Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân các ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Hà Thị Bích Vân
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG, NGUYÊN NHÂN CÁC NGỘ ĐỘC CẤP
GÂY RỐI LOẠN Ý THỨC

Hướng dẫn khoa học: TS. Hà Trần Hưng
1


Đặt vấn đề
Ngộ độc cấp: cấp cứu thường gặp
– WHO (2002): 4 triệu NĐC, TV ~ 350.000
– VN: tỷ lệ NĐC cao ~ 80/100.000 dân, TV: 10-12%
– TTCĐ: năm 2000: 740 ca, gần đây > 2000 ca/năm

NĐC ảnh hưởng nhiều cơ quan đặc biệt hệ TKTW

2


Đặt vấn đề
NĐC gây RLYT:
+ Thường gặp:
Mỹ: 30% hôn mê do NĐC (1)
Thụy Điển: 38% RLYT do NĐC (2)
+ Nặng, nhiều biến chứng
+ Khó khăn trong chẩn đoán
(1) PlumF, Posner JB ( 1980). Diagnosis of Stupor and coma
(2) Forsberg, S., et al. (2009), "Coma and impaired consciousness in the emergency room:

characteristics of poisoning versus other causes". Emerg Med J. 26(2). p: 100-2.
3


Mục tiêu
1. Nhận xét nguyên nhân ngộ độc cấp gây rối loạn ý
thức tại TTCĐ BM
2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các
ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức

4


Tổng quan
1. Khái niệm chung
Ý thức: Khả năng nhận thức về bản thân, mối quan hệ
với môi trường xung quanh
Gồm: Nhận thức - khả năng thức tỉnh
Phụ thuộc: 2 BCĐN – hệ thống lưới hoạt hóa
Rối loạn ý thức:Tổn thương 2 bán cầu đại não hoặc hệ
thống lưới hoạt hóa hoặc cả 2

Stevens, R.D. and A. Bhardwaj (2006), "Approach to the comatose patient". Crit
Care Med. 34(1).p: 31-41.

5


Tổng quan
2. Sinh lý bệnh

TKTW: th/phần lipid lớn + cung cấp máu nhiều
→ đích của nhiều thuốc/độc chất.
3 đặc trưng RLYT do NĐC:
(1) liên quan với liều lượng
(2) xảy ra ngay khi tiếp xúc hoặc sau th/gian tiềm tàng ngắn
(3) cải thiện sau ngừng tiếp xúc độc chất,
trừ khi có tổn thương thứ phát (co giật/thiếu oxy kéo dài…)
6


Tổng quan
RLYT do NĐC thuốc/độc tố thường do:
- Ứ/chế hoạt động các TB thần kinh hệ thống lưới hoạt hóa

và ứ/chế lan tỏa vỏ não
- Ứ/chế trực tiếp màng TB thần kinh hệ thống lưới hoạt hóa
và vỏ não (ethanol và thuốc mê toàn thân)
- Tác động tới các thụ thể TK và chất dẫn truyền TK

7


Tổng quan
- Rối loạn chuyển hóa ở TBTK do hậu quả của NĐC: Thiếu O2
máu, ↓ Na, ↓ K, ↑ K, ↓ G, nhiễm toan,thiếu vitamin
- Tạo NO ở TKTW thông qua enzym nitric synthase
→ hoạt hóa thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA)
→ thoái hóa thần kinh

8

Tổng quan
3. Các NC NĐC có RLYT
Thế giới
- Weiss ( Pháp- 2012) NC trong 8 năm ICU GCS < 8 →
425/2189 (19%) do NĐC
- Forberg (Thụy Điển- 2005) NC Bn CC GCS < 10, 352/938
Bn (38%) do NĐC, tử vong 2,8%
-Kanich ( Mỹ- 2002) NC 370 Bn CC RLYT do NĐC 21%

Việt Nam
Ngô Hữu Hà (2004) NC 2 năm 3486 Bn NĐ thuốc, 98 Bn
GCS < 7 (13,8%)
9


Tổng quan
Đánh giá tình trạng ý thức:
Thang điểm GCS:
Teasdale, Jannet năm 1974 ở Bn CTSN→ nội
khoa*
Hiện nay: công cụ đánh giá RLYT khoa CCCĐ**

* Teasdale G, Jennet B (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale, 81 – 83.
** Chan B, Gaudry P, Grattan – Smith TM, Mc Neil R (1993). The use of Glassgow Coma Scale in poisoning. J Emerg Med,
579 - 582
10

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn:
- T/chuẩn NĐC có 2/3 trong
các t/chuẩn
+ Tiếp xúc chất độc
+ Có biểu hiện LS ngộ độc
+ Xn thấy chất độc
- Tiêu chuẩn RLYT nặng
(GCS): ≤ 10 điểm

Tiêu chuẩn loại trừ:
- NĐ đồng thời nhiều chất
- Ts di chứng TKTW, bệnh
tâm thần
- Kèm N/n chấn thương,
TBMMN, nhiễm trùng
TKTW
- Tuổi < 16
- Ko xác định N/n NĐ rõ ràng
11


Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Phương pháp: mô tả loạt ca bệnh
Xử lí số liệu: SPSS 16.0, tính tỷ lệ %, TB ± độ lệch
chuẩn, so sánh TB bằng t test, so sánh tỷ lệ % bằng χ2
(hoặc Fisher exact test)
Thời gian: T1/2012 → T9/2013
Địa điểm : TTCĐ BV Bạch Mai
12

Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm chung
1.Số lượng: 210/4765 Bn (4,4%)
2.Giới

Tuổi

1.Plum và Posner 19%, Forberg S 38%, Weiss 19%, Lun C 25%, Kanich W 19%
2. Forberg S nam/nữ 52/48 %, tuổi TB

13


Kết quả nghiên cứu
Nguyên nhân NĐC có RLYT (p = 0,011)

Forberg S: rượu (36%), an thần (20%). Nguyễn Liễu: an thần (35,8%). Ngô Hữu Hà: an thầngây ngủ 76,3%

14


Kết quả nghiên cứu
Hoàn cảnh NĐC có RLYT
Hoàn cảnh

Số Bn

Tỉ lệ %

Tự tử

127

60,5

Lạm dụng

74

35,2

Tai nạn

7

3,3

Nhầm lẫn

2

1

Bị đầu độc

0

0

Tổng

210

100

15


Kết quả nghiên cứu
Đường ngộ độc

16


Kết quả nghiên cứu
Thời gian đến viện

Forberg t đến viện < 1h

17


Đặc điểm lâm sàng
Thời gian tiếp xúc độc chất đến khi phát hiện RLYT,
thời gian hôn mê
Trung vị (giờ)

Min

Max

T tiếp xúc độc chất
→ phát hiện RLYT

2,0

0,1

61

Thời gian hôn mê

21,0

1

216

18


Đặc điểm lâm sàng
Liên quan nguyên nhân và thời gian điều trị
Thời gian (ngày)
Nguyên
Nhân

n

X ± SD

Ngắn nhất

Dài nhất

An thần- gây ngủ

83

4,4 ± 2,7

1

16

Rượu

58

4 ± 4,8

1

23

Hóa chất BVTV

27

6,6 ± 5,4

1

20

Chất gây nghiện

19

3,1 ± 3

1

8

Chống trầm cảm

14

4,1 ± 4,6

2

7

Khí độc

6

3,3 ± 1,2

2

5

Khác

3

6,7 ± 5

2

12

Tổng

210

4,4 ± 3,8

1

23

Forberg S 2 ngày

19

Đặc điểm lâm sàng
Liên quan nguyên nhân và kết quả điều trị
Nguyên nhân
Kết quả
Rượu

Hóa chất
BVTV

Chất gây
nghiện

Chống
trầm
cảm

Khí độc

Khác

Tổng

82
(44,1%)

48
(25,8%)

19
(10,2%)

15
(8,1%)

14
(7,5%)

5
(2,7%)

3
(1,6%)

186
(100%)

Tử vong (8,1%)

0
(0%)

8*
(47,1%)

7*
(41,1%)

2

(11,7%)

0
(0%)

0
(0%)

0
(0%)

17
(100%)

Di chứng (3,3%)

1
(14,3%)

2
(28,6%)

1
(14,3%)

2
(28,5%)

0
(0%)

1
(14,3%)

0
(0%)

7
(100%)

Khỏi (88,6%)

An thầngây ngủ

Forsberg S: khỏi 95%, tử vong 2,8%, di chứng 2,2%

20


Đặc điểm lâm sàng
Mạch nhanh (n = 113)

HA tụt (n = 46)

21


Đặc điểm lâm sàng
Thở chậm và ngừng thở (n = 90)

Hạ thân nhiệt ít gặp: 3 Bn nhóm rượu, 2 Bn nhóm BVTV
22


Đặc điểm lâm sàng
Dấu hiệu TK đi kèm
Nguyên nhân
Dấu
hiệu

Kích thước
đồng tử
(mm)

< 2,
20,5%
2–4
>4

Còn PXAS
PXAS đồng (88,6%)
tử
Mất PXAS
Tăng
Phản xạ
gân xương

Giảm
Bình
thường

An thầngây ngủ

Rượu

Hóa chất
BVTV

Chất gây
nghiện

Thuốc
chống
trầm cảm

Khí độc

Thuốc
khác

Tổng

19*
(44,2%)

3
(7%)

6*
(14%)

14*
(32,6%)

1
(2,2%)

0
(0%)

0
(0%)

43
(100%)

62
(42,8%)
2
(9,1%)
82
(44,1%)
1
(4,2%)
0
(0%)
74*
(60,2%)
9
(12,7%)

47
(32,4%)
8
(36,4%)
48
(25,8%)
10
(41,6%)
1
(6,3%)
23*
(18,7%)
34
(47,9%)

16
(11%)
5
(22,7%)
19
(10,2%)
8
(33,3%)
7
(43,3%)
11
(8,9%)
9
(12,7%)

3
(2,1%)
2
(9,1%)
15
(8,1%)
4
(16,7%)
2
(12,6%)
9
(7,3%)
8
(11,3%)

9
(6,2%)
4*
(18,2%)
14
(7,5%)
0
(0%)
4
(25,2%)
6
(4,9%)
4
(5,6%)

6
(4,1%)
0
(0%)

2
(1,4%)
1
(4,5%)
3
(1,6%)
0
(0%)
1
(6,3%)
0
(0%)
2
(2,8%)

145
(100%)
22
(100%)
186
(100%)
24
(100%)
16

(100%)
123
(100%)
71
(100%)

5
(2,7%)
1
(4,2%)
1
(6,3%)
0
(0%)
5
(7%)

23


Đặc điểm lâm sàng

Một số biến chứng thường gặp
Nguyên nhân

Biến chứng

An thần gây
ngủ

Rượu

Hóa chất BVTV Chất gây nghiện

Chống trầm
cảm

Khí độc

Khác

Tổng

30

18

13

7

2

1

2

73

(41,1%)

(24,7%)

(17,8%)

(9,6%)

(2,7%)

(1,4%)

(2,7%)

(100%)

Nhiễm trùng

30

15

13

7

2

2

2

71

(33,8%)

(42,3%)

(21,1%)

(18,3%)

(9,9%)

(2,8%)

(2,8%)

(2,8%)

(100%)

Viêm phổi

29

15

11

5

2

1

2

65

(31%)

(44,6%)

(23,1%)

(16,9%)

(7,7%)

(3,1%)

(1,5%)

(3,1%)

(100%)

Tiêu cơ vân

21

14

14

7

2

1

1

60

(28,6%)

(35%)

(23,3%)

(23,3%)

(11,7%0

(3,3%)

(1,7%)

(1,7%)

(100%)

Trụy mạch

16

14

10

5

3

0

1

48

(22,9%)

(33,3%)

(29,2%)

(20,8%)

(10,4%)

(4,2%)

(0%)

(2,1%)

(100%)

Suy thận cấp

2

12

12

4

0

1

1

32

(15,2%), p < 0,01

(6,3%)

(37,5%)

(37,5%)

(12,5%)

(0%)

(3,1%)

(3,1%)

(100%)

Co giật

1

3*

10*

2

0

0

0

16

(7,6%)

(6,3%)

(18,8%)

(62,5%)

(12,4%)

(0%)

(0%)

(0%)

(100%)

ARDS

1

3*

2*

2*

0

0

0

8

(3,8%)

(12,5%)

(37,5%)

(25%)

(25%)

(0%)

(0%)

(0%)

(100%)

Suy hô hấp
(34,8%)

24


Đặc điểm cận lâm sàng

Một số biến đổi sinh hóa
Nguyên
nhân
Sinh
hóa máu

CK
≥ 1000 ui/l (24,3%)

GPT ≥ 40
(ui/l) (23,3%)

Creatinin ≥ 130 µmol/l
(14,8%),

Bilirubin Tp ≥ 17
mmol/l, 12,4%,

An thầngây ngủ

Rượu

Hóa chất

Chất gây

Chống trầm

Khí

BVTV

nghiện

Cảm

độc

Khác

Tổng

18

12

11

7

1

1

1

51

(35,2%)

(23,5%)

(21,6%)

(13,7%)

(2%)

(2%)

(2%)

(100%)

16

11

8

11

1

2

0

49

(32,7%)

(22,4%)

(16,3%)

(22,4%)

(2,1%)

(4,1%0

(0%)

(100)

1

13

11

4

0

1

1

31

(3,2%)

(42%)

(35,5%)

(12,9%)

(0%)

(3,2%)

(3,2%)

(100%)

2

9

11

3

1

0

0

26

(7,7%)

(34,6%)

(42,4%)

(11,5%)

(3,9%)

(0%)

(0%)

(100%)

25