contact cutané, laisser l’animal se promener sur
soi. Cependant, compte tenu que les blessures infligées par les chauves-souris peuvent facilement
passer inaperçues et que plusieurs cas de rage humaine sont survenus après un contact physique sans
morsure apparente, il faut être prudent et, en cas de doute, considérer qu’une morsure ou une
égratignure a pu se produire.
3. Sauf si un adulte peut confirmer par observation directe l’absence d’exposition significative (voir la note 2).
4. La prophylaxie ne serait pas indiquée pour les personnes séjournant dans les autres pièces de la mai-
son sauf si la chauve-souris a pu y avoir accès librement (ex. : portes ouvertes) et entrer en contact
avec ces personnes. Pour celles-ci, d’autres éléments peuvent aider à la prise de décision : le type
d’habitation, le comportement et l’état de santé de l’animal.
5. Dans ces situations où il n’y a pas de contact établi, si la chauve-souris est disponible, on devrait
attendre le résultat de détection du virus de la rage (s’il peut être obtenu dans les 48 heures) avant de
débuter la PPoE.
MSSS 2002
Édition : Direction de santé publique de Montréal-Centre, mai 2003
1- À confirmer par un vétérinaire de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) : Voir « Districts » p.6
2- Circonstances très particulières : ex. : attaque sans raison par un animal furieux et agressif, mauvais état de santé compatible avec les symptômes de la rage animale
1
.
3- Provocation manifeste : morsure infligée lors d'un jeu, lorsque l'animal est nourri, puni ou même caressé contre sa volonté ou lorsqu'on le sépare d'un autre animal avec lequel il s'accouplait ou se battait.
Édition : Direction de santé publique de Montréal-Centre - mai 2003 (adapté du document du MSSS 1996) Précisions voir p.6
INDICATION DE LA PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPoE)
Morsure
ou contact d'une plaie ou d'une muqueuse
avec salive, LCR ou tissus nerveux
d'un MAMMIFÈRE

Animaux domestiques, de compagnie et bétail
chien, chat, furet, cheval, bovin…
Animaux sauvages
raton laveur, mouffette, renard,
marmotte, lynx, coyote…
Disponible
Petits rongeurs
écureuil, tamia, souris, rat, gerboise,
hamster, mulot, lapin…
Chauve-souris
PPoE
Observation de l'animal X 10 jrs
après le contact
sous supervision de l'ACIA
Mauvais état de
santé et comporte-
ment inhabituel
durant ou
à la fin de
l'observation
1
PPoE*
Animal non rabiqueAnimal rabique
Bon état de
santé à la fin de
l'observation
1
Pas de PPoE
Cesser PPoE si
commencée

PPoE
Pas de PPoE
sauf si
circonstances
très
particulières
2
AIDE À LA DÉCISION
Non disponible
Disponible ou non disponible
Disponible
Commencer la PPoE immédiatement
sauf si
le résultat d’analyse du cerveau de l’animal
peut être obtenu en < 48 h après le contact
et
qu'il n'y a pas de rage dans ce secteur
1
Disponible ou non disponible
Non disponible
Secteur
enzootique
pour la
rage
1
Secteur
exempt de
rage
1
Pas de PPoE

sauf si
circonstances
particulières
2
ou
mauvais état
de santé
compatible
avec la rage
1
PPoE
sauf si
provocation
manifeste
3
et
animal en
bonne santé
1
Mauvais état
de santé et
comportement
inhabituel
1
Bon état
de santé et
comportement
habituel
1
D

C
C
B
B
A
A
Certitude
de morsure
ou autre
exposition
significative
Exposition
plausible
TYPE
D’EXPOSITION
TYPE
D’ANIMAL
DISPONIBILITÉ
de
L’ANIMAL
SECTEUR
(ANIMAL
DOMESTIQUE)
DÉCISIONS et SUIVIS
Exposition
non
significative
Pas de PPoE
* Contacter la Direction de santé publique; elle pourra :
• aider à évaluer le niveau de risque de l'exposition lorsque nécessaire

• procéder à une enquête élargie au besoin (ex. : lorsque plusieurs
personnes ont pu être exposées)
• Communiquer avec l'Agence canadienne d'inspection des aliments
(ACIA) pour l'analyse du cerveau de la chauve-souris lorsque
disponible; si le résultat de la détection du virus de la rage s'avère
négatif, la PPoE devra être interrompue.
5
Édition pour l’Actualité médicale uniquement • Mai 2003
D
A. Animaux domestiques
La grande majorité des morsures sont infligées par
les animaux domestiques, notamment le chien.
•
• Animal disponible
L'observation de l'animal, sur place ou à distance,
pendant 10 jours par un vétérinaire de l'Agence
canadienne d'inspection des aliments (ACIA) est la
pratique recommandée lorsqu'il s'agit d'un animal
domestique disponible dont on connaît le propriétaire.
Veuillez donner le nom, l'adresse et le numéro de
téléphone du propriétaire de l'animal en plus des
coordonnées de la victime en contactant l'ACIA
• Si l'animal est vivant, faire avertir de ne pas le
tuer et qu'un vétérinaire de l'ACIA procédera à
l'évaluation de la situation et à l'observation de
l'animal sur place ou à distance.
• Si l'animal est mort, la carcasse doit être
gardée au frais pour analyse ultérieure.
•
• Animal non disponible

Si l'animal domestique n'est pas disponible, par
exemple s'il s'est enfui ou s'il a été perdu de vue,
on doit connaître s'il y a de la rage ou non dans le
secteur pour décider de la conduite. Pour avoir
cette information, contacter l'ACIA ou à défaut,
votre Direction de santé publique.
B. Animaux sauvages
La prophylaxie postexposition contre la rage est
recommandée lors d'une morsure par un animal
sauvage non disponible.
Si l'animal est disponible, contacter la santé
publique qui vous aidera à décider de la marche à
suivre et avisera l'ACIA
.
C. Morsures d'écureuil ou autres petits
rongeurs = pas de risque de rage
Une morsure d'écureuil ou d'un autre petit rongeur
ne nécessite pas l'administration d'une prophylaxie
postexposition contre la rage sauf peut-être s'il
s'agit d'une attaque apparemment sans raison faite
par un rongeur furieux et agressif.
Les morsures d’écureuils résultent souvent de la
mauvaise habitude qu’ont les gens de vouloir les
nourrir ou les caresser. Dans ces circonstances, la
morsure est considérée comme ayant été provoquée
et la PPoE n’est pas indiquée.
D. Chauve-souris = risque de rage
le plus important
Voir « Prophylaxie » page 4
LA PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPoE) = LAVAGE DE LA PLAIE* + RIG* + VACCIN

Le plus tôt possible mais il n’est jamais trop tard pour l’entreprendre
• Le lavage minutieux de la plaie avec de l'eau et du savon pendant plusieurs minutes réduirait le risque de rage de près de 90 %. Ensuite, si possible, appliquer de
l’éthanol à 70% ou de la povidone iodée (ex. : proviodine).
• Les immunoglobulines contre la rage, communément appelées RIG, à la dose de 20 UI/kg, s'administrent en même temps que la première dose de vaccin (ou
moins de 8 jours après la 1
re
dose). On infiltre la plus grande quantité possible de la dose autour et dans la plaie et on administre le reste par voie IM dans le muscle
dorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse loin du point d’inoculation du vaccin (en utilisant une autre seringue et une autre aiguille). Si la dose calculée selon le poids
apparaît insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, on peut diluer les RIG dans un volume de soluté physiologique équivalent au double, voire au triple de celui de la dose.
• Cinq doses de 1 ml du vaccin contre la rage échelonnées sur une période d'un mois (jours 0, 3, 7, 14, 28) doivent être administrées dans le muscle deltoïde (ou
dans le vaste externe chez le nourrisson) en respectant les intervalles.
* Particularité quand chauves-souris en cause : en l’absence d’évidence de plaie comme il arrive parfois lors d’expositions aux chauves-souris,
l’administration de la totalité des RIG se fait par voie IM dans le muscle dorso-fessier ou le vaste externe de la cuisse.
Pour plus de détails, voir le Protocole d'immunisation du Québec Note : Vérifier l'immunisation contre le tétanos.
INDICATION DE LA PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION CONTRE LA RAGE (PPoE) – précisions (mai 2003)
Abitibi-Témiscamingue
Tél. : (819) 762-5211
Bois-Francs Sud
Tél. : (819) 752-5354
Bas-St-Laurent/
Gaspésie/Les Îles
Tél. : (418) 722-3032
Estrie
Tél. : (819) 564-5509
Mauricie/
Bois-Francs Nord
Tél. : (819) 371-5207
Montréal/Laurentides/
Lanaudière (incluant
Laval et le Nord du

Québec
Tél. : (450) 476-1223
Montérégie Est
Tél. : (450) 773-7629
Montérégie Ouest
Tél. : (450) 246-4125
Outaouais
Tél. : (819) 997-2919
Québec/Côte-Nord/
Chaudière-Appalaches
Tél. : (418) 833-0850
Saguenay/Lac St-Jean
Tél. : (418) 698-5506
Districts de l’ACIA - Santé des animaux
6
Édition pour l’Actualité médicale uniquement • Mai 2003
L'analyse du cerveau de l'animal serait idéale.
La DSP ou l'ACIA soupèsera la possibilité de
capturer l'animal sans risque de morsure ni de
contact cutané ou muqueux. Entre 1993 et 1997,
7% des chauves-souris analysées parce qu’elles
seraient possiblement entrées en contact avec un
humain ou un animal domestique se sont avérées
rabiques. Le taux est de moins de 1% chez les
chauves-souris choisies au hasard dans la nature.
C h l a mydiose
Les jeunes femmes de 15 à 19 ans sont
toujours les plus touchées
E nt r e 1990 et 1996, à Mo ntréal, le no m b r e de cas déclarés
de chlamy d i ose avait diminué de 65%, alors qu’ent r e 1996

et 2001, on note une hausse de 75% du no m b re de cas
déclarés annu e l l e me n t. (Au Québec, en de h ors de Mo nt r é a l ,
la hausse a été de 45% penda nt cette pério d e.). La
majorité des cas se re t ro u v e nt toujours chez les femme s
(70% de tous les cas) et partic u l i è re me nt chez les femme s
âgées de 15 à 24 ans : taux d’inc i de n ce de 1 488 cas par
1 0 0 000 chez les femmes de 15-19 ans et de 1 228 cas
par 100 000 chez les 20-24 ans, des taux 2 à 3 fois plus
élevés que celui visé par les objectifs cana d ie n s pour l’an
2000 chez les femmes de ces groupes d’âge.
Au cours d’études menées récemme nt par la Dire c t ion de
s a n té publique de Mo ntréal, on a observé un taux de pré-
v a l e n ce de 6,6% chez les jeunes de la rue (la prévalenc e
était sig n i f ic a t i v e me n t plus élevée chez les femmes ayant
u n e histoire de grossesse que chez celles sans histoire
de grossesse : 10,4% vs 3,6%) et un taux de 3,8% che z
des personnes cons u l t a nt da ns divers milieux cliniques
(CLSC, cliniques privées, ) (la prévalence était sig n i -
f ic a t i v e me n t plus élevée chez les femmes ayant une his-
t o i re d’int e r r u p t ion volont a i re de grossesse (IVG) que
c hez celles sans histoire d’IVG : 5,1% vs 2,7%).
M
ALADIES INFECTIEUSES
réve n t i o n
en pratique médicale
Après des années de diminution progressive, les ITS reviennent en force. Cette remontée inquiétante appelle une réponse énergique et concertée :
l
promouvoir l’adoption de comportements sexuels sécuritaires,
l
reconnaître la présence de facteurs de risque et faire les tests de dépistage pertinents,

l
traiter rapidement les personnes infectées,
l
évaluer et traiter tous leurs partenaires sexuels rapidement.
Les ITS, ce sont tout simpleme n t les ma l a d ie s
t ra n smissibles sex u e l l e me n t, les MTS, re no m m é e s
au goût de la no me nc l a t u re int e r na t io na l e. Le
s igle ITS veut dire : In f e c t io ns Tra ns m i s s i b l e s
Sex u e l l e me n t. L’ u t i l i s a t ion du mot «infectio n »
plutôt que «ma l a d ie» convie nt mieux puisque
toutes les personnes infectées ne sont pas ma l a de s.
La probabilité de survenue d’une atteinte inflam-
ma t o i re pelvie n ne (AIP) suite à une infectio n
e n do c e r v i cale à C. trachomatis ou à N. gonorrhoeae
non traitée serait de l’ordre de 20 à 25% alors que
la probabilité de survenue d’une douleur pelvie n ne
c h ro n i q u e, d’une grossesse ectopique ou d’une
infertilité tubaire suite à une AIP non traitée sera i t
re s p e c t i v e me nt de l’ordre de 15%, 5% et 15% (la
p robabilité d’une infertilité tubaire pourra attein-
dre jusqu’à 60% selon le no m b re d’épisodes d’A I P ) .
En ce qui conc e r n e la syphilis, on estime que 30%
des personnes non traitées vont développer une
syphilis tardive (lésio ns card io v a s c u l a i re s, ne u -
ro l o g i q u e s , ophtalmiques ou enc o r e lésio n s « go m -
me u s e s » pouvant touc her tous les org a ne s ) .
On connaît déjà que le virus du papillome hu ma i n
(VPH) contribue au développeme nt du cancer du
col utérin à cellules squameuses. Des études
r é c e n tes ont soulevé le rôle de l’infection à C. tra-

c h om a t i s c o m me co-facteur augme nt a n t le risque
associé au VPH.
Interaction avec l’infection au VIH
Les ITS ulcéra ntes (ex.: syphilis, chanc re mo u ,
herpès) ainsi que les ITS inflammatoires (ex.:
i n f e c t ion go no c o c c i q u e, chlamy d iose) agissent
c o m me facteurs de tra ns m i s s ion de l’infection au
VIH. La présence des ces ITS augme nte la cont a-
g iosité des personnes infectées par le VIH et aug-
me n te la susceptibilité à l’infection au VIH de celles
qui ne le sont pas. Par ailleurs, la présence d’une
i n f e c t i on au VIH mo d i f ie l’évolution de la syphilis :
p r é s e nt a t i on atypique et développeme nt précoce
d ’ u n e atteinte ne u ro l o g i q u e .
Des infections
aux conséquences sévère s
Les ITS : les MTS «mondialisées»
On les croyait terrassées
Les ITS bactériennes resurgissent en force !
N o m b re de cas d’ITS, Région de Montréal-Centre, 1990-2001
1
A o û t 2 0 0 2
suite page 4 «On les croyait terrassées »
M a l a d i e s
C h l a m yd i o s e
4 5 4 4
1 7 1 8
1 8 3 2
2 0 6 6
2 4 9 5

2 5 9 8
2 9 9 0
G o n o c o c c i e
1 2 0 9
3 0 6
3 5 0
3 0 8
3 8 1
4 4 3
5 5 9
Syphilis contagieuse
3 2
6
4
1
3
6
1 1
1 9 9 0 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1
ITS bactériennes à rechercher selon les facteurs de risque décelés
(à titre indicatif)
PERSONNES À RISQUE ET LEURS PARTENAIRES SEXUELS ITS À RECHERCHER
Chlamydiose Infection Syphilis
gonococcique
n
Personne < 25 ans ayant eu un nouveau partenaire sexuel au cours des deux derniers mois
4
n
Personne < 25 ans ayant eu plus de 2 partenaires sexuels dans la dernière année
4

n
Personne < 25 ans ayant contracté une ITS dans la dernière année
4 4
n
Jeune de la rue
4 4
n
Femme demandant une interruption de grossesse
4 4
n
Personne ayant de multiples partenaires sexuels
4 4 4
n
Homme ayant des relations sexuelles avec des hommes
4 4 4
n
Utilisateur de drogues dures, injectables ou non
4 4 4
n
Pe r s o n ne ayant eu des re l a t io ns sexuelles avec un nouveau partena i re re v e na nt d’un séjour
dans un pays à haute endémicité de ITS ou VIH
4 4 4
n
Personne ayant eu une relation sexuelle avec un partenaire originaire d’un pays
à haute endémicité de ITS ou VIH
4 4 4
n
Travailleur(se) du sexe
4 4 4
n

Personne demandant un dépistage même en l’absence de facteur de risque
4 4 4
Source : Adapté de : « Lignes directrices canadiennes pour les MTS », édition 1998, Santé Canada; « Recommandations de dépistage des MTS » Comité MTS,
MSSS, 2000 et « Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines », édition 2002, CDC, É.U.
Le dépistage
Chlamydiose et infection gonococcique
l
On notera que le dépistage systématique de la
c h l a my d iose chez tous les jeunes de mo i ns de 25 ans
actifs sex u e l l e me nt n’est pas re c o m ma ndé (il pour-
rait l’être da ns des cont extes cliniques partic u l ie r s,
par exemple da ns une clinique jeunesse où la pré-
v a l e n ce de l’infection est partic u l i è re me n t élevée).
Il en va de même pour l’infection go no c o c c i q u e.
l
On recommande de respecter un intervalle de 3
s e ma i n es ent re la fin de tout tra i t e me nt ant i b io t i q u e
et le mo me n t d’un prélèveme nt.
l
C hez l’ho m me, il est souhaitable de respecter un
i ntervalle d’une he u re ent re la de r n i è re mic t io n
et le prélèveme nt urétral. Chez la femme, le
p r é l è v e me nt à l’endocol peut être effectué même
du ra nt la me ns t r ua t ion si le saig ne me nt n’est pas
t rop abonda nt .
l
Dans la recherche de l’infection gonococcique, il
importe de pro c é d er à une culture d’un prélèveme nt
p h a r y ngé et rectal si ces sites ont pu être ex p o s é s,
m ê m e si la personne est asymptoma t i q u e.

l
Il semble qu’un délai de quelques jours ent re le
moment du contact sexuel à risque et le moment
du prélèveme nt augme nte la probabilité de me t-
t re un ge r m e en évide nce et do nc d’éviter un résul-
tat fa u s s e me nt négatif. Peu de données sont
disponibles sur le sujet. Il n’est pas nécessaire de
respecter un tel délai si la personne est sympto-
matique ou si elle est exposée régulièrement à la
possibilité de contracter une ITS.
Syphilis
l
C o m me la tra ns m i s s ion peut survenir par simple
c o ntact oral-génital sans pénétra t ion pénis-re c-
tum ou pénis-vagin et comme elle se ma n i f e s t e
s o u v e nt par des symptômes atypiques et tra ns i-
t o i re s, on est susceptible de ne pas soupçonne r
u ne syphilis. Il est important d’offrir le test à tous
ceux qui présentent un facteur de risque.
l
Lors d’éclosio ns récent e s, une forte pro p o r t ion de s
ho m mes ayant des re l a t io ns sexuelles avec d’autre s
ho m mes (HARSAH) présent a n t une syphilis en phase
c o nt a g ieuse avaie n t égaleme n t une infection au VIH,
il est do nc re c o m ma ndé d’offrir un test VIH chez les
H A R S AH ayant une syphilis en phase cont a g ie u s e.
l
C hez certaines personnes infectées par le VIH la
s é ro l o g ie de la syphilis est diffic i l e me nt int e r-
prétable : titres inhabituelleme nt élevés, fa i b l e s

ou fluctuants, ou test faussement «non réactif».
La fréquence à laquelle les tests de dépistage
de v ra ie n t être repris n’est pas établie. Les per-
s o n n es présent a nt des ITS à répétition ou ayant
de multiples partena i res pourra ie nt être é v a-
luées régulière me n t, par exemple aux 3 à 6 mo i s .
2
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , A o û t 2 0 0 2
L’état des conna i s s a n ces actuelles ne permet pas de définir pour chaque ITS quels sont
p r é c i s é me nt tous les cont e xtes où un dépistage systématique est pertine nt .
C e p e nda n t, on croit que les personnes appartena nt aux groupes suivants de v ra ie n t se
voir offrir des tests. Les personnes ayant eu des re l a t io n s sexuelles non protégées avec
un me m b re de l’un ou l’autre de ces groupes de v ra ie nt subir les mêmes exa me ns que
la personne du groupe concerné. Toute femme enceinte a y a nt un facteur de risque
ou do n t le partena i re présente lui-même un facteur de risque de v rait passer les tro i s
tests me nt ionnés da ns le tableau ci-bas. Bien sûr les p a r t e n a i res sex u e l s de cas
c o n nus de ITS de v ra ie nt être évalués et testés (ce qui inclut les n o u ve a u - n é s do n t
l’un des pare n ts a une ITS ou est à risque).
Fréquence des tests
Discuter ouvertement avec chaque patient de la présence de facteurs de risque
Le traitement
Au cours des de r n i è r es années, la plupart des labora t o i res des hôpitaux mo nt r é a l a i s
o nt comme ncé à offrir la re c he rc h e de Chlamydia trachomatis (CT) par test d’am-
p l i f ic a t ion des acides nucléiques (TAAN) selon la métho d e PCR pour «polyme ra s e
chain reaction». D’autres méthodes TAAN sont disponibles telles que LCR pour
« l igase chain re a c t ion» ou TMA pour «tra nscript me d iated assay».
Sensibilité et spécificité accrues
La sensibilité (pro p o r t ion des personnes infectées qui sera ide ntifiée par le test)
et la spécificité (pro p o r t ion des personnes non infectées qui sont ide ntifiées par
le test comme non infectées) du TAAN pour la détection de CT sont plus élevées

que celles des tests de détection antigénique tels l’immunofluorescence directe
(IFD) et le dosage immuno-enzymatique (EIA).
Test Sensibilité % Spécificité %
Chlamydiose Hommes Femmes Hommes Femmes
EIA génital 60,0 65,1 75-95 95,9
PCR génital 99,1 96,5 98,5 99,4
PCR urinaire 94,4 95,1 100,0 99,8
Possibilité d’une analyse sur prélèvement urinaire
On peut effectuer un TAAN non seuleme nt à partir de sécrétio ns génitales (col chez la
f e m me, urètre chez les deux sexes) mais égaleme nt à partir d’un prélèveme nt urina i r e.
C e p e n da nt, l’exa men génito-pelvien accompagné d’un prélèveme nt génital de me u r e
le 1
e r
c h oix afin de pratiquer une évalua t ion complète. On a recours au test sur prélève-
me nt urina i re seuleme nt lorsque le prélèveme n t génital n’est pas pra t icable ou est
i nacceptable pour le patie nt ou la patie nte et qu’il de v ie n drait ainsi un obstacle au
d é p i s t a ge. Chez les ho m me s, plus rétic e nts à se fa i r e tester, le test sur prélèveme nt
u r i na i r e est partic u l i è re me n t pertine nt. Pour l’anus et la go r ge, on ne peut fa i re de
TAAN, le seul test est la culture cellulaire.
Modalités du prélèvement urinaire
Le patie nt ne doit pas avoir uriné au cours des deux he u res précéda n t le prélève-
me nt urina i re. Le patie nt recueille les p re m i e rs 10 mL d’urine. L’ u r i ne est cons e r v é e
au réfrig é rateur (ent re 2
o
C et 8
o
C); le cas échéant, le prélèveme nt peut de me u r er à
la tempéra t u re ambia nte pour un ma x i m um de 24 he u re s .
Détection de N. gonorrhoeae
L’ i n f e c t ion go nococcique peut égaleme nt être détectée par un TAAN sur prélèveme n t

génital ou urina i re. Si l’on utilise un test TAAN plutôt qu’une culture (avec ant i b i o-
g ra m m e) il n’est pas possible d’établir le profil de résistance de la souc he de
N. gonorrhoeae aux ant i b io t i q u e s. La détection de N. gonorrhoeae par TAAN sur prélève-
me n t urina i r e est partic u l i è re me nt avant a g euse pour le dépistage des personnes à risque
d ’ i n f e c t i on re j o i n tes en de h ors des milieux cliniques habituels (sauna s, milieu carc é ra l . . . ) .
Les tests
3
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , A o û t 2 0 0 2
par amplification des acides nucléiques (TAAN)
l
On ne répète habituelleme nt pas un test en suivi de
t ra i t e me n t d’une infection urétrale ou endo c e r v ic a l e
à CT ou à NG. Cependa n t, il est conseillé de répéter
le test lorsqu’il est difficile de gara ntir l’observanc e
du tra i t e me n t ou si l’on prescrit un schéma théra p e u-
tique non optimal (ex . : si l’on n’utilise pas la céfixime
ou la ceftria xo n e da n s le tra i t e me n t d’une infectio n
go nococcique) et si le patie n t est un enfa n t ou une
f e m m e enc e i nte ou enc o r e s’il y a ant é c é de n t d’éche c
au tra i t e me nt .
l
Par contre, tous les cas de syphilis doivent faire
l’objet d’un suivi attentif post-tra i t e me nt, parti-
c u l i è re me n t les personnes infectées par le VIH.
Test de contrôle post-traitement
Détection de C. trachomatis
n Infection gonococcique – adolescents et adultes -Infection urétrale, endocervicale, pharyngée, rectale
Céfixime, 400 mg p.o. en 1 dose
(1)
Plus traitement contre la chlamydiose

Ceftriaxone, 125 mg IM en 1 dose
ou
Ciprofloxacine, 500 mg p.o. en 1 dose
Plus traitement contre la chlamydiose
Céfixime, 400 mg p.o. en 1 dose
ou
Ceftriaxone, 125 mg IM en 1 dose
Plus traitement contre la chlamydiose
n Syphilis primaire, secondaire et latente de moins d’un an
(2)
– adolescents et adultes
Pénicilline G benzathine
2.4 millions UI, IM en 1 dose
Si allergie à la pénicilline :
Doxycycline, 100 mg p.o. bid X 14 jours
Pénicilline G benzathine
Si allergie à la pénicilline : désensibilisation
n Syphilis latente de plus d’un an
(2)
– adolescents et adultes
Pénicilline G benzathine
2.4 millions UI, IM /semaine X 3 doses
Si allergie à la pénicilline :
Doxycycline, 100 mg, p.o. bid X 28 jours
Pénicilline G benzathine
Si allergie à la pénicilline : désensibilisation
Alternatives Femme enceinte ou qui allaite
(1) On ne devrait pas administrer de céfixime ni de ceftriaxone aux personnes allergiques aux céphalosporines ou ayant déjà eu une réaction immédiate ou anaphylactique aux pénicillines.
(2) Les personnes infectées par le VIH peuvent avoir besoin d’un traitement plus long et/ou de doses plus élevées.
Source : Adapté de : « Lignes directrices canadiennes pour les MTS », édition 1998, Santé Canada et de « Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines » édition 2002, CDC, É.U.

Traitement de choix
Azithromycine, 1 g p.o. en 1 dose
Doxycycline, 100 mg p.o. bid X 7 jours
ou
Ofloxacine, 300 mg p.o. bid X 7 jours
Amoxicilline, 500 mg p.o. tid X 7 jours
ou
Azithromycine, 1g p.o. en 1 dose
Jusqu’à 25 % des cas d’infection go no c o c c i q u e
déclarés à Mo ntréal en 2001-2002 ont reçu un
t ra i t e me nt de fluo ro q u i no l o ne (ciprof l oxa c i ne
ou of l oxa c i ne) alors que le tra i t e me nt de cho i x
est la céfixime.
n Chlamydiose – adolescents et adultes - Infection urétrale, endocervicale, rectale
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Dire c t ion de santé publique
de Mo nt r é a l - C e nt re publié avec la collabora t ion de
l ’As s o c ia t ion des méde c i ns omnipra t ic ie n s de Mo n tréal
da ns le cadre du pro g ra m me Prévent ion en pratique médic a l e
coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité
Maladies infectieuses.
Responsable de l’unité : D
r
John Carsley
Rédactrice en chef : D
r

Monique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre
Infographie : Paul Cloutier
Rédacteurs : D
r
Gilles Lambert
D
r
Marc Steben
Collaborateurs : D
r
Jean-Pierre Villeneuve
D
r
Mark A. Miller
D
r
Jean Vincelette
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452

courriel:
Dépôt légal – 3
e
trimestre 2002
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
réve n t i o n

en pratique médicale
Les fic h es #9 ITS (août 2002) cont e nues da n s ce bul-
letin sont une mise à jour des fic hes #9 MTS (févrie r
2000) du cartable «P r é v e nt ion en pratique médic a l e» .
Infection gonococcique
Le re t our après 20 ans de baisse
À Mo ntréal, le no m b r e annuel de cas d’infection go no-
coccique chez les ho m mes a augme nté de 120% de p u i s
le planc her atteint en 1996. (Au Québec, en de h ors de
Mo ntréal, ce no m b r e a augme nté de 65% du ra n t la
m ê m e pério d e.) Bien que l’on observe une forte hausse
c h ez les femmes égaleme n t, les ho m mes cons t i t u e nt
t o u j o u r s, et de loin, la majorité des cas; en fait, leur
p ro p o r t ion parmi les cas déclarés est passée de 75%
en 1996 à 85% en 2001. Parmi les hommes, la pro-
portion des hommes ayant des relations sex u e l l e s
a v ec des hommes (HARSAH) a grimpé, passant de
53% en 1996 à 66% en 2001.
Les hommes sont pour la plupart âgés de 25 à 39
a ns et les femmes de 20 à 24 ans; près de 80%
s o n t d’orig i ne cana d ie n ne -
f r ançaise; un peu plus de
5% rapporte avoir consommé
des drogues dures et
7% avoir fourni ou reçu de l’arge nt en échange de
relations sexuelles.
Souches de N. gonorrhoeae résista n t e s
aux fluoro q u i n o l o n e s.
En 1994, on a isolé pour la 1
re

fois à Mo n tréal une
s o uc h e à sensibilité réduite à la ciprof l oxa c i ne et par
la suite, 1 à 4 souc hes par
a n n é e. En 2001, 15 l’ont
été. La présence
c o nt i n ue d’infectio n s go no c o c c i q u e s
r é s i s t a n tes aux fluo ro q u i no l o nes met en lumière l’im-
p o r t a nc e de proposer la céfixime comme le tra i t e me n t
de 1
e r
c h oix d’une go no c o c c ie.
Syphilis en phase contagieuse
Éclosion au sein de la communauté gaie
Le no m b re annuel de cas déclarés de syphilis en
phase cont a g i euse (SPC) diminuait depuis plusie u r s
années à Mo n tréal; il était no t a m me nt passé de 32
à 1 ent re 1990 et 1998. Cependa n t, ent re le 11-09-
2000 et le 31-07-2001, un total de 15 cas de SPC ont
été sig nalés: 14 ho m mes et une femme. Parmi les
ho m me s, 12 (85,7%) étaie n t des ho m mes ayant de s
re l a t io ns sexuelles avec des ho m mes (HARSA H ) .
Parmi ces HARSAH, l’âge moyen était de 39 ans, 8
(66,6%) étaie nt des Cana d ie ns - f ra n ç a i s, 6 (50,0%)
me nt io n na ie nt avoir eu des re l a t io ns sexuelles avec
des partena i res résida nt à l’ex t é r i eur du Québec, 6
(50,0%) avaie nt eu des re l a t io ns sexuelles avec de s
p a r t e na i r es ano ny mes da ns des sauna s. Aucun ne ra p-
portait avoir consommé des drogues du res ni avoir
fourni ou reçu de l’arge nt en échange de re l a t io ns
s ex u e l l e s. Avec 9 cas de SPC en 2002 (au 2 juillet),

tous chez des HARSAH, le phénomène se pours u i t.
Au Québec, en de h ors de Mo ntréal, 4 cas de SPC ont été
déclarés en 2001 et 4 en 2002 (au 2 juillet).
Tout près
de Mo ntréal, à New York, le no m b re de cas a plus que
doublé ent re 2000 et 2001, 50% parmi des HARSA H .
Service régional d’a p p r ov i s i o n n e-
ment en pénicilline G benzathine
pour le traitement de la syphilis
La pénicilline G benzathine n’est actuellement
disponible que par l’int e r m é d ia i re du Pro g ra m me d’Ac c è s
S p é c ial (PAS) de la Dire c t i on des pro duits pharma c e u-
tiques de Santé Cana da. Afin de simplifier l’accès à la
p é n ic i l l i ne benzathine via le PAS, la DSP de Montréal
of f re un service régional d’approv i s i o n n e m e n t .
Pour comma nder des do s e s à la DSP : communiquer avec
le (514) 528-2400 poste 3887 du ra nt les he u re s
habituelles de travail. Le délai de livra i s o ns e ra de 2 à 24
he u res selon le mo me nt auquel la comma nde aura été
reçue à la DSP. La médic a t ion et la livraison sont gra-
t u i t e s. Lors de la comma nde, les info r ma t io ns suivant e s
do i v e nt être disponibles : l’ind ic a t i on de la médic a t io n
a i nsi que les initia l e s, la date de na i s s a nce et le sexe
du patie nt .
Vaccination contre les hépatites
La vaccina t ion cont re l’hépatite B de v rait être of f e r t e
aux personnes présent a nt une ITS ou qui sont à
risque d’être exposées.
Vaccination gratuite à Montréal
À Mo ntréal, la vaccina t ion cont re l’hépatite B est gra-

tuite pour les personnes ayant cont r acté spécifiqueme nt
u n e infection go nococcique ou une syphilis en phase
c o nt a g ieuse ainsi que pour leurs partena i res sex u e l s
et pour toutes les personnes âgées de 18 ans et mo i n s.
De plus, la vaccina t i on cont re les hépatites A et B e s t
g ratuite pour certaines populatio n s do n t les HARSA H ,
les personnes qui utilisent des drogues injectables et
les jeunes de la rue.
L’ a do p t i on d’un comporteme nt passe habituel-
l e me nt par une série d’étapes, il en va ains i
de l’utilisation du condom. À travers une re l a-
tion d’aide et de confiance, le clinicien peut
accompagner la démarche du patient :
l
créer ou renforcer chez le patient le
besoin d’utiliser le condom,
l
discuter les facteurs qui chez lui fa v o r i s e n t
ou fo nt obstacle à ce comporteme nt,
l
inviter le patient à s’engager dans un
changement progressif reposant sur des
solutions qui lui conviennent,
l
soutenir et suivre les efforts exigés
pour maintenir le comportement.
Lorsqu’ils sont mal utilisés, les condoms ne
sont pas efficaces !
Le spermic i de no nox y nol-9 peut augme nter le
risque de tra ns m i s s i on du VIH par irritation de s

muqueuses. Si on utilise un condom pour la
p r é v e nt i on du VIH et des ITS, on doit utiliser
un condom sans no nox y no l - 9 .
w w w. s a n t e p u b - m t l . q c. c a
réve n t i o n
en pratique médicale
c ’est aussi une chronique
bimensuelle Internet
4
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , A o û t 2 0 0 2
«On les croyait terrassées » suite de la page 1
P r e s c rire le condom !
Direction de santé publique
n
Médecins souhaitant référer un patient :
528-2400, poste 3840
n
Patients et leurs partenaires : 528-2464
(ligne directe et confidentielle)
Service de soutien
à la notification aux partenaires
•
a eu deux partenaires ou plus au cours
de la période d’infection,
•
est réticent à informer lui-même certains
de ses partenaires,
•
craint de la violence ou des représailles,
•

présente une atteinte inflammatoire pelvienne,
•
a des antécédents d’ITS à répétition ou a
des antécédents d’avortements à répétition,
•
a été exposé dans un contexte d’abus sexuel,
•
est âgé de moins de 20 ans
et atteint de chlamydiose.
•
est un partenaire «d’aventure»
ou un partenaire «occasionnel»,
•
semble jouer un rôle important dans
la dynamique de transmission ou apparaît
comme la source de l’infection du patient,
•
a lui-même plusieurs partenaires,
•
est difficile à localiser,
•
est susceptible d’ignorer qu’il a été exposé,
•
est enceinte.
•
une syphilis en phase contagieuse,
•
une infection gonococcique (surtout si
la souche est résistante aux quinolones),
•

un chancre mou,
•
une lymphogranulomatose vénérienne,
•
un granulome inguinal,
•
une infection à VIH,
•
une chlamydiose chez une personne âgée
de moins de 20 ans.
révention
en pratique médicale
Direction de santé publique de Montréal-Centre août 2002 ISSN : 1481-3734
La notification aux partenaires
La notification aux partenaires sexuels est le processus par lequel tous les partenaires sexuels, et non pas uniquement le partenaire régulier,
sont identifiés, localisés, évalués, traités et conseillés en matière de prévention dans les délais les plus courts possibles afin de diminuer le risque
de séquelles chez ces partenaires et éviter la propagation de l’infection dans la communauté.
Le taux d’infection est élevé chez les partenaires, hommes ou femmes, des personnes souffrant d’une ITS.
Un grand nombre de ces partenaires demeurent asymptomatiques.
Au moins 30% à 35% de l’ensemble des partenaires sexuels ignorent qu’ils ont été exposés à l’infection :
•
5% des partenaires «réguliers»,
•
30% des partenaires «occasionnels»,
•
jusqu’à 60% des partenaires «d’aventure».
La prise en charge médicale d’un cas d’ITS inclut la notification aux partenaires.
Celle-ci doit être abordée dès la première visite d’évaluation médicale.
1. Bien informer le patient sur son ITS et expliquer la pertinence et la nécessité de la notification.
2. Établir avec le patient la liste de tous les partenaires sexuels à joindre

en tenant compte des périodes d’incubation et de contagiosité propres à la maladie en cause.
3. Discuter des façons de procéder à la notification.
•
Si le patient désire informer lui-même ses partenaires, discuter avec lui de la façon dont il s’y prendra concrètement pour avertir
chacun d’eux; présenter les difficultés et les solutions possibles. Proposer au patient qu’une tierce personne
(ami, médecin,
personnel de santé publique)
puisse être présente lorsqu’il annoncera la nouvelle à un partenaire.
•
Si le patient ne désire pas informer lui-même ses partenaires, offrir la possibilité qu’une tierce personne (médecin, infirmière
clinicienne, personnel de santé publique)
avise ceux-ci sans que ne soit divulguée son identité. Recueillir l’ensemble des
informations nécessaires pour retracer les partenaires que le patient refuse de joindre et pour lesquels il accepte qu’une tierce
personne intervienne : nom, sexe, adresse, numéros de téléphone
(domicile, travail), date et type d’exposition, âge ou
date de naissance, lieu de travail ou d’études.
4. Assurer le suivi.
Fixer des délais à l’intérieur desquels le patient s’engage à informer ses partenaires. Les démarches doivent être faites rapidement,
idéalement dans les 48 heures. Planifier une relance téléphonique ou une visite de suivi. Il est utile d’avoir pris en note au moins
les prénoms des partenaires afin de pouvoir vérifier pour chacun si le patient a bien entrepris les démarches pour les informer.
quand le cas index
quand le ou la partenaire
quand l’infection est
Apporter une aide particulière pour la notification dans les situations suivantes
La notification est recommandée même lorsqu’il s’agit d’un cas de syndrome clinique compatible avec une ITS :
diagnostic clinique d’atteinte inflammatoire pelvienne, d’urétrite, de cervicite mucopurulente, de proctite ou de rectite
posé alors que des prélèvements n’ont pu être effectués ou que les résultats des tests se révèlent négatifs.
Infections transmissibles sexuellement
ITS
9

ITS
Partenaires à rejoindre ** Conduite clinique *** Conseils préventifs
ITS
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
Conduites à tenir auprès des partenaires sexuels
*
* Seuls les éléments concernant les partenaires sexuels ont été intégrés dans ce tableau.
Il pourrait exister d’autres personnes exposées dont le médecin devra tenir compte
(exemple : le nouveau-né d’une mère infectée par le VHB).
** Selon les antécédents d’exposition du cas-index, on pourrait élargir la période
déterminée pour l’inclusion des partenaires à rejoindre.
*** Selon l’histoire, des prélèvements pour d’autres ITS que celle du cas-index peuvent être recommandés.
- La vaccination contre l’hépatite B est recommandée à toutes les personnes ayant une ITS et à tous leurs partenaires sexuels.
Elle est gratuite pour les cas de gonorrhée et de syphilis en phase contagieuse et leurs partenaires quel que soit leur âge.
- La vaccination à la fois contre les hépatites A et B est recommandée et est gratuite dans les trois situations suivantes :
pour tous les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, les usagers de drogue par injection, les jeunes de
la rue et les porteurs chroniques du VHC.
Phase
contagieuse
➤
➤
Chlamydiose
ou syndromes
compatibles
dont l’atteinte
inflammatoire
pelvienne

(AIP)
Gonococcie
ou syndromes
compatibles
dont l’atteinte
inflammatoire
pelvienne
(AIP)
Hépatite A
Transmission fécale-
orale fréquente chez les
hommes ayant des relations
sexuelles avec des hommes
Hépatite B
Herpes simplex
Syphilis
Trichomoniase
VIH
Virus
du papillome
humain
(VPH)
•
Tous les partenaires sexuels :
- des 60 derniers jours avant l’apparition
des symptômes ou, si le patient est
asymptomatique, avant que ne soit posé
le diagnostic,
- jusqu’au 7
e

jour après la date de
la prise d’un traitement adéquat.
•
À défaut de partenaire durant cette période,
remonter jusqu’au plus récent partenaire.
•
Dans le cas d’un nouveau-né infecté,
évaluer la mère et ses partenaires sexuels.
•
Tous les partenaires sexuels :
- des 60 derniers jours avant l’apparition
des symptômes ou, si le patient est
asymptomatique, avant que ne soit posé
le diagnostic,
- jusqu’au 7
e
jour après la date de
la prise d’un traitement adéquat.
•
À défaut de partenaire durant cette période,
remonter jusqu’au plus récent partenaire.
•
Dans le cas d’un nouveau-né infecté,
évaluer la mère et ses partenaires sexuels.
•
Tous les partenaires sexuels des 2 semaines
précédant et de la semaine suivant soit l’ictère,
soit, à défaut, la phase aiguë de la maladie.
•
Cas aigus :

- Tous les partenaires sexuels des 6 mois
avant le début des symptômes.
•
Cas chroniques :
- Tous les partenaires sexuels actuels ou réguliers.
- Tous les partenaires sexuels depuis le moment
probable de l’acquisition de l’infection.
•
Tous les partenaires sexuels actuels ou réguliers.
•
Tous les partenaires sexuels pour la période
propre à chaque stade d’évolution :
- Syphilis primaire : 3 mois
- Syphilis secondaire : 6 mois
- Syphilis latente précoce : 1 an
- Syphilis latente tardive :
évaluer le conjoint ou les partenaires
de longue date et les enfants.
- Syphilis congénitale : examiner la mère
et ses partenaires sexuels.
•
Les deux parents des nouveau-nés infectés.
•
Tous les partenaires sexuels des
60 derniers jours.
•
Tous les partenaires sexuels actuels et
antérieurs depuis le moment probable de
l’acquisition de l’infection déterminé selon
l’histoire d’exposition et l’évaluation clinique.

•
Tous les partenaires sexuels actuels ou réguliers.
•
Évaluation clinique incluant des prélèvements.
•
Traitement même si le résultat des
prélèvements est négatif.
•
Évaluation clinique incluant des prélèvements.
•
Traitement pour la gonococcie et pour
la chlamydiose même si le résultat des
prélèvements est négatif.
•
Évaluation clinique.
•
Sérologie au besoin (AntiHAV-IgM).
•
Immunisation le plus tôt possible avec :
- Le vaccin contre l’hépatite A si dans les
7 jours du dernier contact contagieux
(ajouter des immunoglobulines sériques (IG)
si immunodéprimé).
- Des IG seules si entre le 7
e
et le 14
e
jour du dernier contact contagieux.
•
Selon qu’il s’agit de cas aigus ou chroniques,

de partenaires réguliers ou nouveaux :
-Sérologie
(HBsAg et Anti-HBs) à 0 et 6 mois.
- Vaccination contre l’hépatite B.
- Administration d’immunoglobulines
spécifiques contre l’hépatite B
(HBIG),
si contact < 14 jours.
•
Risque de transmission au nouveau-né surtout
si primo-infection en cours de grossesse.
•
Explication sur la contagiosité possible
en phase asymptomatique.
•
Évaluation clinique et sérologique :
(VDRL et TP-PA).
•
Traitement présomptif de tout partenaire
des cas de syphilis contagieuse :
-
des derniers 90 jours même si la sérologie
est négative,
-
de plus de 90 jours si le suivi est incertain ou si
les résultats ne sont pas disponibles rapidement.
•
État frais microscopique.
•
Traitement des partenaires sexuels

symptomatiques ou asymptomatiques
même en présence de résultats négatifs.
•
Évaluation clinique et sérologique (anti-VIH)
au temps 0, puis à 3 et au besoin à 6 mois
après la dernière exposition à cause des délais
variables de séroconversion
(période fenêtre).
•
Counselling pré et post-test.
•
Examen visuel simple.
•
Cytologie cervicale chez la femme
si elle remonte à plus d’un an.
•
Traitement uniquement des lésions macroscopiques.
•
Patient et partenaires devraient éviter
les relations sexuelles ou utiliser le condom
jusqu’à 7 jours après la fin du traitement.
•
Patient et partenaires devraient éviter
les relations sexuelles ou utiliser le condom
jusqu’à 7 jours après la fin du traitement.
•
Lavage fréquent des mains.
•
Surveillance de l’apparition de symptômes
chez les manipulateurs d’aliments

ou travailleurs en garderie.
•
Ne jamais partager seringues, aiguilles,
rasoirs, brosses à dents.
•
Pour les 6 mois qui suivent la dernière
exposition :
-
Éviter les relations sexuelles ou utiliser
le condom.
- Éviter l’allaitement et tout don de sang,
de sperme, d’organes.
- Discuter des risques si projet de grossesse.
•
Éviter les relations sexuelles lors des
périodes symptomatiques du cas index.
•
Utiliser le condom entre les phases
symptomatiques.
•
Éviter les relations sexuelles ou utiliser
le condom jusqu’à la guérison.
•
Éviter les relations sexuelles ou utiliser
le condom jusqu’à la guérison.
•
Ne jamais partager seringues, aiguilles,
rasoirs, brosses à dents.
•
Pour les 6 mois qui suivent la dernière

exposition :
-
Éviter les relations sexuelles ou utiliser
le condom.
- Éviter l’allaitement et tout don de sang,
de sperme, d’organes.
-
Discuter des risques si projet de grossesse.
•
Condom recommandé aux partenaires
nouveaux ou occasionnels du cas index
(protection variable selon la localisation des lésions).
1. Notification aux partenaires - NoPa ITS/VIH
Service spécialisé régional de soutien à la notification aux partenaires de personnes atteintes d’ITS ou de l’infection à VIH.
La confidentialité est assurée.
•
Service aux médecins souhaitant référer un patient (514) 528-2400 poste 3840
•
Service direct aux patients et à leurs partenaires (514) 528-2464 (ligne directe et confidentielle)
Direction de santé publique de Montréal-Centre août 2002 ISSN : 1481-3734
essources
Direction de santé publique de Montréal-Centre :
(
514
)
528-2400
2. Déclaration de cas d’ITS par le médecin (Maladies à déclaration obligatoire : MADO)
À déclarer rapidement par le téléphone (514) 528-2400 poste 3840, par la poste
ou par la télécopie dédiée aux MADO (514) 528-2461. La confidentialité est assurée.
Utiliser le formulaire approprié ou une copie dûment complétée du rapport de laboratoire, s’il y en a un, pour les infections suivantes :

•
infection gonococcique
•
granulome inguinal
•
syphilis
•
lymphogranulomatose vénérienne
•
chancre mou
•
infection à Chlamydia trachomatis
•
hépatites virales A et B
•
VIH
(Le Laboratoire de santé publique du Québec
contactera directement le médecin)
3. Données épidémiologiques
Le Bureau de surveillance épidémiologique assure la réception, la validation, la compilation, l’analyse et l’archivage des déclarations
de MADO. Vous pouvez obtenir des données épidémiologiques en téléphonant au (514) 528-2400 poste 3858 ou en visitant le
site Internet de la Direction de santé publique () à la section Maladies infectieuses.
Pour les médecins qui préfèrent référer leurs patients
Nom Adresse Téléphone (514)
Clinique 30 St-Joseph 30, boul. St-Joseph Est, local 100, Montréal (Québec) H2T 1G9 845-4240
Clinique médicale des Jeunes St-Denis CLSC des Faubourgs, 1250, rue Sanguinet, 3
e
étage, Montréal (Québec) H2X 3E7 844-9333
Clinique médicale l’Alternative 2034, rue St-Hubert, Montréal (Québec) H2L 3Z5 281-9848
Clinique médicale 1851 1851, rue Sherbrooke Est, bureau 101, Montréal (Québec) H2K 4L5 524-7564

Clinique médicale GLR 3545, chemin de la Côte-des-Neiges, bureau 023, Montréal (Québec) H3H 1V1 935-1197
Clinique médicale l’Actuel 1001, boul. de Maisonneuve Est, bureau 1130, Montréal (Québec) H2L 4P9 524-1001
Clinique médicale La Cité 300, rue Léo Pariseau, bureau 900, case postale 933, Place du Parc, Montréal (Québec) H2W 2N1 281-1722
Clinique médicale de l’Ouest 4647, rue Verdun,Verdun (Québec) H4G 1M7 765-3600
Clinique médicale du Quartier Latin 905, boul. René-Lévesque Est, Montréal (Québec) H2L 5B1 285-5500
Head and Hands Inc. 2304, avenue Old Orchard, Montréal (Québec) H4A 3A8 481-0277
Cliniques - Adaptation d’une liste distribuée par le Centre québécois de coordination sur le sida
Centres hospitaliers - Référer aux cliniques de médecine familiale
EST (514) CENTRE (514) OUEST (514) NORD (514)
Montréal-Est/PAT 642-4050 Plateau Mont-Royal 521-7663 Pierrefonds 626-2572 Ahuntsic 381-4221
Rivière des Prairies 494-4924 Saint-Louis du Parc 286-9657 Lac Saint-Louis 697-4110 Parc Extension 273-9591
Montréal-Nord 327-0400 Des Faubourgs 527-2361 du Vieux La Chine 639-0650 La Petite Patrie 273-4508
Mercier-Est/Anjou 356-2572 Métro 934-0354 Villeray 376-4141
Olivier-Guimond 255-2365 Côte-des-Neiges 731-8531
SUD-OUEST
Bordeaux-Cartierville 331-2572
Saint-Léonard 328-3460 René-Cassin 488-9163 Saint-Henri 933-7541 Saint-Laurent 748-6381
Saint-Michel 374-8223 NDG/Mtl-Ouest 485-1670 Pointe Saint-Charles 937-9251
De Rosemont 524-3541 Verdun/Côte St-Paul 766-0546
Hochelaga-Maisonneuve
253-2181 LaSalle 364-2572
CLSC - Référer aux cliniques des jeunes ou aux cliniques de médecine familiale
Infections transmissibles sexuellement
ITS
9
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
ITS

Organismes communautaires
ACTION
•
Prévention et intervention auprès des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (514) 521-7665
SÉRO-ZÉRO
STELLA
•
Prévention et intervention auprès des femmes vivant de l’industrie du sexe : écoute et références, etc. (514) 285-8889
GAP-VIES
•
Prévention, support et intervention auprès de la communauté antillaise et africaine (non restrictif) (514) 722-5655
CRISS
•
Centre de Ressources et Intervention en Santé et Sexualité (514) 855-8991
•
Prévention, support et intervention auprès des femmes vivant avec le VIH
RUBAN EN
•
Prévention et prise en charge des ITS (514) 725-6425
ROUTE
•
Counselling individuel, de couple ou de groupe (condylomes et herpès génital)
Lignes d’écoute téléphonique
ITS
•
Ligne d’écoute et d’information sur les condylomes, l’herpès et les autres ITS (514) 855-8995
GAI-ÉCOUTE
•
Service téléphonique gratuit d’information et de ressources pour les gais, lesbiennes et bisexuels 1-888-505-1010
(sans frais)

INFO-SIDA
•
Service du CPAVIH (Comité des Personnes Atteintes du VIH) (514) 521-7432
•
Ligne de référence, d’écoute et d’information 1-866-521-7432
(régions)
Documentation
•
Lignes directrices canadiennes pour les MTS, 1998, Santé Canada, Direction générale de la protection
de la santé, Laboratoire de lutte contre la maladie
(LLCM).
•
L’essentiel des Lignes directrices canadiennes pour les MTS, 1998, Santé Canada, Direction générale de la protection de
la santé, Laboratoire de lutte contre la maladie
(LLCM). Sommaire des Lignes directrices canadiennes pour les ITS les plus fréquentes.
Ces deux documents sont distribués gratuitement aux médecins. Pour se procurer un exemplaire : (514) 528-2400 poste 3953
(Direction de santé publique de Montréal-Centre). Ces deux publications sont également disponibles sur le Web à l’adresse suivante :
/>•
Sexually Transmitted Diseases, Holmes K.K., Mardh P.E. et al. McGraw Hill, 3
rd
ed., 1999.
•
Protocole d’immunisation du Québec, 1999 et ses mises à jour, MSSS, Direction générale de santé publique.
Distribution : Direction de santé publique de Montréal-Centre,
(514) 528-2400 poste 3863.
•
Guide canadien d’immunisation, Santé Canada, 6
e
édition, 2002, Direction générale de la santé de la population et de la santé publique,
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses. Publication : Association médicale canadienne,

(613) 731-8610 poste 2307.
Programme provincial de gratuité des médicaments, régi par la RAMQ,
pour le traitement des infections transmissibles sexuellement
Grâce à ce programme, toute personne bénéficiant du régime d’assurance-maladie du Québec et atteinte d’une ITS bactérienne
(chlamydiose, gonococcie, syphilis, granulome inguinal, chancre mou et lymphogranulomatose vénérienne) ainsi que ses partenaires
peuvent se procurer des médicaments gratuitement dans les pharmacies privées.
Le médecin rédige une ordonnance pour chaque patient. Il utilise son propre formulaire d’ordonnance
(il n’est pas nécessaire d’utiliser
un formulaire spécial)
. En plus des renseignements habituels, le médecin inscrit un des deux codes du programme de gratuité selon
la situation qui s’applique :
•
code K : Traitement des personnes atteintes d’ITS
•
code L : Traitement des partenaires de personnes atteintes d’ITS

Vos patients sont exposés à la fumée secondaire…
Your patients are exposed to second-hand smoke…


Références
1. SANTÉ CANADA, Adaptation du tableau « Ventes totales de cigarettes, Québec, 1980-
2003 » figurant dans Programme de la lutte au tabagisme, Ventes des cigarettes et tabac
haché fin, Québec, 1980-2003, Ottawa, mars 2004,
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2. Enquête de santé sur les collectivités canadiennes. Cycle 2.1, 2003.Santé Canada

3. Pérez CE. Exposition à la fumée secondaire - qui est à risque ? Rapports sur la santé
vol.16, no1, octobre 2004. Statistique Canada, no 82-003.

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secondaire Tobacco Control 1999, 8: 225-235.

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1998. Canadian Journal of Public Health 2004;95:38-44

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International 1999;25(4):515-519

9. Otsuka R, Watanabe H, Hirata K, et al. Acute effects of passive smoking on the coronary
circulation in healthy young adults. JAMA 2001;286(4):436-41

10. Whincup PH, Gilg JA, Emberson J R, Jarvis MJ, Feyerabend , Bryant A, Walker M, Cook
DG. Passive smoking and risk of coronary heart disease and stroke: prospective study with
cotinine measurement. BMJ 2004;329(7459):200-5

11. International Agency for Research on Cancer Press Release: Monographs (Vol 83) Tobacco
Smoke and Involuntary Smoking (June 2002)
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12. Siegel, M., and M. Skeer, « Exposure to Secondhand Smoke and Excess Lung Cancer
Mortality Risk among Workers in the “5 B’s”: Bars, Bowling alleys, Billiard halls, Betting
establishments, and Bingo parlours Tobacco Control 2003;12(9): 333-338
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Exposures" Exposure to Environmental Tobacco Smoke
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impact on maternal smoking and relapse. Pediatrics 1995;96:622-8.

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16. Repace Associates, Inc. Secondhand Smoke Consultants.
www.repace.com


17. Repace J, Kawachi I, Glantz S, Why Secondhand Smoke Cannot Be Controlled By
Ventilation
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18. Can Ventilation Control Secondhand Smoke in the Hospitality Industry?
/>

19. The Institute of Medicine's 2000 Report "Clearing The Air: Asthma and Indoor Air
Exposures : Impact of Ventilation and Air Cleaning on Asthma"
/>

Avril 2005
Direction de santé publique de Montréal
En 2003, les quelque 1 700 000 fumeurs québécois, soit 26 % des Québécois de 12 ans et plus, ont fumé plus de huit milliards
de cigarettes. La fumée de tabac secondaire (FTS) ainsi générée dans le milieu ambiant représente la principale source de

pollution de l’air intérieur dans la plupart des lieux fermés. Bien que les effets nocifs du tabac aient été bien établis chez
le fumeur actif depuis les années cinquante, ce n’est qu’au cours des vingt dernières années que des preuves scientifiques
indiscutables se sont accumulées, démontrant comment les non-fumeurs qui respirent la fumée de tabac peuvent en être
affectés.
Ce bulletin fait le point sur le niveau d’exposition à la fumée secondaire au Québec, sur la nature de ce polluant ainsi que
sur les risques encourus par les adultes et les enfants qui y sont exposés. Il propose aussi une démarche à suivre pour sen
-
sibiliser la population et l’encourager à se protéger.
Les Québécois sont les plus exposés à la fumée secondaire au Canada
Plus de 40 % des non-fumeurs québécois
et 33 % des non-fumeurs canadiens se
disaient exposés chaque jour ou pres
-
que à la fumée secondaire, à au moins
un endroit, au cours du mois précédant
l’Enquête sur la santé dans les collectivi
-
tés canadiennes (ESCC). Les lieux publics
représentaient le site d’exposition le plus
fréquemment mentionné, suivis de la mai
-
son, des véhicules privés et des lieux de
travail (Figure 1).
Les hommes et les jeunes de 12 à 19 ans

étaient les groupes les plus fréquemment
exposés dans tous les endroits réperto
-
riés au Canada. Dans les lieux publics,
plus du tiers des jeunes Québécois de 12
à 19 ans étaient exposés.
Cette différence était encore
plus marquée si on comparait l’expo
-
sition à Montréal et dans la région de
Québec à celles observées dans diffé
-
rentes villes canadiennes. Pour les jeu
-
nes de 12 à 19 ans et pour l’ensemble
Figure 1. Prévalence d’exposition à la fumée secondaire,
12 ans et plus, Québec et Canada, 2003 *
1
A v r i l 2 0 0 5
1
révention

en pratique médicale
de la population de 12 ans et plus, les
écarts peuvent aller jusqu’à 20 points
de pourcentage (Figure 2). Les villes

d’Ottawa et de Vancouver, où il est inter
-
dit de fumer dans tous les lieux publics,

sont les endroits où la population est
la moins exposée dans les lieux publics.
Finalement 25 % des enfants de 0 à 11
ans sont exposés à la FTS à la maison au
Québec alors que l’exposition moyenne
canadienne est de 14 % et de 6 % en
Colombie-Britannique, province où elle
est la plus faible.
Données de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes. Cycle
2.1, 2003. Santé Canada. Graphique réalisé par la DSP de Montréal, Agence de
développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux.
* Valeurs significativement différentes entre Québec et Canada, p<.05.
Données de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes. Cycle
2.1, 2003. Santé Canada. Graphique réalisé par la DSP de Montréal, Agence de
développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux.
* Coefficient de variation entre 15 et 25 %.
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Vos patients sont exposés à la fumée secondaire
Quels sont les risques? Que faire? Que dire?
Figure 2. Exposition à la fumée secondaire dans les lieux publics :
Canada, Province de Québec, Montréal et autres villes
canadiennes, 2003
Les dangers de la fumée secondaire du tabac
Quand une cigarette brûle sans aspiration
d’air, l’apport d’oxygène baisse et provo
-
que une diminution de la température à
l’extrémité allumée de la cigarette. À cette
température plus faible, la combustion est
moins forte et la fumée qui s’en dégage,
fumée secondaire, renferme les mêmes

4 000 composés chimiques que dans le
courant principal d’une cigarette, mais
en concentrations beaucoup plus éle
-
vées. Les mêmes 50 agents cancérogènes
s’y trouvent. Le monoxyde de carbone
(CO), un gaz potentiellement mortel qui
diminue la captation de l’oxygène par
l’organisme, est de 2,5 à 14,9 fois plus
concentré dans le courant secondaire que
dans le courant principal, variant selon
les cigarettes et les marques. Le formal
-

déhyde, un agent cancérogène, est 50
fois plus concentré dans la fumée secon
-
daire que dans le courant principal. Le
N-Nitrosodimethylamine, un agent can
-
cérogène probable, y est de 20 à 130
fois plus concentré. Cette substance est
l’une des six que la Commission de santé
et sécurité au travail (CSST) juge comme

« sans valeur d’exposition admissible
applicable » et pour lesquelles aucune
exposition en milieu de travail n’est sécuri-

taire. De plus, les particules de cette
fumée secondaire sont plus fines, péné
-
trant plus profondément dans les poumons
(1)
.
Les deux tiers de la fumée produite par
une cigarette se trouvent ainsi libérés
dans l’air ambiant, le reste provenant
de la fumée expirée par le fumeur. Les
effets de la fumée du tabac sur la santé
sont liés à la durée d’exposition et aux
concentrations des polluants de la fumée
secondaire. Ces concentrations varient
en fonction de la proximité des fumeurs,

du nombre et du type de cigarettes allu
-
mées, du volume et de la ventilation de
la pièce. Bien qu’environ 70 % des non-
fumeurs se disent gênés par la fumée
secondaire, soit par son odeur désagréa
-
ble, soit par une irritation des yeux ou
encore des voies respiratoires, ce sont les
risques accrus de cardiopathies ischémi
-
ques et de cancers qui sont, dans l’état
des connaissances actuelles
(2)
les plus
préoccupants.
Mortalité attribuable à la FTS
La mortalité attribuable au tabagisme a
été estimée en se basant sur des don
-
nées de mortalité, de prévalence d’ex
-
position à la fumée secondaire à domi
-
cile et des risques relatifs estimés
pour différentes pathologies à la suite
de l’exposition à la fumée secondaire.
En 1998, 13,295 Québécois sont décé
-
dés des suites du tabagisme, dont 359

décès (3 %) attribuables au tabagisme
passif. L’exposition à la fumée secondaire
à domicile a ainsi coûté la vie à 223

personnes, soit 136 hommes et 87 fem
-
mes, par cardiopathie ischémique et à
136 autres, dont 97 hommes et 39 fem
-
mes, par cancer du poumon. Ces données
sont probablement fort sous estimées car
elles ne considèrent que les deux prin
-
cipales pathologies causées par la FTS à
domicile et ne tiennent pas compte de
l’exposition dans les lieux publics et les
lieux de travail.
Mortalité par cardiopathies
A court terme, une exposition à la fumée
secondaire d’une vingtaine de minutes
provoque une augmentation du pouls, de
la tension artérielle, une vasoconstric
-
tion, une augmentation du taux de CO
dans le sang et une agrégation plaquet
-
taire. Les non-fumeurs sont extrêmement
sensibles à des substances cancérogènes
comme le benzopyrène qui favorise l’ac-
cumulation de plaques artérielles. Ils

semblent moins résistants à ces toxines
que les fumeurs chez qui cette exposition
additionnelle représente une fraction
de l’exposition totale. Une exposition
d’à peine 30 minutes altère fonctionnel
-
lement l’endothélium des artères coro
-
nariennes empêchant la vasodilatation
normale. Le fumeur passif soumis à un
environnement très enfumé présente un
risque de maladie coronarienne similaire
à celui d’un individu qui fume de une
à neuf cigarettes par jour. De plus, ce
risque se manifeste rapidement dans les
premières années suivant l’exposition.
La fumée secondaire augmente la mor
-
talité par cardiopathies ischémiques de
30 % chez les conjoints non-fumeurs de
personnes qui fument à domicile. Une
relation dose-effet a été démontrée et les

risques de mortalité par cardiopathies
ischémiques augmenteraient de 20 %
à 70 % selon l’importance de l’exposi
-
tion. À cause de la forte incidence de
cette pathologie, c’est la cause du plus
grand nombre de décès liés à la fumée

secondaire. Le risque d’accident vascu-
laire cérébral est considéré comme proba
-
ble, mais peu d’études à ce sujet ont été
publiées et la relation dose-effet n’a pas
été démontrée.
Mortalité par cancers
Dans sa monographie publiée en 2002, le
Groupe de travail du Centre International
de recherche sur le cancer (CIRC) de
l’OMS classifie la fumée secondaire
comme un cancérogène de la catégorie
de risque la plus élevée. Selon la revue
la plus récente de l’Agence californienne
de protection de l’environnement, plus de
50 études épidémiologiques publiées au
cours des 24 dernières années permettent
de conclure que le risque de cancer du
poumon est accru de l’ordre de 20 % à 30 %
2
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , A v r i l 2 0 0 5
Risque chez l’adulte
Tableau 1. Effets de l’exposition à la fumée
secondaire chez l’adulte
CAUSALITÉ CERTAINE
Effets sur le système cardiovasculaire
Mortalité par cardiopathie ischémique
Morbidité aiguë et chronique
de la maladie coronarienne
Modifications des vaisseaux sanguins

Effets cancérogènes
Cancer du poumon
Cancer du sinus de la face
Cancer du sein
Effets sur le système respiratoire
Irritation oculaire et nasale
Induction de l’asthme et

exacerbation des crises
CAUSALITÉ PROBABLE
Effets sur le système vasculaire et cérébral
Risque accru d’accident vasculaire cérébral
Effets cancérogènes
Cancer du rhinopharynx
Cancer du col de l’utérus
Effets sur le système respiratoire
Symptômes respiratoires chroniques
Exacerbations de la fibrose kystique
Adapté de California Environmental Protection Agency
(2)
1
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , A v r i l 2 0 0 5
3
Risque chez l’enfant
Le Tableau 2 présente les effets nocifs
de l’exposition à la FTS chez l’enfant
avant et après sa naissance ainsi que
la relation de causalité établie. La
femme enceinte non-fumeuse exposée à
la fumée secondaire présente un risque

d’accoucher d’un bébé de petit poids à
la naissance plus élevé de 38 %, risque
lié principalement au CO et non à la
nicotine. Un risque accru de retard de
croissance intra utérin a été estimé à 11 %
pour les enfants de mères exposées
(1)
.
Le risque de mort subite du nourrisson
serait augmenté de 94 % si l’enfant est
exposé à la fumée secondaire après la
grossesse, l’exposition post-natale étant
un facteur de risque indépendant de l’ex
-
position pendant la grossesse. Ce risque
augmente également si la mère fume
avant la naissance et si le père fume
(2)
.
Le risque accru d’avortement spontané
est considéré comme probable
(1,2)
.
Chez le jeune enfant, la fumée secon-
daire multiplie le risque d’infections des
voies respiratoires inférieures (bronchi
-
tes, pneumonies) par 1,5 à 2 fois. Les
otites moyennes sont 62 % plus fréquen
-

tes
(2)
. Les enfants sont plus susceptibles
de développer de nouveaux cas d’asthme.
L’intensité et la fréquence des crises aug
-
mentent avec une relation dose-effet
(2)
.
Conclusion
Il est actuellement incontestable que la
fumée secondaire représente un danger
pour le fumeur passif et que l’élimination
de l’exposition à la fumée secondaire
entraînera des effets bénéfiques sur la
santé de la population. Des lois de plus
en plus sévères devraient protéger la
population de l’exposition à ce polluant,
particulièrement les travailleurs, tant
dans les lieux publics que les milieux de
travail. Par ailleurs, une meilleure éduca
-
tion du public à ce sujet par les profes
-
sionnels de la santé permettra de dimi
-
nuer l’exposition à domicile et dans les
véhicules. Le public devrait également
être encouragé à fréquenter des éta
-

blissements de restauration sans fumée,
surtout en compagnie de jeunes enfants.
Il est donc essentiel de rappeler à nos
patients que la fumée secondaire est plus
qu’un désagrément, c’est un danger qu’il
faut éviter.

Causalité certaine ou probable?
chez les conjoints non-fumeurs vivant
avec des fumeurs et que l’augmentation
du risque pour les personnes exposées
à domicile et sur les lieux de travail,
est de 80 %
(2)
. Ce risque est cependant
d’environ 10 fois moindre que chez le
fumeur actif. Les travailleurs des bars,
des salles de billards, de bowling, de
bingo et des établissements de jeu sont
exposés à des concentrations très élevées
de FTS. Des mesures de concentration
de nicotine dans l’air ont démontré une
exposition à la FTS de 1.5 à 11.7 fois plus
élevée dans ces établissements que dans
des restaurants. Une estimation de risque
à vie pour ces travailleurs de mourir d’un
cancer du poumon est de 1.0 à 4.1/1000;
le niveau considéré acceptable pour une
exposition à vie à un cancérogène selon
les normes gouvernementales américaines

est de .3/1000. Dans des conditions
extrêmes, ces travailleurs étaient exposés
à des concentrations si élevées que le
risque à vie de mourir d’un cancer du
poumon était de 14/1000, soit 47 fois
plus que le niveau considéré acceptable
selon ces normes
(3)
.
Trois études épidémiologiques établis
-
sent un lien de causalité certaine des
cancers des sinus et de la face pour un
risque relatif de 1,7 à 3. La causalité est
probable pour le cancer du rhinopha
-
rynx, particulièrement chez la femme,
et suspecte pour l’ensemble des cancers
de la tête et du cou. Jusqu’à maintenant,
les résultats d’études sur le cancer du sein
étaient contradictoires et ne permettaient
pas de conclure à une association entre la
fumée secondaire et le cancer du sein mais
selon la revue la plus récente de l’Agen
-
ce californienne de protection de l’envi
-
ronnement, de nouvelles études démon
-
trent maintenant une causalité certaine

entre l’exposition à la fumée de tabac et le

cancer du sein, particulièrement lors-
que l’exposition a eu lieu avant la méno
-
pause. Le risque serait alors augmenté de 26 à

90 %
(2)
.
Maladies respiratoires
Les adultes sont susceptibles de dévelop-
per de nouveaux cas d’asthme et, chez
les asthmatiques connus, il y a une aug
-
mentation des symptômes, de l’utilisation
de traitements et des hospitalisations.
Le retrait de l’exposition améliore ces
symptômes. Les symptômes respiratoires
chroniques comme la toux, les crachats,
le « wheezing » et la maladie pulmonaire
obstructive chronique sont considérés
comme probablement liés à l’exposition à
la fumée secondaire
(2)
.
Tableau 2. Effets de l’exposition à la fumée
secondaire sur le système repro-
ducteur et chez l’enfant
Plusieurs études expérimentales et des

études prospectives de cohorte et de
cas témoins ont permis de démontrer les
effets de la FTS sur la santé. La causalité

est considérée comme étant certaine si
l’association entre l’effet et l’exposition
à la FTS a été observée dans des études
où le hasard, les biais éventuels et les
facteurs confondants ont été éliminés
avec une confiance raisonnable. Elle est
considérée comme causalité
probable
si l’association entre l’effet et l’exposi-
tion à la FTS est plausible mais que le
hasard, les biais éventuels et les facteurs

confondants n’ont pas été éliminés avec
une confiance raisonnable. Les données
sont par ailleurs insuffisantes pour impli
-
quer de manière causale la fumée secon
-
daire pour plusieurs pathologies con
-
nues comme étant reliées au tabagisme
actif. Les Tableaux 1 et 2 présentent les
effets nocifs chez l’adulte et l’enfant ainsi
que la force de la relation de causalité
établie dans la littérature scientifique.
CAUSALITÉ CERTAINE

Effets sur le développement
Petit poids à la naissance
Mort subite du nourrisson
Effets sur les système respiratoire et
auditif
Infections aiguës des voies respiratoires

(bronchite et pneumonie)
Induction et exacerbation de l’asthme
Symptômes respiratoires chroniques
Infections de l’oreille moyenne, otites
CAUSALITÉ PROBABLE
Effets sur le système reproducteur
Avortement spontané, accouchement

prématuré
Retard de croissance intra-utérine
Effets adverses sur la fertilité et la fécondité
Désordre du cycle menstruel
Effets sur le développement
Impact négatif sur la cognition et

le comportement
Sensibilisation allergique
Diminution de la croissance de la

fonction pulmonaire
Effets sur le système respiratoire
Exacerbations de la fibrose kystique
Adapté de California Environmental Protection Agency

(2)
Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal
publié avec la collaboration de l’Association des médecins
omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme
Prévention en pratique médicale, Volet Information,
coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé physique.
Responsable d’unité : D
r
Jacques Durocher
Rédacteur en chef : D
r
André Gervais
Édition : Élisabeth Pérès
Infographie : Manon Girard
Auteurs : D
r
André Gervais, D
r
Bernard Heneman,
Francine Hubert

1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400

courriel:
ISSN (version imprimée) : 1481-3734
ISSN (version en ligne) : 1712-2937
Dépôt légal
Bibliothèque nationale du Québec, 2005

Bibliothèque nationale du Canada, 2005
Numéro de convention : 40005583
révention

en pratique médicale
Références
1. Dautzenberg B. Le Tabagisme passif. Rapport
au directeur général de la Santé. Paris :La
Documentation française, 2001
ocumentationfrancaise.
fr/BRP/014000432/0000.pdf
2. California Environmental Protection Agency,
Proposed Identification of Environmental
Tobacco Smoke as a Toxic Air Contaminant. Part
B: Health Effects, March 2005, Public review
draft,

dreport.htm
3. Siegel, M., and M. Skeer, Exposure to
Secondhand Smoke and Excess Lung Cancer
Mortality Risk among Workers in the 5 B’s: Bars,
Bowling alleys, Billiard halls, Betting establishments,
and Bingo parlours. Tobacco Control 2003;12(9):
333-338

abstract/12/3/333
4. Repace J, Kawachi I, Glantz S, Why Secondhand
Smoke Cannot Be Controlled By Ventilation

/>5. Can Ventilation Control Secondhand Smoke in

the Hospitality Industry?
/>FedOHSHAets.pdf
4
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , A v r i l 2 0 0 5
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
• Que la FTS cause des maladies mortelles
tant chez l’adulte que chez l’enfant.
• Que la FTS est responsable de l’aggra-
vation de maladies chez l’adulte et
l’enfant.
• Que le danger est réel et qu’il est
important de protéger les adultes et les
enfants.
• De ne pas permettre aux fumeurs de
fumer en leur présence ou en la pré-
sence de leurs enfants, à la maison ou
dans un véhicule.
• D’éviter les lieux où ils peuvent être
exposés, comme les bars et les restau-
rants particulièrement s’ils sont accom-
pagnés d’enfants.
• D’appuyer les établissements qui offrent
un milieu sans fumée.
• D’encourager les fumeurs à fumer à l’ex
-
térieur de la maison et de leur véhicule.
Que pouvez-vous faire?

Que pouvez-vous dire?
Ventilation ou filtre : la même inefficacité
Il n’existe présentement pas de preuves permettant de conclure que l’aug-
mentation de la ventilation ou l’utilisation de filtres à air pouvant diminuer
la concentration de la fumée secondaire dans l’air permet d’éliminer les
risques associés à cette exposition(4,5) .
Pour aider vos patients à obtenir plus d’informations sur la FTS
• Toujours évaluer l’exposition à la FTS.
• Considérer ce risque, particulièrement
en présence des pathologies identifiées
aux tableaux 1 et 2.
• Penser particulièrement à ce risque en
présence de femmes enceintes et de

jeunes enfants.
• Recommander aux travailleurs dont le
milieu de travail est enfumé de faire
respecter leurs droits. Ils peuvent
obtenir de l’aide en communiquant au

1 877 416 8222, au Service de lutte
contre le tabagisme du ministère de la
Santé et des Services sociaux.
• Encourager les fumeurs à ces
-
ser de fumer et les référer aux
Centres d’abandon du tabagisme au

1 888 853 6666. Ces Centres offrent
des services gratuits partout au Québec.

Santé Canada. Fumée secondaire du tabac
/>Conseil canadien pour le contrôle du tabac (CCCT). La fumée de tabac ambiante

/>Santé et Services Sociaux Québec. Fumée de tabac dans l’environnement.

Campagne d’information sur la « Fumée de tabac dans l’environnement »

/>Association pour les droits des non-fumeurs (ADNF). Fumée secondaire.

/>id=104&language=fr
Physicians for a Smoke-Free Canada (seulement en anglais)

/>Liste des restaurants totalement sans fumée au Québec offrant

le service aux tables
/>Défi J’arrête j’y gagne! Objectif Famille sans fumée
/>Toutes les références sont disponibles sur notre site
/>ppmavril05ref.pdf
La consommation illicite d'opioùdes et en particulier d'hộroùne demeure un problốme de santộ important en Amộrique du Nord. On
estime qu'environ 60 90 000 personnes sont dộpendantes aux opioùdes au Canada, dont environ 5 000 uniquement Montrộal.
L'hộroùne y est l'opioùde illicite le plus souvent consommộ. Les mộfaits de cette consommation sur la santộ conduisent ces

personnes consulter un mộdecin. Le traitement de ces pathologies doit s'inscrire dans une approche plus globale visant prộvenir
d'autres mộfaits dont l'acquisition et la transmission de maladies infectieuses. La consultation de l'omnipraticien peut alors devenir un
point tournant pour l'hộroùnomane.
La consommation dhộroùne et ses mộfaits
Dộpistage et suivi par lomnipraticien
Usage, abus et dộpendance
L'hộroùne est synthộtisộe partir de la morphine, elle-mờme une
molộcule active de l'opium. Elle agit principalement au niveau des

rộcepteurs ô mu ằ du cerveau, responsables de ses effets analgộsique
et sộdatif. L'hộroùne peut se renifler (sniffer), se fumer ou s'injecter.
L'exposition aux opioùdes dans un contexte mộdical est presque
universelle et n'entraợne que trốs exceptionnellement des problốmes
d'abus ou de dộpendance
*
(1)
lorsque bien prescrits et qu'un suivi
mộdical adộquat est assurộ.
De plus, la majoritộ des personnes qui consomment rộguliốrement des
opioùdes illicites cesseront leur consommation sans avoir recours
des soins spộcifiques.
Toutefois, environ 10 20 % des consommateurs dộvelopperont un
problốme sộvốre de dộpendance et seront incapables de cesser de
faỗon durable sans l'aide de programmes de cessation intộgrộs. Ces
utilisateurs consomment de 3 4 fois/jour, ce qui correspond la
demi-vie de l'hộroùne. Aprốs une phase initiale oự ils consomment
surtout pour ressentir les effets de la substance, l'ộvitement des symp
-
tụmes de sevrage, trốs difficiles tolộrer, devient souvent la raison de
la poursuite de la consommation. Ces symptụmes incluent des douleurs
musculaires et abdominales, des nausộes, de la diarrhộe, une sensation de
chaud-froid, de l'insomnie, de l'anxiộtộ et de la dysphorie. Ces mani
-
festations ne sont gộnộralement pas dangereuses pour la vie.
A v r i l 2 0 0 5
1
rộvention

en pratique mộdicale

Les mộfaits multiples de lhộroùne
Dộcốs par surdose dopiacộs au Quộbec et Montrộal
En 1998, les dộcốs par surdose dopiacộs reprộsentaient 40 % des dộcốs
attribuộs la consommation de drogues illicites au Quộbec et de ces dộcốs
51 % ộtaient survenus dans la rộgion de Montrộal.
Les mộfaits associộs cette consommation sont multiples : problốmes
de santộ physique, de santộ mentale et problốmes sociaux. Ils peuvent
ờtre liộs la substance elle-mờme ou au mode de consommation. Les
hộroùnomanes ont tendance peu consulter le rộseau de la santộ pour
ces problốmes et ờtre moins traitộs, mais, ils visitent plus souvent

les urgences que la population en gộnộrale.
Problốmes de santộ physique
Il est bien connu que les usagers de drogues ont des taux de morbiditộ
et de mortalitộ plus ộlevộs que les non consommateurs de drogues
du mờme õge. L'injection de drogues est aussi un facteur de risque
important pour la transmission de maladies infectieuses, en particulier
le VIH et les hộpatites ( A, B, C ), de mờme que pour le dộveloppement

d'infections telles que les endocardites, cellulites et abcốs. Lincidence

accrue de ces infections dans cette population rộsulte du partage de
matộriel d'injection contaminộ, de conditions de vie insalubres et de
contacts avec des personnes infectộes.
Au Canada, la prộvalence du VIH dans la population des utilisateurs
de drogues par injection est estimộe environ 20 25 % et celle de
l'hộpatite varierait de 55 % 88 %. De plus, 63 % des nouveaux cas
d'hộpatites C sont attribuables l'injection de drogues intraveineuses.
Problốmes de santộ mentale
Les usagers de drogues par injection prộsentent aussi de multiples

problốmes de santộ mentale : troubles affectifs, troubles anxieux,
troubles de la personnalitộ. Ces problốmes peuvent ờtre accentuộs par
la consommation simultanộe d'autres substances. Ils prộsentent des
taux ộlevộs de dộcốs par suicide et les surdoses, volontaires ou acci
-
dentelles, sont frộquentes.
Problốmes sociaux
Les problốmes sociaux reliộs la consommation de drogues ne se
limitent pas aux usagers eux-mờmes : les dysfonctions familiales, la
violence, la criminalitộ sont toutes des complications associộes
l'usage de drogues illicites. Les coỷts sociaux reliộs cet usage sont
estimộs 0,2 % du produit national brut ( PNB ) et une ộtude estime
$45,000/annộe les coỷts sociộtaux engendrộs par une personne
dộpendante aux opioùdes et qui n'est pas traitộe.
Montrộal
Quộbec
L’intervention médicale auprès des héroïnomanes : le rôle clef de l’omnipraticien
Le rôle du médecin de première ligne auprès de
la personne qui abuse ou est dépendante aux
opioïdes se situe à plusieurs niveaux. Plusieurs
études ont bien démontré l'impact très posi
-
tif sur l'évolution favorable à long terme des
interventions de 1
re
ligne telles que pratiquées
en médecine familiale. Peu de toxicomanes
rapportent avoir un médecin de famille et plu
-
sieurs consultent de façon sporadique pour des

complications reliées à leur usage de drogues
(abcès, cellulites, VIH, VHC, etc.) ou à leur
style de vie (relations sexuelles non protégées
et maladies transmises sexuellement).
Il est cependant important qu'une évaluation
médicale adéquate soit faite suite au dépistage
de telles infections, qu'une prise en charge soit
assurée ou qu'une référence appropriée auprès
de professionnels spécialisés soit faite si le
médecin consulté n'est pas à l'aise avec la pro
-
blématique.
Comme pour toute autre population, il est
important de préciser la raison de consulta
-
tion et d'offrir les examens, investigations et
bilans appropriés pour le groupe d'âge et les
traitements indiqués pour les pathologies iden
-
tifiées. Cette approche constitue souvent une
façon privilégiée d'établir une bonne relation
thérapeutique. Étant donné les prévalences
élevées des infections transmises par le sang
et les relations sexuelles, un dépistage pour le
VIH, les hépatites A, B et C (avec bilan hépa
-
tique) de même que des examens génitaux
sont particulièrement importants. De plus, la
vaccination contre les hépatites A et B et l'in
-

fluenza sont des interventions simples qui ont
des impacts importants au niveau de la santé
publique. Des calendriers courts de vaccina
-
tion contre l'hépatite B sont particulièrement
indiqués pour les personnes qui s'injectent et
s'exposent fréquemment aux virus.
(2)
D'autres éléments de prévention doivent faire
partie de l'intervention médicale : la prévention
des infections en insistant sur les injections à
risques réduits par la réduction du partage des
seringues et des autres matériels nécessaires
à la consommation, la réduction des risques
de surdose, l’information sur les ressources
disponibles pour l'accès au matériel stérile
d'injection (pharmacies, sites d'échanges de
seringues).
Évaluation de la consommation
Il est important d'obtenir un portrait de la
consommation comportant les informations
suivantes : la durée de la consommation, le
mode de consommation (reniflée, fumée, injec
-
tée), le pattern de consommation, c'est-à-dire
la quantité (exprimée en « points
» ou 1/10 g),
le nombre de jours/semaine de consommation,
les comportements associés à la consommation
(partage de matériel d'injection, échange de

faveurs sexuelles), pratiques habituelles de pré
-
paration et d'injection de la drogue (chauffage,
filtration).
Sans que l'on puisse parler de « consommation
moyenne », les quantités rapportées varient le
plus souvent de 2 à 4 « points » par jour. La
puissance de l'héroïne varie aussi en fonction
du mode de consommation, l'injection étant le
plus puissant.
Traitements de la dépendance
Il existe plusieurs types de traitements pour les
personnes dépendantes aux opioïdes. Ces trai
-
tements vont de ceux orientés vers l'abstinence
à ceux s'inscrivant dans une perspective de
réduction des méfaits, c'est-à-dire ceux ayant
pour objectifs de réduire la consommation et
les complications associées à la consommation
tant au niveau individuel (infections et co-

morbidités) que familial ou social (désinsertion
sociale, criminalité).
Parmi les interventions visant la réduction des
méfaits, les programmes d'échange de serin
-
gues sont bien connus pour leur rôle dans la
réduction de la propagation des maladies transmi
-
ses par le sang. Les traitements utilisant une

médication de substitution constituent aussi
un exemple de ce type d'intervention. En terme
de santé publique, les objectifs visés sont de
réduire les conséquences sur la santé de la
consommation d'héroine, d'améliorer la santé
physique, mentale ainsi que les conditions de
vie des patients avec ultimement une réduction
du fardeau sur les services de santé (maladies
infectieuses, visites à l'urgence, etc.), réduire
les comportements criminels et l'utilisation du
système judiciaire et augmenter les chances de
réinsertion sociale.
Plusieurs principes régissent le choix d'une
forme de traitement plutôt qu'une autre, tels
la durée de la dépendance, les tentatives anté
-
rieures de cessation, les co-morbidités asso
-
ciées, les comportements à risque et surtout le
désir même de la personne. Dans le cours de
son évolution, il est probable qu'une personne
dépendante utilisera différentes modalités de
traitement.
Il est important de se souvenir que comme pour
tout autre problème de santé, une personne de
14 ans est jugée apte à demander et à consen
-
tir à un traitement médical pour un problème
de dépendance.
Traitements de sevrage

Dans les cas où la personne désire cesser com-
plètement sa consommation, elle peut bénéfi
-
cier de supports médicamenteux et social pour
faciliter le sevrage
.
Un traitement symptomatique à base d'anti-
inflammatoires, d'anxiolytiques de type benzo
-
diazépines peut être prescrit. Afin de simplifier
la gestion des médicaments, il s'avère souvent
utile de faire des prescriptions de courte durée
et de revoir le patient de 1 à 2 fois par semaine.

Le sevrage s'échelonne habituellement sur une
période de 10 à 14 jours, avec un pic sympto
-
matique entre les 4
e et 6e jour, pour les opioïdes
de courte demi-vie.
Le traitement du sevrage gagne à être
suivi et accompagné immédiatement par
une démarche de réadaptation. La per
-
sonne peut être orientée vers un organisme
qui vise l'abstinence : groupes d'entraide

(ex.: Narcotiques Anonymes), centres

spécialisés de traitement en toxicomanie (le

répertoire peut être obtenu via les Agences
régionales) et communautés thérapeutiques
(ex.: Portage).
Ces traitements visant l'abstinence ont des
taux d'efficacité variables et peu importe celui
choisi, la rechute est fréquente. Par contre, il
est important de se souvenir que la cessation
de consommation de substances est un proces
-
sus à long terme qui requiert plusieurs inter
-
ventions dont le type peut changer en cours
d'évolution. De plus, il est très important de
se rappeler que le traitement de substitution
a le plus grand potentiel d'efficacité et que
cette information mérite d'être discutée avec le
patient. À cet effet, il faut fréquemment rééva
-
luer la situation et les objectifs poursuivis par
le consommateur.
Traitements de substitution
Compte tenu de la persistance du débalance-
ment neuro-métabolique produit par l'exposi
-
tion prolongée aux opioïdes exogènes, de la
chronicité de la dépendance aux opioïdes et
du faible taux de réussite des traitements qui
visent l'abstinence, les traitements de substitu
-
tion ont été développés durant les années 60.

1. Méthadone
La méthadone constitue la forme la plus utilisée
de ces traitements de substitution en Amérique
du Nord. Il s'agit d'un opioïde synthétique qui
a un effet agoniste sur les récepteurs « mu » et
dont la longue demi-vie (24-36 h) permet une
administration quotidienne d'une seule dose.
Bien dosée, elle prévient les symptômes de
sevrage des opioïdes et l'effet de l'héroïne sera
2
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , A v r i l 2 0 0 5
L’intervention médicale auprès des héroïnomanes : le rôle clef de l’omnipraticien
bloqué ou diminué si le patient en consomme.
Au Québec, son administration s'effectue, sur
prescription médicale, sous la supervision d'un
pharmacien dans les pharmacies communau
-
taires.
Ce traitement a démontré son efficacité à
plusieurs niveaux : attraction et rétention en
traitement (elles-mêmes associées à de bons
pronostics à long terme), stabilisation ou
amélioration de la santé physique et mentale,
diminution de l'injection de drogues et réduc
-
tion secondaire de la transmission de maladies
infectieuses, réduction de la consommation
d'opioïdes illicites et d'autres drogues, réduction
de la criminalité associée à l'usage de drogues
et amélioration du niveau de fonctionnement

familial et social. Plusieurs caractéristiques des
programmes de maintien à la méthadone sont
associées à ces résultats, telles un dosage adé
-
quat de méthadone, l'accès à des services psy
-
chosociaux de qualité, la durée du traitement
et l'acceptabilité des règlements du programme
par le patient. De plus la méthadone est le trai
-
tement recommandé pour les femmes enceintes
qui présentent une dépendance aux opioïdes.
Malgré son efficacité, le traitement de maintien
à la méthadone demeure limité par plusieurs
facteurs, le premier étant son accessibilité. Au
Québec, depuis 1999, le nombre de personnes
qui bénéficient du traitement de maintien à la
méthadone s’est accru, atteignant près de 2000
personnes, mais les besoins sont de beaucoup
plus importants. Pour avoir le droit de prescrire
de la méthadone, un médecin doit suivre une
formation d'une journée (organisée environ
deux fois par année par le Bureau de forma
-
tion professionnelle continue de la Faculté de
médecine de l'Université de Montréal) et obte
-
nir ensuite une autorisation auprès du Collège
des médecins du Québec. Celui-ci a par ailleurs
publié un guide d'utilisation de la méthadone à

l’intention des médecins prescripteurs.
(3)
La participation, au Québec, d'un plus grand
nombre de médecins est impérative pour
atteindre un niveau d'accessibilité similaire

à ceux obtenus dans la plupart des pays euro
-
péens. Actuellement le traitement est habituel
-
lement commencé dans les centres spécialisés.
Le médecin dans la communauté assure plutôt
le suivi des patients stabilisés.
Pourtant, la prescription de méthadone peut
être à la portée de la
plupart des médecins
généralistes et spécialistes qui devraient en
connaître les indications d'utilisation et l'offrir
puisqu'il s'agit d'un traitement reconnu efficace.
Le Service d'appui pour la méthadone (SAM)
peut être un soutien important pour les méde
-
cins prescripteurs. Le médecin n'est pas seul, il
fait alors partie d'un réseau.
Toutefois, il est illogique de croire que le traite
-
ment à la m
éthadone à lui seul peut convenir à
l'ensemble de la population qui abuse d'opioïdes.

Les effets secondaires, les problèmes d'intolé
-
rance, les interactions médicamenteuses, les
risques de surdose, de même que les difficultés
inhérentes aux règles entourant la prescription
de la méthadone rendent nécessaire la disponi
-
bilité d'autres médicaments de substitution.
2. Buprénorphine (Subutex
MD
)
Tout récemment, la buprénorphine a été
homologuée au Canada. Ses caractéristiques
pharmacologiques font en sorte qu'il existe
une dose « plateau » au-delà de laquelle il n'y
a plus d'augmentation de l'effet mais plutôt
une prolongation de celui-ci. Cet effet plateau
réduirait les risques de surdose et rendrait la
prescription de buprénorphine plus sécuritaire.
Elle est administrée quotidiennement, sous
forme sublinguale, devant le pharmacien. En
raison d'un effet antagoniste, elle ne doit tou
-
tefois pas être utilisée si un autre traitement
à base d'analgésiques opioïdes est envisagé
(codéine, morphine, etc.). La prescription de
buprénorphine est destinée à la même popula
-
tion, soit les personnes répondant aux critères
de dépendance aux opioïdes et pourra être faite

par les médecins qui auront suivi un programme
de formation à cet effet (cette formation est en
cours de développement et devrait être dispo
-
nible dans un avenir rapproché). La nécessité
d’obtenir du CMQ une autorisation spéciale
pour sa prescription n'est pas envisagée pour
l'instant. La buprénorphine constitue donc un
ajout important à la pharmacopée dans le trai
-
tement de substitution.
D'autres médicaments ont été étudiés quant à leur
rôle potentiel dans les traitements de substitution
mais ne sont pas disponibles au Canada.
3. Héroïne prescrite médicalement
L'idée de prescrire de l'héroïne pharmaceuti-
que à des personnes réfractaires aux traitements
standards n'est pas nouvelle. Dès le début des
années 70, le Vera Institute of Justice de New
York en faisait une proposition, de même que la
Commission Le Dain au Canada. En Angleterre,
la prescription d'héroïne injectable se pratique
depuis plusieurs années, sans toutefois qu'il n'y
en ait eu d'évaluation systématique. C'est en
1994 que l'Office fédéral de la santé publique de
la Suisse entreprenait une vaste étude sur l'effi
-
cacité de l'héroïne prescrite dans le traitement
des personnes dépendantes n'ayant pas répondu
aux traitements traditionnels. Par la suite, les

Pays-Bas, l'Allemagne et l'Espagne entreprirent
de conduire des essais cliniques randomisés
comparant l'efficacité de l'héroïne à celle de la
méthadone dans une population similaire.
Les résultats des études suisse et hollandaise
démontrent que les personnes dépendantes à
l'héroïne qui avaient échoué dans des traite
-
ments traditionnels et qui avaient un statut
précaire au niveau de la santé et de l'intégra
-
tion sociale ont présenté des améliorations
notables au niveau de la consommation de
substances illicites, de la santé physique,
mentale et sociale (diminution de la crimina
-
lité, augmentation de l'emploi, etc.) En ce
qui concerne les 20 % de participants ayant
abandonné l'étude suisse, 63 % se sont diri
-
gés vers d'autres formes de traitement, dont

plusieurs dans des traitements orientés vers
l'abstinence. Par ailleurs, ces études ont permis
de démontrer qu'il n'y avait pas eu d'escalade de
la consommation, ce que plusieurs craignaient,
ni d'impact néfaste pour la communauté.
1
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , A v r i l 2 0 0 5
3

En développant un système de trai-
tement qui offre plusieurs options,
il sera possible de rejoindre un plus
grand nombre de personnes dépen-
dantes aux opioïdes, en particulier
celles qui ne répondent pas aux trai-
tements traditionnels. Le fait d'attirer
ces personnes en traitement et de les
y retenir devrait réduire le fardeau
sur les services de santé, réduire les
comportements criminels et l'utili-
sation du système judiciaire et aug-
menter les chances de réinsertion
sociale.
* Les termes « abus » et « dépendance »
sont ici utilisés tels que définis dans
le DSM-IV.
1. American Psychiatric Association.
Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4th edition.
Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1994.
2. Ministère de la Santé et des Services
sociaux du Québec. Protocole d'immu
-
nisation. www.msss.gouv.qc.ca/immu
-
nisation/piq
3. Collège des médecins du Québec.
Utilisation de la méthadone dans

le traitement de la toxicomanie aux
opiacés. 1999 (mise à jour 2004).

www.cmq.org/Pages/sections/college/

repPubli
Notes et références