Bài giảng Tiếp cận, xử trí thai nhỏ (SGA) & thai chậm tăng trưởng trong buồng tử cung (FGR)

TRAO GỬI NIỀM TIN – KHƠI THÊM NGUỒN HẠNH PHÚC

TIẾP CẬN, XỬ TRÍ THAI NHỎ (SGA) & THAI CHẬM
TĂNG TRƯỞNG TRONG BUỒNG TỬ CUNG (FGR)

Bs. NGUYỄN KHẮC HƯNG
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.


MỞ ĐẦU
▪

Thai chậm tăng trưởng trong TC (FGR): tình trạng bánh rau thiếu dinh

dưỡng & kết cục chu sinh bất lợi.
▪

FGR: khó nắm bắt, xử trí lâm sàng khó khăn do biểu hiện nhiều thể.

▪

Thai nhỏ (SGA): thể lâm sàng tốt nhất đại diện cho FGR với cân nặng dưới
bách phân vị thứ 10.

▪

Thai nhỏ (SGA):
▪

Dạng có liên quan đến tình trạng thiếu dinh dưỡng bánh rau

▪

Dạng khơng liên quan đến tính trạng thiếu máu bánh rau


MỞ ĐẦU
▪

Quan điểm sản khoa:
▪

FGR chức năng hô hấp bánh rau bị suy giảm dẫn đến thiếu oxy và toan hóa trong điều
kiện bình thường (sớm/ nặng) hoặc dưới áp lực của cơn co (nặng/ muộn).

▪

▪

SGA: khơng có tình trạng này.

Ý kiến đồng thuận: FGR liên quan đến bánh rau, SGA: không

Singh T, Leslie K, Bhide A, D'Antonio F, Thilaganathan B. Role of second-trimester uterine artery Doppler in assessing stillbirth risk.
Obstet Gynecol 2012; 119: 256–261)


MỞ ĐẦU

/>

MỞ ĐẦU

/>

MỞ ĐẦU
➢ Mục tiêu:
1.

Xác định thai nhỏ.

2.

Phân biệt giữa SGA & FGR.

3.

Thời điểm chấm dứt thai kỳ dựa theo các giai đoạn suy thai.

➢ Vai trò của siêu âm.
1.

Sàng lọc phát hiện nhóm nguy cơ cao: siêu âm UtA.

2.

Quản lý nhóm nguy cơ cao: TD qua các chỉ số sinh học & Doppler.

3.

Chọn lựa thời điểm chấm dứt thai kỳ: siêu âm Doppler màu.

ĐỊNH NGHĨA THAI NHỎ & CTTTTC


ĐỊNH NGHĨA THAI NHỎ (SGA)
▪

Thai nhỏ có các kiểu hình chính:
✓

Hậu quả của bánh nhau thiếu dinh dưỡng: FGR thực sự.

✓

Thai nhỏ do thể tạng.

✓

Những thai nhỏ có bất thường bẩm sinh (bao gồm bất thường nhiễm sắc
thể) hoặc nhiễm trùng bào thai.

▪

Hầu hết các trường hợp thai nhỏ đơn độc sẽ nằm trong bệnh cảnh lâm sàng

của hoặc SGA hoặc FGR.
▪

Sự phân biệt về lâm sàng giữa FGR khởi phát muộn so với SGA là cần thiết

vì nó tương quan với kết cục chu sinh; tuy nhiên, điều này có thể khó khăn

trong thai kỳ muộn.


ĐỊNH NGHĨA THAI NHỎ & CTTTTC

▪

Trọng lượng thai < 10th nhưng thai vẫn khỏe mạnh.

▪

Trọng lượng thai > 10th nhưng tốc độ tăng trưởng của thai dưới mức bình
thường.

▪

Trọng lượng thai lúc sinh > 10th nhưng thai đã bị chậm tăng trưởng trong
thai kỳ nên vẫn có nguy cơ cao tử vong bệnh tật trong giai đoạn chu sinh.

→ Chẩn đốn cịn khó khăn.


ĐỊNH NGHĨA THAI NHỎ & CTTTTC


ĐỊNH NGHĨA THAI NHỎ & THAI
CTTTTC

Papageorghiou et al Lancet 2014;384:869-79


THAI NHỎ & CHẬM TĂNG TRƯỞNG
TRONG TỬ CUNG (FGR)

▪
▪

Thai nhỏ: cân nặng < 10th.
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung được định nghĩa khi mà
thai nhỏ đi kèm với bất thường phổ Doppler trên siêu âm hoặc
cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 3.

/>

THAI NHỎ - THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG
TỬ CUNG

Thai nhỏ hơn so với tuổi Thai chậm tăng trưởng
thai (SGA)
trong tử cung (FGR)
Trọng lượng thai nhi (WEF) < 10th

Trọng lượng thai (WEF) < 10th

Nguyên nhân: chưa rõ

Nguyên nhân: rau nuôi dưỡng khơng đủ,
tình trạng thiếu máu oxy kéo dài

Khơng có dấu hiệu của sự thích ứng với
tình trạng suy bánh rau, thiếu oxy trên siêu
âm Doppler

Thai có dấu hiệu của sự thích ứng với tình
trạng suy bánh rau và thiếu oxy mãn tính.
Bất thường trên siêu âm Doppler.

Khơng có thai lưu trong BTC

Thai chết lưu trong BTC

Kết cục thai kỳ bình thường: thường nhẹ
cân sau sinh

Kết cục thai kỳ xấu


SINH LÝ BỆNH HỌC

Sự xâm lấn không đầy
đủ của các TB nuôi

Các ĐM xoắn không thay
đổi để đáp ứng với thai kỳ

Giảm số lượng các mao
mạch tận của bánh nhau

Giảm cung cấp oxy và chất dinh
dưỡng khoảng gian gai rau

SUY GIẢM TRAO ĐỔI RAU THAI

Van Vliet EO, et al: Placental pathology and long-term neurodevelopment of very preterm infants. Am J Obstet Gynecol 2012;206:489.


THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG

• Thai chậm tăng trưởng
sớm trong BTC (early –
onset FGR)

• Thai chậm tăng trưởng
muộn trong BTC (late –
onset FGR)

32 tuần


FGR SO VỚI SGA GIAI ĐOẠN SỚM

▪

Thai FGR giai đoạn sớm
✓
✓
✓
✓

✓
✓
✓

▪

20 – 30 % FGR
50 % TSG kèm theo
Tình trạng thiếu dinh dưỡng bánh rau nghiêm trọng, giảm cung cấp oxy
cho thai mạn tính.
UA (PI > 95th ), mất/ đảo ngược sóng tâm trương
UtA hai bên.
Biến đổi chỉ số não - rốn có hệ thống (CPR).
Kết cục: toan hóa, tử vong thai nhi.

Xử trí là vấn đề khó khăn


FGR SO VỚI SGA GIAI ĐOẠN SỚM

An integrated approach to fetal growth restriction, Francesc Figueras MD, PhD and Eduard Gratacos MD, PhD, Best Practice &
Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2018-01-01, Volume 38, Pages 48-58.


fetal if)

EARLY-ONSET IUGR
Key points for clinical management
1 - <28 w : PROBLEM IS MORTALITY
First determinant: GA

Second (most useful) determinant 26-28w: DV
2 - >28 PROBLEM IS NEUROLOGICAL MORBIDITY

3 - NATURAL HISTORY: USE A PROTOCOL
4 - (IF PREECLAMPSIA NATURAL HISTORY ALTERED)

CLINIC
www.fetalmedicinebarcelona.org/

lunes, 3 de diciembre de 12


FGR SO VỚI SGA GIAI ĐOẠN MUỘN
▪

Thai FGR giai đoạn muộn
✓
✓
✓
✓

✓
✓

▪
▪
▪

Nguyên nhân tử vong hàng đầu của thai không được dự đoán sau 32 tuần
Rối loạn chức năng bánh rau mức độ nhẹ

Doppler UA bình thường, MCA giảm trở kháng, CPR thay đổi (25%)
Khi Doppler bất thường là đã toan hóa máu, tổn thương hệ thần kinh TW
nghiêm trọng
WEF < 3th là dấu hiệu tiên lượng có giá trị.
Tốc độ tăng trưởng theo dõi bằng SA → dấu hiệu tiên lượng kết cục dự
hậu xấu

Kết cục sau sinh: nguy cơ tử vong thấp nhưng dự hậu lâu dài xấu.
Chẩn đoán là vấn đề rất khó khăn.
Tương lai: yếu tố phát triển nội mô mạch máu (sFlt-1) và yếu tố
phát triển nhau thai (PlGF)


FGR SO VỚI SGA GIAI ĐOẠN MUỘN

An integrated approach to fetal growth restriction, Francesc Figueras MD, PhD and Eduard Gratacos MD, PhD, Best Practice &