Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân các ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


H TH BCH VN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG, NGUYÊN NHÂN CáC NGộ ĐộC CấP
GÂY RốI LOạN ý THứC

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2013


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T



H TH BCH VN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG, NGUYÊN NHÂN CáC NGộ ĐộC CấP
GÂY RốI LOạN ý THứC
Chuyờn ngnh: Hi sc Cp cu

Mó s : 60.72.31

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn
TS. H TRN HNG

H NI - 2013


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và
tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này.
Tôi đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới :
Giáo sư Vũ Văn Đính – Nguyên chủ tịch Hội Hồi sức- Cấp cứu- Chống
độc Việt Nam.
Phó giáo sư Nguyễn Đạt Anh – Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức- Cấp cứuChống độc Trường Đại học Y Hà Nội.
Phó giáo sư Phạm Duệ - Giám đốc Trung Tâm Chống độc Bệnh viện
Bạch Mai.
Tiến sĩ Hà Trần Hưng – Thầy hướng dẫn.
Là những người thầy mẫu mực, tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến
thức và kinh nghiệm trong chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu- Chống độc. Giúp
đỡ tôi trong việc chọn đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách tiến hành và góp
phần quan trọng để tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn :
Các thầy cô trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã
giành nhiều thời gian đọc và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để nâng
cao chất lượng luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Các bác sĩ và tập thể cán bộ nhân viên Trung Tâm Chống Độc, Khoa
Cấp Cứu, Khoa Điều Trị Tích Cực đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học
tập và đóng góp những ý kiến bổ ích trong quá trình thực hiện luận văn.


Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám đốc Sở Y tế Phú Thọ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, tập
thể Khoa Điều Trị Tích Cực, Khoa Cấp Cứu đã tạo điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều
kiện, động viên, khích lệ, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Hà Nội, ngày 14 tháng 10 năm 2013
Tác giả

Hà Thị Bích Vân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi và là một phần chương trình
nghiên cứu của Trung tâm Chống độc. Các số liệu, kết quả trong luận văn là
của tôi nhưng cũng là của Trung tâm Chống độc. Các số liệu, kết quả thu
được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì
công trình nghiên cứu khoa học nào khác.


CHỮ VIẾT TẮT
ALTT.............................. Áp lực thẩm thấu

ARDS............................. Acute Respiratory Disstress Sydrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)
Bn................................... Bệnh nhân
BC................................... Bạch cầu
BVTV............................. Bảo vệ thực vật
CK.................................. Creatin kinase
CT................................... Computed tomography
(Chụp cắt lớp vi tính)
GABA............................. Axit gamma - aminobutyric
GCS................................ Glassgow Coma Score
(Bảng điểm hôn mê Glasgow)
GPT................................ Glutamic pyruvic transaminase
MAO............................... Mono amine oxidase
MRI................................ Magnetic resonance imaging
(Cộng hưởng từ)
NMDA............................ N – methyl – D – aspartate
NO.................................. Nitric oxid
NĐC................................ Ngộ độc cấp
HA.................................. Huyết áp
HATĐ............................. Huyết áp tối đa
HC.................................. Hồng cầu
PaCO2............................ Partial pressure of carbon dioxide
(áp lực riêng phần của CO2 máu động mạch)
PaO2............................... Partial pressure of oxygen
( áp lực riêng phần của O2 máu động mạch)
RLYT.............................. Rối loạn ý thức
TTCĐ.............................. Trung tâm chống độc
TKTW............................ Thần kinh trung ương
TC .................................. Tiểu cầu

MỤC LỤC



DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc cấp là một cấp cứu thường gặp ở nước ta cũng như các nước
khác trên thế giới. Theo dữ liệu của Tổ chức y tế thế giới, ước tính có khoảng
350.000 người chết trên toàn thế giới vào năm 2002 do ngộ độc không chủ ý.
Trong năm 2000, ngộ độc là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ chín ở
người trẻ tuổi trên toàn thế giới và có hơn 4 triệu trường hợp ngộ độc, với tỷ
lệ tử vong khoảng 8%. Ước tính rằng hơn 90% tử vong xảy ra ở các nước
đang phát triển. Tỉ lệ NĐC ngày càng gia tăng, theo hiệp hội Trung tâm chống
độc Mỹ (AAPPC) số liệu tích lũy từ năm 1983 đến 2004 là 38,7 triệu người
NĐC tăng 1,8% so với năm 2003 [1]. Theo Trung tâm chống độc Thụy Điển
nghiên cứu trong 15 năm từ 1995 đến 2009 số người NĐC đã lên tới 427107
người [2]. Tại Thụy Sỹ số Bn NĐC trong vòng 10 năm từ 2001 đến 2010 là
4029 [3]. Tại Anh năm 1999 tỉ lệ NĐC khoảng 15 – 20% [4].
Ở nước ta, theo một thống kê của Bộ y tế năm 1998 tỷ lệ ngộ độc còn
cao ước tính có khoảng 80 ca ngộ độc / 100.000 dân với tỉ lệ tử vong do ngộ
độc cấp là 10 - 12%. Tại trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 1998
có 118 trường hợp, năm 2000 có 740 trường hợp và gần đây có tới hơn 2000
trường hợp ngộ độc hàng năm [5].
Ngộ độc cấp có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử

vong nếu phát hiện muộn, xử trí không kịp thời, không đúng. Ngộ độc cấp
gây ảnh hưởng đến nhiều cơ quan như tiêu hóa, hô hấp, tuần hoàn, tiết niệu,
huyết học… đặc biệt là trong các trường hợp ngộ độc nặng thường gặp các
ảnh hưởng thần kinh gây rối loạn ý thức, co giật.
Ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức luôn là một thách thức lớn đối với các
bác sĩ cấp cứu vì khá thường gặp, nặng nề, nhiều biến chứng (sặc phổi, suy hô
hấp, trụy tim mạch, co giật, tiêu cơ vân… ) đòi hỏi phải được xử trí khẩn


10

trương, chính xác, song thường gặp khó khăn trong chẩn đoán do nguyên
nhân ngộ độc rất đa dạng và khi Bn NĐC có RLYT sẽ rất hạn chế trong việc
hỏi nguyên nhân, thời gian ngộ độc, triệu chứng ban đầu... Hệ thần kinh trung
ương được cung cấp máu phong phú, thành phần lipid lớn cho nên thường là
cơ quan đích của nhiều thuốc và chất độc. Một nghiên cứu tại Mỹ trên 500
bệnh nhân hôn mê nhập viện thấy 149 trường hợp (30%) là do ngộ độc [6].
Gần đây, một nghiên cứu tại Thụy Điển cũng cho thấy tỉ lệ ngộ độc cấp có rối
loạn ý thức vào khoa cấp cứu là 38% [7].
Tại nước ta, ngộ độc gây rối loạn ý thức cũng thường gặp và gây nhiều
khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Theo một nghiên cứu mô tả ban đầu tại
Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 1999 - 2003, rối loạn ý thức
do ngộ độc có tỷ lệ 17,3% . Tuy nhiên, thực tế còn rất thiếu các nghiên cứu
giúp tìm hiểu các nguyên nhân, tác nhân thường gặp gây ngộ độc cấp có rối
loạn ý thức, các đặc điểm lâm sàng, các yếu tố gợi ý chẩn đoán, tỷ lệ các biến
chứng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân các ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức”
nhằm mục tiêu:
1.

Nhận xét nguyên nhân ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức tại Trung
tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai.

2.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các ngộ độc cấp gây
rối loạn ý thức.


11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm chung
1.1.1. Ý thức và rối loạn ý thức
Ý thức là chức năng của não bao gồm sự nhận thức và khả năng thức
tỉnh. Sự nhận thức là khả năng của con người có thể nhận thức được một cách
toàn diện với đầy đủ ý nghĩa của bản thân và ngoại cảnh. Sự nhận thức đó có
sự tham gia của vỏ não và các cơ quan dưới vỏ. Khả năng thức tỉnh nhờ sự
liên kết của hệ thống lưới hoạt hóa với 2 bán cầu đại não [8], [9].
Mức độ bình thường của ý thức phụ thuộc vào hoạt động bình thường
của hai bán cầu đại não và nhờ các nhóm nơron nằm ở hệ thống lưới hoạt hóa
bắt đầu từ thân não kéo dài lên trên qua não giữa và đồi não tới vỏ não. Sự
liên kết giữa các bán cầu đại não, hệ thống lưới hoạt hóa phải toàn vẹn mới
giữ được ý thức bình thường.
Theo quan điểm tâm thần học (Giáo sư Nguyễn Việt) RLYT bao gồm 2
hội chứng lớn: RLYT loại trừ và RLYT mù mờ [10].
* RLYT loại trừ: Bao gồm các hội chứng
- Hội chứng ý thức u ám: RLYT nhẹ, Bn còn phân biệt không gian, thời
gian, bản thân, phản ứng với các kích thích chậm chạp, ngơ ngác.

- Hội chứng ngủ gà: Định hướng về không gian, thời gian, bản thân
không rõ ràng, lúc mất lúc còn, phản ứng với kích thích mạnh.
- Hội chứng bán hôn mê: Mất hoàn toàn năng lực định hướng, phản
ứng với kích thích thật đau, giảm các phản xạ gân xương, phản xạ giác mạc,
phản xạ ánh sáng đồng tử.
- Hội chứng hôn mê: Mất hoàn toàn năng lực định hướng, không phản
ứng với kích thích, mất các phản xạ.


12

* RLYT mù mờ: bao gồm các hội chứng: mê sảng, mê mộng, lú lẫn, hoàng
hôn, thường có các đặc điểm chung:
+ Bn thường tách rời khỏi thế giới bên ngoài.
+ Bn có rối loạn nhiều hoặc mất các năng lực định hướng.
+ Tư duy rời rạc, phán đoán suy yếu.
+ Nhớ từng mảng hoặc quên sự việc xảy ra trong cơn.
- Hội chứng mê sảng: Định hướng về môi trường xung quanh bị rối loạn
nặng, định hướng về không gian và thời gian cũng bị lệch lạc, định hướng về
bản thân còn duy trì.
- Hội chứng mê mộng: Trạng thái RLYT giống như vừa sống trong cảnh
chiêm bao vừa sống trong cảnh thực. Định hướng về bản thân bị rối loạn
nhiều hơn so với mê sảng.
- Hội chứng lú lẫn: Là hội chứng RLYT nặng nhất trong các hội chứng ý thức
mù mờ, rối loạn trầm trọng về định hướng xung quanh và bản thân, không
tiếp xúc được.
- Hội chứng hoàng hôn: Trạng thái ý thức bị thu hẹp, nửa tối, nửa sáng, mờ
mờ, tồn tại một thời gian ngắn rồi mất đột ngột.
1.1.2. Đánh giá tình trạng ý thức
Bảng 1.1: Thang điểm Glasgow

Mở mắt
Bình thường
4 điểm
Khi gọi to
3 điểm
Khi kích thích đau 2 điểm
Không đáp ứng
1 điểm
Đáp ứng với lời nói
Đúng
5 điểm
Lẫn lộn
4 điểm
Không thích hợp 3 điểm
Không hiểu lời
2 điểm
Không trả lời
1 điểm

Đáp ứng vận động
Theo lệnh
Có định khu
Gạt đúng khi gây đau
Bằng co chi (mất vỏ)
Bằng duỗi chi(mất não)
Không đáp ứng

6 điểm
5 điểm
4 điểm

3 điểm
2 điểm
1 điểm


13

Năm 1974 tại Glasgow (vương quốc Anh) Teasdale và Jannet đã phát
triển một thang điểm để đánh giá tình trạng bệnh nhân hôn mê do chấn
thương sọ não [11] và sau đó nhanh chóng được sử dụng phổ biến không chỉ
ở bệnh nhân chấn thương sọ não mà còn ở bệnh nhân nội khoa. Hiện nay có
rất nhiều thang điểm để đánh giá tình trạng ý thức như thang điểm FOUR,
RLS 85, Edinburgh 2 Coma Scale… tuy nhiên theo tác giả Heard K, Bebarta
S và nhiều tác giả khác thang điểm GCS là công cụ đáng tin cậy để đánh giá ý
thức ở Bn NĐC [12], [13].
Nội dung của thang điểm Glasgow: Thang điểm này dựa vào sự quan
sát bệnh nhân trên 3 bình diện, mỗi bình diện được mô tả độc lập với các bình
diện khác và với từng mức độ khác nhau:
- Mở mắt (Đánh giá hoạt động của hệ lưới hoạt hóa).
- Đáp ứng lời nói.
- Đáp ứng vận động.
(Hai bình diện sau đánh giá hoạt động của vỏ não - sự liên hệ vỏ não hệ thống lưới hoạt hóa).
Mức độ đáp ứng khác nhau được tính điểm, điểm càng thấp tổn thương
càng nặng. Tổng số điểm hợp thành thang điểm Glasgow. Một người linh lợi,
biết định hướng, biết thực hiện các yêu cầu đạt 15 điểm. Bệnh nhân hôn mê
sâu không mở mắt, không trả lời, không đáp ứng vận động được 3 điểm.
* Mở mắt
- Mở mắt tự nhiên, mí mắt còn trương lực, bệnh nhân có chớp mắt. Cần
phân biệt mở mắt thụ động ở những bệnh nhân hôn mê sâu hoàn toàn không
đáp ứng nhưng mắt vẫn mở một cách thụ động. Mở mắt chứng tỏ hệ lưới hoạt

hóa hoạt động. Tuy vậy mở mắt cũng chưa đảm bảo là bệnh nhân có ý thức.


14

- Mở mắt khi có kích thích lời nói có nghĩa là bất kì lời nói nào dù là
mệnh lệnh hay không đều gây kích thích và bệnh nhân mở mắt. Những bệnh
nhân hôn mê sâu chỉ mở mắt khi có kích thích thật đau ở chi hay thân.
- Đáp ứng xấu nhất là không mở mắt ngay cả khi có kích thích đau
chứng tỏ hệ lưới hoạt hóa bị tổn thương nặng nề.
* Đáp ứng lời nói
- Đáp ứng lời nói ở mức độ tốt nhất là lời nói có định hướng, chứng tỏ
bệnh nhân có nhận thức về bản thân và môi trường xung quanh. Bệnh nhân
biết mình là ai, hiện đang ở đâu, biết năm tháng. Trả lời lẫn lộn là bệnh nhân
có thể trả lời bằng những câu đúng về ngữ pháp nhưng mất định hướng và lẫn
lộn về mặt nội dung không phù hợp với tình huống hội thoại.
- Đáp ứng bằng những từ không hợp lý, bệnh nhân có thể nói được
những từ riêng biệt, rõ ràng và nghe có thể hiểu được, nội dung thường là la
hét, chửi rủa chứ không thành câu hội thoại kéo dài.
- Đáp ứng lời nói bằng những từ không hiểu được thường là những
tiếng lẩm bẩm, rên rỉ, không phát âm thành từng từ rõ rệt.
- Đáp ứng lời nói kém nhất là không trả lời chứng tỏ vỏ năo bị tổn
thương nặng nề.
* Đáp ứng vận động
Đáp ứng vận động được kiểm tra và đánh giá ở tất cả các chi, ghi lại
mức độ phản ứng là bình thường hay bệnh lí, khi bệnh nhân vâng lời thực
hiện các động tác mà người khám yêu cầu. Nếu bệnh nhân không đáp ứng
kích thích đau một cách cùng mức độ lần lượt lên từng chi (ấn lên móng tay,
ấn vào gân Achille hoặc kích thích vào điểm trên ổ mắt). Đáp ứng cục bộ
được dùng để chỉ những bệnh nhân có đáp ứng khu trú ở chi hay kháng cự lại

một kích thích đau (tay đưa chéo qua đường giữa về phía kích thích ở bên đối
diện hay đưa lên bờ vai về phía kích thích hộp sọ). Đáp ứng rút tay tránh đau


15

thường kết hợp với động tác dạng hông hoặc vai. Đáp ứng gấp chi không bình
thường rập khuôn, chậm và rối loạn trương lực cơ, thường có sự uốn và khép
vai. Ngón cái của bàn tay kẹp giữa ngón hai và ngón ba. Một đáp ứng duỗi
không bình thường ở chi trên bao gồm khép và xoay vào trong của vai và sự
quay sấp của cẳng tay.
Ưu điểm của thang điểm Glasgow: Cho phép phân tích rối loạn ý thức
độc lập với dấu hiệu thần kinh và nguyên nhân hôn mê, có tính quốc tế vì
được nhiều tác giả dùng, thăm khám nhanh, không nguy hiểm, dễ sử dụng, có
độ tin cậy và chính xác cao. Thang điểm đánh giá và theo dõi rối loạn ý thức
và có ý nghĩa tiên lượng ở một số trường hợp.
1.1.3. Ngộ độc cấp
Ngộ độc cấp là ngộ độc xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi tiếp xúc một
hoặc vài lần với một chất độc nào đó. Các biểu hiện ngộ độc xuất hiện trong
vòng ≤ 2 tuần sau phơi nhiễm với độc chất.
1.1.3.1. Hoàn cảnh ngộ độc
Có nhiều hoàn cảnh gây ngộ độc tuy nhiên cần lưu ý 4 trường hợp.
- Do tự ý: tự sát, nghiện ngập.
- Do tai nạn: uống nhầm hoặc dùng quá liều trong điều trị, trẻ em sử
dụng vô thức các chất độc và dược phẩm do sơ suất của người lớn.
- Do nghề nghiệp: các thuốc bảo vệ thực vật trong nông nghiệp, công
nghiệp hóa chất…
- Do bị đầu độc.
1.1.3.2. Chẩn đoán ngộ độc cấp
- Chẩn đoán ngộ độc cấp trước hết là chẩn đoán lâm sàng trong đó việc

khai thác kỹ bệnh sử có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán xác định
và xử trí cấp cứu. Việc đối chiếu xét nghiệm độc chất phục vụ cho chẩn đoán
nếu có là cần thiết [14].


16

- Mỗi loại ngộ độc cấp thường có đặc điểm và triệu chứng lâm sàng nổi
bật gợi ý cho chẩn đoán: Hôn mê yên tĩnh gợi ý ngộ độc thuốc an thần gây ngủ,
đồng tử co nhỏ gợi ý ngộ độc opioid, co giật gợi ý ngộ độc thuốc chuột Tàu…
- Một số chất kháng độc (antidote) vừa là thuốc xử trí cấp cứu vừa là để
phục vụ chẩn đoán tác nhân ngộ độc: atropin trong ngộ độc cấp phospho hữu
cơ, naloxon trong ngộ độc ma túy…
Bảng 1.2: Thuốc và Antidote [15]
Antidote (thuốc giải độc đặc hiệu)
Độc chất
Naloxon
Opioid
Clonidin
Tretrahydrozolin
Valproicacid
Camylofinhydrochlorid
Flumazenil
Captopril
Benzodiazepin
Zolpidem
Carbamazepin
CO
Oxygen
Zopiclon

Hydrogensulfid
Physostigmin
Gamma – hydroxybutyrat
Baclofen
Pyridoxin
Anticholinergic
Isoniazid
Dextrose
Ifosfamid
Sodium thiosulfate
Nitroprussid, cyanid
Nacetylcystein
Acetaminophen
Dimercaprol
As, Hg
Bicarbonat
Chống trầm cảm
Glucagon
Chẹn beta
Protamin
Heparin


17

1.2. Nguyên nhân các NĐC gây RLYT
Bảng 1.3: Nguyên nhân một số thuốc và độc chất gây RLYT [16]
Nhóm lớn
Nhóm chính
Ví dụ

Antihistamin
Diphenhydramin, chlorpheniramin
Kháng cholinergic
Belladona alkaloid
Hyociamin, scopolamin
Chống trầm cảm vòng Amitriptylin, imipramin
Ức chế tái hấp thu
Fluoxetin, sertraline
Chống trầm cảm
chọn lọc serotonin
Ức chế tái hấp thu không Venafaxin
chọn lọc serotonin
Carbamazepin,
Chống co giật
phenobarbital,phenytoin,valproat
Cholinergic
Hóa chất trừ sâu
Malathion
Thuốc hạ đường
Sulfonylureas
Glyburid, glipizid
máu
Butyrophenon
Haloperidol
An thần chủ yếu
Phenothiazin
Chlopromazin, mesozidazin, thiozidazin
Dibenzodiazepin
Clozapin, olanzapin
Meperidin, fentanyl, heroin,

Opioid
methadon, morphin
Alcohol
Ethanol, ethylenglycol, methanol,
isopropanol
Secobarbital, phenorbarbital
An thần – gây ngủ Barbiturat
Benzodiazepin
Diazepam, lozazepam
Khác
Meprobamat, rotundin
Cường giao cảm
Amphetamin, cocain
Carbomonoxid,cyanid, hydrogen
Khí độc
sulfide
Gamma – hydroxybutyrat (GHB) và
Hỗn hợp
hợp chất, Ibuprofen ( liều lớn), chì,
lithium,phencyclidin
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các NĐC gây RLYT
1.3.1. Nhắc lại về giải phẫu, sinh lí hệ thần kinh liên quan đến ngộ độc cấp
gây rối loạn ý thức
1.3.1.1 Sơ lược về giải phẫu và sinh lí não [17].


18

Đại não được chia ra các phần như sau:
- Vỏ não bao quanh khắp bán cầu đại não chỗ dày nhất 4mm, vỏ não

được chia ra các thùy, các hồi, các khe. Vỏ não của người ngoài chức năng là
những trung khu cao cấp của hệ thống vận động, cảm giác, giác quan và chức
năng điều hòa phối hợp, kiểm soát hoạt động của các tầng phía dưới của hệ
thần kinh, nó còn có các hoạt động khác về ý thức. Hoạt động ý thức của vỏ
não được duy trì, được hoạt hóa bởi hệ thống lưới. Hệ thống này nằm từ thân
não đi lên tới các trung tâm hai bán cầu đại não. Hệ thống lưới luôn đưa các
tín hiệu từ dưới lên làm hoạt hóa vỏ não. Khi hệ thống này bị tổn thương vỏ
não mất hoạt hóa sẽ rơi vào trạng thái ức chế, mất ý thức. Nếu ức chế quá sâu
sẽ lan xuống các phần phía dưới vỏ não.
- Tổ chức dưới vỏ não: Ngoài đường dẫn truyền thần kinh còn có các
nhân xám dưới vỏ như nhân đuôi, nhân bèo và nhân trước tường, chức năng
của các nhân này là trung khu của đường vận động dưới vỏ, điều hòa trương
lực cơ, là trung khu của các vận động không chủ động. Khi tổn thương bệnh
nhân có những rối loạn vận động không chủ động và rối loạn trương lực cơ.
- Gian não gồm có đồi thị và vùng quanh đồi chức năng, vùng này chủ yếu là
điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật, thân nhiệt, chuyển hóa và nội
tiết. Khi tổn thương xuất hiện nhiều triệu chứng thần kinh thực vật.
- Trung não còn gọi là cuống đại não ngoài các đường dẫn truyền thần
kinh đi qua còn có nhân đỏ, liềm đen ở phía trên, nhân dây thần kinh số III và
IV. Đặc biệt cần chú ý trung khu phản xạ đồng tử với ánh sáng, dấu hiệu này
cần thiết để đánh giá hôn mê và rối loạn ý thức do tổn thương đã lan tỏa đến
đâu của não.
- Cầu não ở giữa, hành não ở dưới, trung não ở trên dính vào tiểu não sau.
Ở phần này cần chú ý phản xạ giác mạc. Cung phản xạ này được thực hiện bởi
đường vào do dây thần kinh V và đường ra do dây thần kinh VII đảm nhiệm.


19

- Hành não là phần não liên tiếp giữa tủy sống và cầu não, ở đây có các

trung khu quan trọng như trung khu của phản xạ nuốt, trung khu hô hấp, tim
mạch.
1.3.1.2. Hệ lưới hoạt hóa và vai trò của nó đối với quá trình thức tỉnh
* Cấu tạo
- Hệ lưới hoạt hóa là một vùng khó xác định về giải phẫu. Nó gồm
những đám tế bào rải rác, các tế bào này có hình dạng và kích thước khác
nhau. Các đuôi gai và sợi trục tế bào đan vào nhau chằng chịt giống như
những mắt lưới do đó nó có tên là cấu tạo lưới.
- Hệ lưới hoạt hóa bắt đầu ở phần dưới thân não và kéo dài lên trên qua
não giữa và đồi não tới phân bố ở khắp vỏ não. Các tín hiệu được truyền từ hệ
lưới hoạt hóa đi lên vỏ não bằng hai đường.
+ Một đường đi lên trên từ phần thân não của hệ lưới hoạt hóa tới đồi
não rồi từ đó qua những đường khác nhau tới tất cả các bộ phận chủ chốt của
vỏ não cũng như tới các trung tâm ở đáy não.
+ Một đường thứ hai là đi qua phần bụng đồi não qua vùng dưới đồi và
các vùng kề đó.
* Chức phận của hệ lưới hoạt hóa
- Kích thích điện lan tỏa trong các phần não giữa của não và phần trên
tủy sống qua hệ lưới hoạt hóa. Một vùng liên quan tới chức năng vận động
của hệ thần kinh thì lập tức làm hoạt hóa vỏ não. Hơn nữa khi phần não giữa
này của hệ hoạt hóa bị tổn thương nặng như: U não, xuất huyết, viêm não…
thì người ta sẽ đi vào hôn mê và hoàn toàn không nhậy cảm với kích thích
làm tỉnh dậy bình thường.
- Chức năng phần não giữa của hệ lưới hoạt hóa kích thích điện các
phần khác nhau của hệ lưới hoạt hóa cho thấy chức năng phần não giữa khác
hoàn toàn phần đồi não. Kích thích phần não giữa làm hoạt hóa nhân đồi não,
vỏ não, trung tâm đáy não, vùng dưới đồi, các bộ phận khác của thân não và


20

cả sừng tủy sống. Khi phần não giữa được kích thích mức độ hoạt hóa toàn bộ
hệ thần kinh vãn còn ở mức cao tới nửa phút hoặc hơn nữa sau khi ngừng
kích thích. Do vậy người ta cho rằng sự hoạt hóa não giữa của hệ lưới hoạt
hóa về cơ bản là có trách nhiệm với tình trạng thức tỉnh bình thường của não.
1.3.2. Sinh lí bệnh rối loạn ý thức do ngộ độc cấp
* Hệ thống thần kinh trung ương có thành phần lipid cao và được cung
cấp lưu lượng máu lớn do đó trở thành cơ quan đích của nhiều loại thuốc và độc
chất khác nhau. Kết quả tác động độc của các thuốc và chất độc trên hệ thống
TKTW gây ra thay đổi ý thức ở các mức độ khác nhau và thường tiến triển đến
hôn mê. Hôn mê có thể do tác dụng trực tiếp của chất độc, các hậu quả về rối
loạn chuyển hóa hoặc thiếu oxy. RLYT có thể được phân thành nhiều loại [18].
- Lơ mơ (lethargy) là tình trạng không duy trì được ý thức nếu không
có các kích thích bên ngoài.
- Tình trạng mê sảng (delirium) là thay đổi bất thường đặc trưng bởi
trạng thái lú lẫn, kích thích, mất định hướng xuất hiện trong thời gian ngắn.
- Hôn mê (coma): trạng thái cuối cùng của rối loạn ý thức: không có
đáp ứng, không thức tỉnh được với bất cứ kích thích nào.
Co giật có thể xảy ra bất kì lúc nào ở bệnh nhân có rối loạn ý thức.
* Ma túy và hội chứng cai là nguyên nhân thường gặp gây tình trạng
sảng và có thể gây co giật, hôn mê.
* RLYT do thuốc hoặc do độc chất thường đặc trưng bởi 3 nguyên lí:
(1) liên quan với liều lượng, (2) xảy ra ngay khi tiếp xúc hoặc sau thời gian
tiềm tàng ngắn, (3) thần kinh cải thiện sau ngừng tiếp xúc độc chất trừ khi có
tổn thương thứ phát ví dụ như tình trạng thiếu oxy kéo dài hoặc co giật [19].
* RLYT dẫn đến hôn mê do thuốc hay do độc tố thường là do:
- Ức chế các tế bào thần kinh nằm trong hệ thống lưới hoạt hóa từ thân
não đến vỏ não và ức chế lan tỏa vỏ não.

21

- Ức chế trực tiếp màng tế bào thần kinh hệ thống lưới hoạt hóa và vỏ
não ví dụ ethanol và thuốc mê nói chung.
- Thuốc và độc chất (phospho hữu cơ, nicotin, barbiturat) cũng tác động
tới các thụ thể thần kinh và chất dẫn truyền thần kinh. Ví dụ bao gồm kích
thích GABA ức chế thụ thể tiền synap và hậu synap kết quả là mở kênh Clo
của tế bào thần kinh dẫn đến các ion Clo gia tăng điện thế nghỉ, gây ra tăng
tính phân cực, ổn định màng tế bào thần kinh. Các thuốc khác ví dụ
Benzodiazepin tăng dòng ion Cl nội bào bằng cách tăng cường gắn các
GABA khác (GABAA receptor).
- Thuốc và độc chất gây rối loạn chuyển hóa tế bào thần kinh do hậu
quả nhiễm độc như thiếu oxy, hạ kali máu, tăng kali máu, nhiễm toan hoặc
thiếu vitamin, hạ đường máu.
- Thuốc và độc chất gây RLYT còn do tác động tới các thụ thể thần
kinh receptor và chất dẫn truyền thần kinh.
Bảng 1.4: Độc chất liên quan đến thụ thể
Receptor
Acetycholin
Receptor adrenalin
Kênh canxi
Receptor cannabinoid
Receptor dopamin
Receptor GABA
Receptor glycin
Receptor histamin
Màng lipid
MAO
Receptor muscarin

Độc chất
Phospho hữu cơ, A.muscarin, Atropa belladona,
botulium, physostigmin
Clonidin và imidazol, cường giao cảm, kích thích
giao cảm, thuốc chống loạn thần (chlopromazin,
haloperidol)
Chẹn kênh canxi (dihydropyridin, phenylalkylamin,
benzodiazepin), độc tố ốc sên, flunarizin
Cần sa
Apormorphin, bromocriptin, thuốc chống loạn thần
Benzodiazepin,cyclopyrrolon,
imidazopyridin,
barbiturat, ethanol, penicillin, flumazenil, baclofen
Strychnin, độc tố uốn ván, gelsemin
Kháng histamin, chống trầm cảm vòng (TCA)
Thuốc gây mê toàn thân (halothan)
Thuốc ức chế MAO (ipzoniazid, phenelzin)
Curare, A.muscaria, Atropa belladona


22

Receptor nicotin
Nicotin, chẹn thần kinh cơ,α- bungarotoxin
Receptor NMDA
Arylcyclohexylamin (phecyclidin, ketamin), ethanol
Tái hấp thu norepinephrin Chống trầm cảm, reserpin, amphetamin, cocain
Chất chủ vận opioid (heroin, morphin, thuốc phiện,
Receptor opioid
meperidin, methadon) và kháng opioid (naloxon,

naltrexon)
Bari, 4- aminopyridine, tetraethylammoniumion, độc
Kênh kali
tố bọ cạp (charybdotoxin), rắn (dendrotoxin),
quinidin, phencyclidin
Receptor purin
Adenosin, caffein, theophylline
Receptor
Caffein, theophylin
purin/ adenosin
Thuốc an thần kinh không điển hình, buspiron,
Receptor serotonin
ondansetron, granisetron, LSD, mescalin
Chống trầm cảm, các chất ức chế tái hấp thu
Tái hấp thu serotonin
seretonin chọn lọc, nefazodon, venlafaxine
Thuốc mê (lidocain, procain), chống trầm cảm,
Kênh Na
tetrodotoxin (cá nóc), saxitoxin, aconitin, đỗ quyên,
ciguatoxin
- Một cơ chế cộng thêm vào gây hôn mê là liên quan đến tạo thành NO
ở não qua enzym nitricoxid, NO sinh ra sẽ kích hoạt thụ thể N- methyl- Daspartat. Thoái hóa thần kinh do NO là do peroxynitrit gây stress oxy hóa dẫn
đến tổn thương nội mô mạch máu não, đảo lộn sự ngưng tập tiểu cầu, suy
giảm synap thần kinh. Cơ chế này có thể gặp trong ngộ độc CO, glutamat,
muối nitrit, thuốc diệt cỏ paraquat. Những chất độc khác liên quan đến hoạt
hóa thụ thể N- methyl- D- aspartate bao gồm acid domoic và cai rượu cấp.
1.3.3 Đặc điểm lâm sàng ngộ độc cấp có rối loạn ý thức
* Đặc điểm lâm sàng của hôn mê do nhiễm độc cấp gây ra là không có
hội chứng màng não và triệu chứng thần kinh khu trú (trừ khi có giảm glucose
máu), thường không có tổn thương trên phim chẩn đoán hình ảnh. Trong

trường hợp không co giật bệnh nhân thường tiến triển đến hôn mê với các giai


23

đoạn khác nhau từ lơ mơ, lú lẫn tới hôn mê đồng thời các giai đoạn này
thường xuất hiện trở lại khi Bn hồi phục từ trạng thái hôn mê.
Các tác nhân gây kéo dài tình trạng hôn mê (có thể > 100 giờ) với những
khoảng tỉnh thường là loại thuốc có chu trình gan ruột hoặc hấp thu trở lại cơ thể
các chất chuyển hóa có cũng có tác dụng gây hôn mê.
Bảng 1.5: Những thuốc gây hôn mê kéo dài
Barbiturat

Glutethimid

Carbamazepin

Meprobamat

Ethchlorvynol
* Đặc điểm tiếp theo của hôn mê do NĐC là phản xạ gân xương và
phản xạ thân não thường còn trừ ngộ độc thuốc ngủ và thuốc chống co giật.
* Những dấu hiệu lâm sàng phụ trợ cần thiết trong việc xác định
nguyên nhân của độc chất là khám mắt bao gồm kích thước đồng tử, phản ứng
đồng tử, đánh giá rung giật nhãn cầu.
- Trong những trường hợp rối loạn ý thức do ngộ độc, kích thước đồng
tử thường đồng đều, tuy nhiên khoảng 20 % người bình thường có đồng tử
không đều nhau, có thể lên tới 0,5mm [20]. Hai bảng dưới đây nêu một số
nguyên nhân gây co đồng tử (< 2mm) và giãn đồng tử (> 4mm). Kích thước
đồng tử có thể thay đổi trong ngộ độc cấp tuy nhiên có nhiều chất dẫn truyền

thần kinh đối lập nhau trong nhiều trường hợp bệnh và kích thước đồng tử
không phải là một dấu hiệu đáng tin cậy.
Bảng 1.6: Một số thuốc và độc chất gây co đồng tử và giãn đồng tử
Thuốc và độc chất gây co đồng tử
Caffein
Carbamat
Chloralhydrat
Chlorpromazin
Clonidin
Codein

Thuốc và độc chất gây giãn đồng tử
Acetaminophen
Amitriptylin
Atropin
Belladona
Carbamazepin
Chlorpheniramin


24

Dextromethorphan
Dihydroergotamin
Fentanyl
Heroin
Lidocain
Loperamid
Meprobamat
Methadon

Morphine sulfat
Neostigmin
Nicotin
Opium alkaloid

Chlopromazin
Cimetidin
Cocain
Diazepam
Dopamin
Ephedrin
Ethyl alcohol and ethyl alcohol
withdrawal
Lidocain
Meperidin
Meprobamat
Midazolam
Naphazolin
Nicotin
HC cai Opiat
Papaverin
Phenytoin
Procain
Propranolol
Quinidin
Scopolamin
- Phản xạ ánh sáng của đồng tử thường ít bị ảnh hưởng trong hôn mê do
độc chất tuy nhiên có một số trường hợp ngoại lệ. Ngộ độc barbiturat và opiat
gây co đồng tử cố định trong khi các thuốc kháng cholinergic gây giãn đồng
tử cố định và có thể không đáp ứng với physostigmin. Các nguyên nhân khác

gây đồng tử trung bình hoặc giãn to cố định bao gồm ngộ độc methanol, hạ
thân nhiệt và thiếu oxy kéo dài [20].
- Rung giật nhãn cầu ngang thường do ngộ độc các thuốc và độc chất
như rượu, thuốc chống co giật, thuốc an thần - gây ngủ, dung môi, quinin.
Phencyclidin, dextromethorphan, phenytoin, thuốc an thần gây ngủ có thể gây
rung giật nhãn cầu đứng, dọc, xoay. Thuốc an thần gây ngủ có thể gây mất
liên hợp nhãn cầu.
* Các rối loạn về hô hấp là một đặc điểm lâm sàng có giá trị, một dấu
hiệu gợi ý để xác định nguyên nhân ngộ độc cấp gây rối loạn ý thức. Những
bất thường này là do rối loạn chuyển hóa tại tế bào thần kinh, cô lập các trung
tâm hô hấp ở thân não với vỏ não.


25

- Thở chậm (nhịp thở < 12 lần/ phút ) gợi ý ngộ độc thuốc phiện hoặc
an thần, gây ngủ. Những loại thuốc này ức chế cầu não và trung tâm hô hấp ở
hành tủy gây tăng CO2 [21].
- Các thuốc giao cảm kích thích các trung tâm hô hấp dẫn đến thở
nhanh, tăng thông khí [20].
- Kiểu thở Kussmaul ( nhanh, thường xuyên với thể tích lớn) thường
liên quan đến toan chuyển hóa.
- Kiểu thở Cheynes – Stokes là một kiểu hô hấp điển hình có thể gặp do
nguyên nhân nhiễm độc, đặc trưng bởi thở nhanh – thở chậm, và có ngừng
thở ngắn.
- Biến chứng phổi chẳng hạn như phù phổi (Vd salycilat, opioid, cyclic,
thuốc chống trầm cảm, an thần – gây ngủ..), viêm thành phế nang là hậu quả
gián tiếp của tình trạng hôn mê do độc tố. Viêm phổi xảy ra ở khoảng 10 %
Bn sau dùng thuốc quá liều có rối loạn ý thức [22].
* Một đặc điểm cần đánh giá trong ngộ độc cấp có rối loạn ý thức đó là

sự bất thường về thần kinh sọ.
Bảng 1.7: Một số hóa chất gây liệt thần kinh sọ
Aldicard
Botulium typ A
Bromophos
Carbon disulfid
Chlorfenvinphos
Ethylene glycol
Methotrexat
Nọc rắn hổ mang
Chì
Ketoprofen

Malathion
Mercury
Medthdathion
Methiocarb
Methomyl
Mevinphos
Paravastatin
Profenefos
Toluen
Vincristin

- Vd Trichloro - ethylen gây tổn thương dây V nhánh cảm giác và
phospho hữu cơ gây liệt các dây thần kinh sọ. Những rối loạn thần kinh sọ
thường cả ở 2 bên.
Bảng 1.8: Một số đặc điểm thường gặp của những thuốc và độc chất gây
rối loạn ý thức [16]
Độc chất

Triệu chứng