Thuốc chống đông kháng ngưng tập tiểu cầu

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL

“Nơi tri thức hội tụ cùng y đức”

THUỐC KHÁNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU

BS Đỗ Phương Linh
Khoa GMHS – Chống đau
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội


BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

1
2

NỘI DUNG

• Các loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

• Phác đồ dùng thuốc


BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

Tổng quan

- Tiểu cầu đóng vai trị quan trọng trong hình
thành huyết khối, những yếu tố ức chế chức
năng tiểu cầu làm giảm nguy cơ huyết khối

động mạch
- Q trình phẫu thuật thì hoạt hóa tiểu cầu
- Tùy thuộc tính chất phẫu thuật, ln phải cân
bằng nguy cơ tắc mạch và chảy máu với tất cả
bn dùng kháng tiểu cầu








Nguy cơ chảy máu
BỆNH VIỆN
ĐH
HÀ(minimal)
NỘI
Nguy
cơYnhỏ

Nguy cơ thấp (low, <2%)

Nguy cơ cao (high, ≥2%)

•

Nội soi khớp

•

PT lớn với tổn thương mơ rộng

•

Sinh thiết da/hạch

•

PT ung thư

•

PT vai/bàn chân/bàn tay

•

PT chỉnh hình lớn

Các thủ thuật nha khoa (nhổ răng, phục
hình răng, lấy cao răng, trám răng

•

Chụp ĐM vành

•

PT thẩm mỹ tái tạo

Cấy máy tạo nhịp, máy khử rungα

•

Nội soi tiêu hóa +/- sinh thiết

•

PT tiêu hóa, tiết niệu

•

Cắt tử cung đường bụng

•

Cắt UPĐNS, cắt bàng quang

•

Cắt túi mật nội soi

•

Cắt thận, sinh thiết thận

•

TVB mổ mở

•

Cắt bỏ polyp đại tràngβ

•

Mổ trĩ

•

Cắt đoạn ruột

•

Soi phế quản +/- sinh thiết

•

Mở thơng dạ dày qua NS, NS mật
tụy ngược dịng (ERCP)

•

Tiêm thuốc NMC với INR <1.2

•

PT các tạng giàu mạch máu (gan, thận,
lách)

•

PT tim, PT sọ não hoặc PT cột sống

•

PT lớn (kéo dài > 45 phút)

Các thủ thuật phẫu thuật nhỏ trên da
(cắt bỏ ung thử da, các u hắc tố)
Phẫu thuật thủy tinh thể


Nguy cơ tắc mạch
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

Bảng điểm CHADS VAS


Nguy cơ thuyên tắc mạch
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI
Thấp
Van ĐMC hai lá van khơng kèm RN và
khơng có YTNC đột quỵ khác
Van cơ học

Trung bình
Van ĐMC hai lá van và một hoặc nhiều
hơn các YTNC:


RN, trước đột quỵ hoặc TBMN
thống qua

Tăng huyết áp

Đái tháo đường

Suy tim

Tuổi >75

CHADS2 từ 0-2
(khơng có TMBMN hoặc TIA từ trước)

CHADS2 từ 3-4

•
•

•

•
•
•

Rung nhĩ (AF)

VTE trên 12 tháng và khơng có YTNC
nào khác

Thun tắc tĩnh mạch
(VTE)∞

Cao

•
•

•
•

VTE từ 3-12 tháng trước
Tình trạng tăng đơng khơng
nghiêm trọng (yếu tố dị hợp tử
V Leyden hoặc đột biến gen
prothrombin)
VTE tái phát
Ung thư hoạt động (điều trị
trong 6 tháng hoặc giảm nhẹ)

•
•

Van hai lá nhân tạo bất
kể loại
Van ĐMC nhân tạo có cầu bóng
hoặc đĩa xoay
TBMN hoặc TIA trong vịng 6
tháng gần đây

CHADS2 từ 5-6
TBMN hoặc TIA trong vòng 3
tháng gần đây
Bệnh van tim do thấp

VTE trong vịng 3 tháng
Tình trạng tăng đông nghiêm
trọng (e.g. thiếu hụt protein C,
protein S, hoặc antithrombin;
Kháng thể kháng phospholipid
antibodies; nhiều bất thường
kết hợp)


BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

Aspirin

• Cơ chế ức chế thromboxane A2 trên COX1 tiểu
cầu
• Thời gian tác dụng nhanh 60’, thời gian 8-10d
• Giảm liều hang ngày <160mg ko làm ảnh
hướng đến hiệu quả chống đông và giảm
được nguy cơ chảy máu dạ dày
• Hiệu quả của aspirin phụ thuộc vào cá thể


BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

NSAID

• Chúng làm giảm tổng hợp thromboxan A2
bằng cách ức chế cạnh tranh COX1
• Ko phải tất cả các NSAID đều có td kháng tc
như nhau
• NSAID có td nhanh có thể đảo ngược trên
chức năng tiểu cầu


Ức chế recepter ADP (anti P2Y12)
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

- Cơ chế: 2 thuốc Clopidogrel và Prasugrel là dạng tiền chất có
hoạt tính nhờ cytP450
- Thuốc
• Clopidogrel: PO hang ngày 75mg
• Prasugrel: liều 10mg/ngày, có hoạt tính kháng tc nhanh hơn và
mạnh hơn x10 lần và ít biến đổi giữa các cá thể hơn
clopidogrel
- Ticagrelor: ko phải dạng tiền chất, t/2 ngắn 12h, liều
90mgx2/ngày


Xử trí tình huống
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

• Mổ phiên
• Mổ cấp cứu

Với mổ cấp cứu
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

•
•
•
•
•
➢
➢
➢

Ko có test đơng máu nào dự đốn được chảy máu
CCD Gây tê vùng tủy sống trừ khi đt Aspirin đơn
Tê vùng ngoại vi với garo có thể thực hiện được
Chỉ có truyền tiểu cầu có thể dự phịng chảy máu: 1 đv/kg
Trường hợp PT có stent
Đánh giá chảy máu
Thực hiện PT có aspirin
Dự trù tiểu cầu


Mổ phiên
BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

-

-

HC vành cấp có thể xảy ra khi bn dung kháng TC kép trong 1 năm đầu =>

khi nguy cơ chảy máu vừa hoặc cao, ngừng Clopidogrel/prasugrel và duy
trì Aspirin nhưng cần ý kiến bs TM
Trường hợp khác, ngừng thuốc theo nguyên tắc 3-5-7 với Aspirin –
clopidogrel/ticagrelor – prasugrel
Aspirin đơn để dự phòng thứ phát => duy trì, trừ nguy cơ chảy máu
nghiêm trọng
Clopidogrel/prasugrel => chuyển thành aspirin
Kháng tc kép => duy trì aspirin
LMWH và NSAID ko dự phòng được tắc stent
Sau PT nên dung lại sớm trong vòng 48h
Dùng kèm LMWH tăng nguy cơ chảy máu


Mổ phiên
Xử trí kháng tiểu cầu trước phẫu thuật

Ít

Trung bình

cao

Ngừng/tt

Ngừng

Ngừng

Aspirin đơn trị liệu

Tiếp tục

Tiếp tục

Ngừng

Clopidogrel/prasugrel
đơn trị liệu

Tiếp tục

Ngừng và gối bằng
aspirin

Ngừng

-stent<1 tháng
-stent<6 tháng với nguy
cơ tắc mạch cao *
-IDM<6 tháng

Trì hỗn PT
Nếu có thể tiếp
tục 2 KTC

Trì hỗn PT
Nếu có thể tiếp tục
Aspirin,
Ngừng anti-P2Y12

Trì hỗn PT
Nếu có thể: ngừng 2
AAP **

Ko có 3 yếu tố trên

Tiếp tục 2 AAP

tiếp tục Aspirin,
Ngừng anti-P2Y12

ngừng 2 AAP

BỆNH VIỆN ĐH Y HÀ NỘI

Nguy
Cơ tắc
mạch
phía
bệnh
nhân

Aspirin dự phòng
tiên phát
AAP trong dự
phòng thứ phát

KTC kép với stent
vành

Nguy cơ chảy máu

Nguy cơ chảy máu của PT
Ít: dùng KTC kép
Trung bình: chỉ dung aspirin
Cao: ko thực hiện dưới KTC
Số ngày dừng: 3-5-7 (dừng thêm +2d với PT
nội sọ)
Sau mổ: dung lại 2 KTC sớm nhất có thể, tùy
vào tình trạng chảy máu

*nguy cơ tắc mạch cao sau đặt stent
- tiền sử tắc stent khi dung KTC kép,
- Bệnh MV lan tỏa đb trên bn đái tháo đường
- Suy thận mạn
- Ít nhất 3 stent, stent phân nhánh, stent dài >60mm
** nếu stent <1 tháng: bàn bạc dùng KTC đường tĩnh mạch