Ôn tập dược lâm sàng

Ôn tập dược lâm sàng

CHƯƠNG I: NỘI DUNG VÀ CÁCH TIẾP CẬN CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
VÀ MỤC TIÊU SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ
- Trách nhiệm thuộc về 3 đối tượng:


TT
1
2
3
4











+ Người kê đơn ( BS): phối hợp thuốc
+ dsls: tư vấn cho BS ( DĐH, BC, tương tác thuốc, KT) và người bệnh, người nhà BN ( bệnh nhân k thể
dùng thuốc được: trẻ em, hôn mê, người co tuổi)  Dsls là CẦU NỐI giữa BS và BN
+ Người sử dụng thuốc: tuân thủ điều trị
4 tiêu chuẩn lựa chọn thuốc hợp lý:
TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN

KÍ HIỆU

H

Hiệu quả ( DĐH)
Tỷ lệ chữa khỏi cao
An toàn ( dược lý – tương tác thuốc)
A
HIỆU QUẢ / RỦI RO  trị số càng CAO càng TỐT
TH: cấp cứu, cấp tính
Tiện dụng ( dễ sử dụng) ( BC)
T
Càng đơn giản càng tốt
Kinh tế ( giá cả) rẻ nhất so với các thuốc đạt tiêu chuẩn trên
K
Liên quan đến tâm lý
Lợi ích > nguy cơ
Thuốc phải phù hợp vs BỆNH, NGƯỜI BỆNH  chọn ĐÚNG THUỐC, ĐÚNG LIỀU phù hợp
Hướng dẫn dùng thuốc và theo dõi điều trị: quan trọng trong TH THẤT BẠI  tìm nguyên nhân
THẤT BẠI
Những kỹ năng của dsls: 4 kỹ năng
o Kỹ năng giao tiếp: 3 đối tượng dsls cần giao tiếp: BS, BN, người nhà BN ( cởi mở với BN)
Cho BN hiểu: lý do điều trị, phương thức điều trị, những BN cần làm để điều trị thành công
o Thu thập thông tin: thân thiện, gần gũi, tin cậy
o Đánh giá thông tin
o Truyền đạt thông tin ( đề nghị BN/ người nhà BN nhắc lại): tạo được lòng tin, kiểm tra nhận
thức, hướng dẫn dùng thuốc, theo dõi điều trị
Số thuốc trung bình 1 lần điều trị: 1.5 ( giảm tương tác thuốc đảm bảo tính an tồn)
Tỷ lệ % thuốc generic trong một đơn: 100%
Thuốc uống 80% ( tiện dụng) 20% thuốc tiêm
Thuốc kháng sinh 20-30% ( đảm bảo tính an tồn, hiệu quả, kinh tế)
4 bước thiết lập phác đồ điều trị ( trách nhiệm BS)

o Xác định vấn đề
o Mục tiêu điều trị
o Phương án điều trị
o Kê đơn ( dsls: tư vấn)


CHƯƠNG II: SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC LIÊN
QUAN ĐẾN THAY ĐỔI CHỨC NĂNG GAN – THẬN


Biến đổi có 4 thơng số 2 thường hợp

GAN
Suy gan  chuyển hóa ↓  C ↑
 SKD ↑
 VD ↑
 T1/2 ↑
 CL











THẬN

Suy thận  Lọc :↓
 Thải trừ (CL):↓
 SKD: ↑
 T1/2: ↑
 VD: ↑

Biên đổi ở gan làm ↓ chức năng gan
o Thay đổi về chuyển hóa
o RL khả năng bài tiết mật
o ↓ khả năng tạo protein + các chất có hoạt tính sinh lý khác
Thay đổi SKD của thuốc bị chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu
o ↓ dịng máu qua gan
o ↓ chuyển hóa thuốc tại gan
Suy giảm chức năng gan SKD %
o Suy gan  lượng tự do ↑  SKD ↑
o ↑ nguy cơ quá liều
o Nếu + tương tác thuốc với thuốc gây kìm hãm cyt P450  ↑↑ nguy cơ QUÁ LIỀU
Gan ↓ tổng hợp protein  ↑ tỉ lệ thuốc tự do, ↑ V dịch ngoại bào  ↑ Vd
Độ thanh thải qua gan
o Tỷ lệ liên kết protein ↓  Cl ↑
o Lưu lượng máu qua gan:
 Giảm
 Tăng
 Khơng thay đổi
o Hoạt tính enzym ↓  Cl ↓
Cơng thức tính độ thanh thải:
Cl H =Q H .

=Q . E
( QHfu .Cli

+Cli )
H

H

EH xảy ra 3 TH:
o < 0,3  Cl ≈ (fu.Cli)  Cl phụ thuộc TỶ LỆ LIÊN KẾT PROTEIN + ENZYM CHUYỂN
HÓA THUỐC
o 0.3 -0.7
o > 0.7  ClH ≈ QH  PHỤ THC DỊNG MÁU QUA GAN
QH có 3 TH





o Tăng
o Giảm
o Khơng đổi
Enzym gan ↓  ClH ↓ ( đặc biệt với các thuốc có EH < 0.3)
Albumin ↓ và/ hoặc α- glycoprotein ↓  ClH ↑ ( EH < 0.3 ↑↑)
Diazepam  nordiazepam  oxazepam  liên hợp gluconic
Oxy hóa

Oxy hóa

Thải ra nước tiểu


Phản ứng oxy hóa liên quan đến enzzym gan

Nên dùng oxazepam dạng liền hợp glucoronic


















Suy giảm chức năng gan có thể chọn THUỐC THẢI TRỪ QUA THẬN, GIẢM LIỀU, THUỐC
LIÊN HỢP GLUCORONIC
Suy giảm chức năng thận có thể chọn thuốc thải trừ qua gan
0,693∗Vd
T1/2=
Cl T
o T1/2 phụ thuộc vào Vd và ClT  Vd ↑ thì T1/2 ↑, ClT ↓ thì T1/2 ↑  đa số trường hợp ClH↓
Thận bị tổn thương ↓ lượng albumin/ huyết tương  ↑ tỉ lệ thuốc tự do, ↑ V dịch ngoại bào  ↑
Vd ( nhiều thuốc)
Tổn thương thận ít ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc tại gan
o Ứ trệ chất chuyển hóa/ suy thân  ↑ bài xuất qua mật với acid glucoromic

o Các chất chuyển hóa qua gan bài xuất vào mật, đổ vào R
o Enzym glucoronidase ruột thủy phân giả phóng dạng tự do, tái hấp thu từ R vào máu
T1/2
o Thuốc bài xuất qua thận > 50% ( còn hoạt tính)  khi sức lọc cầu thận < 30 ml/ph  T1/2 ↑
o Thuốc chuyển hóa 100% qua gan  không đổi khi thiểu năng thận  T1/2 không đổi trong TH
suy giảm chức năng thận
Khơng có thơng số dược động học nào đánh giá chính xác tình trạng và mức độ tổn thương gan  hiệu
chỉnh liều theo trạng thái bệnh lý của gan KHÓ THỰC HIỆN
o Chọn thuốc bài xuất qua thận/ qua gan dạng liên hợp glucoronic
o ↓ liều với những thuốc bị chuyển hóa ở gan = con đường oxy hóa qua cytocrom P450 ( khó thực
hiện)
Tránh kê đơn những thuốc
o Bị khử hoạt mạnh ở vịng tuần hồn đầu  lượng thuốc vào máu ít
o Có tỷ lệ liên kết protein cao
3 cách hiểu chỉnh liều
o Giữ liều ↑ khoảng cách
o ↓ liều giữ khoảng cách
o ↓ liều ↑ khoảng cách
Cl ở người bình thường 80 -120 ml/phút
3 bước tiến hành chỉnh liều cho BN suy thận
o Đánh giá mức độ suy thận qua Cl
o Đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc ở người suy thận so với người bình thường
o Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận sau khi có hệ số Q


CHƯƠNG IX: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ EM


Các lớp tuổi trong nhi khoa
Phân loại trẻ em

Sơ sinh thiếu tháng
Sơ sinh đủ tháng
Trẻ 1 năm
Trẻ nhỏ
Trẻ lớn
Thanh thiếu niên







Lớp tuổi
< 38 tuần tuổi
< 1 tháng
Từ 1 tháng – 12 tháng tuổi
>1-6 tuổi
>6-12 tuổi
>12-18 tuổi

Đặc điểm dược động học về thuốc ở trẻ em
o Hấp thu
 Đường uống
 pH dạ dày CAO hơn  H+ thấp
 Nhu động ruột MẠNH hơn trẻ lớn
 Hệ enzym phân hủy thuốc ở trẻ < 6 tháng chưa hồn chình
 Đường tiêm: ( ưu tiên)
 IM: cơ bắp chưa tưới máu đầy đủ khó biết SKD
 IV: khun khích

 Đường dùng tại chỗ
 Da mỏng thấm thuốc mạnh
 Tinh dầu: mentol, long não,..  có thể ngạt do liệt hơ hấp
o Phân bố
 Alb, glo ở trẻ nhỏ ↓ ( chất và lượng)  dạng thuốc tự do ↑  thuốc/ huyết tương ↑ 
↑ tác dụng, ↑ độc tính
 Thể tích phân bố của các thuốc thân nước ↑
o Chuyển hóa ↓
 Chuyển hóa qua gan thường phải trải qua 2 PHA
 Pha 1: phản ứng oxy hóa, khử, thủy phân
 Pha 2: phản ứng liên hopej với acid acetic, sulfuric, glucuronic hoặc glycocol
 Sự hoàn thiện của từng hệ enzym tùy thuộc vào lứa tuổi
 Tốc độ chuyển hóa thuốc ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sơ sinh < người lớn  T1/2
KÉO DÀI
o Bài xuất ( thận )
 Lúc sinh, độ lọc ≈ 33% người lớn
 1 tháng tuổi chức năng bài tiết của thận ≈ 50% người lớn
 9-12 tháng tuổi chức năng bài tiết ≈ với người lớn
 Cần nới rộng khoảng cách đối với thuốc có phạm vi điều trị hẹp để thận kịp đào thải
Những khác biệt về đáp ứng với thuốc ở trẻ em
o Hệ thần kinh trung ương: hoàn thiện CHẬM, 8 tuổi ≈ người lớn
o Hệ tim mạch: hoàn thiện SỚM > hệ TK, Chỉ có 1 thời gian ngắn sau khi ra đời, hoạt động tim
mạch ≈ người lớn
o Hệ thống điều hòa thân nhiệt: khả năng điều hòa thân nhiệt CHƯA HOÀN CHỈNH CHO ĐẾN
NĂM 1 TUỔI, nhiều thuốc hạ sốt gây biến đổi nhiêt 1 cách đột ngột  tụt nhiệt độ quá mức
hoặc ngược lại gây sốt
o Dị ứng da: các thuốc gây dị ứng da như tetracylin, penicillin, cephalosporin, aspirin,
indomethacin, griseofluvin, các kháng histamin bôi da tại chỗ
Các tác dụng không mong muốn bất thường của thuốc ở trẻ em
o Tetracyclin và corticoid  chậm lớn

o Androgen  dậy thì sớm












o Corticoid, vit A, D, acid nalidixic, nitrofurantoin  ↑ áp lực sọ não
o Novobiocin, vit K3, sulfonamide  vàng da
o Tetracyclin  Răng vàng, lịi thóp
o Flouroquinolon  biếng dạng sụn tiếp hợp
o Nhóm opiat  dễ ngạt và liệt hô hấp
Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em: 5 yếu tố
o Tuổi ( tính tóan liều lượng phổ biến)
o Cân nặng ( tính tốn liều lượng phổ biến)
o Diện tích bề mặt cơ thể ( cho biết liều lượng chính xác nhất)
o Chức năng gan
o Chức năng thận
Cơng thức tính liều cho trẻ em dựa trên liều lượng người lớn
o Công thức Fried ( trẻ < 1 tuổi)
Liều trẻ em ≈ [ tuổi TE ( tính theo tháng)/150] x liều người lớn
o Công thức Young ( trẻ > 1 tuổi)
Liều trẻ em ≈ tuổi TE ( tính theo năm)/ [tuổi trẻ em ( tính bằng năm ) +12] x liều người lớn
o Công thức Clark ( trẻ > 2 tuổi)

Liều trẻ em ≈ cân nặng TE (kg)/70 x liều người lớn
o Với thuốc khoảng trị liệu HẸP  tính theo DIỆN TÍCH BỀ MẶT CƠ THỂ ( surface area,
viết tắt S.A)
o Để tính diện tích bề mặt cơ thể có thể dùng tốn đồ West
o Tốn đồ West gồm: chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể
Chọn chế phẩm + đường dùng thuốc cho trẻ em
o Tuổi
o Trạng thái
o Thời điểm dùng thuốc thuận lợi
o Thuốc sẵn có
o Liệu phấp điều trị phù hợp
Các đường đưa thuốc dùng cho trẻ em
o Đường uống
 Phổ biến
 Dạng lỏng, màu sắc mùi vị hấp dẫn
 KHÔNG pha lẫn thuốc vào thức ăn
 KHƠNG bẻ hay ngiền nhỏ thuốc có dạng BC đặc biệt
o Đặt trực tràng
 Thuận lợi cho trẻ < 3 tuổi
 Sốt cao, ốm nặng
 Giá thành đắt
 SKD không ổn định
o Đường tiêm
 IV đường dùng ưu tiên cho trẻ em
 SC KHÔNG nên thực hiện vì KHĨ CHÍNH XÁC
 Ưu tiên TH bệnh nặng, cấp tính, bé khơng thể uống được
o Đường hơ hấp qua dạng khí dung
 Khó khăn là chọn dụng cụ thích hợp
 Việc phối hợp động thở khi xịt thuốc KHÔNG LÀM ĐƯỢC Ở TRẺ (< 8 tuổi), những
TH này nên dùng buồng phun

 Sử dụng dạng phun mù cần có sự giúp đỡ
Sự tuân thủ điều trị ở trẻ
o < 8 tuổi  thông qua cha, mẹ, bảo mẫu




o > 8 tuổi  có thể tự uống
o Cho trẻ hiểu lý do dùng thuốc
o Chọn thuốc mùi vị thơm, ngon dễ nuốt
Nguyên tắc sử dụng thuốc cho trẻ em
o Chỉ dùng khi cần thiết ( tất cả các thuốc)
o Lựa chọn thuốc và liều dựa vào biến đổi dược động học + đáp ứng ở TỪNG GIAI ĐOẠN
PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ
o Thiết lập phác đồ điều trị hợp lý  ↑ khả năng tuân thủ điều trị
o Đơn giản
o Thời điểm đưa thuốc phù hợp


CHƯƠNG X: NGƯỜI CAO TUỔI







ADR ở người cao tuổi gấp 2 lần người trẻ tuổi
Dược động học: 4 thông số
o Hấp thu thuốc ↓

 Đường tiêm: Khối cơ ↓ Sự tưới máu ↓  Hấp thu ↓
Mỡ bụng
 Đường qua da: Da khô  lipid ( cholesterol, phosphilipid và triglycerid ) ↓, khó thấm
thuốc  hấp thu ↓
RL lipid huyết
 Đường uống:
o Chuyển hóa ↓
 Kich thước gan
 Dịng máu qua gan
 Hoạt tính enzym chuyển hóa thuốc
 Giảm ½ - 1/3 liều
o Thải trừ ↓ T1/2 ↑
 Từ 30 tuổi độ lọc cầu thận giảm đi 1ml/ phút  60 tuổi độ lọc cầu thận 65- 70ml/phút
( giảm 30- 35%) quan trọng với thuốc bài xuất > 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận
 Chức năng thận > 67%  KHƠNG CẦN CHỈNH LIỀU
 ↓ dịng máu qua thận + ↓ chức năng thận  ↓ độ thanh thải thuốc  góp phần vào sự
tích lũy thuốc do ↑ T1/2
o Phân bố ↓  Vd nước ↓ Vdmỡ ↑
 Lượng proetin huyết tương ↓ ( chức năng gan ↓)  thuốc dạng tự do ↑  ↑ tác
dụng dược lý + độc tính thuốc có tính acid ( + alb)
Thay đổi về đáp ứng với thuốc ở người cao tuổi
o ↓ khả năng cân bằng nội môi đảo nghịch
 Dễ tụt HA thế đứng
 Dễ bị ngã
 ↓ điều hòa thân nhiệt
 ↓ nhận thức
 ↓ chức năng cơ quan nội tạng
o Biến đổi đáp ứng của cơ quan địch + receptor + sự trơ của một số cơ chế kiểm soát thể dịch
 ↓ receptor (α,β), thay đổi ái lực với receptor, tác dụng hậu receptor), thay đổi ái lực với receptor, tác dụng hậu receptor
 ↓ hoạt hóa enzym và khuếch đại tín hiệu

Tình trạng bệnh lý ở người cao tuổi ảnh hưởng đến thuốc
o Mắt kém
o Run tay
o Thích lạm dụng thuốc bệnh nhiều  tâm lý xài nhiều thuốc mau hết bệnh
o Lỗng xương
o Ít khát  ít uống nước
o RL tiêu hóa ( táo bón)
o ↓ trí nhớ


CHƯƠNG XI: SỬ DỤNG THUỐC Ở PHỤ NỮ CHO CON BÚ





Mẹ uống thuốc  thuốc được hấp thu vào máu ( nằm trong huyết tương)  sữa mẹ
Sữa mẹ THÂN DẦU nhiều hơn  những thuốc THÂN DẦU DỄ VÀO, KHƠNG BỊ ION HĨA
Kích thước nhỏ  dạng tự do  không gắn với protein huyết tương
Yếu tố quyết định lượng thuốc vào trẻ
o Việc dùng thuốc của người mẹ: dùng liều thấp, ngưng ngay khi có hiệu quả, dùng kéo dài
tích lũy thuốc  độc tính, thuốc thải trừ nhanh
o Việc bài tiết sữa: tiết nhiều  thuốc nhiều
o Việc bú mẹ của trẻ: bú nhiều  lượng thuốc trong cơ thể trẻ tăng lên
Tính chất lý hóa của thuốc: kích thước nhỏ, khơng bị ion hóa, khơng gắn với protein huyết
tương, thân dầu, pKa: thuốc bản chất BASE  DỄ vào sữa hơn ( pH sữa mẹ = 7)
Prolactin điều hòa tiết sữa
Thuốc ↑ tiết sữa

Thuốc ↓ tiết sữa

Domperidon
Metoclopramid
Tăng tiết sữa cho những mẹ của trẻ đẻ thiếu tháng,
trẻ ốm yếu






Androgen, estrogen
Clomiphen citrate
IMAO
Dẫn chất nấm cựa lõa mạch
Bromocriptin
Lợi tiểu thiazid
Levodopa
Vit B6 liều cao

Lượng sữa mà mẹ tiết ra khơng giống nhau giữa các thời điểm
Sữa non ÍT LIPID GIÀU PROTEIN hơn sữa chính thức
Sữa tiết vào buổi sáng giàu lipid hơn buổi chiều
Nguyên tác sử dụng thuốc (6 nguyên tắc)
o Hạn chế tối đa: ưu tiên không dùng thuốc
o Cân nhắc lợi ích/ nguy cơ
o Thời điểm dùng thuốc ngay sau khi cho trẻ bé xong
o Không cho trẻ bú mẹ khi dùng thuốc  vắt sữa bỏ, chờ 4T1/2 cho bú lại ( thuốc còn lại < 3%
chấp nhận được)
o Chộn thuốc an toàn, tỷ lệ [T]/sữa/[T]/ huyết tương THẤP, thải trừ nhanh

o Tránh dùng thuốc liều cao, dùng thời gian NGẮN NHẤT, ngưng ngay khi đạt hiệu quả
Thuốc chống chỉ định cho phụ nữ cho con bú
Amphetamin
Amlodaron
Bromocriptin
Carbimazol
Cyclophosphamid
Cyclosporin
Ergotsmin
Ethosuximid

Isoniazid
Lithiium
Methotrexat
Metronidazol
Phenobarbital
Theophylin
Propylthiouracil


CHƯƠNG XII: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH VÀ
KHÁNG KHUẨN






Sử dụng thuốc KS khi có nhiễm khuẩn
Nguồn gốc: vi sinh, vi khuẩn, nấm, tổng hợp

Có VK có lợi, VK có hại
Đề kháng kháng sinh  lạm dụng KS
2 nguyên tắc
o KS dự phòng NK trong phẫu thuật ( antibiotic prophylaxis) ( chưa nhiễm khuẩn): 3 nguyên
tắc
 Thời điểm đưa thuốc ĐÚNG: < 2h so với thời điểm mổ ( đường tiêm)
 Đảm bảo KS CAO NHẤT LÚC RẠCH DAO
IV ( khuyến khích): sau khởi mê ½ -1h truyền TM quãng ngắn
IM: ½ -1h trước phẫu thuật
Trực tràng: trước mổ 2 h
PO sát khuẩn đường TH: ngày hôm trước
 Đưa KS trước mổ là bắt buộc
 Chậm > 3h sau mổ  khơng cịn hiệu quả DỰ PHỊNG  KS theo nguyên
tắc điều trị
 Chọn KS ĐÚNG
 Phổ đủ rộng
Ưu tiên/dự phịng PT: CPL1(C1G), CLP2(C2G)
Khơng khuyến cáo: C3G
 Tác nhân phổ biến/ mọi PT: S.aureus và/ hoặc E.coli
 CPL3: KS quý  NK mắc phải BV
BN dị ứng betalactamin  gentamycin ( hàng đầu) + clindamycin (
LỰA CHỌN HÀNG 2)
NK kỵ khí  metronidazole, P. aeryginosa  FQ, cefazidim
 T1/2 phù hợp: ↓ số lần đưa thuốc
 Thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật: < 24h sau mổ, đa số 1-2 liều là đủ
PT tuyến tuyền liệt
 FQ
 Macrolid
 Co- trimoxazole
PT xương khớp

 C1G
 C2G
 Lincosamid
 FQ
PT mắt
 KS nhỏ tại chỗ/ tiêm cạnh nhã cầu


Độ dài của đợt điều trị ĐÚNG
 T1/2 : cefazolin > cefalothin
Cefazolin 9-12h/ lần  PT ngắn: 1 liều duy nhất
Cefalotin: 6h/ lần
 T1/2 quá ngắn < 1h: PNC G/ ampicilin  ít dùng cho dự phòng
 < 24h sau mổ
 Loại PT
 Độ dài cuộc mổ < 2h, > 2h  dùng thêm KS
 T1/2: KS có T1/2 dài
 Đa số 1-2 liều là đủ


4 mức độ
 Mức I ( clean) 2%
 Mức II ( clean contaminated) 5-15%  sd KS dự phòng phẫu thuật
 Mức III ( contaminated) >15%
 Mức IV ( dirty) 30%
 Ngăn chặn quá trình NK  Việt Nam BẮT BUỘC/ phẫu thuật  theo phác đồ
o KS trong điều trị: 4 NGUYÊN TẮC
 Chỉ sử dụng KS khi nhiễm khuẩn
 Thăm khám LS ( quan trong, cần thiết )
Sốt: dấu hiệu điển hình của NK

Ngoại lệ
 BN suy giảm MD, BN quá gì yếu,..  chỉ sốt nhẹ
 Nhiễm virut: quai bị, thủy đậu, số xuất huyết, bại liệt,..  thân
nhiệt > 39oC
Virut: 38-38.5oC
Nhiễm vi khuẩn > 39oC


 Xác định virut hay vi khuẩn



 XNLS thường quy
CT máu
Chỉ số sinh hóa
X -quang
 Tìm VK gây bệnh ( chỉ TH NK nặng)
Lựa chọn KS hợp lý ( học ví dụ từng TH)
 Theo cơ địa BN: 6 nhóm
TE: trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non
 Aminosid ( gentamycin, amikacin,..)
 Glycopeptid ( vancomycin)
 Polypeptid ( coslistin)
 Phân bố nhiều trong PHA NƯỚC  khuếch tán RỘNG
Dị ứng
 Tỷ lệ dị ứng chéo giữa penicilin và cephalosprin 5-15%  thay
KS khác họ
Suy gan
 Những KS chuyến hóa qua gan > 70%  KS có độc tính CAO
Những kháng sinh chuyển hóa ở gan > 70%

Acid fusidic
Amphetoricin
Griseofulvin
Ketoconazol
Cloramphenicol

Clindamycin
Pefloxacin
Acid nalidixic
Acid oxolanic
Rosoxacin

Rifampicin
Synergistin
Clortetracyclin
Metronidazol

Kháng sinh ít bị chuyển hóa qua gan
Các aminosid
Các tetracylin
Các penicilin
Thiamphenicol
Fosfomycin
Vancomycin

Các cephalosporin, trừ
Cephalothin, cefataxim
Một số quinolon:
Acid pipemidic
Ofloxacin

Norfloxacin


Pefloxacin
- Chuyển hóa MẠNH qua gan
- Ở BN xơ gan
T1/2 ↑ 3-5 lần bình thường

Ofloxacin
- Chuyển hóa khoảng 5-10%
- Ở BN xơ gan
T1/2 không thay đổi
 Được chọn sử dụng

Suy thận
Kháng sinh
Aminosid
Beta- lactam
Cyclin thế hệ 1
Cyclin thế hệ 2
Phenicol
Sulfamid
Colistin
Acid fusidic
Fosfomycin
Vancomycin
5- nitro imidazol
Cephalosridin

Mức độ độc với thận

++
0
+
0
0
+
++
0
0
++
0
++

PNCT
 TH nhiễm khuẩn NẶNG đe dọa đến tính mạng  ưu tiên cho
người mẹ
 Tránh tuyệt đối: cloramphenicol, tetracyclin, co-trimoxazol
Người cao tuổi
 Suy giảm chức năng gan-thận
 Dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường ( beta-lactamin :
20%)
 Furosemid + KS nhóm aminosid  gây suy thận, điếc
 KS nhóm macrolid  ↑ C nifedipin / máu  quá liều thuốc
chống tăng huyết áp
 Vị trí NK
*ĐẠT nồng độ điều trị trong dịch não tủy cả khi màng não KHÔNG VIÊM
Co-trimoxazol, cloramphenicol, rifampicin, metronidazol
*ĐẠT nồng độ điều trị trong dịch não tủy chỉ khi não BỊ VIÊM
Penciillin G, nafcillin, piperacilin ± sulbactam, ticarcilin ± acid clavulanic,
cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, imipenem, meropenem. Vancomycin, mezlocilin,

aztreonam, ofloxacin, ciprofloxacin
*KHÔNG đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy kể cả khi màng não BỊ VIÊM
Aminoglycozid, cefoperazon, clindamycin, C1G, C2G


Viêm màng não do
P.aeruginosa

KS có tác dụng tốt lên VK này: gentamycin, anikacin, colistin,..
NHƯNG KHƠNG có khả năng thấm qua hàng rào máu não
 phối hợp với KS thấm tốt qua hàng rào máu não / tiêm KS vừa
nêu thẳng vào ống sống

- Người già, trẻ nhỏ có nguy cơ mất nước cao, suy giảm MD 
NK tiêu hóa nặng

NK da và mơ mềm

NK tai-mũi-họng

SD KS đường PO loại ÍT HẤP THU qua ruột
- Nhược điểm: loạn khuẩn ruột, gây viêm kết màng giả ( nguy
hiểm nhất khi dùng lại lincosamid)  không dùng kéo dài

- Sát khuẩn sau khi làm sạch vết thương và bôi KS tại chỗ
- DD sát khuẩn da thường dùng: chlorohexidin, iod hữu cơ, bạc
-

sulfadiazin
KS bôi tại chỗ: colistin, framycetin, neomycin, polymycin-B

KS phun tại chỗ: earosol
Sát khuẩn dạng súc miệng, dạng viên ngậm
DD KS nhỏ trực tiếp vào tai, mũi

Amphotericin
Dactarin (miconazol) dạng gel
Betadin 1% pha lỗng gấp đơi với nước
DD chlorohexidin 0,1%, neomycin 0,5%

Viêm miệng do nấm candida
Loét miệng do nấm
Súc miệng
Sát khuẩn tại chỗ

 VK gây bệnh

Vị trí nhiễm khuẩn

Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Viêm họng đỏ

Streptococcus pyogenes ( nhóm A)

Viêm amydal

Staphylococcus, Streptococcus, Kỵ khí

Viêm tai giữa cấp có chảy mủ ở
trẻ em

H.influenza (+++), S.pneumonie(++), S. aureus,
Enterobacteries

Nhiễm khuẩn răng miệng

Streptococcus, Actinomyces, Kỵ khí

Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới
mắc phải ở cộng đồng
Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới
mắc phải ở bệnh viện
Viêm bàng quang chưa có biến
chứng
Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến
chứng mắc phải ở bệnh viện
Trứng cá, chốc lở, mụn mủ


S.pneumonie (50%), H.influenzea, S. aureus, Klebsiella
pneumonie, Mycoplasma, Legionella pneumophyla,
Clamydia pneumonie, Moxarella cataralis
Vi khuẩn G(-): 60-80%, chủ yếu: Klebsiella, Seratia..
-Nếu có đặt nội khí quản: Pseudomonas, Acinetobacter,
staphylococcus
E.coli ( 80%), Proteus mirabillis, Klebsiella
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Proteus
indol (+), Citrobacter, Providencia
Staphylococcus (++), Steptococcus pyogenes

Nguyên tác PHỐI HỢP KS
 ↑ td lên chủng đề kháng mạnh
Oxacilin + gentamycin / điều trị S.aureus  ↓ nhạy cảm với Pen.M


Amikacin + ciprofloxacin / điều trị P.aeruginosa đã kháng với
gentamycin
Pen. A + chất ức chế men beta-lactamase ( acid clauvulanic, sulbactam,
tazobactam,…)  khôi phục lại phổ của các KS lên chủng VK đề
kháng tiết beta-lactamase
 ↓ kháng thuốc/ tránh tạo chủng VK đề kháng
Phối hợp KS trong điều trị lao, viêm màng trong tim, viêm xương
 Mở rộng phổ
Nới rộng lên VK kỵ khí
 Metronidazol ( thuốc diệt VK kỵ khí MẠNH thuộc nhóm 5 nitroimidazol) + KS khác / NK vùng bụng, vùng chậu
Nới rộng phổ thường KHÔNG cần thiết
 Có nhiều loại KS rộng và chế phẩm phối hợp sẵn
 Erythromycin+ lincomycin/ erythromycin + cloramphenicol
/streptomycin + tetracyclin  ↓ tác dụng kháng khuẩn
 Trộn Pen.G hoặc ampicilin + gentamycin / licomycin+
gentamycin  gây tương kỵ
 Phối hợp cần tránh
Kháng sinh (A)

Thuốc phối hợp (B)

Hậu quả

Amphotericin B
Cephalothin

Cephaloridin
Cyclosporin
Vancomycin
Thuốc chống đông máu
Ether & thuốc mềm cơ cura
Các NSAID
Furosemid, etacrinic acid
Các aminosid khác

↑ độc tính trên thận
↑ độc tính trên thận
↑ độc tính trên thận
↑ độc tính trên thận
↑ độc tính trên thận
↑ thời gian prothrombin
Ngạt hoặc liệt hơ gấp
↑ độc tính trên thận
↑ độc tính trên tai
↑ độc tính trên tai và thận

Cephaloridin
Các penicillin
Pen.A

Furosemid
Các chất chẹn beta
Allopurinol

↑ độc tính trên thận
↑ nguy cơ choáng phản vệ

↑ tỷ lệ dị ứng da

Macrolid
( trừ spiramycin)

Ergotamin và dẫn chất
Astemisol, terfenadin
Thuốc tránh thai
Theophyllin
Thuốc chống đông máu AVK
Thuốc chống động kinh
Thuốc chống loạn nhịp

Hoại tử chi
Loạn nhịp thất, xoắn đỉnh
Viêm gan, ứ mật
Co giật, ngạt ( quá liều B)
Chảy máu ( quá liều B)
Co giật ( quá liều B)
Loạn nhịp  tử vong

Muối sắt, vit B12
Paracetamol
Sulfonamid
Thuốc mềm cơ cura
Theophyllin

↓ tác dụng tạo máu của B
Thận trọng với trẻ em ( ↑A)
↑ độc tính trên hệ tạo máu

Dễ ngạt hoặc liệt hô hấp
Ngạt, co giật (↑B)

Cimetidn
Theophylin
Wafarin

B làm ↑ nồng độ A
A làm ↑ nồng độ B
A làm ↑ nồng độ B

Aminosid

Erythromycin
Lactobionat (IV)
Cloramphenicol

Lincosamid
Flouroquinolon
( trừ oflocxacin và các
chất ít chuyển hóa qua
gan)


Tetracyclin
Doxycyclin
Rifampicin
KS nói chung

Nguy cơ tăng áp lực sọ não

↑ nồng độ dogoxin
A làm ↓ tác dụng của B
A làm ↓ tác dụng của B
A làm ↓ tác dụng của B
B làm ↓ hấp thu của A
Bội nhiễm nấm khi dùng kéo dài

Đúng thời gian qui định: sau khi hết +
 2-3 ngày ở người bình thường
 Điều trị chớp nhống: 1 liều duy nhất  T1/2 ngắn
 5-6 ngày ở người suy giảm MD
 NK nhẹ 7-10 ngày
 NK nặng, NK ở những tổ chức khó thâm nhập: màng tim, màng não, xương 
kéo dài
 Lao  8 tháng
Phẫu thuật sạch
o Tim
o Thần kinh
o Mổ đẻ qua đường bụng
o Chỉnh hình




Retinoid ( tác dụng tồn thân)
Digoxin
Các chất chẹn beta
Thuốc tránh thai dạng uống
Wafarin
Kim loại đa hóa trị ( Al,

Mg,..)
Glucocorticoid


CHƯƠNG XIII: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG VITAMIN VÀ CHẤT KHOÁNG










Vitamin tan/ nước
o B1- Thiamin
o B2- Riiboflavin/ Vactoflavin
o B3- Niacin, ( vitamin PP)
o B5- Pantotenic acid
o B6- Pyridoxin
o B8- Biotin
o B9- Acd folic
o B12- Cobalamin
o C- Acid ascorbic
4 vitamin tan/ dầu
o A- Retinol
o D- Calciferol
o E- Tocopherol
o K- Phytomenadiol/ Menadion/ Menaquinon

Chất khống
o Mn
o F ( ít được bổ sung nhất)
o Cr
o Molypden
Nhu cầu hằng ngày về vitamin và khoáng chất
o Dựa theo tiêu chuẩn của Mỹ: US-RDA ( liều khuyến cáo bổ sung vit và khoáng chất hàng
ngày)  làm cơ sở để sản xuất chế phẩm multivitamin
o Vit A
 Dạng thuốc: 5000 UI
 Thực phẩm: 3300 UI
o Vit B12
 Dạng thuốc: 6μg
 Thực phẩm: 2μg
o Vit K ít gặp trong các chế phẩm vì lượng vit K cần cho nhu cầu hằng ngày có thể đảm bảo nhờ
hệ VK đường ruột
Thiếu vitamin và khoáng chất:
o Cung cấp thiếu
 Thực phẩm KHÔNG đảm bảo chất lượng
 Do chất đất và nguồn nước ở từng địa phương
 Do ăn kiêng ( dễ bị thiếu B12, D, Fe)
 Nghiện rượu  ảnh hưởng đến niêm mạc đường tiêu hóa, gan  dễ thiếu Vit nhóm B/
gan có vấn đề  protein huyết tương ↓ ( loại albumin)  thiếu Vit A
o Nguyên nhân đặc biệt
 Ni dưỡng nhân tạo hồn tồn bằng đường TIÊM ( TPN)
 Khuyết tật di truyền
 Trẻ sơ sinh thiếu tháng: hệ vi sinh
 Tướng tác thuốc
o Nhu cầu ↑↑
 PNCT

 Làm việc nặng
 PN cho con bú
 Sau phẫu thuật











o RL hấp thu
 Bệnh đường tiêu hóa: viên tụy, tắc mật, loát dạ dày – tá tràng
 Cao tuổi
 ↓↓ hấp thu: nghiện rượu, tắc mật,..
o Thiếu vitamin  cung và cầu mất cân bằng  nhu cầu nhiều hơn  3 TH:
 Cung bt cầu ↑
 Cung ↓ cầu bt
 Cung ↓ cầu ↑
Xử trí thiếu vitamin và khoáng chất
o Phát hiện nguyên nhân gây thiếu
o Loại bỏ nguyên nhân gây thiếu
o Bổ sung vit và khoáng chất HỢP LÝ từ thực phẩm
Bổ sung vitamin dưới hình thức là thuốc khi cơ thể bị THIẾU NẶNG do chế độ ăn khơng đảm bảo
Thừ vitamin và khống chất ( rất nguy hiểm)
o Do chế độ ăn
 Ăn GAN GẤU TRẮNG  Thừa vit A  Ngộ độc

 Thừa beta-caroten  nhuộm vàng da
o Lạm dụng dưới dạng thuốc
 Tổn thương thần kinh  3B (B1,B6,B12)
 Thừa B12  ↑ sản tuyến giáp, bệnh cơ tim, ↑ HC quá mức
 Thừa vit A ở PNCT  quái thai
 Thừa vit D ( > 400 IU/ngày) ở trẻ < 1 tuổi  ↑ Ca/ máu, suy thận, tử vong
 Thừa vit A ở trẻ < 4 tuổi ( ≥ 5000 UI/ngày)  ngộ độc mạn tính: đau xương, ban
đỏ,..
 Thừa vit A ở trẻ < 4 tuổi ( ≥ 100.000 UI/ngày)  phồng thóp, co giật, ↑ áp lực sọ não
 Thừa vit C  ỉa chảy, oét đừng tiêu hóa, sỏi thận/ dạng IV  ↓ sức bền HC, rút
ngắn thời gian đông máu
 Thừa iod (> 6mg/ngày) ức chế hoạt động tuyến giáp, gây nhược năng giáp/ thừa
iod ở phụ nữ có thai  nhược năng giáp ở trẻ sơ sinh, trẻ đần đơn khi sinh ra, phì
đại tuyến giáp bấm sinh
Biện pháp tránh thừa vit và khoáng chất
o Ưu tiên PO
o BN thẩm tích máu
o Ni dưỡng nhân tạo hồn tồn người đường tiêu hóa ( TPN)
o Thuốc ở dạng hỗ hợp phân biệt trẻ < 1 tuổi, < 4 tuổi, người lớn
o Khi hàm lượng > 5 lần US-RDA: THẬN TRỌNG
Lựa chọn chế phẩm
o Vitamin
 Đơn lẻ
 Phối hợp
Kiểu phổi hợp: Đầy đủ, chỉ vit tan/ dầu, chỉ vit tan/ nước
Hàm lượng: Tiêu chuẩn, cao
Mục đích: Bù khi thiếu trầm trọng, tác dụng khác
o Khoáng chất
 Calci: RDA= 1g/ngày
Thiếu calci

 Dậy thì
 Có thai
 Cho con bú
 Dùng corticoid ↑ thải calci  bổ sung calci + vit D
 Người cao tuổi  tế bào hủy > tạo xương


 Dùng antacid kéo dài  ↓ hấp thu calci
Thừa calci: thuốc ( > 4g/ ngày)










Fe

Thành phần
 Men hô hấp TB (cytochrome)
 Hemogobin
 Myglobin
Dạng tự nhiên: Fe3+
Hấp thu: Fe2+
Nguồn gốc
 Động vật DỄ HẤP THU GẤP 5 LẦN thực vật
Những trẻ < 5 tuổi khó ăn  multivitamin  thừa

Thừa Fe giải độc bằng rửa dạ dày NAHCO3 1% ( đường PO)/ tiêm
deferoxamin ( đường tiêm)
Nhu cầu khoáng chất
o Đa lượng: > 100 mg/ngày
o Vi lượng: < 100 mg/ngày
Chế phẩm
o Calci clorid ( 27% calci)
 PO, IV
 Điều trị Tetani do thiểu năng cận giáp
o Calci lactat ( 13% calci)
 PO
 Cung cấp calci
 Sát khuẩn ruột do tạo a.lactic
o Calci carbonat
 NHIỀU calci nhất
 Trung hòa dịch vị/ loét dạ dày – tá tràng
o Calci gluconate ( 9% calci)
 PO, tiêm
 Cung cấp calci
 vai trò của calci: tạo xương, co cơ, yếu tố đông máu, thần kinh
Muốn tăng hấp thu Fe  dùng vit C
Muốn tăng hấp thu calci  dùng vit D
Dùng antacid – hấp thu calci ↓


CHƯƠNG XIV: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID











Glucocorticoid  chuyển hóa đường
Mineral corticoid  chuyển hóa muối nước
Corticoid= glucocorticoid + mineral corticoid
Nhịp sinh lý của sự tiết hydrocortison ( tuyến thượng thận tiết): 3 yếu tố
o Nhịp ngày đêm:
 Tiết vào ban ngày ( 3-4h bắt đầu tăng cao, cao nhất lúc thức dậy)
 Nghỉ vào ban đêm ( dùng thuốc vào buổi chiều  tuyến thượng thận bị ức chế  ↓
chức năng)
o Ảnh hưởng của các yếu tố bất lợi ( stress)
 Gây loét dạ dày
 Stress  ăn nhiều ( bổ sung năng lượng chống lại stress)
 Càng bị stress  Tiết ra glucocorticoid càng nhiều
 Stress bị tâm lý đau buồn, tức giận,..
 Trước đó dùng glucocorticoid sau đó ngưng thuốc  3-4 tháng/ 1 năm chức năng
thượng thận trở về bình thường  do đó phải theo dõi chức năng thượng thận của
BN cho tới 1 năm sau khi ngưng GC
o Sự tăng kéo dài mức glucocorticoid/ máu
 Cường thượng thận do u thượng thận  kích thích tiết glucocorticoid
 U tuyến yên  kích thích tuyến thượng thận tiết ra glucocorticoid
 Dùng thuốc liều cao kéo dài  cushing
Điều hòa bài tiết corticoid
o Bài tiết theo trục: VHĐ- tuyến yên- Vỏ TT ( HPA: trục dưới đồi tuyến yên, tuyến thượng thận)
o Feedback + khi stress

o Bài tiết theo nhịp sinh học
Rối loạn chức năng vỏ thượng thận
o Ưu năng vỏ thượng thận
 Hội chứng Cushing
 Hội chứng sinh dục – thượng thận
o Nhược năng vỏ thượng thận
 Addison ( bệnh đen da)
Tác dụng của glucocorticoid :
o Trên chuyển hóa
 ↑ tạo glucogen ở gan
 ↑ tạo gluco ở nhiều nguồn khác nhau
 ↓ vận chuyển gluco vào trong tế bào
 ↓ tạo protein bằng cách ngăn TH protein từ các aa  thúc đẩy các aa vào chu trình TH
gluco  ↓ tạo protein ( ↑ dị hóa protein)  teo cơ
 Tái phân bố mỡ ở nhũng vị trí bụng , mặt, cổ
 Dùng glucocorticoid, ngồi glucocorticoid cịn tác động tới mineral corticoid  giữ
muối và nước  nước ↑
 Na+ ↑  K+ ↓
 Ca2+ ↓  ↓ hấp thu calci ở ruột non, hấp thu vào máu lấy calci ra ( hủy > tạo)
tới thận ↑ thải qua thận
o Trên mô liên kết
 ↓ tạo collagen  chậm liền sẹo
o Trên sự tạo máu
 ↑ tạo HC ( khi dùng liều cao  cushing)  da mỏng, hồng hào
 ↓ tạo HC ( hội chứng addison)
 ↓ MD  ↓ tạo lympho, ↑ BC đa nhân  đời sống bị rút ngắn














o Chống viêm ( có lợi)
 GC co mạch  ↓ tính thấm thành mạch  ức chế sự di chuyển của BC đến các tổ
chức viêm  ỨC CHẾ PHẢN ỨNG MIỄN DỊCH
 Chỉ dùng khi viêm ảnh hường nghiêm trọng tới cơ thể
o Hệ miễn dịch ( lympho B, lympho T): GC tác động nhiều trên lympho T
o Tác dụng khác
 Kích thích thần kinh trung ương
 Tăng cường tiết dịch vị
 Tăng huyết áp
Chỉ định
o Thay thế khi thiếu hormon
 Suy thượng thận mạn: liều thấp
 Suy thượng thận cấp: liều cao
o Không phải thay thế hormon
 Cơ chế MD: Lupus ban đỏ, thận hư nhiễm mỡ
 Cơ địa dị ứng: hen, dị ứng
 Chống thải ghép
 Ung thư: đặc biệt ung thư BC
 Bệnh về da
ADR

o Tăng cường ở TE: gây chậm lớn ( liều cao  ↓ tiết hormon tăng trưởng, ↑ hủy xương)
o Gây xốp xương
o Loét dạ dày- tá tràng
o Corticoid tại chỗ
o (+) trục HPA
o Thừa corticoid và bệnh cushing do thuốc
Chống chỉ định
o Loét dạ dày – tá tràng tiến triển
o Nhiễm nấm và vius mà chưa có thuốc đặc trị
o Tiêm chủng vaccin virus sống: GC làm ↓ MD  hại cho cơ thể
o KHÔNG CCĐ tuyệt đối: với TH ngắn ngày đe dọa tính mạng
Nếu dùng GC kéo dài dùng thêm
o Calci + vit D
o Alendronat ( một biphosphonat) điều trị lỗng xương khi dùng GC (Có> 50% BN cao tuổi
bị gãy xương khơng có chấn thương do dùng corticoid)
 KHƠNG uống TƯ THẾ NẰM ( ngơi, đứng)
 Ngồi ở tư thế thẳng 30p trước khi nằm ( nếu KHÔNG thể ngồi được 30p  thủng
thực quản RẤT CAO)
 Uống nhiều nước
o Điều chỉnh chế độ ăn: ↑ protein , hạn chế gucid và đường, hạn chế chất béo
Chế độ điều trị cách ngày
o Dùng 1 ngày nghỉ 1 ngày  ↓ hiện tượng (-) HPA  ↓ từ từ 10-20% liều đang dùng, duy trì
liều đó 3 ngày
Sử dụng corticoid bơi ngồi
o Chỉ định
 Eczema tiếp xúc
 Viêm da dị ứng
 Lichen ( lở da)
o ADR: Teo da: thường gặp nhất
o CCĐ

 Viêm da do virus nấm





Tổn thương có lt
Viêm nang lơng ( trứng cá)

CHƯƠNG XV: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU














Đau là phản ứng có lợi cho cơ thể
o Cơ chế tự vệ của cơ thể chống lại (+) có hại
o Báo trước một bệnh nào đó
o Do cảm xúc, tự kỷ ám thị của BN (tâm lý)
Có 2 sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau
o Sợi đau nhanh ( sợi A)

 Có myelin
 Nhanh
 Đau ban đầu
o Sợi đau chậm ( sợi C)
 Khơng có myelin
 Chậm
 Đau kéo dài, triền miên
Các loại neuron
o Neuron cảm giác: truyền thông tin cảm giác từ bộ phận cảm về não bộ và tủy sóng
o Neuron vận động: truyền thông tin vận động từ não và tủy sống tới bộ phận đáp ứng ngại vi
( sợi cơ + TB tuyến)
o Neuron liên hợp: xửa lý, luu trữ thông tin, đưa ra quyết định đáp ứng
Phản ứng đau
o Tác nhân gây đau
 Cơ hoc
 Vật lý
 Hóa học
 Tổn thương mơ  trung gian hóa học
 Kini
 Bradykinin
 PG ( protaglandin)
 Histamin
 Serotonin
 (+) ngọn sợi cảm giác  ↑↑ tốc độ dẫn truyền
Xuất phát cảm giác đau
o Đau khu trú, dễ tìm nguyên nhân
 Hệ cơ
 Xương
 Da
o Đau lan tỏa: nhiều khi cảm giác đau KHƠNG THỂ HIỆN

 Các tạng trong khoang ngực
Ví dụ về cảm giác đau
o Đau thắt ngực: lan ra vai trái, cánh tay trái
o Đau túi mật: lan lên vai phải và vùng bụng giữa
o Đau đầu
 Viêm xoang
 Thiếu máu cục bộ
 RL vận động
 Tâm lý
Thuốc giảm đau
o Che lấp dấu hiệu