Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị glocom góc mở tại bệnh viện mắt hà đông giai đoạn 2017 2021

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.58 MB, 99 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO BỘ Y TÉ TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYEN LƯƠNG NCỌC ANH

<b>NHẬN XÉT ĐẶC Đ1ÉM LÂM SÀNG VẢ KÉT Q ĐIÊU TRỊ GLƠCƠM GĨC MĨ TẠI BỆNH VIỆN MÁT HÀ DỎNG </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

Tôi xin bày tỏ lịng bict on cún mình tói Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn mat Trường Đại học Y Mà Nội đà tạo điều kiện và cho phép tôi bão vệ luận vãn này.

Tôi xin chân thành câm on Ban giám đốc, Phòng ke hoạch tổng hợp và các khoa, phòng của bệnh viện Mắt Hà Đông đà tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và thực hiện đề tài.

Vói lịng kinh trọng và bict 011 sâu sắc, tôi xin chần thành câm on PGS.TS. Phạm Trọng Văn, Người thầy đà trực tiếp hướng dần, dạy bào và giúp dờ cho tôi nit nhiều trong học tập và trong quá trình thực hiện luận vân này.

Vói lịng kính trọng và biết 011 sâu sắc, tơi xin chân thành cảm 011 TS. Hồng Trần Thanh. Người thầy đã tnrc tiếp hướng dần, dạy bảo và giúp dờ cho tỏi rất nhiều trong học tập và trong quá trinh thực hiện luận vãn này.

Tôi xin cảm oil sâu sắc Bo Mẹ, Vợ, Anh chị em trong gia dinh, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn đồng hành, chia sè, dộng viên tôi về vật chất cũng như tinh thần trong học tập và cuộc sổng.

<i>Hà Nội, ngày 10 tháng ỈO năm 2022</i>

Ngưòi viết luận vãn

^íW

NgujrcnJLiioitg'Ngoc Anh

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI </b>

<b> DOAN</b>

Tơi là Nguyễn Lương Ngọc Anh, học viên lớp chuyên khoa II khóa 34 chun ngành Nhàn khoa, tơi xin cam đoan:

I. Đày là Luận văn do bân thân tôi trực tiểp thực hiện dưới sự hưởng dẫn của PGS.TS. Phạm Trọng Vãn và TS. Hoàng Trần Thanh.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dà dược công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đà dược xảc nhận và chấp nhận của cơ sờ nơi nghiên cứu.

'loi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Người viết cam đoan

guycn Lưong Ngọc Anh

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>CHƯƠNG lĩ TỐNG QUAN... 3</b>

1.1. Sơ lược giãi phẫu vùng bỏ và lưu thông thủy dịch... 3

1.1.1. Sơ lược giãi phẫu vùng bè...3

1.1.2. Sân xuất và lưu thông thủy dịch...4

1.2. Đặc diem lâm sàng bệnh lý glơcơm góc mờ... 5

1.2.1. Cơ chế bệnh sinh... 5

1.2.2. Các yếu tổ nguy cơ... 7

1.2.3. Đặc diem làm sàng bệnh nhân glơcơm góc mớ... 10

1.3. Cãc phương pháp điều trị glơcơm góc mờ... 15

1.3.1. Điều trị glơcơm góc mờ bằng thuốc hạ nhàn áp...15

1.3.2. Điều trị glồcơm góc mở bằng laser... 18

1.3.3. Điều trị glơcơm góc mớ băng phẫu thuật... 20

1.4. Tinh hình diều trị Glơcơm góc mở trên thế giới và lại Việt Nam...23

1.4.1. Trên thế giới...23

1.4.2. Tại Việt Nam...24

1.4.3. Tại Bệnh viện Mất Hà Đơng...26

<b>CHƯƠNG 2: ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu...28</b>

2.1. Đổi tượng nghiên cứu... 28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ... 28

2.2. Phương pháp nghiên cứu... 28

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu... 28

2.2.2. Cờ mầu nghiên cứu... 28

2.2.3. Chọn mầu... 28

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu... 28

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.2.5. Quy trình nghiên cứu... 29

2.2.6. Các chi số nghiên cửu... 33

2.3. Phân tích số liệu... 34

2.4. Đạo dửc nghiên cứu... 34

<b>CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cửu... 35</b>

3.1. Đục diem lâm sàng bệnh glơcơm góc mờ... 35

3.1.1. Đặc diem chung...35

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng... 37

3.2. Tinh hình điều trị... 44

3.2.1. Tình hình điều trị trước khi vào viện... 44

3.2.2. Tinh hình điều trị hiện tại...45

3.2.3. Một số ycu tổ liên quan đen phương pháp điều trị hiện nại...46

4.2.1. Tình hình diều trị trước khi vào viện... 57

4.2.2. Tinh hình diều trị hiện tại...58

4.2.3. Một sổ yếu tố liên quan đến phương pháp diều trị... 59

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

AL T Tạo hình vùng bè bằng laser Argon (Argon Laser Trabeculoplasty) C/D Lõm / đìa

(Cup<small> / </small>Disc) ĐNT Đếm ngón tay GHT Test nửa thị trường

(Glaucoma Hemifield Test)

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC BÂNG

Bàng 2.1. Các biến số và chi sổ...33

Bàng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân glỏcơm góc mờ theo từng năm... 35

Bâng 3.2. Phân bô bệnh nhân theo tuói và giới...36

Bâng 3.3. Lý do vào viện... 37

Bâng 3.4. Tiền sử bệnh tồn thân...39

Bàng 3.5. Tình trang thị lực vào viện... 39

Bâng 3.6. Tinh trạng nhãn áp vào viện... 40

Bàng 3.7. Giai doạn tổn hại thị trường... 40

Bâng 3.8. Đặc điềm góc tiền phịng... 41

Bàng 3.9. Tình trạng lõm đĩa... 41

Bâng 3.10. Độ dày giác mạc trung tâm... 42

Bảng 3.11. Độ sâu tiền phòng...43

Bâng 3.12. Giai đoạn bệnh glơcơm... 43

Bâng 3.13. Tình hình diều trị trước khi vào viện... 44

Bâng 3.14. Tinh hình điều trị khi vào viện... 45

Bàng 3.15. Mối liên quan giữa tuổi và phương pháp điểu trị...46

Bàng 3.16. Mối liên quan giửa nhàn áp và phương pháp diều trị... 47

Bủng 3.17. Mối liên quan giừa hình thái glơcơm vả phương pháp điều trị.... 47

Bàng 3.18. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh glôcôm và phương pháp diều trị.... 48 I

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp...37

Biểu đồ 3.2. Phân loại thời gian phát hiện bệnh... 38

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử gia đình... 38

Biểu<small> đồ </small>3.4. <small>Hình thái </small>glơcơm...42

Biểu dồ 3.5. Phân bổ theo phương pháp diều trị trước khi vào viện...45

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc vùng bè cùng giác mạc trên kính hiển vi điện tử... 3

Hình 1.2. Sàn xuất và liru thơng thủy dịch... 4

Hình 1.3. Glơcóm trong hội chứng giâ bong bao...6

Hình 1.4:<small> Glơcơm irong hội chứng </small>phân<small> rã </small>sắc<small> tố</small>...6

I lình 1.5. Glơcơm thề mi (1 lội chứng Posner-Schlossman)... 7

Hình 1.6. Cơ chế tác động của nhàn áp... 11

1 lỉnh 1.7. Tổn hại dầu thị thần kinh trong bệnh glơcơm...13

Hình 1.8. Các dạng tồn thương thị trường trong bệnh glơcơm...15

Hình 1.9. Hình ảnh ALT và SLT...19

Hình 1.10. Phẫu thuật cắt cùng mạc sâu... 21

Hỉnh 1.11. Phẫu thuật MiGS...23

Hình 1.12. Bệnh viện Mắt Hà Đơng... 27

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hàng nghìn năm trước nhà bác học, bác sĩ Aviscna đà mô tà bệnh glơcơm như một tình trạng '‘viêm lạnh” của mắt. Tác giả lý giãi nguyên nhàn bệnh là do tảc nghèn các đường ổng gây ứ đọng nhùng chất dịch xấu từ chính trong con mắt và mạch máu cúa cơ the". Nhờ các tiến bộ trong khoa học căn bệnh glịcơm ngày càng dược làm rõ hơn. Ngày nay các nhà nhàn khoa trên the giới cho rằng glôcôm là bệnh lý cùa dây thần kinh thị giác, tiến triền mạn lính, dặc trưng bời sự chết dần cùa te bào hạch võng mạc, biểu hiện bằng teo lõm dĩa thị giác, tổn hại thị trường và thưởng liên quan den một tinh trạng nhãn áp cao.

Hiện nay, Glôcôm là cân bệnh pho biến trên thể giới cũng như ờ Việt Nam, ờ hầu hết các nước là nguyên nhân thứ 2 gây mù và được coi là mối de dọa den sức khỏe cộng dồng2. Tồ chức Y tế thế giới ước tính den năm 2040 có xấp xi 111.8 triệu người mắc bệnh glôcôm8. Tại Việt Nam theo kết quà diều tra RAAB năm 2015 cho thấy tỳ lệ mù hai mắt do glỏcôm ở người >50 tuồi chiếm 4% trong các bệnh gây mil ờ nước ta3.

Glơcơm góc mờ là một hình thái của bệnh glơcơm, Bệnh dien biển âm thầm, thường khơng có triệu chứng, hoặc rất âm i, mờ nhạt nên bệnh nhân thường đến khám chừa bệnh ờ giai đoạn muộn. Tuy nhiên lình irạng mù lịa do glơcơm góc mờ có the phịng tránh được nếu dược phát hiện sớm, diều trị kịp thời và theo dõi thường xun".

Các phương pháp điều trị glơcơm góc mờ hiện nay nhằm mục đích hạ nhan áp VC mức an tồn với ba phương pháp chính: Đùng thuốc hạ nhãn áp, laser và phẫu thuật7. Trong đó, sữ dụng thuốc hạ nhãn áp vẫn là phương pháp dầu tay, sau dó den laser và cuối cùng Là phẫu thuật. Đôi khi phải kết hợp các phương pháp trên de có kết quà tốt nhất cho bệnh nhân. Ngoài ra, những năm

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

trở lại đây, phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn gọi tắt là MIGS cùng chi ra nhiều hứa hẹn trong một tương lai gần16.

Những nam gần đây tại Việt Nam đã có nhiều những tiến bộ mới dược áp dụng trong chần doán và diều trị nên việc diều trị glơcơm góc mở tại Bệnh viện Mắt I là Đơng cùng có nhiều thay dổi. Vi vậy, chúng lơi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét dặc điểm lâm sàng và kết q điều trị glơcơni góc mỏ' tại Bệnh viện Mắt Hà Đông giai đoạn 2017 - 2021” với 2 mục tiêu:

7. Mô tà dục diểm bệnh nhân g/ơcơm góc mở dược diều trị tại Bệnh viện

<i>2 . Nhộn xét tình hình diều trị gỉơcơm góc mở trong nhóm bện/ì nhân nghiên cừu.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b> I </b>

1.1. Sơ lưọ’c giãi phẫu vùng bè và lun (hông (húy dịch

Vùng bè dược chia (hành ba phẩn: bê màng bồ dào. bè cũng giác mạc vã lớp bè cạnh thành. Trong dó bè cũng giác mạc dóng vai trị chú yểu trong diều hịa và lưu (hơng thúy dịch.

Vùng bê cũng giác mạc là một dài hình lăng irụ tam giác, màu xám nhụt keo dãi từ vịng Schwalbe ờ phía trước tới cựa cùng mạc ớ phía sau. Nó dược tạo bời 10-15 lá sợi collagen đan chéo nhau, tạo thành một hệ thống khe lồ de thúy dịch có thố thốt đến ổng Schlcmm. Dường kính các lồ vùng bè cũng giác mạc thay dối từ 5-50pm.

Óng Schlemm là ống năm trong rành cũng mạc có dường kính 190- 370pm và chạy hình vịng song song với chu vi của vùng ria. Óng này cỏ nhiệm vụ dẫn thuy dịch lừ vùng bê cúng giác mục tới hộ thống mạch nằm trong cũng mạc”.

<i>Hình ỉ. /. Cẩn trúc whig bè Cling giác mục trên kinh hiên vi điện từ (Nguân: Histology' of the Human Eye - An Allots and Textbook)</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<i>1.1.2. San xuất và lun thòng íh uy (lịch(Nguồn: https ://www.aufp. org/ạfp)</i>

I huy dịch được tạo ra liên lục bơi các nép thê mi bãi lict ra thông qua ba cơ chế: Khuếch lán đom thuần, siêu lọc và vận chuyên tích cực. I ốc độ san xuất thuy dịch chịu tác động cua nhiều yểu tố như hàng rào mâu thúy dịch, sự điều hóa thần kinh thê dịch, chấn thương, viêm nhiễm.

Thủy dịch dược tiết ra sè lưu thông lừ hậu phòng ra liền phòng qua lở đồng tir rỗi thốt ra ngồi nhàn cầu qua hai cơn dường: 80% qua hệ thổng bè cung giác mạc rồi qua ống Schlcmm cháy vào tĩnh mạch thượng cung mạc. lình mạch mắt và hộ thống tuần hoàn chung theo cơ chế van một chiều. 20% còn lại lưu thơng qua cịn dường mãng bồ dào cung mạc1' .

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

1.2. Dặc (liêm lâm sàng bệnh lý glơcơm góc mó'

<i>* Cư chể bệnh sinh cùa glịcơm ngnn phát góc mứ</i>

Ngày nay cơ chê bệnh sinh của glơcơm ngun phái góc mờ vần chưa thực sự rõ ràng. Có hai giá thuyết chu yểu dể giai thích sự tơn hại cua thị thần kinh trong glôcõm là thuyct về lãng áp lực nội nhàn làm nghèn sự lưu thông trong các sợi trục của 1c bào hạch làm rỗi loạn chuyển hóa bên trong tế bão gây chổi lê bào. thuyết tuần hoàn (thiếu dinh dường) những rỗi loạn vận mạch sè gày thiểu máu dầu dày thị thẩn kinh thị giác dần den kcl quá làm chết các tế bào hạch’’.

Ngoài ra. các giã thuyết về dị ứng - miền dịch cùng dược một sổ lác giá dề cập tới trong thời gian gần dây bới sự hiện diện với nồng dộ tương dối cao trong huyết tương cùa một số kháng thề ờ bệnh nhân glơcơm7. Bên cạnh dó. các nghiên cứu cùng nhộn thấy một tý lộ dáng kê bệnh nhân glỏcơm nhãn áp khơng cao có bệnh lự miền”.

<i>* Cư chề bệnh sinh cùa một sn thing glôcôm thứ phát góc mữ- Cdịcịm thử phát do Corticosteroid</i>

Corticosteroid làm biến dối tó chức ngoại bão vùng bè cũng giác mạc. các glycoprotein bị ngậm nước khiến các khe kè vùng bè bị thu hẹp. ơ gai đoan sớm nhãn áp có the trớ về binh thường khi ngưng sir dụng thuốc nhưng gỉai đoạn muộn khi vùng bẽ dà bị xơ hóa thi nhàn áp khơng thề phục hồi dược7.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<i>- Glơcịin gia bong hao</i>

<i>Hình 1.3. Glơcơm trong hịi ch ứng giã bong bao </i>

<i>(Nguồn: A AO-IỈSCS 20/8-2019 section /o. Glaucoma)</i>

<i>Có</i> thè xuất hiện (I một hoặc hai mắt với các mức độ khác nhau, biêu hiện bang sự lẳng (lọng cua quá nhiều các sợi tìbrin và albumin vào khe ke vũng bẽ cung giác mạc gảy ú (lọng thúy dịch vã làm tăng nhàn áp1'.

<i>- Glõcõm Stic fị</i>

<i>Hình /.4: G/ịcơm trong hội chứng phàn rã sắc tổ </i>

<i>(Nguồn: Color Atlas of Gonioscopy. 2'' AAO 2008, big 9-1 ỉ</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Bệnh thường gập ờ người tre mói. khi có hiện tượng chênh lệch áp lực dao ngược giừa lien phơng vã hậu phịng khiến mong mắt bị đày ra sau cọ vào xích đạo I I I vã dã} Zinn làm phân rà sẳc tó móng mắt. các hạt sắc tố nà} sê theo thuy dịch den king dọng tại khe kẽ vùng bẽ gây ngèn bê '° ‘\

<i>-ơlâcâm thè mi alội chừng Posner- Sch/ossmanj</i>

Bệnh diễn biến thành từng đợi. có thè bị một mãi hoắc ca hai bèn. Nguyên nhân lã do thê mi tảng tiết thúy dịch vã phan ứng với một sổ các dị ngun

<i>Hình 1.5. Glịcơm the mi (Hội chứng PoMicr-Schlossman) ị Xguan: hltpx://WWW.rcviewofoplometry.com article)1.2.2. Cúc yen lố nguy cư</i>

Rất nhiều nghiên cứu dà chứng minh rang ty lệ POAG lãng khi nhãn áp tăng’7. Các nghiên cứu ngược lại cũng cho thấy khi hạ nhãn áp xuồng thì cùng lãm giám nguy cơ tiến tricn về thị lực và lòn thương thị trường2". Mặt khác, dao dộng nhàn áp trong ngày kin cũng có thê lâm tàng nguy cơ liến trièn bệnh2*.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Theo Leskc và cộng sự (2004) nhàn áp tăng ImmHg SC làm tâng thêm 10% nguy cơ tiến triển glôcôm26. Khi nhàn áp >25mmllg (với nhàn áp Maclakov quả cân 10g) thì nguy cơ mắc bệnh là 19%. Do đó phát hiện sớm lãng nhàn áp và can thiệp kịp thời sổ giám được nguy cơ tiến triển bệnh.

Tuổi cao là một yểu tổ nguy cơ quan trọng dối với sự tiến triền của glơcơm góc mờ ngun phát. Các nghiên cứu đều chì ra rằng, Tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh glơcơm tâng theo29.

Theo TUCK và cộng sự 1998, những người trong độ tuổi từ 55-74 thì cứ mồi năm tý lệ glỗcịm tãng thêm 0,11%30.

Vai trị của các yếu tố di truyền dà dược nghĩ đến từ rất làu khi thấy trong 1 gia đinh có nhiều người mắc bệnh glôcôm. Năm 1993 các nhả khoa học dà phát hiện ra gen gây bệnh glịcơm góc mờ nguyên phát là GLC1A5 ■”. Nghiên cứu trên các cặp sinh đôi ta cùng thấy những cập sinh đơi cùng trứng thì tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nhừng cặp sinh đôi khác trứng.

Theo nghiên cứu của Wolfs và cộng sự năm 1998, tỳ lệ mắt bệnh glơcơm góc mờ ngun phát là 10,4% ờ anh chị em cùa bệnh nhân, 1.1% ở con của bệnh nhân12.

<i>- Chàng fộc. sẳc tộc</i>

Các nghiên cứu VC chủng tộc trong bệnh glơcơm góc mở cho thấy, tỷ lệ glơcơm góc mờ phồ biến hơn ở các nước Tây Phi, các nước vùng biển Caribcc hoặc các nước có nguồn gốc Latin27- 33 3J.

Tỷ lệ mù do glơcơm góc mờ ờ người Mỳ gốc Phi cao hơn gấp 6 lần so với nhừng người Mỹ da trắng'5.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<i>- Dộ dày trung tâm giác mạc</i>

Nghiên cứu cùa Gordon và cộng sự chia dộ dày giác mạc trung tàm (CCT) thành 3 nhóm, nhóm 1 có CCT < 555p, nhóm 2 có 555ụ < CCT < 588p, nhóm 3 có CCT > 588p. Kct quả, nhùng bệnh nhân có CCT từ 555- 588p nguy cơ sè bị glôcôm cao gấp 1.7 Lần so với nhũng bệnh nhân có CCT>588p. Nhừng bệnh nhân có CCT<555p nguy cơ sê bị glồcỏm cao gấp 3,4 lần so với bệnh nhân có CCT>588p36.

Trong các tật khúc xạ thì glơcơm góc mờ gặp nhiều ờ bệnh nhân cận thị. nguyên nhân có the do vị trí trước cùa ống schlemm và cơ the mi kém phát triển.

Các nghiên cửu trên the giới và tại Việt Nam cho thấy nhưng người bị cận thị. có tỳ lệ glơcơm góc mờ cao hon những người không bị cận thi27,37 5K.

Một già thuyết khác cho rằng ở những người cận thị trục, màng cứng của dây thần kinh thị giác yếu hơn, do dó nhạy cảm hơn với các tác động từ nhãn áp39.

Các yếu tố khác như cơn đau dầu Migraine, co thắt mạch, các bệnh rối loạn chuyển hóa, tâng huyết áp. đái tháo dường tuýp 2... cùng được coi là các yểu tố nguy cơ lảm tiến triển bệnh glôcôm góc mờ, tuy nhiên vần cịn tranh cài giừa các nghiên cửu4" 4,‘4'■”.

Theo tác giả Tan và cộng sự, nghiên cứu trên các bệnh nhân tại bệnh viện Mắt Singapore năm 2009 cho thấy tý lệ mốc bệnh tăng nhãn áp là tương tự nhau ờ giừa những người có và khơng mắc dái tháo đường (4.7% so với 4.5%/2.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<i>ĩ. 2.3. Đặc diem lâm sàng bệnh nhân gỉâcâm góc mờ</i>

Bệnh thường diễn biến âm thầm, thường khơng có triệu chứng, hoặc mờ nhạt nên bệnh nhân thường phát hiện khi bệnh đà ờ giai đoạn muộn. Đặc trưng cùa bệnh với tam chứng kinh dien: tang nhàn áp, tồn hại thị thần kinh và tồn thương thị thường9.

Nhàn áp hay áp lực nội nhàn là một chi số sinh học dược xác dịnh bởi các lực tác dộng cùa các thành phần trong nhàn cầu lên cũng mọc và giác mạc, dược duy tri giừa q trình sàn xuất và lưu thơng thủy dịch cân bằng.

Tại Việt Nam, nhàn áp trong giới hạn bình thường nằm trong khoảng 19+/- 4.5 mmHg (với nhàn áp kể Maciakov quà cân 10g) và chênh lệch nhãn áp giừa hai mắt nhỏ hơn 5mmlỉg.

Đa số các trường hợp, mức nhàn áp đo được trong khoảng trôn là binh thường, không gây tổn hại cho nhàn càu. Tuy nhiên, một số trường họp bệnh nhân có nhàn áp trong giới hạn binh thường nhưng vẫn phát hiện ra các tổn thương và tiến triền bệnh glơcơm.

Ngồi ra, sự giao dộng nhãn áp trong ngày khoảng 3-5mmHg, xu hướng cao hơn vào buổi sáng, thấp hơn vảo buổi chiều. Ờ những người bị glơcơm thì dao dộng nhàn áp (rong ngày có the lên den l2mmHg.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<small>Mắt bi bênh GlơcịmMát binh thường</small>

<i>Hình 1.6. Cư chế tác dộng cua nhàn áp tXgnồn: https: www.glaucomưnssỉn dates,com/* Ton th trưng dần thị thun kinh</i>

Các tịn thương đìa thị do glơcơm được chia lâm 4 nhóm dấu hiệu chinh: l ớn hụi viền thị thần kinh, dầu hiệu mạch máu. dấu hiệu xuât huyết đìa thị và tco quanh đĩa thị.

Viền thị thần kinh quanh gai tin tuân theo qui luật l-S-N-ĩ (độ dày giam dần tữ dưới —♦ trên —» mùi —* thái dương). Trong bệnh glócóm viền thị thằn kinh phía trẽn vã dưới thường mong di trước.

» Khuyết viền thị thần kinh: ỉ.à các tốn hại khu trú cua \ icn thị thẩn kinh tụo thành một khuyết hinh chèm.

* l òm gai rộng ra dồng tâm: Biêu hiện tổn hại lan toa cua sợi trục và các tế bão hạch, lịm gai theo chiều dọc sau dó rộng dan dồng tám.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

• l ộ các lồ cùa lá sàng: Khi tịn hại cùa mơ liên kct ớ dầu thị thần kinh dần den quà trinh vỏng sâu ra sau cùa lá sàng kết hợp hiên lượng các sợi trục vã các mó liên két bị tòn thương sê làm lộ các lỗ ứ lá sàng.

Bắt lương xứng lòm dĩa hai ben. biến dối độ dổc cua lơm dĩa. lịm dĩa nhiều hơn biểu hiện cua bạc màu dìa thị.

Loại mạch mâu ra khói lịng lịm dĩa: Cũng với tổn hại của câc bó sợi trục các mạch máu cùng thay dối hướng di tương ứng.

+ Mạch mâu gấp khúc hình lười lè: Đường di cùa mạch mâu bị biến dối do sự biến dôi dộ dốc cũa lõm dĩa.

I Mạch máu dạt phía mùi: Là dấu hiện khá diên hình cùa bệnh glơcóm, thường di kèm với dấu hiệu mạch máu gắp khúc.

<i>- Dấu hiệu xuầt huyết đìa thị:</i>

Thường là các xuất huyết bề mặt có binh ngọn lửa do nằm theo các sợi trục, hay gập nhất ờ phía thãi dương dưới. Xuất huyết hay gặp ờ các bệnh nhân glôcôm nhàn áp không cao và thường xuất hiện trước khuyết viền thần kinh và lon hai dụng bó lớp sợi thần kinh.

l uy nhiên, cần lưu ý rằng một sổ bệnh lý khác cùng cỏ the gày xuất huyết này như cao huyết áp. dái tháo dường, thiếu máu thị thân kinh. Đói khi cần phân biệt một xuất huyết ngọn lứa với một mạch mâu: mạch máu bao giờ cũng có diem xuất phát và kết nối cịn xuất huyết thi khơng.

<i>- Teo quanh dìa íhị giác:</i>

Teo quanh dĩa thị giác là biếu hiện sắp xếp khơng thẳng hàng cùa vịng mạc thần kinh căm thụ. kíp biếu mơ sắc tố. hắc mạc và cúng mục.

leo quanh gai hay gập ớ những bệnh nhãn glôcôm nhãn áp không cao hơn là ờ bệnh nhân glịcơm có nhãn áp cao. Teo quanh gai cùng có thế gạp trên

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

mái binh thường vả thường ờ phía thái dương. Khi gập leo quanh gai ơ các vị tri khác (mũi. trên, dưới) có kết hợp với các tơn thương khác như xuất huyết, khuyết viên thị thần kình hay bó sợi trục thi dấu hiệu mới có giá trị chân dốn.

Lớp sợi thần kinh nhin thẩy rô nhất với ánh áng lọc dơ, ờ vùng quanh gai thị vã các cung mạch. Các mạch máu km nâm chim trong lớp sợi vã dơ vậy khi dành giá cần chinh ảnh sũng ơ ngay trước các mạch máu. Các bớ sợi cớ dạng dai bạc. lơa ra lừ gai thị và mong dần di. các bó sựi này mỏng dần theo lưới vã mờ hơn ơ mắt it sắc lổ.

Các lờn hại khu trú có hình chêm, trẽn ánh sáng lọc dơ thê hiện các dai sầm. lớn hơn mạch mâu. dinh nơi vào dĩa thị.

Các lớn hại tơa lan hay gập hơn. thê hiộn ờ sự kem sáng cua các bỏ sợi trục, và chinh sự mong di nãy lãm chơ anh cua mạch máu nói bật lum trên nên sẫm.

<i>Hinh 1. 7. Tốn hại dần fhị thần kinh trong bệnh glơcơm ỉNgnịn:hitps://wM’w.scic'ncedircci.cotnf</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<i>* Tơn thương thị trường</i>

Thị trường là khống khơng gian mất quan sát được khi nhìn vào một diêm cố đinh. Dành giá thị trường giúp đánh giá linh trụng vòng mạc, chức nàng te bào thần kinh thị giác, dường thị giác và trung lâm thị giác. Khám nghiệm thị trường có giá trị quan trọng trong chần đốn và theo dõi liến triền càu bệnh gkkơm.

liên lâm sàng tốn thương thị trưởng trong bệnh glócơm có the biêu hiện tòa lan hoặc khu trú tương ửng với lốn hại cua bó sợi thần kinh thị giác.

<i>- Tơn thương thị trường tịa lơn</i>

Là biêu hiện giâm dộ nhận câm ánh sáng trên loàn bộ thị trường. Hiện lượng này phán ánh tinh trạng mắt sựi thần kinh thị giác một cách tòa lan. Tuy nhiên, biêu hiện nãy khơng có tinh dặc hiệu do có thè gập trong nhiều bệnh lý khác tại mắt như: dục thủy tinh the, đục dịch kính, đồng tứ co, tật khúc xạ ....

<i>- Tòn thương thị trường khu trù</i>

Tốn thương thị trường khu trú do bệnh glócỏm là biêu hiện cùa tinh trạng mai khu trú bó sợi thần kinh thị giác tương lững trên vịng mạc. Các bó sợ thần kinh phía dưới và phía trên cùa dĩa thị bị lổn thương sớm nhất do dó trên thị trường cũng phái hiện sớm nhất trong khu vực vịng cung phía trên và phía dưới.

Các dạng lịn thương thị trường khu trú thướng gặp trong bệnh glôcôm bao gồm:

+ Ám diêm cạnh làm F Ăm diêm hình cung + Bậc thang phía mũi

+ Khuyết hình chém phin thái dương 1 Biên dổi cùa diem mù

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<i>Hình ỉ. 8. Các dạn” tốn th trưng thị trưởng trong bệnh glơcơni (Ngn: iovs.arvọỉourntds.orgỉ</i>

1.3. Các phương pháp (liều trị glơcơm góc mó'

Hiện nay. diều trị glỏcơm góc mờ bang ba phương pháp chinh: điều trị bằng thuốc, laser và phẫu thuật. Trong dó diều trị bang thuốc vẫn là lựa chọn hàng dầu. Thuốc dược chi định cho hầy hết các giai đoạn cua bệnh. Khi nào nhãn áp còn diều chinh, dĩa thị và thị trường cịn ồn định thì vần tiếp lục dùng thuốc. Việc diều trị bằng laser và phảu thuật chi dược dặt ra khi dũng thuốc khơng có kết q hoặc bệnh nhãn khơng có diều kiện dùng thuốc.

<i>1.3.1. Hiền trị gtịcịni góc nlữ bằng thuốc hạ nhãn áp* Nguyên tắc</i>

- Khới dầu bằng một loại thuốc hạ nhàn áp

+ Nếu dạt dược nhàn áp mục tiêu: tiếp lục tra thuốc

» Nêu chưa dạt được nhãn áp mục liêu: thay dối nhóm thuốc dang sử dụng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

- Phối hợp thêm thuốc nếu nhãn áp chưa dạt mức an toàn. Ưu tiên sứ dụng các loại thuốc kết họp trước sè giúp bệnh nhân dề sữ dụng hơn. Ví dụ phổi hợp thuốc giữa nhóm Prostaglandin và thuốc chẹn p giao cam. Neu bệnh nhàn có chống chi định với nhóm chọn p giao câm thi thay thế bang thuốc cường alpha giao câm hoặc nhóm ức chế men carbonic anhydrase.

- Không nên dùng quá ba loại thuổc hạ nhàn áp sè lâm bệnh nhân dề nham lẫn, khó tn thu diều trị.

- Nếu khơng dạt nhàn áp dich thi chuyến diều trị laser hoặc phẫu thuật.

<i>* Các nhòm thnòc họ nhân áp</i>

Theo CƯ chế tác dụng các thuốc hạ NA diều trị glơcóm chia làm 2 nhóm - Nhóm thuốc làm giâm tie! thuý dịch:

<i>+ Nhóm Ihuồc hũy /Ladrencrịỵc (ức chi’ P): Beloptic s, rimolol </i>

Thuốc chọn 0 giao cám là một trong những lựa chọn dâu tiên dè hạ nhàn áp. Thuốc cô tác dụng hạ nhàn áp tot và dẻ dung nụp. Thuốc làm hạ nhàn ãp theo cơ che giam tiết thúy dịch. Các nghiên cứu cho thấy, thuốc có thề hạ dược khoáng 27% nhàn áp so với trước diều trị.

Thuốc chẹn p giao câm bị chống chi dịnh tuyệt dối ừ nhùng bệnh nhân bị bệnh phổi như hen phe qn, bệnh phối tăc nghèn ma tính. Ngồi ra thuốc cùng có ánh hường den nhịp lim và có thề chống chi định ơ những bệnh nhãn có bệnh lý lim mạch như nhịp chậm xoang, suy lim. block nhĩ thất dộ 2-3 mà không có máy diều hịa nhịp tim.

ì Nhóm thnồc írc chề men carbonic anhydrase: viên Acetazolamid 0,25g (uống), thuốc tra mat Azopl.

Thuoc có tác dụng ức chc men isoenzyme carbonic anhydrase II. Men này có lác dụng xúc tác phán ứng hợp nước cùa dioxide carbon thành acid carbonic. Acid carbonic lại phàn ly thành ion 11+ và IICO3- di chuyền từ thê

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Illi ra hậu phông sê kéo theo sự di chuyên cùa ton Na+ đe đám báo cân bang diện lích, lon Na4 lại kéo theo sự di chuyến của nước ra hậu phòng tạo nên thúy dịch. Do vậy khu cức chc men carbonic anhydrase sè dẫn den giam sự hĩnh thành bicacbonate trong hậu phòng, giám sự liên kết cua natri với ion bicarbonate từ dó giùm tiết thủy dịch dẫn đến hạ nhãn ãp. Thuốc có tác dụng hạ dược khoang 15 -20% nhàn áp so với trước điểu trị.

Cúc tác dụng phụ của thuốc: mệt mòi. giám cân. trầm cảm. chán ăn do hạ kali máu dặc biệt khi dung cùng corticoid.

- Nhóm thuốc lãng thốt thuỷ dịch

b <i>Xhõm thuốc chề Ịĩhầm lừ Prostaglandin: Travatan. Lumigan. Xalatan</i>

l .à một hormon hướng viêm tác dụng tại chồ có mật trong hầu hết các mõ cua co thê. rhuổc có lác dụng làm giâm nhàn áp bang cách kích thích các men liêu protein, nới lóng khoảng gian bào lâm thúy dịch dề thấm qua do dó lâng thốt thúy dịch, dậc biệt lã qua con dường màng bổ dào cũng mạc nhờ lãm giàn các co thề mi. Dây cùng là nhóm thuổc có tác dụng hạ nhãn áp mạnh nhất, có thè giúp hạ nhãn áp lói 28-33% so vói nhãn áp trước diều Irị.

I hũc khơng có tác dụng phụ lồn thần, có một sơ tác dụng phụ tại mat như cộm mắt. đõ mắt. giâm sau 2-3 tuần diều trị. rác dụng phụ khác như sạm da mi. thay đôi màu mổng mất.

('hống chi định tra thuốc khi dang có viêm nhiễm lại mat. mắt mới phẫu thuật.

<i>4 \hòm thuồc cường adrenergic: dại diện là Epinephrin</i>

Hiuòe làm giám tiel thúy dịch bới lác dộng co mạch máu cung cấp cho the mi và làm giâm quà trình siêu lọc. Bên cạnh dó thuốc cịn có tác dụng lãng hẩp thu thủy dịch llieo con dường màng bồ dào.

<b><small>THƯViỆN- TflUONGOA^^</small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Một sổ tác dụng phụ toàn thân cũa các thuốc nhóm cường alpha giao cam như đau dầu, một mói. ngu gã. khỏ miệng, khơ mùi. loạn nhịp, tâng huyết áp. nhịp nhanh..

<i>+ Nhôm thtak' cưởng chahnergic: dại dien là Pilocarpin</i>

Thuốc có tác dụng gây co rút cơ thê mi kẽo vào cựa cúng mạc và vùng bè nhờ dó làm lãng lưu thơng thủy dịch. Tác dụng khác là làm co dồng từ do tâc dộng den cư vòng dồng tứ. nhờ dó góc tiền phịng được mớ rộng thêm, rất có tác dụng trong diều trị glơcỏm góc dóng. Thuốc có lác dụng sau khi tra 10-

15 phút, kéo dải 4-8 giờ.

rác dụng phụ của thuốc là gây co cư thê mi dản đến giá cận thị làm bệnh nhàn đau nhức mát. nhìn xa mờ. dung kéo dãi có thê dần đến dục thủy tinh the.

t Nhịm thuốc lãng thắm thầu: Glycerin. Manitol

Các loại dung dịch ưu trương có tác dụng lăng cường hút nước lừ tồ chức làm giam phù lỗ chức có lác dụng hụ nhàn ãp lốt trong những trường bợp glôcôm cấp.

Dung dịch Manitol 20% truyền tĩnh mạch 250ml liều l.5-2g/kg với lốc độ tối da (khoảng 30 phút), rác dụng xuất hiện sau 15 phút lính từ lúc truyền, kẽo dài 3-8 giờ sau khi ngừng truyền, khi truyền liều cao. tốc độ chây càng nhanh thi nhãn áp hạ càng nhiều.

Không dược dùng Manitol quá 3 ngày, lác dụng phụ có the gây suy thận, giâm Kali, mill nước vi vậy vần theo doi và bù dịch.

<i>ỉ. 3.2. Diều trị glôcôm gác mờ hằng laser</i>

Diều trị glôcôm bàng laser là phương pháp tương dổi an lồn, khơng có nhửng biến chứng nặng như trong phẫu thuật và lác dụng hồi phục dần lưu thúy dịch theo con dường tự nhiên do dó dược sư dụng rộng rài.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Laser trong diều trị glịm góc mơ tác động theo hai cơ chế: Tăng thoát thuy dịch qua vùng be (Al I. SI I ). và giam tiết thũỵ dịch (Laser quang dịng the mi).

<i>Hìn/i /.9. Hỉnh ánh AỈ. T và SL T( hỉ fps .7/xvxvxv. ophthalmoloịụ, me inurement. com/)* Laser tạo hình vnny bè</i>

Lã thu thuật dùng lia laser Argon 488 và 5l4nm hoặc laser YAG 532nm dot trực tiếp lên vùng bè de tụo ra nhùng sẹo co kéo có tác dụng lãm mơ rộng các lỏ bê xung quanh giúp thũy dịch thắm qua de dâng hơn.

Kê tìr khi ALT dược dưa vào sư dụng và trơ nên phô biến trong những năm 1990, dã dần thay the cho Laser Diode. Nghiên cửu so sánh giừa hai phương pháp trên cho thấy tác dụng hạ nhàn áp cua Al I tốt hơn laser Diode sau 3 tháng49. Nghiên cứu khác VC laser trong diều trị gtơcơm cho thấy laser Argon lạo hình vùng be ít nhâl cỏ hiệu qua lương dương với điểu trị ban dầu bằng timolol 0.5%.

Tác dựng hạ nhàn áp lương dổi lốt. tuy nhiên cũng với thời gian tâc dụng cũng giam dần. Sau 5 nám ty lộ thành cóng chi cịn khoang 50% với lý lộ thất bại là 10%/năm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Dùng laser Ọ-Swiíched Nd - YAG tần sỗ kép. bước song 532nm sử dụng nâng lượng thấp trong thòi gian vãi nano giây. Năng lượng laser chi dược các tế bào có sắc tố cua vùng bè hấp thụ nên không gày phá húy vùng bè nhiêu như phương pháp ALT.

Các nghiên cứu so sánh giừa ALT và su cho thấy hiệu quà hạ nhàn áp giừa hai phương pháp trên lủ tương dương nhau1'’ ‘í Tuy nhiên do SLT chọn lọc hơn. ít tốn thương vùng bè hơn nên dược các bác sĩ lựa chọn nhiều hơn.

Một nghiên cứu khác giửa SLT và thuốc ra mắt Prostaglandin”* lý lộ kiểm soát nhàn áp với latanprost 0.005% vào ban đêm cao hơn so với phương pháp dicu trị SLT 90 dộ và 180 độ. su 90 độ thường không hiệu qua. SLT 360 hiệu quả tốt với khoáng 60% sổ mất hụ dược 30%nhàn áp.

<i>* Laser (Ịuang dâng thê nn'</i>

Quang dông the mi là phương pháp phá húy một phần thề mi bằng nâng lượng laser tác dụng lâm giảm tiết thủy dịch. Nhưng tia laser có bước sóng dâi trong quang phơ hổng ngoại có khả năng đâm xuyên rất tốt qua cũng mạc vã chi bị hấp thụ chọn lọc bới một số tố chức dặc hiệu, không gãy tốn thương các mị lân cận. do dó tác dụng cùa laser được lỗi ưu và hạn chế được hầu het các biến chứng của các phương pháp phá huy the mi khác.

/.3.3. Diều trị gĩịcơm góc mở hằng phẫn thuật

Chi dinh phẫu thuật dược dặt ta khi diều trị bằng thuốc và laser không hiệu quà. hoặc do các ngun nhàn khác mã bệnh nhân khơng có diều kiện dùng thuốc, khơng khám theo dịi thường xun được. Diều trị phẫu thuật cho két quà điều chinh nhàn ãp tốt khống 80-90%. tuy nhiên có nhiều biến chứng nặng nề như nhiẻm trùng, xẹp lien phòng, xuất huyết tiền phòng, dục thuỷ tinh the. bong hắc mạc. phù hoàng diem5"...

Các phương pháp phẫu thuật chinh:

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<i>* Phần thuật cat cúng mạc sâu</i>

Là phương pháp phẫu thuật lựa chọn đầu tiên cho các bệnh nhãn glơcõm góc mơ cỏ chi dinh phẫu thuật do tinh an toàn cùa phương pháp này. Bệnh nhàn sỗ dược cát bo lớp cung mạc sâu. thành ngồi vã bóc nốt thành trong cua ổng Schlemm và lớp bè cạnh thành. Sau khi loại bo lớp nãy thi chi còn lại bẽ màng bồ dào và bờ cung giác mạc gom nhùng lá có lo thịng rộng nen thúy dịch thấm qua dề dâng.

<i>Huth /.Iff. Phẫu thuật cut cúng mạc sâu(Nguồn: https. </i><small>int iv. </small><i>ncbi nhn.gov)</i>

Phẫu thuật cắt cung mạc sâu dạt dược kiêm soát nhân áp tốt trong giai doụn dầu hau phẫu, ỉ uy nhiên nêu không sứ cụng các liệu pháp bò trợ thi lý lệ thất bụi trong thời gian dâi ngày câng làng \

Một số nghiên cứu cho thày việc sư dụng các chất chuyên hóa giúp cai thiện ty lộ thành công. Nghiên cửu cua Kolobolis và cộng sự56 so sánh giừa hai phương pháp phảu thuật cắt cung mục sâu đơn thuần và cất cung mạc sâu

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

có áp mitomycin c (O.2mg/ml/2,5 phủi) với thời gian theo dôi 36 tháng đưa ra két luận, việc sù dụng mitomycin c trong phẫu thuật cắt cung mạc sâu không xuyên lãm giâm nhàn áp dáng kê và tảng ty lệ thành công cua phẫu thuật. * Phẫu thuật cắt bè cũng giác mạc

Phẫu thuật cát be dược coi là phương pháp diet! trị an toàn và rất hiệu q với hâu het các hĩnh thái glơcơm trong dó có glơcóm góc mờ và dà nhanh chóng trờ thành sự lựa chọn dầu tay cua các nhà nhãn khoa trên tồn the giói khi chi định phầu thuật diều trị glôcôm.

Nghiên cứu cua Ramanjit Sihota^ và cộng sự cho thấy phẫu thuật glôcôm bằng cẳt bè cúng giác mạc là một phương pháp phẫu thuật trong thời gian 10 phút, nhãn áp hạ dược khoảng 10 mmHg và duy tri nhàn áp dược trong khoang 10 năm. Và cùng khuyên cáo nên trièn khai sớm phẫu thuật cắt bè nếu bệnh nhân không có diều kiện de khám và theo dõi thường xuyên.

Nhiều nghiên cứu khác cùng cho thấy so sánh giừa hai phương pháp phảu thuật glôcôm cắt cung mạc sâu và cắt bê cung giác mạc. Kei quã phương pháp phẫu thuật cất bè cung giác mạc hạ nhãn áp lốt hom và duy tri nhàn áp tốt dược lâu lum so với cắt cung mạc sâu không xuyên thung52.

* Phẫu thuật dặt van dần lưu tiền phòng

Phầu thuật dược lựa chọn thay the trên nhừng bệnh nhãn cơ địa sẹo xơ, làm phẫu thuật lỗ rò nhưng thất bại, Có nhiêu loại van như Ahmed. Krupin, Montcno, Bacrccltdt... Thúy dịch sẽ dược dẫn lưu lừ lien phông vào khoang dưới kết mạc. Mặc dù nhàn áp hạ tổt, tuy nhiên phẫu thuật cùng de lại nhùng biến chứng về sau như hơ van, tồn thương nội mô giác mạc, viêm nội nhàn ....

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

1.4. l ình hình (liều trị Glơcơm góc mo- trên thế giói vã tại Việt Nam

<i>1.4.1. Trên thề Ịiiởi</i>

Với những hậu qua to lớn dẫn đến mất thị lực vĩnh viền mã bệnh mang lại. glừcừm lã chu đẽ dược ca the giới quan tâm dặc biệt, rất nhiêu các nghiên cứu trên thè giới dược thực hiện nhằm lãm rỏ cư chè bệnh sinh, các yếu tố nguy cư gãy ra và các phương pháp diêu trị kiêm soát bộnh được tót hơn.

Ngây nay. với sự tiến bộ cua khoa họe kỳ thuật, các phương pháp hồ trự chân đốn ngày càng hiện dại giúp chân doản dược chính xác giai đoạn bệnh, từ dó dưa ra phương pháp diều trị phù hợp.

Xu hướng hiện nay trên the giới dang nỏ lực nghiên cứu về cãc phẫu thuật xám lấn lỗi thiêu gọi tắt là MIGS vã dang mớ ra một hướng mới diều trỊ bệnh glócơm an tồn và hiệu qua hơn. Các dặc diêm chinh cua MIGS': như: Tiểp cận qua dường mó như. ít sang chấn, phá vờ cẩu trúc giai phảu tơi thiêu, hiệu qua nhàn áp dáng tin cậy . độ an toàn cao. hậu phầu nhe nhàng, thời gian theo dồi ngần, phục hổi nhanh, rất ca nhưng im diêm tiên sè hứa hẹn chư một tương lai khừng xa chư việc kiêm sốt bệnh glừcóm được tot hơn.

<i>Hình 1.1 ì. Phẫu thuật MKÌS (\Ịỉ,ưồn htlps://\e\\'\e.iĩìil(meỵecenier.contf</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

I heo lác gia Wei'en Chan nghiên cứu về tinh hình bệnh glơcơm lại Châu Ã cho thấy, lý lộ glơcơm góc mớ chiếm 2.34% so với 0.72% ty lệ mắc glócỏm góc dóng. Trong đó tý lệ mắc glơcơm góc mơ ơ thành thị cao hơn ớ nông thôn6.

Nghiên cứu da quốc gia về ty lộ mắc gỉơcỏm góc mờ trẽn the giới lừ nám 2010 đen năm 2014 liên 3 7 quốc gía với 216214 người tham gia. 5266 trường hợp glơcơm góc mờ cho ta két q lý lệ mac glơcơm góc mờ ờ người da dcn chiếm tý lệ cao nhất là 5.2% với khoáng tin cậy 95%, ty lệ này thấp nhất ớ người Dông và Nam Á chiếm lý lệ 1.48% vã 1.56 %. Dàn ơng có tý lệ mắc glơcơm góc mỡ cao hơn phụ nừ (1.30% với khoáng tin cậy 95%)' \

Một số nghiên cứu cùa lác giã nước ngoài như ( hiu (2016) nghiên cứu dánh giã linh hình xu hưóng bệnh glơcơm góc mơ vã góc dóng lại Dãi Loan (Trung Quốc) lừ năm 2001 den 2010 thấy bệnh glơcịm góc mớ có xu hướng táng nhẹ. tàng trung binh 6% mỗi năm; trong nghiên cứu nãy. nãm 2005 ty lệ cận thị ờ Dài Loan lã 46.7%. nhóm 12 - 19 luối có ty lộ cận thị là 70.3%. nhóm 20 39 tuồi lã 65.4%. 30.4% những người 40 64 tuổi và 5.6% những người từ 65 tuồi trờ lên Musch (2019) nghiên cứu trên 607 bệnh nhân đtrợc chân doán là glơcơm góc mờ tại I loa Kỳ từ 10/1993 đen 4/1997, bệnh nhân dược chia ngẫu nhiên thành thành 2 nhóm lã diều trị thuốc vã diều trị phẫu thuật, sau đó dược theo dõi mỏi 6 tháng đen nãm 2004. Nhóm nghiên cứu có dộ tuổi trung binh cúa nhóm nghiên cứu là 58.0 i 10.9 tuổi; nhãn áp trung binh là 27.5 ± 5.6 mm I ỉg; trong nghiên cửu này có 37.0% bệnh nhàn mác bệnh tàng huyct áp và 17.0% bệnh nhân mắc bệnh dái tháo dường kèm theo**.

l ại Việt Nam cùng có rẩt nhiêu các nghiên cửu về bệnh lý glỏcơm nói chung và glơcơm góc mờ nói riêng, rác giã Nguyền Thị Hà Thanh (2009) Nghiên cứu dánh giá về lien triền bệnh glơcơm góc mớ ngun phát dà chứng

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

minh được vai trò cùa đánh giá lien triển bệnh glôcôm trong việc phát hiện sớm tổn hại liến triển cũng như tiên lượng được mức độ tiến triền bệnh (giai đoạn muộn có nguy cơ liến triền gấp 4.6 lần giai đoạn sớm). Từ kết qua này người thầy thuốc sè có những định hướng sớm trong diều tị đe kịp thời ngăn chạn tiến triền bệnh, bão tồn thị giác cho bệnh nhàn1''.

Tác giả Đỗ Khánh Hà (2017) nghiên cứu trên 538 mát của 273 bệnh nhàn glịcơm góc mơ diều trị ngoại trú tại phịng khám I Expanse Khoa Glơcơm Bệnh viện Mắt Trung Ương thấy tỷ lộ glôcôm nguyên phát là 92.9%; có 82.2% mat diều trị thuốc trước khi vào viện, trong dó diều trị I thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất lã 36.4%; trong nghiên cứu. bệnh giai doạn trầm trọng trớ lèn chiếm 48.6%. trong dó giai đoạn cuối chiếm 20,7%62.

Nghiên cứ cùa tác già Ngô Gia rùng. Phạm Thị Kim Thanh (2015). Đánh giá kết quà lâu dài hạ nhàn áp và tinh trạng bọng thấm sau phẫu thuật diều trị glơcơm góc mờ cho thấy, theo thời gian bọng thẩm có xu hướng bị xơ hóa khơng cịn tác dụng dần lưu thúy dịch dẫn lới mất tác dụng hạ nhàn áp' \ Theo Phạm Thị Thu Thủy sau phẫu thuật nhàn áp giâm 45.88% ờ thời diem một tuần, sau 3 tháng là 40,65%, còn tỷ lệ này sau 6 tháng là 40.21%. sau 9 tháng là 38.13%. Theo Đỗ Thị Ngọc I lả'’’ sau 23.4 tháng tỳ lệ thành công cúa nhàn áp 92%.

Phạm Thị Thu I là (2009)" dành giá tinh hình diều trị glơcơm góc mờ lại khoa Glơcơm Bệnh viện Mắt Trung Ương trong 5 năm (2014 2018) trên 843 mat của 474 bệnh nhãn diều trị nội trú và ngoại trú tại khoa thầy tý lộ glơcơm góc mớ tâng dẩn trong 5 năm theo dõi; có 25.7% số mắt có thị lực dưới 20/400; mức nhàn áp trên 25 mmHg cùa nhóm nghiên cứu có tý lệ cao (83,6%); trong nghiên cữu có 53.2% mát từ giai đoạn trầm trọng trớ lên. trong dó giai doạn cuối là 3.7%. trong nghiên cửu có 58.8% sỗ mat diều trị thuốc hạ nhàn áp và có mối liên quan giừa lien triền cùa bệnh vã các phương pháp diều

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

trị. tý lệ bệnh tiếp tục tiến triển ờ nhóm điền trị nội khoa lả 20.4% thấp lum nhóm điền trị ngoại khoa là 25.4%.

rác già Nguyễn Còng llnân’ (2019) nghiên cứu tinh hình điều trị glơcơm góc mờ tại bệnh viện Mắt Trung ương trong 5 năm (2014-2018) cho thấy tý lộ bệnh glơcơm góc mờ điều trị tại khoa Glôcỏm tâng dần qua từng năm. (ừ 17.3% nìim 2014 lên 20,3% năm 2016 và 233% năm 2018. ruổi trung binh cũa bệnh nhân là 49.6 1 19.5. nhóm tuổi tử 40 tuổi trờ len chiếm phẩn lớn (68.9%), trong dó trên 60 tuổi là 35.3%. Tỷ lộ mắc bệnh ờ nam là 56,9% và ớ nừ là 43,1%. I linh thái glơcơm chú yen là glơcơm góc mờ ngun phát chiếm 79,7%. glơcỏm góc mờ thứ phát chiếm 20.3%. trong dỏ có 19.9% là thứ phát do thuốc.

Là Bệnh viện chuyên khoa Mất hạng II thuộc Sơ y te Hà Nội. dược thành lụp năm 2009 trên cơ sờ Trung tâm Mắt I là Đòng. Bệnh viện Mắt I là Đỏng có nhiện vụ khám, chữa bộnh. cấp cứu phịng ngừa cãc bệnh VC mắt và diều trị chân đoán các bệnh về mat cùng như triền khai dào tạo cán bộ chuyên khoa mắt cho tuyến dưới nhiệm vụ khâm chừa bệnh mắt và thực hiện chương trinh phòng chổng mũ lòa cho nhân dàn trên địa bàn 14 quận, huyện phía tây thành phố I là Nội và các vùng lân cận.

Dược Sờ y te Hà Nội ưu tiên dầu tư. cùng với thực hiện mục tiêu áp dụng kỳ thuật mới và hiện dại với các dịch vụ khám chừa bệnh chất lượng tốt. diều kiện thuận lợi và chi phí hợp lý phục vụ nhân dàn trong khu vực, Bệnh viện Mat Hà Dóng dà kiện tồn bộ mát tó chức với dội ngủ Tien sĩ. Thạc sì, Bác sì chuyên khoa II. Bác sĩ nội trú. cư nhàn, diều dưdng có chun mơn cao. nhiệt tinh, dồn két.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<i>Hình 1.12. Hộnh viện Mut Hà Dịng (nguồn: http://nuuhadong. com í</i>

IX* dam bao cơng lác khám chửa bệnh đạt hiệu qua lot. Bệnh viện còn trang bị dẩy du các thiết bị máy móc tiên tiên, hiện dại như: Sinh hiên vi phàu thuật hiộn đại. máy mô Phaco. máy phầu thuật cát dịch kinh OS4. Máy siêu âm A-B, siêu âm UBM. Máy chụp mạch huỳnh quang, chụp OCT, do thị trưởng, chụp anh mây dúy mắt, mây ladc và nhiêu mây móc tiên lien khác.

I rong những năm qua. dược sự hỏ trự và hợp tác cùa các tô chức quốc tế như tò chức ORBIS. HKI. I HH H I và nhiều tố chức từ thiện khác trong việc châm sóc mắt cho nhân dân: Bệnh viện Mắt I là Dông dã ãp dụng lốt hầu hết các kxy thuật vã phương pháp điều trị hiện dại về chuyên khoa mắt với kỷ vọng dê người dàn dược thụ hướng diều kiện khám chừa bệnh tốt nhất, mang lại hiệu qua cao.

Trong chuyên ngành glỏcơm. Bệnh viện có dầy du trang thiết bị máy mõc, da dạng các loại thuốc phục vụ chán đoản và diều trị glôcôm. Bệnh viện cùng dà tricn khai phịng khâm chun sâu glỏcơm dè có thê theo dôi bệnh nhân dược tốt hơn. Các kỳ thuật mới dược iricn khai như: phẫu thuật đặt van dẫn lưu liền phông, khám sàng lục chuyên sau phát hiện glôcôm sớm dè kịp thời diều trị...

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>CHƯƠNG 2</b>

2.1. Doi tưọng nghiên cứu

Dối tượng nghiên cứu là bệnh nhân glơcơm góc mớ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt I là Đông trong 5 năm từ nâm 2017 (lén năm 2021

2. /. /. Tiêu ch uân lựu chọn

Bệnh nhân có hỗ sơ bệnh án dược chấn đốn là glơcơm góc mớ ngun phát, glơcơm góc mớ thứ phát (lieu trị nội trú tại bệnh viện Mắt Hà Dóng với dây dú các tiêu chuẩn chần đốn: có ít nhất 2 trong 3 lieu chuấn sau và dộ mớ góc tiền phịng trung binh từdộ 2 trờ len

- Tảng nhàn áp trên 24 mmHg (nhàn áp kế Maklakov, quả cân 10g) - Tổn thương dĩa thị

- rốn thương thị trường

<i>2. 1.2. Tiêu chuun loại trù'</i>

Các hồ sơ bệnh án khơng có dầy dù thịng tin cần thiết cho nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu

<i>2.2.1. Thiết kề nghiên cứu</i>

Nghiên cửu hồi cứu qua hồ sơ bệnh án

<i>2.2.2. Cừ mầu nghiên cứu</i>

I ấy tắt cà các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn

rất cà hỗ sơ bệnh án bệnh nhân dược chân đốn glócóm góc mớ diều tri tại Bệnh viện Mắt Hà Dông từ tháng I năm 2017 den hết tháng 12 năm 2021

Chọn mầu thuật tiện

<i>2.2.4. Phương tiện tighten cứu</i>

- I lồ sơ bệnh án

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

- Mail bệnh án nghiên cữu

- Địa điếm nghiên cửu: Bệnh viện Mắt llà Dông

- Thời gian nghiên cứu: Từ lining I năm 2022 đen iháng 8 nãm 2022 2.2.5. Quy trình nghiên cứu

<i>* So' dồ nghiên cứu</i>

Lẩy thơng tin tử hố sơ bộnh nhãn, các thòng tin dược ghi chép lại vào phiếu bệnh án nghiên cứu theo các tiêu chi sau:

<i>- (ỉiứi tinh', chia thành 2 nhóm Nam/Nừ</i>

<i>- Xghề nghiựp: chia thành 3 nhóm: làm ruộng, tri thức, khác</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<i>* Đặc diêm bệnh glôcôm</i>

buồn nôn...

<i>- Nhãn áp lítc vào viện: được chia thành 4 mửc độ theo phân loại cùa </i>

Tôn Thất Hoạt (với nhàn áp ke Maclakov). 4- Mức 1: < 17 mmHg

+ Mức 2: 17-22 mmHg + Mức 3: 23 - 25 mmHg + Mức 4: > 25 mmHg

<i>- Thị trường: Đổi với thị trường Humphrey chúng tôi áp dụng theo phân </i>

loại thị trường cúa Mills (2006).

+ Giai đoạn 0: khơng có tổn thương thị trường hoặc tổn thương rất nhỏ trên dối tượng tăng nhãn áp; không gặp bất kỳ tiêu chuẩn nào cùa giai đoạn I

+ Giai đoạn 1 (sớm): có tất câ các diều kiện sau

Chi số MD > - 6 dB cùng với 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: cụm 3 diem cạnh nhau < 5%, trong dó có 1 diem < 1% (không sát rỉa trên thang dộ lệch khu trú); PSD < 5%; GHT ngoài giới hạn bình thường.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

+ Giai đoạn 2 (trung binh)

Chi sỏ MD: - 12 dB < MD < - 6 dB cùng với 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: có trên 25% nhưng khơng q 50% số điểm có p < 5% và trên 15% nhưng khơng quá 25% số điềm có p < 1% (trên thang độ lệch khu trú); có ít nhất một diem trong vùng 5" nhị hơn 15 dB nhưng khơng có điểm nào bằng 0 dB; chi có một nữa thị trường có I diem nhị hơn 15 dB.

+ Giai đoạn 3 (nặng)

Chi sổ MD: - 20 dB < MD <— 12 dB cùng với 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: có > 50% số diem nhưng khơng q 75% sổ diem có tổn hại mức p < 5% và trên 25% nhưng không quá 50% số diem có p < 1% (trên thang dộ lệch khu trú); có diem 0 dB trong vùng 5”; cả hai nửa thị trường cỏ diem nhò hơn 15 dB trong vòng 5° trung tâm.

+ Giai đoạn 4 (trầm trọng)

Chi so MD giảm trên - 20 dB cùng với 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: có > 75% sổ diem với p < 5% và > 50% sổ điểm có p < 1% (trên thang dộ lệch khu trú); có 50% diem 0 dB trong vịng 5°; cả hai nửa thị trường có > 50% số diem nhỏ hơn 15 dB.

+ Giai đoạn 5 (cuối)

Không làm được thị trường do khơng cịn thị lực trung tâm.

<i>- Tình trụng đĩa thị: chi số C/D được chia 3 mức dộ</i>

4- Mức dộ I: < 5/10

4- Mức độ 3: > 7/10

<i>- Góc tiền phịng: phân loại độ mờ góc tiền phịng theo Shaffer</i>

+ Dộ 4: góc tiền phịng rộng nhất quan sát dược mọi thành phần từ dãi thể mi

</div>