Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ TRÍ HIẾU

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN
THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ
TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ TRÍ HIẾU

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN
THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ
TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP
Ngành đào tạo : Ngoại khoa
Mã số

9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ
PGS.TS. BÙI QUANG TUYỂN

HÀ NỘI - 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn
khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì sai
tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận án

Vũ Trí Hiếu


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau
đại học, Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân Y
đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học
viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh
Hải Dương đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận
án, cũng như trong cuộc sống và công tác.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đồng Văn Hệ Phó
Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Giám Đốc trung tâm ghép tạng Quốc Gia,
Giám đốc trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tận tâm
giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS. Bùi Quang Tuyển, nguyên Chủ nhiệm
Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y về sự giúp đỡ quý báu trong
quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án và các thầy
trong bộ môn Phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y đã đóng góp những ý kiến sâu
sắc và tỉ mỉ cho luận án được hồn thiện.
Tơi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, trao
đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu này và trong công việc.
Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội ngũ thầy
thuốc. Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi nghiên cứu của y học.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã
ln động viên, giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2023

Vũ Trí Hiếu


MỤC LỤC
Lời cam đoan....................................................................................................... i
Lời cảm ơn..........................................................................................................ii
Mục lục..............................................................................................................iii
Danh mục ch viết t t................................................................................... vii
Danh mục bảng.................................................................................................viii
Danh mục sơ đồ, biểu đồ......................................................................................x

Danh mục hình................................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1.

Sinh lý tuần hoàn não................................................................................3

1.1.1. Lưu lượng máu não...................................................................................3
1.1.2. Dịch não tủy và tuần hoàn dịch não tủy...................................................... 3
1.2.

Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng..........................................4

1.2.1. Tri giác.................................................................................................... 4
1.2.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử...............................................5
1.2.3. Dấu hiệu liệt vận động...............................................................................6
1.2.4. Dấu hiệu thần kinh thực vật....................................................................... 6
1.3.

Hình ảnh c t lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng......................7

1.3.1. Mức độ di lệch đường gi a, đè đẩy não thất................................................ 9
1.3.2. Xóa bể đáy............................................................................................... 9
1.3.3. Hình ảnh phù não....................................................................................11
1.3.4. Tổn thương sợi trục lan toả...................................................................... 11
1.3.5. Bảng điểm Rotterdam............................................................................. 13
1.4.

Áp lực nội sọ.......................................................................................... 13

1.4.1. Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ...........................................................15
1.4.2. Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não......................... 15


1.4.3. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ.................................................................17
1.4.4. Phương pháp đo và theo dõi áp lực nội sọ.................................................19
1.4.5. Đánh giá và ứng dụng đo áp lực nội sọ.....................................................21
1.5.

Điều trị chấn thương sọ não nặng.............................................................21

1.5.1. Điều trị tại đơn vị hồi sức.........................................................................21
1.5.2. Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ...................................................24
1.6.

Lịch sử trong nước và thế giới về phẫu thuật giải mở sọ giảm áp ở người bệnh

chấn thương sọ não nặng....................................................................................33
1.6.1. Lịch sử thế giới về phẫu thuật mở sọ giảm áp ở người bệnh chấn thương sọ
não nặng……....................................................................................................33
1.6.2. Lịch sử trong nước về phẫu thuật mở sọ giảm áp ở người bệnh chấn thương
sọ não nặng........................................................................................................36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................38
2.1.

Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 38

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 38

2.3.

Phương pháp nghiên cứu.........................................................................39

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 39
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.............................................................................. 39
2.4.

Biến số, chỉ số và phương pháp thu thập số liệu trong nghiên cứu...............40

2.5.

Công cụ thu thập số liệu.......................................................................... 43

2.5.1. Bệnh án nghiên cứu chuyên biệt...............................................................43
2.5.2. Thang điểm Glasgow Coma Scale - GCS.................................................43
2.5.3. Bảng điểm Rotterdam............................................................................. 44
2.5.4. Bảng điểm Glasgow Outcome Scale........................................................ 45
2.5.5. Phân loại Marshall..................................................................................46
2.5.6. Đo áp lực nội sọ......................................................................................47
2.5.7. Chụp c t lớp vi tính sọ não.......................................................................51
2.5.8. Đo huyết áp đồng hồ...............................................................................53


2.6.

Qui trình nghiên cứu............................................................................... 53

2.7.

Quy trình điều trị CTSN bằng phương pháp mở sọ giảm gáp:....................54

2.8.

Kết quả phẫu thuật.................................................................................. 63

2.8.1. Kết quả gần: Trong thời gian nằm viện và khi ra viện................................ 63
2.8.2. Kết quả xa..............................................................................................63
2.9.

Xử lý và phân tích số liệu........................................................................ 64

2.10. Sai số và biện pháp kh c phục.................................................................. 65
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................... 65
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................66
3.1.

Đặc điểm chung người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ.....66

3.2.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh c t lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người bệnh

chấn thương sọ não nặng không do máu tụ.......................................................... 68
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở người bệnh chấn thương sọ não nặng khơng do tụ máu
tụ……………...................................................................................................68
3.2.2. Hình ảnh c t lớp vi tính ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu
tụ tại thời điểm trước mổ.................................................................................... 69
3.3.

Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan đến phương pháp mở sọ giảm

áp tại Bệnh viện Việt Đức...................................................................................77
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt
Đức……….......................................................................................................77
3.3.2. Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức.........................79
3.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện
Việt Đức……………........................................................................................ 86
Chương 4. BÀN LUẬN..................................................................................99
4.1.

Đặc điểm chung người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ.....99

4.2.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh c t lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người bệnh

chấn thương sọ não nặng không do máu tụ........................................................ 100
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do tụ máu
tụ………….....................................................................................................100


4.2.2. Hình ảnh c t lớp vi tính ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu
tụ………….....................................................................................................103
4.2.3. Đặc điểm áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu
tụ và một số yếu tố liên quan.............................................................................108
4.3.

Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan đến phương pháp mở sọ giảm

áp tại Bệnh viện Việt Đức.................................................................................111
4.3.1. Đặc điểm phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt
Đức………..................................................................................................... 111
4.3.2. Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức.......................118
4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện
Việt Đức………..............................................................................................132
KẾT LUẬN................................................................................................... 143
KIẾN NGHỊ.................................................................................................. 145
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiến Việt
TT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

P ần viết tắt
ALNS

ALTMN
CLVT
CS
CTSN
ĐM
DMC
DNT
HAĐMTB

P ần viết đầy đủ
Áp lực nội sọ
Áp lực tưới máu não
C t lớp vi tính
Cộng sự
Chấn thương sọ não
Động mạch
Dưới màng cứng
Dịch não tủy
Huyết áp động mạch trung bình

10. LLMN
11. MSGA

Lưu lượng máu não
Mở sọ giảm áp

12.
13.
14.
15.

16.
17.

Nội khí quản
Ngồi màng cứng
Phản xạ ánh sáng
Tĩnh mạch
Người bệnh
Huyết áp trung bình

NKQ
NMC
PXAS
TM
NB
HATB

Tiến An
TT

P ần viết tắt

P ần viết đầy đủ

1

95%CI

95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%)

2

GCS

Glasgow Coma Scale
(Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê)

3

GOS

Glasgow Oucomte Scale
(Thang điểm phân loại kết quả phục hồi sau điều trị)

4

OR

Odds ratio (Tỷ suất chênh)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.Phân bố theo nhóm tuổi của người bệnh nghiên cứu.......................................66
3.2.Nguyên nhân chấn thương............................................................................67

3.3.Đặc điểm phản xạ giác mạc của người bệnh trước mổ.................................... 69
3.4.Di lệch đường gi a trước mổ trên phim CLVT sọ não.................................... 70
3.5.Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não.......................................................70
3.6.Điểm Rotterdam trên phim CLVT sọ não...................................................... 71
3.7.Phân độ Marshall trên phim c t lớp vi tính trên phim CLVT sọ não..................71
3.8.Liên quan gi a điểm Glasgow trước mổ với hình ảnh CLVT..........................72
3.9.Liên quan gi a phản xạ đồng tử với hình ảnh CLVT.......................................73
3.10. Áp lực nội sọ trước mổ của người bệnh chấn thương sọ não........................74
3.11. Một số yếu tố liên quan đến áp lực nội sọ.................................................. 75
3.12. Tương quan gi a áp lực nội sọ với tuổi, điểm Glasgow trước mổ, di lệch
đường gi a và huyết áp trung bình động mạch........................................... 76
3.13. Mơ hình hồi qui tuyến tính đa biến gi a áp lực nội sọ với các yếu tố tuổi, điểm
Glasgow trước mổ, di lệch đường gi a và huyết áp trung bình động mạch...76
3.14. Thời điểm phẫu thuật............................................................................... 77
3.15. Đường mổ bằng phương pháp MSGA...................................................... 78
3.16. Kích thước mở xương sọ theo đường mổ...................................................78
3.17. Phương pháp tạo hình màng cứng trong mổ...............................................79
3.18. Tỷ lệ tử vong tại các thời điểm điều trị.......................................................79
3.19. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong..................80
3.21. Tỷ lệ hồi phục tại các thời điểm điều trị theo thang điểm GOS.................... 82
3.22. Thay đổi điểm Glasgow trước mổ và khi ra viện........................................83


Bảng

Tên bảng

Trang

3.23. Thay đổi sự đè đẩy đường gi a trước và sau mổ.........................................84

3.24. Thay đổi áp lực tưới máu trước mổ và sau mổ 12h.....................................84
3.25. Các biến chứng sau mổ............................................................................ 85
3.26. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục khi ra
viện........................................................................................................ 86
3.28. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 3
tháng.......................................................................................................88
3.29. Mơ hình hồi quy logistic gi a các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 3
tháng.......................................................................................................91
3.30. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 6
tháng.......................................................................................................92
3.31. Mơ hình hồi quy logistic đa biến gi a các yếu tố liên quan đến khả năng hồi
phục sau 6 tháng......................................................................................95
3.32. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục sau 12
tháng.......................................................................................................96
3.33. Mơ hình hồi quy Logistic gi a các yếu tố liên quan đến kết quả sau
98

12 tháng


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên sơ đồ, biểu đồ

Trang

1.1. Cơ chế phù não do chấn thương...................................................................16
3.1. Phân bố theo giới của người bệnh nghiên cứu.............................................. 67
3.2. Điểm Glasgow khi vào viện........................................................................68

3.3. Phân bố tỷ lệ điểm Glasgow trước phẫu thuật.............................................. 68
3.4. Hình thái tổn thương trên CLVT.................................................................69
3.5. Thay đổi áp lực nội sọ tại các thời điểm điều trị............................................83


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu
tụ trong não, chảy máu màng nhện..............................................................7
1.2.Hình ảnh giập não chảy máu vùng trán nền 2 bên kèm theo chảy máu màng nhện
ở rãnh Sylvian bên phải..............................................................................8
1.3.Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái sau chấn thương........................9
1.4.Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não.......................................................10
1.5.Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất.................................................11
1.6.Đường cong áp lực nội sọ.............................................................................14
1.7.Các vị trí đặt bộ phận nhận cảm áp lực trong hộp sọ....................................... 20
1.8.Đo ALNS trong nhu mô não bằng kỹ thuật Spiegelberg..................................20
1.9.Đường rạch da trán - đỉnh - chẩm - thái dương một bên (A) và đường rạch da
trán - đỉnh - thái dương hai bên (B)............................................................27
1.10. Kỹ thuật mở và vá tạo hình màng cứng của Valenca...................................29
1.11. Máu tụ ngài màng cứng sau mổ mở sọ giảm áp..........................................30
1.12. Ổ giập não phát triển to lên sau mổ............................................................30
1.13. Hình ảnh thốt vị não sau mổ mở sọ giảm áp............................................. 31
1.14. Tụ dịch DMC sau mổ mở sọ giảm áp........................................................32
1.15. Giãn não thất sau mổ mở sọ giảm áp......................................................... 32

2.1.Kỹ thuật đặt catheter vào nhu mô não............................................................49
2.2.Máy monitor Camino của hãng Integra, Mỹ...................................................50
2.3.Theo dõi ALNS liên tục bằng monitor Camino của hãng Integra.....................50
2.4.Hình ảnh chảy máu não thất..........................................................................52
2.5.Hình ảnh giập não trán 2 bên ở người bệnh CTSN nặng..................................52
2.6.Hình ảnh chảy máu màng nhện vùng thái dương 2 bên...................................52


Hình

Tên hình

Trang

2.7.Đánh dấu đường rạch da và gây tê tại chỗ đường rạch da................................ 55
2.8.Mở xương hộp sọ.........................................................................................56
2.9.Mở xương hộp sọ.........................................................................................57
2.10. Lấy bỏ xương thái dương bằng kìm gặm xương.........................................57
2.11. Mở màng cứng........................................................................................ 58
2.12. Tạo hình màng cứng................................................................................ 59
2.13. Mảnh sọ.................................................................................................. 59
4.1.Mối liên quan kích thước mở họp sọ và thể tích tăng thêm............................ 114
4.2.Đặt màng Gelatin che phủ ở khuyết sọ.........................................................117
4.3.Áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não sau mổ................................................123


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não nặng được xác định là điểm Glasgow Coma Scale

≤ 8. Ước tính trên tồn thế giới có khoảng 53 - 69 triệu người bị chấn thương sọ não
hàng năm [1]. Tỷ lệ m c bệnh và tử vong do chấn thương sọ não cao. Có tới 60%
người chết hoặc sống sót trong tình trạng khuyết tật nặng [2]. Nhiều bằng chứng cho
thấy tăng áp lực nội sọ là một trong nh ng nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong do
hiện tượng thoát vị não, giảm áp lực tưới máu não [3]. Do đó theo dõi phát hiện sớm
tăng áp lực nội sọ là rất quan trọng để có thể can thiệp sớm và xử trí kịp thời. Mặc dù
tiêu chuẩn vàng là máy đo tăng áp lực nội sọ nhưng không phải lúc nào cũng có sẵn
máy ở tất cả các cơ sở (đặc biệt là ở các khoa cấp cứu, vùng nông thơn hoặc cơ sở
khơng đủ kinh phí đầu tư). Và để sử dụng được máy cần có bác sĩ được đào tạo sử
dụng máy đo áp lực nội sọ [4]. Thêm vào đó, việc đặt máy theo dõi áp lực nội sọ là
một thủ thuật xâm lấn do đó có thể dẫn đến một số biến chứng như xuất huyết hoặc
nhiễm trùng [5]. Hiện nay, các bác sĩ có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và chẩn
đốn hình ảnh trên phim c t lớp vi tính (CLVT) để có thể gợi ý bệnh lý tăng áp lực
nội sọ. Nh ng dấu hiệu này bao gồm: tuổi, điểm Glasgow Coma Scale (GCS), phản
xạ ánh sáng của đồng tử, sự dịch chuyển đường

gi a, bể đáy bị chèn hoặc xóa,

điểm chụp c t lớp vi tính Helsinki (CT), thời gian chờ phẫu thuật kéo dài có liên quan
đến tăng áp lực nội sọ [6], [7], [8]. Mặc dù vậy còn chưa có nhiều sự đồng thuận về
các yếu tố này trong các nghiên cứu khác.
Điều trị tăng áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do
máu tụ có thể được thực hiện bằng điều trị nội khoa và phẫu thuật ngoại khoa. Điều
trị nội khoa bao gồm nâng cao đầu, tăng lưu lượng máu não, sử dụng thuốc an thần
nhằm giảm tiêu thụ oxy não, dẫn lưu não thất và dẫn lưu dịch não tủy. Các điều trị
ngoại khoa bao gồm phẫu thuật lấy bỏ các tổn


2
thương xuất huyết và phẫu thuật mở sọ giảm áp [2]. Trong trong đó phẫu thuật mở sọ

giảm áp đã được chứng minh có hiệu quả trong giảm áp lực nội sọ, giảm nguy cơ tử
vong và giảm tỷ lệ sống thực vật, di chứng và tăng khả năng phục hồi cho người
bệnh về lâu dài [2]. Một nghiên cứu đối chứng và theo dõi dọc trong 24 tháng gi a
nhóm mổ bằng phương pháp mở sọ giảm áp (206 người bệnh) với nhóm điều trị
bằng nội khoa (202 người bệnh) của Kolias A.G và cs cho biết phẫu thuật bằng
phương pháp mở sọ giảm áp hiệu quả hơn phương pháp điều trị nội khoa. Tại thời
điểm sau 24 tháng theo dõi tỷ lệ người bệnh hồi phục ở nhóm phẫu thuật cao hơn
nhóm điều trị nội khoa. Nhóm nghiên cứu kết luận: cứ 100 người được điều trị bằng
phẫu thuật thì có thêm 21 người bệnh sống sót sau 24 tháng [9]. Tuy vậy, kết quả của
phương pháp điều trị mở sọ giảm áp vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều.
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị chấn
thương sọ não nặng mà không do máu tụ. Phần lớn các nghiên cứu tiến hành trên cả
nhóm chấn thương sọ não có máu tụ và không máu tụ. Với mong muốn làm rõ đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT, các yếu tố liên quan đến áp lực nội sọ ở người bệnh
chấn thương sọ não nặng không do máu tụ. Đồng thời xem xét kết quả điều trị và tìm
hiểu yếu tố ảnh hưởng đến nh ng kết quả này. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài
―Nghiên cứu chẩn đốn và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ
trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp‖ với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người
bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ.
2. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong phẫu thuật mở sọ giảm
áp tại Bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Sinh lý tuần hoàn não
1.1.1. Lưu lượng máu não

Não là một trong nh ng cơ quan cần cung cấp nhiều máu nhất. Lưu lượng tưới
máu não tại các vùng khác nhau từ 20 - 80 ml/100g/phút (trung bình 50
ml/100g/phút), chiếm 15 - 20% lưu lượng tim [10]. Lưu lượng máu não (LLMN) của
chất xám gấp bốn lần chất tr ng. Khi LLMN giảm xuống còn 40 - 50%, điện não sẽ
thay đổi và toan chuyển hóa ở não sẽ xuất hiện, đây là giới hạn cuối cùng của dịng
máu não.
LLMN = ALTMN / Sức cản mạch não
Trong đó: ALTMN = HAĐM trung bình - ALNS
Như vậy LLMN phụ thuộc vào HAĐM trung bình, ALNS và sức cản mạch
não.
Bình thường LLMN được đảm bảo nhờ sự tự điều hòa của mạch não. Mạch
máu não giãn ra khi HAĐM trung bình thấp và co lại khi HAĐM trung bình cao, giới
hạn của sự tự điều hòa trong khoảng HAĐM trung bình từ 50 - 150 mmHg. Khi
HAĐM trung bình nhỏ hơn 50 mmHg có thể gây ra thiếu máu não và lớn hơn 150
mmHg gây ra tổn thương mao mạch não hoặc phù não. Một số rối loạn chuyển hóa,
tác dụng dược lý của một số thuốc mê hoặc khi ALNS > 30 mmHg sẽ làm mất khả
năng tự điều hịa [11].
1.1.2. Dịch não tủy và tuần hồn dịch não tủy
Người lớn có khoảng 140 ml dịch não tủy. Nó được tạo ra với tốc độ 0,35 - 4
ml/phút và cân bằng trong khoang dưới nhện - tủy sống. Dịch não tủy hình thành
phần lớn từ các đám rối mạch mạc ở các thành não thất nhờ cơ chế vận chuyển tích
cực của natri kéo theo nước. Một lượng nhỏ tạo nên từ dịch thấm của tổ chức qua
đường nhu mô tới não thất hoặc dọc theo các kênh quanh mạch đổ vào khoang dưới
nhện. Tuần hoàn dịch não tủy xảy ra trong hệ thống não thất và khoang dưới nhện,
gồm: hai não thất bên nằm ở hai bán


4
cầu đại não, não thất ba nằm vùng giao thông với não thất bên bởi lỗ monro, với não
thất bốn qua cống sylvius.

Từ não thất bốn dịch não tủy vào khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ
luschka. Sau đó tuần hoàn dịch não tủy được tái hấp thu vào máu tại các búi mao
mạch nhỏ của màng nhện nằm ở các xoang dọc. Sự khác biệt của các thành phần gi a
dịch não tủy và huyết tương là nhờ hàng rào máu - dịch não tủy. Áp lực và thể tích
dịch não tuỷ phụ thuộc tốc độ tái tạo, sự lưu thơng và tốc độ hấp thu của nó. Để đảm
bảo có hấp thu, áp lực dịch não tủy phải lớn hơn áp lực xoang dọc, khi áp lực trong
xoang dọc tăng lên (như đường tĩnh mạch về bị cản trở), hấp thu sẽ chậm lại [10].
1.2.Triệu chứng lâm sàng chấn t ươn sọ não nặng
1.2.1. Tri giác
Theo dõi và đánh giá tri giác là bước thăm khám đầu tiên trong CTSN,
dựa vào triệu chứng này để phân loại mức độ CTSN và từ đó đưa ra chỉ định
điều trị từ sơ cứu, cấp cứu cũng như điều trị thực thụ. Dấu hiệu tri giác cần phải
theo dõi sát, liên tục, nó đánh giá sự tiến triển của bệnh tốt lên hay xấu đi. Dựa
vào sự thay đổi tri giác để chỉ định chụp c t lớp vi tính (CLVT) kiểm tra hay các
chỉ định điều trị tích cực như hồi sức, phẫu thuật. Năm 1973, Teasdale G. và
Jennet B. ở Glasgow đã đưa ra bảng điểm đánh giá và theo dõi tri giác, gọi là
bảng điểm Glasgow coma scale (GCS). Thang điểm GCS được đánh giá dựa
vào đáp ứng của m t, ngôn ng , vận động với các kích thích tự nhiên, gọi hỏi, hay
kích thích đau. Tương ứng mỗi đáp ứng của người bệnh sẽ cho một điểm nhất
định, tổng điểm là từ 3 đến 15 điểm [12]. Thang điểm GCS có rất nhiều ưu điểm
như dễ sử dụng, có độ chính xác cao, có giá trị tiên lượng và hướng dẫn xử trí
ban đầu cũng như điều trị thực thụ. Tuy nhiên GCS khó đánh giá trong một số
trường hợp như người bệnh được đặt nội khí quản, chấn thương hàm mặt, phù nề
quanh m t, chấn thương cột sống cổ có liệt tủy, dùng thuốc an thần hay sử dụng
rượu.


5
Theo Sattman và cs (2008) dựa vào điểm GCS để phân loại CTSN:
CTSN nặng: Điểm GCS từ 3 đến 8

CTSN vừa: Điểm GCS từ 9 đến 12
CTSN nhẹ: Điểm GCS từ 13 đến 15
Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả điểm GCS có giá trị tiên lượng bệnh đặc
biệt là điểm vận động. Nếu người bệnh có Glasgow từ 3- 4 điểm thì tỉ lệ tử vong là
85%, nếu Glasgow > 11 điểm thì tỉ lệ chết là 5% - 10%. Một số tác giả cho rằng nếu
người bệnh có Glasgow > 8 điểm thì tiên lượng tốt, Glasgow ≤ 8 điểm thì tiên lượng
xấu [13].
1.2.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử
Đồng tử bình thường có hình trịn, đường kính nhỏ nhất là 1,5 mm và lớn nhất
là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng. Người bình thường đồng tử hai m
t đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm, đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây
thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude
Bernard Horner), ngộ độc Morphine, phốt pho h u cơ, Pilocarpine [14].
Phản xạ ánh sáng của đồng tử là khi chiếu ánh sáng vào m t, đồng tử co nhỏ
lại và khi t t ánh sáng đồng tử giãn ra. Dùng ánh sáng đèn pin soi từ phía thái dương
vào tới đồng tử người bệnh rồi quan sát phản ứng co nhỏ của đồng tử, khi có tổn
thương dây III phản xạ này giảm hoặc mất [14].
Trong CTSN tổn thương dây thần kinh số III có thể do tổn thương nhân của
dây thần kinh này ở thân não, thường gặp hơn là do tổn thương chèn ép dây thần kinh
do tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não do tăng áp lực nội sọ (ALNS). Tổn thương
dây thần kinh sọ số III có thể gặp trong chấn thương trực tiếp gây giãn đồng tử, mất
phản xạ với ánh sáng mà không liên quan tới tăng ALNS [14].
Đồng tử được đánh giá về PXAS, kích thước và phải so sánh hai bên. Bình
thường kích thước hai đồng tử đều và phản xạ co đồng tử nhanh với ánh sáng. Kích
thước đồng tử hai bên chênh lệch nhau hơn 1 mm là hai đồng tử


6
khơng đều, khi kích thước lớn hơn 4 mm được coi là giãn đồng tử. Biểu hiện bệnh lý
hay gặp khi khám đồng tử là kích thước hai bên khơng đều và phản xạ hai bên không

giống nhau. Khi giãn đồng tử hai bên, mất PXAS cả hai bên là dấu hiệu rất nặng,
thường do tụt kẹt trung tâm, tỷ lệ tử vong rất cao [15].
1.2.3. Dấu hiệu liệt vận động
Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu
mà có các hình thái liệt khác nhau. Khi có giập não ở vỏ não sẽ gây ra kiểu liệt vỏ
não, người bệnh sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệt chân nhiều hay tay nhiều
phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vận động gần đường gi a sẽ liệt chân
nhiều hơn tay. Khi có giập não sâu vùng bao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu
liệt do tổn thương bao trong, liệt hoàn toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn n a
như ở phần thân não, nếu trên chỗ b t chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, cịn thương tổn
dưới chỗ b t chéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên. Khi người bệnh mê sâu đã có dấu
hiệu co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc khơng đáp ứng với mọi kích thích,
coi như tổn thương vận động hồn tồn cả hai chân và hai tay [14].
1.2.4. Dấu hiệu thần kinh thực vật
Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim mạch và
thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không nhiều, rối loạn thần
kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút, huyết áp động
mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 - 30 lần/phút. Khi tổn thương não nặng,
tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50
lần/phút, thở chậm và xu hướng ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hơi,
rung cơ, có nh ng cơn co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng
cao. Khi tổn thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt
thấp và không đo được, người bệnh thường tử vong [14].