luận án tiến sĩ đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hiệu quả điều trị bệnh do ấu trùng gnathostoma spp bằng albendazole và ivermectin tại viện sốt rét ký sinh trùng côn trùng quy nhơn 2017 2020

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.55 MB, 165 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

VIÈN SÞT RÉT – KÝ SINH TRÙNG – CÔN TRÙNG TRUNG ¯¡NG

ĐÀO DUY KHÁNH

ĐÁNH GIÁ ĐÀC ĐIÄM LÂM SÀNG, CÀN LÂM SÀNG, HIÈU

QUÀ ĐIÂU TRà BÈNH DO ÂU TRÙNG Gnathostoma spp. BÄNG

ALBENDAZOLE V IVERMECTIN TắI VIẩN SịT RẫT -Kí SINH TRNG-CễN TRÙNG QUY NH¡N (2017-2020)

Chuyên ngành : Ký sinh trùng Mã sß : 62 72 01 16

LUÀN ÁN TIÀN S) Y HâC

H Nòi 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

VIẩN SịT RÉT – KÝ SINH TRÙNG – CÔN TRÙNG TRUNG ¯¡NG

ĐÀO DUY KHÁNH

ĐÁNH GIÁ ĐÀC ĐIÄM LÂM SÀNG, CÀN LÂM SÀNG, HIÈU

QUÀ ĐIÂU TRà BÈNH DO ÂU TRNG Gnathostoma spp. BNG

ALBENDAZOLE V IVERMECTIN TắI VIẩN SịT RÉT -KÝ SINH TRÙNG-CÔN TRÙNG QUY NH¡N (2017-2020)

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LâI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cāu khoa học cÿa tơi và nhóm nghiên cāu Viện Sát rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nh¡n. Những sá liệu trong luận án là hồn tồn trung thực, có ngn gác rõ ràng và ch°a từng đ°ợc ai công bá trong bÁt kỳ cơng trình nào khác. Các kÁt qu¿ nghiên cāu do chính tơi và cộng sự thực hiện d°ới sự h°ớng dẫn cÿa gi¿ng viên h°ớng dẫn.

Tơi xin bày tß lòng biÁt ¡n đái với Phó Giáo s°, TiÁn sỹ, Bác sỹ Bùi Quang Phúc và TiÁn sỹ, Bác sỹ Huỳnh Hßng Quang, ng°ßi đã tận tình h°ớng dẫn tơi trong st q trình nghiên cāu.

Tôi cũng xin chân thành c¿m ¡n các thầy, cô giáo Viện Sát rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung °¡ng, Viện Sát rét - Ký sinh trùng - Cơn trùng Quy Nh¡n, gia đình, bạn bè, đßng nghiệp đã hỗ trợ tôi trong việc s°u tầm tài liệu, các ph°¡ng tiện kỹ thuật để tơi hồn thành b¿n luận án tiÁn sỹ này.

Tác giÁ luÁn án

Đào Duy Khánh

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LâI CÀM ¡N

Luận án hồn thành nÁu khơng có sự giúp đỡ cÿa Q Thầy Cơ, các bạn đßng nghiệp và gia đình. Với lịng kính trọng và biÁt ¡n sâu sắc, tôi xin trân trọng c¿m ¡n:

PGS.TS.BS. Bùi Quang Phúc và TS.BS. Huỳnh Hßng Quang là hai thầy h°ớng dẫn khoa học đã dành nhiều thßi gian định h°ớng, truyền đạt kiÁn thāc, chỉnh sửa đề c°¡ng và luận án, cũng nh° động viên tơi trong q trình học tập và làm luận án.

Trân trọng c¿m ¡n Thầy PGS.TS. Cao Bá Lợi và q thầy cơ Phịng Đào tạo, Viện Sát rét - Ký sinh trùng - Cơn trùng Trung °¡ng giúp đỡ hß s¡ dự tuyển nghiên cāu sinh, đßng thßi dành mọi điều kiện cho tơi học tập và nghiên cāu; Qúy đßng nghiệp trong Viện Sát rét - KST - CT Quy Nh¡n tạo mơi tr°ßng thực hành tát, đóng góp ý kiÁn sâu sắc để luận án hồn chỉnh.

Trân trọng c¿m ¡n Quý thầy, cô PGS.TS. Nguyễn Vn Ch°¡ng, PGS.TS. Hß Vn Hồng, PGS.TS. Hồng Vũ Hùng, PGS.TS. Lê Xuân Hùng, PGS.TS. Nguyễn Mạnh Hùng, PGS.TS. Tạ Thị Tĩnh, PGS.TS. Nguyễn Khắc Lực, PGS.TS. Lê Trần Anh, TS.BS. Nguyễn Quang Thiều, TS.BS. Trần Quang Phục, PGS.TS. Đỗ Trung Dũng, TS.BS. Trần Huy Thọ đã đóng góp ý kiÁn quý báu để các chuyên đề, tiểu luận táng quan, toàn vn luận án hồn thiện.

Kính trân trọng c¿m ¡n Q cha mẹ sinh thành cÿa tơi và vợ, những ng°ßi ln mong muán các con mình tiÁn bộ; vợ và các con là động lực mạnh m¿, gánh vác việc gia đình cho tơi n tâm học tập, nghiên cāu khoa học trong luận án.

Cuái cùng, xin c¿m ¡n đÁn tÁt c¿ bệnh nhân đã đßng ý tham gia nghiên cāu, chia sẻ thông tin, mẫu bệnh phẩm để sá liệu nghiên cāu đầy đÿ nhÁt.

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Nghiên cću sinh

Đào Duy Khánh

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

1.1.3. Bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. á ng°ßi ... 4

1.2. Đặc điểm hình thái học và chu kỳ phát triển cÿa Gnathostoma spp. ... 5

1.2.1. Giun tr°áng thành ... 5

1.2.2. Trāng ... 6

1.2.3. Àu trùng... 7

1.3. Quá trình nhiễm và chu kỳ phát triển Gnathostoma spp. ... 11

1.4. Một sá đặc điểm dịch tễ bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. ... 12

1.4.1. Phân bá bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. trên thÁ giới và Việt Nam

1.5. Sinh lý - Gi¿i phẩu bệnh và bệnh sinh ... 17

1.5.1. Sinh lý - gi¿i phẩu bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. ... 17

1.5.2. Bệnh sinh do Áu trùng giun Gnathostoma spp. ... 19

1.6. Đặc điểm lâm sàng cÿa bệnh do nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. ... 21

1.6.7. Thể bệnh á thần kinh ngoại biên và trung °¡ng ... 23

1.7. Chẩn đoán bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. ... 28

1.7.1. Định nghĩa một ca bệnh nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. ... 28

1.7.2. Tam chāng chẩn đoán một ca bệnh Áu trùng Gnathostoma spp. ... 28

1.7.3. Chẩn đoán ca bệnh Áu trùng Gnathostoma spp. theo Bộ Y tÁ (2020) .. 29

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

1.8. Áp dụng sinh học phân tử trong nghiên cāu định loài Gnathostoma spp.

... 29

1.9. Điều trị và qu¿n lý ca bệnh ... 31

1.9.1. Điều trị nội khoa ... 31

1.9.2. Điều trị ngoại khoa ... 35

1.10. BiÁn chāng và tiên l°ợng ... 36

1.11. Phịng bệnh ... 36

1.12. Tình hình bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp tại các tỉnh Miền Trung 37 ChÂng 2 ịI TNG V PHĂNG PHP NGHIấN CĆU ... 38

2.1. Ph°¡ng pháp nghiên cāu mục tiêu 1 ... 38

2.1.1. Đái t°ợng nghiên cāu... 38

2.1.2. Địa điểm và thßi gian nghiên cāu ... 39

2.1.3. Ph°¡ng pháp nghiên cāu ... 39

2.2.Ph°¡ng pháp nghiên cāu mục tiêu 2 ... 45

2.2.1. Đái t°ợng nghiên cāu... 46

2.2.2. Địa điểm và thßi gian ... 49

2.2.3. Ph°¡ng pháp nghiên cāu ... 49

2.3. Ph°¡ng pháp phân tích và xử lý sá liệu ... 52

2.4. Kiểm soát và kháng chÁ các sai sá, yÁu tá nhiễu ... 52

2.5. Khía cạnh đạo đāc trong nghiên cāu ... 52

Ch°¢ng 3 KÀT QUÀ NGHIÊN CĆU ... 55

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cÿa bệnh nhân tham gia nghiên cāu .. 55

3.1.1. Đặc điểm dân sá học cÿa bệnh nhân tham gia nghiên cāu ... 55

3.1.2. Một sá thói quen n uáng liên quan nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. ... 58

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. 59 3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm Gnathostoma spp. ... 62

3.1.5. KÁt qu¿ định loài Áu trùng Gnathostoma spp. trên tán th°¡ng da ... 65

3.2. Hiệu qu¿ phác đß albendazole và ivermectin trong điều trị bệnh nhân nhiễm Áu trùng giun Gnathostoma spp. ... 67

3.2.1. Đánh giá triệu chāng lâm sàng trên bệnh nhân tr°ớc-sau điều trị từng nhóm bệnh nhân dùng thuác albendazole và invermectin ... 68

3.2.2. Đánh giá sự thay đái các thông sá cận lâm sàng trên bệnh nhân tr°ớc-sau điều trị bằng thuác albendazole và inrvemectin ... 72

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

3.2.3. Dung nạp thuác và một sá tác dụng ngoại ý cÿa thuác albendazole và

invermectin ... 74

Ch°¢ng 4 BÀN LUÀN ... 78

4.1. Đặc điểm chung cÿa bệnh nhân tham gia nghiên cāu ... 78

4.1.1. Đặc điểm dân sá học cÿa bệnh nhân tham gia nghiên cāu ... 78

4.1.2. Một sá yÁu tá về n uáng có thể liên quan đÁn nhiễm Áu trùng giun Gnathostoma spp. ... 80

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng á bệnh nhân nhiễm Gnathostoma spp. ... 82

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm Gnathostoma spp. ... 82

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm Gnathostoma spp. ... 88

4.2.3. KÁt qu¿ định loài Áu trùng Gnathostoma spp. trên tán th°¡ng da ... 91

4.3. Hiệu qu¿ phác đß albendazole và ivermectin trong điều trị bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. ... 96

4.3.1. Đánh giá c¿i thiện triệu chāng lâm sàng trên bệnh nhân tr°ớc-sau điều trị từng nhóm bệnh nhân dùng thuác albendazole hoặc invermectin ... 97

4.3.2. Đánh giá sự thay đái các thông sá cận lâm sàng trên bệnh nhân tr°ớc -sau điều trị phác đß albendazole và invermectin ... 103

4.3.3. Một sá biÁn cá bÁt lợi trên bệnh nhân dùng albendazole và ivermectin ... 110

KÀT LUÀN ... 118

KIÀN NGHà ... 120

TÍNH MàI, TÍNH KHOA HâC VÀ TÍNH THĀC TIặN LUN N .. 121

MịT Sị IM HắN CH TRONG LN ÁN ... 122

DANH MĂC CƠNG TRÌNH CĨ LIÊN QUAN ĐÀN LUÀN ÁN ... 123 TÀI LIÈU THAM KHÀO

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MĂC BÀNG

B¿ng 1.1. Lồi Gnathostoma spp. th°ßng gặp ký sinh á ng°ßi ... 4 B¿ng 1.2. Chiều dài và sá gai trên phần đầu cÿa Gnathostoma spp. ... 10 B¿ng 1.3. Đặc điểm lâm sàng th°ßng gặp á da niêm mạc... 22 B¿ng 1.4. Đặc điểm lâm sàng hội chāng thần kinh trên bệnh nhân nhiễm Áu B¿ng 2.1. Một sá biÁn sá, chỉ sá sử dụng trong nghiên cāu ... 43 B¿ng 2.2. Định nghĩa các biÁn sá, chỉ sá và ph°¡ng pháp thu thập ... 45 B¿ng 2.3. Liều thuác albendazole (Unaben®) dùng trong 14 ngày theo nhóm

tuái và cân nặng bệnh nhân ... 47 B¿ng 2.4. Liều thuác ivermectine (Pizar®) dùng liều duy nhÁt theo cân nặng48 B¿ng 2.5. Các chỉ sá đánh giá kÁt qu¿ điều trị á trên hai nhóm bệnh nhân .... 51 B¿ng 3.1. Phân bá địa lý các bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp theo B¿ng 3.7. Loại thāc n và cách chÁ biÁn thāc n có thể liên quan đÁn

nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. ... 58 B¿ng 3.8. Thßi gian từ khi có triệu chāng lâm sàng đÁn khi chẩn đoán xác

định ... 59 B¿ng 3.9. Thể trạng chung bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. tr°ớc khi điều trị thuác ... 59

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

B¿ng 3.10. Triệu chāng lâm sàng trên da - niêm mạc á bệnh nhân nhiễm Áu

trùng giun Gnathostoma spp. ... 60

B¿ng 3.11. Tần suÁt xuÁt hiện th°¡ng tán trên da - niêm mạc ... 60 B¿ng 3.12. Triệu chāng lâm sàng á bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma

spp. trên hệ tiêu hóa ... 60 B¿ng 3.13. Triệu chāng lâm sàng á bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma

spp. trên hệ hô hÁp ... 61 B¿ng 3.14. Triệu chāng lâm sàng á bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma

spp. trên c¡ quan thị giác ... 61 B¿ng 3.15. Triệu chāng lâm sàng á bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma B¿ng 3.21. Tÿ lệ các ng°ỡng hiệu giá kháng thể IgG kháng Gnathostoma spp.

á đái t°ợng nghiên cāu ... 65 B¿ng 3.22.Thay đái triệu chāng lâm sàng trên da-niêm mạc trên bệnh nhân

tr°ớc và sau điều trị albendazole và invermectin ... 68 B¿ng 3.23. Thay đái triệu chāng lâm sàng trên hệ tiêu hóa sau điều trị

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

B¿ng 3.28. Thay đái về hiệu giá kháng thể IgG kháng Áu trùng Gnathostoma spp. trên xét nghiệm ELISA tr°ớc và sau điều trị albendazole và invermectin... 73 B¿ng 3.29. Tính dung nạp thc đ°ßng uáng á hai nhóm bệnh nhân dùng

albendazole và ivermectin ... 74 B¿ng 3.30. Một sá tác dụng ngoại ý cÿa thuác albendazzole và invermectin 74 B¿ng 3.31. Thay đái nßng độ haemoglobine tr°ớc và sau điều trị thuác

albendazole và invermectin tr°ớc và sau điều trị albendazole và

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MĂC HÌNH

Hình 1.1. Gnathostoma spp. giai đoạn tr°áng thành ... 5

Hình 1.2. Hình ¿nh siêu câu trúc bề mặt Gnathostoma spp. ... 6

Hình 1.3. Sự phát triển cÿa trāng Gnathostoma spp. theo thßi gian ... 7

Hình 1.4. Àu trùng giai đoạn 3 Gnathostoma spp. thu thập trên gan l°¡n ... 7

Hình 1.5. Hình thái một sá lồi Gnathostoma | Ngn: Miyazaki, 1991 ... 9

Hình 1.6. Chu kỳ phát triển cÿa Gnathostoma spp. | Ngußn: CDC, 2015 ... 12

Hình 1.7a. Phân bá bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. trên tồn cầu ... 13

Hình 1.7b. Phân bá sá ca nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. trên toàn cầu 13 Hình 1.8. Tán th°¡ng da niêm do Áu trùng Gnathostoma spp. và mô thâm nhiễm bạch cầu ái toan qua gi¿i phẩu bệnh | Ngußn: BMJ, 2021 .. 18

Hình 1.9. Àu trùng di chuyển Gnathostoma spp. d°ới da và mơ mềm ... 20

Hình 1.10. Hội chāng ban tr°ßn và Áu trùng di chuyển do Gnathostoma spp. ... 21

Hình 1.11. Àu trùng Gnathostoma spinigerum xâm nhập vào c¡ quan mắt .. 23

Hình 1.12. Tán th°¡ng nhu mô não và tÿy sáng do Gnathostoma spp. 25 Hình 1.13. S¡ đß cÁu trúc cÿa một tá hợp ADN ribosome ... 30

Hình 1.14a. CÁu tạo phân tử cÿa albendazole ... 33

Hình 1.14b. Thuác albendazole gián đoạn phát triển cÁu trúc vi áng bào t°¡ng, ngn hÁp thu glucose ... 33

Hình 1.15a. CÁu tạo phân tử IVM ... 34

Hình 1.15b. C¡ chÁ tác dụng ivermectin... 34

Hình 2.1a Thuác ivermectine ... 47

Hình 2.1b Thuác albendazole (Unaben 400 mg) ... 47

Hình 2.3. S¡ đß chọn mẫu ngẫu nhiên theo sá bác thm chẵn - l¿ vào nghiên cāu ... 50

Hình 2.4. S¡ đß thiÁt kÁ nghiên cāu á bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. ... 54

Hình 3.1. Tÿ lệ thiÁu máu á bệnh nhân nhiễm Gnathostoma spp ... 63

Hình 3.2. KÁt qu¿ điện di s¿n phẩm PCR gen ITS-2 các mẫu Gnathostoma spp. ... 66

Hình 3.3. Mái quan hệ ph¿ hệ giữa các trình tự acid amin gen ITS-2 cÿa các chÿng G. spinigerum thu thập trong nghiên cāu với các chÿng Gnathostoma spp. trên ngân hàng Genbank ... 67

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

ĐÀT VÂN ĐÂ

Bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. là bệnh ký sinh trùng lây từ động vật

sang ng°ßi (Parasitic Zoonosis) hoặc ký sinh trùng truyền qua đ°ßng thực phẩm đang nái (Emerging Food-borne parasitosis). ĐÁn nay, các nhà khoa học phát

hiện ít nhÁt có 5 loài Gnathostoma spp. đã đ°ợc xác định là gây bệnh á ng°ßi qua bằng y học chāng cā gßm G. doloresi, G. spinigerum, G. nipponicum, G.

hispidum và G. binucleatum [52], gần đây nhÁt phát hiện á Mexico lồi G. turgidum [80]. Trong đó, G. spinigerum là lồi đ°ợc quan tâm nhiều nhÁt vì chÿ

u gây bệnh cho ng°ßi á các qc gia Đơng Nam châu Á [57],[62] và loài G.

binucleatum l°u hành á Trung và Nam Mỹ qua trung gian nhiều loại vật chÿ thÿy h¿i s¿n n°ớc ngọt, l°ỡng c° hoặc bò sát [106], đặc biệt khi chúng đ°ợc chÁ biÁn d°ới dạng n sáng. Dù phần lớn bệnh l°u hành á châu Á và Nam Mỹ, song gần đây hàng nm vẫn có nhiều ca bệnh đ°ợc phát hiện á các n°ớc châu Âu, Nam Mỹ, châu Phi do giao l°u du lịch tồn cầu giữa các n°ớc có bệnh l°u hành và không l°u hành, nên sự phân bá ngày càng rộng nhÁt là từ Hàn Quác, Nhật B¿n, Thái Lan, Việt Nam.

Bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. trên động vật có thể diễn tiÁn nặng,

thậm chí gây chÁt vì biÁn chāng, song phần lớn bệnh trên ng°ßi d°ới dạng một bệnh ký sinh trùng <ngõ cụt ký sinh= do quá trình phát triển chu kỳ khơng hồn chỉnh, nh°ng cũng có ca Áu trùng di chuyển, xâm nhập nhiều mô, c¡ quan với hình thái lâm sàng đa dạng từ nhiễm trùng khơng triệu chāng, ban tr°ßn, Áu trùng di chuyển đÁn hệ thần kinh để lại di chāng, thậm chí tử vong [52],[92].

Trên thực hành lâm sàng, nhiều ca bệnh á mắt hoặc thần kinh trung °¡ng

do Áu trùng Gnathostoma spp. dù rÁt hiÁm nh°ng nguy hiểm nÁu phát hiện trễ

hay chẩn đoán nhầm với viêm não màng não, viêm rễ tÿy, viêm màng não, xuÁt huyÁt nhu mô não hoặc d°ới nhện [92],[99], nhßi máu não do nguyên nhân khác, khó phân biệt với các bệnh lý nội thần kinh hay truyền nhiễm khác nên dễ tử vong. Di chāng để lại có thể lên đÁn 8-25% [71] nÁu chẩn đốn và xử trí bệnh khơng kịp thßi.

Vì hầu hÁt ca nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. là thể da niêm mạc, tiêu hóa

hay gặp h¡n so với thể á các tạng khác (mắt, tÿy sáng, não, màng não, tiÁt niệu,

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

phái, c¡) và phần lớn biểu hiện triệu chāng lâm sàng đa dạng nên nÁu không đặt ra vÁn đề chẩn đoán phân biệt với bệnh ký sinh trùng nói chung và Áu trùng

Gnathostoma spp. nói riêng, thầy thuác lâm sàng dễ bß sót. Việc nghiên cāu

táng hợp các triệu chāng trên từng bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp.

nhằm tìm ra các triệu chāng lâm sàng th°ßng gặp nhÁt và lựa chọn phác đß điều trị tái °u là hÁt sāc cần thiÁt đái với loài ký sinh trùng này. Mặt khác, hiện nay các nghiên cāu về thuác sử dụng điều trị bệnh do Gnathostoma spp trên địa bàn các tỉnh Miền Trung cịn ít. Với ý nghĩa trên, luận án nghiên cāu "Đánh giá đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu qu¿ điều trị bệnh do Áu trùng Gnathostoma

spp. bằng albendazole và ivermectin tại Viện Sát rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nh¡n (2017 - 2020)" đ°ợc tiÁn hành nhằm mục tiêu:

1. Mô t¿ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cÿa ng°ßi bệnh nhiễm Áu trùng

giun đầu gai Gnathostoma spp. đÁn khám tại Viện Sát rét - Ký sinh trùng - Côn

trùng Quy Nh¡n (2017 - 2019);

2. Đánh giá hiệu qu¿ điều trị bệnh do Áu trùng giun đầu gai Gnathostoma

spp. bằng hai phác đß thuác albendazole và ivermectin tại Viện Sát rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nh¡n (2017 - 2020).

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Ch°¢ng 1

TàNG QUAN TÀI LIÈU

1.1. Lách sử vÃ bÉnh do Ãu trùng Gnathostoma spp.

1.1.1. Bệnh do Áu trùng giun đầu gai Gnathostoma spp.

Gnathostoma spp. là một loại ký sinh trùng đang nái thuộc giáng

Gnathostoma gßm nhiều lồi, trong đó lồi Gnathostoma spinigerum đ°ợc coi là chiÁm °u thÁ trong sá ca bệnh á Đơng Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng.

Àu trùng Gnathostoma spp. tìm thÁy đầu tiên á thành dạ dày cÿa chó, mèo [43].

Tr°ớc nm 1970, các tác gi¿ chỉ xem bệnh khu trú tại một n°ớc châu Á, song dữ liệu và bằng chāng khoa học sau đó cho biÁt bệnh đã có mặt á các n°ớc châu Mỹ La tinh và Bắc Âu do xu thÁ du lịch đÁn vùng bệnh l°u hành [29], làm tng gánh

nặng bệnh giun sán nói chung và Áu trùng Gnathostoma spp. nói riêng, nên hiện

nay bệnh này đ°ợc đánh giá là bệnh truyền từ động vật sang ng°ßi quan trọng.

Bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. một nhiễm trùng hiÁm gặp do n ph¿i Áu trùng giai đoạn 3 cÿa Gnathostoma spp. Àu trùng có thể đ°ợc tìm thÁy trong

rau hoặc thịt nÁu ch°a chín cÿa cá n°ớc ngọt, gà, ác, Ách, heo hoặc n°ớc bị nhiễm. HiÁm khi Áu trùng xuyên da c¿ khi có ph¡i nhiễm ngn n°ớc hoặc thịt bị nhiễm. BÁt kỳ một mơ nào cũng có thể liên đới, nh°ng hay gặp nhÁt hội chāng Áu trùng di chuyển (ATDC) tại chỗ, từng đợt, s°ng phßng trong mơ d°ới da. VÁt

s°ng phßng nh° thÁ có thể đau, ngāa hoặc nái ban. Gnathostoma spp. cũng là

một trong hai loại ký sinh trùng th°ßng gặp gây viêm màng não tng BCAT do ATDC ngẫu nhiên vào hệ thần kinh trung °¡ng [92],[99] và đặc tr°ng tng BCAT máu ngoại vi.

1.1.2. Bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. ở động vật

Giun đầu gai đ°ợc tìm thÁy trong 1 khái u á vách dạ dày cÿa một há con chÁt tại v°ßn thú Luân Đôn (Anh) vào nm 1836 và đ°ợc tác gi¿ Owen đặt tên

G. spinigerum. ĐÁn nm 1889, ca Gnathostoma spp. đầu tiên á ng°ßi mới đ°ợc

phát hiện bái Deutzer khi ông bắt đ°ợc Áu trùng từ một nát d°ới da xung quanh vùng vú một phụ nữ Thái Lan, Áu trùng này đ°ợc đặt tên là Cheiracanthus

siamensis, về sau nó đ°ợc xác định là G. spinigerum, giáng Gnathostoma gßm nhiều lồi ký sinh á các động vật có vú khác nhau.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

ĐÁn nay trên thÁ giới đã phát hiện ít nhÁt có 23 lồi ký sinh trên động vật, song á Việt Nam đã ghi nhận 4 loài trên động vật là G. spinigerum, G. hispidum,

G. spinigerum Owen (1836) Há mèo Dạ dày Anh

G. hispidum Fedtschenko (1872) Heo nhà Dạ dày Hungary

G. doloresi Tubangui (1925) Heo nhà Dạ dày Philippin

G. nipponicum Yamaguti (1941) Chßn Thực qu¿n Nhật B¿n

ĐÁn nay, 4 trong sá các lồi trên đã tìm thÁy nhiễm á ng°ßi. Trong 4 lồi

này thì G. spinigerum là gặp nhiều nhÁt. à Việt Nam, các ca đ°ợc phát hiện cũng do loài G. spinigerum [10] t°¡ng tự nh° các °ớc Đông Nam Á. Điều tra

Gnathostoma spp. trên vật chÿ vĩnh viễn á các tỉnh phía Nam thÁy heo bị nhiễm

G. hispidum và G. doloresi, điều tra trên l°¡n bán tại chợ thành phá Hß Chí Minh thÁy tÿ lệ nhiễm chung là 11% [12], bên cạnh đó Áu trùng G. spinigerum

đ°ợc tìm thÁy á Ách, cá lóc và G. hispidum á cá bông [16].

1.1.3. Bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. ở người

Gnathostoma spp. có thể nhiễm trên nhiều vật chÿ khác nhau, trāng đẻ ra trong n°ớc sạch và Áu trùng đ°ợc nuát vào do bọ chét thuộc giáng Cyclops trong n°ớc. Các bọ chét trong n°ớc bị n bái các con cá nhß. Cuái cùng, Áu trùng đi

xâm nhập đÁn đoạn cuái cÿa dạ dạy cÿa động vật hay thú n thịt (chó và mèo). Àu trùng tiÁp tục đào hầm, xuyên quan thành dạ dày và di chuyển khắp c¡ thể vật chÿ kho¿ng 3 tháng tr°ớc khi chúng quay trá lại dạ dày và dính vào niêm mạc dạ dày, ph¿i mÁt đÁn 6 tháng tiÁp theo mới tr°áng thành, trāng đ°ợc đào th¿i qua phân vật chÿ và nÁu chúng có điều kiện r¡i vào n°ớc sạch khi đó chu kỳ mới bắt đầu trá lại. Vì ng°ßi khơng ph¿i là vật chÿ chính cÿa Áu trùng, nên giun không tr°áng thành trong c¡ thể ng°ßi nh°ng có thể gây māc độ tán th°¡ng khác nhau tùy n¡i Áu trùng di chuyển đÁn, đôi khi nhiễm trùng nh°ng không biểu hiện triệu chāng [30].

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

1.2. ĐÁc điÅm hình thái hãc và chu kỳ phát triÅn cąa Gnathostoma spp.

1.2.1. Giun trưởng thành

Các loài trong giáng Gnathostoma đ°ợc nhận ra bái một đầu có hình cÿ với

một cặp môi á bên bao quanh một miệng trên trục thẳng đāng. Vùng đầu đ°ợc bao phÿ bái những hàng gai nhú bén-nhọn. Bên trong, đầu chia thành 4 túi cá tuyÁn dính liền với thực qu¿n, cũng nh° 4 khoang rỗng, mỗi cái liên tục với túi cá thông khoang trung tâm [41],[47].

Hình 1.1. Gnathostoma spp. giai đo¿n tr°ởng thành|

Ngn: Parasitology review, 2017

Con tr°áng thành có chiều dài 11-54 mm (con đực dài 11-25 mm, giun cái dài 25-54mm), các con cái khác với con đực là á chỗ chúng có 2 nhú hay gai thịt lớn quanh đầu d°ới cÿa giun. Phần l°ng tròn, ng°ợc lại phần bụng h¡i phẳng. Con đực có 8 nhú gai á đuôi bao quanh hậu môn. Đặc tính con đực là gai nhß cùn, đóng vai trò quan trọng nh° lỗ sinh s¿n má ra âm đạo khi đ°a tinh trùng vào. C¡ quan sinh dục con đực có kích th°ớc 1,1 x 0,4 mm. Thân giun khơng cân đái, một đầu phßng to lên, thân giun chắc, hai đầu cong về phía bụng.

Nửa tr°ớc thân có gai hình lá, gai gần cá có kích th°ớc rộng h¡n. Chân gai có 3 rng, những gai á giữa thân hẹp h¡n, chỉ có 1 rng, nửa thân sau khơng có gai phÿ. Đầu có 4 hàng gai, chạy theo chiều ngang, gai to, thơ, miệng gßm 2 mơi [87]. C¡ thể giun màu hßng, đ°ợc bao phÿ á tr°ớc bái vịng gai phẳng th°a dần khi h°ớng về cuái. Sau một vùng tráng cÁu thành 1 vùng chiÁm một nửa c¡ thêm nhiều gai nhß có thể nhìn thÁy á mặt sau [108].

ĐÁn nay, có ít nhÁt 5 lồi ghi nhận gây bệnh á ng°ßi. Lồi G. spinigerum

là loài hay gặp nhÁt tại châu Á. Nhiễm trùng á ng°ßi với G. hispidum, G.

doloresi và G. nipponicum đ°ợc tìm thÁy á Nhật B¿n. Tại châu Mỹ, loài G.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

binucleatum là tác nhân gây bệnh á ng°ßi [109]. Ng°ßi nhiễm Áu trùng do n sáng hoặc thāc n nÁu ch°a chín từ phần thịt cÿa cá n°ớc ngọt, gà, Ách. Ng°ßi là vật chÿ tình cß khơng thích hợp để giun tr°áng thành, nên bệnh lý th°ßng do ATDC chiÁm chÿ yÁu [120].

CÁu trúc đặc biệt giun Gnathostoma spp. là hình trụ, lớp cutin với 3 lớp bên

ngồi chính làm bằng collagen. Lớp ngồi khơng ph¿i tÁ bào và tiÁt ra bái lớp biểu bì. Lớp cutin b¿o vệ giun để chúng có thể xâm nhập vào hệ tiêu hóa. Nh° giun trịn khác, chúng có c¡ dọc theo thành c¡ thể, c¡ sắp chéo theo từng dãy, sợi thần kinh dọc theo bụng, l°ng nái với phần chính c¡ thể [48]. Vì thuộc nhóm Secernentea giun trịn nh°ng khơng có hệ tuần hồn và hơ hÁp, nên giáng

Gnathostoma spp. có hệ tháng áng tiÁt rÁt đặc tr°ng xÁp thành hình chữ H.

Hình 1.2. Hình Ánh siêu câu trúc bÃ mÁt Gnathostoma spp.

Ngußn: Atlas of human parasitology, 2020

1.2.2. Trứng

Trong quá trình sinh s¿n, trāng giun bị ly gi¿i từ lỗ âm hộ phía sau thân giun. Trāng hình ovan có một nút nhầy á chóp, kích th°ớc 65-70 x 38-42 µm. Trāng ly gi¿i từ giun tr°áng thành vào áng tiêu hóa và ra theo phân. Tùy giai đoạn phát triển, trāng hình bầu dục có vß mßng, bên trong chāa 1-2 tÁ bào phơi, 2 lớp vß mßng, đầu có nắp nhơ ra, kích th°ớc 0,06-0,07 x 0,036-0,040 mm.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Hình 1.3. Sā phát triÅn cąa trćng Gnathostoma spp. theo thãi gian

Ngußn: Atlas of human parasitology, 2020

1.2.3. Àu trùng

Àu trùng giai đoạn 3 có hình dạng gần giáng với giun tr°áng thành nh°ng trên đầu chỉ có 4 hàng gai. Chiều dài từ 3-5mm, đ°ßng kính 0,3 mm. Lồi G.

spinigerum bình th°ßng có thể tìm thÁy trong mơi tr°ßng ẩm nhiệt đới.

Hình 1.4. Âu trùng giai đo¿n 3 Gnathostoma spp. thu thÁp trên gan l°¢n

(A) Tồn bộ Áu trùng; (B) Phần đầu đ°ợc phóng đại| Ngn: Plos One, 2022 Àu trùng có thể nhiễm trên nhiều động vật khác nhau nh° chó, mèo và heo [111] đ°ợc xác định là vật chÿ chính cÿa loại giun trịn này. Tại Nhật B¿n, cá

Ophicephalus argus và O. tadianus là trung gian truyền bệnh quan trọng Áu

trùng Gnathostoma spp. á ng°ßi. Ngồi cá n°ớc ngọt, vịt ni cũng là đái t°ợng đáng chú ý, gà Gallus gallus mang mầm bệnh đã đ°ợc báo cáo tại Thái Lan.

1.2.3.1. Hình thái của G. spinigerum

Giun tr°áng thành hình trụ với đầu hình cầu, có ít nhÁt 7-9 hàng múc nhò, kớch thc 13àm x 8àm, tng dn về sá từ hàng 1 gần môi đÁn khi hàng 8 bên cạnh cá, mỗi móc có một hình chữ nhật. Hình dạng, kích th°ớc gai khác nhau,

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

tùy theo vị trí trên c¡ thể.

Sá l°ợng gai gi¿m dần về kích th°ớc nhß h¡n và ngắn và mật độ dày. Các gai trá thành một đầu nhọn khi chúng tiÁn tới phần thā ba sau cÿa c¡ thể. Từ đ°ßng giao nhau này xuáng d°ới, lớp biểu bì đ°ợc quan sát là khơng có gai ngoại trừ các gai cịn sót lại đ°ợc bá trí á các khu vực khác nhau

Con đực: Kích th°ớc trung bình 26,2 (16-40) mm dài và 1,8 (1-3) mm

rộng. Gai bao quanh thân tr°ớc, kho¿ng ½ hoặc 2/3 chiều dài, phần d°ới cÿa c¡ thể khơng có gai ngoại trừ phần lớn h¡n cÿa mặt sau đi sau 0,8mm, n¡i có các gai đ°ợc đặt gần nhau. Đi cÿa con đực có màu đß và cuộn trịn về phía bụng.

Con cái: Con cái lớn h¡n con đực, kích th°ớc trung bình dài 34,7 (13-55) mm và rộng 2,3 (1-3) mm.

Trong âm đạo, trāng nhìn thÁy với vß khơng màu mßng, có một nắp. à đầu đi cÿa con cái, các gai nhß đ°ợc xÁp thành nhiều hàng ngang, đặc điểm này phân biệt giữa G. spinigerum và G. nipponicum, khơng có gai có thể nhìn thÁy á đầu cuái cÿa nó.

Àu trùng giai đoạn 3

Kích th°ớc trung bình cÿa Áu trùng giai đoạn 3 là 3,95 x 0,42 mm (dao động 2,8-5,2 x 0,3-0,8 mm). Kích th°ớc trung bình cÿa đầu dài là 0,16 mm và rộng 0,28 mm. Trên đầu có các vịng móc đ°ợc liên kÁt thành 4 hàng ngang. Hình dạng và sá l°ợng vịng móc rÁt hữu ích cho việc xác định lồi.

Hình thái của G. hispidum

Kích th°ớc c¡ thể dài kho¿ng 2,5 cm á con cái và kho¿ng 2 cm á con đực. Bề mặt c¡ thể khác biệt rõ rệt so với bề mặt c¡ thể cÿa G. spinigerum, toàn bộ c¡ thể đ°ợc bao phÿ bái các gai có kích th°ớc và hình dạng khác nhau. Đầu giun có từ 9-12 hàng móc. Giai đoạn đầu Áu trùng th°ßng giáng với G. spinigerum. Giai đoạn 3 có màu hßng nhạt, kích th°ớc trung bình 2,12 x 0,28 mm (1,2-3,5 x 0,2-0,3 mm), đầu có 4 hàng móc hình chữ nhật, trong đó sá trung bình từ hàng 1-4 là 38,3; 40,5; 41,8 và 46,0 t°¡ng āng.

Hình thái của G. doloresi

Con tr°áng thành t°¡ng tự lồi G. hispidum về hình thái. Đầu có từ 7-12

hàng móc. Tồn bộ c¡ thể đ°ợc bao phÿ bái các gai có kích th°ớc và hình dạng khác nhau. Con cái kích th°ớc 8-63 mm x 0,9-4,5 mm trong khi con đực là 7-38

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

mm x 0,9-3 mm. Àu trùng giai đoạn 1 có kích th°ớc 213-306 µm. Hình thái và hoạt động t°¡ng tự nh° G. spinigerum và G. hispidum.

Kích th°ớc trung bình Áu trùng giai đoạn 3 là 2,85 mm x 0,38 mm, dao động từ 1,83-3,99 mm x 0,26-0,49 mm. Đầu với 4 hàng móc nái hình trịn hoặc hình vng, trong đó sá trung bình các hàng từ 1 đÁn 4 là 35,7; 35,7; 33,4 và 33,8 t°¡ng āng. Mỗi hàng th°ßng có ít h¡n 40 vịng móc; sá l°ợng vịng móc trong hàng thā t° nhß h¡n hàng đầu tiên.

Mỗi vịng móc có một hình vng hoặc khơng đều và có kích th°ớc nhß dễ thÁy á hàng đầu tiên. Đặc điểm này rÁt hữu ích để phân biệt G. doloresi với các

Gnathostoma spp. khác.

Hình thái của G. nipponicum

Con cái có kích th°ớc 17-26 x 2,6 mm, trong khi con đực 10-15 x 1,9 mm. Đầu giun tr°áng thành có 7-8 hàng móc và chỉ nửa tr°ớc c¡ thể đ°ợc bao phÿ bái gai giáng G. spinigerum. Tuy nhiên, 2 lồi này khác nhau trong tính nng: Con cái cÿa lồi này khơng có gai á ci đi, lồi này c¿ hai cạnh bên cÿa gai

đều tròn và các gai loại 3 với sá l°ợng lớn nhÁt, khác G. spinigerum và G.

doloresi. Hình thái giai đoạn đầu t°¡ng tự G. spinigerum nh°ng lớn h¡n, điểm

quan trọng cÿa giai đoạn 3 là chỉ có 3 hàng móc ngang trên đầu và các móc này có dạng hình chữ nhật và sá trung bình từ 1-3 là 33,4, 36,1 và 40,0 t°¡ng āng, Áu trùng đo đ°ợc 0,61-2,35 mm x 0,11-0,17 mm.

Hình 1.5. Hình thái mßt sß lồi Gnathostoma | Ngn: Miyazaki, 1991

(Từ trái sang: G. spinigerum, G. hispidum, G. turgidum, G.doloresi, G. nipponicum và G. procyonis).

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Hình thái của G. binucleatum

Hình thái giun tr°áng thành, trāng, Á trùng giáng G. spinigerum. Đầu giun

tr°áng thành có 8-10 hàng móc. Tồn bộ c¡ thể đ°ợc bao phÿ bái gai có kích th°ớc và hình dạng khác nhau. Gai trên nửa sau cÿa c¡ thể gi¿m đáng kể về kích th°ớc và phân bá một cách bÁt th°ßng. Con cái 15-22 mm x 0,9-1,2 mm trong khi con đực 21-25 mm x 1,1-1,4 mm. Giai đoạn 3 dài 2,6-5,9 mm, có 4 hàng móc, trong đó sá trung bình từ hàng 1-4 là 38,7; 42,4; 44,7 và 48,2 t°¡ng āng.

Hiện nay có ít nhÁt 5 lồi Gnathostoma spp. đ°ợc phát hiện và cơng nhận gây bệnh cho ng°ßi. Trong đó, G. spinigerum, G. hispidum, G. doloresi, G.

nipponicum ghi nhận á châu Á [10],[12] và G. binucleatum á Trung - Nam Mỹ [109]. Tại Việt Nam, loài ký sinh trên ng°ßi qua báo cáo ca bệnh ATDC đều do

G. spinigerum [33]. à miền Bắc, Nguyễn Vn TiÁn (1997) báo cáo một ca G.

spinigerum á phái, bệnh nhân ho, khạc ra máu lẫn những con giun nhß [11].

B¿ng 1.2. Chiều dài và số gai trên phần đầu của Gnathostoma spp.

Nm 1999, Lê Thị Xuân bắt đ°ợc Áu trùng giai đoạn 3 G. spinigerum từ

Tên lồi ChiÃu dài Sß gai trên phÅn đÅu

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

một nát u á vùng mông trái cÿa một bệnh nhân và từ đó đÁn nay tác gi¿ này đã phát hiện thêm 16 ca bắt đ°ợc Áu trùng [19], tÁt c¿ đ°ợc định danh đều là G.

spinigerum. Nguyễn Vn Thoại cùng cộng sự nghiên cāu Gnathostoma spp. tr°áng thành ký sinh trên chó và cá lóc [10] tại Khánh Hịa, Cần Th¡ bằng hình thái học cũng xác định là G. spinigerum.

1.3. Q trình nhiÇm và chu kỳ phát triÅn Gnathostoma spp.

Vật chÿ chính Gnathostoma spp. gßm chó, mèo, há, s° tử, báo, chßn, thú có túi. Trên c¡ thể đó, giun tr°áng thành sáng trong u thành dạ dày, rßi trāng má một lỗ, rßi u ra thành dạ dày, đi vào ruột ra theo phân. Một tuần sau, trāng phát triển thành Áu trùng và Áu trùng đ°ợc nuát ph¿i bái các nhuyễn thể giáng

Cyclops [48] nh° Mesocyclop leuckarti, Eucyclops agilis, Cyclops varicans và

Thermocyclops spp. [62]. Vật chÿ trung gian thā 2 có 44 lồi động vật có x°¡ng sáng trong tự nhiên nh° cá, Ách, nhái, đặc biệt các loại l°¡n, cá lóc đßng [120].

Àu trùng xun thành dạ dày động vật thân giáp, tr°áng thành nên Áu trùng giai đoạn 2 và 3. Động vật thân giáp bị nuát bái vật chÿ trung gian thā 2 hoặc vật chÿ chính (cá, Ách, rắn, gà, heo), khi đó chúng xuyên thành dạ dày trá lại, di chuyển vào c¡ và tr°áng thành nên Áu trùng giai đoạn 3 tr°ớc khi đóng kén. Khi thịt cÿa vật chÿ đ°ợc n vào, Áu trùng đóng kén trong dạ dày, xuyên thành đÁn gan, c¡. Sau 4 tuần, Áu trùng quay lại thành dạ dày để tạo u, á đó chúng tr°áng thành trong 6-8 tháng và sau 8-12 tháng, trāng bắt đầu ra ngoài theo phân.

Mặc khác, nÁu vật chÿ trung gian thā 2 chāa Áu trùng giai đoạn 3 tr°áng thành trong c¡, bị các thú khơng ph¿i là vật chÿ chính, kể c¿ ng°ßi nt vào thì Áu trùng cũng thốt kén, xun thành ruột đÁn c¡ và mơ khác nh°ng lại hóa nang tại đó và á trong tự nhiên, kiểu này rÁt phá biÁn. Vật chÿ kiểu này là <vật chÿ chß thßi= (paratenic host) hay một loại vật chÿ trung gian mà không cần thiÁt cho sự phát triển cÿa ký sinh trùng, nh°ng tuy nhiên vẫn đóng vai trị duy trì chu kỳ cÿa ký sinh trùng (ví dụ cá n thịt). NÁu vật chÿ t°¡ng đßng cā n thịt lẫn nhau, lồi máu nóng n thịt lồi máu lạnh thì Áu trùng giai đoạn 3 cũng không phát triển. Ng°ßi nhiễm khi n Áu trùng giai đoạn 3 trong rau sáng hoặc thịt nÁu ch°a chín từ vật chÿ chính hoặc khi uáng, b¡i lội trong n°ớc bị nhiễm Áu trùng hoặc loài thân giáp. HiÁm h¡n, chúng có thể sáng trong c¡ thể đÁn 10-12 nm, nên trāng giun hiÁm khi tìm thÁy.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Trong 48 giß sau khi n vào, Áu trùng xâm nhập thành dạ dày-ruột non, hình thành triệu chāng tại chỗ và tng BCAT. Chúng di chuyển khắp nhu mô gan. Sự di chuyển và chu du khắp c¡ thể bắt đầu 3-4 tuần đÁn vài nm sau nhiễm. Điển hình, giai đoạn đó có thể kéo dài 1-2 tuần, qua thßi gian thì triệu chāng này ngày càng hiÁm gặp mà nó th°ßng ngắn h¡n. Bệnh sinh có thể do tán th°¡ng c¡ học mơ do ATDC và độc tá acetylcholine, hyaluronidase, protease và hemolysine cũng nh° đáp āng vật chÿ với nhiễm Áu trùng.

Hình 1.6. Chu kỳ phát triÅn cąa Gnathostoma spp. | Ngußn: CDC, 2015 1.4. Mßt sß đÁc điÅm dách tÇ bÉnh do Ãu trùng Gnathostoma spp.

1.4.1. Phân bố bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. trên thế giới và Việt Nam

1.4.1.1. Trên thế giới

Nm 1889, bệnh nhân đầu tiên đ°ợc phát hiện á Thái Lan, sau đó ghi nhận thêm á Malaysia, Àn Độ, Trung Quác, Việt Nam, Indonesia, Nhật B¿n, Philippine, Lào, Đài Loan, Bangladesh, Pakistan và Israel d°ới dạng báo cáo ca

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

hoặc loạt ca bệnh chā không phá biÁn nh° Thái Lan, Nhật B¿n [57]. Nghiên cāu dịch tễ cũng đã chỉ ra nguy c¡ lớn nhÁt tại 2 n°ớc này là nhiễm Gnathostoma spp. là do cách chÁ biÁn thāc n [62]. Thái Lan điều tra từ nm 1961-1963 cho thÁy mỗi nm có 900 ca bệnh Gnathostoma spp. tại các bệnh viện. Từ 1967-1981, có 10 ca tử vong do Gnathostoma spp, đÁn 1991-2000, có từ 100-400 ca bệnh mới đ°ợc phát hiện mỗi nm với sá ca có viêm tÿy chiÁm 55%, liệt chi (46%), viêm não (35%), viêm não-tÿy, viêm màng não, xuÁt huyÁt d°ới nhện (6%) á ng°ßi lớn, 18% trẻ nhũ nhi và trẻ em nhß, hoặc liệt nửa ng°ßi và nhóm này có tÿ lệ tử vong cao (>12%), đặc biệt tử vong do thể TKTU (8-25%) và nÁu sáng sót thì có di chāng (30%) [31].

Hình 1.7a. Phân bß bÉnh do Ãu trùng Gnathostoma spp. trên tồn cÅu

| Ngn: Parasitology review, 2010

Hỡnh 1.7b. Phõn bò sò ca nhiầm u trựng Gnathostoma spp. trên tồn cÅu

| Ngn: , 2020

Nm 1970, ghi nhận 9 ca tử vong do G. spinigerum do viêm não tÿy toàn

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

thể và tng BCAT. Nm 1990, có 126 ca bị viêm màng não có tng BCAT do G.

spinigerum gây ra, tÿ lệ tử vong lên đÁn 12%, khám tử thi cho nhiều giun non

đang ký sinh trong não và á mắt [25]. Nm 2015, ghi nhận 2 ca G. spinigerum

biểu hiện <khái u= di chuyển trên mặt và bệnh nhân đ°ợc phẩu thuật để gắp Áu trùng ra [40].

Tr°ớc nm 1940, Gnathostoma spp. ít gặp á Nhật B¿n, song giai đoạn

1940-1960, nhiều ca đ°ợc ghi nhận á vùng phía Nam, ng°ßi dân th°ßng n cá lóc nhiễm. Nhß có biện pháp kiểm sốt thực phẩm hiệu qu¿, sau đó sá ca bệnh gi¿m, bệnh chỉ xuÁt hiện lẻ tẻ. Nm 1980, bệnh đ°ợc phát hiện á Hiroshima [97] và vụ dịch á vùng đơ thị do ng°ßi dân n cá chạch còn sáng nhập từ Đài Loan [44], Hàn Quác [37]. Ngoài G. spinigerum, loài khác cũng đ°ợc phát hiện á

ng°ßi G. hispidumG. doloresi [92], G. nipponicum [98].

Tại Hàn Quác, Àn Độ, Indonesia, Trung Quác, Đài Loan cũng ghi nhận nhiễm Gnathostoma spp., trong đó một ca phẫu thuật bị viêm màng não do G.

spinigerum [103], hay á Mexico giun chui vào mắt [26].

Trong vòng 20 nm trá lại đây, sự phát triển đa ngành và má rộng du lịch giữa các n°ớc, nên bệnh do Gnathostoma spp. có c¡ hội bá sung thêm vào danh sách các n°ớc do du khách đi về từ các n°ớc l°u hành nh° châu Âu, Bắc Mỹ, riêng Úc phát hiện ca bệnh nội địa [117]. Nghiên cāu gần đây ghi nhận thêm các ca á Đông Phi, Mexico và Ecuador. Nm 1984, riêng tại Ecuador, Ollague đã phát hiện 15 ca, á Bắc Mỹ, nm 2002 Re và cộng sự cũng báo cáo ca viêm não

do G. spinigerum sau khi đi du lịch từ Hàn Quác trá về [108].

Dịch tễ bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh có tÿ lệ cao đāng sau thể da-niêm mạc và phần lớn sá ca này ghi nhận trong y vn từ Thái Lan, Lào, Nhật B¿n, Myanmar [36] và Hàn Quác [65],67],[99].

Một bệnh nhân có đi du lịch đÁn Đơng Nam Á và Nhật B¿n, vì thÁ ngn dịch tễ cÿa ca này khơng thể xác định. Thßi gian ÿ bệnh cÿa Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh có thể đÁn 10 nm vì Áu trùng tßn tại trong mơ tr°ớc khi xâm nhập hệ TKTU. Dù nhiễm Gnathostoma spp. ngày càng ghi nhận nhiều ngoài các n°ớc châu Á [71],[95], nh°ng sự xuÁt hiện loài Gnathostoma spp. khác cũng ghi nhận

á các n°ớc Mỹ Latinh là G. binucleatum cho hiện t°ợng này [102].

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.4.1.2. Tại Việt Nam

Tr°ßng hợp đầu tiên đ°ợc phát hiện á Việt Nam vào nm 1965 trên c¡ thể

một bé trai 4 tuái á Tây Ninh loài đ°ợc định danh là G. spinigerum [18],[19]. Từ

nm 1998 đÁn nay, nhß āng dụng miễn dịch chẩn đốn, nên trên phạm vi toàn

quác sá ca nhiễm Gnathostoma spp. lên đÁn hàng trm ca [3],[4],[6] trên toàn

quác, đặc biệt tại miền Nam và Trung [12],[13],[14] hoặc loạt ca ATDC [8],[15].

à miền Bắc, Nguyễn Vn TiÁn (1997) báo cáo ca nhiễm G. spinigerum á

phái, bệnh nhân ho, khạc ra máu lẫn những Áu trùng [11]; hoặc đã bắt đ°ợc Áu trùng giai đoạn 3 cÿa G. spinigerum từ một nát u á vùng mông trái cÿa một bệnh nhân [19]. ĐÁn nay các tác gi¿ đã phát hiện h¡n 600 tr°ßng hợp, trong đó có 16

tr°ßng hợp bắt đ°ợc Áu trùng, tÁt c¿ đ°ợc định danh là G. spinigerum. Các thể

bệnh gặp nhiều nhÁt là da niêm mạc (63,8%), thể nội tạng (14,7%), có những ca viêm màng não-tÿy, viêm dạ dày ruột, tràn dịch màng phái, mắt.

Nguyễn Quang Vinh (1999) [17] đã ghi nhận 15 ca nhiễm Gnathostoma spp. tại Trung tâm Medic TP. Hß Chí Minh bằng ph°¡ng pháp ELISA hoặc sá liệu ghi nhận tại Bệnh viện Chợ Rẫy có 4 ca viêm não tÿy do G. spinigerum, 2 trong 4 ca đó bắt đ°ợc Áu trùng [3]. Tại Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Trần Thị Hßng (2004) đã báo cáo 30 ca nhiễm Gnathostoma spp. đ°ợc chẩn đoán bằng ELISA từ 2002-2003 [4]. Nh° vậy, với loài giun này nÁu đ°ợc kiểm sốt và điều tra chi tiÁt thì chắc khơng cịn là bệnh hiÁm gặp nh° tr°ớc.

1.4.2. Về tác nhân gây bệnh

Phần lớn ca bệnh xác định do G. spinigerum và một sá ít nhiễm G. hispidum, gây bệnh cho ng°ßi đ°ợc phát hiện từ nm 1924 bái Morishita á Nhật B¿n. ĐÁn nay, nhiều ca trên ng°ßi do loài khác đ°ợc phát hiện tại các n°ớc, nh° G.

doloresi và G. nipponicum đ°ợc phát hiện á Nhật B¿n [97], G. binucleatum á

Mexico [102].

1.4.3. Nguồn nhiễm ký sinh trùng

Cá n°ớng, gßi l°¡n, tơm n cùng n°ớc sát mù tạt là món n <khối khẩu=

cÿa nhiều ng°ßi, có l¿ Gnathostoma spp. vẫn nguy hiểm nhÁt. Ít nhÁt có 4 lồi

Cyclopsđ°ợc coi vật chÿ trung gian đầu tiên cÿa Gnathostoma spp. nh°

Mesocyclop leuckart, Eucyclops agilis, Cyclops varican, Thermocyclops sooksri.

Vật chÿ trung gian thā hai có đÁn nhiều lồi động vật có x°¡ng sáng, th°ßng gặp

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

nhÁt cá lóc. Vật chÿ vĩnh viễn là chó, mèo, há, s° tử, báo, chßn, gÁu trúc. Ng°ßi nhiễm do n ph¿i Áu trùng có trong thÿy h¿i s¿n, đặc biệt cá chạch, lóc, qu¿ [43],[80]. à Việt Nam, tại một chợ cÿa Hà Nội, xét nghiệm 35 l°¡n (Fluta allia)

và 21 cá qu¿ (Ophiocephalus maculate) đã phát hiện Áu trùng lồi G. spinigerum

trên nhóm cá qu¿ 4,8% [101] và tại thành phá Hß Chí Minh, l°¡n ni á đầm nhiễm Áu trùng 11% [9],[16],[111].

1.4.4. Yếu tố nguy cơ

n gßi cá và l°¡n sáng là mái đe dọa với sāc khße con ng°ßi vì chúng có thể nhiễm Gnathostoma spp. phá biÁn tại Đông Nam Á, Nam Mỹ. Việt Nam là một trong những n°ớc có tÿ lệ nhiễm nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. đáng l°u ý. Trong cá và l°¡n, Áu trùng định vị và ký sinh cuộn tròn trong thịt/c¡. Khi ng°ßi dùng cá sáng hoặc thÿy cầm khác, Áu trùng vào bụng, xuyên thành ruột và đi khắp trong c¡ thể. Giun có thể vào gan, mắt, ATDC d°ới da, não, tÿy sáng. ĐÁn đâu, Áu trùng gây viêm s°ng đÁn đó, tùy vị trí giun định vị mà triệu chāng biểu hiện khác nhau. NÁu biÁt rõ n¡i định vị cÿa nó, thì có thể làm sinh thiÁt hoặc cũng có thể chẩn đốn bệnh qua xét nghiệm huyÁt thanh.

1.4.5. Đường lây nhiễm

Gnathostoma spp. có thể nhiễm trên nhiều vật chÿ khác nhau. Trāng đẻ ra

trong n°ớc sạch và Áu trùng đ°ợc nuát vào do động vật thân giáp giáng Cyclops.

Bọ chét trong n°ớc bị n bái cá nhß, cuái cùng, Áu trùng xâm nhập đÁn đoạn cuái dạ dày thú n thịt (chó, mèo). Àu trùng tiÁp tục xuyên qua thành dạ dày và di chuyển khắp c¡ thể kho¿ng 3 tháng tr°ớc khi chúng quay trá lại dạ dày và dính vào niêm mạc dạ dày, mÁt 6 tháng tiÁp theo mới tr°áng thành, trāng th¿i qua phân vật chÿ và nÁu có điều kiện r¡i vào n°ớc sạch khi đó chu kỳ mới bắt đầu trá lại. Ng°ßi khơng ph¿i là vật chÿ chính, nên Áu trùng khơng tr°áng thành nh°ng có thể gây tán th°¡ng khác nhau tùy n¡i ATDC đÁn. Vật chÿ chính cÿa

Gnathostoma spp. gßm chó, mèo, há, báo, chßn, thú có túi, gÁu trúc, s° tử, rái cá, trong đó giun tr°áng thành sáng trong một khái u thành dạ dày vật chÿ. Trong vịng 24-48 giß, Áu trùng xâm nhập vào thành dạ dày và ruột non, dẫn đÁn tng bạch cầu ái toan và triệu chāng tại chỗ xuÁt hiện. Chúng di chuyển và đi xuyên qua nhu mô gan, hoặc đi khắp c¡ thể trong 3-4 tuần đÁn vài nm sau nhiễm. Điển hình là kéo dài 1-2 tuần. Theo thßi gian, thì các triệu chāng diễn ra

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

ít rầm rộ và ít kéo dài h¡n. Bệnh th°ßng diễn ra theo tán th°¡ng c¡ học đÁn các mô bái Áu trùng di chuyển.

1.4.6. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

Nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. có thể tßn tại 10 - 12 nm và liên đới nhiều mơ khác nhau. Àu trùng có thể ngẫu nhiễn xâm nhập vào hệ TKTU, dẫn

đÁn di chāng đÁn 30% hoặc tử vong 8-25% do nhiễm Gnathostoma spp. á

TKT¯ [120],[122].

Tÿ lệ nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. trên quần thể động vật và ng°ßi đÁn nay vẫn ch°a có sá liệu táng hợp đầy đÿ [15].

1.5. Sinh lý - GiÁi phÇu bÉnh và bÉnh sinh

1.5.1. Sinh lý - gi¿i phẩu bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp.

Ng°ßi nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. có thể gây ra triệu chāng sớm trong

24 giß sau khi nhiễm. Triệu chāng ban đầu có thể chỉ điểm là sát, mày đay, chán n, bn nơn, nơn, tiêu lßng và đau th°ợng vị. Tng BCAT th°ßng xuÁt hiện sớm do Áu trùng xuyên vách dạ dày-ruột non. Khi Áu trùng xâm nhập vào vật chÿ mới, chúng th°ßng qua gan, c¡ hoành và các mô, gây c¿m giác đau. Ng°ßi khơng ph¿i là vật chÿ chính, nên giun tßn tại nh°ng không đạt đÁn giai đoạn tr°áng thành.

Gnathostoma spp. gây bệnh theo 2 thể lâm sàng: Thể bệnh tại da - niêm mạc

và thể phÿ tạng, th°ßng gọi chung là bệnh Áu trùng giun đầu gai Gnathostoma

spp., ngồi ra, có tác gi¿ còn gọi tên theo lâm sàng nh° hội chāng ban tr°ßn, ATDC, phù Yangtze. Ng°ßi nhiễm do n vật chÿ trung gian thā 2 chāa Áu trùng giai đoạn 3, Áu trùng chui qua vách dạ dày, chu du đÁn da-niêm mạc, gan, phái, tim, mắt và Áu trùng có thể phát triển đÁn giun non. ĐÁn đâu Áu trùng s¿ gây

viêm, áp xe, hoại tử, xuÁt huyÁt. G. spinigerum gây phù nề mô mạnh h¡n các ký

sinh trùng khác, vừa gây chÁn th°¡ng c¡ học, vừa tiÁt ra chÁt ly gi¿i, độc tá và tiêu mô, nên khi Áu trùng trong c¡, kích thích mơ và th°¡ng tán là một khái phù nề lan tßa.

Về mơ học trên mẫu sinh thiÁt da, thân giun bị cắt ngang đ°ợc nhận ra nhß lớp biểu bì có gai, cÁu trúc thực qu¿n-ruột. Khi ATDC gây phù, xuÁt huyÁt, thâm nhiễm BCAT, tÁ bào lympho và t°¡ng bào khi Áu trùngg cá định á một chá thì chá đó có hiện t°ợng viêm, hoại tử mơ và tÁ bào. Điểm đặc biệt trong thể thần

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

kinh, Gnathostoma spp. có tính xâm nhập cao, nên khi Áu trùng giai đoạn 3

xuyên niêm mạc tiêu hóa, vào hệ TKTU bằng cách xuyên trực tiÁp mô liên kÁt cÿa lỗ thần kinh trên nền sọ, dọc theo dây thần kinh sọ não hoặc thông qua các lỗ giữa đát sáng dọc theo thần kinh tÿy sáng, mạch máu.

Hình 1.8. Tán th°¢ng da niêm do Ãu trùng Gnathostoma spp. và mơ thâm nhiÇm b¿ch cÅu ái toan qua giÁi phầu bẫnh | Nguòn: BMJ, 2021

u trựng ly gii l°ợng lớn vào trong mơi tr°ßng xung quanh để hỗ trợ cho xuyên thÁm. Metalloproteinases c¡ chÁt đóng một vai trị quan trọng cho q trình xâm nhập vào mơ. Gnathostoma spp. điển hình đi vào tÿy sáng theo rễ thần kinh, gây tình trạng viêm rễ tÿy thần kinh, tÿy sáng và não [35]. Hành trình này có thể mÁt vài nm và đã đ°ợc minh chāng trên nhiều bệnh nhân Thái Lan qua chụp ¿nh liên tục. Chiều dài ATDC trung bình 3,0 mm, khi di chuyển Áu trùng đÁn thần kinh trung °¡ng, gây ra tán th°¡ng c¡ học trực tiÁp vì chúng xé rách các mơ thần kinh [25]. DÁu hiệu vàng cÿa bệnh lý nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh là nhiều vệt, hay chÁm xuÁt huyÁt dọc theo đ°ßng đi Áu trùng, từng nhìn thÁy khắp đoạn tÿy sáng và mơ não qua gi¿i phẩu tử thi [40], cũng nh° qua hình ¿nh chụp thần kinh [65]. XuÁt huyÁt d°ới nhện có thể là hậu qu¿ cÿa Áu trùng đào hầm qua một tiểu động mạch não [94].

Viêm màng não tng BCAT do Gnathostoma spp. đặc tr°ng bái hiện diện

hßng cầu trong dịch não tÿy, gợi ý có th°¡ng tán do Áu trùng [35]. Ngồi tán th°¡ng về cÁu trúc, đáp āng viêm do ATDC, góp phần thêm cho q trình phá hÿy nhu mô. Khi Gnathostoma spp. xâm nhập vào c¡ thể gây ra một sá biÁn đái trong thành phần cÿa máu: BCAT tng, biểu hiện đáp āng c¡ thể với tình trạng nhiễm vì tồn thân giun là <th¿m kháng nguyên=: enzyme, hormon hay độc tá do tiÁt ra trong q trình chuyển hóa gây ra đáp āng miễn dịch, dị āng. Tuy nhiên, BCAT trong phòng vệ lúc Áu trùng mới xâm nhập vẫn ch°a đ°ợc hiểu thÁu đáo,

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

kể c¿ đại thực bào và khi ATDC thì BCAT ln tng từ 35-80% [8],[20].

Kháng thể IgE toàn phần huyÁt thanh tng cao trên các bệnh nhân nhiễm Áu

trùng Gnathostoma spp., bình th°ßng giá trị này kho¿ng 10-180 UI/mL, đơi khi

trong hội chāng ATDC thì chỉ sá này có thể lên đÁn 300 UI/mL [27],[100].

1.5.2. Bệnh sinh do Áu trùng giun Gnathostoma spp.

Ng°ßi khơng ph¿i là vật chÿ chính cÿa Gnathostoma spp. và Áu trùng giai

đoạn 3 khơng thể tr°áng thành trong ng°ßi, nh°ng Áu trùng gây tán th°¡ng các mô và c¡ quan, sinh ra ph¿n āng cÿa vật chÿ nh° viêm và dị āng, khi ATDCn và tiÁt độc tá. L3 có thể gây tán th°¡ng các c¡ quan sáng còn, dẫn đÁn hậu qu¿ bÁt lợi, kể c¿ tử vong. Àu trùng tiÁt ra các s¿n phẩm tiÁt ngoại tiÁt (excretory-secretory-ES) do ATDC d°ới da và trong phÿ tạng.

Nghiên cāu chỉ ra ES cÿa G. spinigerum điều hòa chāc nng bạch cầu mono thông qua sự āc chÁ sự trình diện thụ thể Fc gamma I và thúc đẩy chu trình tự chÁt cÿa tÁ bào đ¡n nhân trong máu ngoại vi, chÿ yÁu qua đ°ßng nội sinh. ATDC qua da đÁn mô d°ới da hoặc mô khác (mắt, tai, vú, phái, tiêu hóa, tÿy sáng đoạn ngực, tiÁt niệu sinh dục và TKTU).

Đặc điểm lâm sàng chÿ yÁu là ATDC á da, phÿ tạng lệ thuộc vào phần nào bị xâm nhập, 1-2 ngày sau n ph¿i, ATDC qua đ°ßng tiêu hóa và gan, biểu hiện triệu chāng tồn thân nh° sát, chán n, bn nôn, nôn mửa đau bụng, đau c¡ kéo dài h¡n 2 tuần. ATDC da niêm liên quan đÁn vệt di chuyển là đặc điểm quan

trọng để chẩn đoán. Lâm sàng á c¡ quan khác nhiễm Gnathostoma spp. khác

nhau, tng đáng kể BCAT th°ßng gặp nhÁt và có thể là chỉ điểm chẩn đốn. Thể hay gặp nhÁt ATDC trong mô da niêm mà có thể gây đau, kéo dài đÁn 3-4 tuần [51]. Bệnh sinh ch°a hiểu hÁt, song triệu chāng do tán th°¡ng c¡ học, nhiễm trùng thā phát, ph¿n āng tiÁt, đáp āng miễn dịch cÿa vật chÿ.

Nhiễm Gnathostoma spp. có thể xuÁt hiện triệu chāng sớm trong 24 giß sau

nhiễm, có thể mệt mßi, sát, ngāa, chán n, bn nơn, nơn mửa, tiêu lßng, đau th°ợng vị [51]. Tng BCAT xuÁt hiện sớm do Áu trùng xuyên thành dạ dày-ruột non và nÁu ATDC qua gan, c¡ hoành gây cho vật chÿ c¿m giác đau.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Hình 1.9. Âu trùng di chuyÅn Gnathostoma spp. d°ái da và mô mÃm

Ngn: Journal of Travel Medicine, 2016

Lồi G. spinigerum gây bệnh theo d°ới hai thể: Thể bệnh tại da niêm-mô mềm và thể bệnh tại phÿ tạng, Áu trùng xuyên vách dạ dày và chu du khắp n¡i (da niêm mạc, gan, phái, tim, mắt), có thể thành giun non nh°ng không tr°áng thành đ°ợc.

Àu trùng gây viêm, áp xe, hoại tử, xuÁt huyÁt, phù nề do chÁn th°¡ng c¡ học và tiÁt chÁt ly gi¿i-tiêu mơ khi ATDC trong c¡, kích thích mơ mạnh nên khái phù nề rộng. Mô học trên mẩu sinh thiÁt da, thÁy thân Áu trùng bị cắt ngang đ°ợc nhận ra nhß lớp biểu bì có gai, cÁu trúc thực qu¿n và ruột.

Trên đ°ßng ATDC có phù, xuÁt huyÁt, thâm nhiễm BCAT, tÁ bào lympho và t°¡ng bào, khi viêm nặng dẫn tới hoại tử mơ.

Àu trùng có thể vào trong TKTU do xâm nhập trực tiÁp qua mô liên kÁt lßng lẻo lỗ thần kinh trên nền sọ, dọc theo dây thần kinh sọ não, mạch máu hoặc thông qua lỗ giữa đát sáng dọc theo thần kinh tÿy sáng và mạch máu. Àu trùng bị ly gi¿i vào trong mơi tr°ßng xung quanh để hỗ trợ cho xuyên thÁm cÿa Áu trùng. Protease là phân tử quan trọng trong sá s¿n phẩm tiÁt và metalloproteinase

c¡ chÁt đóng vai trị cho q trình xâm nhập vào mô vật chÿ. Gnathostoma spp.

đi vào tÿy sáng theo rễ gây viêm rễ tÿy, sau đó lên tÿy sáng và não.

Độ dài vÁt ATDC do tán th°¡ng c¡ học trực tiÁp xé rách mô thần kinh. DÁu hiệu vàng cÿa thể TKTU là bằng chāng vệt xuÁt huyÁt dọc theo đ°ßng đi Áu trùng khắp đoạn tÿy sáng, mô não qua gi¿i phẩu tử thi. XuÁt huyÁt d°ới nhện có thể là hậu qu¿ do Áu trùng đào hầm qua tiểu động mạch não.

Ngoài tán th°¡ng cÁu trúc, đáp āng viêm với Áu trùng cũng góp phần thêm q trình hÿy mô. NÁu Gnathostoma spp. xâm nhập gây BCAT tng, do tiÁt độc

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

tá gây ph¿n āng miễn dịch, nên c¿ nßng độ IgE tồn phần trong hut thanh cũng tng [86],[105].

1.6. ĐÁc điÅm lâm sàng cąa bÉnh do nhiÇm Ãu trùng Gnathostoma spp.

Lâm sàng cÿa bệnh do nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp rÁt đa dạng, các tán th°ng tùy theo c¡ quan mà Áu trùng Gnathostoma spp khu trú, trên lâm sàng có thể gây tán th°¡ng á da và mơ mềm, á hệ tiêu hóa, hệ hô hÁp, hệ tiÁt niệu, hệ thần kinh, mắt&

1.6.1. Thể bệnh ở da và mô mềm

Tán th°¡ng cũng có thể là một vùng hßng ban, phẳng hoặc nái gß lên, hoặc dạng chÁm đß xuÁt hiện trên m¿ng hßng ban, cũng có thể là một khái, vạch phù nề, giới hạn không rõ, làm s°ng c¿ vùng, kèm theo đau, nóng và đß.

Khi ATDC sát da thì khái u có thể gom thành một lằn đß hoặc một nát nhß, hoặc đ°ßng hầm xun da (vùng thân mình, cánh tay, mạng s°ßn, mắt). ATDC trong c¡, mô mỡ và các mô liên kÁt d°ới da với tác độ nhanh hoặc chậm.

Hình 1.10. Hßi chćng ban tr°ãn và Ãu trùng di chuyÅn do Gnathostoma spp.

Ngußn: Huỳnh Hßng Quang và cs., 2018

Biểu hiện đa dạng trên da và mô mềm có thể liên đới đÁn một hoặc nhiều

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

vùng có thể nhạy c¿m với đau, tạo các nát hoặc búi hoặc khái áp xe, ban tr°ßn, đau, viêm mơ mỡ d°ới da, phù khơng Án lõm.

B¿ng 1.3. Đặc điểm lâm sàng thường gặp ở da niêm mạc

Loài Thãi gian Vá trí Ánh h°ởng Tán th°¢ng

Vị trí tán th°¡ng da trên 300 ca á Mexico [26],[87] nhận thÁy tÿ lệ th°¡ng tán do ATDC á chi trên 27,3%, chi d°ới 29,7%, đầu mặt 16% và á thân mình 27% [106]. Nhiễm Gnathostoma spp. th°ßng có sá l°ợng là 1 con và khái u di chuyển có thể tßn tại 5 - 17 nm, nh°ng nhiễm nhiều con trên cùng bệnh nhân cũng đã đ°ợc báo cáo trên y vn [109].

1.6.2. Thể bệnh ở hệ tiêu hóa

Gnathostoma spp. di chuyển vào dạ dày-ruột cÿa động vật, nh°ng hiÁm x¿y ra á ng°ßi. Khi ATDC đÁn thành dạ dày-ruột, có thể có c¿m giác khó chịu, sát nhẹ, mày đay, chán n, bn nơn, nơn, tiêu ch¿y, đau vùng th°ợng vị do ATDC qua nhu mô dạ dày hoặc thành ruột non. à gan, khi ATDC đÁn gan bệnh nhân bị đau hạ s°ßn (P) đi kèm giai đoạn ATDC trong gan, đôi khi biểu hiện giáng viêm ruột thừa, viêm túi mật, tán th°¡ng dạng khái á ruột.

1.6.3. Thể bệnh ở hệ hô hÁp

à phái, có biểu hiện ho, đau ngực (viêm màng phái, tràn khí màng phái, tràn dịch tràn khí màng phái) [49], bệnh nhân có thể khạc ra giun, ho ra máu [11],[34].

1.6.4. Thể bệnh ở hệ tiết niệu sinh dục

Hệ tiÁt niệu, sinh dục ít gặp h¡n [47], nh°ng đã có báo cáo đái ra máu và giun chui vào tử cung [54],[59], cịn các hình ¿nh lâm sàng khác ch°a gặp.

1.6.5. Thể bệnh ở mắt

Đây là một trong nhiều thể bệnh nặng cÿa Áu trùng Gnathostoma spp. chu du

và gây biÁn chāng trong và ngoài hoặc các c¡ quan lân cận mắt [68],[81],[105].

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

NÁu có thể, Áu trùng có thể gây viêm mạnh và gi¿m thị lực, hoặc mù. Àu

trùng Gnathostoma spp. cịn gây viêm màng bß đào [38],[56],[90], viêm máng

mắt, xuÁt huyÁt nhãn cầu, tng áp lực nhãn cầu, tạo sẹo võng mạc nên gi¿m thị lực, sợ ánh sáng, mù sau đó hoặc chỉ tßn tại á tiền phịng và dễ phát hiện [85].

Hình 1.11. Âu trùng Gnathostoma spinigerum xâm nhÁp vào c¢ quan mÃt

Ngußn: Trends of Parasitology, 2017

1.6.6. Thể ở tai, mũi, họng

Gnathostoma spp. có thể chui vào hác tai, hác mũi, gây viêm mũi, tán th°¡ng tiền đình, ác tai làm đau tai, gi¿m thính lực hoặc ù tai [39], có vài ca bắt đ°ợc Áu trùng bị ra ngồi tai, mũi ng°ßi bệnh và th°ßng phát hiện trong bái c¿nh cÿa bệnh lý nhiễm Áu trùng giun này trên hệ TKT¯ [65].

1.6.7. Thể bệnh ở thần kinh ngoại biên và trung ương

Gnathostoma spp. hiện nay đ°ợc ghi nhận có ái tính c¡ quan thần kinh, nên

nhiều ca bệnh do ATDC vào TKTU và ngoại biên gây tán th°¡ng và biểu hiện lâm sàng từ đau đầu m¡ hß đÁn rái loạn tri giác, yÁu liệt nửa ng°ßi, khó tiểu, bí tiểu [67],[71] làm nhà lâm sàng dễ nhầm với bệnh lý thần kinh. Tán th°¡ng thần kinh ngoại biên th°ßng là viêm đau dây thần kinh [96], đau theo rễ thần kinh, liệt chi, gi¿m c¿m giác tạm thßi là triệu chāng điển hình nhÁt [70],[80]. L°u ý

viêm màng não có tng BCAT do Gnathostoma spp. và Angiotrongylus spp. có

bệnh c¿nh lâm sàng giáng nhau nên cần chẩn đoán phân biệt. Hầu hÁt triệu chāng nặng cÿa nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh báo cáo á Thái Lan nhiều nhÁt [101]. Dù tÿ lệ mắc và tử vong cao, song nhiễm Áu trùng thể thần kinh lại ch°a đ°ợc l°u ý so với thể da niêm mạc, điều này có thể do thể thần kinh trên một n°ớc báo cáo rÁt ít. Song gần đây nhiều ca đ°ợc ghi nhận tại châu Âu do du lịch về từ vùng l°u hành.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

B¿ng 1.4. Đặc điểm lâm sàng hội chứng thần kinh trên bệnh nhân nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh [89]

Hßi chćng Đ°ãng xâm nhÁp vào hÉ thÅn kinh

DÃu chćng và triÉu chćng lâm sàng

Viêm tÿy rễ/viêm tÿy/viêm não tÿy

Đi qua các lỗ giữa các đát sáng dọc theo thần kinh và mạch máu tÿy sáng.

Đau rễ thần kinh đột ngột, hội chāng tÿy sáng (liệt 2 chân, liệt 1 chi, liệt 4 chi, rái loạn chāc nng

Đau đầu nghiêm trọng, cāng cá, liệt thần kinh sọ não, rái loạn ý thāc, dÁu thần kinh định vị.

XuÁt huyÁt nội sọ Lỗ thần kinh hoặc lỗ

giữa các đát sáng Đau đầu, dÁu thần kinh khu trú XuÁt huyÁt d°ới

nhện

Lỗ thần kinh hoặc lỗ

Liên quan đÁn thể phÿ tạng có thể ¿nh h°áng bÁt kỳ mô nào trong c¡ thể. Lâm sàng nghiêm trọng nhÁt cÿa thể này chính là nhiễm Gnathostoma spp. trên TKTU và phần lớn sá ca báo cáo thể này do loài G. spinigerum. Y vn cÿa 24 báo cáo với 248 ca nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh có điều tra dịch tễ và lâm sàng, sinh lý bệnh, hình ¿nh học kÁt qu¿ điều trị. Ca bệnh đầu

tiên viêm não-màng não do G. spinigerum ghi nhận tại Thái Lan. Sau 18 nm,

Chitanond trình bày bằng chāng cÿa thể này do G. spinigerum qua gi¿i phẩu tử thi bệnh nhân Thái Lan, hỗ trợ khẳng định hình ¿nh thÁy vệt đi Áu trùng.

Ca bệnh đầu tiên nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh trên du khách ghi nhận nm 2003. Hầu hÁt ca nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh trong y vn từ Thái Lan. Trong đó, 4 ca từ châu Âu đi du lịch đÁn châu Á, có n thāc n sáng tôm, cá (2 ca á Lào, 1 ca á Nhật B¿n, 1 ca á Myanmar và 2 ca á Hàn Quác) [33]. Thßi gian ÿ bệnh cÿa thể thần kinh có thể dài đÁn 10 nm trong các mô mềm tr°ớc khi xâm nhập vào hệ TKTU, có nghĩa có thể x¿y ra trên ng°ßi dân di biÁn động trong một n°ớc mà khơng có l°u hành bệnh. TÁt c¿ bệnh nhân này đều nhiễm G. spinigerum.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Dù nhiễm Gnathostoma spp. ngày càng á ngoài châu Á, đặc biệt á Mexico [26],[87], song sự xuÁt hiện các loài Gnathostoma spp. khác á châu Mỹ Latinh

nh° G. binucleatum s¿ là nguyên nhân gi¿i thích hiện t°ợng này. Lâm sàng cÿa

thể thần kinh là viêm tÿy rễ, viêm não tÿy rễ, viêm não-màng não, xuÁt huyÁt nội sọ hoặc d°ới nhện.

Hình 1.12. Tán th°¢ng nhu mơ não và tąy sßng do Gnathostoma spp.

Ngußn: American Radiology, 2019

Mỗi hội chāng ph¿n ánh mô bị th°¡ng tán [86],[89] và trên cùng bệnh nhân có thể có hội chāng khác nhau. Ca bệnh á Lào có viêm não tÿy tiÁn triển, rßi xt hut d°ới nhện. Viêm màng não xuÁt huyÁt d°ới nhện, th°¡ng tán mô não tiÁp theo sau trên một bệnh nhân á Thái Lan. Triệu chāng th°ßng gặp là đau rễ thần kinh khi viêm não-tÿy kéo dài từ 1-5 ngày hoặc nhāc đầu nghiêm trọng nÁu viêm não-màng não [25],[32]. Đặc điểm lâm sàng hay gặp nhÁt là viêm tÿy sáng (55%) cÿa hội chāng. Viêm tÿy đặc tr°ng bái đau rễ theo sau bái một dÁu dị c¿m hoặc liệt nhẹ c¿m giác h°ớng lên cÿa chi d°ới hoặc dị c¿m tā chi kèm theo rái loạn chāc nng bàng quang.

Triệu chāng chỉ ra ATDC có hình ¿nh ban tr°ßn, s°ng phßng d°ới da từng đợt, đơi khi Áu trùng có thể tìm thÁy ngay trong đ°ßng đi trong hệ TKTU. Sự

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

xâm nhập nh° thÁ gây nên các th°¡ng tán khác nhau nh° viêm não - màng não, viêm rễ tÿy, xuÁt hut nhu mơ não hoặc d°ới nhện, thậm chí nhßi máu [27]. Tán th°¡ng nặng TKTU có thể khái bệnh đột ngột đau đầu và đau rễ thần kinh tr°ớc khi liệt chi và rái loạn c¡ vòng. Trong vịng 1-4 tuần, 50% sá ca hßi phục hồn tồn và sá ca cịn lại chịu di chāng thần kinh lâu dài từ 8-25% [65],[71].

Viêm não-màng não đặc tr°ng bái dÁu màng não, gi¿m ý thāc. Liệt dây thần kinh 6 là hay gặp nhÁt trong các dây thần kinh sọ não. XuÁt huyÁt não đ°ợc phát hiện khái phát đột ngột mà không thÁy dÁu tiền triệu, thần kinh định vị nh° liệt nh ẵ ngòi hoc yu ẵ ngòi, hoc cú viờm não màng não tng BCAT, cāng cá, tng áp lực sọ não, ā n°ớc tiểu do liệt bàng quang, tiểu không tự chÿ, triệu chāng thần kinh không định vị (ngoại trừ khi liên quan thần kinh sọ não sá 7 và 8) s¿ điển hình.

Tng BCAT là dÁu đặc tr°ng trong dịch não tÿy, có thể đÁn 40-54%. Trên 109 ca (67%) báo cáo bái Punyagupta thì tÿ lệ BCAT trong dịch não tÿy tng trên 30% và chuyển màu sắc vàng hoặc máu trên 64% sá ca, glucose th°ßng gi¿m nhẹ. Chẩn đốn hình ¿nh hệ thần kinh trên 11 ca nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh bằng chụp CT sọ não, xuÁt huyÁt d°ới nhện, xuÁt huyÁt nội sọ là các hình ¿nh hay gặp và 1 ca có xuÁt huyÁt d°ới màng cāng [95]. DÁu đặc tr°ng nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. á não trên MRI là vÁt xuÁt huyÁt. DÁu hiệu trên hình ¿nh CT/MRI cÿa th°¡ng tán xuÁt huyÁt thay đái tùy theo thể cÁp, bán cÁp, mạn tính [67],[80]. Do đó, trên MRI có c¿ tng và gi¿m tÿ trọng, song dÁu hiệu này rÁt nhạy với các khái máu tụ tại chỗ khơng đßng nhÁt và có thể trá thành một chuỗi tiÁp nái trong đánh giá chẩn đốn hình ¿nh.

S°ng phßng tÿy sáng nhiều đoạn lan tßa kèm theo tng tÿ trọng là hình ¿nh hay gặp nhÁt trên chụp tÿy sáng, kèm theo hình ¿nh nát mß, sáng và đßng nhÁt. Chẩn đốn phân biệt chính với nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh là nhiễm Angiostrongylus spp. Tuy nhiên, nhiễm Angiostrongylus spp. th°ßng viêm màng não tng BCAT tự giới hạn và chỉ là nguyên nhân hiÁm khi gây nên bệnh lý nghiêm trọng có liên quan đÁn tÿy sáng và não [71]. Chẩn đốn miễn dịch d°¡ng tính với kháng ngun đặc hiệu (24kDa) G. spinigerum và âm tính với d¿i bng á 29kDa và 3kDa trên ph¿n āng Immunoblot đái với kháng

nguyên A. cantonensis giúp phân biệt với bệnh Angiostrongylus spp. có giá trị.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

B¿ng 1.5. Phân tích hình ¿nh CT-scan và MRI thần kinh trên bệnh nhân mắc Áu trùng Gnathostoma spp. [86]

Vá trí ChÇn đốn Phân tích hình Ánh trên hÉ thÅn kinh

Não bộ

CT scan

Nhu mô não (đ¡n điểm hoặc đa điểm) tng tÿ trọng vùng d°ới màng cāng hoặc d°ới màng nhện t°¡ng āng với xuÁt huyÁt trong não

MRI

Đa điểm tng tÿ trọng hoặc gi¿m tÿ trọng trong c¿ hai bán cầu não và tiểu não đ°ßng kính g3mm (vệt xt hut) có hoặc khơng có tng thành phần gadolinium. Tÿy sáng MRI

Dãn hoặc s°ng phßng tÿy sáng kèm theo tng tÿ trọng đa đoạn, th°ßng tng ngÁm gadolinium (từ nhẹ đÁn trung bình) trên hình ¿nh sau tiêm chÁt c¿n quang.

CT: Computed Tomography; MRI: Magnetic Resonance Imaging

Khi chẩn đốn bệnh viêm màng não có tng BCAT thÁy A. cantonensis và

G. spinigerum là hai KST th°ßng gây viêm màng não tng BCAT nhÁt. Xét nghiệm huyÁt thanh là công cụ hữu ích giúp xác định mầm bệnh. Vài nghiên cāu cịn giới hạn để loại trừ d°¡ng tính chéo giữa hai ký sinh trùng này [91].

Với thử nghiệm trên 33 ca chẩn đoán viêm não màng não tng BCAT, huyÁt thanh từ 22 ca d°¡ng tính với d¿i bng 29kDa cÿa A. cantonensis đ°ợc thử với d¿i bng 21 và 24kDa cÿa G. spinigerum.

HuyÁt thanh cÿa 11 ca nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. đ°ợc thử với kháng nguyên 29 kDa cÿa A. cantonensis, có 1 ca trong sá các ca

Angiostrongylus spp. d°¡ng tính với 21 và 24 kDa cÿa G. spinigerum, trong khi khơng có bệnh nhân nào á nhóm nhiễm Gnathostoma spp. với bng 29-kDa A.

cantonensis. Độ nhạy bng 21 - 24kDa đái với Gnathostoma spp. và 29kDa cÿa

A. cantonensis lần l°ợt 95,5% và 100%.

Các bng chẩn đoán nhiễm Gnathostoma spp. và A. cantonensis gây viêm

não màng não tng BCAT đặc hiệu [102], nên xét nghiệm Western-blot với kháng nguyên thân 21-24kDa có độ nhạy, độ đặc hiệu gần tuyệt đái.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

B¿ng 1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán đề nghị cho bệnh nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh [86],[94]

Tiêu chuẩn dịch tễ

Du lịch đÁn hoặc định c° trong vùng l°u hành bệnh;

VÀ ph¡i nhiễm với các thāc n sị, vẹm, tơm, cua, cá và gia cầm ch°a chín.

Hội chứng lâm sàng

Đau kiểu tÿy rễ thần kinh/viêm não tÿy rễ thần kinh Hoặc viêm màng não/viêm não màng não

Hoặc xuÁt huyÁt d°ới nhện

Bằng chứng xâm nhập của hệ thần kinh trung ương gián tiếp

Dịch não tÿy: Tng BCAT trong dịch chọc ra;

Hoặc hình ¿nh thần kinh: VÁt xuÁt huyÁt trong nhu mô não (g3mm)

Chẩn đoán miễn dịch

Phát hiện kháng thể kháng Gnathostoma spp. 24kDa bằng Western blot test; Khơng có d°¡ng tính với A. cantonensis trên Western blot á d¿i 29-31kDa.

Gnathostoma spp.

1.7. ChÇn đốn bÉnh do Ãu trùng Gnathostoma spp.

1.7.1. Định nghĩa một ca bệnh nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp.

Định nghĩa về nhiễm Gnathostoma spp. trên lâm sàng: (i) Bệnh nhân có

triệu chāng s°ng phßng tá chāc d°ới da, hội chāng ATDC á da từng đợt, có thể khu trú hoặc khơng khu trú, có hoặc khơng có tng BCAT, hoặc (ii) NÁu khơng thì một tình trạng tng BCAT kèm theo các triệu chāng không đặc hiệu.

YÁu tá nguy c¡ và dịch tễ có vẻ hợp lý (tiền sử đi du lịch đÁn vùng có bệnh l°u hành Đông Nam Á, Trung và Nam Mỹ, sá ca đ°ợc báo cáo tr°ớc đó).

KÁt qu¿ huyÁt thanh chẩn đốn d°¡ng tính đ°ợc xác định khi có sự hiện diện bng 24 kDa đặc hiệu (Western-blot, Immunoblot) hoặc ELISA có kháng

thể IgG kháng Gnathostoma spp. với kháng nguyên đặc hiệu Gnathostoma spp.

1.7.2. Tam chứng chẩn đoán một ca bệnh Áu trùng Gnathostoma spp.

ChÁn đoán xác định bệnh do Áu trùng Gnathostoma spp. khi bắt đ°ợc Áu trùng hoặc giun non từ tán th°¡ng (da, niêm mạc, nhãn cầu) là tát nhÁt, nh°ng

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

điều này rÁt hiÁm. Do vậy, hầu hÁt tác gi¿ trên thÁ giới dựa vào 3 tiêu chuẩn để chẩn đoán:

1. Triệu chāng lâm sàng cÿa hội chāng Áu trùng di chuyển;

2. Tiền sử du lịch đÁn vùng bệnh l°u hành, n thÿy h¿i s¿n tái hoặc sáng;

3. Chỉ sá BCAT tng, huyÁt thanh miễn dịch phát hiện kháng thể IgG kháng

Gnathotoma spp. d°¡ng tính;

Đặc biệt, có thể khẳng định lại ca bệnh sau khi điều trị thử có hiệu qu¿.

1.7.3. Chẩn đốn ca bệnh Áu trùng Gnathostoma spp. theo Bộ Y tế (2020)

Theo QuyÁt định sá 2157/QĐ-BYT ngày 25/5/2020 về ban hành H°ớng dẫn chẩn đốn, điều trị và phịng bệnh nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. nh° sau:

Tr°ãng hāp bÉnh nghi ngã: Bệnh nhân đang sáng trong vùng dịch tễ có bệnh

nhiễm Áu trùng Gnathostoma spp. l°u hành và có bệnh c¿nh lâm sàng [1],[2].

Tr°ãng hāp bÉnh xác đánh: Ca bệnh nghi ngß và có kèm các xét nghiệm sau:

- Soi trực tiÁp tìm thÁy Áu trùng Gnathostoma spp. á các vị trí tán th°¡ng;

- Bạch cầu ái toan tng cao và/ hoặc chỉ sá IgE toàn phần tng;

- Xét nghiệm huyÁt thanh miễn dịch ELISA phát hiện kháng thể IgM/ hoặc IgG kháng Áu trùng Gnathostoma spp. (+);

- Chẩn đoán hình ¿nh phát hiện các hình ¿nh tán th°¡ng á nội tạng, mô

t°¡ng āng, gợi ý th°¡ng tán do Áu trùng.

ChÇn đốn phân biÉt

- Bệnh giun l°¡n S. stercoralis, viêm màng não tng BCAT do giun phái á chuột A. cantonensis, bệnh Áu trùng giun Toxocara spp, sán dây Taenia spp.,

sán lá gan Fasciola spp.

- Viêm da c¡ địa, viêm da tiÁp xúc;

- Nhiễm các loại giun đ°ßng ruột khác;

- Nhiễm nÁm bội nhiễm tạo các hình ¿nh giáng Áu trùng di chuyển.

1.8. Áp dăng sinh hãc phân tử trong nghiên cću đánh loài Gnathostoma spp.

Trong một tÁ bào cÿa c¡ thể Gnathostoma spp., song song tßn tại 2 hệ gen

là hệ gen nhân tÁ bào và hệ gen ty thể [77]. Hệ gen nhân tÁ bào gßm hàng chục triệu đÁn hàng trm triệu nucleotide, phân bá trong các nhiễm sắc thể. Các gen đ°ợc phân bá tập trung trong các vùng mã hố và vùng cịn lại khơng chāa cÁu trúc gen (khơng mã hố). RÁt khó thực hiện ph¿n āng PCR á các vùng này do

</div>