Thực trạng công tác thu chi bhxh của bhxh hà nam trong giai đoạn 2003 – 2007

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

LỜI MỞ ĐẦU
Đối với mỗi quốc gia trên thế giới, con người là vốn quý nhất của xã
hội, là nguồn lực không thể thay thế trong quá trình phát triển nền kinh tế, sức
khoẻ lại là vốn quý nhất của con người.Một xã hội phát triển trước hết phải có
những con người khỏe mạnh.Có sức khỏe con người mới thực hiện được các
hoạt động sống phục vụ bản thân mình và cho cộng đồng.nhưng khơng phải
lúc nào con người cũng khỏe mạnh và không phải lúc nào cũng có khả năng
chi trả chi phí khám chữa bệnh khi không may gặp rủi ro bất ngờ như ốm đau
bệnh tật… Chính vì vậy ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều triển khai
BHYT nhằm giúp đỡ và tạo ra sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe đối với
người bệnh. Tại Việt Nam chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân là một
trong những chính sách xã hội quan trọng của Đảng và Nhà Nước nhằm tiến
tới công bằng trong khám chữa bệnh. Trong đó BHYT giữ vai trị quan trọng,
giúp giảm bớt khó khăn cho người dân sử dụng các dịch vụ y tế.BHYT của
Việt Nam đã có bước phát triển đáng kể, số lượng người tham gia BHYT
tăng, chất lượng phục vụ khám chữa bệnh đã từng bước được cải thiện. Tuy
nhiên, BHYT vẫn cịn nhiều khó khăn, tồn tại trong hoạt động và triển khai.
Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề trên và với mong muốn tìm
hiểu, đóng góp một số ý kiến nhằm góp phần để giải quyết những tồn tại đó,
trong thời gian thực tập tại BHXH huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương em đã chọn
đề tài: “Thực trạng bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Gia Lộc - Hải Dương
giai đoạn 2005 -2009 ” cho chun đề thực tập tốt nghiệp của mình.
Mục đích của đề tài là nghiên cứu, xem xét đánh giá thực trạng BHYT
tại BHXH huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương trong thời gian qua. Từ đó đề xuất
một số kiến nghị và giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác khám chữa
bệnh cho người dân có tham gia BHYT.

SV: Bùi Đức Tiệp

1

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp có kết cấu gồm 3 chương chính:
CHƯƠNG I :CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT.
CHƯƠNG II : THỰC TRẠNG BHYT TẠI BHXH HUYỆN GIA
LỘC TỈNH HẢI DƯƠNG GIAI ĐOẠN 2005- 2009.
CHƯƠNG III : KIẾN NGHỊ VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO
CHẤTLƯỢNG BHYT HUYỆN GIA LỘC .
Em xin chân thành cảm ơn cơ Tơ Thiên Hương đã nhiệt tình hướng dẫn
và tạo điều kiện cho em hoàn thành chuyên đề này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị trong cơ quan BHXH
huyện Gia Lộc - Hải Dương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em
trong quá trình thực tập và hồn thành chun đề này
Trong q trình thực tập và hồn thành chun đề, mặc dù có cố gắng
nhưng vẫn cịn nhiều thiếu sót, em mong nhận được sự thơng cảm, chỉ dẫn,
góp ý của các anh chị tại cơ quan BHXH tỉnh Hải Dương và các thầy cô giáo
trong bộ môn kinh tế Bảo hiểm cùng tất cả các bạn để đề tài của em được
hoàn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!

SV: Bùi Đức Tiệp

2

Lớp: BHXH 48

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

CHƯƠNG I : CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT
I. Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm y tế
1. Sự cần thiết của BHYT
Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con người cũng ngày một nâng
cao, kéo theo đó là nhu cầu khám chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ.
Song song với sự phát triển của nền kinh tế, môi trường sống và làm việc
cũng đã có nhiều biến đổi làm xuất hiện nhiều bệnh mới và nguy hiểm, đe doạ
đời sống con người. Tuy nhiên, khi các dịch vụ KCB nâng cao, chi phí đắt đỏ,
các bệnh viện ngày càng đổi mới trang thiết bị hiện đại và đắt tiền, chất lượng
phục vụ nâng cao, giá các loại thuốc và biệt dược tăng cao... thì khi đó chi phí
KCB là một nỗi lo không nhỏ đối với nhiều người đặc biệt là những người
nghèo. Xuất phát từ đòi hỏi của thực tế khách quan BHYT đã ra đời để phục
vụ cho mọi người dân trong xã hội và thực tế đã chứng minh BHYT có vai trị
rất to lớn trong q trình khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ của cả cộng
đồng.
2. Tác dụng của BHYT
BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang
ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc.BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu
của xã hội phát triển, đóng vai trị quan trọng khơng những đối với người
tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành phần quan trọng trong việc
thực hiện chủ trương xã hội hố cơng tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính
ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân.
BHYT có nhiều tác dụng thiết thực đơí với mỗi cá nhân cũng như cộng đồng
xã hội.
BHYT góp phần khắc phục những thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu
cầu khám chữa bệnh khi người tham gia bảo hiểm gặp rủi ro ốm đau bệnh tật.

SV: Bùi Đức Tiệp

3

Lớp: BHXH 48


Chun đề thực tập tốt nghiệp

Vì khả năng tài chính của mỗi cá nhân, mỗi gia đình đều có hạn trong khi các
chi phí KCB lớn và kho biết trước được.Và khi tham gia BHYT người bệnh
sẽ được BHYT thanh tốn một phần hoặc tồn bộ chi phí KCB.BHYT là
nguồn hỗ trợ tài chính cho những ngươì tham gia khi bị ốm đau, bệnh tật.Khi
nền kinh tế ngày càng phát triển, cuộc sống của nhân dân cải thiên thì nhu cầu
KCB,chăm sóc sức khoẻ ngày một gia tăng, những tiến bộ khoa học kỹ thuật
trong lĩnh vực y tế đã nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên nhiều trong những
năm qua, nhưng cũng phải trả mức phí cao hơn. Và vì thế, chi phí KCB ln
là nỗi lo không nhỏ của nhiều người. BHYT giúp họ giải toả gánh nặng này
bằng việc chia sẻ rủi ro, lấy số đơng bù số ít.
BHYT góp phần thực hiện cơng bằng xã hội. Con người khi sinh ra ai
cũng có quyền được sống do vậy thoả mãn các nhu cầu tối thiểu, được học
hành, được chăm sóc sức khoẻ là tất yếu. Nhưng điều kiện của mỗi người
khác nhau. Do sự khác biệt về năng lực, thể chất, trình độ dẫn đến thu nhập
của mỗi người khác nhau và do đó mức sống của mỗi người ở mỗi quốc gia
có sự khác biệt. Với người khá giả, giàu có thì việc thoả mãn các nhu cầu tối
thiểu được chăm sóc y tế nói chung là dễ dàng. Song với người nghèo thì cịn
nhiều khó khăn. Thế nên, BHYT là một trong những công cụ thực hiện
công bằng xã hội.Tham gia BHYT tất cả mọi người dân , bất kể giàu nghèo
đều được khãm chữa bệnh chăm sóc sức khoẻ tại các cơ sở y tế.

BHYT giúp nâng cao tính cộng đồng và gắn bó các thành viên trong xã
hội. Bởi vì, cũng như các loai hình bảo hiểm khác, BHYT được thực hiện dựa
trên nguyên tắc quy luật số lớn, số đơng bù số ít, là sự chia sẻ rủi ro giữa các
cá nhân là sự hỗ trợ của nhiều người cho một số ít người. Nó thể hiện tính
nhân đạo và nhân văn cao đẹp.
Thực hiện BHYT chính là góp phần nâng cao chất lượng khám chữa
bênh, đổi mới cơ chế quản lý y tế.Vì BHYT cũng như các loại hình bảo hiểm

SV: Bùi Đức Tiệp

4

Lớp: BHXH 48


Chun đề thực tập tốt nghiệp

khác đó là chu trình đảo ngược kinh doanh : phí BHYT được đóng trước để
hình thành nên ‘ quỹ tài chính BHYT ’ sau đó dùng quỹ này để chi trả chi phí
KCB phát sinh trong năm. Vì vậy, muốn tăng trưởng quỹ và đảm bảo thu đủ
chi, quỹ BHYT được phép đầu tư sinh lời nhưng đảm bảo an toàn và theo quy
định. Chính hoạt động đầu tư này đã bổ xung nguồn thu cho quỹ BHYT tạo
điều kiện cho cơ quan BHYT thực hiện các công việc cần thiết để nâng cao
chất lượng KCB. Ví dụ như thanh tốn đầy đủ và kịp thời các chi phí KCB
cho cơ sở y tế từ đó tạo lịng tin cho cơ sở, thay đổi quan điểm và cách nghĩ
về người bệnh có thẻ BHYT.... Sự thay đổi này cũng là nhân tố làm đổi mới
cơ chế quản lý y tế. Giảm bớt thủ tục hành chính phiền hà trong KCB đối với
người có thẻ BHYT, tránh việc phân biệt đối xử giữa người có thẻ BHYT với
người khơng có thẻ BHYT.
Chính sách BHYT đã góp phần duy trì và phát triển hệ thống y tế cơ sở,

giúp mơ hình tổ chức KCB tại tuyến xã ổn định và phát triển, dịch vụ y tế được đến gần người dân,hạn chế đến mức tối đa thời gian đi KCB, dành thời
gian cho lao động, sản suất đồng thời tránh tình trạng quá tải trong KCB ở
tuyến TW và tuyến tỉnh. Các dịch vụ y tế kỹ thuật cao được quỹ BHYT thanh
toán đã tạo điều kiện thúc đẩy các cơ sở y tế mạnh dạn đầu tư trang thiết bị
máy móc , kỹ thuật cao giúp người bệnh được chuẩn đốn và điều trị có hiệu
quả hơn.
BHYT cịn là cơng cụ phản ánh trình độ phát triển của mỗi nước.Một
nước muốn phát triển hài hoà khơng chỉ cần có sự phát triển về kinh tế mà
song song với nó cần đảm bảo cơng bằng xã hội, phải tăng phúc lợi xã hội
cho mỗi người dân. Để đánh giá trình độ phát triển của một nước thường sử
dụng các chỉ tiêu như tổng thu nhập quốc dân ( GDP ), tổng thu nhập quốc
nội ( GNP) ... và các chỉ tiêu định tính như các chỉ số về giáo dục, văn hoá,....
và quan trong nhất là chỉ số phát triển con người (HDI).Việc xác định chỉ số

SV: Bùi Đức Tiệp

5

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

này thường nhạy cảm và khó khăn người ta dựa vào tiêu chí là thu nhập quốc
dân bình quân đầu người ( GNP/ người ), trình độ học vấn, tuổi thọ bình
qn, cơng tác đầu tư cho giáo dục, tình hình thực hiện chương trình CSSK
nhân dân ..... Thế nên việc thực hiện tốt chế độ chính sách BHYT chính là
tăng phúc lợi xã hội cho người dân, góp phần vào việc xây dựng một xã hội
phát triển toàn diện , bền vững.
Với những tác dụng nói trên, mở rộng BHYT là một trong các giải pháp

nhằm bảo đảm an sinh xã hội, phát triển xã hội hoá y tế, xây dựng nền kinh tế
xã hội theo hướng cơng bằng và hiệu quả.
3. Vị trí của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội ở Việt Nam
Bảo hiểm y tế và vấn đề chăm sóc sức khoẻ tồn dân ln là một trong
những vấn đề quan tâm hàng đầu trong các chính sách ASXH, góp phần quan
trọng trong việc đảm bảo sự an toàn cho các thành viên trong xã hội nói riêng
và ổn định xã hội nói chung.
Ở Việt Nam, BHYT góp phần quan trọng trong việc chăm sóc sức khoẻ
tồn dân, ổn định an sinh xã hội. Các chương trình BHYT cho người nghèo,
cấp phát thuốc, khám sức khoẻ cho đồng bào các dân tộc miền núi... đã và
đang phát huy tác dụng hỗ trợ cho việc xố đói giảm nghèo tại các vùng sâu,
vùng xa...
BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình đặc biệt, mang ý nghĩa
nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện cơng bằng xã hội
trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. BHYT là cơ chế kinh tế, theo
đó 90 % người khoẻ giúp 10 % người cần chữa bệnh, mức đóng góp theo luỹ
kế lương nhưng hưởng thụ thì theo bệnh tật. BHYT cịn giúp kiểm sốt hoạt
động hành nghề tư nhân về y dược.
Có thể nói rằng BHYT giữ vai trò quan trọng trong hệ thống ASXH, và
chăm sóc sức khoẻ cho tồn dân góp phần hồn thành các chính sách an sinh

SV: Bùi Đức Tiệp

6

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

do nhà nước đề ra, cũng như giảm bớt khoảng cách giữa các vùng miền,
khoảng cách giàu nghèo.
II. Nội dung của BHYT
1. Khái niệm
Ở các nước trên thế giới có những quan niệm khác nhau về BHYT. Theo từ
điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 thì BHYT được định nghĩa
như sau: “ BHYT: loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm
huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo
sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Còn ở các nước công
nghiệp phát triển người ta định nghĩa về BHYT như sau:“ BHYT là một tổ
chức cộng đồng đồn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức
khoẻ, khơi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện sức khỏe của người tham gia
BHYT”. Mặc dù có nhiều quan niệm khác nhau như vậy nhưng điểm chung
nhất đều xác định BHYT là một loại hịnh bảo hiểm huy động sự đóng góp của
cá nhân, tập thể cộng đồng để hình thành và sử dụng quỹ BHYT đảm bảo
quyền lợi cho người tham gia, chăm sóc sức khoẻ cho người dân, đảm bảo an
toàn xã hội và phục vụ cho sự phát triển của đất nước.
Dưới sự lãnh đạo của Đảng ta, chính sách BHYT đã trở thành một trong
những chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, nhằm huy
động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và
cá nhân, hình thành và sử dụng quỹ BHYT để thanh tốn chi phí KCB cho
người tham gia góp phần đảm bảo đời sống của cán bộ, cơng chức, người lao
động và gia đình họ, bên cạnh đó BHYT cịn góp phần tích cực vào cơng cuộc
giải phóng và xây dựng đất nước.
2. Bản chất của Bảo hiểm y tế
Bản chất của BHYT là huy động sự đóng góp của số đơng để chi trả cho số
ít đối tượng tham gia khi đi KCB. BHYT giúp giảm thiểu thiệt hại kinh tế của
từng cá nhân, đơn vị, giảm được nguồn chi phí Ngân sách Nhà nước, tăng tiết
SV: Bùi Đức Tiệp

7

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

kiệm xã hội. Hơn nữa do BHYT cịn có khoản quỹ nhàn rỗi được đầu tư ở các
lĩnh vực khác nhau, bảo toàn và tăng trưởng được quỹ BHYT sẽ phục vụ tốt
hơn cho người tham gia.
Sự ra đời của BHYT là một tất yếu khách quan. Xuất phát từ nhu cầu được
chăm sóc sức khoẻ, từ mong muốn có được một cuộc sống khỏe mạnh mà
dịch vụ y tế đã ra đời và ngày càng đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người dân.
Cùng với hệ thống cứu trợ xã hội và ưu đãi xã hội, BHXH nói chung và
BHYT nói riêng thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự ổn định xã hội.
Với vai trị cực kỳ quan trọng đó nên ở mỗi quốc gia BHXH đều do Nhà nước
đảm nhận tổ chức thực hiện.
BHYT mang tính cộng đồng, cùng nhau chia sẻ những rủi ro liên quan đến
sức khoẻ. Cũng thơng quan tính cộng đồng này bản chất nhân văn của BHYT
được thể hiện rõ hơn bao giờ hết. BHYT Việt Nam ra đời từ năm 1992 và
được coi là loại hình bảo hiểm đặc biệt, BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập
trung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội để chi phí
KCB cho chính những người tham gia đóng góp vào quỹ. Điểm khác biệt cơ
bản của BHYT so với loại hình bảo hiểm thương mại là đóng góp dựa vào
khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư, nhưng mức hưởng thụ lại theo nhu
cầu điều trị bệnh. Khi số người tham gia BHYT càng đơng thì khả năng đáp
ứng quyền lợi cho người tham gia càng tốt, ngược lại khi số người tham gia
BHYT càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cũng bị hạn chế do khả năng tương
hỗ trong cộng đồng là không nhiều. BHYT là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và
chăm sóc sức khoẻ, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người

ốm yếu, giữa thanh niên với người già, giữa người có thu nhập cao với người
có thu nhập thấp. Sự đoàn kết lẫn nhau trong BHYT dựa trên cơ sở của sự
tương trợ không điều kiện, sự hợp tác cùng chung lịng, chung sức và gắn bó
chặt chẽ với nhau.

SV: Bùi Đức Tiệp

8

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

BHYT sẽ san sẻ rủi ro giữa các cá nhân, đơn vị tham gia làm cho sản xuất
kinh doanh khơng bị đình trệ, đời sống xã hội khơng bị xáo trộn góp phần
chăm sóc sức khoẻ cho người dân, là loại hình bảo hiểm văn minh của nhân
loại.
BHYT tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế đổi mới nâng cấp trang thiết bị và
tăng cường cơng tác giám sát, xố bỏ phân biệt đối xử với người bệnh nhằm
nâng cao chất lượng KCB.
BHYT chăm sóc đối tượng tham gia từ tuyến KCB cơ sở nên hạn chế được
thiệt hại, góp phần vào cơng tác y tế dự phịng giảm chi phí KCB xã hội, nâng
cao hiệu quả kinh tế- xã hội.
BHYT vừa mang bản chất nhân đạo, xã hội cộng đồng vừa mang bản chất
kinh tế liên quan đến mọi tầng lớp dân cư và trong các mặt của đời sống kinh
tế- xã hội.
BHYT là hoạt động khơng vì mục tiêu lợi nhuận. Xuất phát từ nguyên tắc
cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả, BHYT đã loại trừ mục
tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT vì vậy

hoạt động BHYT khơng có khoản thu lợi nhuận.
3. Vai trò của Bảo hiểm y tế
Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có hình thức tổ chức BHYT khác
nhau. Ở Việt Nam BHYT ra đời từ năm 1992 và kể từ ngày 24/01/2002
BHYT đã xác nhập vào BHXH. Tuy nhiên, dù được tổ chức như thế nào đi
chăng nữa thì BHYT vẫn có vai trị riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như
sau:
- BHYT là nguồn hỗ trợ về tài chính cho người tham gia, đáp ứng nhu cầu
KCB khi người tham gia BHYT gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Tham gia BHYT
người bệnh sẽ được BHYT thanh tốn tồn bộ hoặc một phần chi phí KCB
dựa trên nguyên tắc san sẻ rủi ro, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về
bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Khi
SV: Bùi Đức Tiệp

9

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

nền kinh tế càng phát triển, cuộc sống của người dân cải thiện thì nhu cầu
KCB, chăm sóc sức khoẻ cũng ngày một tăng tuy nhiên khả năng tài chính
của mỗi gia đình đều có hạn trong khi chi phí KCB lại lớn và khơng thể lường
trước, BHYT giúp người dân giải toả được gánh nặng này bằng việc chia sẻ
rủi ro, lấy số đông bù số ít. Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần
nào về sức khoẻ cũng như về kinh tế, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự
phịng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ.
- BHYT góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước. Bởi quỹ
BHYT cũng như BHXH được hình thành từ sự đóng góp của người tham gia

BHYT, từ sự hảo tâm của các tổ chức- cá nhân. Hiện nay kinh phí cho BHYT
được hình thành chủ yếu từ bốn nguồn sau:
 Từ Ngân sách Nhà nước
 Từ quỹ BHYT
 Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế
 Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện, viện trợ
quốc tế
Trong bốn nguồn trên thì nguồn do Ngân sách Nhà nước cấp là chủ yếu,
Nhà nước chỉ cấp khi thật sự cần thiết. Quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho khoản chi
của Ngân sách Nhà nước cho y tế. Do vậy, BHYT ra đời đã thực sự góp phần
giảm bớt gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước, tạo điều kiện chi cho các mục
đích kinh tế- xã hội góp phần phát triển đất nước.
- BHYT góp phần thực hiện mục tiêu cơng bằng xã hội trong chăm sóc sức
khoẻ cho người dân, thể hiện rõ tính nhân đạo, cộng đồng sâu sắc. Đây là biện
pháp để xố đi sự bất cơng bằng giữa người giàu và người nghèo, để mọi
người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Những
người tham gia BHYT dù ở địa vị nào, hồn cảnh nào, mức đóng là bao
nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xoá
bỏ khoảng cách giàu nghèo khi hưởng thụ chế độ KCB. BHYT cịn mang tính
SV: Bùi Đức Tiệp

10

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

nhân đạo cao cả và được xã hội hố theo ngun tắc: “số đơng bù số ít”. Số
đơng người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi

phí KCB cho một số ít người khơng may mắn gặp rủi ro bệnh tật. Tham gia
BHYT vừa có lợi cho mình vừa có lợi cho tồn xã hội.
- BHYT là một trong các nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y
tế. Ở Việt Nam trong những năm qua, nguồn thu viện phí do quỹ BHYT
thanh tốn chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên
của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%). Chính vì vây thực hiện BHYT chính là
góp phần nâng cao chất lượng KCB và đổi mới cơ chế quản lý y tế
- BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hố
lĩnh vực y tế. Chính sách này nhằm mục đích huy động các nguồn tài chính
cho y tế, song song với mục đích trên là phát triển đa dạng các thành phần
tham gia BHYT. Người tham gia BHYT được quyền lựa chọn cơ sở KCB
không phân biệt cơng lập hay ngồi cơng lập và được quỹ BHYT thanh tốn
với mức phí tương đương. BHYT ra đời cịn góp phần giáo dục cho mọi
người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương trâm “Lá lành đùm lá
rách”.
- BHYT cịn góp phần đề phịng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo, chăm
lo tốt hơn cho đới sống của nhân dân theo phương châm “ Phòng bệnh hơn
chữa bệnh “. Tham gia BHYT người dân có thể định kỳ được hưởng các chế
độ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, được kiểm tra sức khoẻ định kỳ tại các cơ sở
KCB, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương
pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu.
4. Phân loại Bảo hiểm y tế
- Căn cứ vào hình thức thực hiện BHYT:
 BHYT bắt buộc: được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia;
 BHYT tự nguyện: thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia;

SV: Bùi Đức Tiệp

11

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

- Căn cứ vào tính chất, đặc điểm các loại hình bảo hiểm:
 BHYT xã hội: Là loại hình bảo hiểm mang tính bảo trợ xã hội, hoạt động
khơng vì mục đích kinh doanh;
 BHYT kinh doanh: Là loại hình BH hoạt động mang tính kinh doanh;
- Căn cứ vào phương thức chi trả BHYT:
 BHYT chi trả trực tiếp: Các đối tượng được cơ quan BHYT chi trả trực
tiếp;
 BHYT chi trả gián tiếp: Các đối tượng được cơ quan BHYT chi trả thông
qua các cơ sở KCB;
5. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế
5.1. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc
Căn cứ vào điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP
ngày 16/5/2005 của Chính phủ đối tượng tham gia BHYT BB được quy định
như sau:
a) Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc
theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao
động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, các tổ
chức theo quy định của pháp luật.
b) Sĩ quan , hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân.
c) Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng
d) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH
hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23/01/1998
của Chính phủ, người đang hưởng trợ cấp BHXH theo quyết định số 91/2000/
QĐ-TTg ngày 4/8/2000 của Thủ tướng Chính phủ, người đang hưởng trợ cấp

tai nạn lao động- bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham
gia BHYT khác, công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng
tháng
SV: Bùi Đức Tiệp

12

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

e) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp
 f) Thân nhân người có cơng với cách mạng theo quy định của pháp luật
về ưu đãi người có cơng với cách mạng.
g) Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học
do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng
h) Cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng theo quy định tại
Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính
phủ) và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng
(nay là Chính phủ)
i) Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sỹ quan
nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diện
tham gia BHYT BB khác, gồm:
 Bố đẻ, mẹ đẻ của sỹ quan; bố đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sỹ quan
 Bố nuôi, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của sỹ quan, của vợ
hoặc chồng sỹ quan
 Vợ hoặc chồng của sỹ quan
 Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sỹ quan dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi
hợp pháp của sỹ quan đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất khả năng lao

động theo quy định của pháp luật
k) Các đối tượng bảo trợ xã hội
l) Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi không nơi nương tựa
được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ sở
nuôi dưỡng tập trung (không thuộc đối tượng BHYT BB khác)
m) Các đối tượng được hưởng chế độ KCB cho người nghèo
n) Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ, ngoài các đối tượng đã
tham gia BHYT BB theo quy định trên, bao gồm: qn nhân, cơng nhân viên
quốc phịng đã chiến đấu và phục vụ chiến đấu trong các đơn vị thuộc Quân
đội nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở về trước
SV: Bùi Đức Tiệp

13

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

o) Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt
Nam cấp học bổng
5.2. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện
BHYT TN được áp dụng với công dân Viêt Nam (trừ những người đã có
thẻ BHYT BB theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định
số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính Phủ và trẻ em dưới 6 tuổi), cụ
thể như sau:
- Thành viên hộ gia đình, gồm những người có tên trong sổ hộ khẩu và
cùng sống trong một gia đình. Trường hợp khơng có tên trong sổ hộ khẩu,
nhưng có đăng ký tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống
trong một hộ gia đình thì tham gia cùng hộ gia đình đó nếu có nhu cầu

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống
giáo dục quốc dân
6. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT
BHYT có sự liên quan giữa các bên: người có thẻ BHYT, người sử
dụng lao động,tổ chức BHXH, và cơ sở KCB BHYT.Các bên này có nghĩa
vụ, quyền hạn , trách nhiệm riêng theo quy định cụ thể như sau:
6.1. Người có thẻ BHYT
a) Người có thẻ BHYT có các quyền sau:
* Người có thẻ BHYT được hưởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh
ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân có hợp đồng với cơ
quan BHXH khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT gồm:
- Khám bệnh, chuẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian
điều trị tại các cơ sở khám, chữa bệnh
- Xét nghiệm, chuẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức năng
- Thuốc trong danh mục theo quy định của BHYT
- Máu, dịch truyền
- Các thủ thuật, phẫu thuật
SV: Bùi Đức Tiệp

14

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

- Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
- Chi phí khám thai, sinh con
- Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ
thuật theo quy định của Bộ y tế đối với một số đối tượng là người nghèo,

người thuộc diện chính sách xã hội, người sinh sống hay công tác ở vùng núi,
vùng sâu, vùng xa.
* Chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư
trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của tổ chức BHXH để được quản lý,
chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh
* Được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý
* Yêu cầu cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh bảo đảm quyền lợi
theo quy định của điều lệ này.
* Khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT
b.) Người có thẻ BHYT có trách nhiệm
- Đóng phí BHYT đầy đủ, đúng thời hạn
- Xuất trình thẻ BHYT khi đến khám chữa bệnh
- Bảo đảm và không cho người khác mượn thẻ BHYT
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHXH, của cơ sở y tế
khi đi khám, chữa bệnh
6.2. Quyền và trách nhiệm của người sử dụng lao động
a Người sử dụng lao động có quyền:
- Từ chối thực hiện những yêu cầu của tổ chức BHXH và các cơ sở khám,
chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ BHYT và các văn bản hướng
dẫn của cơ quan nhà nước có thẩm quyền
- Khiếu nại khi phát hiện hành vi vi phạm điều lệ BHYT. Trong thời gian
khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng BHYT theo quy định
b. Người sư dụng lao động có trách nhiệm :
- Đóng phí BHYT đầy đủ, đúng thời gian quy định của điều lệ BHYT
SV: Bùi Đức Tiệp

15

Lớp: BHXH 48

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

- Cung cấp các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp của
người tham gia đóng BHYT khi tổ chức BHYT yêu cầu và thực hiện chế độ
đóng BHYT theo quy định
- Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ đóng, thanh
tốn BHYT cho người lao động của cơ quan nhà nước có thẩm quyền
6.3. Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHYT
a. Tổ chức BHYT có quyền:
- Yêu cầu người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT, cung
cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT
- Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT
- Ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh đủ tiêu chuẩn theo quy định
để khám, chữa bệnh đủ tiêu chuẩn theo quy định để khám chữa bệnh cho
người có thẻ BHYT
- Yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên
quan đến thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Từ chối thanh tốn chi phí khám chữa bệnh khơng đúng quy định của
Điều lệ BHYT hoặc không đúng với các khoản ghi trong hợp đồng đã được
ký giữa tổ chức BHXH với cơ sở khám chữa bệnh
- Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan
nhà nước có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật
- Kiến nghị với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý người sử dụng
lao động, người lao động vi phạm Điều lệ BHYT
b. Tổ chức BHYT có trách nhiệm :
- Tổ chức thanh kiểm tra, thực hiện các chương trình BHYT, mở rộng đối
tượng tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện theo quy định tại điều lệ này
- Thu tiền đóng phí BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ
BHYT

SV: Bùi Đức Tiệp

16

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

- Cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh và hướng dẫn người
tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký
- Quản lý quỹ, thanh tốn chi phí BHYT đúng quy định và kịp thời
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ khám chữa bệnh, thanh tốn
chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Tổ chức thông tin, tuyên truyền về BHYT
- Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm
- Thực hiện các quy định của pháp luật và yêu cầu của cơ quan có thẩm
quyền về chế độ thống kê báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính,
thanh kiểm tra
6.4. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh BHYT
a. Cơ sở khám chữa bệnh có quyền:
- Yêu cầu tổ chức BHXH tạm ứng kinh phí và thanh tốn chi phí khám
chữa bệnh theo quy định của Điều lệ BHYT và theo hợp đồng khám chữa
bệnh đã ký
- Khám chữa bệnh và cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh BHYT theo
đúng quy định chuyên môn
- Yêu cầu tổ chức BHXH cung cấp số liệu về số người đăng ký tại cơ sở
khám, chữa bệnh BHYT.
- Sử dụng nguồn kinh phí theo quy định

b. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm :
- Thực hiện đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
- Thực hiện việc ghi chép, lập chứng từ và cung cấp các tài liệu liên quan
đến khám chữa bệnh của người bệnh BHYT, làm cơ sở thanh toán và giải
quyết các tranh chấp về BHYT
- Chỉ sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm,
chuyển viện và các dịch vụ y tế khác an toàn hợp lý cho người bệnh BHYT
theo quy định chuyên môn kỹ thuật của Bộ y tế
SV: Bùi Đức Tiệp

17

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

- Kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHXH những
trường hợp vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm và lạm dụng chế độ
BHYT
- Quản lý và sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức BHXH thanh tốn theo
đúng quy định
- Thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ thống kê, báo cáo hoạt
động chuyên mơn, báo cáo tài chính và thanh kiểm tra, kiểm tra liên quan đến
BHYT.
7.Phạm vi bảo đảm của BHYT
7.1. Phạm vi bảo hiểm :
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy
động sự đóng góp của các tổ chức cá nhân, tập thể để thanh tốn chi phí y tế
cho người tham gia bảo hiểm. Thông thường, BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ

tài chính của mình nhà nước chỉ hỗ trợ về tài chính khi cần thiết. Vì hoạt động
trên ngun tắc cân bằng thu – chi như vậy, nên tuy mọi người dân trong xã
hội đều có quyền hạn tham gia BHYT nhưng trên thực tế không chấp nhận
bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu khơng có thoả thuận gì thêm.
Những người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ (như ốm đau bệnh
tật ) đều được thanh tốn chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác
nhau tại các cơ quan y tế.Tuy nhiên, nếu khám chữa bệnh trong các trường
hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân, trong tình trạng say, vi phạm pháp luật hoặc
một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT thì khơng được cơ quan
BHYT chịu trách nhiệm.
Ngồi ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia
khác nhau , trong đó quy định một số loại bệnh mà người đến khám chữa
bệnh đó được ngân sách nhà nước đài thọ chi phí. Cơ quan BHYT cũng

SV: Bùi Đức Tiệp

18

Lớp: BHXH 48


Chun đề thực tập tốt nghiệp

khơng có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám chữa những
bệnh thuộc chương trình này.
Tuy nhiên, do hoạt động BHYT có 2 loại hình thức bắt buộc và tự
nguyện nên có thể có các quy định khác nhau về phạm vi BHYT cho 2 nhóm
đối tượng này. Thơng thường phạm vi BHYT của nhóm đối tượng tự nguyện
linh hoạt hơn nhóm đối tượng BHYT bắt buộc, do họ được quyền chon phạm
vi BHYT theo nhu cầu.

BHYT Việt Nam bước đầu giới hạn trong phạm vi khám chữa bệnh đối
với BHYT bắt buộc. Chi phí khám chữa bệnh gồm : tiền thuốc thiết yếu dịch
truỳên, máu tiền xét nghiệm chiếu chụp Xquang, ....
7.2. Điều kiện hưởng BHYT
Thống nhất với các nước trên thế giới trong triển khai hoạt động của
BHYT thì hoạt động BHYT được cụ thể là : trong trường hợp gặp rủi ro ốm
đau phát sinh nhu cầu khám chữa bệnh thì hoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro
về mặt kinh tế bằng hai phương pháp phân phối lại như sau :
- Phân phối lại từ những người khoẻ mạnh cho những người ốm đau. Tại
một thời điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số lượng người tham
gia đủ lớn để chi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau.Vào
thời điểm đó những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng
những người tham gia BHYT.
- Phân phối lại theo thời kỳ có tình trạng sức khoẻ tốt cho thời kỳ có sức
khoẻ yếu. Những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để tự phòng
cho ốm đau, những lúc khoẻ còn làm việc đóng góp cho chính bản thân khi về
già nhiều bệnh tật khơng có thu nhập
Qua đây ta thấy hoạt động của BHYT có một số đặc thù sau :
- Người tham gia BHYT đóng góp bằng tiền nhưng khi KCB lại nhận
được quyền lợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế
SV: Bùi Đức Tiệp

19

Lớp: BHXH 48


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

như KCB bằng các thiết bị y tế chuẩn đoán và chưac trị bệnh tật của các bác

sĩ, thuốc men và chăm sóc y tế tại bệnh viện.
- Đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động
trong BHYT. Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham
gia BHYT với giá trị bằng nhau khi có cùng bệnh như nhau và với sự điều tiết
của xã hội.Căn cứ vào quyền hạn và nghĩa vụ trong pháp luật quy định hoạt
động BHYT không chỉ đảm bảo cân đối được giữa tổng số đóng góp với sự
thanh tốn cho những rủi ro ốm đau chung của cộng đồng.
- Hoạt động BHYT ln ln được chính phủ các nước quan tâm tổ
chức thực hiện. Tuỳ theo điều kiện kinh tế mỗi nước có cách thức tổ chức
BHYT khác nhau, song đều được coi là giải pháp hữu hiệu trong công tác
chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho người dân.
7.3. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi Bảo hiểm y tế
Phạm vi BHYT loại trừ các trường hợp :
a) Điều trị bệnh phong;
b) Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động
kinh, HIV/AIDS và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả
thơng qua các chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí
khác;
c) Chẩn đoán, điều trị bệnh lậu, bệnh giang mai;
d) Tiêm chủng phịng bệnh; điều dưỡng, an dưỡng; xét nghiệm và chẩn
đốn thai sớm; khám sức khoẻ, kể cả khám sức khoẻ định kỳ (trừ khám sức
khỏe tại trường học đối với học sinh sinh viên); khám tuyển lao động, tuyển
sinh, tuyển nghĩa vụ quân sự; thực hiện các dịch vụ kế hoạch hố gia đình và
điều trị vơ sinh;

SV: Bùi Đức Tiệp

20

Lớp: BHXH 48