đánh giá kết quả của kỹ thuật thuyên tắc động mạch trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRẦN THANH PHONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT THUYÊN TẮC
ĐỘNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH
TUYẾN TIỀN LIỆT
Chuyên ngành: Ngoại - Tiết Niệu
Mã số: CK 62 72 07 15
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGƠ XN THÁI
2. TS. BS ĐỖ ANH TỒN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sỹ chun khoa cấp II là
cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận

văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Trần Thanh Phong

.


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh

mục

các

biểu

đồ.

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 4
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 5
1.1. Đặc điểm giải phẫu TTL ........................................................................... 5
1.2. Bệnh học tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLT TTL) ...................... 11
1.3. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt .......................................... 13
1.4. Điều trị .................................................................................................... 21
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 29
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 29
2.3. Phương pháp chọn mẫu ........................................................................... 29
2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu .............................................................................. 29
2.5. Quy trình tắc mạch điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt................ 30
2.6. Biến số nghiên cứu .................................................................................. 35
2.7. Thu thập và xử lý số liệu ......................................................................... 38
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................... 39
Chƣơng 3. KẾT QUẢ................................................................................... 40
3.1. Tuổi ......................................................................................................... 40
3.2. Bệnh phối hợp: ........................................................................................ 40

.


.

3.3. Trị số PSA ............................................................................................... 41
3.4. Những đặc điểm của thủ thuật can thiệp ................................................. 42
3.5. Tai biến biến chứng của thủ thuật: .......................................................... 46
3.6. Những đặc điểm đáp ứng với điều trị ..................................................... 48
3.2 Thời gian điều trị ...................................................................................... 60
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 62

4.1. Tuổi bệnh nhân ........................................................................................ 62
4.2. Trị số PSA ............................................................................................... 63
4.3. Các đặc điểm về kỹ thuật tắc mạch ......................................................... 64
4.4. Đáp ứng với điều trị ................................................................................ 69
4.5. Tai biến biến chứng ................................................................................. 79
4.6. Thời gian điều trị ..................................................................................... 82
4.7. So sánh tắc mạch với cắt đốt nội soi và bóc nhân TTL .......................... 83
KẾT LUẬN ................................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................... 90

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ toàn văn

TSLT TTL

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

TTL

Tuyến tiền liệt

.

.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
PAE

Prostatic Artery Embolization- tắc động mạch TTL

Catheter

Ống thông

CM

Contrast Media - Chất tương phản

CT

Computed Tomography - chụp cắt lớp vi tính

Cystometry

Phép đo áp lực bàng quang

DSA

Digital Subtraction Angiography - Chụp mạch số
hóa xóa nền

HIFU

High Intensity Focus Ultrasound - Sóng siêu âm hội
tụ cường độ cao
Holmium laser enucleation of the prostate – Bóc

HoLEP

nhân TTL bằng laser Holmium
Holmium laser ablation of the prostate – cắt đốt TTL

HoLAP

bằng laser
International Prostate Symptom Score - Thang điểm

IPSS

quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt
MRI

Magnetic Resonance Imaging - Hình cộng hưởng từ

PVP

Photoselective vaporization of the prostate – Bốc hơi
TTL
Prostate Specific Antigen - Kháng nguyên đặc hiệu

PSA

tuyến tiền liệt
PVA

Polyvinyl Alcohal Hạt nhựa(chất liệu dùng tắc

mạch)
QoL

Quality of Life – Chất lượng cuộc sống

Qmax

Maximum flow rate-Tốc độ dòng tiểu tối đa

Sheath

Dụng cụ mở đường vào

.


.

Transurethral incision of the prostate – Xẻ TTL qua

TUIP

niệu đạo
TUMT

Transurethral Microwave Therapy - Liệu pháp vi
sóng qua ngả niệu đạo
Tranurethral Needle Ablation – Hủy tuyến tiền liệt

TUNA

bằng kim qua ngả niệu đạo
Transurethral resection of the prostate - Cắt đốt nội

TURP

soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo.
RUV

Residual Urine Volume – Thể tích nước tiểu tồn lưu.

TUVP

Transurethral electrovaporization of the prostate –
Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng dao điện

IVP

Intravenous pyelogram :Chụp hệ niệu có tiêm thuốc

tĩnh mạch.
Urodynamic studies

Các nghiên cứu niệu động lực học

Uroflowmetry

Phép đo niệu dòng

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Thang điểm IPSS ........................................................................... 15
Bảng 1.2. Thang điểm QoL ............................................................................ 16
Bảng 2.3. Bảng biến số nghiên cứu................................................................ 35
Bảng 3.4. Thời gian thủ thuật......................................................................... 46
Bảng 3.5. Biến chứng nóng rát vùng niệu đạo với số lượng động mạch TTL
được tắc .......................................................................................................... 47
Bảng 3.6. So sánh thể tích trung bình của TTL trước và sau tắc mạch ......... 48
Bảng 3.7. Thể tích tiền liệt tuyến với số lượng động mạch nuôi ................... 49
Bảng 3.8. So sánh mức thay đổi thể tích TTL với số lượng động mạch được
tắc ................................................................................................................... 50
Bảng 3.9. So sánh điểm số IPSS trung bình trước và sau tắc mạch .............. 51
Bảng 3.10. So sánh mức thay đổi điểm số IPSS liên quan với số lượng động
mạch được tắc ................................................................................................ 54
Bảng 3.11. So sánh điểm số QoL trung bình trước và sau tắc mạch ............. 56
Bảng 3.12. Kết quả sự cải thiện tốc độ dòng tiểu tối đa Qmax sau can thiệp ...... 57
Bảng 3.13. Kết quả sự cải thiện thể tích nước tiểu tồn lưu sau tắc mạch ...... 58
Bảng 3.14. Bảng đánh giá kết quả thủ thuật .................................................. 60
Bảng 3.15. Thời gian nằm viện ...................................................................... 60

Bảng 4.16. Vị trí xuất phát động mạch tuyến tiền liệt ................................... 67
Bảng 4.17. So sánh sự cải thiện tốc độ dòng tiểu tối đa giữa các nghiên cứu ... 77
Bảng 4.18. So sánh cải thiện thể tích nước tiểu tồn lưu giữa các nghiên cứu ... 78
Bảng 4.19. So sánh các biến chứng................................................................ 80
Bảng 4.20. So sánh thời gian thủ thuật .......................................................... 82
Bảng 4.21. So sánh tắc mạch và cắt đốt nội soi ............................................. 84
Bảng 4.22. So sánh biến chứng giữa kỹ thuật tắc mạch và cắt đốt nội soi .... 85

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua tuyến tiền liệt. ............................................. 5
Hình 1.2. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal. .......................... 7
Hình 1.3. Động mạch vùng chậu...................................................................... 8
Hình 1.4. Động mạch tuyến tiền liệt. ............................................................... 8
Hình 1.5. Nguồn gốc động mạch bàng quang dưới. ...................................... 10
Hình 1.6. Tĩnh mạch tuyến tiền liệt. .............................................................. 10
Hình 1.7. Siêu âm tuyến tiền liệt. ................................................................... 18
Hình 1.8. Hình MRI TTL.. ............................................................................. 20
Hình 1.9. Cắt đốt nội soi TTL ........................................................................ 23
Hình 2.10. Dụng cụ kim, sheath và ống thơng 5F. ........................................ 31
Hình 2.11. Hạt PVA. ...................................................................................... 32
Hình 2.12. Vi ống thơng và vi dây dẫn. ......................................................... 32
Hình 2.13. Gây tê quanh động mạch bẹn-hình trên và đặt kim-hình dưới .... 32
Hình 2.14. Đặt Sheath 5F động mạch đùi trái................................................ 33
Hình 2.15. Động mạch chậu trong trái. .......................................................... 33

Hình 2.16. Hình chụp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt qua vi ống thơng ... 33
Hình 2.17. Hình chụp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt sau tắc mạch ......... 33
Hình 4.18. Động mạch TTL ........................................................................... 68
Hình 4.19. Thể tích tuyến tiền liệt trước và sau tắc mạch. ............................ 72

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tuổi người bệnh ........................................................................ 40
Biểu đồ 3.2. Bệnh lý phối hợp ....................................................................... 40
Biểu đồ 3.3. Trị số PSA của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................... 41
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ đường vào động mạch đùi ................................................. 42
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm vị trí xuất phát động mạch chậu trong ...................... 43
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm xuất phát động mạch TTL ......................................... 44
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm số lượng động mạch TTL.......................................... 45
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm tắc động mạch TTL ................................................... 46
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ tai biến biến chứng thủ thuật ............................................. 48
Biểu đồ 3.10. Thể tích TTL trước và sau tắc mạch ....................................... 50
Biểu đồ 3.11. Thang điểm IPSS trước và sau tắc mạch ................................. 52
Biểu đồ 3.12. Thang điểm QoL trước và sau tắc mạch ................................. 56
Biểu đồ 3.13. Thay đổi Qmax sau can thiệp tắc mạc ..................................... 57
Biểu đồ 3.14. Sự thay đổi thể tích nước tiểu tồn lưu sau tắc mạch ............... 59
Biểu đồ 4.15. So sánh tuổi trung bình giữa các tác giả .................................. 62
Biểu đồ 4.16. So sánh giá trị PSA giữa các tác giả ........................................ 63
Biểu đồ 4.17. So sánh thể tích TTL trước và sau tắc mạch giữa các tác giả . 70
Biểu đồ 4.18. So sánh điểm số IPSS trước và sau tắc mạch giữa các tác giả. ... 74

Biểu đồ 4.19. So sánh điểm số QoL trước và sau tắc mạch giữa các tác giả..... 76

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLT TTL) là một bệnh lý lành tính
của tuyến tiền liệt (TTL), thường gặp nhất ở nam giới[54]. Tỉ lệ mắc bệnh có
xu hướng ngày một gia tăng trên tồn thế giới và tăng dần theo tuổi với
khoảng 20% nam giới ở tuổi 41-50, 50% nam giới ở tuổi 51-60 và trên 90%
nam giới ở tuổi trên 80 [27],[54]. Mặc dù TSLT TTL là một bệnh lành tính ít
gây nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên bệnh thường gây ra hai nhóm hội
chứng chính là hội chứng kích thích và hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới,
gây rất nhiều phiền toái cho người bệnh và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng
cuộc sống của người bệnh, thậm chí trong những trường hợp nặng, TSLT
TTL có thể dẫn đến suy thận và tử vong[18].
Hiện nay có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý TSLT TTL, đa phần
bệnh được kiểm soát tốt với những điều trị nội khoa. Can thiệp ngoại khoa có
vai trò ở những chỉ định cụ thể hoặc thất bại với điều trị nội khoa ban đầu.
Hiện nay chúng ta có nhiều sự lựa chọn về các phương pháp can thiệp ngoại
khoa cho bệnh lý TSLT TTL, tuy nhiên, kỹ thuật cắt đốt nội soi TTL qua ngả
niệu đạo (TURP) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật ngoại khoa TTL bởi
tính ưu việt của phương pháp này như an tồn, hiệu quả, kỹ thuật khơng q
phức tạp và chi phí thấp[13]. Tuy nhiên, theo y văn thế giới, tỉ lệ biến chứng
của phương pháp này (TURP) vào khoảng 3-15% với các biến chứng như
chảy máu, xuất tinh ngược dòng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tiểu khơng kiểm sốt,
hội chứng sau cắt đốt nội soi, hẹp niệu đạo, rối loạn tình dục…[55]. Tỉ lệ các
biến chứng này khác nhau tùy theo từng trung tâm và tùy vào từng kinh

nghiệm của phẫu thuật viên [55]. Hơn nữa, với những bệnh nhân lớn tuổi, có
nhiều bệnh kết hợp khơng thể chịu đựng được những phẫu thuật có nhiều

.


.

nguy cơ luôn là một thách thức cho các phẫu thuật viên cũng như bác sỹ gây
mê hồi sức[57].
Ngày nay, với những tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
cũng như sự phát triển của can thiệp nội mạch, việc điều trị tăng sinh lành tính
TTL đã có thêm những lựa chọn mới phù hợp cho từng bệnh nhân. Trong số
những phương pháp can thiệp tối thiểu, kỹ thuật thuyên tắc động mạch TTL
điều trị là một kỹ thuật mới, có nhiều thuận lợi cũng như hạn chế tối đa các
nguy cơ gây mê và phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, tránh những biến
chứng của các phương pháp điều trị ngoại khoa kinh điển.
Cho đến nay, kỹ thuật tắc mạch TTL vẫn chưa được những hội niệu khoa
lớn trên thế giới như hội niệu khoa châu Âu (EAU), hội niệu khoa Hoa Kỳ
(AUA) hay hội Thận học Tiết niệu Việt Nam (VUNA) công nhận là một
phương pháp chính thống để điều trị bệnh lý TSLT TTL, mặc dù vậy, kỹ thuật
này cũng đã được công nhận theo hướng dẫn của NICE (2018)[45], hay mới
đây tại AUA 2021 thì tắc mạch tuyến tiền liệt đã được báo cáo với số lượng
lớn và ý kiến chuyên gia đề nghị có thể xem xét trong một số tình huống và
bước đầu có vị trí chuyển tiếp giữa nội khoa và ngoại khoa[56]. Vì vậy kỹ
thuật tắc mạch cần thêm thời gian và có nhiều nghiên cứu hơn nữa để có thể
đánh giá toàn diện về kỹ thuật này. Mặc dù chưa thể thay thế được phẫu thuật
nhưng tắc mạch vẫn có những vai trị nhất định trong điều trị bệnh lý TSLT
TTL.
Hơn nữa, những can thiệp ít xâm lấn cho bệnh lý TSLT TTL đòi hỏi

những trang thiết bị hoặc vật tư đắt tiền, khó được trang bị rộng rãi tại các
chuyên khoa niệu của Việt Nam. Ngược lại, đa số các bệnh viện đa khoa đều
có trang bị máy DSA để phục vụ cho nhiều chuyên khoa và chúng ta có thể sử
dụng để thực hiện kỹ thuật tắc mạch TTL. Vấn đề đặt ra là kỹ thuật tắc mạch

.


.

tuyến tiền liệt thật sự có an tồn và hiệu quả như thế nào trong thực tiễn tại
Việt Nam, đó cũng là câu hỏi mà chúng ta cần đánh giá.
Trên cơ sở đó, chúng tơi thực hiện đề tài đánh giá kết quả của kỹ thuật
thuyên tắc động mạch trong trong điều trị tăng sinh lành tính TTL nhằm đánh
giá tính an tồn, hiệu quả của kỹ thuật này trong thực tiễn Việt Nam. Từ
những kết quả thực tế thu được sẽ giúp chúng ta rút ra những kinh nghiệm cần
thiết trong điều trị, mở ra những cách tiếp cận mới, những lựa chọn điều trị
thay thế phù hợp, góp phần đem lại hiệu quả tốt nhất trong công tác khám
chữa bệnh hàng ngày.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả của kỹ thuật thuyên tắc động mạch trong điều trị tăng
sinh lành tính tuyến tiền liệt.
2. Mục tiêu chuyên biệt

2.1. Nêu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm người bệnh trong mẫu
nghiên cứu làm tắc mạch tuyến tiền liệt.
2.2. Nhận xét sự thay đổi của điểm số IPSS và chất lượng cuộc sống QoL,
tốc độ dòng tiểu tối đa (Qmax), thể tích TTL, thể tích nước tiểu tồn lưu
của người bệnh tại các thời điểm: trước thủ thuật, sau thủ thuật 1
tháng, 3 tháng và 6 tháng.
2.3. Ghi nhận các tai biến, biến chứng của thủ thuật.

.


.

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu TTL
1.1.1. Hình thể TTL
Tuyến tiền liệt (TTL) thuộc cơ quan sinh dục nam, màu trắng ngà, nằm
ngay dưới cổ bàng quang, hình dạng như quả lê nhỏ, với đáy ở trên và đỉnh ở
dưới, mật độ chắc. TTL có bốn mặt: trước, sau và hai mặt dưới bên. TTL to
nhỏ tùy người, thông thường ở nam giới trưởng thành TTL nặng khoảng 20gr,
nếu xét theo kích thước ba chiều thì rộng 4cm, cao 3cm, dày 2,5cm [6],[61].
TTL được bao bọc xung quanh bởi lớp vỏ mỏng là bao xơ liên kết. Về
mô học, TTL được cấu tạo bởi ba thành phần: Mô sợi, mô cơ và mô tuyết. Mô
tuyến của TTL tiết ra tinh dịch đổ vào các ống bài tiết (khoảng 25 ống) rồi đổ
vào niệu đạo TTL ở giữa lồi tinh và cổ bàng quang.
Niệu đạo TTL đi xuyên qua TTL tạo thành một đường cong lõm về phía
trước, bắt chéo hình chữ X với trục của TTL, đi xa dần thành trước, xuống
dưới để đi ra ngoài. Khi phì đại TTL gây chèn ép làm tắc nghẽn niệu đạo
khiến người bệnh bị bí tiểu.

TTL có hai hệ thống cơ thắt để giúp giữ nước tiểu đó là cơ thắt trơn và
cơ thắt vân. Cơ thắt trơn có hai phần là cơ vòng trong (vùng cổ bàng quang)
và cơ vịng ngồi (vùng mõm). Theo Mebust, chia cơ vịng ngoài thành ba
vùng: vùng thứ nhất ở ngay sát lồi tinh, vùng thứ hai từ lồi tinh đến vỏ, vùng
thứ ba ở vị trí vỏ [41]. Khi cắt đốt nội soi, nếu làm tổn thương đến vùng thứ
hai và thứ ba có thể gây tiểu khơng kiểm sốt thật sự.
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua tuyến tiền liệt.
Nguồn Netter (2009) [4]

.


.

1.1.2. Phân chia TTL
1.1.2.1. Theo giải phẫu học
TTL phân ra làm 3 thùy: thùy phải, thùy trái ngăn cách nhau bởi một
rãnh ở mặt sau và thùy giữa hay còn gọi là eo TTL nằm giữa niệu đạo và
ống phóng tinh.
1.1.2.2. Theo cấu trúc bên trong
Theo Mc Neal TTL được chia làm thành 4 vùng khác nhau có ý nghĩa
về hình thái, chức năng, cũng như bệnh lý bao gồm: vùng mô đệm sợi-cơ,
vùng ngoại vi, vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp [40]. Mỗi vùng tiếp xúc
với một phần nhất định của niệu đạo TTL, là mốc giải phẫu để xuất phát từ
đó mà những vùng khác nhau có thể được xác định, mỗi vùng có cấu
trúc và xu hướng mắc bệnh khác nhau. Vị trí niệu đạo gập góc 35°chia đoạn
niệu đạo TTL thành hai nửa bằng nhau là đoạn gần và đoạn xa. Ụ núi là một
phần của đoạn niệu đạo xa và là chỗ phình ra tại vị trí niệu đạo gập góc.
Vùng ngoại vi (Peripheral Zone - PZ): gồm 2 bên và phần sau, chiếm
70% thể tích TTL, là vùng TTL bao lấy vùng chuyển tiếp và vùng trung tâm

tại phần đáy tuyến và phần TTL xung quanh đoạn niệu đạo xa. Vùng này
được cấu tạo bởi nhu mô TTL và các ống tuyến đổ vào phần dưới ụ núi.
Khoảng 70-75% ung thư tuyến của TTL xảy ra ở vùng này và đây cũng là
vùng hay có tân sinh trong thượng mơ, ngồi ra viêm mạn tính TTL, teo đét
TTL cũng thường gặp tại đây, tăng sản lành tính ít gặp ở vùng này.
Vùng trung tâm (Central Zone - CZ): có dạng hình nêm, chứa ống
phóng tinh, chiếm 25% thể tích của TTL, ơm lấy hai ống dẫn tinh và trải
dài từ đáy đến đỉnh của TTL tại vị trí ụ núi. Cấu trúc vùng này là các mơ
tuyến có các ống bài xuất của tuyến đổ vào chỗ lồi của ụ núi, gần với lỗ
của ống phóng tinh. Khi có tăng sản lành tính tại vùng này thường gây che
lấp đường ra và cản trở lưu thông của niệu đạo. Khoảng 5-10% ung thư

.


.

tuyến của TTL xảy ra tại vùng này.
Vùng chuyển tiếp (Transition Zone - TZ): là vùng nhỏ nhất, gồm 2
thùy nhỏ phân biệt nằm hai bên niệu đạo, chiếm 5-10% thể tích của TTL
nằm xung quanh đoạn niệu đạo gần. Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào
thành sau bên của niệu đạo, gần với góc niệu đạo. Tăng sinh TTL chủ yếu
xảy ra ở vùng này, vì liên quan mật thiết với niệu đạo nên khi có tăng sản
sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cản trở lưu thông. Ung
thư tuyến của TTL tại vùng này chiếm khoảng 15-20%. Vì liên quan trực
tiếp đến niệu đạo nên lý giải hiện tượng chèn ép niệu đạo trong bệnh tăng
sinh lành tính tuyến tiền liệt.
Vùng mô đệm sợi-cơ trước (Anterior fibro-muscular Zone - AZ): Mô
đệm sợi-cơ trước là một lớp dày phủ toàn bộ mặt trước của TTL, gồm các
cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng quang, đan nhập

với những thớ cơ của cơ thắt trong và của lớp cơ bàng quang. Mô đệm sợicơ trước chiếm tới một phần ba tổng khối lượng của tuyến tiền liệt nhưng
không chứa các mô tuyến.
 Vỏ bao TTL: không phải là vỏ bao thật, được hình thành do sự dày
lên của mô đệm sợi- cơ của vùng ngoại vi. Vỏ bao phủ hầu hết mặt sau bên
của TTL. Những nang tuyến tận cùng của vùng ngoại vi và vùng trung tâm
có thể ra đến tận lớp vỏ bao này, trong khi những nang tuyến tận cùng của
vùng chuyển tiếp vùi vào trong vùng mơ đệm-sợi cơ phía trước.

Hình 1.2. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal.
Nguồn Kavoussi (2016) [32]
1.1.3. Thần kinh và mạch máu TTL
1.1.3.1. Động mạch
 Động mạch TTL xuất phát từ động mạch bàng quang dưới. Động

.


.

mạch bàng quang dưới sau khi cho một nhánh nhỏ đến nuôi túi tinh và bàng
quang, sẽ đi vào tuyến tiền liệt tạo thành 2 nhánh tận: nhánh niệu đạo và
nhánh vỏ. Nhánh niệu đạo đi vào tuyến tiền liệt ở chỗ nối tuyến tiền liệt-cổ
bàng quang. Động mạch này sẽ cung cấp máu nuôi cho cổ bàng quang và
niệu đạo tuyến tiền liệt. Trong khi đó, nhánh vỏ tiếp tục chạy dọc theo
tuyến tiền liệt, nằm trong cân chậu. Ngồi ra, có vài nhánh chạy từ động mạch
trĩ giữa đến cung cấp máu cho vùng đỉnh tuyến tiền liệt. Các nhánh động
mạch và tĩnh mạch vỏ trước khi vào tuyến tiền liệt kết hợp với thần kinh tạo
thành bó mạch máu-thần kinh [65].
Hình 1.3. Động mạch vùng chậu.
Nguồn Netter (2009) [4]

 Ngồi ra TTL cịn được ni bởi động mạch TTL giữa là nhánh
động mạch thẹn trong và động mạch TTL dưới là nhánh động mạch trực tràng
giữa.
Hình 1.4. Động mạch tuyến tiền liệt.
Nguồn Kasivisvanathan (2018) [30]
 Nguồn gốc của động mạch bàng quang dưới được chia thành 5 nhóm
nhỏ [19]:
 Loại I: động mạch bàng quang dưới xuất phát từ nhánh trước của động
mạch chậu trong và cùng thân chung với động mạch bàng quang trên.
 Loại II: động mạch bàng quang dưới xuất phát từ nhánh trước của
động mạch chậu trong và phía dưới so với động mạch bàng quang trên.
 Loại III: động mạch bàng quang dưới xuất phát từ động mạch bịt.
 Loại IV: động mạch bàng quang dưới xuất phát từ động mạch thẹn
trong, loại này thường gặp nhất.

.


.

 Loại V: động mạch bàng quang dưới xuất phát từ các vị trí khác như:
động mạch thẹn trong phụ, động mạch thượng vị dưới, nhánh sau của động
mạch chậu trong, hoặc từ phần xa của động mạch thẹn trong.
Trong kỹ thuật tắc mạch điều trị TSLT TTL, sau khi tiếp cận ngả nội
mạch vào động mạch đùi, sẽ đi ngược vào động mạch chậu ngoài, động mạch
chậu chung rồi vào động mạch chậu trong. Từ động mạch chậu trong xác định
động mạch bàng quang dưới và sau đó chọn lọc vào động mạch tuyến tiền liệt
và làm tắc động mạch tuyến tiền liệt bằng các vật liệu tắc mạch. Tuy nhiên
ln có những biến thể về nơi xuất phát của động mạch chậu trong, động
mạch bàng quang dưới và do đó, nguyên ủy của động mạch tuyến tiền liệt

cũng rất phong phú. Mặt khác, số lượng động mạch vào cấp máu cho tuyến
tiền liệt cũng thay đổi, vì vậy tùy từng trường hợp mà chúng ta sẽ có một bản
đồ mạch máu TTL cụ thể và cách tiếp cận cũng thay đổi để đảm bảo chọn lọc
vào đúng nhánh động mạch nuôi TTL và làm tắc để điều trị bệnh lý TSLT
TTL.
Thông thường ta chỉ cần đi vào động mạch đùi 1 bên là có thể tiếp cận
vào các nhánh mạch máu của tuyến tiền liệt cả 2 bên. Tuy nhiên có những
trường hợp chúng ta gặp khó khăn để tiếp cận vào các nhánh mạch máu mà ta
mong muốn do các biến thể về nơi xuất phát của các nhánh động mạch trên
đường thủ thuật đi qua, trong trường hợp này cần thiết phải tạo thêm một
đường vào động mạch đùi phía bên đối diện để có thể tiếp cận vào các nhánh
mạch máu mà ta mong muốn.
Tuyến tiền liệt thường được ni dưỡng bởi 2 nhánh chính động mạch từ
2 bên của TTL, có thể có thêm các nhánh phụ khác ngồi 2 nhánh chính. Để
làm tắc mạch điều trị TSLT TTL, tốt nhất là tắc các nguồn mạch máu nuôi
dưỡng TTL và làm cho tuyến bị hoại tử và teo nhỏ đi, vì lẽ đó cần làm tắc

.


.

mạch cả 2 bên của tuyến. Tuy nhiên nếu chỉ tiếp cận và làm tắc được 1 bên
mạch máu của TTL thì cũng được xem là thành cơng và cũng đem đến đáp
ứng lâm sàng hiệu quả[48].
Hình 1.5. Nguồn gốc động mạch bàng quang dƣới.
Nguồn: De Assis (2015) [20]
Chú thích: SVA-Động mạch bàng quang trên, IVA-Động mạch bàng
quang dưới, OBT-Động mạch bịt, MR-Động mạch trực tràng giữa, IPA-Động
mạch thẹn trong

1.1.3.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch lưng sâu dương vật, sau khi chạy dưới cân Buck của dương
vật, xuyên qua cơ hoành niệu-sinh dục, sẽ phân chia thành 3 đám rối tĩnh
mạch chính: đám rối tĩnh mạch nông và 2 đám rối tĩnh mạch bên của TTL.
Đám rối tĩnh mạch nơng hay cịn gọi là nhánh tĩnh mạch nông nằm mặt
trước TTL và kết nối tĩnh mạch bàng quang. Đám rối tĩnh mạch nơng
nằm bên ngồi cân TTL.
Đám rối tĩnh mạch bên của TTL được bao phủ bởi cân nội chậu và
cân TTL. Đám rối tĩnh mạch bên TTL chạy ở mặt sau-bên TTL. Đám rối
tĩnh mạch bên TTL sẽ kết nối với tĩnh mạch bàng quang dưới để đổ vào tĩnh
mạch chậu trong.
Hình 1.6. Tĩnh mạch tuyến tiền liệt.
Nguồn Kasivisvanathan (2018) [30]
1.1.3.3. Bạch huyết
Các ống bạch huyết chạy song song với các mạch máu chia ra làm bốn
nhánh: Nhánh chậu ngoài đi vào tĩnh mạch túi tinh – ống dẫn tinh, dẫn lưu
bạch huyết của TTL. Nhánh chậu trong đi theo động mạch sinh dục – bàng

.


.

quang, đổ vào các hạch vùng hạ vị. Nhánh sau đi theo các bản cùng chậu trực
tràng – sinh dục – xương mu, đổ vào các hạch phía trong hai lỗ xương cùng
hoặc các hạch của lồi tinh. Nhánh dưới đi xuống mặt trước TTL, rồi đi theo
động mạch thẹn trong, dưới cơ nâng hậu môn.
1.1.3.4. Thần kinh
TTL chi phối bởi hai hệ thần kinh giao cảm và đối giao cảm. Hai hệ
thần kinh này xuất phát từ đám rối chậu. Hệ đối giao cảm đi vào các tuyến

của tuyến tiền liệt, kích thích sự bài tiết của tuyến. Hệ giao cảm chi phối
hoạt động co bóp.
1.1.4. Liên quan
TTL nằm ở phía sau khớp mu. Túi tinh và ống dẫn tinh nằm ngay sát
phía sau trên của TTL. Đáy của TTL có liên quan chặt chẽ với cổ bàng quang,
tiếp giáp với cơ vịng trong là vị trí dễ bị tổn thương khi cắt đốt nội soi.
Mặt sau của TTL ngăn cách với trực tràng bởi lá cân Denonvillier, đây
là do hai lá phúc mạc của túi cùng Doulas dính lại với nhau tạo thành và đi
xuống tận cân cơ đáy chậu. Khi cắt đốt TTL có thể thủng lá cân này và tổn
thương trực tràng. Phía dưới mõm TTL liên tiếp với niệu đạo màng và nằm
trên cân cơ cơ đáy chậu.
Mặt trong TTL bao quanh niệu đạo TTL. Khi cắt đốt nội soi tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt, người ta phải cắt bỏ đoạn niệu đạo TTL.
1.2. Bệnh học tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLT TTL)
1.2.1. Bệnh sinh
Nguyên nhân gây bệnh TSLT TTL cho tới nay chưa được biết rõ ràng,
tuy nhiên vì bệnh xuất hiện và phát triển ở người cao tuổi nên có khả năng là
do sự thay đổi nội tiết ở người già. Đa số các nhà niệu khoa đều thống
nhất là testosterone có vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của

.


.

TSLT TTL. Testosterone dưới tác dụng của enzyme 5 alpha-reductase
được chuyển thành dihydrotestosterone (DHT), DHT có tác dụng trực tiếp
lên sự phát triển và tăng sinh tuyến tiền liệt. Ngoài ra, sự thay đổi trong tỉ số
giữa testosterone và estrogene ở người cao tuổi, testosterone trong máu
giảm dần trong khi estrogene lại tăng lên, làm tăng tỉ lệ các thụ thể đối

với androgene, cùng với các yếu tố tăng trưởng (Fibroblast Growth Factor)
đóng vai trị quan trọng trong ngun nhân bệnh sinh của TSLT TTL[44].
TSLT TTL phát triển qua các giai đoạn: (1) giai đoạn vi thể được chẩn
đốn thơng qua các xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, đặc trưng bởi sự tăng sinh
lành tính của tế bào cơ, tổ chức liên kết và/hoặc tế bào tuyến; (2) giai đoạn
tổn thương về đại thể, TTL to lên về thể tích > 25ml; (3) giai đoạn TSLT TTL
có biểu hiện lâm sàng, xảy ra do sự chèn ép niệu đạo và cổ bàng quang của
TTL phì đại.
1.2.2. Diễn tiến sinh lý bệnh
 TSLT TTL có thể phát triển theo hai hướng:
 Phát triển sang bên: trong trường hợp này, bệnh ít gây bế tắc vì giữa
hai thùy bên vẫn cịn một khe hở để nước tiểu qua được.
 Phát triển lên trên hay vào trong niệu đạo: đẩy cổ bàng quang lên cao,
gây bế tắc nhiều, vì thùy giữa hoạt động như một nắp đậy làm cho cổ bàng
quang không mở được lúc đi tiểu.
 Tùy vào thành phần và hướng phát triển của TSLT TTL sẽ gây ra
những ảnh hưởng nhất định đến hệ tiết niệu:
 Niệu đạo TTL bị ảnh hưởng đầu tiên, bị kéo dài và chèn ép bởi các
thuỳ của TTL làm cản trở sự đi tiểu.

.


.

 Cổ bàng quang bị đẩy lên cao vào trong lòng bàng quang dẫn đến sự
biến dạng, chèn ép, xơ cứng cổ bàng quang làm mép sau bị đẩy lên cao thành
bè chắn, cản trở đi tiểu.
 Bàng quang giai đoạn đầu phải tăng cường co bóp chống lại sự cản
trở, bế tắc lối ra để tống xuất nước tiểu ra ngoài. Nhưng về lâu dài, bệnh sẽ

dẫn đến hậu quả là thành bàng quang phì đại dày lên, hình bè, hình cột, hình
hang và có thể có túi thừa. Nếu tình trạng bệnh lý khơng được cải thiện, bàng
quang ngày càng bị tăng áp lực sẽ chuyển sang giai đoạn tổn thương mất bù,
giảm khả năng co bóp, đưa đến sự ứ đọng nước tiểu trong bàng quang.
 Miệng niệu quản đóng kín khi bàng quang tăng áp lực, gây cản trở
lưu thông nước tiểu từ thận và niệu quản xuống bàng quang làm giãn niệu
quản quá mức.
 Giãn niệu quản lâu ngày sẽ dẫn đến ứ nước thận, làm tăng áp lực tại bể
thận, ảnh hưởng tới chức năng lọc của thận và gây ứ nước tại bể thận, nếu lâu
ngày sẽ dẫn tới suy thận, tử vong nếu khơng điều trị kịp thời.
 Tình trạng ứ đọng và ngược dòng nước tiểu trong hệ niệu dễ dẫn đến
tình trạng viêm nhiễm và tạo sỏi trong hệ tiết niệu [29].
1.3. Chẩn đốn tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Tăng sinh lành tính TTL gây ra ba nhóm triệu chứng là (1) Nhóm triệu
chứng chứa đựng, (2) Nhóm triệu chứng tống xuất, (3) Nhóm triệu chứng sau
khi đi tiểu[13],[53],[60]:
 Nhóm triệu chứng tống xuất gồm:
 Tiểu không hết: đi tiểu rất lâu khơng hết nước tiểu, tiểu xong vẫn cịn
cảm giác mắc tiểu.

.


.

 Tiểu ngập ngừng: dòng tiểu bị ngừng khi đang tiểu, phải tiểu làm
nhiều giai đoạn, đứng lâu mới hết.
 Tiểu khó: khi đi tiểu phải rặn nhiều, khó khăn khi bắt đầu đi tiểu,

chậm xuất hiện dòng tiểu, thời gian đi tiểu kéo dài.
 Tiểu yếu: tia nước tiểu yếu và nhỏ giọt xuống ngay dưới chân sau
khi tiểu xong.
 Bí tiểu: có thể xảy ra đột ngột hoặc có thể xuất hiện từ từ sau một thời gian
tiểu khó.
 Nhóm triệu chứng chứa đựng bao gồm:
 Tiểu gấp: mắc đi tiểu nhưng không nhịn được quá vài phút, là yếu tố
chứng tỏ bàng quang ức chế kém. Triệu chứng này tăng lên khi TTL càng to.
 Tiểu nhiều lần: bệnh nhân đi tiểu liên tục (thời gian giữa 2 lần đi tiểu <
2 giờ), nhưng mỗi lần đi được ít nước tiểu (dưới 150ml).
 Tiểu đêm: thường từ 2 lần/đêm trở lên làm bệnh nhân mất ngủ. Tiểu
đêm thường là triệu chứng đầu tiên, xuất hiện sớm và là triệu chứng quan
trọng để theo dõi tiến triển của bệnh.
 Tiểu khơng kiểm sốt: nước tiểu tự chảy ra ngồi khơng theo ý muốn,
do bàng quang bị căng giãn quá mức.
- Nhóm triệu chứng sau khi đi tiểu:
 Cảm giác tiểu khơng hết
 Tiểu có rớt giọt.
 Để giúp đánh giá và theo dõi các triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới
ở người bệnh TSLT TTL, năm 1992, hội niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) thiết lập
thang điểm dựa trên 7 triệu chứng than phiền về rối loạn triệu chứng đường
tiểu dưới và được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng rộng rãi nên được gọi
là bảng điểm International Prostate Symptom Score (IPSS). Trong thực tiễn
lâm sàng, bảng điểm IPSS luôn được sử dụng giúp tiên lượng, đánh giá và

.


.

theo dõi hiệu quả điều trị bệnh lý TSLT TTL, qua đó giúp chúng ta có cái
nhìn khách quan về sự điều trị và đáp ứng sau điều trị của bất kỳ một phương
thức can thiệp điều trị nào được áp dụng cho người bệnh. Bảng câu hỏi gồm 7
tiêu chí, mỗi tiêu chí có thang điểm từ 0 đến 5 điểm [25],[46],[55].

Thang điểm đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt (International
Prostate Symptom Score-IPSS)
Bảng 1.1. Thang điểm IPSS
Triệu chứng rối loạn đi tiểu

Có ít
hơn
1/5
lần

Có ít
hơn
1/2
lần

Có
khoảng
1/2

Có
hơn
1/2
lần

Hầu

như
thường
xun

1. Khoảng 1 tháng qua, có bao 0
nhiêu lần ông cảm giác bàng
quang không cạn hết nước
tiểu sau khi đi tiểu xong?

1

2

3

4

5

2. Khoảng 1 tháng qua sau khi 0
đi tiểu xong, có bao nhiêu lần
ơng phải đi tiểu lại trong
khoảng thời gian chưa đến 2
giờ?

1

2

3

4

5

3. Khoảng 1 tháng qua có bao 0
nhiêu lần ơng thấy đang đi
tiểu thì bị ngừng và sau đó lại
tiểu lại nhiều lần như vậy?

1

2

3

4

5

4. Khoảng 1 tháng qua có bao 0
nhiêu lần ơng cảm thấy khó
tiểu?

1

2

3

4

5

5. Khoảng 1 tháng qua có bao 0
nhiêu lần ơng tiểu yếu?

1

2

3

4

5

.

Hồn
tồn
khơng

lần